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Les antiarythmiques

LEFEBVRE Maximilien

Pharmacien

CH de Saint-Quentin

24/09/2019 1

Rappels anatomie et activité

électrique du coeur

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Anatomie cardiaque Le cœur est un muscle creux composé de quatre cavités :

◦ les oreillettes gauche et droite,

◦ les ventricules gauche et droit.

Ses parois se contractent rythmiquement pour faire circuler le sang

dans le corps.

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Rythme cardiaque

Le rythme cardiaque possède deux

composantes :

◦ une composante mécanique : le cycle cardiaque,

qui est la succession des phases :

de contraction (systole) éjectant le sang hors du

ventricule gauche

de relaxation (diastole) permettant le remplissage

de la cavité cardiaque,

◦ une composante électrique, directement

responsable de la phase mécanique avec laquelle

elle est parfaitement synchronisée.

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Le circuit électrique

Le courant électrique naît en un point précis appelé nœud sinusal, situé au sommet de l'oreillette droite.

Le courant se propage dans le muscle cardiaque.

Il circule dans les 2 oreillettes jusqu'à leur base, provoquant leur contraction.

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Le circuit électrique

Il converge vers la cloison séparant oreillettes et ventricules, au niveau du nœud auriculo-ventriculaire.

Ensuite, l'influx progresse simultanément dans les 2 ventricules, le droit et le gauche.

En empruntant des voies conductrices très rapides :

◦ le faisceau de His

◦ le réseau de Purkinje

Il progresse jusqu'à la pointe du cœur, provoquant la contraction des ventricules.

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Evaluation de l’activité électrique du

coeur L'examen permettant de mesurer l'activité

électrique du cœur est l'électrocardiogramme, ou

ECG.

7

Evaluation de l’activité électrique du

coeur

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Potentiel d’action cardiaque

Le potentiel d’action d’une cellule cardiaque est lié aux

variations des courants ioniques qui traversent la

membrane cellulaire

Au travers de pores constitués de protéines spécifiques

qui fonctionnent comme des canaux et qui laissent

passer sélectivement les ions Na+, K+ ou Ca2+

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Phase 0 = dépolarisation :Entrée de Na+ : création d’un potentiel de membrane positif (-90mV→+20mV).

Phase 1 = repolarisation initiale :inactivation du courant sodique rapide par une légère entrée de chlore et sortie de potassium

Phase 2 = plateau : La repolarisation est ralentie par l’entrée d’un courant calcique (nécessaire à la contraction).

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Phase 3= repolarisation : Les canaux potassiques s’activent et permette

la sortie massive de K+.

Phase 4= potentiel de repos : Retour au potentiel de repos initial.


L’ECG de surface est la résultante de la somme instantanée de tous les potentiels d’action de la masse du cœur

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Les troubles du rythme cardiaque

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Troubles du rythme cardiaque

Définition :◦ Les troubles du rythme cardiaque, ou «arythmies»,

sont définis par :

l'existence de battements irréguliers, trop lents ou trop rapides,

sans que ces modifications du rythme soient liées à une cause dite « physiologique » (par exemple, un effort physique).

◦ De gravité variable, ils sont fréquents, en particulier chez les personnes âgées.

◦ Des traitements existent pour éviter que ces arythmies gênent la vie quotidienne ou entraînent de graves complications.

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Les troubles du rythme cardiaques sont classés selon leur effet sur les battements du cœur :

◦ accélération,

◦ ralentissement,

◦ irrégularité

et selon la zone du cœur qu’ils affectent :

◦ oreillettes,

◦ ventricules

◦ zones de jonction entre les deux.

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Symptômes :

◦ Dans la plupart des cas, les arythmies cardiaques sont asymptomatiques.

◦ Lorsqu’elles sont ressenties, les arythmies cardiaques se traduisent :

par une sensation de coups dans la poitrine

d’emballement du cœur

de malaise avec sueurs soudaines et pâleur, pouvant aller jusqu’à une perte de connaissance temporaire.

◦ Lorsqu’elles sont anciennes, les arythmies fatiguent le cœur et le patient se plaint :

d’essoufflement à l’effort,

de fatigue modérée,

d’anxiété,

de ressentir comme un voile noir sur les yeux. 16


Ces symptômes ne sont pas très caractéristiques et seuls des examens complémentaires approfondis permettent de confirmer l’existence d’un trouble du rythme cardiaque.

Les palpitations ne sont pas considérées comme des troubles du rythme cardiaque au sens propre.

◦ Ces accélérations fugaces du cœur sont liées à la production d'adrénaline sous l'effet du stress ou de l'anxiété.

◦ Les palpitations sont donc une réaction normale du cœur à une cause physiologique, comme cela se passe lors d'un effort.

◦ Le traitement des palpitations ne vise pas à régulariser le cœur mais à contrôler la nervosité du patient.

