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1 Les bases d’hygiène en anesthésie-réanimation Pr AM Rogues Hygiène Hospitalière Université Bordeaux 2 Janvier 2011 AM Rogues - 2011 2 LES GRANDS PRINCIPES DE LA PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES - Surveillance des infections nosocomiales - Hygiène générale « Bonnes pratiques de base » - Mesures spécifiques « Bonnes pratiques de soins » lors des actes techniques - Politique de bon usage des antibiotiques AM Rogues - 2011 3 Evolution: Infection Associée aux Soins Définition mai 2007 « Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était pas présente, ni en incubation au début de la prise en charge » Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48h ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection AM Rogues - 2011 4 L’Infection Associée aux Soins comprend l’Infection Nosocomiale, au sens de contractée dans un établissement de santé, et couvre également les soins délivrés en dehors des établissements de santé Elle concerne les patients, malades ou non, mais également les professionnels de santé et les visiteurs Infection Nosocomiale = IAS contractée en établissement de santé Pourquoi ? Définition pour les soins extra-hospitaliers, Problème d’indemnisation, Consensus épidémiologiste, clinicien.. Modifications des différentes définitions par site www.sante.gouv Outils pour la mise en œuvre d’une surveillance +++ Evolution : Infection Associée aux Soins Définition mai 2007

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1

Les bases d’hygiène en anesthésie-réanimation

Pr AM Rogues

Hygiène Hospitalière

Université Bordeaux 2

Janvier 2011AM Rogues - 2011 2

LES GRANDS PRINCIPES DE LA PREVENTIONDES INFECTIONS NOSOCOMIALES

- Surveillance des infections nosocomiales

- Hygiène générale « Bonnes pratiques de base »

- Mesures spécifiques « Bonnes pratiques de soins » lors des actes techniques

- Politique de bon usage des antibiotiques

AM Rogues - 2011 3

Evolution: Infection Associée aux Soins Définition mai 2007

« Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était pas présente, ni en incubation au début de la prise en charge »

Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48h ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment acceptépour définir une IAS. Toutefois il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection

AM Rogues - 2011 4

L’Infection Associée aux Soins comprend l’Infection Nosocomiale, au

sens de contractée dans un établissement de santé, et couvre également les

soins délivrés en dehors des établissements de santé

Elle concerne les patients, malades ou non, mais également les

professionnels de santé et les visiteurs

Infection Nosocomiale = IAS contractée en établissement de santé

Pourquoi ? Définition pour les soins extra-hospitaliers, Problème d’indemnisation, Consensus épidémiologiste, clinicien..

Modifications des différentes définitions par site www.sante.gouv

Outils pour la mise en œuvre d’une surveillance +++

Evolution : Infection Associée aux Soins Définition mai 2007

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2

AM Rogues - 2011 5

Quelques chiffres en réanimation ?

Indicateurs – Tx d’attaque/100 patients

– Tx d’attaque/100 patients exposés

– Tx d’incidence/1000 jours d’exposition(prise en compte du 1° épisode et exposition avant infection)

Méthodologie et résultats disponibles sur le site de l’InVS et des CCLIN

AM Rogues - 2011 6En 2009, 164 services de réanimation ont inclus des patients

AM Rogues - 2011 7 AM Rogues - 2011 8

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AM Rogues - 2011 9 AM Rogues - 2011 10

AM Rogues - 2011 11 AM Rogues - 2011 12

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AM Rogues - 2011 13 AM Rogues - 2011 14

Intérêt de la surveillance des IN

1 IDE/hygiène pour 200-250 lits1 épidémiologiste INSurveillance des IN avec retour d’information

AM Rogues - 2011 15

Participation à un réseau de surveillance

Réseau KISS (RFA)Organisation d’un feedback par centre et global (6mois)

25 ICU en 97, 212 en Juin 2001

28.6%, p=0.04

82 unités avec participation > 24 mois

Zuschneid I et al – ICHE 2003; 24:501-504AM Rogues - 2011 16

Infections nosocomiales en anesthésie

Surveillance des IN liées à l’anesthésie– Hajjar J, et al. Ann Fr Anesth Réanim 2000

• Etude multicentrique portant sur 700 anesthésie• Incidence à 3,4/1000 patients anesthésiés

Transmission croisée du VHC (de patient à patient)– Carbonne A, et al. Ann Fr Anesth Réanim 2004

• Investigation de 18 contaminations nosocomiales– 9 directement rapportées à la pratique de l’AG

» Défauts de pratique : partage de flacon de Fentanyl, probable partage d’une seringue, précautions standards non appliquées

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AM Rogues - 2011 17

Evaluation des pratiques en anesthésie Questionnaires complétés par 1343 professionnels

