l’endodontie fondée sur la preuve au quotidien : est-ce...

Réalités Cliniques 2011. Vol. 22, n°2 : pp. 141-156 141

Endodontie

RéSUMé SUME

La pratique de l’endodontie fondée sur la preuve représente un véritable défi pour le chirurgien-dentiste, tant les évolutions techniques et instrumentales ont bouleversé les concepts établis depuis de nombreuses années. En France, les recommandations de bonne pratique endodontique ont été édictées en 1996 par l’ANDEM et en 2008 par la HAS, sous le sceau de l’evidence based. L’European Society of Endodontology (ESE) a établi des guidelines pour les traitements endo-dontiques, et l’American Association of Endodontists (AAE), propose des « online study guides » sur des thématiques très précises. Enfin, la Cochrane Library édite régulièrement des revues systématiques de littérature (RSL) en endodontie. Un site internet consacré à l’endodontie fondée sur la preuve est récemment apparu : Evidence Based Endodontics (EBE). Le but de ce travail est de tenter de répondre à un certain nombre de questions à partir de l’analyse de la littérature avec un haut niveau de preuves sur les concepts de l’endodontie moderne, les choix thérapeu-tiques et les résultats des traitements.

IMPLICATION CLINIQUE Les données cliniques validées à notre disposition indiquent que la lutte contre l’infection doit être la priorité de tout traitement endodontique.

L’endodontie, est certainement la plus médicale des disciplines odontologiques. En effet, du

diagnostic au pronostic en passant par les répercussions des pathologies endodonti-ques sur la santé générale et sur le confort du patient, les procédures techniques de traitement requièrent une attention parti-culière du praticien, un plateau technique adéquat et des compétences précises. De plus, les connaissances évoluent de plus en plus vite, de nouveaux matériaux apparais-sent, entraînant la remise en question des concepts thérapeutiques établis ou bien, directement, la découverte de nouveaux concepts. Il est légitime de se poser un certain nombre de questions sur l’exercice de l’endodontie factuelle et son efficience

en termes de bénéfice et de service rendu à nos patients. L’endodontie fondée sur la preuve constitue naturellement cette nou-velle approche pour tenter de répondre à ces interrogations. Il est vrai, qu’un effet de mode, dans le monde endodontique inter-national, a fait que tous les journaux spé-cialisés en endodontie publient aujourd’hui, dans chacun de leur numéro, au moins un article d’endodontie fondée sur la preuve. De même, la Société Française d’Endodon-tie (SFE), l’Association Dentaire Française (ADF) et les organismes de formation conti-nue nationaux et internationaux (ESE, AAE, IFEA), publient souvent des règles strictes de pratique des actes endodontiques fon-dés sur la preuve (1).

L’endodontie fondée sur la preuve au quotidien : est-ce possible ?

E. MEDIONI, C. RICCI

Médecine bucco-dentaire fondée sur le niveau de preuve

Etienne MEdioni PhD, MCU-PH

Catherine RiCCi DCD, DUECSE (Paris 7)

UFR d’Odontologie de Nice

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Médecine bucco-dentaire fondée sur le niveau de preuve Endodontie

Nous avons donc consulté différents sites dédiés aux évaluations de l’endodontie factuelle, afin de répondre par le niveau de preuve le plus élevé à des questions de pra-tique quotidienne de l’endodontie. En France, le site de

sur l’arcade après une période de recul donnée. Géné-ralement le taux de survie est plus élevé que le taux de succès.• La Prévalence (selon l’OMS) est définie par le nombre des cas de maladies ou des personnes malades, ou de tout autre événement tel qu’un accident, existant ou sur-venant dans une population déterminée, sans distinction entre les cas nouveaux et les cas anciens. Cet indice est largement utilisé en épidémiologie et en statistique sani-taire. Pour l’endodontiste, on parlera de la prévalence de la parodontite apicale.Une première remarque : les revues systématiques de la littérature (RSL) et méta-analyses réalisées en endodontie sont de bonne qualité selon l’échelle AMSTAR (A Measu-rement Tool to Assess Systematic Reviews). Le score pour les RSL d’évaluation des TE est de 8,33/11. (12)Selon l’AMDEM 1996 (13), 3 niveaux peuvent être définis : succès clinique et radiographique, échec potentiel, échec clinique et radiographique selon des critères très précis. En 2008, douze années plus tard, la HAS publie un état des lieux du TE avec également des recommandations (14). Pendant ces 12 années, trois publications françaises Boucher et al (15), Lupi-Pegurier et al (16), et Tavares et al (17), évaluent la qualité des traitements endodontiques dans l’hexagone. Les résultats sont alarmants avec res-pectivement : 21 %, 31 %, 19 % seulement de TE jugés acceptables.Selon Friedman (18), il faut distinguer le succès et les taux de succès qui correspondent à une guérison selon des critères cliniques et radiographiques très précis, des taux de survie, où la notion de « dent fonctionnelle » présente sur l’arcade prend le pas et dont peu d’études d’évaluation tiennent compte.Nous parlerons donc bien de taux de survie, c’est-à-dire du pourcentage de dents présentes en bouche et fonc-

Quel est le taux de survie des dents traitées endodontiquement et quels sont les facteurs qui affectent ce taux de survie ?Lorsqu’on analyse les résultats présentés dans les revues systématiques de la littérature (RSL), on remarque une très grande variabilité dans les résultats : de 40 à 95 %. Cependant, de quoi parle-t-on ? De taux de succès ? De taux de survie ? Il est nécessaire de donner quelques défi-nitions, tant la littérature est confuse sur le sujet (6, 7, 8).• L’échec clinique est évalué selon 2 critères : le premier est l’extraction de la dent traitée endodontiquement, le second, le retraitement endodontique (RTE).• Le temps de survie « clinique » a été défini comme le nombre de jours écoulés entre la fin du traitement endo-dontique (TE) initial et la date de l’échec clinique ou bien la date de la dernière visite (9).• L’échec radiologique est constaté lorsque la dent ayant subi un TE a été extraite, a subi un RTE, ou a été affublée d’un index périapical (10, 11) de 3, 4 ou 5 lors du dernier cliché radiographique de contrôle.• Le temps de survie radiologique est défini par le nombre de jours passés entre la date du TE initial et la date à laquelle l’échec radiologique a été constaté (9).• Le taux de survie (TSU) représente le pourcentage de dents traitées endodontiquement, cliniquement présentes, fonctionnelles et asymptomatiques, après une période de recul donnée à partir du traitement initial (minimum 5 ans). Parmi les dents comptabilisées, il peut y avoir un échec radiographique, ou une guérison incomplète.• Le taux de succès (TSC) du TE représente le pourcen-tage de dents endodontiquement traitées, évaluées selon des critères cliniques et radiographiques de succès et de guérison, fonctionnelles, asymptomatiques et présentes

AbréviationsTE : Traitement endodontiqueTSU : Taux de survieTSC : Taux de succèsRTE : Retraitement endodontiqueRSL : Revue systématique de littératureCBCT : Cone beamTERC : Traitement endodontique avec restauration coronairePAA : Parodontite apicale aiguëPAC : Parodontite apicale chroniqueAAA : Abcès apical aigu

1LES TAUx DE SUCCèS DES TRAITEMENTS ENDODONTIQUES et leur signification

la HAS (ANDEM, ANAES) (2), et les sites internationaux comme celui de l’EBD (3), le site de la Cochrane Library (4), Medline, les revues internationales principales d’en-dodontie : JOE, IEJ et les 3O, et plus récemment le site de l’EBE (5), apparu en 2003, nous ont permis de tenter de répondre à ces questions.Cette liste de questions, non exhaustive, nous paraît prendre en compte les préoccupations actuelles de l’en-dodontie quotidienne. Il est certain qu’un grand nombre d’aspects ne seront pas abordés ici. Mais, la pratique de l’endodontie fondée sur les preuves scientifiques au quotidien, permettra de montrer à nos patients, largement informés par internet (de façon parfois erronée sur des sites non professionnels), notre volonté de leur donner des soins performants correspondant aux dernières don-nées acquises de la science.


