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Filière AVC en Rhône Alpes 2012 – Janvier 2015 - Coordinations SSR RA 1/94 1/94

oordinations

SSRRhône-Alpes

Le SSR dans la filière

Accident Vasculaire Cérébral

en région Rhône Alpes

2012

Septembre 2014

Coordination SSR Rhône – Alpes

Dr Françoise Callais – Coordination Bourg-en-Bresse, Pr Paul Calmels - Coordinations SSR Rhône-Réadaptation Lyon et Saint Etienne, Dr Chloé Tarnaud, médecin de santé publique - Coordination

régionale SSR, Bruno Ferroud-Plattet - ARS Rhône-Alpes Valérie Dreux Coordination Rhône Réadaptation

avec la collaboration de l’ensemble des coordinations territoriales Rhône-Alpes et de l’ARS Rhône-Alpes


Sommaire

Abréviations ............................................................................................................................................. 5

RESUME ................................................................................................................................................. 6

1. CONTEXTE ...................................................................................................................................... 7

1.1. Epidémiologie .......................................................................................................................... 8

1.2. Contexte réglementaire ......................................................................................................... 10

1.3. La filière AVC ......................................................................................................................... 10

1.4. Les SSR affections neurologiques ......................................................................................... 11

1.5. La filière AVC en région Rhône-Alpes ................................................................................... 12

2. OBJECTIFS .................................................................................................................................... 13

3. Offre SSR : taux d’équipement ....................................................................................................... 14

4. Données PMSI MCO et SSR 2012 ................................................................................................ 16

4.1. Méthodes ............................................................................................................................... 16

4.2. Résultats PMSI MCO ............................................................................................................. 17

4.2.1. Production de séjours AVC par les MCO ....................................................................... 18

4.2.2. Balance production/consommation ............................................................................... 20

4.2.3. Durées moyennes de séjours MCO pour AVC en 2012 ................................................ 21

4.2.4. Aval des séjours MCO-AVC ........................................................................................... 22

4.3. Résultats PMSI SSR .............................................................................................................. 25

4.4. Limites des données PMSI .................................................................................................... 27

5. Données ViaTrajectoire 2012 ......................................................................................................... 28

5.1. Méthodes ............................................................................................................................... 28

5.2. Résultats ViaTrajectoire ......................................................................................................... 32

5.2.1. Prescriptions pour AVC récents ..................................................................................... 32

5.2.2. Echanges entre MCO et SSR pour AVC récents........................................................... 34

5.2.3. Admissions SSR pour AVC récents ............................................................................... 37

5.2.4. Admission SSR pour AVC récents selon le code postal du domicile des patients ........ 38

5.2.5. Admissions SSR pour AVC récents : établissements .................................................... 39

5.2.6. Réponses des SSR aux demandes d’admission pour AVC récent ............................... 41

5.3. Limites des données ViaTrajectoire....................................................................................... 42

6. Hospitalisation à domicile ............................................................................................................... 43

7. Synthèse régionale ......................................................................................................................... 44

Propositions à l’échelle de la région ...................................................................................................... 45

8. Résultats détaillés par territoires et bassins ................................................................................... 47

8.1. TS Centre – Inter-bassins de Lyon ........................................................................................ 47

8.1.1. Graphique des principaux établissements MCO et SSR du TS .................................... 48

8.1.2. Tableaux récapitulatifs des indicateurs PMSI MCO/SSR et VT .................................... 49

8.1.3. Principaux MCO du TS Centre ...................................................................................... 50

8.1.4. Principaux SSR du TS Centre ....................................................................................... 52

8.1.5. Commentaires pour le TS Centre .................................................................................. 53


8.1.6. Propositions pour le TS Centre ..................................................................................... 53

8.2. TS Est .................................................................................................................................... 55



8.2.3. BH de Grenoble ............................................................................................................. 58

8.2.3.1. Principaux MCO du BH de Grenoble ......................................................................... 58

8.2.3.2. Principaux SSR du BH de Grenoble .......................................................................... 58

8.2.3.3. Commentaires pour le BH de Grenoble .................................................................... 59

8.2.3.4. Propositions pour le BH de Grenoble ........................................................................ 59

8.2.4. BH de Chambéry ........................................................................................................... 60

8.2.4.1. Principaux MCO du BH de Chambéry ....................................................................... 60

8.2.4.2. Principaux SSR du BH de Chambéry ........................................................................ 60

8.2.4.3. Commentaires pour le BH de Chambéry ................................................................... 61

8.2.4.4. Propositions pour le BH de Chambéry ...................................................................... 61

8.2.5. BH Haute Savoie ........................................................................................................... 62

8.2.5.1. Principaux MCO et SSR de la filière du bassin d’Annecy ......................................... 62

8.2.5.2. Principaux MCO et SSR de la filière du bassin d’Annemasse .................................. 63

8.2.5.3. Principaux MCO et SSR de la filière de la vallée du Chablais .................................. 63

8.2.5.4. Principaux MCO et SSR de la filière du plateau d’Assy ............................................ 64

8.2.5.5. Commentaires pour les BH Haute Savoie ................................................................. 64

8.2.5.6. Propositions pour les BH de Haute-Savoie ............................................................... 64

8.2.6. Commentaires spécifiques au TS Est ........................................................................... 65

8.3. TS Nord ................................................................................................................................. 66



8.3.3. BH de Bourg en Bresse ................................................................................................. 68

8.3.3.1. Principaux MCO du BH de Bourg-en-Bresse ............................................................ 68

8.3.3.2. Principaux SSR du BH de Bourg-en-Bresse ............................................................. 68

8.3.3.3. Commentaires pour le BH de Bourg-en-Bresse ........................................................ 69

8.3.3.4. Propositions pour le BH de Bourg-en-Bresse ........................................................... 70

8.3.4. BH de Villefranche ......................................................................................................... 70

8.3.4.1. Principaux MCO du BH de Villefranche ..................................................................... 70

8.3.4.2. Commentaires pour le BH de Villefranche ................................................................ 71

8.3.4.3. Propositions pour le BH de Villefranche .................................................................... 71

8.3.5. Commentaires pour le TS Nord ..................................................................................... 71

8.3.6. Propositions spécifiques au TS Nord ............................................................................ 71

8.4. TS Ouest ................................................................................................................................ 72



8.4.3. BH de Roanne ............................................................................................................... 75


8.4.3.1. Principaux MCO du BH de Roanne ........................................................................... 75

8.4.3.2. Principaux SSR du BH de Roanne ............................................................................ 75

8.4.3.3. Commentaires pour le BH de Roanne ....................................................................... 75

8.4.3.4. Propositions pour le BH de Roanne .......................................................................... 75

8.4.4. BH de Saint-Etienne ...................................................................................................... 76

8.4.4.1. Principaux MCO du BH de Saint-Etienne .................................................................. 76

8.4.4.2. Principaux SSR du BH de Saint-Etienne ................................................................... 77

8.4.4.3. Commentaires pour le BH de Saint-Etienne.............................................................. 77

8.4.4.4. Propositions pour le BH de Saint-Etienne ................................................................. 78

8.4.5. Commentaires pour le TS Ouest ................................................................................... 79

8.4.6. Propositions spécifiques au TS Ouest ........................................................................... 79

8.5. TS Sud ................................................................................................................................... 80



8.5.3. BH de Valence ............................................................................................................... 82

8.5.3.1. Principaux MCO du BH de Valence ........................................................................... 82

8.5.3.2. Principaux SSR du BH de Valence ............................................................................ 83

8.5.3.3. Commentaires pour le BH de Valence ...................................................................... 83

8.5.3.4. Propositions pour le BH de Valence .......................................................................... 84

8.5.4. BH de Montélimar .......................................................................................................... 84

8.5.4.1. Principaux MCO du BH de Montélimar ...................................................................... 84

8.5.4.2. Principaux SSR du BH de Montélimar ....................................................................... 85

8.5.4.3. Commentaires pour le BH de Montélimar ................................................................. 85

8.5.4.4. Propositions pour le BH de Montélimar ..................................................................... 86

8.5.5. Propositions spécifiques au TS Sud .............................................................................. 86

9. Annexes.......................................................................................................................................... 87


Abréviations

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

AIT : Accident Ischémique Transitoire

BH : Bassin hospitalier

DMS : Durée Moyenne de Séjour

DE requise : Discipline d’Equipement requise

DP : Diagnostic Principal

DAS : Diagnostic Associé

EHPAD : Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

ESPIC : Etablissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif

ETP : Education Thérapeutique du Patient

EV/EPR : Etat Végétatif ou Pauci-Relationnel

FAM : Foyer d’Accueil Médicalisé

FEDMER : Fédération Française de Médecine Physique et de Réadaptation

GHM : Groupe Homogène de Malade

HAD : Hospitalisation à domicile

HC : Hospitalisation Complète

HDJ : Hospitalisation de Jour

HS : Hospitalisation de Semaine

HTP : Hospitalisation à Temps Partiel

MAS : Maison d’Accueil Spécialisée

MCO : Médecine, Chirurgie et Obstétrique

MPR : Médecine Physique et Réadaptation

MS : Médico-Social

PA : Personnes âgées

PAPD : Personnes Agées Polypathologiques et Dépendantes

PH : Personnes handicapées

RHA : Résumé Hebdomadaire Anonymisé

SAMSAH : Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés

SAVS : Service d'Accompagnement à la Vie Sociale

SFGG : Société Française de Gériatrie et de Gérontologie

SFNV : Société Française NeuroVasculaire

SLD : Soins de longue durée

SOFMER : Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation

SSIAD : Services de Soins Infirmiers à Domicile

SSR-PAP : SSR avec la mention spécialisée personnes âgées polypathologiques et dépendantes

SRPR : Service de Rééducation Post-Réanimation

SSR : Soins de Suite et Réadaptation

TS : Territoire de Santé

UNV : Unité Neuro-Vasculaire

VT : ViaTrajectoire

ZSP : Zone de Soins de Proximité


RESUME

Contexte

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie fréquente, source de mortalité et de handicap chez l’adulte. L’AVC est souvent responsable de séquelles avec possibilité d’atteintes motrices, sensitives, sensorielles et cognitives.

L’orientation des patients au-delà du séjour en MCO est importante et a fait l’objet de diverses recommandations ou propositions de parcours, mais l’analyse territoriale de l’offre et des besoins reste déterminante dans l’organisation des SSR pour la prise en charge, selon le pronostic fonctionnel et les possibilités d’autonomie.

Objectif

L’objectif de cette étude est d’analyser la filière de soins des AVC du MCO au SSR, en complément des travaux en cours pour le déploiement du plan national AVC en Rhône-Alpes (COPIL Régional AVC) et de la mise en place des filières AVC sur les territoires et/ou bassins. L’analyse vise à susciter des éléments de réflexions pour les filières de territoire vis-à-vis de l’offre régionale.

Méthodes

L’étude a été réalisée à partir de deux sources de données : le PMSI et ViaTrajectoire (VT). Pour le PMSI, les séjours ont été sélectionnés dans la base régionale 2012 du PMSI court séjour (PMSI MCO) à partir du diagnostic principal d’AVC constitué, puis chaînés dans les bases 2012 des hospitalisations en soins de suite et réadaptation (PMSI-SSR). Ainsi, seule la production SSR pour prise en charge aigue de l’AVC a été analysée : au décours (dans les 60 jours) du séjour en MCO pour AVC. Pour VT, les prescriptions de SSR en 2012 ont été sélectionnées à partir du détail de la pathologie avec le regroupement des AVC récents selon leur retentissement fonctionnel, modéré ou important.

Résultats

Les séjours pour AVC concernent des patients âgés (43% séjours MCO ≥ 80 ans) et très dépendants (SSR : 40% séjours avec dépendance ≥ 18/24). La DMS en MCO était de 12.5 jours, augmentée à 18.3 jours en cas de transfert en SSR. Le délai pour le transfert en SSR suite à un AVC est très long (6.4 jours en moyenne), en particulier pour les AVC « lourds » (7.2 jours) (données VT).

Dans les 60 jours suivant la sortie du MCO, 33% des séjours ont été suivis de SSR. Ce taux d’accès était bien plus élevé pour les patients ≥75 ans (37% vs. 28% pour les <75 ans). Seuls 1% des séjours MCO-AVC ont été suivis d’une hospitalisation HAD. Au total, on compte un peu plus de 300 « situations de blocage » suite à un AVC, avec des délais d’admission dépassant 20 jours, voire l’impossibilité de trouver une place SSR. Mais 21% des transferts n’ont pas été anticipées dans VT, avec une prescription réalisée le jour-même ou la veille de l’admission souhaitée. Les situations de blocage sont particulièrement fréquentes sur le TS Ouest et le BH de Chambéry avec des taux d’accès au SSR <30%.

Les données VT suggèrent que les SSR-PAP ne sont pas assez positionnés sur la prise en charge des AVC (19% des prescriptions requièrent un SSR-PAP et 16% y sont admis), et que les SSR neurologiques admettent des patients ne relevant pas de leur compétence (40% des prescriptions requièrent un SSR-neuro et 57% y sont admis). Les taux d’accès au SSR par établissement montre que ce constat est particulièrement vrai pour les patients âgés pris en charge hors services gériatriques qui disposent de leur propre filière interne.

Conclusion

Ces données reflètent une fluidité altérée pour une partie de la filière MCO-SSR AVC en particulier pour les AVC « lourds », avec des disparités selon l’âge des patients et les BH, en rapport avec l’organisation de l’offre de soins.

Ces résultats montrent la nécessité :

- de caractériser la filière AVC MCO-SSR selon les profils patients, en particulier l’âge et le retentissement fonctionnel de l’AVC, et distinguer ce qui relève du SSR polyvalent, gériatrique, SSR-PAP (personne âgée polypathologique dépendante) et/ou du SSR neurologique.

- d’améliorer l’identification de l’offre SSR neurologique et SSR-PAP pour les AVC, autour d’un SSR neurologique AVC référent de bassin dans le cadre des filières AVC de territoire.


1. CONTEXTE

La région Rhône-Alpes est divisée en 13 bassins hospitaliers (BH et 5 territoires de santé (TS). Pour

les besoins de l’analyse régionale, les trois BH lyonnais (Lyon-Est, Lyon-Centre et Nord, Lyon-Sud et

Ouest) ont été regroupés sous la dénomination « LYON ». Compte tenu des nombreuses

restructurations récentes dans les BH d’Annecy et Haute-Savoie-Nord, ils ont été regroupés sous le

nom de HAUTE-SAVOIE (Figure 1).

Figure 1 : Carte des BH de santé Rhône Alpes (source : ARS Rhône-Alpes, modifiée avec les bassins)

LYON

HAUTE-SAVOIE

VILLEFRANCHE

MONTELIMAR


Les TS et BH recouvrent des tailles de population très variables. Les TS Centre et Est sont les plus

peuplés regroupant 65% de la population Rhône-Alpes (Figure 2).

Figure 2 : Répartition de la population par territoire de santé (TS) - Région Rhône-Alpes - INSEE 2010

TS Centre2 012 004 (32%)

TS Est2 043 608 (33%)

TS Nord593 965 (10%)

TS Ouest819 503 (13%)

TS Sud761 611 (12%)

1.1. Epidémiologie

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont fréquents et graves. Ils représentent une cause

majeure de handicap et constituent la deuxième cause de démence (après la maladie d’Alzheimer) et

la troisième cause de mortalité (données InVS1).

Selon les sources de données, le nombre de personnes françaises avec antécédent d’AVC

varierait entre 400 000 personnes (rapport sur la prévention et la prise en charge des AVC2) et

771 000 personnes (enquête déclarative en population générale3), soit une prévalence de 1.2%. Une

enquête déclarative européenne4 a estimé la prévalence des AVC des personnes âgées de 50 ans et

plus à 3.7% chez les hommes et 3.5% chez les femmes (différence non significative).

Le nombre de nouveaux cas d’AVC survenant chaque année en France n'est pas connu avec

précision. Seul le registre des AVC de Dijon a permis d’étudier l’évolution des taux d’incidence

annuels, standardisés sur la population européenne pour 100 000 habitants : 99 nouveaux cas pour la

période 2000-20045. Ce taux d’incidence était plus élevé pour les hommes (124 vs. 80/100 000 pour

1 http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Maladies-cardio-vasculaires/Les-

maladies-cerebro-vasculaires 2 La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : Rapport à Madame la ministre de la

santé et des sports, Présenté par la docteure Elisabeth Fery-Lemonnier, Conseillère générale des établissements de santé Juin 2009, ISRN SAN-DHOS/RE-09-2-FR 3 « Prévalence des accidents vasculaires cérébraux et de leurs séquelles et impact sur les activités de la vie quotidienne :

apports des enquêtes déclaratives Handicap-santé-ménages et Handicap-santé-institution, 2008-2009 », Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 10 janvier 2012 ;1 4 « Gender differences in health : results from SHARE, ELSA and HRS », Crimmins EM, Kim JK, Solé-Auro A, European

Journal of Public Health, 2010, 21;1: 81-91 5 « Stable Stroke Incidence Rates but Improved Case-Fatality in Dijon, France, From 1985 to 2004 », Benatru I, Rouaud O,

Durier J, Stroke, 2006;37:1674-1679


les femmes, p<0.01). Ce taux d’incidence augmente fortement avec l’âge (90 avant 85 ans vs.

997/100 000 après 85 ans). L’incidence est restée stable depuis 1985, même si d’autres études

européennes ont montré une baisse de l’incidence. Selon une étude européenne réalisée à partir des

données du registre de Dijon plus récentes (2004-20066), 58% des cas incidents sont survenus chez

des personnes âgés de 75 ans et plus.

La prévalence des séquelles d’AVC a été estimée à 0.8% en population générale7 : les

personnes ayant déclaré des antécédents d’AVC ont rapporté des séquelles dans près de deux tiers

des cas (505 000 personnes).

En 2008, le nombre de personne ayant eu au moins une hospitalisation complète pour un AVC

constitué était de 97 151 sur la France entière8, soit un taux standardisé de 133.5 / 100 000 habitants.

Depuis 2002, le nombre de personnes hospitalisées pour AVC a augmenté de 10.9%, mais rapporté à

la population française, le taux standardisé a globalement diminué de 2.6%.

Selon le rapport sur la prévention et la prise en charge des AVC établi à partir des données

PMSI 20079 10

, l’AVC représentait 2% des séjours en hospitalisation de courte durée (secteur MCO),

4,5 % des journées de soins de suite et de réadaptation, et a touché 15 % des personnes vivant en

EHPAD. La durée de séjour moyenne (DMS) globale était égale à 11,8 jours en 2007 dans les

établissements MCO. Les séjours de plus de 30 jours étaient peu nombreux (6%) mais représentaient

plus du quart de l’ensemble des journées d’hospitalisation pour AVC ou AIT (27%) : cela traduit

notamment les difficultés de prise en charge d’aval (en réadaptation fonctionnelle, en soins de longue

durée ou dans le secteur médicosocial) des cas les plus graves. En 2007, environ 31% des patients

hospitalisés en court séjour pour AVC ont bénéficié d’une hospitalisation en SSR11

(calculé pour le

premier séjour AVC, hors décès et dans un délai de 1 mois). Pour la région Rhône-Alpes, ce

pourcentage était de 33%. Globalement, le taux de transfert en SSR était plus élevé avec l’âge et pour

les patients pris en charge en UNV/soins intensifs.73% d’entre eux retournent ensuite à domicile

(données 2007). Les patients victimes d’AVC sont des malades « lourds » : en SSR, la moyenne des

scores de dépendance physique des patients post AVC est près de 50 % plus élevée que celle de

l’ensemble des patients accueillis en SSR.

6 “Incidence of Stroke in Europe at the Beginning of the 21st Century”, The European Registers of stroke (EROS) Investigators.

Stroke. 2009;40:1557-1563 7 « Prévalence des accidents vasculaires cérébraux et de leurs séquelles et impact sur les activités de la vie quotidienne :

apports des enquêtes déclaratives Handicap-santé-ménages et Handicap-santé-institution, 2008-2009 » Peretti C, Bulletin épidémiologique hebdomadaire. InVS. 2012 ; 1 : 1-6. 8 « Personnes hospitalisées pour accident vasculaire cérébral en France : tendances 2002 – 2008 », De Peretti C, Bulletin

épidémiologique hebdomadaire. InVS. 2012, 10-11 : 125-130. 9 La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : Rapport à Madame la ministre de la santé

et des sports, Présenté par la docteure Elisabeth Fery-Lemonnier, Conseillère générale des établissements de santé Juin 2009, ISRN SAN-DHOS/RE-09-2-FR 10

Peretti C de, Chin F, Nicolau J, Woimant F. Annexes 11 – Accidents vasculaires cérébraux – État des lieux : apports du PMSI MCO et du PMSI SSR. In « La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France. Rapport à Madame la ministre de la santé et des sports. Annexes » Paris : Ministère de la santé et des sports ; Juin 2009. pp. A59-A90. 11

« Hospitalisation en soins de suite et de réadaptation en France après un accident vasculaire cérébral survenu en 2007 »,

De Peretti C, Bulletin épidémiologique hebdomadaire. InVS ;49-50 : 501-506.


