Université Pierre et Marie Curie

DIU de Pédagogie Médicale

Le test de concordance de scripts dans les

facultés de médecine françaises en 2013

Etat des lieux et pistes d’implantation

Dr Richard Gouron

11/10/2013

2

SOMMAIRE

Sommaire ................................................................................................................................... 2

Résumé ....................................................................................................................................... 3

Introduction ................................................................................................................................ 4

Matériel et Méthode ................................................................................................................... 6

Résultats ..................................................................................................................................... 8

1. Répartition géographique des Facultés participantes ...................................................... 8

2. Analyse des résultats ....................................................................................................... 8

Discussion ................................................................................................................................ 11

1. Limites du questionnaire ............................................................................................... 11

2. Constat du retard d’implantation par rapport aux échéances des ECN informatisées .. 11

3. Proposition d’une pédagogie d’implantation ................................................................ 12

Conclusion ................................................................................................................................ 15

Références ................................................................................................................................ 16

Annexe ..................................................................................................................................... 18

3

RESUME

La réforme docimologique et logistique prévue pour les Epreuves Classantes Nationales

(ECN) en 2016 prévoit entre autres l’utilisation des tests de concordance de scripts (TCS). A

l’heure où une base d’entrainement nationale va se mettre en place, l’utilisation des TCS dans

nos facultés de médecine françaises n’est à ce jour pas bien connu. L’objectif de ce travail est

ainsi de recueillir et analyser l’état des lieux de l’utilisation du TCS dans nos facultés et

d’évaluer les possibilités d’implantation pédagogique de ce type d’évaluation auprès de nos

étudiants par l’intermédiaire d’un questionnaire envoyé à toutes les facultés de médecine

françaises.

Parmi les 22 facultés ayant répondu à ce questionnaire, seulement 5 utilisent les TCS au cours

du deuxième cycle en 2013. 63% ont prévus de démarrer l’utilisation de ce mode d’évaluation

pour l’année universitaire à venir. Majoritairement, les pistes d’implantations qui semblent

choisies sont la mise en place de séances de TCS formatifs en enseignements dirigés après

formation des étudiants et des enseignants en séminaires.

Il semble donc, dans les limites des facultés ayant répondu à notre questionnaire, qu’il y ait un

retard très net à l’implantation des TCS en France en 2013.

L’implantation des TCS semble nécessaire très tôt dans les études médicales y compris dans

les disciplines fondamentales. Ce n’est pas tant le TCS d’évaluation qui doit être privilégié

mais plutôt le TCS formatif au mieux en enseignements dirigés dès le premier cycle. Ceci

aura l’avantage d’apprendre très tôt aux étudiants le raisonnement clinique et de les

sensibiliser à ce type d’épreuve en préparation de leur ECN. La mise en place de TCS

d’évaluation en sera ainsi facilitée en deuxième cycle.

Enfin, il semble nécessaire pour les étudiants actuellement en deuxième cycle et pour leur

enseignants de mettre en place des séminaires de formation en plus du projet SIDES (système

informatique distribué d’évaluation en santé).

4

INTRODUCTION

Les Epreuves Classantes Nationales (ECN), créées en 2004, permettent l’accès des étudiants

en médecine au troisième cycle des études médicales. L’effectif d’étudiants a

considérablement augmenté depuis 2004, et le niveau des étudiants est tel que ceux-ci ont

quasiment tous le même niveau théorique. Cela entraine donc un véritable bachotage autour

des ECN, avec une course au mot clé, avec un classement peu discriminant et un nombre

considérable d’ex-aequo. L’autre point noir des ECN est sa correction, extrêmement coûteuse,

et extrêmement lourde à organiser.

Une réforme est donc nécessaire, et attendue des étudiants. C’est dans ce contexte qu’un un

projet de réforme a été proposé se déclinant en deux volets.

Le premier volet est docimologique et consiste en la mise en place d’épreuves innovantes

comportant entre autres des dossiers cliniques progressifs, des questions de lecture critique

d’article et des tests de concordance de scripts (TCS). La diversification docimologique des

épreuves permettrait d’augmenter leur discrimination, et donc de diminuer le nombre

d’étudiants ex-aequo aux ECN.

Le deuxième volet est logistique, avec une informatisation totale des ECN depuis la

conception des sujets jusqu’à la procédure de choix de postes d’interne, avec le passage des

épreuves des ECN sur un support informatisé.

Cette informatisation permet la création d’une plateforme en ligne, accessible pour tous les

étudiants, sur laquelle chaque étudiant peut se préparer pour les ECN avec des sujets types.