Endodontie

tionnelles, pendant une certaine période (5 ans au moins) après la pose du diagnostic ou leur traitement (19).Quelques études seulement ont utilisé la persistance de la dent sur l’arcade comme critère de succès. Une RSL de 1966 à 2004 (20) a identifié 306 articles publiés sur les résultats des traitements endodontiques (TE). Les auteurs, toutes études confondues, établissent à 82 % le taux de succès radiologique à 5 ans, alors que le taux de survie (dent fonctionnelle présente sur l’arcade) est de 95 % à 5 ans. Ces résultats sont très différents de ceux obtenus en France.Une autre RSL récente mérite toute notre attention en se proposant d’examiner les publications sur une période de 80 ans. Parmi les 119 articles identifiés, seuls 63 répon-daient aux critères d’inclusion : 6 étaient des essais ran-domisés (niveau 1, grade A), 7 des études de cohortes (niveau 2, grade B) et 48 études rétrospectives (niveau 3, grade C). Les taux de succès rapportés varient de 31 à 96 % lorsque les critères de succès et d’échec sont stricts, et de 60 à 100 % lorsque l’on parle de taux de sur-vie. Ces résultats n’ont pas changé depuis les quarante/cinquante dernières années (21).Cependant, Vu et al. (22) mettent en garde les praticiens sur la surestimation des études cliniques d’évaluation, dans leur publication de 2009. Ils précisent que les cli-chés radiographiques périapicaux sont utilisés comme moyen d’évaluation du TE : l’absence d’image radio-claire étant considérée comme une confirmation de la bonne santé du périapex. Un grand nombre de cas confirmés sains par la radiographie, révèlent une parodontite apicale lorsqu’on utilise un cone-beam (CBCT) et/ou l’histologie. Les auteurs remettent donc en cause l’index périapical (PAI, (10)) fréquemment utilisé comme déterminant du succès, basé sur des observations radiographiques et histologiques concernant la région incisive maxillaire. Deux autres facteurs contribuent à cette surestimation : les extractions et le retraitement sont rarement enregis-trés comme des échecs, et le taux de rappel des patients est souvent inférieur à 50 %. Les auteurs proposent de réévaluer les résultats des TE à long terme lors des étu-des longitudinales, et demandent l’usage du CBCT pour évaluer la santé du périapex et des critères cliniques et radiologiques stricts (22).Une remarque s’impose : en France, la HAS, pour des rai-sons évidentes de coût, limite les indications d’utilisation du cone-beam (23).Les facteurs affectant ce taux de survie de façon favora-ble, ont été identifiés de façon formelle par Ng et al (20) (niveau 1, grade A) et sont au nombre de quatre :• l’absence de lésion périapicale radio-claire initiale amé-liore nettement le pronostic : le TSU du TE d’une dent à pulpe vivante passe de 89,6 % (TSC = 82,5 %) à 81,4 % (TSC = 69,6 %) pour le TE d’une dent à pulpe nécrosée avec lésion périapicale initiale, alors qu’il n’y a pas de différence significative entre le TSU d’un TE d’une dent à pulpe vitale et celui d’une dent à pulpe nécrosée sans lésion périapicale (respectivement 89,6 % et 84,7 %).

Le volume de la lésion apicale ne semble pas avoir d’in-fluence sur le pronostic du TE,• l’absence de vide dans l’obturation canalaire : le TSU passe de 82,9 % si l’obturation canalaire est dense, à 64,2 % dans le cas contraire,• l’obturation canalaire située entre 0 et 2 mm de l’apex radiographique permet d’obtenir des TSU significa-tivement plus élevés (92,3 %), même en cas de lésion périapicale initiale (84,2 %). Les obturations trop courtes (en deçà de 2 mm) ont le plus mauvais TSU en présence de PA initiale (74,9 %), alors que les obturations trop lon-gues ont le plus mauvais TSU (74.2 %), lorsqu’il n’y a pas de lésion apicale initiale,• l’obturation coronaire satisfaisante et étanche assure la pérennité du TE dans le temps : les taux de survie annon-cés sont de l’ordre de 85,1 % lorsque l’on a un TE de bonne qualité et une obturation coronaire étanche. L’étude de Aquilino et Caplan, montre que les dents traitées endo-dontiquement et non restaurées par une couronne sont extraites 6 fois plus (24).D’autres RSL confirment ces facteurs et en ajoutent d’autres avec le même niveau de preuve élevé :• le type de dent traitée : taux de survie légèrement meilleur pour les incisives (85,6 %) que pour les molaires (81,7 %) (24,25),• l’opérateur : (pour le praticien généraliste, le TSC est de 89,7 % alors que pour l’endodontiste il est de 98,1 %) (26),• l’environnement social du patient et sa couverture sociale améliorent le TSU des TE (9),• l’absence d’ancrage radiculaire semble diminuer le ris-que de voir apparaître une PA (15),• le fait que la dent traitée TEsoit un pilier de bridge ou de prothèse amovible partielle a des conséquences signifi-cativement mauvaises sur les TSU et TSC du TE : 79,7 % et 45,5 %.

Que retenir des études d’évaluation des TE ?• le niveau des revues systématiques de la littérature est élevé : pour la plupart, niveau 1, grade A,• il est préférable de parler de taux de survie plutôt que de taux de succès trop restrictif : la notion de dent fonctionnelle asymptomatique présente sur l’arcade est importante,• le taux de survie est significativement plus élevé pour les TE des dents monoradiculées que pour celui des multiradiculées,• le TE d’une dent présentant une lésion apicale initiale et dont l’obtu-ration canalaire se situe à l’apex a 1,6 fois plus de chances de succès que si cette obturation est courte.• la réalisation d’une restauration coronaire étanche rapidement après le TE améliore significativement le TSU, particulièrement la réalisation d’une coiffe,• d’autres facteurs sont susceptibles d’influer sur le taux de survie mais ne sont pas significatifs car ils ont une grande variabilité selon les études : les facteurs liés au patient, à son environnement social, au plateau technique,• la prise de décision d’un TE ne doit pas se faire uniquement sur ce type d’analyse, mais doit tenir compte des spécificités du patient et de la dent à traiter.