Rapport Octobre 2006

2

Interdiction du partage de seringue ou de flacon entre chaque patient

AM Rogues - 2011 18

Signalement des Infections Nosocomiales

Obligatoire par décret du 26 juillet 2001 Deux niveaux

• Signalement interne du soignant vers le praticien de l’EOHH de toute IN

• Signalement externe du praticien (EOHH) vers le CCLIN et la DDASS via le responsable du signalement dans l’établissement

– Episodes ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales

– Décès liés aux IN– IN due à un microorganisme d’origine environnementale– Epidémie et cas groupés

Suivi épidémiologique national par l’Institut de veille sanitaire (InVS)

Objectif d’alertemise en œuvre rapide des actions correctives ++

AM Rogues - 2011 19

Bonnes pratiques de base en hygiène

Méthodes basées sur la connaissance des mécanismes de transmission des MO

Précautions Standard (dont Hygiène des mains) et/ou précautions complémentaires selon le MO

Gestion des portes d’entrée : asepsie et antisepsie lors de soins techniques, mais aussi mesures spécifiques

Entretien du matériel

Maîtrise des réservoirs environnementaux (Air, eau, surfaces, linge, asepsie progressive au bloc opératoire…)

AM Rogues - 2011 20

Rappel : Les voies de transmission

Par contact – direct ou indirect

• manuportage lors de soins++• instruments (insuffisamment désinfectés ou non stérilisés;

exemple: instruments rotatifs, endoscopes…) ou plus rarement par l'environnement

Par voie aéroportée de fine particules<5u(Droplet nuclei/particules de poussières/cellules de desquamation de la peau)

Par voie gouttelette– Gouttelettes de Pflugge (>5u) : salive ou sécrétions des voies

aériennes supérieures

Par un vecteur inerte ou un véhicule commun (perfusion, transfusion, aliment…)

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AM Rogues - 2011 21

Précautions Standard et précautions complémentaires

Recommandations pour l’isolement septique dans les établissements de santé. 1999 Comité Technique national des Infections Nosocomiales et SFHH.

www.sfhh.net

Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française. 2002 Prévention de la transmission croisée en réanimation.

Réanimation 2002;11:250-6

Recommandations pour l’hygiène des mains. Juin 2009 www.sfhh.net

Prévention de la transmission croisée – Conférence d’Experts 2009 www.sfhh.net

AM Rogues - 2011 22

Rappel : Les précautions Standard

Ensemble de mesures– Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la

transmission d ’agents, infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.

Protéger le soignant et protéger le patient en réduisant le risque de transmission de micro-organismes

S’appliquent à tout patients, tout personnels, tout soins

Suite aux Précautions Universelles (1985 – CDC: Limitées à la Protection du soignant, Considérer tout patient comme potentiellement infectéou colonisé, Attitude systématique non discriminante lors de soins)

AM Rogues - 2011 23

Précautions « standard » (circulaire du 20 avril 1998)Rappel :

AM Rogues - 2011 24

2009! Du nouveau!

www.sfhh.netwww.sfhh.net

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AM Rogues - 2011 25Dia B. Veber – DAR-CHU Charles Nicolle Rouen AM Rogues - 2011 26

Rappel : Technique du LAVAGE DES MAINS

AM Rogues - 2011 27

Auteurs Année Service n Observance

Albert et al. 1981 Réa (public) 1212 41%

Albert et al. 1981 Réa (privé) 297 28%

Simmons et al. 1984 Réa 308 30%

Pittet et al. 1995 Réa 450 36%

Watanakunakornet al. 1995 Réa 379 36%

Bischoff et al. 1997 Réa 543 16%

Doebbeling et al. 1989 Réa 1233 40%

Alzieu et al. 1998 Réa 621 42%

Observance du lavage des mainsObservance du lavage des mains

AM Rogues - 2011 28

Anne Simon

DUREE DU LAVAGE SIMPLE DES MAINS

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AM Rogues - 2011 29

Charge en soins associCharge en soins associéée e àà une mauvaiseune mauvaiseobservance du lavage des mainsobservance du lavage des mains

Index d’activité *

nb. opp(%) Observance ORa

(IC 95%)

< 20 473 (17) 58% 1,00

21 - 40 1258 (44) 51%1,33

(1,01 – 1,74)

41 - 60 825 (29) 40% 2,10(1,50 – 2,93)

> 60 278 (10) 37% 2,12(1,28 – 3,53)

* nombre d’opportunités par heure de soins

D. Pittet, Lancet 2000;356:1307-12

AM Rogues - 2011 30

Evaluation des pratiques en anesthésie Questionnaires complétés par 1343 professionnels

Rapport Octobre 2006 - Hygiène des mains

AM Rogues - 2011 31

Evaluation des pratiques en anesthésie Questionnaires complétés par 1343 professionnels