Ces sujets sont issus d’une banque de donnée nationale, qui serait remplie avec des sujets

d’examens des différentes facultés et donc testés par les étudiants sur leur pertinence et leur

discrimination. Une banque de données construite de la même manière, permettrait de

rassembler des sujets possibles pour les ECN. Cette plateforme constitue le projet de système

informatique distribué d’évaluation en santé (SIDES), plate-forme numérique nationale

distribuée dans toutes les facultés et dédiée à la constitution d’une base d’entrainement

nationale.

Cette informatisation permettrait par ailleurs la délocalisation totale des épreuves. Chaque

étudiant passerait donc les ECN dans sa propre faculté. L’informatisation permet enfin de

5

s’affranchir de la correction humaine, et d’avoir une correction juste et égalitaire pour chaque

étudiant.

Le TCS est un des modes docimologiques qui a été choisi pour être un des types d’évaluation

intégré aux ECN informatisées. Le TCS est un outil qui a été développé pour évaluer le

raisonnement clinique, à travers l’interprétation des données clinique en contexte

d’incertitude. Ceci est mis en place pour refléter la complexité des situations cliniques

réelles1. Les étudiants doivent interpréter la compatibilité de nouvelles données présentées

avec l’une des hypothèses pertinentes par rapport à la situation. Les réponses sont recueillies

sur une échelle de Likert à 5 niveaux et comparées avec celles formulées par un panel

d‘expert2.

Cet outil se prête parfaitement à l’informatisation de l’épreuve. Il comporte une vignette de

cas clinique qui peut ainsi être optimisée et contenir, en plus, des données numériques

(radiographies, photographies, vidéo courtes). La mise en œuvre des TCS est maintenant bien

connue et la méthodologie de conception bien codifiée3,4

.

Ce mode d’évaluation, s’il est utilisé pour la constitution des ECN informatisées dès 2016 doit

être connu de nos étudiants. Il faut donc que ces derniers connaissent le fonctionnement des

TCS et développent une véritable culture du TCS. Les évaluations facultaires permettraient

ainsi de plus évaluer le raisonnement clinique de l’étudiant et en plus de les préparer aux

ECN.

A l’heure où SIDES s’installe, l’utilisation des TCS dans nos facultés de médecine françaises

n’est à ce jour pas bien connu. L’objectif de ce travail est ainsi de recueillir et analyser l’état

des lieux de l’utilisation du TCS dans nos facultés et d’évaluer les possibilités d’implantation

pédagogique de ce type d’évaluation auprès de nos étudiants.

6

MATERIEL ET METHODE

L’évaluation de l’utilisation des TCS en 2013 a été menée à l’aide d’un questionnaire réalisé

sur l’outil Google Formulaire (Google Inc., Montain view, Californie, Etats-Unis) et diffusé

via courriel.

La première partie du questionnaire avait pour but de connaitre l’implantation actuelle des

TCS au cours des examens facultaires quel que soit le cycle et si possible de recueillir le type

d’enseignement actuellement évalué par TCS.

La deuxième partie du questionnaire cherchait à savoir si les étudiants et/ou les enseignants

avaient reçus une formation spécifique pour appréhender l’utilisation des TCS.

Enfin, le questionnaire cherchait à recueillir les pistes d’implantation de ces TCS pour l’année

à venir à l’aide de plusieurs propositions :

Installer de manière obligatoire quelques TCS dans chaque évaluation facultaire.

Utiliser le TCS comme outil d'apprentissage au cours d'enseignements dirigés.

Attendre la mise en place de la plateforme SIDES et la base nationale d'entrainement.

Laisser le choix de l'utilisation ou non des TCS au cours des évaluations facultaires.

Prévoir un séminaire de formation pour étudiants

Prévoir un séminaire de formation pour enseignants.

Il était laissé la possibilité de répondre en texte libre pour recueillir le sentiment des

enseignants sur les TCS et ses possibilités d’implantation.

Le questionnaire complet est présenté en annexe.

L’ensemble des facultés de médecine françaises soit 37 établissements ont été sollicités pour

répondre à ce questionnaire via courriel puis appel téléphonique. Une seule réponse par

faculté était exigée fournie soit par le doyen soit par le responsable du département de

pédagogie médicale local.

7

Le questionnaire était rempli en ligne. Les données ainsi recueillies ont été analysées par une

étude descriptive sur feuilles de calcul du logiciel Excel 2010 (Microsoft, Washington, Etats-

Unis).

