les bonnes pratiques en insemination dr gérard lefaure médecin biologiste amp...
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LES BONNES PRATIQUES EN INSEMINATION
Dr Gérard LEFAUREmédecin biologiste AMP
CERES 88 / REMIREMONT 14 novembre 2006
PREALABLE
Insémination artificielle avec sperme du conjoint = IAC
Diagnostic de l’infertilité posé et argumenté
Consensus du groupe IAC ARH de Lorraine mars 2005 dans le cadre du SROS III
HISTORIQUEInséminations artificielles chez les éleveurs de pur-sangs arabes dès le 14e siècle.John Hunter décrit la première grossesse en 1780Essais infructueux par la suite (du fait d’une méconnaissance de la physiologie de l’ovulation et donc du bon moment pour cibler les insém.)Marion Sims rapporte une grossesse sur 55 tentatives (1886)
EPIDEMIOLOGIE
Un couple fécond a 25% de chances par cycle d’obtenir une grossesseUn couple sur 10 consulte pour un problème d’infertilitéLes anomalies de l’interaction glaire-spermatozoïdes (glaire hostile) représentent 4 à 15 % des causes d’infertilitéLa stérilité inexpliquée 8 à 30%
Épidémiologie - suite -
On répertorie 45.000 tentatives par an d’IAC en France.
Résultats: 10 à 20% de grossesse par cycle,
Taux de succès cumulé 30%
8 à 15% d’accouchements dont 12 % de grossesses multiples
LABORATOIRES AUTORISES POUR L’IAC EN LORRAINE
ville établissements autorisés responsables
Nancy Maternité régionale Foliguet / Gérard / Touati
Nancy Labo Cinqualbre Paulus Paulus
Nancy Labo Brignon Baillet / Téboul
Bar le Duc Labo Monvoisin Monvoisin
Metz Labo Stahl-Kuntzel Wasels / Kuntzel
Sarreguemines Labo Dory Dory
Epinal Labo Lefaure-Petit Dietemann / Lefaure / Petit
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LOI DE BIOETHIQUE
« L’AMP s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle ainsi que toute technique d‘effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l’Agence de Biomédecine » (art L2141-1)
COORDINATION CLINICIEN -BIOLOGISTE
Indispensable
Information préalable complète donnée au biologiste sur :
l’indication de l’IAC
spermogramme + culture de moins de 3 mois et Test de sélection* (TMS)
respect des conditions légales :
1. couple formé de un homme et une femme,
2. en âge de procréer,
3. mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune depuis au moins 2 ans avec justificatifs,
4. les deux membres du couple doivent être vivants au moment de l’insémination, condition attestée par l’exigence d’un double consentement signé au moment de chacune de ces IAC.
Signature du consentement à l’IAC qu’il doit conserver
Résultat des tests de sécurité sanitaire:Non contamination virus hépatite B et C
Non contamination virus HIV
Syphillis
Toxoplasmose - Rubéole chez la femme
Suivi des résultats de chaque cycle en cours ainsi que l’issue d’une grossesse éventuelle et bilan d’activité des cliniciens avec lesquels il collabore
FICHE DE LIAISON
INSEMINATION ARTIFICIELLE Madame :……………………………. Nom de jf :…………………………… Née le …./…./…. Monsieur : ………………………….. (cachet praticien) Né le …./…./….
Bilan d’infertilité :
Durée infertilité □ ans □ Primaire □ Secondaire
Indication : □ cervicale □ endocrinienne □ masculine □ inexpliquée □ mixte
□ trouble éjaculation Autre : ……………………………………………
Test de migration survie : date : …./…./….
Résultat : □□,□□ millions (nombre total de spermatozoïdes progressifs après préparation)
Pourcentage de formes typiques après préparation : ………% Spermoculture : date :…/…./…. Résultat : Sérologies Madame Monsieur Date Résultat Date Résultat
Syphilis …./…./…. □ …./…./…. □ VIH …./…./…. □ …./…./…. □ HCV …./…./…. □ …./…./…. □ Ag Hbs …./…./…. □ …./…./…. □ Toxo …./…./…. □ Rubéole …./…./…. □Fiche de liaison à transmettre impérativement au Laboratoire lors de la première tentative
ASPECTS CLINIQUES
Consensus sur la prise en charge
Consensus sur la stimulation et le suivi du monitorage
Consensus sur le nombre d’IAC et le passage en FIV ou en ICSI après échec d’IAC
Seule l’insémination intra- utérine a prouvé sa supériorité par rapport à l’insémination intra-cervicale ou intra-vaginale.
Indications :facteur masculin : disposer au minimum de 500 000 spermatozoïdes avec mobilité progressive (a+b) après préparation
facteur cervical : insuffisance de production / qualité diminuée / tests post coïtaux négatifs
facteurs non spécifiques : stérilité inexpliquée , endométriose modérée , altération unilatérale non sévère des trompes
Indications - suite - :
facteurs endocriniens , après échec des stimulations simples
Mixte
facteurs immunologiques
troubles de l’éjaculation
STIMULATION OVARIENNE
Les IAC ne donnent que 3% de chance de grossesse en cycles spontanés versus 10 à 15% en cycles stimulés et monitorés (méta analyse Cohen 1999)
Produits utilisables
anti-oestrogénes : citrate de clomifène ; l’utilisation isolée du citrate de clomifène est réservée aux cas d’oligo-anovulation chronique par PCO associée
gonadotrophines exogènes seules ou en association avec le citrate de clomifène (FSH , HMG , HCG urinaire ou recombinante)
agonistes de la GnRH : utilisés pour le déclenchement du pic de LH quand il y a un risque d’hyperstimulation
association des agonistes de la GnRH avec les gonadotrophines ( GnRHa + FSH + hMG ) : n’est utilisée qu’ exceptionnellement en IIU , en raison du risque de grossesses multiples.
