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L’entretien motivationnel

Nikoleta Kostogianni

Docteur en PsychologiePsychologue clinicienne – Psychothérapeute TCC

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Patients alcoolodépendants

• Mais pourquoi ne veulent-ils pas comprendre qu'ils doivent changer ?

• Les professionnels de la santé ont souvent tendance à vouloir "réparer" les problèmes de leurs patients.

• C'est le réflexe correcteur.

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Réflexe correcteur

• Ainsi, ils vont vouloir...– Convaincre– Argumenter– Conseiller– Mettre en garde

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Hors...

• La plupart des patients ne sont pas nécessairement près à changer.

• Ils sont généralement ambivalents face à un changement

• L’ambivalence est normale

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Quel effet sur le patient ?

Résistance

Ambivalence Réflexe correcteur

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Comment aide-t-on quelqu'un à changer ?

L'entretien motivationnel est une façon de

guider, collaborative et centrée sur la

personne, qui a pour but de susciter et de

renforcer la motivation au changement.

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L’entretien motivationnel

• Adapté et théorisée à partir de l’expérience du traitement des buveurs excessifs par William Miller en 1983.

• Concepts fondamentaux et approches méthodologiques élaborés par William Miller et Stephen Rollnick en 1991. « MOTIVATIONAL INTERVIEWING : Preparing people to change addictive behavior ».

• Depuis la méthode a été largement validée par de nombreuses études et généralisée dans toute forme de relation d’aide. Dernière édition en 2001: « MOTIVATIONAL INTERVIEWING: Preparing people to change ».

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Bases de l’EM

• L’EM n’est pas un paradigme d’intervention fondamentalement nouveau

• Intégration de techniques et modèles existants concernant le changement, la motivation au changement, le processus thérapeutique et le style du thérapeute.

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Le changement

• Le changement naturel constitue dans bien des cas la règle et non pas l’exception (Sobell, Ellingstad & Sobell, 2000).

• Prochaska et DiClemente (1982) ont démontré que ce changement naturel se produit par stades.

C’est ce changement naturel qu’ils ont tenté d’expliquer afin que les thérapeutes puissent accompagner voir encourager le processus.

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La motivation au changement

• Le discours- changement (Bem, 1967)– Tout ce que le patient peut dire en faveur du

changement favorise le changement– Tout ce qui relève de l'importance du

changement et de la confiance du patient en sa capacité de le mettre en place.

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La motivation au changement

• Le discours- changement

Avantages du changement : «l’arrêt d’alcool me permettrait de sauver mon couple »

Désavantages du statu quo: «l’alcool me rend dépressif »

Optimisme concernant le changement : «je pense pouvoir arrêter ma consommation»

Intention de changer: «j’aimerais changer ma consommation »

•

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La motivation

• Elle est moteur de changement• Elle est une variable dynamique et fluctuante et non pas

un trait statique• Elle se génère et se maintient dans certaines conditions• Elle est influencée par le style de l’intervenant :

– La confrontation augmente la résistance – L’empathie favorise le changement

Plus le thérapeute est confrontationnel, plus le patient est résistant et plus il consomme (Miller, Benefield & Tonigan,1993)

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Le style du thérapeute

• Différents thérapeutes pratiquant la même thérapie n’obtiennent pas du tout le même résultat. (Luborsky & al.,1985).

• Ce qui fait la différence semble être le style empathique du thérapeute (Miller & Baca, 1983).

• Le discours changement est corrélé au style empathique et réflectif du thérapeute (Amrhein & al. 2003).

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Les effets des interventions brèves

• Absence de rapport dose / effet

• MATCH (1997), n =1726, compare 12 séances de TCC, 12 séances d’approche en 12 étapes de Minnesota (issus des Alcooliques Anonymes) et 4 séances d’1h d’EM.

15 mois après :

- Les 3 formes ont démontré la même efficacité en terme de réduction de la consommation d’alcool,

- L’EM donnant toutefois des résultats supérieurs aux deux autres méthodes pour les individus résistants se situant aux stades précoces de préparation au changement.