Rapport Octobre 2006 Pose d’une voie veineuse périphérique

AM Rogues - 2011 32

LAVAGE DES MAINS : Paramètres associés àune mauvaise observance

Liés aux soignants : médecin (par rapport àIDE), aide-soignant (par rapport à IDE), élève, masculin, absence de modèle, peau abîmée…port de gants…scepticisme quant àl’efficacité

Liés au matériel : intolérance au savon, pas de point d’eau ou mal équipé…

Liés au système : manque de temps, urgences, surcharge de travail, manque de personnel, absence de recommandations écrites…

…. interruption du soin, suite de soins chez un même patient

Pittet D. Ann Intern Med 1999

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AM Rogues - 2011 33

Avis du Comité technique national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur

« La place de la friction hydro-alcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins »

Direction générale de la santé. Sous-direction des pathologies et de la santé –

Bureau des maladies infectieuses et de la politique vaccinale (Texte non paru au Journal officiel

Avis sur « La place de la friction hydro-alcoolique dans l’hygiène des mains lors des soins p.35

N° 08/2002

Les techniques traditionnelles devaient être revues!!

Efficacité/Tolérance/Gain de temps Utilisable même en l’absence d’un point d’eau

5 mai5 mai

AM Rogues - 2011 3420

la désinfection par friction :la désinfection par friction :un automatisme à acquérirun automatisme à acquérir

paume sur paume

1

2

paume sur dos3

doigtsentrelacés

4

paumes / doigts

5pouces

6 ongles

d'après Babb(ProfessionalNurse 1994)

Et en 7 : les poignets !

AM Rogues - 2011 35

La friction des mains : Technique

Préalables pour une friction efficace– Technique précise sur les mains et les poignets

– Volume de produit suffisant pour temps de contact garanti[Widmer 2004, Laustsen 2007] de 30 à 60 secondes (cfrecommandations du fabricant)

– Volume de produit permettant de couvrir la surface des deux mains et des poignets

– Répéter les 7 étapes à plusieurs reprises autant de fois que possible jusqu’au bout du temps de contact nécessaire et jusqu’au séchage complet spontané

Importance de la technique ++ Importance de la technique ++ -- Widmer 2004, Widmer 2004, LarsonLarson 20082008Volume variable selon les personnes et le produitVolume variable selon les personnes et le produit

AM Rogues - 2011 36

La friction des mains : Technique

Préalables pour une friction efficace– Pas de bijou (alliance comprise) [Trick 2003]

– Ongles courts (1mm) sans vernis [Rupp 2008], pas de faux-ongles

– Avant-bras découverts

– Mains macroscopiquement propres

– Friction à distance du lavage car l’humidité résiduelle de la peau diminue l’efficacité et augmente les intolérances cutanées= supprimer les lavages précédents la friction

Attention : ne pas successivement laver les mains au savon antiseptique et les frictionner avec un PHA

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AM Rogues - 2011 37

Désinfection chirurgicale des mains par frictions

Friction à distance du lavage (10 minutes) – l’humidité résiduelle de la peau diminue l’efficacité et augmente les

intolérances cutanées

Dissociation du lavage des mains de la désinfection

1. Se mouiller les mains et les avant-bras. Déposer une dose de savon doux dans le creux de la main

2. Savonner soigneusement mains et avant-bras pendant au moins 15 secondes

3. Brosser les ongles (15 sec pour chaque main, une fois dans la journée)

4. Rincer abondamment sous l’eau courante en assurant une action mécanique

5. Sécher par tamponnement et complètement àl’aide d’essuie-mains à usage unique, non stériles

AM Rogues - 2011 38

Désinfection chirurgicale des mains par frictions

TechniqueEn 2 temps pour éviter les erreurs d’asepsie: la 1ère

application inclus les coudes et la 2ème

application s’arrête au niveau des avant-bras– volume de produit suffisant

pour temps de contact garanti [Widmer 2004 2007, Laustsen 2007]

PHA à employer pur, sur mains propres et sèches. Cette étape suffit en cas d’intervention de courte durée

Important

Pour chaque friction, maintenir mains et avant-bras humides en renouvelant l’application de produit si nécessaire pour respecter la durée recommandée

AM Rogues - 2011 39

Les produits Hydro-AlcooliquesObservance/Efficacité en réanimation

Lucet JC. Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial. J Hosp Infect 2002;50(4):276-80.– Analyse des facteurs associés à une contamination des mains après un

soin chez 43 personnels (26 IDE et 9 élèves, 8 médecins)– 516 prélèvements de mains (258 avant et 258 après hygiène des mains)

dont 42% cultures positives (93% avant et 57% après)