Type de stimulation
Selon l’origine de l’infertilité :Masculine : stimulation paucifolliculaire conseillée – FSH – hMG (100UI-150UI/j ou /2j)
Cervicale ou anovulatoire : stimulation monofolliculaire, petites doses FSH ( 50U – 75U)
Surveillance
E2 et LH plasmatiques
EchographieA J11 ou J12 , puis adaptée une fois l’apparition du follicule sélectionné
Déclenchement
Follicule dominant > 16 à 18 mm ou pic de LH ; abstention quand > 3 follicules et/ou E2 >1200 pg/ml
Endomètre >/ 7 mm
Soutien de la phase lutéale
Progestérone vaginale si nécessaire
Pas d’hCG à priori
L’INSEMINATION
après déclenchement par hCG : généralement IIU 36h après hCG
après pic de LH spontané : déclencher par hCG dans l’après midi et IUU le lendemain
FICHE DE TENTATIVE INSEMINATION ARTIFICIELLE Madame :……………………………. Nom de jf :…………………………… Née le …./…./…. Monsieur : …………………………..
(cachet praticien) Né le …./…./….
Tentative date : …../…../…. Délai d’abstinence : □jours
Rang de la tentative : □
Stimulation :□HMG □FSH □citrate de clomifène □Agonistes
□Antagonistes
□autres :………………………………………
Monitorage : □ écho □ écho + bio □ bio
réponse □ mono folliculaire □ bi folliculaire □ pluri folliculaire
Déclenchement : □ HCG U. □ HCG rec □ Agonistes
date : …./…./…. Heure :…./….h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -Date de préparation : …./…./…. Heure : …./…. h
nombre de spermatozoïdes progressifs inséminés [A+B] : □□,□□□
millions
Résultat grossesse □ oui □ non
Accouchement ,nombre d’ enfants :□ date : …./…./….
Fiche de tentative à transmettre impérativement au biologiste à chaque tentative
1 insémination bien programmée par cycle est suffisante
Abstinence sexuelle la veille de l’IAC, rapports possibles et conseillés après IIU
Nettoyage cervical au tampon sec ou sérum physiologique
Faut-il déclencher un jeudi ou vendredi ?
Peut-on éviter les inséminations le week-end ?
Peut-on en même temps éviter les surveillances le week-end ?
Apport de l’Orgalutran dans les protocoles de stimulation en vue d’insémination intra-utérine (Pr Jean-Marie ANTOINE Hôpital TENON)
Echo et dosages
Le MERCREDI
16-18 mm + pic de LH Jeudi : IAC
1 à 3 follicules 16-18 mm sans pic de LH
Mercredi : hCG
Vendredi : IAC
Follicules 14 – 17 mm
endomètre < 7 mm
Orgalutran + rec-FSH
Vendredi : surveillance Samedi ou Dimanche : hCG
Follicules < 14 mm poursuite rec-FSH
Vendredi : Orgalutran + FSH
Lundi : surveillance +/- hCG
GROSSESSES SANS ORGALUTRAN
(n = 67 cycles)
AVEC ORGALUTRAN
(n = 98 cycles)
Cliniques 6 (9,0%) 22 (22,4%) p = 0,02
Evolutives 5 (7,5%) 17 (17,3%) p = 0,06
Dont Gémellaires
0 2 NS
FCS 1 (1,5%) 4 (4,1%) NS
GEU 0 1 (1%) NS
CAT EN CAS D’ECHEC D’IACCAT EN CAS D’ECHEC D’IAC
arrêt après 4 – 6 cycles bien conduits
arrêt avant 4 cycles dans les cas suivants :
-âge féminin > 38 ans
-sperme très altéré de façon itérative
-échecs répétés de stimulation ou hyperstimulation
-absence d’ovulation du coté de la trompe restante
Analyse critique des tentatives réalisées,
Bilan complémentaire avant passage éventuel en FIV,
ou en ICSI d’emblée (si paramètres spermatiques très altérés de façon itérative ou si sperme autoconservé)
ASPECTS BIOLOGIQUES
consensus sur la prise en charge
consensus sur les conditions de recueil et de transport
consensus sur les techniques de préparation et d’insémination
Le recueil de sperme en vue d’AMP doit avoir lieu en laboratoire d’AMP dans des conditions d’asepsie rigoureuse
Si le sperme doit être transporté , cela doit se faire dans un système permettant le maintien du prélèvement entre 20° et 35° en évitant les variations thermiques .L’IAC est généralement réalisée avec au moins 500 000 spermatozoïdes ( de préférence 1 000 000) mobiles concentrés dans un volume de 0,2 ou 0,3 ml de milieu
Techniques de sélection
Migration dans un milieu capacitant
Méthode de filtration de spermatozoïdes lavés sur une colonne contenant des billes d’un dérivé polysaccharide « sperm Prep »
Méthode de sélection du sperme sur les gradients de densité
Points pratiques divers
abstinence : une abstinence sexuelle est recommandée la veille de l’insémination
délai entre préparation et insémination du sperme :elle est fonction du résultat du test de migration survie et ne doit pas excéder 12h
le transport de la préparation de sperme doit se faire sans choc thermique
• passage en FIV ou en ICSI après échec d’IAC : chaque cas doit être discuté en réunion de concertation clinico-biologique
En conclusion,
Ne pas oublier la prévention de fermeture du tube neural (acide folique) chez toute femme en vue d’AMP
Favoriser l’éviction des facteurs délétères : tabac, THC, surpoids
Monitorage strict des cycles
Respect de critères d’annulation précis
Merci