8

RESULTATS

1. REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES FACULTES PARTICIPANTES

Sur l’ensemble des facultés sollicitées (37 établissements), 22 ont répondu au questionnaire

(59,4 % des établissements). La liste de ces facultés participantes est présentée dans le tableau

1.

Tableau 1 : Liste des facultés de Médecine ayant répondu au questionnaire.

Amiens Limoges Reims

Angers Lyon Sud Rennes

Besançon Montpellier Rouen

Caen Nancy Strasbourg

Clermont-Ferrand Nice Tours

Grenoble Paris 5 Versailles

Lille 2 Paris-Est Créteil

Lille catho Poitiers

2. ANALYSE DES RESULTATS

La répartition des réponses sur l’utilisation actuelle et la formation aux TCS est présentée en

figure 1.

a. Utilisation des TCS actuelle

Seulement 5 des facultés participantes utilisent le TCS dans leurs examens au cours du

deuxième cycle. Pour l’une d’entre elles, les TCS ont été utilisés ponctuellement

expérimentalement. Les 4 autres les ont utilisés pour évaluer un ou plusieurs modules. Enfin,

un établissement déclare l’utiliser seulement en troisième cycle (il n’est donc pas compté avec

les 5 établissements précédents).

b. Formation des étudiants et des enseignants

Les étudiants de deuxième cycle ont reçu une formation ou tout au moins une initiation aux

TCS dans 3 facultés sur 22.

9

Seulement 11 des facultés participantes mettent à la disposition des enseignants une formation

adaptée à l’utilisation des TCS pour des évaluations facultaires en dehors de la plateforme

SIDES.

c. Projet d’implantation des TCS pour l’année universitaire 2013-2014

L’implantation des TCS est envisagée dans 14 facultés parmi les établissements ayant

répondu ce qui représente 63% d’entre elles. Parmi les autres, 3 sont indécises et 5 ne veulent

pas implanter les TCS en 2013-2014.

Figure 1: Répartition des réponses en pourcentage sur l’utilisation des TCS en 2013, la

formation actuelle des étudiants de deuxième cycle aux TCS, la formation actuelle des

enseignants et les projets d’implantation pour 2013-2014 dans les 22 facultés ayant répondu

au questionnaire.

10

d. Modalités d’implantation à envisager

Parmi les propositions d’aide à l’implantation des TCS faites dans le questionnaire, trois sont

majoritaires (figure 2). L’implantation des TCS passe pour la majorité des facultés ayant

répondu par une formation spécifique pour les étudiants et les enseignants ainsi que la

possibilité d’utiliser les TCS comme outil d’apprentissage en enseignement dirigé.

Figure 2: Résultat exprimé en pourcentage des choix faits par les 22 facultés participantes aux

propositions d’aide à l’implantation des TCS faites dans le questionnaire. Les résultats

majoritaires sont visualisés en rouge.

En texte libre, de nombreux commentaires ont été rédigés 12 fois sur 22. Dix commentaires

étaient favorables à l’installation des TCS au cours des examens facultaires et à la préparation

des étudiants à ce type d’examen. Une faculté suggère une préparation inter-régionale des

TCS.

Par contre, deux commentaires étaient défavorables à l’installation des TCS : « Na pas

installer les TCS ! ». Un premier argument avancé était que : « Trop compliqué et

chronophage à construire, et pas de démonstration que cela forme de meilleurs médecins ! » et

le deuxième plus modéré : « La résistance des enseignants est forte avec des interrogations

réelles sur la pertinence. Nous avions fait une tentative d'introduction il y a quelques années et

avions renoncé devant la difficulté de mise en œuvre, la faible qualité métrologique des TCS

produits et les nombreuses interrogations. »

11

DISCUSSION

L'élaboration de la connaissance (qui relève de la constitution de nombreux liens entre les

différentes composantes des connaissances acquises et des expériences vécues) est la clef de

la compétence clinique5. Charlin and al

6 ont conçu un instrument, le test de concordance de

script, qui mesure le degré d'élaboration d'un schéma de diagnostic. Les principes du test de

concordance de script (TCS) ont été déjà rapportés7. La réforme des ECN et son

informatisation impose maintenant que nos étudiants de deuxième cycle soient familiarisés

avec ce mode d’évaluation du raisonnement clinique. La pédagogie d’implantation de ce type

d’évaluation reste à penser dans de nombreuses facultés.