1.2. Contexte réglementaire

La prise en charge des AVC - en particulier en ce qui concerne le SSR et la rééducation, réadaptation,

réinsertion - a été décrite par des travaux menés à l’échelle nationale :

- Le plan national AVC 2010–2014 a formalisé des objectifs généraux et spécifiques afin

d’améliorer la prévention et la prise en charge des AVC. Ces objectifs sont développés avec

leurs spécificités à l’échelle de la région, des TS, BH, voire de zone de soins de proximité

(ZSP) principalement autour des Unités Neuro-Vasculaire (UNV). Un des objectifs généraux

du plan national12

concerne l’amélioration (adaptation et valorisation) de l’offre de rééducation,

réadaptation, réinsertion.

- Les recommandations proposées par les sociétés savantes (SFNV, SFGG, SOFMER13

) sous

l’égide de l’HAS14

sur l’orientation des patients après un AVC.

- Le parcours de soins proposé par la SOFMER et FEDMER15

pour les patients victimes

d’AVC16

: qui décrit les critères d’orientation en SSR - en particulier en SSR neurologiques -

les modalités, moyens et attentes de la prise en charge.

- La circulaire N° DGOS/R4/R3/PF3/2012/106 du 6 mars 2012 précise l’organisation des filières

régionales de prise en charge des patients victimes d’AVC. La fiche 3 précise la filière d’aval

au MCO. Le transfert en SSR est l’un six indicateurs du « projet COMPAQ – HPST » pour

l’évaluation de l’organisation de la filière.

- Le projet d’avenant au Schéma régional d’organisation des soins (SROS) 2012 – 2017 de

l’ARS Rhône-Alpes paru en mars 2014 comporte une modification du volet thématique SSR,

notamment pour la neurologie, avec pour objectif de dégager des moyens pour privilégier

l’accès aux SSR des patients atteints de pathologies lourdes et dépendances importantes,

notamment les AVC avec un score de Rankin supérieur ou égal à 4/5 (handicap modérément

sévère / majeur).

1.3. La filière AVC

Le terme d’AVC regroupe les AVC constitués qui se caractérisent par un état déficitaire séquellaire

(moteur, sensitif ou cognitif) et les AIT (accident ischémique transitoire), sans séquelle. Notre analyse

étant centrée sur le SSR, nous avons essentiellement pris en compte dans les données

analysées les AVC constitués, les AIT ne justifiant pas en soi de séjour en SSR.

La filière AVC regroupe les acteurs suivants :

- Le court séjour : UNV, mais aussi services MCO de neurologie, médecine interne, cardiologie,

12 Plan d’actions national « accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 » , Avril 2010, Ministère de la Santé et des Sports, Ministère du Travail, de la Solidarité et de la Fonction Publique, Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche. 13

SFNV : Société Française NeuroVasculaire, SFGG : Société Française de Gériatrie et de Gérontologie,

SOFMER : Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation 14

Pratiques Professionnelles et Recommandations “Orientation des patients atteints d’AVC”, Conférence d’experts avec audition publique Mulhouse 22/10/2008, SOFMER, SNFV et SFGG (Gériatrie Gérontologie). 15

FEDMER : Fédération Française de Médecine Physique et de Réadaptation 16

Physical and rehabilitation medicine (PRM) care pathways: "stroke patients". Yelnik AP, Schnitzler A, Pradat-Diehl P, Sengler J, Devailly JP, Dehail P, d'Anjou MC, Rode G. Ann Phys Rehabil Med. 2011 Nov;54(8):506-18

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22104482


neurochirurgie et réanimation (à ce stade sont évoqués les avis MPR précoces en UNV et la place

des équipes mobiles cérébro-lésions) ;

- Les SSR : spécialisés neurologiques (SSR neurologiques) en hospitalisation complète (HC) ou

partielle (HTP souvent appelée hospitalisation de jour - HDJ), y compris les services de

rééducation post-réanimation (SRPR), mais aussi les SSR polyvalents de proximité, les unités

EV/EPR (Etat Végétatif ou Pauci-Relationnel), SSR-PAP (SSR avec la mention personnes âgées

polypathologiques et dépendantes) ;

- Les ressources en aval du SSR (ou même d’emblée du MCO) qui assurent une prise en charge

de rééducation, de réadaptation, de réinsertion, de suivi médical, dans le champ médical et

médico-social :

o L’hospitalisation à domicile (HAD) ;

o Les structures de soins de longue durée (SLD) / établissements d’hébergement pour

personnes âgées dépendantes (EHPAD), pour les personnes âgées (PA) et les structures

médico-sociales pour les personnes handicapées (PH) de type Maison d’Accueil

Spécialisée (MAS) et Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM) ;

o Les consultations médicales spécialisées (neurologie, MPR, gériatrie, consultation

mémoire, etc…) pouvant effectuer des actes spécialisés : prise en charge de la spasticité

(toxine botulique), bilan de déglutition, bilan neuropsychologique, appareillage ;

o Les acteurs paramédicaux (IDE, orthophoniste, kinésithérapeute…) de ville, secteur

libéral ou au sein de service (SSIAD, SAMSAH, SAVS, ..) ;

o Les réseaux et filières :

Filière gérontologique,

Réseaux cérébro-lésés,

o L’éducation thérapeutique du patient (ETP) pour les AVC17

Ces ressources sont primordiales pour l’analyse du fonctionnement et de la fluidité de la filière AVC,

mais leur implication dans un parcours de soin et de vie est difficile à identifier.

1.4. Les SSR affections neurologiques

Selon la circulaire N°DHOS/O1/2008/305 du 03 octobre 2008 relative aux décrets n° 2008-377 du 17

avril 2008 réglementant l'activité de soins de suite et de réadaptation, la fiche B décrit les services

attendus au titre de la spécialisation des SSR en affections du système nerveux :

Les patients pris en charge

La structure autorisée doit être capable de prendre en charge des patients pouvant nécessiter :

- une rééducation complexe et intensive ; c’est à dire multidisciplinaire d’au moins deux heures

par jour pour l’adulte et d’au moins une heure par jour pour l’enfant ;

- la mise en place, le suivi et/ou l’adaptation de l’appareillage ou d’aides techniques ;

17 Eléments pour l’élaboration d’un programme d’éducation thérapeutique spécifique au patient AVC – thèmes : « installation –

aphasie – troubles cognitifs – chutes - activité physique » - Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation et Société Française Neuro-Vasculaire, 31 mars 2011


- une surveillance médicale et/ou un traitement médical important, en raison de facteurs de co-

morbidité, ou de risques cliniques / séquelles /complications de l'affection causale ;

- une poursuite de la stabilisation des fonctions vitales au décours d’une prise en charge en

court séjour (réanimation, post opératoire précoce...).

Les pathologies spécifiques prises en charge

Certaines pathologies relèvent plus particulièrement d’une prise en charge spécialisée. A ce titre la

structure autorisée doit être capable de prendre en charge une ou plusieurs des pathologies/

situations suivantes : AVC avec troubles cognitifs, traumatismes crânio-encéphaliques graves ;

pathologies médullaires ; affections démyélinisantes et pathologies neuro-musculaires quand un

problème spécifique se surajoute (perte de marche/ spasticité/ troubles ventilatoires) ; maladies

musculaires (dystrophies musculaires et myopathies) et neuro-dégénératives, paralysie cérébrale,

polyhandicaps lourds.

Les compétences

- Compétences médicales obligatoires : accès à un médecin MPR et un médecin neurologue.

- Compétences non médicales obligatoires : IDE, assistant de service social, masseur-

kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste et psychologue.

- Compétences recommandées : neurochirurgien, orthopédiste, orthoprothésiste, podologue,

diététicien, animateur, enseignant en activité physique adaptée, éducateur, équipe d’insertion

sociale et professionnelle, psychiatre, algologue, urologue, sexologue.

La continuité des soins est assurée par une garde ou une astreinte médicale, par la présence d’au

moins un infirmier et un aide-soignant la nuit, ainsi que la possibilité de kinésithérapie de week-end et

jours fériés.

1.5. La filière AVC en région Rhône-Alpes

La région Rhône-Alpes compte 9 UNV réparties sur tous les bassins, à l’exception de Roanne et de

Montélimar (et aussi Lyon Centre et Nord et Haute-Savoie Nord – qui ont été regroupés) :

- TS Centre : CHU Hospices Civils Lyon - hôpital neurologique, CH de Vienne ;

- TS Est : CHU de Grenoble, CH de Chambéry et CH Annecy ;

- TS Nord : CH de Bourg-en-Bresse et CH de Villefranche ;

- TS Ouest : CHU de Saint-Etienne ;

- TS Sud : CH de Valence.

Il existe en Rhône Alpes un travail de déploiement du plan AVC conduit par l’ARS avec constitution

d’un COPIL (COPIL Régional AVC) avec entre autres missions, celle de la mise en place en cours de

« filière AVC » dans les BH et territoires, en cours, et autour des UNV.

Ces filières développent des modalités de fonctionnement et d’amélioration des conditions de

prise en charge des AVC aux différents stades de la maladie. Elles contribuent entre autres à

l’inventaire des ressources.

Dans ce document, un inventaire des ressources en aval du SSR est proposé pour les BH de

Rhône-Alpes (Annexe 1). Cependant cette identification qui est difficilement quantifiable, est non


exhaustive à un niveau régional.

2. OBJECTIFS

L’objectif de cette étude est d’analyser la prise en charge de l’AVC dans le champ spécifique des SSR,

en complément des travaux en cours pour le déploiement du plan national AVC en Rhône-Alpes

(COPIL Régional AVC) et de la mise en place des filières AVC sur les territoires et/ou bassins.

L’analyse vise à susciter des éléments de réflexion pour les filières de TS vis-à-vis de l’offre régionale.

Evaluation quantitative et qualitative de la place du SSR dans la filière AVC en région

Rhône-Alpes en 2012 par BH et par TS.

Description de l’offre actuelle en SSR neurologique

Au niveau du MCO : évaluation du besoin de SSR pour AVC :

- Qui sont les principaux MCO producteurs de séjours pour AVC ?

- Combien de séjours MCO pour AVC nécessitent un transfert en SSR ?

- Fluidité de la filière MCO-SSR : les MCO ont-ils des difficultés pour transférer les

patients victimes d’AVC en SSR et lesquelles ?

Au niveau du SSR :

- Quelle est la production des SSR pour AVC ?

- Qui sont les principaux acteurs SSR de la filière ?

- Analyse des modes de sortie des séjours SSR suivants un AVC.

Apporter un éclairage de terrain pour interpréter les données.

La filière AVC de l’enfant qui fait l’objet d’un travail régional n’est pas individualisée dans ce document.

La filière SSR AVC a été évaluée à l’échelle régionale, du TS, du BH et de l’établissement SSR. Deux

sources de données, PMSI et ViaTrajectoire, ont été utilisées pour évaluer la filière : la méthode et les

résultats sont détaillés dans les chapitres respectifs.

Les trois BH du Lyonnais étant regroupés, ils représentent le plus gros BH de la région Rhône-

Alpes (un tiers de la population adulte, des prescriptions adultes ViaTrajectoire et des journées

adultes PMSI SSR). Les comparaisons régionales sont ainsi largement influencées par le BH

lyonnais.


3. Offre SSR : taux d’équipement

L’offre spécialisée en SSR neurologique a été analysée à partir de deux sources de données :

Les taux d’équipement des capacités SSR neurologiques établis à partir des visites de conformité

(Tableau 1) (« Analyse régionale de l’offre SSR 24-10-2013» ARS Rhône-Alpes, Direction de

l’efficience de l’offre de soins »).

L’annuaire ViaTrajectoire SSR (exporté en date du 25/06/2014) : nombre de lits et places SSR

dans les unités déclarées SSR neurologique (Tableau 2). Cette donnée est déclarative, mise à

jour par les structures : elle peut ne pas correspondre toujours à la réalité des lits et places

recensés lors des visites de conformité. Les autorisations non mises en œuvre ont été

repérées à partir du même document de l’ARS Rhône-Alpes.

Tableau 1 : Taux d’équipement pour la mention spécialisée SSR neurologique en octobre 2013 (Source :

Document « Analyse régionale de l’offre SSR 24-10-2013», ARS Rhône-Alpes, établi à partir des visites de conformité)

Bassin

Taux d’équipement SSR neuro

(lits / 10 000 habitants) TS Centre

LYON 2.89 TS Est

Grenoble 2.54 Chambéry 1.79

Annecy* 2.23 Haute-Savoie-Nord* 0.65

TS Nord Bourg-en-Bresse 3.67

Villefranche 0.00 TS Ouest

Roanne 0.62 Saint-Etienne 1.69

TS Sud Valence 1.77

Montélimar 1.22**

Région 2.18 *Données non présentées pour le regroupement des BH d’Annecy et de Haute-Savoie-Nord

** données estimées à 1.00 en septembre 2014

Sur le TS Nord, le BH de Bourg-en-Bresse a le plus fort taux d’équipement en SSR neurologique, et

Villefranche est le seul BH ne disposant d’aucun lit SSR neurologique. Les BH de Lyon et

Grenoble ont un taux d’équipement supérieur à la moyenne régionale, de même que celui de Bourg-

en-Bresse considérés comme ayant un recrutement régional.

Les BH des territoires Sud (Valence et Montélimar) et Ouest (Saint-Etienne et Roanne) ont

tous des taux d’équipement inférieurs à la moyenne régionale.


Tableau 2 : Annuaire ViaTrajectoire des lits et places SSR neurologiques (en date du 25/06/2014)

Etablissements SSR autorisés en affections neurologiques

Lits Places

HDJ Commentaires

LYON

Iris - Saint-Priest 60 CH Pont de Beauvoisin 4

HCL Charpennes 17 HCL hôpital neurologique Wertheimer 20 (Transfert du SRPR de Henri

Gabrielle sur Hôp. Neuro. en 2013) Sas Capio - centre Bayard 5 4

Soins suite gériatriques Les Ormes 25 Iris - Marcy 30

Le Val Rosay 36 CH Lucien Hussel Vienne 17

Germaine Revel 68 CRF St Vincent de Paul 30 10

HCL H Gabrielle 149 7 (+4 HS) Les Massues 0 0

Clinique les Lilas 51 5

Grenoble CH Tullins 25

CHU Grenoble ( hôpital sud Echirolles) 40 5 CHU Grenoble (Michalon) 6 6 SRPR Clinique du Grésivaudan 45 2 (8 SRPR-éveil)

Clinique SSR Les Granges 30

Chambéry CH d'Aix les Bains 22 8

CRF Gustav Zander 15 15 CRF Saint Alban 12 5 (dont unité d’éveil : 6 lits)

HAUTE-SAVOIE CH Rumilly 10 (unité éveil) + 10 EVC

Clinique Pierre de Soleil 30 10 Mont Veyrier -Groupe Korian 35 10

Sa Sancellemoz 32 5 + 9 éveils + 3 EVC MGEN Alexis Léaud 20 2 (ancien site, relocalisé sur Evian et

appelé « Camille Blanc ») Martel de Janville 10 4

Bourg-en-Bresse Centre de rééducation les Arbelles 32

CMPR l'Orcet - Hauteville 36 10 CMPR Mangini 74

CH Public d’Hauteville 0 0 8 lits EVC EPR

Villefranche 0 0 4 EVC Beaujeu et 3 EVC Belleville

Roanne CH Roanne 10 1

Saint Etienne Centre Médical de l'Argentière (CMA) 69 7

CHU St Etienne 24 10 Clinique Nouvelle du Forez 0 0 Lits SSR neuro non indexé dans

ViaTrajectoire Hôpital Georges Claudinon 24 GCS CHU CMA SRPR 42 12

Le Clos Champirol rééducation 15 7 Hôpital du Gier 15

Valence Centre hospitalier Saint Vallier 29 2 LADAPT CMPR "les Baumes" 35 15

Clinique Générale (HDPA) 15 2

Montélimar Hôpital Vals les Bains (Paul Ribeyre) 30 5 En pratique, 20 à 30 lits


4. Données PMSI MCO et SSR 2012

4.1. Méthodes

Les données PMSI sont issues de l’étude de l’ARS Rhône-Alpes réalisée dans le cadre du plan

national AVC sur les années 2009 à 201218

(ARS Rhône-Alpes, Etudes Statistiques Observation).

Seules les données 2012 concernant les AVC constitués ont été utilisées dans ce rapport. L’étude de

l’ARS Rhône-Alpes concerne également les AIT, mais leurs résultats n’ont pas été exploités dans ce

contexte du SSR (les AIT ne justifiant pas en soi un besoin de SSR).

Les séjours MCO concernent tous les âges, pédiatrique comme adulte.

Définition des séjours MCO pour AVC constitués (séjours MCO-AVC)

Dans l’étude de l’ARS Rhône-Alpes, les séjours MCO-AVC ont été sélectionnés à partir du diagnostic

principal (DP) correspondant à un AVC constitué19

.

- DP= I60 (Hémorragie sous-arachnoïdienne), ou

- DP= I61 (Hémorragie intracérébrale), ou

- DP= I62 (Autres hémorragies intracrâniennes non traumatiques), ou

- DP= I63 (Infarctus cérébral), ou

- DP= I64 (AVC, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus), ou

- DP commençant par G46 (syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies

cérébrovasculaires)20

et diagnostic associé significatif (DAS) = I60 ou I61 ou I62 ou I63 ou I64.

Les séjours ambulatoires (0 nuit) et les séjours de très courte durée (0 et 1 jour pour les racines de

GHM 01M30 et 01M31) ont été exclus, hormis les séjours avec décès.

Définition des séjours SSR pour AVC

Dans l’étude de l’ARS Rhône-Alpes, les séjours SSR ont été identifiés à partir des séjours

MCO-AVC par le chaînage des deux bases MCO et SSR avec un délai inférieur à 60 jours21

.

Cette méthode a permis le calcul du taux d’accès MCO-SSR, après exclusion des décès (mode de

sortie). Remarque : seul le dernier séjour MCO-AVC avant le transfert en SSR a été pris en compte

dans le calcul du taux d’accès22

pour éviter de compter deux fois les séjours transférés d’un MCO à un

autre MCO avant le passage en SSR. Pour les MCO réalisant des transferts MCO, même si leurs

patients iront ensuite effectivement en SSR, leur taux d’accès apparaîtra artificiellement plus bas.

Mise en garde : Seule la production SSR au décours de l’épisode aigu de l’AVC a été ainsi pris

en compte (dans les 60 jours suivant le séjour initial en MCO-AVC). L’ensemble des séjours SSR

18 Les établissements sont identifiés avec leur code FINESS juridique pour les établissements publics et géographique pour les

autres (ESPIC et Privés). Les établissements multi-sites du secteur public apparaissent ainsi regroupés sur leur site juridique (à l’exception des HCL dispatchés par groupement hospitalier). 19 Critères basés sur le rapport national de juin 2009 sur la prévention et la prise en charge des AVC, pour le groupe dit

«d’hospitalisations complètes» 20 Remarque : les codes G46.0 G46.1 et G46.2 ne peuvent plus être associés à un code AVC d'infarctus cérébral depuis mars

2013. 21

en ne sélectionnant que le premier séjour SSR postérieur à la sortie du MCO, ce séjour SSR se terminant la même année,

via la différence entre la date d’entrée dans le premier séjour SSR postérieur à la sortie du MCO et la date de sortie du dernier séjour MCO-AVC avant le transfert en SSR. 22

Méthode non appliquée pour l’analyse de la production SSR


pour AVC, pour le suivi et/ou les complications à distance n’a pas été étudié par cette méthode.

Les indicateurs suivants ont été analysés (indicateurs issus de l’étude de l’ARS Rhône-Alpes)

PMSI MCO

- Consommation de séjours MCO-AVC par les habitants de la région ;

- Production de séjours MCO-AVC par les établissements de la région : nombre de séjours

MCO-AVC et pourcentage passés par une UNV, DMS et modes de sortie ;

- Balance: excédent ou déficit de séjours MCO-AVC produits dans les établissements par

rapport aux séjours consommés par les habitants du même BH (TS) ;

- Attractivité des MCO : nombre de séjours de patients hors BH (ou territoire) / total des séjours

produits dans le BH (territoire) ;

- Taux d’accès au SSR : pourcentage de séjours MCO-AVC suivis d’un séjour SSR dans les 60

jours, hors décès ;

- Nombre d’établissements SSR de la région utilisés pour l’aval d’un MCO donné.