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Ingrédients essentiels des interventions brèves : FRAMES

• Feedback : donner de l’information• Responsabilité : libre arbitre, le patient décide• Avis : proposer des conseils• Menu d’options: offrir le choix• Empathie : montrer de la compréhension• Sentiment d’efficacité : soutenir et renforcer

La principale contribution de Miller et Rollnick (1991) est

d’inclure ces ingrédients dans un style d’intervention brève

particulier : l’EM

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Bases théoriques

• Approche centrée sur la personne (Rogers, 1951)• Sentiment d’efficacité personnelle (Bandura, 1977)• Ambivalence et Balance décisionnelle (Janis & Mann,

1977)• Modèle transthéorique du changement (Prochaska &

DiClemente, 1982)• Réactance psychologique (Brehm, 1966)• Perception de soi (Bem, 1967)• Disposition au changement (Rollnick, Mason &

Butler,1999)

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Approche centrée sur la personneRogers, 1951

• Attitudes facilitatrices des processus aboutissant à l’auto-actualisation du client :– Empathie– Regard positif inconditionnel– Congruence

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Efficacité personnelleBandura, 1977

• Croyance en l’impact de ses actions sur une situation qu’il désire modifier

• Composante essentielle de l’apprentissage et influence favorablement la motivation

• Influencée par :– Le souvenir des succès antérieurs– L’observation de la réussite d’une autre personne– L’intervention extérieure permettant au sujet d’être

convaincu qu’il peut réussir

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L’ambivalence le dilemme du changement

• Phénomène normal• Incompatibilité entre deux situations• Conflit entre gains et pertes• Le sujet ne peut pas se résoudre à choisir et reste inhibé

par rapport au changement• Cette ambivalence est souvent étiquetée comme du

déni ou de la manque de volonté

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Balance décisionnelle(Janis & Mann, 1977)

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continuerbénéfice coût

+ -

changerbénéfice coût

+ -

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Deux formes de motivation

Motivation Extrinsèque

• Liée à la perception de menaces pour soi, santé, travail, équilibre familial, pressions externes

• Amène à fuir une situation

• Motivation efficace à engendrer une demande de changement

Motivation Intrinsèque

• Liée aux avantages perçus dans le changement en fonction des attentes, valeurs et désirs du sujet

• Ces avantages constituent des objectifs à atteindre

• Contribue à pérenniser le changement

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Modèle transthéorique du changement

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Pré-contemplation

• Le patient :

Nie le problème, évite l’information sur le sujet, justifie et

rationalise son comportement, sur la défensive, projette ou

déplace le problème sur les autres, consulte uniquement

pour faire taire les critiques de l’entourage

• Objectif du suivi : Favoriser la prise de conscience

Soulever le doute, aborder le problème, faire le bilan de

la consommation, donner des informations, laisser la porte

ouverte

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Contemplation

• Le patient :

Indécis, conscience de l’existence d’un problème, réflexion

sur comment le résoudre mais pas de mise en action.

“J’ai un sérieux problème avec ..., et je devrais faire quelque

chose pour y remédier.

• Objectif du suivi : Explorer l’ambivalence.

Faire ressortir les contradictions.

Balance décisionnelle (bénéfices et inconvénients de la

Consommation), L’avenir et le présent.

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Préparation (prise de décision)

• Le patient :

Il est décidé et cherche comment réaliser pratiquement son

changement.• Objectif du suivi :

Renforcer la motivation

Préparer le terrain (vouloir, pouvoir, être prêt)

Présenter les ressources existantes (Menu des actions

possibles)

Aider le sujet à trouver des solutions pour les difficultés et

freins à l’arrêt et à planifier sont traitement.

Attentes et peurs liées au changement 25

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Action

• Le patient :

Il engage des modifications de comportement qui visent le

changement attendu. Ces modifications sont perceptibles,

visibles et peuvent être reconnues.

• Objectif du suivi :

Aider le sujet à effectuer ses premiers pas.

Plan d’action avec des étapes progressives (éviter à tout

prix l’échec).

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Maintien

• Le patient :

Il tente de résister, pendant plusieurs mois, aux diverses

tentations de retour au comportement problématique.

Il inscrit les nouveaux comportements dans ses habitudes et

les intègre dans sa vie.

• Objectif du suivi :

Identifier les acquis, envisager les stratégies de prévention

de la rechute.

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Rechute

• Le patient :

Il reprend sa consommation d’alcool.

• Objectif du suivi :

Déculpabiliser le patient,

Reconstruire la motivation (réutiliser les mêmes techniques

en s’appuyant sur les réussites antérieures)

Explorer contexte et raison

A quel stade a-t-il régressé ?

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Réactance Psychologique Brehm, 1966

• Les choix d’une personne sont influencés par sa volonté de préserver et de ressentir sa liberté de choix et d’action.

• Quand plusieurs options sont possibles, sa sélection peut s’écarter de préférences spontanées pour une alternative que des circonstances ou des personnes menacent de retirer de son choix.