1. LIMITES DU QUESTIONNAIRE

L’interprétation que l’on peut faire des résultats du questionnaire proposé dans ce mémoire

doit être relativisée par le fait que seulement 59,4% des facultés

Certaines facultés ont fait le choix de répondre à ce questionnaire parce qu’elles étaient déjà

sensibilisée à l’utilisation des TCS ou bien au contraire parce qu’elles étaient fermement

contre son utilisation. Les résultats peuvent ainsi être artificiellement faussés par ce biais de

sélection.

2. CONSTAT DU RETARD D’IMPLANTATION PAR RAPPORT AUX ECHEANCES

DES ECN INFORMATISEES

Un grand nombre d’établissements (77%) n’ont à ce jour pas initié leurs étudiants aux TCS,

tout particulièrement les étudiants entrant en DCEM2 qui seront les premiers à passer les

ECN informatisées en 2016. Il apparaît surtout que 37% d’entre elles ne souhaitent pas utiliser

les TCS ou ne savent pas encore si elles vont mettre en place ce type d’évaluation pour

l’année universitaire à venir. Si on considère que 86% des étudiants ne sont pas formés aux

TCS à l’heure actuelle, il apparaît difficile de modifier avec un calendrier aussi rapide

l’épreuve des ECN telle que la réforme le prévoit pour 2016.

Il apparaît enfin qu’il existe un frein très net à l’implantation des TCS dans au moins deux

facultés ayant répondu. Pourtant, des équipes ont déjà mis en place ce type de TCS en

12

deuxième cycle8, montrant que l’évaluation comprenant des TCS était plus discriminante pour

l’évaluation du raisonnement clinique que le simple cas clinique avec sa grille de correction.

Bien entendu, un seul instrument d’évaluation ne suffit pas9.

Cette appréhension majeure devra être résolue peut-être grâce au projet SIDES pour ne pas

pénaliser les étudiants de ces facultés dans leur préparation des ECN informatisées de 2016.

3. PROPOSITION D’UNE PEDAGOGIE D’IMPLANTATION

Duggan et Charlin10

au cours d’une analyse d’évaluation d’étudiants de 5ème

année par TCS

ont dressé les grands principes d’une implantation de TCS dans des épreuves facultaires. Il

apparait tout d’abord que la mise en place de TCS nécessite la collaboration de nombreux

participants bien plus que pour la rédaction des épreuves classiques. Le deuxième point est la

nécessité de préparer les étudiants à ce type d’épreuve au mieux dès les premières années des

études médicales. Enfin, les auteurs insistent sur l’importance de mettre en place une base

d’entrainement aux épreuves (base en ligne par exemple). Ces trois conclusions semblent

devoir être reprises pour optimiser l’implantation des TCS dans nos facultés.

a. Collaboration intra et/ou inter-facultés

Il faut probablement avant tout organiser des séminaires de formation dédié aux TCS pour

l’ensemble des enseignants (comme le suggèrent 72,7% des facultés interrogées dans ce

travail). La conception de ce système d’évaluation semble complexe à la fois en terme de

rédaction que de validation par un panel. C’est pourquoi bon nombre de facultés sont encore

réticentes à l’implantation de ce type d’évaluation dans les examens facultaire. La première

limite est de trouver un panel d’expert suffisant dans une seule faculté pour valider les TCS. Il

est possible dans une spécialité de trouver un nombre d’expert suffisant8 (Praticiens séniors,

chefs de cliniques, assistant, internes en fin de formation) mais limité. L’association des

facultés en inter-région dans les spécialités où le nombre de praticiens est réduit permettrait

sans doute de résoudre cette difficulté comme l’a suggéré un des établissements ayant

répondu au questionnaire.

Une analyse précise de la littérature menée par Dory et al.3 a montré en fait qu’un panel

d’expert optimal se situait entre 10 et 20 et qu’il n’y avait pas intérêt à dépasser ce chiffre.

13

b. Préparation des étudiants

Le TCS peut être utilisé dans une démarche certificative comme dans une démarche

formative11

. Lubarski et al.12

dans une revue complète de la littérature sur les TCS et la

conséquence de leur utilisation ont confirmé la possibilité d’utiliser les TCS dans une

démarche formative. L’exercice de type TCS servait de base à une discussion formative

centrée sur la problématique entre enseignants et apprenants.

Ainsi le TCS montrer ses effets pédagogiques immédiats, par laquelle il permet d'identifier et

de compléter les lacunes dans les structures de connaissances des apprenants. On en sait peu

sur l'impact éducatif à long terme de la méthode de concordance de script sur l'enseignement

et l'apprentissage.