PMSI SSR

- Nombre de séjours SSR Rhône-Alpes faisant suite à un séjour AVC-MCO en Rhône-Alpes

dans les 60 jours : en hospitalisation complète (HC) ou partielle (HTP), et pour ces séjours :

Pourcentage avec un niveau de dépendance globale (somme des dépendances

cognitive et motrice) ≥ 18/24 à l’entrée du séjour (basé sur le premier Résumé

Hebdomadaire Anonymisé (RHA)) ;

DMS-SSR et modes de sortie pour les séjours en HC.

4.2. Résultats PMSI MCO

La population résidant en Rhône-Alpes a consommé 9 770 séjours MCO-AVC en 2012, soit un taux

de recours brut de 15,8 séjours AVC pour 10 000 habitant (14/10 000 en 2011). Le taux de recours

brut est lié à la structure de la population : d’autant plus important de séjours AVC que la population

présente des facteurs de risque (notamment l’âge croissant).

Le taux de recours brut de séjour MCO-AVC est variable selon les BH (Figure 3). Les

habitants des BH de Roanne et Chambéry ont les plus fortes consommations de séjours MCO-

AVC à l’échelle de la région. Cela n’est pas entièrement expliqué par une différence de leur

structure de population en termes d’âge et de sexe, car même après standardisation sur la

population régionale, les deux BH conservent les taux de recours standardisés les plus élevés

(18 / 10 000) (Annexe 2).


Figure 3 : PMSI MCO 2012 : Taux de recours brut de séjours AVC / 10 000 habitants selon le BH de résidence

du patient (code postal du domicile)

15,8 15,014,4

18,9

14,315,9

15,4

22,8

16,7 16,617,4

0

5

10

15

20

25

Ta

ux

de

rec

ou

rs A

VC

(/1

0 0

00

ha

bit

an

ts)

4.2.1. Production de séjours AVC par les MCO

Les établissements MCO de Rhône-Alpes ont produit 9 995 séjours pour AVC en 2012. L’essentiel

de ces séjours a été produit par des hôpitaux de statut public (92%) (Privé : 3% et ESPIC : 5%).

La production de séjours MCO-AVC a augmenté de façon linéaire depuis 2007 de 3,5% /an.

En 2012, l’âge moyen des patients hospitalisés en MCO pour AVC était de 73 ans et 43% des

séjours concernaient des patients âgés de 80 ans et plus.

Le tableau 3 ci-dessous récapitule les principaux indicateurs de production de séjours MCO-

AVC par TS, BH et principaux établissements (n≥100 séjours MCO-AVC). Les principaux

établissements MCO producteurs de séjours pour AVC sont les 9 établissements MCO dotés d'une

UNV (sans préjuger du passage ou non en UNV) auxquels il faut ajouter le CH de Roanne : ils ont

réalisé 31% des séjours MCO-AVC de la région.

Au niveau de la région, 30% des séjours MCO-AVC sont passés par une UNV. Ce

pourcentage est très variable selon les TS et BH. Il est inférieur à 25% pour les TS Centre et Ouest.

La DMS des séjours MCO-AVC était de 12.5 jours, tous types de prises en charges

confondues.

Dans les 60 jours suivant la sortie du MCO, 33% des séjours ont été suivis de SSR

(hors décès). Le nombre d’établissements SSR d’aval est très variable selon la taille des

établissements MCO et les TS. Le pôle Est des HCL a comptabilisé 48 établissements SSR d’aval

différents sur l’année 2012.


Tableau 3 : PMSI MCO 2012: Production MCO de séjours pour AVC et principaux établissements (n≥100 séjours AVC) , région Rhône-Alpes

Bassin Principaux MCO (nb séjours AVC ≥ 100) MCO avec UNV

Nb séjours MCO-AVC

(1)

% séjours passés en

UNV(2)

Attractivité (% séjours pour

résident hors BH)

(3)

% séjours pour

patients ≥ 75 ans

DMS séjours AVC

Taux d’accès MCO-SSR (HTP ou HC) dans les 60 jours

hors décès (4)

Nb de SSR Rhône-Alpes utilisés pour

l’aval

TS

Ce

ntr

e

LYON

HCL- Pôle Est (UNV)* HCL - Edouard Herriot

Clinique Mutualiste de Lyon CH de Bourgoin

1 146 316 221 170

42% 53% 29% 52% 12%

33% 70% 68% 64%

13.8 6.2

12.9 11.8

35% 6%

43% 35%

48 8 8 5

Clinique St Joseph St Luc HCL Croix-Rousse

130 106

69% 37%

65% 82%

7.8 9.5

15% 31%

7 7

CH Vienne (UNV) HCL-Lyon Sud

HCL-Pôle gériatrique

255 156 105

76% 15% 25% 76%

59% 81% 93%

14.7 9.2

14.8

31% 29% 53%

14 8 3

Total Centre 3 070 22% 8% 57% 11.9 33% 65

TS

Es

t

Grenoble 1 278 24% 49% 14.0 33% 28

CHU Grenoble (UNV) CH de Voiron

1 098 124

24% 28% 4%

44% 73%

14.5 10.3

31% 42%

23 11

Chambéry 815 12% 59% 14.2 29% 21

CH Chambéry (UNV) CH Albertville Moutiers

540 105

52% 13% 8%

52% 66%

15.2 13.2

31% 20%

17 5

HAUTE SAVOIE 1 153 ND 58% 10,5 32% 28

CH Annecy (UNV) Hôpitaux du Mt Blanc

581 108

80% 19% 12%

50% 69%

9.0 13.5

29% 35%

18 5

CH Alpes Léman Hôpitaux du Léman

194 160

11% 11%

61% 61%

11.4 11.9

33% 32%

9 6

Total Est 3 246 31% ND 55% 12.8 31% 54

TS

No

rd Bourg en Bresse 453 11% 61% 11.3 41% 12

CH Bourg-en-Bresse (UNV) 412 68% 11% 59% 11.6 39% 11

Villefranche 414 26% 63% 11.1 35% 18

CH Villefranche (UNV) 340 78% 24% 57% 10.5 36% 17

Total Nord 867 64% ND 62% 11.2 38% 27

TS

Ou

es

t

Roanne 377 16% 59% 13.7 29% 13

CH Roanne 371 17% 59% 13.6 27% 13

St Etienne 1 314 23% 56% 13.8 31% 30

CHU St Etienne (UNV) CH Gier

CH Firminy CH Annonay

821 127 108 101

40% 24% 3%

44% 22%

47% 70% 70% 69%

14.9 9.7

13.1 12.8

28% 24% 50% 36%

20 3 6 7

Total Ouest 1 691 19% ND 57% 13.8 31% 37

TS

Su

d

Valence 795 24% 56% 12.4 30% 19

CH Valence (UNV) Hôpitaux Drôme Nord

539 201

76% 31% 5%

46% 78%

10.4 17.0

31% 27%

14 9

Montélimar 326 10% 74% 10.9 39% 20

CH Ardèche Méridionale CH Montélimar

140 126

6% 10%

71% 75%

10.0 10.3

35% 37%

6 10

Total Sud 1 121 37% ND 62% 11.9 32% 30

Région Rhône-Alpes 9 995 30% ND 57% 12.5 33% 140

* Lecture du tableau : *Les HCL-pôle-Est (dont hôpital neurologique) ont produit 1 146 séjours pour AVC en 2012, dont 42% sont passés par l’UNV de l’hôpital neurologique. Parmi ces 1 146 séjours : 53% ont concerné des patient résidants hors BH « Lyon-Est », et 33% des patients ≥75 ans. La DMS des séjours AVC était de 13.8 jours. 35% ont été suivis de SSR (HC/HTP) dans les 60 jours suivants la sortie du patient de MCO, hors décès. Le pôle Est des HCL a transféré ses patients dans 48 établissements SSR différents pour la région Rhône-Alpes.


(1) Seuls les principaux établissements sont représentés (n>=100 séjours) : le total des séjours par BH ne correspond pas à la somme des séjours des établissements mentionnés dans le tableau. (2) de Rhône-Alpes (3) Pour les interbassins Centre et Haute-Savoie Nord : l’attractivité des MCO pour les résidents hors BH doit être interprétée avec précaution compte tenu des regroupements inter-bassins.

(4) Lorsqu’un patient a fait plusieurs séjours en MCO avant son transfert en SSR, seul le dernier séjour MCO-AVC a été pris en compte. Pour les MCO qui transfèrent beaucoup de patients à d’autres MCO, ce mode de calcul sous-estime leur taux d’accès au SSR.

4.2.2. Balance production/consommation

Les habitants peuvent « consommer » un séjour pour AVC dans un établissement MCO de leur BH de

résidence ou hors bassin. Ces flux entre lieu de résidence et lieu du séjour MCO sont importants à

prendre en compte car ils impactent la filière d’aval du MCO au SSR, les patients souhaitant

généralement se rapprocher de leur domicile pour leur séjour SSR.

La « balance » compare la production de séjours AVC par les établissements MCO à la

consommation des habitants du même bassin. La balance est positive lorsque les établissements

MCO produisent plus de séjours par rapport à la consommation des habitants. Plus un établissement

est attractif et autonome, plus la balance est élevée. La balance est d’autant plus importante que la

différence entre production et consommation est élevée. La figure 4 montre la balance par BH et par

TS (données chiffrées en Annexe 3) :

- Les BH lyonnais fonctionnent quasiment en « circuit fermé » : les MCO produisent peu de

séjours AVC pour des patients extérieurs aux trois BH lyonnais et les résidents consomment

leurs séjours AVC essentiellement sur ces BH lyonnais ;

- Dans les BH de Saint-Etienne et de Grenoble, les MCO ont produit beaucoup plus de séjours

pour AVC que leurs habitants n’en ont consommé : environ 24% des séjours produits

concernaient des patients hors bassin, et ils assurent la quasi-totalité des séjours pour leurs

résidents (autonomie comprise entre 90 et 94%) ;

- Dans les BH dépourvus d’UNV, les MCO ont produit moins de séjours AVC que leurs patients

n’en ont consommé (balance négative), avec un déficit important pour le BH de Montélimar et

très faible pour le BH de Roanne. Le déficit était également important pour le BH de Bourg-en-

Bresse alors que celui-ci dispose d’une UNV sur le CH du Bourg-en-Bresse. Ainsi, les deux

BH de Montélimar et Bourg en Bresse étaient peu autonomes :

o Quasiment la moitié des séjours AVC des résidents du BH de Montélimar ont été

consommés en dehors du BH ;

o Un quart des séjours AVC des résidents du BH de Bourg-en-Bresse ont été

consommés en dehors du bassin.


Figure 4 : PMSI 2012 : Balance production/consommation des séjours MCO-AVC des territoires et BH de la région Rhône-Alpes

TS Centre

TS Est

Grenoble

Chambéry

HTE SAVOIE

TS Nord

Bourg-en-Bresse

Villefranche

TS Ouest

Roanne

St-Etienne

TS Sud

Valence

Montélimar

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

Territoire de santé

Bassin de santé

Lecture : Les MCO du TS Centre (3 BH lyonnais) ont produits légèrement plus de séjours que leurs résidants n’en ont consommés : la balance est légèrement positive, à 3%.

4.2.3. Durées moyennes de séjours MCO pour AVC en 2012

La DMS MCO des séjours pour AVC était de 12,5 jours en 2012. Lorsque le séjour MCO-AVC a

été suivi d’un séjour SSR dans les 2 mois, la DMS était augmentée à 18,3 jours.

Les DMS MCO des séjours pour AVC étaient élevées dans les CHU (environ 14 jours) (Tableau 3).

Les DMS MCO des séjours pour AVC étaient variables selon les BH (Figure 5) :

- DMS particulièrement élevée (≈14 jours) pour les BH de Chambéry, Grenoble, Roanne et

Saint-Etienne ;

- DMS courte (10 jours) pour le BH de Haute-Savoie.


Figure 5 : PMSI MCO 2012 : DMS-MCO des séjours AVC, région Rhône-Alpes

12,511,9

14,0 14,2

10,5

11,3 11,1

13,7 13,8

12,4

10,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

DM

S e

n j

ou

rs

PMSI MCO - 2012 : DMS des séjours pour AVC par bassin

En région Rhône-Alpes en 2012, 245 séjours MCO-AVC ont eu une durée particulièrement

longue par rapport à la moyenne des prises en charges AVC similaires : ils ont dépassé la borne

haute du GHS23

. Ces séjours « longs » ont représenté 2.5% des séjours MCO-AVC sur la région,

et jusqu’à un maximum de 5% dans le BH de Chambéry (28 séjours longs).

La DMS de ces séjours « longs » était de 56,2 jours, avec des modes de sortie fréquents vers

le SSR (44%), en médico-social / SLD (8%) : seulement 22% sont rentrés au domicile (45% pour

l’ensemble des séjours MCO-AVC).

4.2.4. Aval des séjours MCO-AVC

Données du chaînage PMSI-MCO-SSR

En 2012 et selon les données du chaînage PMSI MCO-SSR, 33% des séjours MCO-AVC en

Rhône-Alpes ont été suivis de SSR dans les 60 jours (Figure 6), hors décès. Ce taux d’accès était

bien plus élevé pour les patients ≥75 ans (37% vs. 28% pour les moins de 75 ans), mais aussi

pour les établissements ESPIC et les séjours de niveau de sévérité24 ≥ 3/4 (Tableau 4).

23 Pour estimer la notion de séjour long, on peut utiliser le seuil de la borne haute du groupe homogène de séjours (GHS) : il

s’agit de séjours particulièrement longs par rapport à la DMS des séjours composant le groupe homogène de malade (GHM) (La borne haute d’un GHM correspond à l’entier inférieur au rapport DMS/2.5). La borne haute tient compte du niveau de sévérité du GHM. Par exemple, pour le GHM 01M301 (AVC non transitoire de niveau 1) : borne haute = 20 jours ; pour le GHM 01M304 (AVC non transitoire de niveau 4) : borne haute = 71 jours. 24

Il existe 4 niveaux de sévérités de GHM. Un niveau de sévérité correspond aux complications ou morbidités associées dont le rôle est de permettre de prendre en compte la gravité des cas. Par rapport à des séjours non compliqués, un code de la CIM–X est considéré comme une complication ou morbidité associée (CMA) si sa présence engendre une augmentation significative de la durée de séjour. Selon l'importance de leur effet sur la durée de séjour, les codes de CMA sont répartis selon quatre niveaux de sévérité numérotés 1, 2, 3 et 4 ; le niveau 1 correspondant au niveau « sans CMA », i.e. sans sévérité significative. (voir Guide méthodologique PMSI-MCO, ATIH)


Figure 6 : PMSI 2012 : Taux d’accès au SSR (HC ou HTP) dans les 60 jours hors décès

33% 33% 33%

29%

32%

41%

35%

29% 31% 30%

39%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Tableau 4 : PMSI 2012: Taux d’accès au SSR(HC ou HTP) dans les 60 jours, hors décès

Nombre de séjours MCO-AVC hors décès

Taux d’accès au SSR(60j) p

Séjours passés en UNV

Oui Non mais dans un établissement avec UNV

Non : en établissement sans UNV

2 731 2 317 3 518

35% 29% 33%

<.001

Age du patient

< 75 ans ≥ 75 ans

3 949 4 617

28% 37%

<.001

Statut établissement

Public ESPIC

Privé

7 878

444 172

32% 39% 26%

0.002

Niveau de sévérité du GHM*

1 2

3 ou 4

2 803 3 039 2 711

14% 31% 53%

<.001

*Hormis les 13 avec autres niveaux de sévérité


Modes de sortie

En considérant les modes de sorties25

des séjours MCO en région Rhône-Alpes en 2012, 26%

des séjours pour AVC ont été directement (délai de 0 jour) suivis d’une mutation ou d’un transfert en

SSR (Tableau 5). Ce pourcentage a augmenté depuis 2010 (23%). Les autres modes de sortie

étaient :

- 45% de retours à domicile ;

- 14% de décès ;

- 11% de transferts en MCO ;

- 4% de mutations / transfert en SLD et médico-social.

Pour les séjours de patients âgés de 80 ans et plus, le mode de sortie par décès était important

(21%) aux dépens des retours à domicile (34%).

Pour les séjours passés en UNV, le mode de sortie par décès était faible (8%) avec une proportion

plus importante de retours à domicile (49%).

Les modes de sortie étaient variables selon les BH :

- Importance des transferts en MCO pour les MCO des BH lyonnais ;

- Importance des décès pour le BH de Montélimar (18%) ;

- Importance des retours à domicile pour les MCO des BH de Saint-Etienne, Grenoble et

Roanne.

Tableau 5 : PMSI MCO 2012 : Modes de sortie des séjours MCO-AVC, région Rhône-Alpes.

TS et BH de santé Nombre de

séjours MCO pour AVC

Modes de sortie du MCO

Domicile SSR

(transfert / mutation)

Décès MCO

(transfert)

SLD (transfert / mutation)

Médico-social

HAD ou PSY

(transfert / mutation)

TS Centre LYON 3 070 38% 29% 14% 17% 1% 1% 0%

TS Est Grenoble 1 278 51% 25% 13% 7% 2% 1% 1%

Chambéry 815 49% 19% 17% 10% 3% 1% 0% HTE SAVOIE 1 153 48% 22% 14% 10% 2% 3% 0%

Total Est 3 246 49% 23% 15% 9% 2% 2% 0%

TS Nord Bourg-en-Bresse 453 41% 34% 16% 2% 1% 6% 1%

Villefranche 414 42% 32% 14% 9% 0% 3% 0% Total Nord 867 41% 33% 15% 5% 0% 5% 0%

TS Ouest Roanne 377 52% 18% 16% 8% 6% 1% 0%

Saint-Etienne 1 314 51% 25% 13% 8% 2% 1% 0% Total Ouest 1 691 51% 23% 14% 8% 2% 1% 0%

TS Sud Valence 795 49% 24% 14% 9% 3% 1% 1%

Montélimar 326 35% 29% 18% 10% 1% 6% 1% Total Sud 1 121 45% 26% 15% 9% 2% 2% 1%

Région 9 995 45% 26% 14% 11% 2% 2% 0%

25 Les modes de sorties sont susceptibles d’erreurs de codages, contrairement aux données de chaînage PMSI MCO-SSR


4.3. Résultats PMSI SSR

Sur l’année 2012, les SSR de la région Rhône-Alpes ont réalisé 3 002 séjours au décours d’un

séjour MCO-AVC en Rhône-Alpes (Tableau 6), dont 5% en HTP.

La DMS SSR pour ces séjours en hospitalisation complète était élevée (44 jours), avec un taux

élevé de forte dépendance (dépendance totale cognitive et physique ≥ 18/24) : 40% (seulement

17% pour l’ensemble des séjours SSR toutes pathologies confondues). Ce taux de forte dépendance

a augmenté depuis 2010 (38%).

13 principaux SSR ont réalisé 43 % des séjours SSR avals des séjours MCO-AVC.

Les principaux modes de sortie des séjours SSR faisant suite à un séjour MCO-AVC étaient le retour

à domicile (67%), le transfert/mutation en MCO (14%), en USLD ou médico-social (11%) et le décès

(5%) (Figure 7 et Tableau 7). Les modes de sortie étaient variables selon le BH :

- BH de Roanne et Montélimar : importance des sorties par décès (10%) ;

- BH de Valence : importance des retours à domicile (83%) avec un très faible taux de décès

(1%).