– Facteurs associés à une contamination significativement plus élevée

• Unité médicale / USI Médecin / IDE Non port de gants

– Contamination bactérienne après hygiène des mains (Log10 ufc)

• Lavage simple (30 sec) : 0.89+/-0.54• Lavage antiseptique (30 sec) : 0.33+/-0.45• Lavage antiseptique (60 sec) : 0.28+/-0.48• Solution hydro-alcoolique : 0.13+/-0.22

AM Rogues - 2011 40

Les produits Hydro-AlcooliquesEfficacité/Norme EN 1500

4.3

4.7, 5

5.5

5.8

40

50

60

100

n-propanol2.80.1Triclosan

3.9

4, 4.4

4.9

506070

Iso-propanol3.14Chlorhex

3.83.8, 4

4.5

60

7080

Ethanol3.50.75PVPI

2.7-3Savon

Réduc Log 10

[ ]

V/V

« Rub »Réduc Log 10

[ ]Savon

Par abus de langage : une rPar abus de langage : une rééduction de 1 Log correspond duction de 1 Log correspond àà une division de une division de la quantitla quantitéé de 10, de 2 Log : une division par 100, de 10, de 2 Log : une division par 100, ……

Rotter, J Hosp Infect 2001

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AM Rogues - 2011 41

HYGIENE DES MAINS : Lavage simple

D'après Rotter, 1997

Efficacité du lavage simple selon sa durée sur des mains contaminées par E. coli

Durée du lavage Efficacité(Log 10)

15 secondes

30 secondes

1 minute

2 minutes

4 minutes

0,6 - 1,1

1,8 - 2,5

2,7 - 3,0

3,3

3,7

AM Rogues - 2011 42

Impact « temps » de l’introduction des SHA

Lavage des mainsLavage des mains

100%100%

==

16 heures de temps16 heures de temps

infirmier par jourinfirmier par jour

Friction avec SHAFriction avec SHA

100%100%

==

3 heures de temps3 heures de temps

infirmier par jourinfirmier par jour

Widmer et al. ICHE 1997

ModModèèle = unitle = unitéé de rde rééanimation, 12 lits, 3 IDE, poste de 8 hanimation, 12 lits, 3 IDE, poste de 8 h

AM Rogues - 2011 43

Les produits Hydro-AlcooliquesEfficacité sur l’observance

Girou et al. ICAAC 2004AM Rogues - 2011 44

Impact des PHA sur l’observanceselon la catégorie professionnelle

Maury et al AJRCCM 00

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AM Rogues - 2011 45Girou E, J Hosp Infect 2004;57:162-169AM Rogues - 2011 46J J HospHosp Infect 2007, 67Infect 2007, 67

AM Rogues - 2011 47

Recommandations pour l’hygiène des mains

Lavage si– Mains visiblement souillées (Accident exposant

au sang ou à un liquide biologique)– M0 sporulé, gale– Prise de service, après être allé aux toilettes

Frictions avec un produit hydro-alcoolique pour toutes les autres situations

NB : Technique de désinfection chirurgicale des mains par frictions /pose KTVC

http://www.sfhh.net

Mise en cultures des bagues

AM Rogues - 2011 48

Prévention de la transmission croisée

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AM Rogues - 2011 49

Réduction de l’incidence des SARM* en réanimation après introduction des PHA

Bichat, UHLIN, microbiologie

* Staphylococcus aureus résistant à la méticiiline

5,6

7

5,4

7,9 7,6

6,1

5,2

8,7

6,4 6,7

8,2

5,85 4,8

6

4,85,4

6,45,8

8,8

7,1

5,3

7,3 7,6

4,7

5,7

9,9

8,69,2

6

8,5

5,4

6,5

3,7

5,8 6 6,2

32,3

1,9

6,4

3,2 3 2,8 2,92,4

1,9

0,61

1,40,8 1

0

3

6

9

12

S195

S295

S196

S296

S197

S297

S198

S298

S199

S299

S100

S200

S101

S201

S102

S202

S103

S203

S104

S204

S105

S205

S106

S206

S107

S207

Tau

x (/

100

adm

is)

Importés AcquisPHA

Prévention de la transmission croisée

AM Rogues - 2011 50

Objectif minimal !!!

AM Rogues - 2011 51

Rappel : Précautions complémentairesISOLEMENT : principe simple

Mettre en place des « barrières » pour rompre la chaîne de transmission des agents infectieux

transmissibles à l ’homme quand les précautions « standard » ne sont pas

suffisantes

Source Hôtemicro-organismes Sujet réceptif

Voies de transmission Contact « C »Gouttelettes « G »Air « A »

AM Rogues - 2011 52

Rappel : Précautions complémentaires Pour qui ?