Le pronostic du RTE est-il meilleur que le pronostic d’un implant ?

pour les TE à 22 mois. Même si les temps d’évaluation de survie diffèrent et introduisent un biais à l’étude, il n’y a pas de différence significative mais 12,4 % des implants nécessitaient une réintervention contre seulement 1,3 % des TE : les implants demandent plus de maintenance postopératoire (28, 29, 30). Avec un recul de 10 ans, Sch-midlin et al (31) montrent 95 % de succès pour l’implant unitaire avec couronne unitaire, mais 34 % de complica-tions, c’est-à-dire 3,5 fois plus que pour un TE avec res-tauration coronaire. Le choix entre un implant et un TE ne peut reposer uniquement sur les taux de survie, car il n’y a pas d’études utilisant les mêmes critères. Les protoco-les cliniques, tant pour les thérapeutiques endodontiques que pour les thérapeutiques implantaires étant difficile-ment comparables, ils doivent être clairement définis (31, 32, 33) (niveau 1, grade A).Torabinejad et al (34, 35, 36) dans leurs nombreuses RSL sur le sujet, ne trouvent, pour les TE, que six articles sur 306 pouvant être considérés de niveau 1- grade A (essais cliniques randomisés), 26 de niveau 2, 5 de niveau 3, 82 de niveau 4 et 178 de niveau 5. Pour les implants, 64 % de ces analyses sont des séries de cas.Un facteur semble affecter les taux de survie des implants et des TE : le tabac, les fumeurs présentant des taux de succès inférieurs (niveau 1, rang A) (29).L’analyse du coût financier a pu montrer que le traitement implantaire unitaire (implant + coiffe) coûtait 2 à 4 fois plus cher qu’un TE suivi d’une coiffe (37, 38), sans tenir compte des examens complémentaires préimplantaires (Denta- scan, cone-beam), des aménagements tissulaires initiaux (greffes conjonctives, greffes osseuses ou sinus lift) et de la maintenance postopératoire, cinq fois plus onéreuse et complexe qu’après un TE (29). De plus, la réalisation d’une coiffe unitaire avec faux moignon sur implant semble coû-ter 2 fois plus cher que la réalisation d’une coiffe céramo-métallique sur dent dépulpée avec faux moignon (39).

Fig 1 - Lésion endo-parodontale sur 46. Parodontite apicale aigue sur la 46, lésion endo- parodontale (LEP), nécrose pulpaire, avec atteinte de la furcation et lésion radioclaire de la racine distale. Mobilité de type I. Dans ce cas, quelle thérapeutique doit-on proposer à notre patient (hors traitement d’urgence): TE, TE et traitement parodontal, extraction puis implantation? Dans quelle mesure peut-on assurer un bon pronostic, pour chacune de ces solutions ?

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Nous conclurons avec ces RSL de 2008 et 2009 (38, 39) de niveau 1 grade A :

• de nombreux biais existent dans la lit-térature concernant les taux de survie implantaires. Les critères d’évaluation diffèrent de ceux utilisés pour l’endodon-tie (tableau I), les temps de survie aussi, rendant ainsi la comparaison difficile. La plupart des études sont sponsorisées par les fabricants d’implants (39),

• les choix thérapeutiques entre l’implant uni-taire support de coiffe unitaire et le maintien de la dent avec un TE et une restauration coronaire doivent toujours être réalisés dans le cadre du meilleur « bénéfice » pour le patient. La thérapeutique implantaire ne devrait être évoquée que dans le cas où le pronostic endodontique est engagé, ou bien en cas d’échec endodontique avéré. L’aspect irréversible de l’extraction et de l’implantation comparé à l’aspect réversi-ble du traitement endodontique est discu-

table en cas de lésion apicale. En effet, le pourcentage d’échecs endodontiques des dents porteuses de lésion apicale initiale étant supérieur, il ne faut pas retarder non plus l’extraction en cas d’échec sous peine de perdre le capital osseux disponible et de compromettre aussi la thérapeutique implantaire,

• la décision de traiter une dent endodon-tiquement ou de la remplacer par un implant doit se faire sur d’autres facteurs que les résultats des traitements, taux de succès ou taux de survie : les facteurs parodontaux, endodontiques et restau-rateurs sont les facteurs locaux les plus significatifs (tableau II). Des facteurs généraux concernant la santé générale du patient, ses habitudes (tabac) ainsi que ses moyens financiers peuvent aussi influer sur la décision thérapeutique (30),

• les praticiens sont tenus d’informer les patients, d’un point de vue éthique, sur les risques de chacune des thérapeutiques proposées,

• la qualité des soins, selon les dernières données acquises de la science, doit être la référence. Il peut s’avérer utile de réfé-rer le patient à un spécialiste pour avis,

• le TE est le traitement qui présente actuel-lement le meilleur pronostic à 10 ans, si :

- la dent a une pulpe vitale,- avec un bon support parodontal,- peut être restaurée coronairement de

façon étanche,- et que soient respectées les données

actuelles de la science, avec un opéra-teur compétant et disposant d’un plateau technique adéquat.

Aujourd’hui, le traitement implantaire est souvent pro-posé par les praticiens comme une alternative au TE ou au RTE, avec pour référence les meilleurs taux de survie de l’implantologie (fig. 1).L’approche des praticiens n’est pas la même lorsque l’on parle des taux de survie des implants et de ceux des TE. : 49 % des praticiens déclarent ne pas savoir que les critères évaluant le suc-cès et l’échec des implants sont différents de ceux éva-luant les TE. 30 % pensent que le TE d’une dent nécro-sée a un pronostic meilleur que celui d’un implant, mais seulement 16 % pour le RTE. Un sentiment de pro-nostic plus favorable pour les implants est fortement exprimé (27). Parmi ces cri-

tères, nous trouvons des critères d’évaluation préopératoi-res, per et postopératoires très différents, résumés sur le tableau suivant (tableau I) (27, 28) .Une étude de niveau 2, grade B (28), incluant la présence d’une coiffe sur implant unitaire ou sur dent traitée endo-dontiquement, utilise comme critère d’évaluation le taux de survie (la dent ou l’implant est présent sur l’arcade et fonctionnel) : 98,4 %, pour les implants à 36 mois, 99,3 %

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Endodontie

La pulpotomie peut-elle être une alternative à la pulpectomie ?Devant ce cas clinique, quelle est la meilleure

solution thérapeutique : la pulpotomie sous anesthésie suivie d’une restauration coronaire étanche ? La pulpec-tomie sous anesthésie en 1 séance suivie d’une restaura-tion coronaire étanche ? L’extraction ?Si la pulpotomie des dents immatures atteintes de patho-logie pulpaire irréversible constitue le traitement de choix (40, 8), il était de règle, de ne réaliser des pulpotomies sur dents multiradiculées matures que dans le cas de trai-tement d’urgence de la pulpite aiguë irréversible (41,42), ou bien comme traitement alternatif temporaire à la pul-pectomie ou même à l’extraction faute de moyens finan-ciers de certains patients (43, 44). De plus, qui n’a pas été confronté au cas clinique d’une dent ayant subi une pulpotomie réalisée 20 ou 30 ans auparavant, restaurée

Fig. 2 - Implant/endo (courtesy de Mahmoud Torabinejad, président AAE 2003/2004, présentée lors du discours d’inauguration).

Tableau I - Critères d’évaluation des taux de survie des TE comparés à ceux des implants (28, 29)

Critères d’évaluation Dent implant

Préopératoires Pulpe vitale (+) / lésion apicale (-) Volume osseux insuffisant, anatomie environnante, antécédents d’échecs implantaires, mauvaise HBD, fumeur (-)

Per opératoires Bon niveau apical de l’obturation canalaire, sans vide et restauration coronaire suffisante (+) VS canaux oubliés, butées, fractures instrumentales, perforations, obturations trop courte ou trop longues de 2mm (-)

Type d’implant et d’état de surface, type d’os (+) VS Fenestration, defauts osseux, particularités anatomiques, greffes osseuses, mise en place immédiate (-)

Postopératoires Restauration inadéquate non étanche (-) Problèmes de cicatrisation, facteurs iatrogènes (excès de ciment, HBD insuffisante, fumeur et péri-implantite (-)

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Fig. 3 - Prémolaire en pulpite aiguë. a) Après réalisation de la cavité d’accès: hémorragie pulpaire. b) Radiogramme correspondant.