Tableau 6 : PMSI SSR 2012 : Séjours SSR suivant un séjour MCO- AVC en Rhône-Alpes

BH et principaux établissements SSR (N≥ 20 séjours)

SSR neurologique

Nb séjours SSR suite à MCO AVC en HC

(1)

Nb séjours SSR suite à MCO AVC en HTP

DMS SSR (HC)

% des séjours SSR avec dép.

physique et cognitive ≥

18/24 (2)

Principal MCO d’origine (nb de séjours)

TS

Ce

ntr

e

Centre Iris - Saint-Priest

Clinique Mut. les Ormes

CH Pont de Beauvoisin (HDJ neuro) Les Charmettes

112 103

30 20

9 0 5 0

49 45 39 24

64% 16% 26% 45%

HCL-Pôle Est (73) Cl. Mut. Ormes (67) CH Pt Beauvoisin (11) Les Charmettes (20)

Les Lilas

CH Gériatrique du Mt D’Or

100

53 0 0

49 30

22% 53%

HCL-Pôle Est (56) CH Mt D’Or (20)

HCL Lyon Sud (H Gabrielle)

HCL – Pôle gériatrique Val Rosay

CH Vienne Hôpital de Fourvière

Centre Médical l’Argentière Iris - Marcy

143

61 46 44 36 30 23

3 0 0 0 0 5 4

51 45 46 70 19 73 61

30% 44% 46% 45% 28% 46% 52%

HCL Pôle Est (119) HCL Pôle gériat. (46) CH Villefranche (23) CH Vienne (39) Fourvière (36) CHU St Etienne (20) CH Villefranche (16)

Total Centre 952 28 46 39%

TS

Est

Grenoble 358 19 38 42% CHU Grenoble

Les Granges

CH de Tullins

134 112

57

11 0 8

37 38 44

54% 30% 31%

CHU Grenoble (141) CHU Grenoble (104) CHU Grenoble (39)

Chambéry 176 32 51 41%

CH Aix les Bains Domaine St Alban

Le Zander

47 32 23

0 9

17

61 50 61

47% 10% 35%

CH Chambéry (36) CH Chambéry (36) CH Chambéry (28)

HAUTE SAVOIE 285 20 49 35% Les Aravis – le Mont-Veyrier

Sancellemoz

82

48 20 0

47 58

23% 25%

CH Annecy (81) Hôp Mt Blanc (18)

MGEN Alexis Léaud Martel de Janville

26 24

0 0

40 55

31% 29%

Hôpitaux du Léman (23) CH Alpes Léman (21)

Total Est 819 71 45 39%

TS

Nord

Bourg-en-Bresse 282 4 48 38% CRF Mangini

Les Arbelles CH Bourg-en-Bresse

129

71 27

0 0 0

41 74 37

32% 39% 70%

CH Bourg (46) CH Bourg (55) CH Bourg (27)

Villefranche 64 0 35 48%

CH Trévoux 20 0 37 55% CH Trévoux (10)

Total Nord 346 4 46 40%

TS

Ou

est

Roanne 80 1 39 38% CH Roanne

HL Bourg Thizy 43 22

1 0

40 27

50% 23%

CH Roanne (41) CH Roanne (17)

Saint-Etienne 341 22 35 46% CHU Saint-Etienne

Hôpital du Gier CH Firminy

Le Clos Champirol

110

43 43 21

11 2 0 3

34 42 33 41

55% 44% 53% 54%

CHU St-Etienne(113) Hôpital du Gier (23) CH Firminy (40) CHU St Etienne (21)

Total Ouest 421 23 36 45%

TS

Su

d

Valence 209 11 47 30%

Hôpitaux Drôme Nord Clinique générale (HDPA)

CRF Les Baumes

52 49 41

6 0 0

48 53 55

19% 45% 15%

H Drôme Nord (30) CH Valence (43) CH Valence (37)

Montélimar 117 1 38 64%

CH de l’Ardèche Méridionale 55 1 46 73% CH Ardèche Mér (27)

Total Sud 326 12 44 41%

Région Rhône-Alpes 2 864 138 44 40%

Lecture : Dans le TS lyonnais, Iris Saint-Priest qui a produit 112 séjours en HC et 9 séjours en HTP faisant suite à un séjour MCO- AVC. La DMS SSR était de 49 jours. 64% des séjours SSR avaient un niveau de dépendance physique et cognitive ≥18/24 à l’entrée. (1) Seuls les principaux établissements sont représentés (n>=20 séjours) : le total des séjours par BH ne correspond pas à la somme des séjours des établissements mentionnés dans le tableau. (2) Dépendance codée à l’entrée du séjour (1

er RHA)

.

Filière AVC en Rhône Alpes 2012 – Septembre 2014 - Coordinations SSR RA 27/94

Figure 7 : PMSI MCO-SSR 2012 : Modes de sortie des séjours SSR suivant un séjour MCO pour AVC en Rhône-Alpes (séjours avec mode de sortie précisés)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Décès

Domicile

SLD / MS

mut/transf SSR

mut/transf MCO

Tableau 7 : PMSI MCO-SSR 2012 : Modes de sortie des séjours SSR suivant un séjour MCO pour AVC en

Rhône-Alpes

Bassins

Total séjours avec mode de sortie précisé

MCO (Transfert /mutation)

SSR (Transfert /mutation)

SLD / MS

Domicile Décès

HAD/ PSY

(Transfert /mutation)

Non précisé

Centre 871 (100%) 17% 2% 9% 66% 5% 4 109

Grenoble 331 (100%) 9% 6% 10% 72% 3% - 46

Chambéry 184 (100%) 11% 2% 7% 73% 7% - 24

Hte Savoie 276 (100%) 16% 5% 10% 64% 5% 1 29

Bourg 244 (100%) 12% 0% 10% 74% 4% - 42

Villefranche 60 (100%) 13% 3% 15% 60% 8% - 4

Roanne 73 (100%) 4% 1% 34% 51% 10% - 8

St Etienne 330 (100%) 16% 3% 13% 62% 6% 1 33

Valence 206 (100%) 10% 2% 4% 83% 1% - 14

Montélimar 107 (100%) 12% 1% 26% 49% 10% 1 11 Région 2 682 (100%) 14% 3% 11% 67% 5% 7 320

4.4. Limites des données PMSI

Les données du PMSI MCO et SSR sont exhaustives et la qualité du codage en MCO est contrôlée

par la sécurité sociale. Les critères de sélection des séjours PMSI-MCO sont basés sur le rapport

national de juin 2009 sur la prévention et la prise en charge des AVC, pour le groupe dit «

d’hospitalisations complètes »26

.

Pour le calcul du taux d’accès au SSR, lorsqu’un patient a fait plusieurs séjours en MCO

26 La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : Rapport à Madame la ministre de la

santé et des sports, Présenté par la docteure Elisabeth Fery-Lemonnier, Conseillère générale des établissements de santé Juin 2009, Annexe 11 Etat des lieux : analyse des données PMSI MCO et SSR


avant son transfert en SSR, seul le dernier séjour MCO-AVC a été pris en compte. Pour les

MCO qui transfèrent beaucoup de patients à d’autres MCO, ce mode de calcul sous-estime

leurs taux d’accès au SSR.

Concernant l’analyse de la production SSR, seules les prises en charge aigue de l’AVC ont

été concernées, c’est-à-dire au décours (dans les 60 jours) du séjour initial MCO-AVC.

L’ensemble des séjours SSR pour AVC, pour le suivi et/ou les complications à distance n’a pas

été étudié par cette méthode.

Concernant l’analyse de la dépendance physique et cognitive, seules les dépendances à l’entrée

du patient en SSR ont été prise en compte.

5. Données ViaTrajectoire 2012

Le logiciel ViaTrajectoire (VT) est un logiciel métier d’orientation des patients en SSR27

, destiné

initialement aux médecins des MCO, mais également utilisé pour les patients venant du domicile ou

pour les transferts de SSR à SSR. Le logiciel est déployé sur les deux versants MCO et SSR (Lexique

VT, Annexe 4).

5.1. Méthodes

Les données VT sont issues de la base de production Business Object 201228

exportée en date du

18 avril 2014 et ne concerne que les prescriptions et admissions SSR pour « adultes et personnes

âgées ». Les données VT doivent être interprétées avec précaution car elles ne sont pas exhaustives

(exhaustivité pour les AVC estimée à 92%). L’exhaustivité peut varier d’un établissement à l’autre.

Définition de la variable d’intérêt : AVC

Les prescriptions pour AVC récent ont été sélectionnées à partir de la pathologie (famille, sous-famille

et détail de la pathologie). Seules les prescriptions pour AVC récents ou suites de chirurgie pour

anévrysmes ou hématome spontané ont été inclues dans l’étude (non inclusion des AVC anciens

avec séquelles et des Locked-in syndroms ou équivalents stables). Les détails de pathologies ont

permis de regrouper les deux types d’AVC suivants, selon leur retentissement clinique (voir la

sélection des prescriptions et les effectifs en Annexe 5):

- AVC à retentissement « modéré » :

- AVC récent, avec déficit moteur partiel isolé ;

- AVC récent avec déficit du langage isolé ;

- AVC récent avec déficit sensitif isolé ;

- AVC récent avec déficit visuel isolé ;

- AVC à retentissement « important » :

27 mais aussi en HAD, ou USLD auparavant

28 Les établissements y sont identifiés par leur code FINESS géographique.


- AVC récent avec déficit moteur et troubles du langage, sans autres troubles cognitifs associés ;

- AVC récent avec déficits multiples, troubles cognitifs et/ou comportementaux, avec ou sans

troubles du langage ;

- Suites de chirurgie pour anévrysme ou hématome spontané ;

- AVC récent massif en attente d’évolution ;

- AVC récent gravissime: évolution probable vers EVC ou EPR ;

- AVC récent gravissime: Locked-in syndrom (ou équivalent).

Définition du « vrai besoin » de SSR

La notion de besoin « réel » - théorique (au-delà du besoin couvert) - a été estimé à partir du nombre

de prescriptions VT pour AVC récent réalisées par les établissements MCO (hors transfert de SSR) de

Rhône-Alpes en 2012.

Les prescriptions correspondant au « vrai besoin » de SSR ont été définies à partir du motif

d’annulation et correspondent aux prescriptions suivantes :

- Finalisées (le patient a été admis en SSR) ;

- ou annulées pour impossibilité de trouver une place SSR dans un délai raisonnable ;

- ou annulées pour admission dans un établissement non connecté à VT ;

- ou annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » : avec une

date d’annulation postérieure à la date d’admission souhaitée : correspond souvent à des

patients qui ont fait un équivalent de séjour SSR au sein du MCO : ces patients auraient pu

bénéficier d’un séjour en SSR.

- ou annulées pour admission dans un établissement médico-social : l’admission

directement du MCO vers un établissement médico-social peut être justifiée pour des patients

très « lourds » et âgés, sans indication à la rééducation. Mais d’autres patients peuvent

nécessiter un passage en SSR avant l’admission en structure médico-sociale, notamment

pour la prévention de complications et/ou la mise en place de mesures d’installation et de

confort de vie en lien avec le handicap résiduel (ou séquellaire).

Les autres prescriptions n’ont pas été comptabilisées dans notre analyse : prescriptions annulées pour

un motif lié au patient (décès du patient, refus par le patient, aggravation de l’état du patient, ré-

intervention, mutation dans une autre unité de court séjour), ou prescriptions en erreur (erreur

d’utilisation de VT, doublon par exemple, demande inappropriée) ou autres motifs d’annulation (voir

effectifs Annexe 5).

Les indicateurs suivants ont été analysés :

Description des prescriptions VT :

- Capacité fonctionnelle : pourcentage de prescriptions avec au moins un besoin d’aide

complète pour l’un des 6 items : déplacements, transferts, faire sa toilette, habillage,

aller aux toilettes ou alimentation ;

- Présence d’au moins un trouble parmi les items suivants : conscience, humeur, cognitif ou

comportement ;


- Discipline d’équipement (DE) requise par la pathologie et l’environnement du patient,

- % des admissions avec DE requise SSR neurologique effectivement admises en SSR

neurologique. Attention : cet indicateur est étroitement lié de la qualité des autorisations

renseignées dans VT.

Description des échanges, versant prescripteur :

- Prescriptions envoyées dans plus de 5 unités SSR différentes (hors procédure simplifiée par

admission directe VT29

) ;

- Prescriptions suivies d’une admission : VT, dans un établissement non connecté et dans un

établissement médico-social ;

- Délai entre la date d’admission souhaitée et la date d’admission réelle (hors procédure

simplifiée par admission directe VT) ;

- Le devenir de chaque prescription a été synthétisé en catégorisant 2 types d’issues ;

- Admis : VT dans un délai < 20 jours (délai entre date d’admission souhaitée et date

d’admission réelle), ou dans un établissement non connecté ou en médico-social, ce

dernier cas pouvant être justifié pour des patients âgés et « lourds » ;

- Situations « bloquantes » :

Admis mais dans un délai ≥ 20 jours (délai entre admission souhaitée et

admission réelle) ou ;

Annulées pour impossibilité de trouver une place SSR dans un délai

raisonnable ou ;

Annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » avec

une date d’annulation ayant dépassé la date d’admission souhaitée d’au

moins 7 jours : correspond souvent à des patients qui ont fait un équivalent de

séjour SSR au sein du MCO : ces patients auraient pu bénéficier d’un séjour

en SSR.

Description des échanges, versant receveur :

- Taux de refus30

pour un motif lié à l’absence de place / dépassement des possibilités du SSR.

Les motifs suivants ont été regroupés :

Motifs de refus liés à une difficulté pour trouver une place :

- Aucune place disponible, malgré une indication incontestable ;

- Les soins requis dépassent les possibilités ;

- Patient non domicilié sur le territoire de l’unité ;

- Coût du traitement incompatible avec la dotation ;

29 Remarque : seules les admissions directes ont été exclues pour le calcul : les prescriptions programmées ont été conservées

car les AVC sont une pathologie aiguë et la programmation est rare et peut correspondre à une erreur de saisie de la date d’hospitalisation. 30

Remarque : un même SSR peut recevoir plusieurs demandes d’admission pour une même prescription, et donc apporter

plusieurs réponses par prescription. Trois réponses sont possibles : acceptation, acceptation provisoire ou refus : dans ce cas, le refus est obligatoirement motivé. Un refus n’est pas incompatible avec l’admission du patient (dans une autre structure, ou suite à une modification de la demande d’admission). Les taux et motifs de refus ont été analysés uniquement hors admission directe et pour les prescriptions correspondant au vrai besoin


- Offre du SSR temporairement modifiée.

Motifs de refus liés à un problème d’orientation / autre :

- Le patient relève d’une autre prise en charge ;

- Incertitude de l’évolution à court terme : pas de projet de réadaptation possible ;

- Niveau de soins requis trop faible ;

- Problème essentiellement social ;

- L’âge du patient ne correspond pas à l’activité du SSR ;

- Le prescripteur n’a pas confirmé l’accord initial ;

- La rédaction de la demande ne permet pas de se prononcer ;

- Les soins requis relèvent des soins de ville et non de SSR ;

- L’environnement ne permet pas une prise en charge en HAD.


5.2. Résultats ViaTrajectoire

En 2012 pour la région Rhône-Alpes, les établissements MCO ont réalisé 2 958 prescriptions de

SSR pour AVC récent correspondant à la notion de « vrai besoin », soit 4% du total des

prescriptions toutes pathologies pour l’année 2012.

Remarque : Les SSR ont réalisé 182 prescriptions pour AVC récent (148 admis VT).

Parmi ces prescriptions, 2 627 ont été suivies d’une admission VT31

et 58 dans un

établissement non connecté à VT32

, soit un taux d’admission global de 91%. 100 prescriptions ont

été suivies d’une admission en établissement médico-social33

(taux d’admission de 3%).

5.2.1. Prescriptions pour AVC récents

Les AVC à retentissement important ont représenté 58% des prescriptions pour AVC récent (Tableau

8).

Tableau 8 : Détail des prescriptions pour AVC récent correspondant au vrai besoin

31 2 606 admissions en SSR (2 563 en RA), 20 en HAD, et 1 en USLD. Remarque : 46 de ces admissions ont été

réalisées hors RA (essentiellement Auvergne). 32

Prescriptions annulées pour admission dans un établissement non connecté à VT 33

Prescriptions annulées pour admission dans un établissement médico-social

Retentissement de l’AVC et détails de pathologie Nombre de

prescriptions

AVC à retentissement modéré AVC récent, avec déficit moteur partiel isolé 1 214

AVC récent avec déficit du langage isolé 15

AVC récent avec déficit sensitif isolé 13

AVC récent avec déficit visuel isolé 7

Total 1 249

AVC à retentissement important AVC récent avec déficit moteur et troubles du langage, sans autres troubles cognitifs associés 805

AVC récent avec déficits multiples, troubles cognitifs et/ou comportementaux, avec ou sans troubles du langage

639

Suites de chirurgie pour anévrysme ou hématome spontané 255

AVC récent massif en attente d’évolution 7

AVC récent gravissime: évolution probable vers EVC ou EPR 2

AVC récent gravissime: Locked-in syndrom (ou équivalent) 1

Total 1 709

Total Rhône Alpes 2 958


Les services de neurologie et neurochirurgie ont représenté 63% des prescriptions AVC récents

(Tableau 9), et les services de médecine gériatrique 7%.

21% des prescriptions pour AVC récents n’ont pas été anticipées, avec une demande

initialisée le jour même ou la veille du transfert souhaité en SSR (délai entre la date d’initialisation de

la prescription et la date d’admission souhaitée). Cependant, les demandes pour AVC à

retentissement important ont été globalement mieux anticipées : 57% ont été anticipées au moins

5 jours avant le transfert souhaité, contre 39% pour les AVC à retentissement modéré.

Les prescriptions ont concerné des patients âgés (43% ≥ 80 ans) et très dépendant (49%

avec au moins 1 besoin d’aide complète). Selon la description du prescripteur (DE requise), 40%

nécessitaient une prise en charge en SSR neurologiques, 32% en SSR polyvalent et 19% en

SSR-PAP.

Pour les AVC à retentissement important, les patients étaient un peu plus jeunes (41% ≥

80 ans) et surtout beaucoup plus dépendants (65% avec au moins 1 besoin d’aide complète). Pour

ces AVC à retentissement important, 45% nécessitaient une prise en charge en SSR

neurologique, 29% en SSR-PAP et 22% en SSR polyvalent.


Tableau 9 : VT 2012 Descriptions des prescriptions correspondant au « vrai besoin »

AVC avec

retentissement modéré

AVC avec retentissement

important

Total AVC récent

N (% colonne) N (% colonne) N (% colonne)

Nombre de prescriptions 1 249 1 709 2 958

Type de prescription (% colonne)

Non programmée Non renseignée

(1)

Programmée

1 049 (84%) 194 (16%)

6 (0%)

1 453 (85%) 250 (15%)

6 (0%)

2 502 (85%)

444 (15%) 12 (0%)

Procédure simplifiée VT :admission directe (% colonne) 30 (2%) 50 (3%) 80 (3%)

Discipline du prescripteur :

Neurologie / neurochirurgie

793 (63%)

1 079 (63%)

1 872 (63%)

Délai d’anticipation de la demande (entre la date d’initialisation - et la date d’admission souhaitée)

0-1 jour 2-4 jours 5-9 jours

≥ 10 jours

306 (25%) 443 (35%) 370 (29%) 128 (10%)

317 (19%) 432 (25%) 574 (34%) 385 (23%)

623 (21%) 875 (30%) 944 (32%) 513 (17%)

Sexe masculin (% colonne) 612 (49%) 842 (49%) 1 454 (49%)

Age moyen (médiane) (2)

74.7 (79) 72.8 (77) 73.6 (77)

Catégorie d’âge (2)

(% colonne)

<75ans [75-85[

≥ 85 ans

495 (40%) 411 (33%) 335 (27%)

745 (44%) 564 (33%) 389 (23%)

1 240 (42%)

975 (33%) 724 (25%)

Capacité fonctionnelle (% colonne) (3)

Besoin d’aide complète pour un des 6 items (4)

350 (29%)

1 073 (65%)

1 423 (49%)

Trouble (% colonne) (3)

Présence d’au moins un des 4 troubles (5)

210 (17%)

433 (26%)

643 (22%)

DE requise (% colonne)

SSR-neuro SSR polyvalent

SSR-PAP Coordination au domicile

USLD

409 (33%) 571 (46%)

70 (6%) 199 (16%)

0 (0%)

777 (45%) 380 (22%) 501 (29%)

0 (0%) 51 (3%)

1 186 (40%)

951 (32%) 571 (19%) 199 (7%)

51 (2%)

(1) pas de date d’hospitalisation renseignée dans la prescription (2) après exclusion des âgés < 18 ans (3) 78 prescriptions avec données manquantes (4) pour les déplacements, transferts, faire sa toilette, l’habillage, aller aux toilettes, l’alimentation (5) Troubles de la conscience, de l’humeur, cognitif, du comportement

5.2.2. Echanges entre MCO et SSR pour AVC récents

Pour les AVC à retentissement important, les prescripteurs ont plus de difficultés pour trouver

une place SSR, puisque les prescripteurs sollicitent plus d’unités SSR différentes et reçoivent

plus de refus comparés aux AVC à retentissement modéré (Tableau 10). Cependant, les AVC à

retentissement important ont un taux d’admission VT comparable aux AVC à retentissement modéré.