PRECAUTIONS « STANDARD »

quel que soit le statut infectieux du patient

+Précautions complémentaires

(=isolement septique) • Pour les patients atteints d ’une infection contagieuse

• Pour les patients colonisés ou infectés par un micro-organisme susceptible de disséminer dans l ’environnement et d ’être transmis à un autre patient via les mains du personnel ou le matériel (=transmission croisée)

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AM Rogues - 2011 53

Rappel : Précautions complémentaires »contact » « C »

Isolement technique ++– PHA avant de sortir de la chambre. Ne pas toucher

l ’environnement après s’être lavé les mains.–– Port de gantsPort de gants pour contact patient ou environnement–– Protection de la tenue de travailProtection de la tenue de travail : Tablier ou Surblouse lors de

contact avec le patient ou avec des surfaces ou matériels contaminés (UU++)

– Utilisation dd’’usage uniqueusage unique ou matériel réservé au patient (désinfecté dès la sortie de la chambre ou emballé vers le lieu de traitement)

– Filières d’élimination DASRIDASRI

Chambre individuelle facilite le respect de l’isolement technique (ou regroupement si même micro-organisme)

AM Rogues - 2011 54

Rappel : Précautions complémentaires »contact » « C »

Indications si transmission par contact direct ou indirect

– Colonisation ou infection par une BMR– Infections entériques : Clostridium difficile, shigellose,

salmonellose, hépatite A, diarrhée...– Infections cutanées : herpès généralisé, gale, zona,

varicelle...– VRS, coxsackie, échovirus chez le nourrisson et jeunes

enfants– Abcès, suppurations ++– Fièvres hémorragiques virales*– SRAS*, variole*

D ’après Pittet et coll. Lancet Infect Dis. 2006 Oct;6(10):641-52

AM Rogues - 2011 55

Rappel : Précautions complémentaires « Gouttelettes » « G »

Prévention de la transmission par des gouttelettes des sécrétions trachéo-bronchique (>5u)(Pflügge, salive, sécrétions respiratoires : toux, éternuement..)

Indications– Coqueluche, Oreillons, Rubéole, Scarlatine– Grippe– Chez l ’enfant : viroses respiratoires(adénovirus, coronavirus...),

épiglottite– Méningite à méningocoque, haemophilus– Infection respiratoire à SARM+/-– Diphtérie pharyngée– Parvovirus B19, Peste pulmonaire,...

AM Rogues - 2011 56

Rappel : Précautions complémentaires « Gouttelettes »

Port d ’un masque (« chirurgical ») pour le personnel intervenant autour du lit (périmètre de sécurité 1,5m)

et pour le patient lorsqu’il quitte la chambre

Limitation des déplacements du patient (masque)

Chambre individuelle (ou regroupement si même micro-organisme)

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AM Rogues - 2011 57

Rappel : Précautions particulières »Air» »A»

Prévention de la transmission aéroportée par de fines particules<5u (Droplet nuclei, poussières)

Indications• Tuberculose pulmonaire ou laryngée contagieuse

(confirmée ou suspectée)• Rougeole• Varicelle• Zona chez l ’immunodéprimé• Lépre contagieuse • Variole• SRAS

AM Rogues - 2011 58

Rappel : Précautions complémentaires »Air» « A »

Isolement obligatoire en chambre individuelle, porte fermée(pression négative, avec un renouvellement d ’air minimum de 6 volumes/heure, porte fermée et ouverture régulière des fenêtres si pas d tt de l’air, arrêt du système de climatisation si surpression)

Port obligatoire d ’un masque avant d’entrer dans la chambre, même en l ’absence du patient. Masque enlevé hors de la chambre Masque de protection classé FFP1 (voire FFP2 si SRAS ou BK / FFP3 si bioterrorisme)

Sectorisation des patients/protection des immunodéprimé Cas particulier du patient intubé-ventilé : système clos pour l’aspiration et filtre en

sortie expiratoire

Limitation au strict nécessaire des déplacements du patient (lui faire porter un masque chirurgical ++)

Avis du conseil supérieur d’hygiène Publique de France Section maladies transmissibles : Relatif au choix du masque de protection contre la tuberculose en milieu de soins (séance du 14 mars 2003)

Prévention et prise en charge de la tuberculose en France » : Synthèse du groupe de travail du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (2003-2006) sur le site de l’InVS

AM Rogues - 2011 59

Rappel : Précautions complémentairesMesures additionnelles

Maladies à déclaration obligatoire

Mesures vis à vis du matériel– Kératoconjonctivite et conjonctivite virale : attention au

matériel ophtalmo– MCJ : attention autopsie et dispositif médical invasif

Mesures vis à vis de l’environnement– Gale : traitement literie et textile– Clostridium difficile : PHA non Sporicide, Eau de Javel

Vaccination préventive pour le personnel

Parfois si contact avec immunodéprimé++

AM Rogues - 2011 60

Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires de type contact en réanimation

Conférence d’experts

– Définition et place des PS

– Définition et place des PC

– Dépistage BMR

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AM Rogues - 2011 61

Bactéries MultiRésistantes aux antibiotiquesPourquoi faut-il agir ?