• Déni et résistance sont le produit d’interactions successives entre lui et ses proches/thérapeute.

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Théorie de la perception de soiBem, 1967

• Une personne peut arriver à s’auto persuader en s’écoutant parler même s’il s’agit de choses contraires à ses valeurs.

Si le thérapeute prend parti pour le changement, il risquerait d’amener son patient à argumenter contre et donc à s’en persuader.

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Disposition au changementRollnick, Mason & Butler, 1999

Trois ingrédients : Le changement est important => le sujet est disposé à changer

Le sujet a confiance en sa capacité de pouvoir changer => il se sent capable de changer

Le changement est une priorité => le sujet est prêt à modifier son comportement

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Objectif de l’EM

• Objectif: préparer le changement des patients résistants

Aider le patient à identifier ses motivations propres au changement (en réduisant la résistance) et à prendre une décision lorsqu’il est confronté à un comportement problématique.

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Indications d’utilisation de l’EM

• La personne est activement ou passivement résistante• La personne est ambivalente par rapport à l’objectif

(« oui mais .. »).• La personne est en difficulté pour reconnaître la gravité

du problème• Le changement attendu est difficile et prend du temps

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Principes directeurs de l’EM

1) La motivation au changement doit émaner du patient et non être imposée de l’extérieur.

2) Il revient au patient de nommer et de résoudre son ambivalence.

3) La persuasion n’est pas une méthode efficace pour résoudre l’ambivalence.

4) Le style de l’EM est doux et invite à l’exploration.5) Le thérapeute est directif dans l’exploration et la

résolution de l’ambivalence.6) La motivation au changement n’est pas un trait de

personnalité mais un état qui vacille selon la qualité de l’interaction.

7) La relation thérapeutique est plus une collaboration qu’une relation expert/ patient.

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EM est un style d’intervention : 4 stratégies générales

• Se centrer sur le patient et manifester de l’empathie

• Mettre le doigt sur les contradictions

• Éviter l’affrontement / Accompagner la résistance

• Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle et de liberté de choix

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Faire preuve d’empathie

L’empathie prédispose le patient à l’ouverture et au dévoilement de soi, de ses craintes, de ses aspirations et de ses valeurs profondes qui constituent la matière première avec laquelle nous pouvons travailler

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Mettre le doigt sur les contradictions

• Amener la contradiction sans critiquer mais en questionnant les désir paradoxaux.

• Mettre à jour les dissonances cognitives

(ce qu’il est # ce qu’il aimerait être). • Anxiété bénéfique au changement.• Bien doser l’inconfort afin d’éviter que le patient

doute de la possibilité de modifier la situation.

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Accompagner la résistance

• L’argumentation est un piège qui favorise la confrontation et qui risque par réactance d’aggraver la résistance.

• L’acceptation d’une étiquette, n’est pas nécessairement une condition essentielle au changement.

• La résistance est un signe, un avertissement que le thérapeute utilise une stratégie d’entretien qui ne correspond pas au stade de changement où se situe le patient.

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Manifestations de la Résistance• Rejet de l’expertise

– Contester, ne pas tenir compte, être hostile

• Interruption défensive– Couper la parole, parler plus fort que l’autre

• Déni – Rationaliser, attribuer à autrui, se dire à l’abri

des conséquences négatives, minimiser

• Désintérêt– Inattention, non réponse, absence de réaction,

faire dévier le sujet

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Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle

• Se montrer optimiste pour le changement

• Évoquer les réussites passées

• Mettre en valeur les points forts et les ressources du sujet

• Rendre conscient et mettre en valeur les progrès « le succès entraîne le succès »

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Les pièges à éviter

• Piège de la focalisation d’emblée sur le problème• Piège de l’étiquette diagnostique • Piège de l’affrontement et du jugement• Piège des questions – réponses• Piège de l’expert

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Techniques de base

• Des questions ouvertes

• Susciter des déclarations motivationnelles (le discours de changement)

• Écoute réflective

• Résumer

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Questions ouvertes

• invitent le patient à s’exprimer

• lui laissent du champ pour s’exprimer

• il exprimera ce qui est important pour lui

• favorisent le sentiment d’être écouté et compris

Questions fermées

• ne favorisent pas le style motivationnel

• placent le patient en position de passivité

• ne l’invitent pas à explorer lui-même ses contradictions

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Questions ouvertes

• Qu’est-ce que vous amène à cette consultation ?

• Parlez-moi de votre famille

• Parlez-moi de la dernière fois que vous avez consommé

• Que pensez-vous faire pour votre consommation d’alcool ?