En revanche les difficultés des prescripteurs pour trouver une place pour les AVC à

retentissement important se traduit par un taux très élevé de séjours prolongés en MCO : 24%

des prescriptions ont attendu 10 jours et plus en MCO34

, contre 16% pour les AVC récents à

retentissement modéré (p<.001) et 11% pour toutes les autres pathologies hors AVC.

Au total sur l’année 2012, 323 prescriptions ont été en situation de blocage :

- 150 prescriptions ont atteint 20 jours de délais d’attente30

en MCO avant l’admission,

- 67 prescriptions annulées pour impossibilité de trouver une place SSR dans un délai raisonnable

- 106 prescriptions annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » avec

une date d’annulation ayant dépassé la date d’admission souhaitée d’au moins 7 jours:

correspond souvent à des patients qui ont fait un équivalent de séjour SSR au sein du MCO : ces

patients auraient pu bénéficier d’un séjour en SSR.

Ces situations de blocage reflètent les besoins non couverts et une fluidité altérée pour une

partie de la filière MCO-SSR AVC. Le tableau 11 présente ces situations de blocage par

établissement.

Tableau 10 : VT2012 : Descriptions des échanges pour les prescriptions correspondant au « vrai besoin »


modéré


important

Total AVC récent

N (% colonne) N (% colonne) N (% colonne)

Nombre d’unités contactées par prescription (1)

1 seule unité [2-4 unités]

≥ 5 unités

407 (33%) 563 (46%) 249 (20%)

420 (25%) 723 (44%) 516 (31%)

827 (29%)

1 286 (45%) 765 (27%)

Nombre de refus reçus par prescription (1)

Aucun refus [2-4 refus]

≥ 5 refus

736 (60%) 419 (34%)

64 (5%)

759 (46%) 648 (39%) 252 (15%)

1 495 (52%) 1 067 (37%)

316 (11%)

Prescriptions suivies d’une admission Admission ViaTrajectoire

Admission en établissement non connecté Admission en établissement médico-social

1 118 (90%)

20 (2%) 29 (2%)

1 509 (88%)

38 (2%) 71 (4%)

2 627 (89%)

58 (2%) 100 (3%)

Pour les admis VT : Délai admission souhaitée et réelle

(1)

< 3 jours [3-9 jours]

[10-19 jours] ≥ 20 jours

431 (40%) 476 (44%) 138 (13%)

37 (3%)

521 (36%) 587 (40%) 229 (16%) 113 (8%)

952 (38%) 1 063 (42%)

367 (14%) 150 (6%)

Délai moyen admission souhaitée – réelle en jours (médiane)

(1)

5.3 (4.0)

7.2 (5.0)

6.4 (4.0)

(1) Hors procédure simplifiée par admission directe. Dans la mesure où les AVC récents sont une pathologie aigue, le critère de programmation de la prescription n’a pas été utilisé pour sélectionner les prescriptions à étudier en termes de délai et d’échange avec le receveur - les prescriptions programmées correspondent vraisemblablement a des erreurs de saisies de la date d’hospitalisation - les prescriptions dites « non renseignées » correspondent probablement à des dates d’hospitalisation manquantes (peuvent aussi correspondre à des prescriptions en consultation, peu probable dans ce contexte)

34 Délai entre la date d’admission souhaitée et la date d’admission réell


Tableau 11 : VT2012 : Principaux prescripteurs et situations bloquantes

Bassins et principaux établissements

prescripteurs (n≥20 prescriptions) Total

prescriptions(1)

Situations bloquantes(2)

% ligne

TS

Ce

ntr

e

Centre 904 86 10%

HCL Hôpital Neuro Wertheimer 435 20 5%

Clinique Mutualiste de Lyon 104 6 6%

CH Lucien Hussel Vienne 83 17 20%

CH P. Oudot Bourgoin-Jallieu 47 5 11%

HCL Lyon Sud 32 6 19%

HIA Desgenettes 27 1 4%

HCL Edouard Herriot 23 6 26%

CH St Joseph - St Luc 22 3 14%

CH Gériatrique du Mt d'Or 20 1 5%

TS

Es

t

Haute-Savoie 337 23 7%

CH Annecy 175 7 4%

CH Alpes Léman 67 3 4%

CHI du Léman 39 3 8%

CH Sud Léman Valserine 24 3 13%

CH Sallanches 21 1 5%

Grenoble 374 36 10%

CHU Grenoble - la Tronche 250 23 9%

CHU Grenoble - Michalon 64 7 11%

CH Voiron 39 5 13%

Chambéry 253 55 22%

CH Chambéry 202 43 21%

TS

No

rd Bourg-en-Bresse 183 10 5%

CH Bourg-en-Bresse 173 10 6%

Villefranche 123 10 8%

CH Villefranche sur Saône 113 10 9%

TS

Ou

es

t

St Etienne 430 67 16%

CHU St Etienne 268 49 18%

CH Firminy 35 3 9%

CH Annonay 34 5 15%

CH Forez - site de Feurs 26 1 4%

Hôpital du Gier 26 2 8%

CH du Forez - site de Montbrison 21 3 14%

Roanne 48 7 15%

CH Roanne 47 7 15%

TS

Su

d

Valence 222 25 11%

CH Valence 162 17 10%

CH Romans 40 4 10%

Montélimar 84 4 5%

CH Aubenas 47 2 4%

CH Montélimar 29 1 3%

TOTAL RHONE ALPES 2 958 323 11% (1) Seuls les principaux établissements sont représentés (n>=20 prescriptions) : le total par BH ne correspond pas à la somme des établissements mentionnés dans le tableau. (2)Situations bloquantes : prescriptions suivies d’une admission mais dans un délai ≥ 20 jours (délai entre admission souhaitée et admission réelle), ou annulées pour impossibilité de trouver une place SSR dans un délai raisonnable ou annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » avec une date d’annulation d’au moins 7 jours après la date d’admission souhaitée : correspond souvent à des patients qui ont fait un équivalent de séjour SSR au sein du MCO : ces patients auraient pu bénéficier d’un séjour en SSR.


5.2.3. Admissions SSR pour AVC récents

Pour les admissions, 57% ont été réalisées en SSR neurologique, et seulement 18% en SSR

polyvalent et 16% en SSR-PAP (Tableau 12). Ces proportions étaient équivalentes, quel que soit

le type d’AVC. Ainsi, 56% des AVC à retentissement modéré ont été admis en SSR

neurologiques.

Pour les admissions avec discipline requise SSR neurologique, 71% ont été

effectivement admis en SSR neurologique, avec des différences selon les BH (effectifs par BH en

Annexe 6):

- Supérieur à 80% sur les BH de Lyon et Grenoble ;

- Autour de 58% pour les BH de Bourg-en-Bresse, Saint-Etienne, Valence et

Montélimar ;

- Inférieur (27%) pour le BH de Roanne (6/22).

Cependant cet indicateur est à analyser avec précaution, car il dépend fortement de la qualité

des spécialités SSR renseignées dans l’annuaire VT, mais également de l’organisation des

receveurs en « guichet unique d’admission » (pour les unités regroupées en « guichet unique dans

VT », une demande peut être admise en SSR locomoteur par exemple, mais être en réalité orientée

dans l’unité SSR neurologique du guichet unique).

Tableau 12 : VT 2012 : Spécialité d’admission des prescriptions pour AVC


modéré


important

Total AVC récent

Total admis 1 114 1 492 2 606

Discipline d’équipement d’admission (% colonne)

SSR-neuro (ou MPR) SSR loco

SSR-polyvalent / EVC-EPR SSR-PAP

HAD Autre

(1)

625 (56%) 92 (8%)

207 (19%) 182 (16%)

4 (0%) 8 (1%)

861 (57%) 121 (8%) 256 (17%) 242 (16%)

16 (1%) 13 (1%)

1 486 (57%)

213 (8%) 463 (18%) 424 (16%)

20 (1%) 21 (1%)

Admis avec DE requise : SSR neurologique

admis en SSR-neurologie/MPR (% col)

374

275 (74%)

714

501 (70%)

1 088

776 (71%)

(1) SSR-cardio, Médecine (HL Les Vans : MCO), SSR-pneumo, USLD


5.2.4. Admission SSR pour AVC récents selon le code postal du domicile

des patients

L’analyse des lieux de résidence des patients (Tableaux 13 et 14) montre que 82 à 97% des patients

vont en SSR dans le même BH que leur domicile, à l’exception des patients résidants dans les BH

dépourvus ou faiblement dotés de SSR neurologiques :

- BH de Villefranche : 60% ont été admis hors BH, à Lyon essentiellement (pas de SSR

neurologique sur le BH) ;

- BH de Roanne : 37% ont été admis hors BH, sur les BH de Lyon et celui de Saint-Etienne

essentiellement.

L’attractivité des SSR du BH de Bourg en Bresse est importante : 30% des admissions concernaient

des résidents hors BH. L’attractivité des MCO du BH de Saint-Etienne se constate également au

niveau des SSR, puisque ces derniers ont admis 8% de patients résidents hors région Rhône-Alpes

(proximité Auvergne : 24 issus de Haute-Loire et 2 du Puy de Dôme).

Tableau 13 : VT 2012 : Résidents RA et % admis en SSR dans le même BH que leur domicile

(hors admission en HAD : 20 ou USLD : 1)

Résidents RA admis

% admis en SSR en intra-BH

BH de résidence du patient

LYON HAUTE-SAVOIE

Grenoble Chambéry

Bourg-en-Bresse Villefranche

Saint-Etienne Roanne Valence

Montélimar

804 300 604 194 175 100 314 52

177 101

92% 88% 94% 87% 97% 41% 95% 63% 89% 82%

Tableau 14 : VT 2012 : Répartition des admissions SSR VT selon le BH de résidence du patient et le BH du

SSR (hors admission HAD (n=20) ou USLD (n=1)

BH de résidence du patient

BH du SSR receveur L

yo

n

Hau

te

Sa

vo

ie

Gre

no

ble

Cha

mb

éry

Bo

urg

-en

-

bre

sse

Vill

efr

anch

e

Sa

int-

Etie

nne

Roa

nn

e

Va

len

ce

Mo

nté

lima

r

Hors

RA

To

tal

Lyon 742 1 4 8 5 52 3 6 4 3 8 836

Haute Savoie 0 264 0 3 0 0 0 0 1 0 2 270

Grenoble 4 1 286 5 0 0 0 0 6 0 3 305

Chambéry 4 8 4 168 0 0 0 0 0 0 0 184

Bourg-en-Bresse 25 25 1 10 169 6 0 0 0 0 6 242

Villefranche 9 0 0 0 1 41 0 1 0 0 1 53

Saint-Etienne 19 1 0 0 0 0 297 8 5 0 27 357

Roanne 0 0 0 0 0 1 0 33 0 0 1 35

Valence 1 0 8 0 0 0 9 1 158 15 1 193

Montélimar 0 0 0 0 0 0 0 0 3 83 2 88

Hors RA 1 0 1 0 0 0 5 3 0 0 34 43

Total 804 300 304 194 175 100 314 52 177 101 85 2 606


5.2.5. Admissions SSR pour AVC récents : établissements

Le tableau 15 détaille le nombre d’admissions selon le type d’AVC, par établissement.

Tableau 15-1 : VT 2012 : Admissions pour AVC récents en SSR RA et % pour AVC à retentissement important pour les principaux établissements (n≥10 admissions)

Principaux SSR receveurs (n≥20 admissions) compétence neurologique

Nb admissions pour AVC

(1)

Nb et % (en ligne) d’admission pour AVC à retentissement important

TS

Ce

ntr

e

LYON N N % HCL Hôpital Henry Gabrielle* 122 76 62%

Iris - Saint-Priest 119 75 63% SS Med gériatrique Les Ormes 114 70 61%

SSR les Lilas 107 53 50% HCL Hôpital des Charpennes 64 44 69%

CH Lucien Hussel Vienne 52 33 63% Iris - Marcy 43 22 51% Val Rosay 40 27 68%

C.H. Gériatrique du Mont d'Or 38 23 61% CH Pont de Beauvoisin (HDJ neuro) 20 7 35% HCL Hop. Gériat. Frédéric Dugoujon 16 12 75%

Total Centre 836 506 61%

TS

Es

t

GRENOBLE Les Granges 106 57 54%

CHU Grenoble - Institut de Réadaptation 103 57 55% CH Tullins 58 32 55%

Total Grenoble 305 172 56%

CHAMBERY CH Aix les Bains 54 36 67% CRF Saint Alban 37 15 41%

CRF Gustav Zander 30 16 53% CH Chambéry 16 7 44%

CH Albertville-Moutiers 15 10 67% CH St Jean de Maurienne 13 8 62%

Total Chambéry 184 101 55%

HAUTE-SAVOIE

Mont Veyrier -Groupe Korian 102 41 40% SA Sancellemoz 39 19 49%

SSR Martel De Janville 23 10 43% EVIAN-MGEN 22 6 27%

CH Rumilly 14 10 71% SSR Bon Attrait 14 8 57%

CH Région d’Annecy 12 8 67% SSR Rayon de Soleil

(2) 11 1 9%

Total Haute Savoie 270 118 44%

Total Est 759 368 52%

TS

No

rd

BOURG-EN-BRESSE CMPR Mangini 84 48 57%

Les Arbelles 69 45 65% CH Fleyriat -Bourg-en-Bresse 28 21 75%

L'Orcet - Hauteville 28 21 75% Total Bourg-en-Bresse 242 154 64%

VILLEFRANCHE CH Belleville 15 8 53%

Total Villefranche 53 30 57%

Total Nord 295 184 62% *Lecture : L ’hôpital H Gabrielle a réalisé 122 admissions pour AVC récents en 2012, dont 62% concernaient un AVC à retentissement important. (1) Seuls les principaux établissements sont représentés (n>=20 admissions) : le total par BH ne correspond pas à la somme des établissements mentionnés dans le tableau. (2) Etablissement fermé en 2014


Tableau 15-2 : VT 2012 : Admissions pour AVC récents en SSR RA et % pour AVC à retentissement important pour les principaux établissements (n≥10 admissions)

Principaux SSR receveurs (n≥20 admissions) compétence neurologique

Nb admissions pour AVC

(1)

Nb et % (en ligne) d’admission pour AVC à retentissement important

TS

Ou

est

ROANNE CH Roanne 27 11 41%

Total Roanne 35 13 37%

SAINT-ETIENNE

CHU St Etienne 124 80 65% Hôpital du Gier 50 39 78%

Centre Médical Argentière 21 12 57% CH Firminy 19 13 68%

Le Clos Champirol 19 10 53% 7 Collines 18 6 33%

CH Georges Claudinon 14 7 50% Hôp du Forez - site Feurs 12 8 67%

CH Annonay 12 8 67% Clinique La Buissonnière 11 7 64%

GCS CHU-CMA SRPR 42 11 9 82% Clinique Nouvelle du Forez 10 7 70%

Total St-Etienne 357 222 62%

TS Ouest 392 235 60%

TS

Su

d

VALENCE Clinique Générale 52 33 63%

CH Saint Vallier 39 14 36% LADAPT CMPR Les Baumes 39 24 62%

CH Saint-Marcellin 17 9 53% Hôpital Local Lamastre 12 5 42%

Centre Hospitalier Valence 11 3 27% Total 193 97 50%

MONTELIMAR CH Vals les Bains 40 23 58%

Total Montélimar 88 50 57%

Total Sud 281 147 52%

Rhône-Alpes 2 563 1 463 57% (1) Seuls les principaux établissements sont représentés (n>=20 admissions) : le total par BH ne correspond pas à la somme des établissements mentionnés dans le tableau.


5.2.6. Réponses des SSR aux demandes d’admission pour AVC récent

Suite à une demande d’admission pour AVC récent35

, 35% ont été refusées pour un motif lié à

l’absence de place36

(contre 25% pour les autres pathologies, p<.001). Les autres motifs de refus

étaient liés à un problème d’orientation ou un problème de rédaction de la demande37

.

Ce taux de refus pour absence de place était nettement supérieur pour les AVC à

retentissement important : 41%, contre 24% pour les AVC à retentissement modéré (p<.001)

(Tableau 16). Ce constat était vrai pour tous les statuts SSR : public, ESPIC ou privés, et toutes les

spécialités SSR, y compris les SSR neurologiques.

Tableau 16 : Proportion des réponses SSR pour refus lié à l’absence de place SSR / dépassement des possibilités du SSR en Rhône-Alpes (hors procédures simplifiées VT par admission directe)

AVC à retentissement modéré

AVC avec retentissement important

Total réponses

% pour refus pour absence de place

(29)

Total réponses

% pour refus pour absence de place

(29)

Tous SSR 3 137 24% 6 031 41%

Statut du SSR

Public ESPIC

Privé

1 419

698 1 020

24% 33% 19%

2 791 1 346 1 137

37% 51% 40%

Spécialité SSR

SSR neuro/MPR SSR polyvalent/EVC-EPR

SSR PAP

1 560

671 591

22% 30% 27%

3 276 1 079 1 123

41% 41% 48%

35 Sur l’année 2012 en région Rhône-Alpes, les SSR ont reçu un total de 13 003 demandes d’admission pour AVC récents par

les MCO de la région, dont 66% pour AVC à retentissement important. Les SSR ont émis 9 168 réponses VT. Remarque : une même prescription peut être envoyée plusieurs fois et peut recevoir plusieurs réponses. Un refus n’est pas incompatible avec l’admission effective du patient dans un autre SSR, ou bien suite à une modification de la demande. 36

Motifs de refus pour absence de place / dépassement des capacité du SSR : Aucune place disponible, malgré une indication

incontestable ; Les soins requis dépassent les possibilités ;Patient non domicilié sur le territoire de l’unité ; Coût du traitement incompatible avec la dotation ; Offre du SSR temporairement modifiée. 37

Motifs de refus pour erreur d’orientation ou autre : patient relève d’une autre prise en charge ;Incertitude de l’évolution à court

terme : pas de projet de réadaptation possible ; Niveau de soins requis trop faible ; Problème essentiellement social ; L’âge du patient ne correspond pas à l’activité du SSR ; Le prescripteur n’a pas confirmé l’accord initial ; La rédaction de la demande ne permet pas de se prononcer ; Les soins requis relèvent des soins de ville et non de SSR


5.3. Limites des données ViaTrajectoire

Les données VT ne sont pas exhaustives. Le taux d’utilisation VT pour les AVC récents sur

l’année 2012 peut être estimée à environ 92% d’après les données PMSI38

.

Les spécialités SSR déclarées ViaTrajectoire ne correspondent pas toujours aux

autorisations SSR. De plus, la mise à jour du nombre de lits et places n’est pas toujours

actualisée. Ces limites peuvent impacter les résultats du recensement des lits SSR neurologiques et

des spécialités d’admissions, notamment pour l’analyse des patients requérant un SSR neurologique

et réellement admis en SSR neurologique.

38 Détail des calculs :

- 2 563 prescriptions pour AVC récent réalisées par un MCO en Rhône-Alpes, concernant un adulte/personne âgée, ont été suivies d’une admission VT en SSR Rhône-Alpes en 2012 (dont 88 prescriptions initialisées en 2011 mais admises en 2012) ; - 2 786 séjours pour AVC réalisés par un MCO en Rhône-Alpes ont été suivis d’un séjour SSR en Rhône-Alpes dans les 60 jours (inclut également les enfants).


6. Hospitalisation à domicile

L’une des alternatives à la prise en charge SSR peut être l’hospitalisation à domicile (HAD).

En 2012, sur les 9 995 séjours MCO-AVC, seuls 113 ont été suivis d’une HAD (1%)

(Tableau 17). Ce faible nombre de prise en charge n’a pas évolué depuis 2010 (107 séjours : 1%),

voir a même régressé depuis 2011 (146 séjours : 1.5%).

Les données VT sont peu exhaustives, avec seulement 20 admissions en HAD.