LES CHOIx THéRAPEUTIQUES EN FONCTION DES PATHOLOgIES ET DES CONDITIONS CLINIQUES

La solution, c’est peut-être cela (fig. 2) :Tableau II - Facteurs locaux influençant le choix thérapeutique du TE/implant (39)

2

3a b



Lorsqu’on parle de dent infectée, nous pouvons être confron-tés à deux situations cliniques différentes, mais ayant pour origine une infection pulpaire primaire ou secondaire : soit

avec une coiffe ajustée en or, et ne présentant aucun signe de PA ?Définissons tout d’abord, la pulpotomie et la pulpectomie :• la pulpotomie des dents matures est un acte conservateur se proposant de réaliser la section et le retrait de la pulpe vivante limités à sa partie coronaire ou au début de la pulpe radiculaire (45)• la pulpectomie des dents matures : c’est l’élimination chirur-gicale complète du tissu pulpaire vivant (45).

Quel protocole (matériau de coiffage) utiliser ? Quel en est le rapport bénéfice/risque pour le patient ? Quel est le pronostic à long terme ? Quelles complications postopératoires devons-nous attendre ?McDougal et al en 2004 (41), réalisent un essai contrôlé ran-domisé (niveau 1, grade A) pour comparer les pulpotomies sous IRM ou IRM + CVI : ils n’ont pas trouvé de différence significative. Très récemment, dans une publication égale-ment de niveau 1- grade A, essai randomisé contrôlé, (43), Asgary et al montrent qu’avec un complexe à base de cal-cium (comme matériau de coiffage) la pulpotomie devient un traitement alternatif à la pulpectomie, mais à court terme, avec 6 mois de recul. Ce type de pulpotomie est unique-ment indiqué en cas de pulpite aiguë irréversible et à condi-tion qu’une restauration coronaire étanche soit réalisée. Ils montrent même que les douleurs postopératoires sont significativement moins importantes pour la pulpotomie. Il faut replacer cette étude, avec toute la force qu’elle peut avoir, dans son contexte géo-social : il est vrai que dans les pays émergents, à forte densité de population ayant de faibles revenus et pas de couverture sociale, la facilité de réalisation d’une pulpotomie et son faible coût, si les résultats à long terme sont confirmés, pourraient constituer une bonne alternative à la pulpectomie, dans le cas de pulpite aiguë exclusivement. Tout reposerait alors sur un respect strict de l’asepsie et sur la réali-sation d’une restauration coronaire étanche, empêchant toute contamination bactérienne ultérieure.

Selon quel protocole doit-on alors réaliser ces pulpotomies ?En tout premier lieu il est totalement inutile de prescrire des antibiotiques lors du traitement de la pulpite aiguë (niveau I, grade A) (46,47), c’est l’acte chirurgical de pulpectomie ou de pulpotomie qui soulagera le patient (48). Hasselgren et al en 1989 (40) avaient comparé l’efficacité de différents antiseptiques placés sur une boulette de coton exprimée (phénol camphré, crésatine, eugénol, solution saline isoto-nique), avec une simple obturation à l’eugénate en contact direct avec le moignon pulpaire (niveau 1, grade A). 96 % des patients déclaraient avoir été soulagés. Le coiffage direct au MTA semble donner les meilleurs résultats, mais le traitement est coûteux et nécessite 2 séances. En 2006, Barrieshi-Nusair et al (49) (niveau 2, grade A) préconisent un coiffage à l’IRM, au Ca (OH) 2, ou avec un complexe à base de calcium. Un CVI est déposé sur le plancher pulpaire pour recouvrir le matériau de coiffage et les dents sont restaurées à l’amalgame ou avec une couronne acier (50).

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Fig. 4 - a) Parodontite apicale aigue sur 22. Volumineuse lésion. b) Séance de drainage.

Fig. 5 - a) Nécrose pulpaire : découverte fortuite lors de la restauration coronaire. b) Traitement endodontique réalisé en 1 séance.

On retiendra donc que, faute d’études à plus long terme sur ces choix conservateurs ou non de la pulpe vivante :• la pulpotomie, sous IRM ou MTA peut être un traitement alternatif à la pulpectomie mais à court terme (6 à 12 mois maximum), et ne sera réservée qu’aux traitements d’ur-gence des multiradiculées atteintes de pulpites irréversi-bles et au traitement des dents immatures avec pulpite réversible (niveau 1, grade A),• il est inutile de prescrire des antibiotiques lors de pulpite aiguë (niveau 1, grade A),• la pulpotomie est un acte de choix pour le traitement de l’urgence de la pulpite aiguë sur les multiradiculées,• il est inutile de mettre un quelconque antiseptique au contact du moignon pulpaire (niveau 1, grade A),• le traitement de choix reste la pulpectomie réalisée selon les données actuelles de la science : sous digue, avec une obturation canalaire tridimensionnelle limitée à l’endodonte, en 1 séance et suivie d’une restauration coronaire étanche (niveau 5, grade C).

Peut-on traiter endodontiquement une dent infectée en une séance ?

5a b

b4a


Endodontie

Le RTE par voie orthograde présente-t-il un meilleur bénéfice que le RTE par voie rétrograde ?5

Fig. 6 - Patiente en bonne santé, agée de 35 ans ; coiffe bien ajustée sur la 15, posée 6 mois auparavant. a et b) Présence d’une fistule vestibulaire. c) Radiogramme avec cône de gutta-percha objectivant le trajet fistulaire.

On retiendra que dans le cas de pulpite irréversible ou de pulpe nécrosée asymptomatique, le TE peut être réalisé en 1 séance, si les conditions cliniques et techniques sont réunies. Si ces conditions ne sont pas réunies, l’obturation doit être reportée à une séance ulté-rieure. Une médication intracanalaire et une obturation coronaire étanche sont alors requises.En cas de PAA ou d’AAA, il est conseillé d’effectuer le trai-tement d’urgence le plus vite possible et de prescrire une médication anti-inflammatoire (57) (niveau 1, grade A). La trépanation apicale intra-osseuse n’est pas recommandée en urgence (niveau 2-3, grade B). Pour les patients à ris-que infectieux élevé et dans les situations cliniques ou le support parodontal est insuffisant ou bien si la dent n’est pas coronairement restaurable, l’extraction est préférable (niveau 4-5, grade C) (2, 50). Il est conseillé de mettre la dent en sous-occlusion après avoir fait le TE (niveau 5, grade C) (2). La prescription antibiotique seule ou asso-ciée au TE ou RTE n’est pas recommandée (niveau 2-3, grade B) (47).

Faut-il conserver la coiffe et réaliser un RTE par voie chirurgicale ou déposer coiffe et ancrage et retraiter par voie orthograde ?Selon les recommandations de l’ANDEM 1996 (13) (niveau 4, grade C), le facteur déterminant à considérer entre le RTE conventionnel et le RTE chirurgical est l’ac-cessibilité aux canaux et à l’apex. Si l’accès coronaire ne pose pas de problème, le retraitement conventionnel est indiqué en priorité car il est plus conservateur, et parce que le pronostic de la chirurgie apicale avec obturation a retro est influencé par la qualité de l’obturation cana-laire. L’endodontie chirurgicale est indiquée dans d’autres situations, en particulier si l’accès au réseau canalaire est impossible, fait courir un danger à la dent, ou implique un coût trop élevé. L’abord chirurgical est de plus requis en cas de matériau extrusé, avec persistance sur une longue période de signes et symptômes associés.Dans une étude rétrospective portant sur 200 dents adressées pour un retraitement par voie chirurgicale, Abramovtiz et al (58) montrent 83 % TE non satisfaisants, dont 8,5 % sans TE. 24,5 % ont été retraitées par voie orthograde, 45 % par chirurgie endodontique. Les résul-tats de cette étude indiquent que les praticiens référents apprécient mal les possibilités de RTE par voie ortho-grade offertes par l’endodontie moderne.Selon Ngl et al, (59) (RSL de niveau 2- grade B), le taux de succès des RTE par voie orthograde est de 77 %. La présence d’une lésion périapicale, une surextension de matériau d’obturation, et la qualité de la restauration coro-