Questions fermées

• Vous êtes venus pour un problème d’alcool ?

• Combien d’enfants avez-vous ?

• A quand remonte votre dernière consommation ?

• Quand avez-vous prévu d’arrêter de boire ?

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Les déclarations motivationnelles« discours changement »

• « Je réalise que j’ai plus de problèmes que ce que je pensais »

• « Quand j’ai trop bu, je ne suis pas toujours à prendre avec des pincettes »

• « Je m’en veux de faire souffrir mon entourage quand je suis ivre »

• «  Il faut que quelque chose change dans ma vie »• « Je pense que je pourrais m’arrêter de boire, si je le

décidais »

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Inciter les déclaration motivationnelles1. Reconnaissance du problème

• Qu’est-ce qui vous fait penser que c’est un problème ?• Quelles difficultés avez-vous eues à cause de votre

consommation ?• De quelle façon vous ou votre entourage avez souffert à

cause de votre consommation ?• En quoi c’est un problème pour vous ? • Comment votre consommation vous a-t-elle empêché de

faire tout ce que vous vouliez ?

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Inciter les déclaration motivationnelles2. Inquiétude

• Qu’y a-t-il d’inquiétant dans votre consommation ?• Que pourrait-il vous arriver si vous continuez ainsi ?• Qu’est-ce qui peut inquiéter votre entourage ?

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Inciter les déclaration motivationnelles3. Intention au changement

• Votre présence ici indique qu’au moins une partie de vous-même pense qu’il faut faire quelque chose

• Qu’est-ce qui vous penser qu’il serait utile de changer votre comportement ?

• Si vous étiez 100% certain de réussir un changement, qu’aimeriez vous changer ?

• Je vois bien que vous sentez coincé. Que va-t-il falloir changer ?

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Inciter les déclaration motivationnelles4. Optimisme

• Qu’est-ce qui vous fait penser que, si vous le décidiez, vous réussiriez à changer ?

• Qu’est-ce que vous pensez qui marcherait facilement si vous deviez changer ?

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Écoute réflective (en écho)

• Nous cherchons à renforcer les propos qui expriment une motivation à changer, en soulignant la capacité, la volonté exprimée.

• Elle fait ressortir les motivations du patient.

• Elle permet ainsi au patient de se les entendre dire (cf. la théorie de Bem) et de vous entendre les redire.

• Le patient se sent compris et considéré.

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Écoute réflective (en écho)

• Rester humble dans l’écoute du patient, ne pas se poser en expert

• Ne pas interroger• Reformuler et faire régulièrement de brèves synthèses• Commencer ses propos plutôt par « vous » et utiliser

autant que possible les formes affirmatives : « ce que vous êtes en train de me dire est ceci … »

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Écoute réflective (en écho)• Écho simple : reformulation neutre d’une déclaration

motivationnelle ou d’un propos qui traduit la résistance

• Écho amplifié : exagération d’un propos traduisant la résistance, mais sans ironie

• Double écho : reformulation d’un propos suivie du rappel d’un propos contradictoire antérieurement énoncé. Elle permet au patient de prendre conscience et d’explorer ses propres contradictions.

• Écho nuancé : proposition dans la reformulation pour infléchir la réflexion.

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Écho simple (reformulation)

• Patient: « Le matin au boulot, je suis habituellement pas en forme, je me sens agité »

• Thérapeute: «  Vous n’arrivez pas à vous concentrer »

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Écho amplifié (1)

• Patient : « Ma femme exagère toujours ! Je ne vais pas aussi mal qu’elle le dit »

• Thérapeute: « Vous pensez qu’elle n’a aucune raison d’être inquiète » (minimisation)

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Écho amplifié (2)

• Patient : « Ma consommation n’est pas si grave. Je ne suis pas un ivrogne »

• Thérapeute: « Ce n’est vraiment pas votre soucis » (minimisation)

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Écho amplifié (3)

• Patient : « Je me vois difficilement m’en passer»

• Thérapeute: « Continuer à boire est ce qu’il y a de plus important pour vous » (exagération)

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Double écho (1)

• Patient : « J’ai besoin de décompresser avec les collègues après le travail et ça ma femme ne le comprend pas alors ça fait des disputes. »

• Thérapeute: « D’un côté, c’est important pour vous de vous détendre après le travail, d’un autre côté, c’est devenu une source de désaccord avec votre épouse. »

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Double écho (2)

• Thérapeute: « Vous vous rendrez compte que votre consommation d’alcool vous pose de gros problèmes, mais vous n’envisagez pas, pour l’instant, d’y changer quelque chose.»