Tableau 17 : Nombre de séjours en HAD, suite à un séjour MCO-AVC, et nombre d’admissions en HAD ViaTrajectoire

TS et BH HAD Nb séjours PMSI HAD Nb Admissions VT (dont

AVC à retentissement important)

TS Centre 45 6 (6)

LYON

Soins et Santé 35 5 (5) Centre Léon Bérard 1 CH Vienne 9 1 (1)

TS Est 33 10 (8)

Hte-Savoie

Hôpitaux du mont blanc 3 HAD 74 2 CH Annecy 11 2 (1) CH Alpes Léman 1 Hôpitaux du Léman 1

Grenoble CHU Grenoble 12 8 (7)

Chambéry

CH Chambéry 2 CH St Jean de Maurienne 1

TS Nord 1 0

Bourg CH Bourg En Bresse 1

TS Ouest 19 1 (1)

Roanne CH Roanne 1

St-Etienne

HAD OIKIA 6 HAD Sante A Domicile St Etienne 11

HAD GCS Sante A Domicile Montbrison

1 1 (1)

TS Sud 15 0

Valence CH Crest 10

Montélimar

CH Ardèche Méridionale 3 CH Montélimar 2

Région 113 20* (16)

*dont 3 dans une unité dite « fictive », sans nom d’établissement


7. Synthèse régionale

Objectif

L’objectif de cette étude est d’analyser la filière de soins des AVC du MCO au SSR, en complément

des travaux en cours pour le déploiement du plan national AVC en Rhône-Alpes (COPIL Régional

AVC) et de la mise en place des filières AVC sur les TS et/ou BH. L’analyse vise à susciter des

éléments de réflexions pour les filières de territoire vis-à-vis de l’offre régionale.

Méthodes

Deux sources de données ont été exploitées :

- Les données PMSI MCO et SSR 2012 (Etude de l’ARS Rhône-Alpes, Etudes Statistiques

Observation) ;

- Les données issues de ViaTrajectoire 2012.

Seule la prise en charge SSR au décours de l’épisode aigu de l’AVC a été prise en compte.

Résultats

Les TS Sud et Ouest ont des taux d’équipements en SSR neurologiques inférieurs à la moyenne

régionale. Le BH de Villefranche est le seul ne disposant d’aucun lit SSR neuro.

Selon les données PMSI 2012, les patients résidants dans les BH de Chambéry et Roanne

ont le plus fort taux de recours MCO pour AVC.

Les établissements MCO Rhône-Alpes ont produit 10 000 séjours pour AVC avec une DMS

de 12.5 jours, augmentée à 18.5 jours en cas de transfert en SSR. Sur l’année, 245 séjours MCO-

AVC ont eu une durée anormalement longue, avec une fréquence élevée pour les MCO du BH de

Chambéry. Les principaux MCO étaient les 9 dotés d'une UNV et le CH de Roanne. 43% des séjours

ont concerné des patients âgés de 80 ans et plus. Dans les 60 jours suivant la sortie du MCO, 33%

des séjours ont été suivis de SSR (29% sur les BH de Roanne et Chambéry et 41% sur le BH de

Bourg-en-Bresse). Le taux d’accès était bien plus élevé pour les patients ≥75 ans (37% vs. 28% pour

les <75 ans). Seuls 1% des séjours MCO-AVC ont été suivis d’une hospitalisation HAD.

Les SSR de la région Rhône-Alpes ont produit 3 000 séjours au décours d’un séjour MCO-

AVC, avec une DMS de 44 jours et une forte dépendance (40% avec dépendance≥18/24).

Selon les données ViaTrajectoire (VT), les MCO ont réalisé 3 000 prescriptions de SSR

pour AVC récent, dont 57% pour des AVC à retentissement important. 91% ont été suivis d’une

admission. 21% des prescriptions n’ont pas été anticipées, avec une demande initialisée le

jour-même ou la veille du transfert souhaité en SSR.

40% des prescriptions nécessitaient une prise en charge en SSR neurologique et 19% un

SSR-PAP. Néanmoins, 57% des admissions réelles ont été faites en SSR neurologique et 16% en

SSR-PAP. Au-delà des limites de la qualité des données VT, cela pourrait suggérer que les SSR-

PAP ne sont pas assez positionnés sur la prise en charge des AVC et que les SSR


neurologiques admettent des patients ne relevant pas de leur compétence. Mais les SSR-PAP

ne disposent pas réglementairement de certaines ressources spécifiques (orthophoniste,

ergothérapeute…).

Les délais d’admission39

étaient très élevés (6.4 jours en moyenne) en particulier pour

les AVC à retentissement important (7.3 jours). Les taux de refus pour absence de place étaient

nettement supérieur pour les AVC récents comparés aux autres pathologies (35% vs 24%, p<.001), et

en particulier pour les AVC à retentissement important (41%).

Au total pour l’année 2012, on compte un peu plus de 300 « situations de blocage »

avec des délais d’admission dépassant 20 jours, voire l’impossibilité de trouver une place SSR.

Limites

La qualité des données ViaTrajectoire n’est pas contrôlée actuellement, et l’exhaustivité est estimée à

92% pour les AVC en 2012.

Propositions à l’échelle de la région

1/ En termes d’organisation territoriale : réflexions à mener au sein de chaque filière territoriale

AVC

- Identifier et reconnaitre au moins un SSR neurologique référent AVC par UNV :

Un « SSR neurologique référent AVC » pour un BH ou un TS peut se définir à partir de

la réunion des 3 conditions suivantes :

un SSR avec la mention affection neurologique ;

et disposant d’un offre de prise en charge de rééducation/réadaptation

(recours), à savoir : équipe médicale spécialisée MPR et équipe

pluridisciplinaire apte aux bilans et prises en charge de la spasticité, de

la douleur neurologique, des troubles de déglutition, des troubles

cognitifs, de l’appareillage (orthèses et aides techniques),

et offrant des modalités de prise en charge en HC, HTP, consultations de

suivi, visites à domicile.

- Définir des solutions organisationnelles et/ou structurelles (sanitaire ou médico-social) aux

situations complexes : DMS élevées, situations bloquantes, AVC très dépendants et situations

sociales complexes ;

- Caractériser au sein de la filière AVC MCO-SSR les patients qui relèvent du SSR-PAP et/ou

de SSR neurologique : établir des liens entre les filières territoriales AVC et gérontologiques,

avec des critères d’orientation et de suivi entre les deux filières :

39 Délai entre la date d’admission souhaitée et la date d’admission réelle


Identifier et intégrer des SSR-PAP dans la filière AVC, avec graduation des

compétences disponibles selon la nécessité d’une rééducation neurologique

(orthophoniste, ergothérapeute, kinésithérapeute) ;

- Etudier la possibilité d’HAD ayant dans le cadre de ses missions des capacités de soins de

rééducation/réadaptation, prenant en compte en l’occurrence le contexte neurologique (en

particulier rééducation orthophonique) ;

- Pour les UNV : organiser l’aval des patients résidant hors territoire de l’UNV par l’engagement

d’un retour du patient sur le MCO ou le SSR de sa proximité, selon les compétences requises

et disponibles ;

- Selon les besoin des BH, favoriser l’accès à des places HTP SSR neurologique (en particulier

selon les accès et particularités géographiques).

2/ En termes de pratiques :

- Diffuser et améliorer la communication sur les critères d’orientation des patients en SSR suite

à un AVC ;

- Améliorer l’utilisation de ViaTrajectoire : mise à jour des informations concernant les

autorisations ; application des procédures (dont finalisation des demandes) ;

- Améliorer l’anticipation des demandes.

3/ En termes de suivi de la filière MCO-SSR AVC :

- Quantifier et caractériser les situations complexes MCO et SSR (gravité, dépendance, DMS,

aval, ..) ;

- Identifier l’activité SSR globale pour les AVC, en dehors de la prise en charge au

décours immédiat du séjours MCO (séjours de suivi et complications) ;

- Renouveler annuellement l’analyse de la filière, suivre l’évolution et affiner la méthodologie

(critères de gravité de l’AVC en MCO, consommation MCO et SSR pour AVC, taux d’accès au

SSR par patient, mentions spécialisées SSR et âge des patients en SSR).


8. Résultats détaillés par territoires et bassins

Pour chaque TS, les données ont été regroupées dans l’ordre suivant :

- 1 graphique représentant les principaux établissements MCO et SSR producteurs sur le TS (1

couleur par BH, sauf pour le TS Centre : une couleur pour les HCL)

- 3 tableaux récapitulatifs des données du TS et des BH : PMSI-MCO, PMSI-SSR, et VT

- Filière pour les principaux MCO : principaux MCO du BH et quelques indicateurs clés

- Filière pour les principaux SSR : principaux SSR du BH et quelques indicateurs clés

- Les commentaires et propositions pour le BH, puis pour l’ensemble du TS

Remarque : pour l’interbassin de Lyon, les données ont été analysées à l’échelle du TS.

8.1. TS Centre – Inter-bassins de Lyon

Ce TS est constitué de 3 BH, comprenant Lyon et toute l’agglomération. Au-delà d’une analyse par

BH, une vision globale doit être prise en compte.


8.1.1. Graphique des principaux établissements MCO et SSR du TS

Principaux établissements MCO producteurs de séjours AVC, TS Centre (inter-bassins de Lyon)

HCL - Pôle Est37%

HCL - EDOUARD HERRIOT

10%

HCL - CROIX ROUSSE

4%HCL - Pôle gériatrique

3%

HCL - LYON-SUD5%

CH VIENNE8%

CL. MUTUALISTE LYON

7%

CH BOURGOIN6%

CH ST Jo ST LUC4%

HIA DESGENETTES3%

CL. DU TONKIN2%

LES CHARMETTES2%

HOP DE FOURVIERE

1%

Autre (18 étab.)8%

MCO Territoire CENTRE3 070 séjours (HC/THP)

Principaux établissements SSR du TS Centre aval des séjours MCO-AVC (issus de toute la région)

HCL - LYON-SUD15%

HCL - Pôle gériatrique6%

HCL - CROIX ROUSSE

2%

HCL -Autre1%

IRIS SAINT-PRIEST12%

LES ORMES11%

LES LILAS10%

CH Gériatrique du Mont d Or5%

LE VAL ROSAY5%

CH VIENNE4%

HOPITAL DE FOURVIERE

4%

CH LE PONT DE BEAUVOISIN

4%

CENTRE MEDICAL DE L ARGENTIERE

4%

IRIS MARCY3%

LES CHARMETTES2%

Autre (23 étab.)13%

SSR Territoire CENTRE980 séjours (HC/THP)


8.1.2. Tableaux récapitulatifs des indicateurs PMSI MCO/SSR et VT

Résumé des indicateurs PMSI MCO (2012) : inter-bassins de Lyon

PMSI-MCO INTER-BASSINS LYON RA

Consommation MCO-AVC

Taux de recours brut de séjour AVC (/10 000 habitants)

15.0/10 000 habitants 15.8

Offre SSR affections du système nerveux (annuaire ViaTrajectoire 2014)

Lits et places SSR neuro 14 SSR : 508 lits et 34 places

Principaux SSR neuro : HCL H Gabrielle (149 lits), Iris St-Priest (60), et les Lilas (51) (Germaine Revel : 68 mais orientés SEP)

MCO lyonnais : Production de séjours MCO-AVC

Nombre de séjours MCO-AVC 3 070 séjours 9 995

Nombre d’établissements MCO 32 établissements MCO 2 UNV : HCL- Hôp. Neurologique + Vienne Principaux : HCL (60%), en particulier Hôp. Neuro (Pôle Est) et E Herriot.

76 9 UNV

Balance : Production des MCO

lyonnais comparé à la consommation de sa population

+3%

Le TS Centre fonctionne quasiment en circuit « fermé » : peu attractif (8%) et autonome (91%)

% des séjours passés en UNV 22% 30%

DMS MCO-AVC 11.9 jours

DMS >13 : Hôp. Neuro et CH Vienne DMS ≤9 : E. Herriot

12.5

Modes de sortie MCO-AVC

Domicile SSR

Décès MCO

SLD / MS

38% 29% 14% 17% 2%

45% 26% 14% 11% 4%

Flux MCO-AVC SSR

Taux d’accès au SSR 33% 33%

Flux du MCO au SSR : % de

séjours qui restent en SSR dans le même BH que MCO

91% des séjours MCO-AVC lyonnais restent à Lyon pour le SSR 5% va sur Bourg-en-Bresse

Nombre de SSR d’avals 65

Résumé des indicateurs PMSI SSR (2012) : inter-bassins de Lyon

PMSI-SSR INTER-BASSINS LYON RA

SSR lyonnais : Production SSR au décours du séjour MCO-AVC (issus de MCO de toute la région)

Nombre de séjours SSR 980 séjours 3 002

Nombre d’établissements SSR producteur

38 établissements Principaux : HCL Lyon Sud, Iris St Priest, Les Ormes, Les Lilas

DMS SSR (HC) 46 jours

DMS ≥ 55 : Centre Méd. Argentière, CH Vienne, Iris Marcy DMS≤ 30 : Fourvière, CH Gériatrique Mt d’Or

44

% séjours avec ≥ 18/24 39%

>50% : Iris St-Priest, CH Gériatrique Mt d’Or, Iris-Marcy <30% : Clinique Mutualiste les Ormes, Hôp. Fourvière

40%

Mode de sortie SSR

Domicile MCO

Médico-social/USLD DC

66% 17% 9% 5%

67% 14% 11% 5%


Résumé des indicateurs ViaTrajectoire MCO et SSR (2012) : inter-bassins de Lyon

ViaTrajectoire INTER-BASSINS LYON RA

Versant prescripteur

Total prescriptions AVC récent

% pour AVC à retentissement important

904

63%

2 958

58%

Devenir des prescriptions Admis VT, hors VT, MS (%)

(1)

Admis en SSR neuro si SSR neuro requis

841 (95%) 281/342 (82%)

94% 71%

Difficultés pour trouver/identifier les SSR

≥ 5 unités contactées

38%

27%

Situation bloquantes(2)

86 (10%) >10 situations bloquantes : HCL neuro, CH Vienne

11%

Flux domicile patient SSR 92% admis en intra-bassin Les autres vont sur Bourg et St Etienne essentiellement

Versant receveur

Total admissions AVC récent (issues de RA)


836

61% > 65% :HCL Charpennes, Val Rosay, HCL Dugoujon ≤ 50% : Les Lilas (CH Pt Beauvoisin, mais HDJ neuro seulement)

2 563

57%

(1) Admis ViaTrajectoire dans un délai < 20 jours (admission souhaitée-réelle), ou admis hors ViaTrajectoire, ou admis en médico-social (2) Situations bloquantes : prescriptions suivies d’une admission mais dans un délai ≥ 20 jours, ou annulées pour absence de place, ou annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » avec une date d’annulation ayant dépassé la date d’admission souhaitée d’au moins 7 jours: correspond souvent à des patients qui ont fait un équivalent de séjour SSR au sein du MCO : ces patients auraient pu bénéficier d’un séjour en SSR.

8.1.3. Principaux MCO du TS Centre

Pôle Est des HCL (Hôpital neuro, UNV, nombre de lits augmenté en 2013) : Principal

producteur du TS (1 149 séjours, 37% du TS) :

o DMS-MCO-AVC élevée (13.8 jours), peu de modes de sortie par décès (7%).

o Taux d’accès au SSR important (35%), transférés sur 48 SSR différents : essentiellement

sur les HCL- groupement sud (SSR Neurologique Henry Gabrielle et SSR-PAP Lyon Sud)

et Iris St Priest, puis à un moindre degré Les Lilas, Les Ormes (SSR neuro et SSR-PAP)

et le Val Rosay.

o VT (435 prescriptions « vrai besoin ») : part importante de prescriptions pour des AVC à

retentissement important (64%), 20 prescriptions en situation de blocage (5%).

HCL – Edouard Herriot (HEH) (316 séjours : 10% du TS) (dispose d’un service de médecine

gériatrique et d’un service d’urgence) :

o DMS-MCO-AVC courte (6.2 jours), fréquence des modes de sortie par décès (26%) et par

mutation/transfert en MCO (47%).

o VT (23 prescriptions « vrai besoin ») dont 18 pour AVC à retentissement important, 6

prescriptions en situation de blocage.

La filière d’HEH pour les AVC se distingue par des patients très âgés (70% AVC ≥ 75 ans) et un taux

très élevé de transfert en MCO (quasiment un séjours sur 2) : vers HCL neuro, HCL - Pierre Garraud

(gériatrie), clinique mutualiste, etc… (données non montrées). Cette particularité impacte le calcul du

taux d’accès au SSR qui parait artificiellement bas (6%). Si l’on tient compte des séjours transférés en

MCO avant le passage en SSR, le taux d’accès au SSR est de 16% (14/86), ce qui reste très bas.


Clinique Mutualiste de Lyon (221 séjours : 7% du TS) : « Petite filière bien identifiée » :

o DMS-MCO-AVC dans la moyenne régionale (12.9 jours).

o Fort taux d’accès au SSR (43%), dans seulement 8 SSR différents, essentiellement les

Ormes et Iris St Priest.

o VT (104 prescriptions « vrai besoin ») : % élevé de prescriptions pour AVC à

retentissement important (67%), peu de situations de blocage (6 prescriptions).

CH de Vienne : UNV d’ouverture récente (avril 2011) (255 séjours : 8% du TS) :

o DMS-MCO-AVC élevée (14.7 jours).

o Taux d’accès au SSR légèrement inférieur à la moyenne régionale (31%) avec une filière

organisée en interne (SSR neuro et SSR-PAP) qui assure l’essentiel de l’aval, les autres

transferts étant répartis sur de nombreux SSR différents (13 SSR) avec de très petits

effectifs (1 à 4 séjours).

o VT (83 prescriptions « vrai besoin ») : % élevé de prescriptions pour AVC à retentissement

important (63%), avec un nombre important de prescriptions en blocage : 17 prescriptions

(20%).

o Le SSR de Vienne a produit 44 séjours avals MCO-AVC, quasiment tous issus de sa

filière interne, avec une DMS-SSR très élevée (70 jours) et 45% de séjours avec

dépendance ≥18/24.

CH de Bourgoin : (170 séjours : 6% du TS) :

o DMS-MCO-AVC légèrement inférieure à la moyenne régionale (11.8), fréquence des

modes de sortie par décès (21%).

o Taux d’accès au SSR relativement élevé (35%), répartis sur de nombreux SSR différents

(12 SSR), essentiellement sur Iris St Priest, puis Virieu-Bourgoin (mais aussi La Tour du

Pin, Pont de Beauvoisin, Morestel, Mangini). L’ouverture d’un pôle SSR devrait augmenter

le recours à son SSR de proximité.

o VT (47 prescriptions « vrai besoin »), dont 33 pour AVC à retentissement important, peu

de situations de blocage (5 prescriptions).

Les séjours MCO-AVC pour les personnes âgées, en filière SSR-PAP, représentent un faible

effectif, mais disposent d’un fort taux d’accès au SSR dans certains établissements, C’est le cas

des MCO des HCL – pôle gériatrique, des Charmettes, de la polyclinique des Rillieux, et du CH de

Sainte Foy les Lyon avec un taux d’accès au SSR d’environ 50%, atteignant 80% pour le CH

gériatrique du Mont d’Or (sur 25 séjours) et l’hôpital de Fourvière (sur 43 séjours). Tous ces

établissements possèdent une filière MCO-SSR interne (exclusive pour Fourvière), à l’exception de la

polyclinique des Rilleux.

Les exceptions sont HEH et le CH St Joseph St Luc qui se distinguent par de fréquents

transferts en MCO, et surtout des taux d’accès au SSR très faibles (respectivement 16% et 20%,

après correction sur les transferts MCO), aux dépens des retours directs au domicile.


8.1.4. Principaux SSR du TS Centre

L’aval SSR au décours de la prise en charge aigue des AVC a été réalisé sur 38 SSR différents

pour le TS Centre. Les 4 SSR principaux ont réalisé quasiment la moitié de la production du TS

(48%), chacun des 35 autres établissements ayant une production ≤ 5% du territoire.

HCL Lyon Sud : 149 lits neuro (sur H Gabrielle) (+ SSR-PAP sur Lyon Sud) : 143 séjours HC

aval MCORA-AVC (60j) + 3 HTP (15% du TS) :

o 2 principaux MCO adresseurs : HCL Pôle-Est (82%) et HCL Lyon Sud (14%).

o DMS SSR élevée (51 jours), % peu élevé de séjours avec dépendance≥18 (30%),

aucun mode de sortie vers le médico-social et peu en SLD (2%) ou par décès (n=1),

fréquence des sorties par mutation/transfert MCO (20%).

o VT (H Gabrielle) (122 admissions), % élevé pour AVC à retentissement important

(62%).

Remarque : Existence d’une unité SRPR, initialement installée sur Henry Gabrielle, mais transférée en

2013 sur Hôpital Neurologique.

Iris Saint Priest : 60 lits neuro (+ SSR-PAP) : 112 séjours HC aval MCORA-AVC (60j) +9 HTP

(12% du TS) :

o 3 principaux MCO adresseurs : HCL Pôle-Est (60%), Clinique Mutualiste de Lyon (9%)

et CH Bourgoin (9%).

o DMS SSR élevée (49 jours), % élevé de séjours avec dépendance≥18 (64%), aucun

mode de sortie vers le médico-social et fréquence des sorties par mutation/transfert

MCO (26%).

o VT (119 admissions), % élevé pour AVC à retentissement important (63%).