il s’agit d’une urgence avec une symptomatologie clinique (douleurs, voussure), c’est une Parodontite Apicale Aiguë (PAA), avec ou sans écoulement à l’ouverture ; soit, il s’agit d’une découverte fortuite sur une dent asymptomatique, c’est alors une Parodontite Apicale Chronique (PAC), avec ou sans lésion apicale, sans écoulement à l’ouverture. Dans le cas de PAC, que risque-t-on à réaliser le traitement endodontique dans la séance ?En 2005, Sathorn et al. (51), (niveau 1, grade A) compa-rant le taux de guérison des lésions apicales, montrent des taux de succès plus élevés pour le TE en 1 visite qu’en plusieurs.Figini et al (52), dans une RSL de niveau 1 grade A, édi-tée par la Cochrane Library en 2007, proposent des éléments de réponse sur la base de l’analyse des échecs des TE selon 6 critères : l’extraction, résultat d’un échec endodontique, l’absence de guérison d’une lésion visible sur un cliché radiographique à 1 an, l’in-confort postopératoire, l’apparition d’une voussure, l’usage d’un analgésique et l’apparition d’une fistule. Ils ne trouvent pas de différence statistiquement signifi-cative, et précisent que la réalisation du TE en une ou plusieurs séance ne prévient pas l’apparition de complica-tions postopératoires à court terme.Sathorn en 2008 (53), (niveau 2, grade A) montre qu’il n’y a pas de différence en termes de prévalence d’exacerba-tion. L’analyse de la littérature (54, 55,56) (niveau 1 grade A) et l’avis des experts (niveau 4, grade C) aboutissent aux recommandations suivantes, quand les conditions techni-ques sont réunies : nettoyage chimio-mécanique optimal, canal sec, absence de symptômes, temps disponible suffisant, l’obturation canalaire peut être réalisée dans la même séance que la préparation et ce, quel que soit le statut pulpaire préalable (dent nécrosée, infectée ou non).

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naire sont les 3 facteurs qui peuvent influencer le pronos-tic. Selon l’étude rétrospective de Salehrabi et Rotstein de 2010, (60) (niveau 3, grade B), portant sur 4744 dents retraitées par voie orthograde par un endodontiste, le taux de survie à 5 ans est de 89 %. Seulement 4 % des dents ont subi un retraitement par voie chirurgicale et qui est intervenu 2 ans après le RTE, 11 % ont été extraites.Del Fabbro et al (61), dans la RSL de la Cochrane contri-bution, (niveau 1, grade A), ne retiennent que 3 études. Elles portaient sur 126 cas suivis à 1 an et 82 cas à 4 ans. À 1 an, le taux de succès de l’endodontie chirurgicale est légèrement meilleur que celui du RTE, mais à 4 ans (une seule étude le propose) les résultats pour les 2 procédu-res deviennent similaires.Concernant le choix d’un retraitement par voie chirurgi-cale, la littérature est bien documentée.Tsesis et al (62) dans une RSL récente de niveau 1- grade A, ont montré que le taux de succès des retraitements par voie chirurgicale à 1 an minimum était de 91,6 %.Le protocole opératoire de la chirurgie apicale, ainsi que les matériaux d’obturation a retro semblent avoir un effet sur le pronostic. Selon Rubinstein et Kim (63-64), dans 2 études rétrospectives (niveau 2, grade B) sur 90 dents, à 1 an puis 5 ans, les taux de succès passent de 96 %, si l’on prépare la cavité a retro aux US, qu’on l’obture au super EBA® en utilisant un microscope opératoire, à 91,5 % à 5-7 ans.Wang et al. (65) lors d’une étude de cohorte sur 155 dents avec un suivi de 4 à 8 ans montrent 74 % de guérison. Les auteurs démontrent que le volume de la lésion initiale et la longueur de l’obturation initiale semblent être des fac-teurs déterminants (niveau 2, grade B). Pourtant Von Arx et al. (66) en 2007, montrent, avec le même niveau de preuve, sur 1an, 83,6 % de succès avec comme seule variable significative la douleur initiale. Le volume de la lésion, la nature du matériau d’obturation et le temps de cicatrisation postopératoire ne semblent pas affecter le TS. La pathologie initiale semble influer sur les résultats du traitement chirurgical : selon Kim et al. (67), à 4 ans le taux de succès d’une chirurgie apicale lors d’une lésion d’origine endodontique est de 95,2 % alors qu’il est de 77,5 % pour les lésions endo-parodontales.

Enfin, Taschieri et al. (68), (niveau 1 grade A), prouvent que le fait de réaliser un retraitement par voie orthograde avant de réaliser une intervention d’endodontie chirurgi-cale donne significativement de meilleurs résultats.

Fig. 7 - a) Retraitement par voie orthograde réalisation d’un faux moignon et d’une nouvelle coiffe.

b) 2 ans postopératoires : guérison partielle, mais dent fonctionnelle. La chirurgie apicale sera peut-être nécessaire.

LES PROCéDURES DE DIAgNOSTIC

Dans quel cas peut-on indiquer un examen complémentaire tomodensitométrique (scanner ou cone-beam) ?

Comment analyser le volume des lésions ?L’examen complémentaire radiographique argentique ou numérique est une nécessité en endodontie selon la HAS en 2008 (14) (niveau 4, recommandation grade C). D’autre part, l’équivalence de qualité des clichés numé-

6 riques à celle des clichés argentiques a été démontrée (69, 70) (niveau 5, grade D). Cependant, l’évaluation du volume des lésions périapicales en endodontie selon le PAI d’Orstavick (10) est remise en cause par plusieurs auteurs, en particulier lors de l’évaluation des taux de succès des traitements (21). L’imagerie CBCT en endo-dontie peut présenter un intérêt dans certains cas bien sélectionnés, lorsque les informations fournies par la cli-nique et la radiologie conventionnelle ne sont pas suffi-samment contributives au diagnostic (71,72). Il en est de

Nous retiendrons donc que les résultats et les béné-fices des RTE par voie orthograde sont équivalents à ceux des retraitements par voie chirurgicale. Il est cependant important de bien analyser la situation initiale (type de pathologie, présence ou non d’une lésion apicale, niveau de l’obturation canalaire, douleurs), afin de fonder sa décision selon des critères techniques et biologiques précis, tenant compte des désirs du patient.Réaliser un retraitement par voie orthograde, s’il est pos-sible sans risque, doit être la première décision, ce qui n’exclut pas le retraitement par voie chirurgicale, si la gué-rison n’est pas obtenue, ou si la présence de corps étran-gers dans le periapex le nécessite (fig. 7).