L’idéal serait sans doute de sensibiliser les étudiants aux TCS dès les premières années de

médecine y compris pour l’enseignement des matières fondamentales. Les TCS ont déjà été

utilisés au cours d’ateliers en formation médicale continue13

. Ces ateliers pouvaient être

utilisés avec confiance comme méthode d’enseignement alternative aux ateliers classiques.

Ainsi, Hoff et al.14

ont développé ce type de projet en utilisant le TCS comme outil

d’enseignement et d’apprentissage en première année de médecine à Montréal. Cette

expérience était limitée et ne permettait pas d’évaluer les impacts qu’une telle innovation

pourrait avoir sur la consolidation des connaissances ou l’acquisition du raisonnement

clinique par les étudiants. Néanmoins, cette approche était intéressante. En pratique, des

groupes d’étudiants étaient réunis en enseignements dirigés. Dans chaque groupe, les

étudiants discutaient et répondaient aux TCS en groupe. Puisqu’ils ne pouvaient fournir

qu’une seule réponse par salle, les étudiants devaient débattre et justifier leur raisonnement à

leurs collègues. Ils validaient la réponse informatiquement. Des tuteurs (enseignants) étaient

présents pour animer la discussion et suggérer des pistes de réflexion. Après cela, l’enseignant

présentait la distribution des réponses fournies par le panel d’experts et donnait des

explications au besoin.

Ce type d’approche formative semble être une piste très intéressante qui permettrait à la fois

l’apprentissage et la préparation aux épreuves de type ECN informatisées.

Parmi les facultés ayant répondu au questionnaire, 68,2% seraient ainsi très favorable à ce

type de proposition pour implanter les TCS auprès des étudiants. L’association à

l’apprentissage en plus de l’entrainement serait ainsi idéale et à privilégier plutôt que

d’imposer des TCS aux examens facultaires de manière obligatoire sans accompagnement

régulier par enseignements dirigés.

14

Il a également été montré que les TCS pouvaient être utilisés pour l’évaluation des matières

fondamentales dès le premier cycle sans aucune difficulté15

.

c. Base d’entrainement en ligne : le projet SIDES

Le TCS nécessite un entrainement de la part des étudiants, dont certaines modalités viennent

d’être énoncées. Ce type d’examen peut bien sûr être organisé sur papier mais gagne en

efficience à être organisé sur support informatique. L’introduction des TICE (Technologies de

l’Information et de la Communication pour l’Enseignement) est le meilleur moyen de mettre

en place ce type d’examen. La constitution d’une banque de TCS informatisée en réseau est

un des moyens qui peut être envisagé pour optimiser la préparation des étudiants tout en

facilitant la conception des épreuves, le contrôle et la validité des tests10

et ainsi faire le lien

entre les différents établissements du territoire.

C’est dans cet esprit que se développe le projet SIDES dans les facultés dont le but est de

structurer la formation des enseignants, d’organiser l’entrainement des étudiants sur une base

nationale et à partir de là d’organiser les épreuves réformées des ECN pour une égalité des

chances optimisée pour chaque candidat. Ce projet est universel sur le territoire et entièrement

informatisé, accessible en réseau sur internet.

Plus des deux tiers des facultés interrogées ne souhaitent pourtant pas attendre le déploiement

de SIDES et font le choix de se lancer dans des formations complémentaires dans leur propre

institution avec un entrainement des étudiants le plus précoce possible (enseignements

dirigés).

15

CONCLUSION

Il semble donc, dans les limites des facultés ayant répondu à notre questionnaire, qu’il y ait un

retard très net à l’implantation des TCS en France en 2013. La majorité des facultés ne

pensent pas qu’il faille attendre SIDES pour sensibiliser étudiants et enseignants même si cet

outil s’avère à terme indispensable.

L’implantation des TCS semble nécessaire très tôt dans les études médicales y compris dans

les disciplines fondamentales. Ce n’est pas tant le TCS d’évaluation qui doit être privilégié

mais plutôt le TCS formatif au mieux en enseignements dirigés dès le premier cycle. Ceci

aura l’avantage d’apprendre très tôt aux étudiants le raisonnement clinique et de les

sensibiliser à ce type d’épreuve en préparation de leur ECN. La mise en place de TCS

d’évaluation en sera ainsi facilitée en deuxième cycle.

Enfin, il semble nécessaire pour les étudiants actuellement en deuxième cycle et pour leur

enseignants de mettre en place des séminaires de formation en plus du projet SIDES.

16

RÉFÉRENCES

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18

ANNEXE

19