Les Ormes : 25 lits neuro (+ SSR-PAP) : 103 séjours HC aval MCORA-AVC (60j) (11% du TS) :

o 2 principaux MCO adresseurs : Clinique Mutualiste de Lyon (65%) et HCL Pôle-Est

(20%).

o DMS SSR : 51 jours, peu de séjours avec dépendance≥18 (16%), aucun mode de

sortie vers le médico-social, le SLD ou par décès (n=2), fréquence des sorties par

mutation/transfert MCO (20%).

o VT (114 admissions),% élevé pour AVC à retentissement important (61%)

Les Lilas : 51 lits neuro : 100 séjours HC aval MCO-AVC (10% du TS) :

o 2 principaux MCO adresseurs : HCL Pôle-Est (56%) et Hôp. Desgenette (12%).

o DMS SSR élevée (49 jours), peu de séjours avec dépendance≥18 (22%), aucun mode

de sortie vers le médico-social, le SLD ou par décès, fréquence des RAD (83%).

o VT (107 admissions), % peu élevé pour AVC à retentissement important (50%).

Remarque : l’hôpital de Fourvière (80 lits de PAP) fonctionne exclusivement en filière interne,

avec un très fort taux d’accès au SSR (86%), des DMS MCO et SSR très courtes (MCO : 9.7,

SSR : 19 jours), et peu de séjours SSR avec dépendance≥18 (28%).

Remarque : Le CH de Vienne a réalisé 44 séjours HC aval MCO-AVC (l’UNV venait d’ouvrir).


8.1.5. Commentaires pour le TS Centre

Le TS Centre représente 32% de la population régionale, dispose de 2 UNV et d’un taux d’équipement

en SSR neurologique relativement élevé (2.86/10 000 habitants). Les MCO fonctionnent quasiment en

« circuit fermé » pour les séjours MCO-AVC : produisent autant de séjours MCO que leur population

en consomme.

Globalement les SSR du territoire ont des DMS longues et peu de recours à l’aval SSR vers le

médico-social ou le SLD, mais des mutations / transferts en MCO plus fréquents que dans les autres

territoires.

On distingue les 3 filières AVC suivantes :

- Deux grosses filières MCO-SSR avec UNV qui prennent en charge des AVC « lourds » avec

une fluidité altérée :

HCL Hôpital neuro vers les SSR HCL Lyon Sud et Iris St Priest pour les AVC

« lourds » et vers les Lilas pour les plus légers ;

CH de Vienne, dont l’ouverture de l’UNV est récente, avec des DMS MCO et SSR très

élevées, de nombreuses situations bloquantes selon les données VT, et un taux

d’accès au SSR légèrement inférieur à la moyenne. Cette altération de la fluidité est

expliquée en partie par les difficultés d’aval des séjours UNV pour les patients hors

territoire de proximité : leur retour en MCO ou en SSR de proximité pose souvent

problème et freine leur sortie.

- La Clinique Mutualiste vers les Ormes : représente une petite filière avec des AVC moins

« lourds » mais une meilleure fluidité.

- De plus petites filières « locales » pour les patients âgés, avec un fort taux d’accès au SSR –

en particulier pour les filières internes- à l’exception d’HEH et St Joseph-St Luc qui ont un

faible taux d’accès au SSR et au médico-social.

8.1.6. Propositions pour le TS Centre

- Améliorer la filière AVC pour les PAPD (personnes âgés polypathologiques dépendantes), -

o Identifier les PAPD qui ne relèvent pas du SSR et favoriser leur accès au médico-

social selon leurs besoins ;

o Faciliter l’accès dans certaines filières « internes SSR-PAP » aux autres MCO que le

MCO gériatrique directement associé à la filière ;

o Optimiser l’orientation des PAPD qui relèvent du SSR-PAP au sein des différentes

unités SSR-PAP disponibles, notamment au niveau des HCL (HEH), St Joseph St Luc

et le CH de Vienne selon les compétences requises (ergothérapeute, orthophoniste,

etc…).

- Pour les UNV (en particulier pour le CH de Vienne) : organiser l’aval des patients résidant hors


territoire de l’UNV par l’engagement d’un retour du patient sur le MCO ou le SSR de sa

proximité, selon les compétences requises et disponibles.

- Identifier une offre SSR pour les AVC très dépendants et leur aval : lits SSR Unité EV/EPR (cf.

document bilan EV/EPR région), et offre médico-sociale ;

- Optimiser l’offre SSR neurologique AVC en rapport aux besoins des MCO des BH lyonnais;

- Identifier et reconnaitre au moins un SSR neurologique référent AVC par UNV (voir la

définition chapitre 7 : Synthèse régionale) dans le cadre de la filière AVC territoriale.


8.2. TS Est


Principaux établissements MCO producteurs de séjours pour AVC, TS Est.

CHU GRENOBLE34%

CH VOIRON4%

Autre (6 etab.)2%

CH CHAMBERY17%

CH ALBERTVILLE MOUTIERS

3%

CH ST JEAN DE MAURIENNE

2%

Autre (4 etab.)3%

CH ANNECY18%

CH ALPES LEMAN6%

Hôpitaux du Léman5%

HOPITAUX DU MONT BLANC

3%

CH SUD LEMAN VALSERINE

3%

Autre (6 etab.)0%

MCO territoire EST3 246 séjours AVC

MCO bassin Grenoble36% du territoire

MCO bassin Chambéry25% du territoire

MCO bassinHte Savoie36% du territoire

Principaux établissements SSR du TS Est aval des séjours MCO-AVC (issus de toute la région)

CHU GRENOBLE16%

LES GRANGES13%

CH TULLINS7%

Autre (8 étab.)6%

CH AIX LES BAINS5%

DOMAINE DE SAINT ALBAN

5%

LE ZANDER4%

CH CHAMBERY2%

CH ST JEAN DE MAURIENNE

2%

CH ALBERTVILLE MOUTIERS

2%

Autre (4 étab.)3%

LES ARAVIS - Le Mont Veyrier

11%

LE SANCELLEMOZ5%

ALEXIS LEAUD (MGEN)3%

MARTEL DE JANVILLE (VSHA)

3%

CHATEAU DE BON ATTRAIT

2%

CH ANNECY2%

CH RUMILLY2%

Autre (9 étab.)6%

SSR territoire EST890 séjours (HC/HTP)

SSR bassin Grenoble42% du territoire

SSR bassin Chambéry23% du territoire

SSR bassin Hte Savoie34% du territoire



Résumé des indicateurs PMSI MCO (2012) : TS EST

PMSI - MCO TS EST Grenoble Chambéry Hte Savoie RA



15.0

14.4 Elevé : 18.9 même après ajustement sur l’âge et le sexe (18.1)

14.3 15.8

Offre SSR affections du système nerveux (annuaire ViaTrajectoire)

Lits et places SSR neuro 15 SSR : 367 lits, 66 places Principaux SSR neuro: CHU Grenoble, Clinique Grésivaudan (autre activité neuro, hors AVC = médullaire et TC), Mt Veyrier, CH Tullins

5 SSR, 146 lits, 7 places



MCO TS Est : Production de séjours MCO-AVC

Nombre de séjours MCO-AVC 3 246 séjours 1 278 815 1 153 9 995

Nombre d’établissements MCO

27 MCO 3 UNV Principaux MCO : CHU Grenoble, CH Annecy, CH Chambéry

8 1

8 1

11 1 (+1 projet)

76 9 UNV

Balance : Production des MCO du TS Est comparé à la consommation de sa population

+5%

+19%

BH attractif (24%) et autonome (90%)

-5%

Légèrement attractif (14%) et peu autonome (83%)

-2%



14.0 jours DMS >13 : CHU Grenoble DMS ≤9 : aucun

14.2 jours DMS >13 : CH Chambéry, CH Albertville, CH St Jean de Maurienne, CH Aix les Bains DMS ≤9 :aucun

10.5 jours DMS >13 : Hôpitaux Mont Blanc DMS ≤9 : CH Annecy

12.5


Domicile SSR

Décès MCO

SLD/MS

51% 25% 13% 7% 3%

49% 19% 17% 10% 4%

48% 22% 14% 10% 2%

45% 26% 14% 11% 4%

Flux MCO-AVC SSR

Taux d’accès au SSR 31%

33% 29% 32% 33%



90% 81% Les autres vont sur Bourg-en-Bresse essentiellement (11%) et Centre

85% Les autres vont sur Bourg-en-Bresse essentielle-ment (11%)

Nombre de SSR d’avals 54 28 21 28 140


Résumé des indicateurs PMSI SSR (2012) : TS EST

PMSI - SSR TS EST Grenoble Chambéry Hte Savoie RA

SSR Est : Production SSR au décours du séjour MCO-AVC (issus de MCO de toute la région)

Nombre de séjours SSR 890 séjours 377 séjours 198 séjours 285 séjours 3 002


37 SSR

11 SSR, CHU Grenoble, Les Granges et Tullins = 36% du territoire

10 SSR, tous avec un volume≤5% du territoire

16 SSR, Mt Veyrier = 11% du territoire


38 jours DMS ≥ 55 : aucun DMS≤ 30 : aucun

51 jours

DMS ≥ 55: Le Zander, CH Aix les Bains DMS≤ 30 : aucun

49 jours

DMS ≥ 55: Sancellemoz, Martel de Janville DMS≤ 30 : aucun

44

% séjours avec dép ≥ 18/24 39%

42% >50% : CHU Grenoble <30% : aucun

41% >50% : aucun <30% : aucun

35% >50% : aucun <30% : Domaine St Alban, Mt Veyrier, Sancellemoz, Martel de Janville

40%

Modes de sortie SSR

Domicile MCO


72% 9% 10% 3%

73% 11% 7% 7%

64% 16% 10% 5%

67% 14% 11% 5%

Résumé des indicateurs ViaTrajectoire MCO et SSR (2012) : TS EST

ViaTrajectoire TS Est RA

Grenoble Chambéry Hte Savoie


Total prescriptions AVC récent

% d’AVC à retentissement important

374

57%

253

53%

337

47%

2 958

58%


(1)


350 (94%) 138/155 (89%)

215 (86%) 48/69 (70%)

323 (97%) 83/127 (65%)

94% 71%



15% 29%

33%

27%


36 (10%) N>10 :CHU, La Tronche

55 (22%) n>10 :CH Chambéry

23 (7%)

11%

Flux domicile patient SSR

% prescriptions admis en intra-bassin

94%

87%

88% les autres vont sur Bourg essentiellement (Mangini)

Versant receveur



305

56% > 65% : aucun ≤ 50% : aucun

184

55% > 65% :CH Aix les Bains, Albertville ≤ 50% : St Alban, Chambéry

270

44% > 65% : CHRA, Rumilly ≤ 50% : Mt Veyrier, Sancellemoz, Martel de Janville, Evian

2 563

57%

(1) Admis ViaTrajectoire dans un délai < 20 jours (admission souhaitée-réelle), ou admis hors ViaTrajectoire, ou admis en médico-social (2) Situations bloquantes : prescriptions suivies d’une admission mais dans un délai ≥ 20 jours, ou annulées pour absence de place, ou annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » avec une date d’annulation ayant dépassé la date d’admission souhaitée d’au moins 7 jours: correspond souvent à des patients qui ont fait un équivalent de séjour SSR au

sein du MCO : ces patients auraient pu bénéficier d’un séjour en SSR.


8.2.3. BH de Grenoble

8.2.3.1. Principaux MCO du BH de Grenoble

CHU de Grenoble (UNV) 1er

producteur de séjours MCO-AVC (1 098 séjours : 34% du TS) :

o DMS-MCO-AVC élevée (14.5)

o Taux d’accès SSR de 31% : sur son propre SSR et Les Granges essentiellement, et le CH

de Tullins dans une moindre mesure. Le CHU et les Granges ont une compétence PAP en

plus de l’autorisation SSR-neurologique VT (317 prescriptions « vrai besoin »): 56% pour

AVC à retentissement important, 30 prescriptions en situation de blocage (9%).

CH Voiron (124 séjours MCO-AVC : 4% du TS) :

o DMS-MCO-AVC courte (10.3), fréquence des modes de sortie vers le médico-social (7%)

o Taux d’accès au SSR élevé (42%) : aval essentiellement représenté par le CH de Tullins

(SSR neuro) et le Repos de Virieu (SSR polyvalent et PAP).

o VT (39 prescriptions « vrai besoin ») : dont 24 pour AVC à retentissement important, 5

prescriptions en situation de blocage.

8.2.3.2. Principaux SSR du BH de Grenoble

L’aval SSR au décours de la prise en charge aigue des AVC a été réalisé sur 37 SSR différents

pour le TS Est. Les 4 SSR principaux (CHU Grenoble, Les Granges, CH Tullins, Mt Veyrier) ont

réalisé quasiment la moitié de la production du TS (47%), chacun des 33 autres établissements

ayant une production ≤ 5% du TS.

Les 3 principaux SSR du BH de Grenoble sont :

- Le CHU Grenoble: 40 lits SSR neurologique sur Echirolles (Hôp. Sud – Institut de

Réadaptation) + 6 lits sur Michallon (SRPR) (+ SSR-PAP sur la Tronche et Michallon) : 134

séjours HC aval MCO-AVC (16% du TS) :

Fonctionne en filière interne : 97% des séjours viennent du CHU.

DMS SSR courte : 37 jours, importance des séjours avec dépendance≥18 (54%) ;

proportion qui a fortement augmenté depuis 2010 (43%), fréquence des retours à

domicile (53%) et peu de mode de sortie vers le médico-social et par

mutation/transfert MCO (6%).

assure la prise en charge des patients nécessitant une rééducation intensive (hors

ZSP de Voiron : ces patients étant pris en charge sur Tullins) et patients gériatriques

(SSR-PAP).

VT (Institut de Réadaptation) (103 admissions), 55% pour AVC à retentissement

important.

- Les Granges : 30 lits neuro (+ SSR-PAP) : 112 séjours HC aval MCO-AVC (13% du TS) :


Principal MCO adresseurs : CHU Grenoble (92%).

DMS SSR courte : 38 jours, % modéré de séjours avec dépendance≥18

(30%), fréquence des retours à domicile (74%) et vers le médico-social (10%),

quasiment aucun mode de sortie par décès (n=1).

VT (106 admissions), 54% pour AVC à retentissement important.

Prend en charge des patients relevant d’une rééducation moins intensive et

gériatriques.

- CH Tullins : 25 lits neuro : 57 séjours HC aval MCO-AVC + 8 HTP (7% du TS) :

2 principaux MCO adresseurs : CHU Grenoble (60%) et Voiron (32%).

DMS SSR : 44 jours, % modéré de séjours avec dépendance≥18 (31%) fréquence

des retours à domicile (81%) et aucun mode de sortie vers le médico-social ou par

décès.

prend en charge les patients non gériatrique de la ZSP de Voiron.


8.2.3.3. Commentaires pour le BH de Grenoble

BH avec des MCO attractifs et autonomes, avec un taux d’accès au SSR assez élevé et des patients

qui restent dans le BH pour faire leur séjour SSR. La filière MCO-SSR AVC semble bien identifiée,

aussi bien sur le versant MCO que SSR, avec des établissements de référence :

- le CHU disposant de l’UNV prenant en charge les AVC « lourds » avec un aval sur sa filière

interne pour les patients les plus « lourds », complétée par Les Granges, tous deux à la fois

SSR neurologique et SSR PAP.

- le CH de Voiron sur la ZSP de Voiron, qui bénéficie d’une filière SSR neuro et PAP (CH de

Tullins et le Repos de Virieu), avec un fort taux d’accès au SSR.

La filière semble être relativement fluide sur le bassin, mais le CHU de Grenoble a une DMS-

MCO élevée, et il a totalisé 30 situations bloquantes sur l’année 2012.

8.2.3.4. Propositions pour le BH de Grenoble

- Améliorer la filière AVC en particulier taux d’accès en SSR et fluidité pour le CHU (offre SSR

neurologique – SSR neurologique référent) ;

- Améliorer la filière AVC pour les PAPD selon les compétences requises (ergothérapeute,

orthophoniste, etc…) ;

- Reconnaitre un SSR neurologique référent AVC dans le cadre de la filière AVC territoriale (voir

la définition chapitre 7 : Synthèse régionale)


8.2.4. BH de Chambéry

8.2.4.1. Principaux MCO du BH de Chambéry

CH de Chambéry (UNV) (540 séjours MCO-AVC : 17% du TS) :

o DMS-MCO-AVC très élevée (15.2 jours).

o Taux d’accès au SSR de 31 % : le CH de Chambéry ne dispose pas de SSR neurologique

(filière interne SSR-PAP) : l’aval est réparti sur de nombreux SSR (17 SSR), avec en

premier lieu le CH d’Aix les Bains et le Domaine de St Alban, puis Le Zander et le CH de

Chambéry. Certains flux ont été modifiés en 2012 par une pénurie de médecin MPR.

o VT (202 prescriptions « vrai besoin »): 53% pour AVC à retentissement important, nombre

très important de situations bloquantes : 43 (21%).

CH d’Albertville-Moutiers (105 séjours MCO-AVC : 3% du TS) :

o DMS-MCO-AVC légèrement supérieure à la moyenne régionale (13.2 jours).

o Très faible taux d’accès au SSR (20%), aval SSR-AVC est quasiment exclusivement

constitué par son propre SSR.

o VT (15 prescriptions « vrai besoin »), dont 11 pour AVC « lourd » (69%), 3 situations

bloquantes.

Les MCO hors filière AVC (CH de Belley, St Jean de Maurienne, Aix les Bains et Bourg St Maurice) ont

réalisé un petit nombre de séjours MCO-AVC (30 à 60 séjours chacun) et utilisent quasiment

exclusivement leur propre SSR ou le SSR de proximité (Modane pour le CH St Jean de Maurienne)

pour leur aval. Le CH de Bourg St Maurice a un taux d’accès au SSR très faible (7%), même

après correction sur les transferts en MCO (10%).

8.2.4.2. Principaux SSR du BH de Chambéry

Il n’y a pas de SSR principal pour l’aval MCO : 3 établissements assurent de petits volumes,

tous trois situés dans le même secteur géographique, entre Chambéry et Aix les Bains :

- CH d’Aix-les-Bains: 22 lits neurologiques : 47 séjours HC aval MCO-AVC (5% du TS) :

Principal MCO adresseur : CH Chambéry (77%).

DMS SSR très élevée : 61 jours, 47% de séjours avec dépendance≥18, très faible

mode de sortie vers le médico-social et SLD.

VT (54 admissions), % très élevé pour AVC à retentissement important (67%).

- Domain St Alban : 12 lits neurologiques : 32 séjours HC aval MCO-AVC (5% du TS) :

Principal MCO adresseur : CH Chambéry (88%).

DMS SSR élevée : 50 jours, très peu de séjours avec dépendance≥18 (10%),

fréquence des retours à domicile (31/34), aucun mode de sortie vers le médico-social,

ou par décès et très peu vers le SLD (n=2) ou le MCO (1/34).

VT (37 admissions), % peu élevé pour AVC à retentissement important (41%).

- Le Zander : 15 lits neurologiques : 23 séjours HC aval MCO-AVC +17 HTP (4% du TS) :


3 principaux MCO adresseurs : CH Chambéry (70%) et CHU Grenoble (13%) et CH

Rumilly (13%).

DMS SSR très élevée : 61 jours, 35% de séjours avec dépendance≥18, aucun mode

de sortie vers le médico-social, le SLD ou par décès et très peu vers le MCO (5/30).


8.2.4.3. Commentaires pour le BH de Chambéry

L’établissement MCO de référence (CH de Chambéry) présente une fluidité très altérée avec de

nombreuses situations bloquantes, des DMS-MCO-AVC longues. Le taux d’équipement en SSR

neurologique est faible, et le CH de Chambéry possède une filière interne SSR-PAP mais pas de lits

neurologique. Il n’y a pas de SSR de référence sur le BH pour la filière AVC, et de fait une

répartition d’accès sur 3 établissements différents (Aix-les-Bains, le Zander et Domaine St

Alban), tous sur le même secteur géographique (autour de Chambéry / Aix) et représentant de

petits volumes. Parmi ces 3 SSR, aucun ne dispose de lits SSR-PAP. Les CH d’Aix et de Chambéry

prennent les AVC les plus « lourds », le Zander les AVC de gravité modérée et le Domaine St Alban

prend les AVC plus « légers ».

L’ouverture des lits supplémentaires du Domaine St Alban et l’aboutissement du projet de

fusion entre les hôpitaux de Chambéry et Aix-les-Bains sont susceptibles de modifier et d’améliorer le

fonctionnement de la filière sur le bassin.