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Complications

Complications cardiaques :

◦ lorsqu’elles durent et ne sont pas prises en charge, les arythmies cardiaques

finissent par fatiguer le cœur.

◦ À terme, une insuffisance cardiaque peut s’installer.

◦ Elle se traduit par une incapacité du cœur à assurer sa fonction et à s’adapter

aux activités quotidiennes du patient.

Complications vasculaires :

◦ la mauvaise circulation du sang dans les cavités du cœur y favorise la formation

de caillots.

◦ Des fragments de caillots peuvent se détacher et partir dans la circulation

sanguine, provoquant

des accidents vasculaires cérébraux (AVC),

des troubles de la rétine

des embolies pulmonaires

◦ c’est le risque thrombo-embolique.

◦ La prise d’anticoagulants oraux (AVK, AOD) au long cours permet d’éviter ces

complications.18

Causes

Souvent, une cause précise ne peut pas être identifiée et l’on parle alors de troubles du rythme cardiaque « idiopathiques ».

Dans les autres cas, les causes des arythmies cardiaques peuvent être :

◦ l’âge.

◦ une maladie des artères coronaires (athérosclérose).

◦ les séquelles d’un infarctus du myocarde.

◦ un mauvais fonctionnement des valves du cœur.

◦ le stress.

◦ la consommation excessive de substances excitantes (caféine, tabac, drogues, alcool, etc.).

◦ des maladies respiratoires comme l’asthme, l’œdème aigu du poumon, l’embolie pulmonaire.

◦ un trouble thyroïdien.

◦ la prise de certains médicaments.

◦ des troubles congénitaux ou génétiques.19


Les troubles du rythme cardiaques

peuvent être de différents types :

◦ Extrasystoles

◦ Tachycardies

◦ Bradycardies

◦ Fibrillation auriculaire

◦ Troubles de la conduction

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Les extrasystoles :

◦ survenue occasionnelle de battements

irréguliers.

◦ Ressenties comme un coup dans la poitrine

◦ Ce sont des contractions prématurées des

oreillettes ou des ventricules, le plus souvent

suivies d’une période de repos un peu plus

longue que la normale.

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Les tachycardies :

◦ se traduisent par une augmentation de la fréquence des battements du cœur.

◦ bénignes ou graves selon leur origine et leurs conséquences potentielles en termes de complications.

◦ Ex: tachycardie sinusale, tachycardie supra-ventriculaire, torsades de pointe, tachycardie ventriculaire

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Les bradycardies :◦ rythme cardiaque anormalement lent.

◦ inférieur à 50 battements par minute.

◦ Mais certaines personnes ont un rythme cardiaque lent sans en être gênées.

◦ Seules les bradycardies invalidantes (qui provoquent une fatigue anormale) ou pouvant entraîner des complications sont considérées comme pathologiques.

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La fibrillation auriculaire :

◦ trouble du rythme cardiaque le plus fréquent

◦ trouble lié à l'âge :10% des personnes de plus de 80 ans en souffrent.

◦ La fibrillation auriculaire se traduit par une accélération importante du rythme de contraction des oreillettes : de 300 à 500 battements par minute.

◦ Seuls certains de ces battements parviennent à se transmettre aux ventricules : ceux-ci battent à un rythme compris entre 40 et 200 pulsations par minute, souvent de manière irrégulière.

◦ Lorsque la tachycardie touche aussi les ventricules, on parle de TAC/FA : tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire.

◦ La complication principale de la fibrillation auriculaire est l’embolie.

Diminution de l’efficacité des oreillettes, entrainant une stagnation du sang, favorisant la formation de caillots sanguins dans les oreillettes,

qui risquent d’être emportés dans les artères et de boucher les plus petites d’entre elles, par exemple dans le cerveau (AVC) ou dans la rétine.

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Les troubles de la conduction :

◦ arythmies cardiaques dues à une propagation anormale des influx électriques au sein du cœur.

◦ Les blocs de conduction : la propagation de l’activité électrique est ralentie.

Lorsque l’anomalie de la conduction se situe entre les oreillettes et les ventricules, ces blocs, appelés blocs auriculoventriculaires, désynchronisent les mouvements du cœur : les ventricules se contractent avec retard ou, parfois, pas du tout.

Lorsqu’un bloc touche l’une des branches du faisceau de His, on parle de « bloc de branche »

◦ Les conductions anormales le tissu de conduction de l’activité électrique au sein du cœur

présente des anomalies qui accélèrent ou dédoublent l’activité électrique. (maladie de Bouveret et syndrome de Wolff-Parkinson-White)

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Diagnostic Le diagnostic des troubles du rythme cardiaque repose essentiellement sur

des examens complémentaires à l'examen médical.

L’électrocardiogramme (ECG) :

◦ tracé représentant l’activité électrique du cœur.