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Endodontie

même lorsqu’une image tridimensionnelle est indispen-sable : bilan dentaire périapical préchirurgical (avant une intervention cardiaque, une greffe d’organe, la pose de prothèses articulaires), particulièrement dans la région maxillaire postérieure (fig. 8c) ou dans la région du fora-men mentonnier, lors de la recherche et localisation d’un canal radiculaire supplémentaire, lors du bilan d’une pathologie radiculaire type fracture, résorption interne ou externe (73). Estrela et al. (74) ont établi à partir d’images de lésions périapicales réelles, un nouvel index périapi-cal qu’ils nomment le CBCTPAI. Les auteurs montrent que les lésions sont significativement plus précisément détectées avec un cone-beam qu’avec une imagerie 2D (Niveau 4, grade C). Le cone-beam s’avère utile pour le radiodiagnostic dans 80 % des cas (75) (niveau 3, grade C), et particulièrement dans la lecture des lésions périapi-cales et zones anatomiques à risques (zones postérieu-res du maxillaire, fig. 9), et enfin d’une grande utilité avant une intervention par voie chirurgicale en zone apicale à risque trou mentonnier, sinus, nerf dentaire (76).Le recours à l’imagerie CBCT ne saurait se justifier s’il n’améliore pas dans ces cas précis la prise en charge et le pronostic de la dent. L’examen 3D, pour l’explora-tion endodontique, exige une précision et une définition nécessitant une forte résolution spatiale. L’usage du cone-beam est significativement plus efficace que l’usage de la radiographie intra-orale (niveau 3, grade C) pour l’établis-sement des diagnostics des pathologies endodontiques, l’évaluation précise de leur volume donc du type de trai-tement qui devra être mis en œuvre, la présence d’élé-ments anatomiques (sinus, nerfs dentaires), l’évaluation de la guérison des lésions (CBCTPAI). Le cone-beam est moins irradiant que le scanner. Cependant, le niveau de preuve pour un usage systématique du cone-beam en endodontie est faible (4-5, grade 5) (22). Il est indiqué actuellement de prescrire un cone-beam à visée diagnos-tique et pronostique :• pour un examen complémentaire de l’examen clinique et de l’examen radiographique conventionnel, lors de doute pour la pose d’un diagnostic mettant en jeu la conserva-tion de la dent,

• avant une intervention de chirurgie périapicale dans une zone à risque,• pour évaluer l’évolution d’une lésion qui resterait symp-tomatique (fig. 9).

Fig. 8 - a et b) Patiente âgée de 30 ans : lésion apicale avec abcès récurant et fistule en regard de 21 et 22. La patiente a subi un RTE par voie chirurgicale 3 ans auparavant. Le radiogramme montre une lésion péripicale discrète sur la 21, d’un volume plus important sur la 22. c) Patiente âgée de 35 ans, se présente après un épisode infectieux (AAA) sur 27 pilier de bridge, traitée uniquement par prescription antibiotique. Discrète lésion apicale distale. Légère mobilité.

Fig. 9 - a) Coupe axiale montrant que le volume de la lésion est beaucoup plus important avec perte de la corticale vestibulaire sur la 21. b) Coupes coronales indiquant un pronostic très réservé (peu d’os alvéolaire) [correspondant au cas 8 a,b] c) Le cliché intra-oral (8c) ne permettait pas d’imaginer une telle lésion. Le cone-beam (9c) montre une volumineuse image avec perte osseuse importante, et communication sinusienne. La dent doit être extraite avec précautions.

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Le Nickel -Titane et la rotation continue ont-ils permis d’augmenter les taux de succès endodontique par rapport aux instruments en acier et à la technique manuelle

L’utilisation des ultrasons comme moyen d’activation des solutions d’irrigation majore-t-elle le taux de succès endodontique ?

7LE PLATEAU TECHNIQUE EN ENDODONTIE : matériaux et procédures techniques

Fig. 10 - PAA sur la 47. a) Lésion apicale et présence d’une résorption interne dans la racine distale. b) Drainage, irrigation copieuse à l’hypochlorite de sodium pendant 20mn avec action de l’instrumentation manuelle et agitation ultrasonore. Mise en place d’hydroxyde de calcium pendant 1 semaine. c) Obturation canalaire. d) Guérison à 6 mois.

Fig. 11 - a) Patiente agée de 23 ans, avec indice carieux très élevé. Avant assainissement. b) 14 TE ont été réalisés avec une instrumentation NiTi rotative.

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Dans le contexte de la mise en forme canalaire, utilisant les instru-ments manuels, rotatifs sous irrigation d’hypochlorite de sodium, l’agi-tation ultrasonore passive semble améliorer les résultats en termes de propreté canalaire (élimination des débris organiques et minéraux) et de réduction de la charge bactérienne intra canalaire (niveau 1, grade A).

L’agitation ultrasonore a-t-elle permis le succès de ce traitement ?Selon la revue de littérature de Van der Sluis (77), l’agitation ultrasonore passive (AUP) n’a pas fait ses preuves d’effica-cité. Cela est confirmé par les RSL de la Cochrane library de 2007 et 2008 (78, 79), qui concluent que l’AUP seule n’est pas évaluable en terme d’amélioration des taux de succès des TE, par le manque d’étude randomisées. Cependant, Carver et al, (80) montrent que l’AUP permet d’améliorer l’ef-fet antimicrobien de l’hypochlorite de sodium à 6 % (activité 7 fois plus élevée) (niveau 1, grade A). Cependant, l’analyse de l’efficacité antibactérienne est faite à l’aide de cultures, ce qui aujourd’hui peut être remis en cause par les méthodes d’analyse de biologie moléculaire, basées sur les PCR ou les analyses à partir d’ADN ou d’ARN bactériens pouvant mettre en évidence des espèces non cultivables (anaérobies strictes par exemple). Dans une autre étude de niveau 1, grade A (81), l’AUP est également significativement plus efficace dans le contexte de la mise en forme canalaire, en ce qui concerne l’élimination des débris organiques et minéraux (boues denti-naires), des bactéries planctoniques et du biofilm, mais sans les preuves de l’amélioration du taux de succès du TE. De même la littérature ne peut répondre de façon formelle sur la potentialisation des propriétés de l’hypochlorite de sodium due à l’agitation ultrasonore passive (82).

Les résultats obtenus sont-ils meilleurs à cause de l’emploi des NiTi rotatifs ?L’étude en ligne du JOE a recensé en 2007 (83) 154 étu-des de niveau 5, grade D concernant la mise en forme canalaire. Des recommandations, reprises par la HAS (14), sont énoncées :- préparation corono-apicale,- élargissement des 3 premiers mm,- instrumentation NiTi à conicité variable ou augmentée, utilisée en rotation continue lente,- avec passage d’une lime de perméabilité,- sous irrigation tout au long de la mise en forme à l’hypo-chlorite de sodium.Pour la HAS (niveau 4, Recommandation grade C), il n’y a pas de différence entre les différents systèmes NiTi, les taux de succès clinique sont de 86,7 %. En France, les 16 facultés enseignent toutes ces techniques NiTi. Selon Reit et al. (84) l’apprentissage associant théorie et tra-vaux pratiques est significativement plus performant que l’apprentissage par la théorie seule (niveau 2, grade B). Cela se traduit significativement par une meilleure qua-lité des TE (85, 86). Le pourcentage des fractures (87) des NiTi est faible : 0,39 %, mais plus fréquentes dans le 1/3 apical, avec des configurations canalaires complexes (0,28 % pour les incisives, 1,56 % pour les PM et 2,74 % M) ; ces fractures interviennent le plus souvent avec des instruments de diamètre 20-40/100 et de conicité de 6 % et 9 %. Ce risque de fracture augmente avec le nombre

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Endodontie

L’hydroxyde de calcium (Ca (OH) 2) en médication intracanalaire est-il toujours d’actualité ?