Record des résistances bactériennes• BLSE: 1984 Sirot, JAC 1987

• VRE: 1986 Leclerq, NEJM 1988• VISA: 1995 Ploy, Lancet 1998

Mais aussi SARM, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii

Peu d’antibiotiques en développement

Surconsommation ATB en traitement probabiliste (spirale de la Résistance)

Coût humain et économique supplémentairepar rapport aux infections à souches sauvages

Vers des bactéries hospitalières totalement résistantes ?ex : Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa,

SARM résistant aux glycopeptides

Diffusion à la communauté– ONERBA : Réseau bactériologistes de ville

ex : SARM, EBLSE

0

5

10

15

20

25

30

35

Qu

anti

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ou

veau

x A

TB

1938-50 1950-60 1960-70 1970-80 1980-90 1990-2000

BTRBTRAM Rogues - 2011 62

Programme de maProgramme de maîîtrise de la diffusion des EBLSEtrise de la diffusion des EBLSE

5

43

14

35

5

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10

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6

27

3

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6

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7

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19

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6 6 57 6

13

6 5 5

0

10

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60

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Cas importés

Cas acquis

Nombre de patients

1992 1993 1994 1995

Lucet, Clin Infect Dis 1999

Evolution EBLSE-Hôpital Bichat Claude-Bernard, Paris

: Audit des pratiques

AM Rogues - 2011 63

Politique générale

Ensemble des conditions à remplir :- Mise à disposition de PHA au plus près du soin- Observance de l’hygiène des mains élevée - Niveau de consommation de PHA élevé *- Proportion de recours au PHA élevée- Bon usage du port des gants- Expertise/expérience solide de l’EOH et du CLIN- Connaissance solide de l’épidémiologie microbienne basée sur des prélèvements de dépistage

AM Rogues - 2011 64

Précautions standard

Diapositive empruntée à MR Mallaret -Grenoble

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AM Rogues - 2011 65

Précautions complémentaires de type contact

Les nouveautés….

- PHA +++

- Ne pas porter systématiquement des gants ou un tablier de protection de la tenue en entrant dans la chambre (AF) mais pour les soins directs (AM)

- PHA pour les visiteurs (AF) mais pas d’autres mesures (AM)

- Limiter le stockage du matériel de soins et ne pas jeter systématiquement le consommable non utilisé au départ du patient (AF)

Maintenues tout au long du séjour en MCO et réinstaurées en cas de réadmission

AM Rogues - 2011 66

Politique de dépistage

Diapositive empruntée à MR Mallaret -Grenoble

AM Rogues - 2011 67

Dépistage du SARM

Prélèvement nasal et prélèvement de plaie chronique

Accord Fort Accord Modéré

Diapositive empruntée à MR Mallaret -Grenoble

AM Rogues - 2011 68

Dépistage des EBLSE

Écouvillon rectalAccord Fort Accord Modéré

Diapositive empruntée à MR Mallaret -Grenoble

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AM Rogues - 2011 69

Dépistage de Pseudomonas aeruginosa

Écouvillon rectal ou prélèvement de gorge ou aspiration trachéale

Accord Fort Accord Modéré

Diapositive empruntée à MR Mallaret -Grenoble

AM Rogues - 2011 70

Dépistage d’Acinetobacter baumannii

Écouvillon rectal, prélèvement de gorge

Accord Fort Accord Modéré

Diapositive empruntée à MR Mallaret -Grenoble

AM Rogues - 2011 71

Gestion des portes d’entrée

Asepsie et antisepsie

AM Rogues - 2011 72

Portes d’entrée

contexte spécifique à la réanimation!

Réduire la durée d’exposition!!!

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AM Rogues - 2011 73

L'antisepsie ou désinfection cutanée

Application d’un ANTISEPTIQUE sur la peau ou une muqueuse avant un acte invasif

Action antimicrobienne momentanée, résultat limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération

– Réduction de la flore présente : 102 à 104 selon efficacité

Antiseptique (ATS): médicament dont on doit connaître les conditions d’utilisation et dont l’utilisation fait l’objet d’une prescription : indications, contre-indications, effets secondaires, spectre d’activité (Ne pas mélanger)

!