Le Holter :

◦ est un dispositif portable proche de l’ECG qui permet d’enregistrer l’activité cardiaque pendant 24 heures en continu.

L’épreuve d’effort :

◦ consiste à pédaler sur un vélo stationnaire tout en enregistrant un ECG et en mesurant la pression artérielle.

◦ Cette épreuve permet de voir si l’effort entraîne des troubles du rythme cardiaque, un état de pré-infarctus ou une hypertension artérielle.

L’échocardiographie du cœur :

◦ permet de visualiser le flux de sang dans les cavités du cœur et le comportement des oreillettes, des ventricules et des valves.

◦ Dans le cadre des troubles du rythme, cet examen est plutôt pratiqué pour dépister d’éventuels caillots.

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Les antiarythmiques

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Classification des antiarythmiques

Classification de Vaughan Williams :

◦ Elle est constituée de 4 classes en fonction de l'action

sur la cinétique trans-membranaires des ions ( Na+,

K+, Ca++) ou de l'effet sur le système nerveux

autonome.

Classe I : inhibent le canal sodique entrant

Classe II : bêta bloquants, inhibent l'action des catécholamines

Classe III : inhibent le canal potassique sortant

Classe IV : inhibent le canal calcique lent

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Classe I :

◦ inhibent le courant entrant sodique rapide ce

sont des stabilisants de membrane.

◦ On différencie 3 sous-groupes :

Classe Ia : allongent le potentiel d'action

Classe Ib : raccourcissent la durée du potentiel

d'action

Classe Ic : ne modifient pas la durée du potentiel

d'action

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Classe Ia : ◦ Quinidine et ses dérivés (Disopyramide)

◦ Spécialités : Hydroquinidine = Serecor®

Disopyramide = Rythmodan®, Isorythm®

◦ Posologie : Hydroquinidine : 1gel 2x/jr

Disopyramide : 300-600mg/jr, LP 200-500mg/jr, IV 1.5mg/kg puis 25mg/h

◦ Indications : Réduction des arythmies auriculaire éventuellement

jonctionnelle ou ventriculaire

Prévention des récidives d'arythmies auriculaire ou ventriculaire

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Classe Ia :

◦ Effets indésirables :

Troubles digestifs : D, N, V

Hypersensibilité ou idiosyncrasie

Photosensibilité

Troubles du rythme : ESV, TV, FV, TdP

Cinchonisme (surdosage) : vertiges acouphènes, diplopie, photophobie

Effets atropiniques (disopyramide)

◦ Precautions d’emploi :

Surveiller kaliémie

Prudence en cas d’insuffisance cardiaque

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Classe Ia :

◦ IM :

CI : médicaments torsadogènes (amiodarone,

sotalol, erythromycine IV, sultopride), Cibenzoline

AD : antiarythmique, hypokaliémiants, sels et

hydroxydes de Mg2+

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Classe Ib :

◦ Spécialités :

Lidocaïne = Xylocard®

◦ Posologie :

Bolus : 1 à 1.5mg/kg

Perfusion continue : 20 à 50µg/kg/min

◦ Indications :

Prévention et traitement des troubles du rythme

ventriculaire menaçant le pronostic vital,

notamment en phase aigüe de l’IDM

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Classe Ib :


Effets allergiques

effets centraux indésirables : sensations

vertigineuses, troubles visuels, somnolence,

paresthésies, convulsions ou délire.


Prudence en cas d’insuffisance cardiaque : réduction

posologie de 50%

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Classe Ib :

◦ IM :

AD : antiarythmique, hypokaliémiants, sels et

hydroxydes de Mg2+

A associer avec précautions : beta bloquant,

cimetidine

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Classe Ic : ◦ Spécialités : Flecaïnide = Flécaïne®

Propafenone = Rythmol®

Cibenzoline = Cipralan®, Exacor®

◦ Posologie : Flecaïnide : 100-200mg/jr, IV 1-2mg/kg

Propafenone : 2-3 cp/jr

Cibenzoline : 260mg/24h en 2 prises

◦ Indications : Tachycardies supraventriculaires

Fibrillation auriculaire syndrome de Wolff-Parkinson-White

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Classe Ic :


Effets centraux indésirables; sensations vertigineuses, troubles visuels, somnolence, paresthésies, convulsions ou délire.

Effets digestifs indésirables; gastralgies, nausées, diarrhée ou constipation.

Augmentation des transaminases ou ictère cholestatique


Arrêter le Ttt en cas de BAV

Prudence en cas d’insuffisance cardiaque : réduction posologie

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Classe Ic :

◦ IM :

CI : médicaments torsadogènes

AD : halofantrine, antiarythmique, hypokaliémiants

A associer avec précautions : beta bloquant

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Classe II :

◦ Groupe des bêta-bloquants

◦ inhibent l'action des catécholamines sur les

récepteurs beta-adrénergiques, impliquées

dans la survenue de certaines arythmies

◦ Les récepteurs beta-adrénergiques : stimulant

cardiaque : effets inotrope, chronotrope,

dromotrope et bathmotrope positif.