Deux écoles s’opposent pour l’usage et l’efficacité de l’hydroxyde de calcium comme médication intracana-laire : l’école scandinave, par extension européenne, et l’école américaine, qui utilise de préférence des antisep-tiques forts sous forme liquide. Selon Sathorn et al. (88), l’hydroxyde de calcium a un pouvoir antibactérien limité lorsqu’on évalue son efficacité par des cultures (niveau 1, grade A). Les principaux facteurs de l’action antibac-térienne apparaissent être l’association de l’instrumenta-tion et des solutions d’irrigation. Cependant, on ne peut pas stériliser un canal. L’hydroxyde de calcium reste la meilleure médication intracanalaire pour réduire la flore microbienne résiduelle intracanalaire et maintenir une bonne asepsie intracanalaire lors de traitement nécessi-tant plusieurs séances (niveau 2, grade B) (89). Bien que l’usage de l’hydroxyde de calcium à long terme ne soit pas recommandé car la dentine radiculaire est fragili-sée, la durée d’application du CaOH est plus efficace à 7 jours que pendant 10 minutes (niveau 4, grade C) (90).

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Existe-il une méthode d’obturation canalaire supérieure aux autres ?

Depuis Schilder et Grossman (91, 92, 93), le gold stan-dard des matériaux d’obturation canalaire sont la gutta-percha associée à un ciment de scellement canalaire

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Selon un accord professionnel fort (niveau 4, grade C (14)), lorsqu’on compare l’instrumentation NiTi rotative à l’instrumentation manuelle, on peut noter un meilleur respect des trajectoires et un gain de temps, une meilleure fiabilité et reproductibilité dans la mise en forme canalaire. Mais selon la RSL de Ngl (26), l’emploi d’une instrumentation rotative NiTi n’aurait pas amélioré les taux de survie des TE.

L’hydroxyde de calcium, reste la meilleure médica-tion intracanalaire, pour ses propriétés antiseptiques et cicatrisantes. Il devra être utilisé pendant 1 semaine, au maximum, et soigneusement éliminé avant l’obtura-tion canalaire.

L’obturation canalaire doit être réalisée dans les meilleures conditions cliniques possibles : dent asymptomatique, canal rigoureusement mis en forme et désinfecté, canal sec. Les matériaux les plus performants restent la gutta-percha associée à un ciment de scelle-ment, dont l’épaisseur sera la plus fine possible. On res-tera à 1 mm de l’apex radiographique, et l’on emploiera une technique évitant tout dépassement de matériau.

d’utilisations, mais n’a aucune incidence sur le succès des TE (niveau 1 grade A) (87).

base ZnO-Eugenol. Ces matériaux restent associés quelle que soit la technique employée, même pour les plus sophistiquées. Le compactage latéral à froid est la méthode de référence. La technique mixte (compactage latéral apical + compactage thermomécanique coronaire) est la plus enseignée en France. Les techniques de com-pactage à chaud semblent plus étanches : Schilder (93), tuteurs (Ben Johnson) (94), Compactage Thermoméca-nique (Mc Spadden) (95) et compactage à chaud en une vague (System B®) (Buchanan) (96).Quelle technique choisir pour le meilleur succès et la plus grande pérennité ?Concernant les matériaux d’obturation canalaire, des nou-veaux polymères sont apparus. Les évaluations n’ont pas montré leur véritable efficacité. Selon la HAS (12) (niveau 4, grade C) :les matériaux d’obturation utilisés doivent associer bio-compatibilité, stabilité dimensionnelle et chimique, inso-lubilité dans les fluides tissulaires, radio-opacité et facilité de retrait… Les ciments contenant des composants orga-niques tels les aldéhydes ne sont pas recommandés. La technique d’obturation doit associer un matériau neutre semi-solide compactable (gutta-percha) avec un ciment de scellement canalaire (biocompatible) permettant l’adhérence du matériau sur les parois dentinaires. La HAS propose un arbre décisionnel pour le choix du bon moment de l’obturation canalaire.Concernant le niveau de l’obturation, une RSL, montre que les taux de succès sont significativement meilleurs si l’obturation se situe à 1 mm de l’apex radiographique que si elle est trop courte ou trop longue de 2 mm, quelle que soit la pathologie pulpaire ou apicale initiale (97) (niveau 1, grade A).Pour les techniques, la plupart des évaluations ont été faites in vitro, utilisant différents moyens de mesurer l’étanchéité. Aucune preuve n’a pu être apportée sur la supériorité de telle ou telle autre technique. Une RSL (98) pose la question suivante : quelle est l’efficacité des tech-niques de compactage de la gutta-percha (GP) à chaud et de la technique de compactage latéral à froid (niveau 2, grade B) :• le pourcentage de dépassement est statistiquement plus probable avec les techniques de compactage à chaud qu’avec le compactage latéral à froid…• il n’y a pas de différence significative pour les douleurs postopératoires, les résultats à long terme, la qualité de l’obturation…



Existe-t-il un matériau d’obturation rétrograde supérieur aux autres ?

Rud et al, en 1972 (99) avaient montré dans une étude maintenant ancienne, mais de niveau 2 grade A, portant sur 1000 dents que les obturations a retro à l’amalgame avec un suivi de 1 à 15 ans selon des critères d’analyse de guérison uniquement radiographiques, présentaient une variabilité des taux de succès de 66 % à 81 %. Les auteurs conclurent que les dents avec une obturation a retro à l’amalgame présentaient plus d’échecs que celles obturées à la gutta par voie orthograde, et que si la guéri-son n’intervenait pas au bout de 4 ans, il fallait réintervenir ou extraire.L’obligation de réaliser une obturation a retro lors de chirurgie apicale est confirmée par Christiansen et al. (100) dans un essai clinique randomisé : le taux de suc-cès des cas traités par obturation a retro au MTA (85 %) est significativement supérieur à celui des cas traités par simple polissage apical de la gutta-percha (52 %) (niveau 1, grade A).Le choix d’un matériau d’obturation semble plus délicat : dans un autre essai clinique randomisé avec une analyse prospective (101) (niveau 1, grade A) : Le MTA s’avère présenter à 1 an, 64 % de guérison alors que l’IRM est à 50 %. Chong et al. (102), avec la même force (niveau 1, grade A) montrent qu’il n’y a pas de différence significa-tive entre les deux matériaux à 1 an et 24 mois, même si les taux de succès pour le MTA sont plus élevés.Shou et al, proposent en 2007 (104), un autre matériau : le retroplast, une résine composite chémopolymérisable et auto-adhésive (ce matériau n’est pas disponible en France). Les résultats sont très favorables et équivalents à ceux obtenus avec l’IRM ou le MTA : 77 % de succès à 8 ans.

11Fig. 12 a et b - IRM, Super EBA, MTA ? Quel est le meilleur matériau d’obturation a retro?

gESTIONS DES COMPLICATIONS POSTOPéRATOIRES EN ENDODONTIE

Les prescriptions médicamenteuses permettent-elles de limiter les complications postopératoires douloureuses et infectieuses ?