AM Rogues - 2011 74

Les 5 temps d’une antisepsie efficace

Détersion (Nettoyage)

Rinçage pour éliminer les salissures

Séchage pour éviter de diluer l’antiseptique

Antisepsie (désinfection) : application de l’antiseptique du centre vers la périphérie

– Compatible avec le savon

– Temps d’action, rémanence

• Laisser sécher avant ponction ou incision

AM Rogues - 2011 75

Improve the bedside behaviorCoopersmith et al – Arch Surg 2004; 139:131

10.8

3.4

2.8

July 99: comprehensive educational programNov 2000: First behavioral auditBehavioral intervention: pictures, demonstrations, monthly lectures

Feb 2002: 2nd behavioral audit

Intérêt des programmes d’éducation

AM Rogues - 2011 76

103 ICU dans 65 hôpitaux 375 000 Jours Cathéter5 mesures ++ CDC : hygiène des mains, large champ à la pose,ats chlx, éviter accès fémoral, retrait dès que possible du cathéter

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AM Rogues - 2011 77

N Engl J Med 2006

AM Rogues - 2011 78

Crit Care Med 2009

AM Rogues - 2011 79

Crit Care Med 2009

AM Rogues - 2011 80

Mesures spécifiques de prévention

Efficacité des programmes éducationnels ciblés sur les soins aux patients ventilés

– Réduction de l’incidence des pneumopathies• 57%, de 12,6 à 5,7/1000 journées de ventilation

Zack JE. Crit Care Med 2002 - 1 CHU, 5 ICU

• 51%, de 13,2 à 6,5/1000 journées de ventilationSalahuddin N. J Hosp Infect 2004 - ICU de 10 lits

• 46% de 8,7 à 4,7/1000 journées de ventilationBabcock HM. Chest 2004 - 4 hôpitaux

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AM Rogues - 2011 81

Entretien des dispositifs médicaux

Désinfection des dispositifs médicaux en anesthésie et en réanimation. Comité technique national des infections nosocomiales. Groupe permanent de réflexion et vigilance sur la

désinfection. Sous-groupe désinfection en Anesthésie Réanimation

AM Rogues - 2011 82

Risque lié aux dispositifs médicaux en anesthésie-réanimation

Très documenté en réanimation

Matériel en contact avec voies aériennes et ventilation artificielle ++

• nébuliseur, aérosol, respirateur, bronchoscope…

Risque de transmission virale par contact avec le sang et les liquides biologiques en anesthésie– Présence de sang sur 33% des surfaces prélevées en salle d’opération

côté anesthésie : tensiomètre, oxymetres de pouls++ Hall JR. AnesthAnalg 1994;78:1136-9.

– Simmons SA. Laryngoscope handles: a potential for infection. AANAJ 2000;68:233-6.

AM Rogues - 2011 83

Gestion des dispositifs médicaux entre deux utilisations

Choix du niveau de traitementaprès utilisation d’un dispositif médical réutilisable

Nettoyage ?

Désinfection ?

Stérilisation ?

AM Rogues - 2011 84

Gestion des dispositifs médicaux

Destination du matériel

Classement du matériel

Risque infectieux

Traitement minimum requis

Introduction dans le système vasculaire ou dans une cavité ou un tissu stérile

Critique Haut risque Stérilisation ou usage unique stérile à défaut désinfection de haut niveau

En contact avec une muqueuse, ou peau lésée superficiellement

Semi-critique Risque médian Stérilisation ou Désinfection de niveau intermédiaire

En contact avec la peau intacte du patient ou sans contact avec le patient

Non critique Risque bas Désinfection de bas niveau

Risque ATNC à évaluer si DM semi-critique ou critique

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AM Rogues - 2011 85

Gestion des dispositifs médicaux

Spores bactériennes

Mycobactéries

Petit virus et virus non lipidiques

Fungi

Bactéries végétatives

Virus de taille moyenne et virus lipidiques

Désinfection de bas niveau

Désinfection de niveau intermédiaire

Stérilisation /Désinfection de haut niveau

AM Rogues - 2011 86

Gestion des dispositifs médicaux en anesthésie -réanimation

Pourquoi prendre en compte le risque ATNC (Prion) ? 1- L’émergence du nouveau variant MCJ (exposition alimentaire

de la population)- impose de considérer tout patient comme potentiellement porteur

d’ATNC - étend la notion de tissus infectieux aux formations lymphoïdes.

2- La résistance exceptionnelle des ATNC aux procédés habituels de stérilisation ou de désinfection nécessite une évolution dans le choix de la procédure d’entretien du DM entre deux utilisations.

N.B. : Les agents infectieux conventionnels (bactéries, virus, champignons) restent les cibles prioritaires.