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Écho nuancé

• Patient: « Je ne vois pas pourquoi on parle toujours de mon soi-disant problème d’alcool! Le problème c’est ma femme; j’aimerais vous y voir, avec elle sur votre dos toute la journée. Vous boiriez certainement autant que moi »

• Thérapeute: « Je comprends que vous soyez agacé par cette forte inquiétude focalisée sur vous. On n’a peut-être pas suffisamment pris en compte le fait que les problèmes d’alcool concernent toute la famille. »

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Écho nuancé

• Patient: «Mon problème ce n’est pas l’alcool mais la dépression. Je ne suis pas comme les autres patients.»

• Thérapeute: « Vous vous sentez différent des autres patients car vous avez remarqué que c’est la dépression qui vous a amené vers l’alcool. En effet, votre consommation d’alcool est devenue excessive suite à la dépression. »

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• Patient: C’est vrai que j’abuse de temps en temps mais je ne pense pas avoir un problème avec l’alcool.

• CONFRONTATION: Comment pouvez-vous prétendre ne pas avoir de problème quand...

• QUESTION: Qu’est-ce qui vous fait dire que vous n’avez pas de problème avec l’alcool ?

• REFLET: Alors d’un côté vous semblez avoir quelques préoccupations et d’un autre côté vous ne voulez pas être étiqueté comme "ayant un problème"

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Résumer

• Bien recueillir les données importantes.

• Mettre en avant les contradictions entre les valeurs et les comportements.

• Les lier et les présenter au patient

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Résumer

• Alors jusqu’à maintenant, vous m’avez dit que vous étiez préoccupé par la quantité d’alcool que vous buviez comparativement aux autres personnes de votre entourage, et le temps que vous y consacrez. Vous ne semblez pas trop savoir quoi penser du fait que vous semblez boire plus que les autres sans toutefois en ressentir les effets. Vous vous demandez si votre consommation d’alcool affecte votre mémoire et votre sommeil…. Autres choses ?

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THEMES ABORDES

EXPLORATION DES HABITUDES DU PATIENT

Description des comportements ainsi que des

sensations, émotions et pensées associés.

L’évocation des aspects positifs, agréables est

encouragée en premier lieu, sans critique ni

commentaire négatif de la part du thérapeute.

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THEMES ABORDES

PRESENTATION PAR LE PATIENT DE SA

SITUATION ACTUELLE

Le patient est encouragé à parler de son état de

santé tel qu’il le ressent et tel qu’il a été

éventuellement présenté par son médecin

auparavant; de ses impressions et ses sentiments;

de ses activités, de ses relations familiales,

professionnelles et sociales etc.

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THEMES ABORDES

LES BONNES ET LES MOINS BONNES CHOSES

- À court terme (socialement, émotionnellement,

financièrement)- À long terme (sur la santé, travail, relations, loi)

Encourager la prise de conscience du patient

Comprendre le contexte de la consommation

Explorer l’ambivalence quant à l’addiction

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THEMES ABORDES

COMPARAISON DE SA SITUATION - Avec celle antérieure à l’instauration de la

conduite addictive

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THEMES ABORDES

ANTICIPATION DU FUTUR

On invite le patient à se tourner vers l’avant et à

penser son possible futur.

On cherche à l’aider à développer un sentiment

d’espoir concernant l’avenir et à développer la

dissonance avec ses choix actuel.

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THEMES ABORDESBALANCE DECISIONNELLE

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continuerbénéfice coût

+ -

changerbénéfice coût

+ -

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THEMES ABORDES

SES VALEURS

Dégager les valeurs ou les principes qui semblent

essentiels au patient.

Faire le lien avec la balance décisionnelle.

La question est de savoir en quoi la consommation

d’alcool favorise ou contrarie voire empêche le

respect de ses valeurs.

Ceci pour faire prendre conscience du contraste

entre la consommation (priorité de fait) et les

principes (les idéaux).

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THEMES ABORDES

SE RAPPELER DE SES SUCCES

Changement réussis ou objectifs atteints

dans le passé.

De quel changement s’agit-il ?

Avez-vous réalisé le changement d'un seul

coup, ou l’avez vous fait par petites étapes ?

Quelles étaient certaines de ces étapes ?

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Références

• Miller WR, Rollnick S. L’entretien motivationnel : aider la personne à engager le changement. Paris : InterEditions-Dunod, 2006.

• Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Pratique de l’entretien motivationnel : communiquer avec le patient en consultation. Paris : InterEditions-Dunod, 2009