La fréquence des complications postopératoires inflam-matoires (douloureuses) et/ou infectieuses après un TE ou un RTE par voie orthograde est faible : sur 6580 patients, interrogés sur une période de 5 ans, seulement 0,39 % d’entre eux ont montré des complications posto-pératoires (105) (niveau 2, grade B). Cependant, le risque d’avoir une complication postopératoire est 9,64 fois plus élevé lorsque qu’il y avait une lésion apicale préexistante. La possibilité d’être confronté à des douleurs postopéra-toires d’origine « non odontogène » est de 3,4 % (106) (niveau 1, grade A).La prescription d’antibiotiques après traitement d’une dent infectée réduit significativement de 2 % les exacerba-tions postopératoires et séquelles sérieuses. Cependant les auteurs ne trouvent pas de différence entre les deux molécules employées : amoxicilline et érythromycine. (107) (Niveau 1, grade A).La prescription d’analgésiques, d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires préopératoires est courante outre-Atlantique et montre une diminution des complications postopératoires. Différents produits sont proposés : l’oxy-codone en dose unique à 10 mg associée au paracétamol à 650 mg (niveau 2, grade A) (108) semble très efficace. La prescription de dose unique de paracétamol seul (niveau 1 grade A) est aussi efficace pour les patients présentant des complications aiguës (109, 110).La prescription préopératoire de lornoxicam (LNX) XEFO® (analgésique et AINS) améliore de façon significative, la prise de l’anesthésie tronculaire en cas de pulpite aiguë sur les molaires mandibulaires (111) (niveau 1, Grade A). La prescription d’une dose unique de prednisolone (San-doz 20 mg), une demi heure avant la réalisation d’un TE réduit significativement les douleurs postopératoires. Il faut vérifier si ces résultats sont applicables au RTE par voie orthograde ou par voie chirurgicale. (112) (niveau 1, grade A).Certains facteurs opératoires déclenchent ou favorisent les exacerbations :• le traitement adéquat (hypochlorite + 2 séances de désinfection à l’hydroxyde de calcium) des PAC sur des dents asymptomatiques ne nécessite pas de prescription antibiotique préopératoire, et n’entraîne pas d’exacerba-tion (113) (niveau 2 grade A).

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Le RTE par voie chirurgicale doit être accompagné d’une obtu-ration a retro. Compte tenu du haut niveau de preuves obtenu, l’IRM, le MTA, ou le retroplast peuvent être utilisés pour réaliser cette obturation, avec des chances de succès très élevées. Cepen-dant l’aspect technique de manipulation des matériaux et le plateau technique (préparation de la cavité a retro aux ultrasons, microscope opératoire) semblent aussi avoir une influence.

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Endodontie

M o t s c l é sOdontologie fondée sur la preuve, endodontie, retraitement endodontique, endodontie chirurgicale K e y w o r d s Evidence Based dentistry, endodontics, endodontic retreatment, apical surgery

• lors de l’irrigation, l’usage d’un dispositif permettant d’éjecter l’hypochlorite avec une pression apicale néga-tive (système Endovac®) montre significativement moins de douleurs postopératoires (114) (niveau 2, grade B).• Il n’y a pas plus d’exacerbations avec l’emploi de médi-cations intracanalaires à base de chlorhexidine qu’avec celles utilisant l’hydroxyde de calcium (115) (niveau 2, grade B).

Les complications postopératoires sont peu fré-quentes en endodontie lors des traitements par voie orthograde. Le risque de voir se développer des exacer-bations est lié à l’infection préexistante avec présence de lésion apicale, et à la réalisation du traitement le plus adéquat, avec possibilité d’utiliser des médications intra-canalaires désinfectantes. Les prescriptions préopératoi-res d’analgésiques, d’antalgiques et d’anti-inflammatoires améliorent les suites postopératoires, sans effets nocifs pour la santé générale des patients.

Annexe 1Niveaux de preuve Les niveaux de preuve et les grades de recommandation tels que défi-nis par l’ANAES en 2000 :Niveau de preuve scientifique (niveau I à IV), • I Essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-analyse, analyse de décision.• II Essais comparatifs randomisés de faible puissance ou non rando-misés, études de cohorte.• III Études cas-témoins. • IV Études rétrospectives, séries de cas, études épidémiologiques descriptives. Études comparatives avec des biais. grade des recommandations • A : preuve scientifique établie,• B : présomption de preuve scientifique,• C : faible niveau de preuve,• D : absence de niveau de preuve (accord professionnel) Pour la littérature anglo-saxonne : 1. Essais contrôlés randomisés, 2. Etudes de cohortes et analyse des résultats, 3. Etudes cas-témoins,4 Séries de cas ou rapport de cas, 5. Etudes in vitro ou opinion d’expert.

CONCLUSIONAu travers de ces quelques questions « d’endodontie quotidienne », un facteur important apparaît avoir une très grande influence sur le succès du traitement endodonti-que, retraitement ou chirurgie apicale : c’est l’infection ! La présence de bactéries, et malheureusement l’impossibi-lité que nous avons de pouvoir les éradiquer en totalité, nuit au pronostic de nos traitements.Cependant les très nombreuses études avec haut niveau de preuve sur lesquelles nous pouvons aujourd’hui nous appuyer, nous permettent d’avoir confiance en l’avenir de l’endodontie, et d’expliquer à nos patients que les taux de succès sont élevés, à condition de réaliser les actes endo-dontiques dans les meilleures conditions cliniques, en tenant compte de la spécificité du patient, de notre propre compé-tence, et de posséder un plateau technique minimum.Aujourd’hui, les outils informatiques modernes et les sites internet dédiés à l’endodontie factuelle, nous permettent également de nous tenir informés très rapidement.Nous devons en France, développer la recherche clinique tant sur l’évaluation de nos traitements endodontiques que sur les protocoles…

RéFéRENCES

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2. HAS : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-01/rapport_traitement_endodontique.pdf

3. EBD: http://www.nature.com/ebd/journal/v11/n3/abs/6400733a.html

4. Cochrane library: http://www.cochrane.org/about-us/evidence-based-health-care

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abstRaCt

IS EVERyDAy PRACTICE OF EVIDENCE BASED ENDODONTICS POSSIBLE? Evidence-based Endodontics practice represents a real challenge for the general practitionner, both instrumental and technical developments have upset the concepts esta-blished for many years. in France, endodontic practice recommendations were enacted in 1996 by the andEM and in 2008 by the Has, under the seal of the evidence based. the Euro-pean society of Endodontology (EsE) has esta-blished guidelines for endodontic treatment, and the american association of Endodontists (aaE), proposes online study guides on very specific themes. Finally, Cochrane Library regularly publishes systematic reviews of literature in Endodontics. a website dedicated to evidence-based Endodontics has recently appeared: Evidence based Endodontics (EbE). the purpose of this work is to attempt to answer a number of questions from analysis of the literature with a high level of evidence on the outcomes of treatments, therapeutic choi-ces and concepts of modern Endodontics.

REsuMEn

LA ENDODONCIA BASADA EN LA PRUEBA APLICADA DIARIAMENTE: ¿ES POSIBLE? La práctica de la endodoncia basada en la prueba representa un verdadero desafío para el cirujano dentista, dado que las evoluciones técnicas e instrumentales han trastornado los conceptos establecidos desde hace muchos años. En Francia, las recomendaciones de buena práctica endodóncica fueron dictadas en 1996 por la andEM y en 2008 por la Has, bajo el sello de la evidencia basada en la prueba. La sociedad Europea de Endodoncia (EsE) estableció guías para los tratamientos endodóncicos y la asociación Estadounidense de Endodoncistas (aaE) propone “Guías de estudio en línea” sobre temáticas bien precisas. Finalmente, la biblioteca Cochrane edita regularmente revisiones sistemáticas de documentación (RsL) en endodoncia. Recientemente apareció un sitio internet consagrado a la endodoncia basada en la prueba: Evidence based Endodontics (EbE). El objetivo de este trabajo es responder a algunas preguntas a partir del análisis de la documentación con un alto nivel de prueba sobre los resultados de los tratamientos, las opciones terapéuticas y los conceptos de la endodoncia moderna.

Correspondance :Etienne Medioni UFR d’Odontologie de Nice24 avenue des Diables Bleus06357 Nice Cedex 4email : [email protected]

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l’endodontie fondée sur la preuve au quotidien : est-ce...

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