AM Rogues - 2011 87

DM non critique réutilisable : Désinfection de bas niveau

Nettoyage par immersion(ou essuyage humide)Détergent-désinfectant

RinçageSéchage

Stockage ouUtilisation

DM semi-critique et critique réutilisable : Stérilisation

Pré-désinfection Nettoyage par immersionDétergent-Désinfectant

Rinçage

Séchage

Conditionnement

Stérilisation à 134°Cplateau de 18 min

Stockage ouUtilisation

Cas particulier : DM semi-critique et critique réutilisable thermosensible

Pré-traitementDouble nettoyageavec rinçage intermédiaire

RinçageSéchage

Désinfection de niveau intermédiaire ou haut selon le niveau de risque Désinfectant sans aldéhyde

Rinçage terminalEau adaptée (stérile si cavité stérileMicrofiltrée ou stérile si bronchoscope)Séchage

Utilisation immédiateAM Rogues - 2011 88

Désinfection des dispositifs médicaux en anesthésie et en réanimation.

Comité Technique national des Infections Nosocomiales

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AM Rogues - 2011 89

Désinfection des dispositifs médicaux en anesthésie et en réanimation.

Comité Technique national des Infections Nosocomiales

AM Rogues - 2011 90

Importance du dépistage et de la traçabilité des DMCirculaire n°138 du 14 mars 2001

Patient suspect ou atteint Présence, d’apparition récente et

d’évolution progressive sans rémission, d’au moins un signe clinique neurologique* associé à des troubles intellectuels** ou psychiatriques***

Et après élimination de toute autre cause. Le diagnostic ne peut être confirmé que sur les résultats d’examen neuropathologique.

• * Myoclonies, troubles visuels, troubles cérébelleux, troubles pyramidaux, troubles extra-pyramidaux, ataxie, chorée, dystonie, symptômes sensitifs douloureux persistants, épilepsie, mutisme akinétique ** Ralentissement psychomoteur, démence *** Dépression, anxiété, apathie, comportement de retrait, délire

DM utilisé pour tout acte invasif chez un patient

suspect

SEQUESTRE après deux nettoyages manuels

Si diagnostic confirméou non infirmé : DESTRUCTION

AM Rogues - 2011 91

Importance du dépistage et de la traçabilité des DMCirculaire n°138 du 14 mars 2001- en cours de

réactualisation

Si cas d’ESST avéré nécessité de- Détruire le DM utilisé pour tout acte invasif

- Retrouver tous les actes invasifs utilisant des DM recyclables au cours des 6 mois précédents

- Tracer à chaque fois les 5 premiers patients exposés au DM concerné

MAIS Pas de conduite à tenir vis à vis du patient contact en l’état actuel des connaissances

2Toujours privilégier le choix de l’usage uniqueAM Rogues - 2011 92

Contrôle des réservoirs environnementaux…..

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24

AM Rogues - 2011 93

Règles d’hygiène au bloc opératoireConcept d’asepsie progressive

A RESPECTER PAR TOUS LES ACTEURS !!AM Rogues - 2011 94

Règles d’hygiène au bloc opératoireConcept d’asepsie progressive

ZONE 0 ZONE 1 ZONE 2 ZONE 3 ZONE 4 ZONE 5

Site

opératoire

Chirurgien

Instrumentiste

Table

Instruments

Salle

d'opération

Préparation

chirurgien

Pré anesthésie

Arsenal stérile

Circulation

Bureau

Salle de repos

Salle de réveil

Extérieur

bloc

Péristérilisation

Douane 3 Douane 2 Douane 1

A RESPECTER PAR TOUS LES ACTEURS !!

AM Rogues - 2011 95

Dia B. Veber – DAR-CHU Charles Nicolle Rouen

AM Rogues - 2011 96

Dia B. Veber – DAR-CHU Charles Nicolle Rouen

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AM Rogues - 2011 97

Les bases de l’hygiène en anesthésie-réanimation

Recommandations concernant l’hygiène en anesthésie. SFAR 1997 Recommandations pour l’isolement septique dans les établissements de

santé. 1999 Comité technique national des infections nosocomiales et SFHH. www.sfhh.net

Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française, janvier 2002. Prévention de la transmission croisée en réanimation. Réanimation 2002;11:250-6

Désinfection des dispositifs médicaux en anesthésie et en réanimation. Comité technique national des infections nosocomiales. Groupe permanent de réflexion et vigilance sur la désinfection. Sous-groupe désinfection en Anesthésie Réanimation

Risques et maîtrise des infections nosocomiales en réanimation. texte d’orientation. www. sfar.org

5° Conférence de consensus SFAR-SRLF. Prévention des IN en réanimation. Transmission croisée et nouveau-né exclus-Novembre 2008 www.sfar.org

Recommandations pour l’hygiène des mains. 2009 www.sfhh.net Prévention de la transmission croisée. 2009 www.sfhh.net Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. Sept2010

www.sfhh.net AM Rogues - 2011 98