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Classe II :

◦ Spécialités :

Propranolol = Avlocardyl®, Celiprolol = Célectol®,

Nadolol = Corgard®, Acebutolol = Sectral®,

Metoprolol = Seloken®, Atenolol = Ténormine®,

Pindolol = Visken®

◦ Indications :

Ralentissement de la fréquence ventriculaire en cas

de TSV

Prévention des récidives d'arythmies jonctionnelle

ou ventriculaire

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Classe II : ◦ Effets indésirables : bradycardie excessive,

BAV,

insuffisance cardiaque,

syndrome de Raynaud,

bronchospasme,

insomnies

cauchemars

◦ Precautions d’emploi : Effet rebond

BPCO, cardiomégalie, BAV,

Hypoglycémie

IR, IH

Myasthénie41


Classe II :

◦ IM :

CI : floctafénine

A associer avec précautions : amiodarone,

antiarythmiques, torsadogènes, AINS, corticoides,

neuroleptiques

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Classe III :

◦ Spécialités :

Amiodarone = Cordarone®

◦ Posologie :

PO : 1cp/48h à 2cp/jr (1cp 5jr/7)

IV : 5mg/kg 2-3x/jr dans G5 puis 10-20mg/kg/jr

◦ Indications :

PO : récidives des fibrillations ventriculaires, tachycardies

ventriculaires et supraventriculaires

IV : troubles du rythme graves ventriculaires,

jonctionnels ou auriculaires

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Classe III :


Photosensibilisation

Dépôts cornéens (halos colorés)

Troubles thyroïdiens

◦ IM :

CI : médicaments torsadogènes, cibenzoline, iode radioactif

AD: beta bloquants, diltiazem, hypokaliémiants, verapamil, halofantrine

A associer avec précautions : AVK, anesthésiques, antithyroïdiens, ciclosporine, digitalliques, phénytoine, simvastatine

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Classe IV :

◦ Spécialités :

Verapamil = Isoptine®

Diltiazem = Tildiem®

◦ Indications :

Réduction des tachycardies par réentrée intra

nodale ou préventions des récidives

Ralentissement de la fréquence ventriculaire en cas

de TSV

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Classe IV :


Hypotension

Oedeme périphérique

Bradycardie

BAV


Insuffisance cardiaque

IH

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Classe IV :

◦ IM :

CI : Dantrolene IV, sultopride

AD : Amiodarone, antiarythmiques

A associer avec précautions : antihypertenseur,

AINS, corticoides, neuroleptiques, baclofene, ATD

imipraminiques.

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Antiarythmique non classé :

◦ Spécialités :

Adénosine = Krenosin®, Striadyne®

◦ Posologie :

10 mg (une demi ampoule) en I.V directe

◦ Indications :

Tachycardies par réentrée intra nodale

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Antiarythmique non classé :


Troubles du rythme et de la conduction

Bronchospasme


Surveiller ECG

◦ IM :

Potentialisation du dipyramidole (diminuer doses)

Antagonisme caféine, théophylline,

anticholinergiques

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Les traitements non

médicamenteux

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Les stimulateurs cardiaques

Les stimulateurs cardiaques = pacemakers

◦ destinés à suppléer à l’activité électrique spontanée du cœur lorsque celle-ci est insuffisante ou irrégulière :

cœur trop lent (bradycardie)

cœur désynchronisé

◦ Ils agissent « en silence », le patient n’étant pas conscient des impulsions électriques.

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Les défibrillateurs automatiques implantables (DAI)

◦ stimulateurs cardiaques qui ont, en plus, la capacité d’administrer un choc électrique dit « de défibrillation » ou « de cardioversion »

◦ lorsqu’ils détectent une fibrillation auriculaire ou ventriculaire.

◦ Ce choc régularise l’activité cardiaque et prévient les aggravations.

◦ Les chocs de défibrillation sont ressentis par le patient.

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La chirurgie des troubles du

rythme cardiaque Le traitement des troubles du rythme cardiaque peut passer

par la réalisation d’interventions chirurgicales

destinées à détruire les parties du système électrique du cœur à l’origine des troubles observés appelées « ablations endocavitaires par radiofréquence »

se font en introduisant une sonde fine dans le cœur via une veine (comme pour les sondes des pacemakers).

L’extrémité de cette sonde est capable de « brûler » une zone très précise (deux à trois millimètres) du tissu de conduction de l’activité électrique du cœur.

La zone choisie est fonction de la nature du trouble du rythme diagnostiqué.

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La chirurgie des troubles du

rythme cardiaque

55

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