Les petites filières AVC de proximité de la vallée de la Tarentaise ont un taux d’accès au

SSR très faible.

8.2.4.4. Propositions pour le BH de Chambéry

- Améliorer la filière AVC en particulier les taux d’accès en SSR et la fluidité :

Identifier et reconnaitre un SSR neurologique référent AVC (voir la définition chapitre

7 : Synthèse régionale) ;

Améliorer l’accès au SSR spécialisé dans les vallées : on peut penser que

l’installation de places SSR HDJ spécialisées permettrait de faciliter l’aval d’un 1er

séjour SSR spécialisé avant le retour à domicile ;

Structurer l’offre SSR spécialisée sur la zone de Chambéry et Aix-les-Bains ;

- Identifier une filière AVC pour les PAPD selon les compétences requises (ergothérapeute,


- Identifier les facteurs explicatifs de l’allongement des DMS SSR.


8.2.5. BH Haute Savoie

On distingue globalement 4 filières MCO-SSR pour AVC sur le BH de Haute-Savoie, selon la

répartition des grands bassins de vie :

- La principale filière se situe sur Annecy : le CH d’Annecy est le principal producteur de Haute-

Savoie avec quasiment 600 séjours, d’autant plus qu’il a fusionné avec le site Sud Léman

Valserine (1er

janvier 2014). Le principal SSR aval est le Mont Veyrier.

- Le reste de la production MCO-AVC est répartie sur les bassins de vie :

d’Annemasse (CH Alpes Léman : CHAL, avec l’ouverture prochaine d’une UNV),

de la vallée du Chablais (Hôpitaux du Léman (Thonon),

du plateau d’Assy (Hôpitaux du Mt Blanc, devenus Hôpitaux du Pays du Mont Blanc

(HDPMB) aujourd’hui (fusion de Sallanches et Chamonix).

Le reste de l’aval est réparti sur de nombreux SSR (n=15) assurant de petits volumes.

8.2.5.1. Principaux MCO et SSR de la filière du bassin d’Annecy

MCO du CH d’Annecy (UNV, 581 séjours MCO-AVC : 18% du TS) :

o DMS-MCO-AVC très courte (9 jours), fréquence des modes de sortie vers le domicile

(52%).

o Faible taux d’accès au SSR (29%) : essentiellement vers le Mt Veyrier (SSR

neurologique) : principal SSR d’aval (46% de l’aval), qui accueille la majorité des

AVC « non compliqués » du bassin. Les AVC âgés sont orientés vers les SSR-PAP

Bon Attrait (11%) et CH Annecy (11%) (pour les plus dépendants). Les AVC « jeunes »

les plus « lourds » sont accueillis à Rumilly (5%) qui dispose d’une « unité d’éveil »

avec moyens adéquats en personnels soignants et de rééducation. Certains patients

sont pris en charge sur de sites plus éloignés (Le Sancellemoz) (9%) et le CRF

Mangini d'Hauteville (7%) (hors bassin).

o VT (175 prescriptions « vrai besoin »): 54% pour AVC à retentissement important, 7

situations bloquantes (4%).

MCO du CH Sud Léman Valserine (site de St Julien ; limitrophe avec l’Ain: 97 séjours : 3%

du TS) :

o DMS-MCO-AVC (11.3 jours)

o Fort taux d’accès au SSR (36%), essentiellement sur le CRF Mangini (BH de Bourg-en-

Bresse - Hauteville) et sa filière interne gériatrique.

SSR du Mont Veyrier : 35 lits neurologiques : 82 séjours HC aval MCO-AVC +20 HTP (11% du

TS) :

o 3 principaux MCO adresseurs : CH Annecy (79%), CH Alpes Léman (6%) et CHU

Grenoble (5%).

o DMS SSR : 47 jours, peu de séjours avec dépendance≥18 (23%), fréquence des


mutation/transfert en MCO (19%).


8.2.5.2. Principaux MCO et SSR de la filière du bassin d’Annemasse

MCO : CH Alpes Léman (CHAL) (194 séjours : 6% du TS) :

o DMS-MCO-AVC (11.4 jours), fréquence des sorties en MS (7%), et peu vers le MCO

(5%).

o Taux d’accès au SSR de 33% : aval essentiellement sur Martel de Janville (VSHA) et

Sancellemoz (Mt Veyrier et Rayon de Soleil dans une moindre mesure).

o VT (67 prescriptions « vrai besoin ») : 43% pour AVC à retentissement important, 3


Remarque : Le CHAL dispose de 28 lits SSR sur site, gérés par VSHA ; Ouverture en Mars 2014

d’une délocalisation d’une partie de Sancellemoz à proximité du CHAL dont une capacité de SSR

Neurologique et d'HDJ SSR .

SSR Sancellemoz : 32 lits neurologique : 48 séjours HC aval MCO-AVC (5% du TS) :

o 3 principaux MCO adresseurs : Hôp. Mt Blanc (38%), CH Annecy (31%) et CH Alpes

Leman (21%).

o DMS SSR élevée (58 jours), peu de séjours avec dépendance≥18 (25%), fréquence des

retours à domicile (77%) : aucun mode de sortie par décès, en SLD et un seul séjour sorti

en médico-social.


SSR Martel de Janville: 10 lits neuro (24 séjours HC aval MCO-AVC :

o Principal MCO adresseur : CH Alpes Léman (88%).

o DMS SSR élevée (55 jours), peu de séjours avec dépendance≥18 (29%), fréquence des

retours à domicile (17/21), aucun mode de sortie vers le médico-social.


8.2.5.3. Principaux MCO et SSR de la filière de la vallée du Chablais

MCO : Hôpitaux du Léman (160 séjours : 5% du TS) :

o DMS-MCO-AVC (11.9 jours), fréquence des modes de sortie par décès (21%).

o Taux d’accès au SSR de 32% : aval SSR essentiellement constitué par le Centre MGEN

Alexis Léaud (56% de l’aval) pour les patients les plus jeunes et sa propre filière interne

(27%) (SSR-PAP) pour les patients âgés. Cet aval répond à une problématique

géographique « d’enclavement » de ces deux structures dans la vallée du Chablais.

o VT (39 prescriptions), dont 9 avec retentissement important, 3 situations bloquantes.

SSR Alexis Léaud MGEN (Ancien site, devenu Camille Blanc, sur Evian): 20 lits neurologiques (+

SSR-PAP): 26 séjours HC aval MCORA-AVC(60j :


o Principal MCO adresseur : Hôpital du Léman (88%).

o DMS SSR de 40 jours, peu de séjours avec dépendance≥18 (31%), fréquence des

retours à domicile (17/23), aucun mode de sortie par décès.


8.2.5.4. Principaux MCO et SSR de la filière du plateau d’Assy

MCO : Hôpitaux des Pays du Mont Blanc (108 séjours : 3% du TS) :

o DMS-MCO-AVC (13.5 jours), fréquence des modes de sortie décès (24%).

o Fort taux d’accès au SSR (35%), essentiellement sur Sancellemoz (60%) et sa filière

interne (27%).

o VT (Sallanches : 21 prescriptions), dont 8 avec retentissement important, 1 situation

bloquante.

Remarques : l’étude des deux BH de la Haute Savoie (Annecy et Haute Savoie Nord) se heurte

toujours aux difficultés liées au découpage des BH qui ont évolué. Par ailleurs, depuis 2012,

d’importantes réorganisations ont eu lieu dans les établissements SSR allant vers un équilibre plus

harmonieux entre le Nord et le Sud mais laissant persister une difficulté concernant la fluidité de la

filière pour les AVC les plus âgés.

8.2.5.5. Commentaires pour les BH Haute Savoie

Au total, il n’y a pas de SSR référent identifié, mais une dispersion géographique avec 4 filières MCO-

SSR, dont la principale est représentée par la filière du CH d’Annecy, qui prend en charge la majorité

des AVC. Son aval est représenté essentiellement par le Mont Veyrier pour les AVC « non

compliqués». Le reste de l’aval (54%) est réparti sur de nombreux SSR neurologiques et SSR-PAP

avec chacun de petits volumes (5 à 20 séjours), et une fuite vers le plateau d’Hauteville qui ne semble

pas correspondre à un déficit de capacité sur le bassin, mais plus à des « habitudes » de

prescriptions.

Pour le reste du territoire, il existe 3 filières de proximité : la vallée du Chablais (hôpitaux du

Léman), la région d’Annemasse (CHAL) et la vallée de l’Arve (Hôpitaux des pays du Mont Blanc).

Globalement, malgré la dispersion des SSR, la fluidité est relativement correcte (peu de situations

bloquantes, DMS MCO-AVC correctes). Pour Annemasse, l’aval du SSR semble poser problème avec

des DMS élevées et l’absence de modes de sortie vers le médico-social. L'ouverture prochaine d'une

UNV au CHAL et l'ouverture récente de lits SSR Neurologique sur ce secteur devraient faire évoluer

ces paramètres.

8.2.5.6. Propositions pour les BH de Haute-Savoie

- Améliorer la filière AVC en particulier les taux d’accès en SSR pour la filière autour d’Annecy ;




- Améliorer la lisibilité de l’offre SSR (répartition d’accès sur de nombreux SSR d’aval, en partie

expliqué par les particularités géographiques),

- Identifier et reconnaitre au moins un SSR neurologique référent AVC pour chaque

UNV (Annecy et ouverture fin 2014 d’une UNV sur le CHAL).

8.2.6. Commentaires spécifiques au TS Est

Compte tenu des spécificités du TS Est (étendue géographique, accessibilité des vallées), les filières

AVC sont organisées avec une logique spécifique à chaque BH :

- Sur Grenoble, une filière bien identifiée et relativement fluide, à l’exception du CHU qui

présente des difficultés ;

- Sur la Haute-Savoie, une filière relativement fluide, mais avec une dispersion des SSR

d’avals, en partie expliqué par les particularités géographiques (vallées) ;

- Sur Chambéry : alors que la population du BH a un taux de recours pour AVC très élevé , la

fluidité de la filière MCO-SSR est très altérée en lien avec un faible taux d’équipement et une

prise en charge SSR répartie sur 3 structures avec de petits volumes d’activité pour AVC et

localisées dans une même zone géographique.


8.3. TS Nord


Principaux établissements MCO producteurs de séjours pour AVC, TS Nord.

CH BOURG EN BRESSE

47%

CH du Haut Bugey3%

POLYCL. AMBERIEU1%

Autre (5 étab.)1%

CH VILLEFRANCHE39%

CH TARARE5%

CH TREVOUX3%

Autre (4 étab.)1%

MCO Bassin Bourg52% du territoire

MCO Bassin Villefranche48% du territoire

MCO Territoire NORD867 séjours AVC

Principaux établissements SSR du TS Nord aval des séjours MCO-AVC (issus de toute la région)

CRF MANGINI37%

LES ARBELLES20%

CH BOURG EN BRESSE

8%

CRF L ORCET6%

Autre (7 étab.)10%

CH TREVOUX6%

HL BELLEVILLE5%

CH VILLEFRANCHE

4% Autre (3 étab.)4%

SSR Territoire NORD

350 séjours (HC/HTP)

SSR Bassin Bourg82% du territoire

SSR Bassin Villefranche18% du territoire



Résumé des indicateurs PMSI MCO (2012) : TS NORD

PMSI-MCO TS NORD Bourg Villefranche RA



15.7 15.9 15.4 15.8


Lits et places SSR neuro 5 SSR : 142 lits, 10 places Principaux SSR neuro: Mangini, L’Orcet Hauteville, Les Arbelles


0 SSR, 0 lit, 0 place

MCO TS Nord : Production de séjours MCO-AVC

Nombre de séjours MCO-AVC 867 séjours 453 séjours 414 séjours 9 995


15 établissements MCO 2 UNV Principaux MCO : CH Bourg, CH Villefranche

8 1

7 1

76 9 UNV

Balance : Production des MCO du TS Nord comparé à la consommation de sa population

-6%

-17% car BH peu attractif (12%) et très peu autonome (74%)

+10% car BH attractif (26%)


DMS MCO-AVC 11.2 jours 11.3 jours 11.1 jours 12.5


Domicile SSR

Décès MCO

SLD/MS

41% 34% 16% 2% 7%

42% 32% 14% 9% 3%

45% 26% 14% 11% 4%

Flux MCO-AVC SSR

Taux d’accès au SSR 38% 41% 35% 33%



98% 47% : Les autres (48%)

vont en TS Centre (Iris Marcy et Val Rosay essentiellement), mais peu sur le BH de Bourg (8%)

Nombre de SSR d’avals 27 12 18 140

Résumé des indicateurs PMSI SSR (2012) : TS NORD

PMSI-SSR TS NORD Bourg Villefranche RA

SSR Nord : Production de séjours SSR faisant suite à un séjour MCO-AVC (indépendamment du TS du MCO d’origine)

Nombre de séjours SSR 350 séjours SSR 3 002


17 établissements

11 SSR SSR, Mangini et les Arbelles = 57% du territoire

6 SSR, tous avec un

volume ≤ 6% du territoire


48 jours

DMS ≥ 55: Les Arbelles DMS≤ 30 : aucun

35 jours

DMS ≥ 55: aucun DMS≤ 30 : aucun

44

% séjours avec dép. ≥ 18/24 40%

38%

>50% : Ch Bourg, <30% : aucun

48%

>50% : Ch Villefranche <30% : aucun

40%

Modes de sortie SSR

Domicile MCO


74% 12% 10% 4%

60% 13% 15% 8%

67% 14% 11% 5%


Résumé des indicateurs ViaTrajectoire MCO et SSR (2012) : TS NORD

ViaTrajectoire TS Nord RA

Versant prescripteur Bourg-en-Bresse Villefranche

Prescriptions AVC récent


183

61%

123

63%

2 958

58%


(1)


175 (96%) 35/60 (58%)*

114 (93%) 28/40 (70%)

94% 71%



9% 34%

27%


10 (5%) 10 (8%) 11%



97%

41% les autres vont sur Lyon (52%)

Versant receveur



242

56% > 65% : Les Arbelles, CH Bourg, l’Orcet ≤ 50% : aucun

53

57% > 65% : aucun ≤ 50% : aucun

2 563

57%

* 14 ont été admis sur Les Arbelles en unité locomoteur (probable erreur d’unité/artéfact lié au guichet unique)

(1) Admis ViaTrajectoire dans un délai < 20 jours (admission souhaitée-réelle), ou admis hors ViaTrajectoire, ou admis en médico-social (2) Situations bloquantes : prescriptions suivies d’une admission mais dans un délai ≥ 20 jours, ou annulées pour absence de place, ou annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » avec une date d’annulation ayant dépassé la date d’admission souhaitée d’au moins 7 jours: correspond souvent à des patients qui ont fait un équivalent de séjour SSR au sein du MCO : ces patients auraient pu bénéficier d’un séjour en SSR.

8.3.3. BH de Bourg en Bresse

8.3.3.1. Principaux MCO du BH de Bourg-en-Bresse

CH de Bourg (UNV USINV) (412 séjours MCO-AVC : 47% du TS) : principal MCO producteur de

séjours AVC-MCO du BH et du TS :

o DMS-AVC-MCO : 11.6 jours.

o Fort taux d’accès au SSR (39%) avec un aval réparti sur 8 SSR mais essentiellement

orienté pour les AVC jeunes sur les Arbelles (SSR neurologique privé) (36% de l’aval), le

plateau d’Hauteville, essentiellement Mangini (SSR neurologique ESPIC, 30%) et l’Orcet

dans une moindre mesure (SSR neurologique, 6%). Les AVC de patients âgés restent en

filière interne sur l’Hôtel Dieu (SSR polyvalent et PAP, 18%). Au total, les SSR

neurologiques ont représenté 78% de l’aval du CH de Bourg-en-Bresse.


situations bloquantes (6%)

8.3.3.2. Principaux SSR du BH de Bourg-en-Bresse

L’aval SSR au décours de la prise en charge aigue des AVC a été réalisé sur 17 SSR différents pour

le TS Nord. Les 4 SSR principaux du BH de Bourg en Bresse ont réalisé 71% de la production

du TS.

Plateau Hauteville

CRF Mangini : 74 lits neurologiques : 129 séjours HC aval MCO-AVC (37% du TS) :


o Principaux MCO adresseurs : CH Bourg (36%), CH Annecy et Sud Léman Valserine (23%),

CH Belley (9%) et HCL Pôle-Est (9%).

o DMS SSR: 40.5 jours, % modéré de séjours avec dépendance≥18 (32%), aucun mode de

sortie vers le médico-social ou par décès 5 % vers le SLD.

o VT (84 admissions), 57% pour AVC à retentissement important.

CMPR l’Orcet – Hauteville : 36 lits neurologiques : 19 séjours HC aval MCO-AVC + 4 HTP (37%

du TS) :

o 3 principaux MCO adresseurs : CH Bourg (43%), HCL Pôle-Est (26%), CH Chambéry (17%).

o DMS SSR élevée: 56.3 jours, % modéré de séjours avec dépendance≥18 (35%), fréquence

des modes de sortie par mutation/transfert MCO (5/19), aucun mode de sortie vers le médico-

social, le SLD ou par décès.


Autour de Bourg-en-Bresse

Les Arbelles : 32 lits neurologiques : 71 séjours HC aval MCO-AVC (20% du TS) :

o 3 principaux MCO adresseurs : CH Bourg (77%), HCL Pôle-Est (11%) et CH Villefranche

(7%).

o DMS SSR très élevée: 73.7 jours, % modéré de séjours avec dépendance≥18 (39%) ; faible

taux de mutation/transfert MCO (4%).


CH Bourg-en-Bresse : 0 lit neurologique (polyvalent et SSR-PAP) : 27 séjours HC aval MCO-

AVC (8% du TS) :

o Filière exclusivement interne (100%) ;

o DMS SSR courte: 31.7 jours, pondérée par des décès relativement fréquents (5/27) reflétant

le profil de la population prise en charge, notamment en termes de dépendance (70% avec

dépendance≥18) ;


Remarque : A noter que L'Orcet, historiquement positionné dans la filière AVC, est maintenant

davantage repéré dans la filière blessé médullaire et ce au profit du CRF Mangini qui se positionne

davantage sur l’AVC (ces 2 établissements SSR du plateau d’Hauteville étant maintenant regroupés

dans la même entité juridique "ORSAC" ).

8.3.3.3. Commentaires pour le BH de Bourg-en-Bresse

Le CH de Bourg-en-Bresse est le principal MCO de référence sur le BH avec prise en charge des AVC

« lourds », puisqu’il représente la quasi-totalité de la production du BH (91%). Cependant, les

résidents du BH de Bourg ont consommé 91 séjours MCO-AVC à l’extérieur du BH, rendant les MCO

de Bourg-en-Bresse peu autonomes.

La filière MCO-SSR est fluide (DMS MCO assez courte, taux d’accès au SSR élevé), en

lien avec un taux d’équipement en SSR élevé. L’aval est réparti sur plusieurs SSR, et en particulier


sur 2 SSR neurologiques du plateau d’Hauteville et 2 autour du CH de Bourg-en-Bresse. Les 2 SSR

du plateau d’Hauteville, représentant la plus grosse capacité SSR neurologique du territoire, ont reçu

majoritairement (54%) des séjours issus de MCO hors BH : de la Haute-Savoie et du TS Centre

principalement. Le plateau d’Hauteville a historiquement une offre importante de SSR spécialisés.

8.3.3.4. Propositions pour le BH de Bourg-en-Bresse

- Identifier et reconnaitre au moins un SSR neurologique référent AVC, dans le cadre de la

filière AVC territoriale (voir la définition chapitre 7 : Synthèse régionale).

Les SSR neurologiques du plateau d'Hauteville "Orcet et Mangini" (même entité

juridique) offrent le plus de critères pour être référent AVC : Hospitalisation complète sur le

plateau d'Hauteville, hospitalisation à temps partiel sur le site du CH de Bourg en Bresse,

prise en charge de la spasticité et de l'appareillage (atelier intégré à Mangini). L'implantation

(par convention) de l'HTP SSR d'Orcet Mangini sur le CH Bourg depuis 2008 favorise les liens

avec le service de neurologie, la prise en charge ambulatoire des patients et les évaluations

en milieu écologique. Néanmoins, le positionnement excentré (éloignement du bassin de vie

et des plateaux techniques) de l'HC SSR est parfois vécu comme pénalisant. Le projet de

création d'un pôle SSR sur le site du CH Bourg-en-Bresse envisage le regroupement de

l'activité SSR du CH Bourg-en-Bresse et d'une partie de l'activité SSR spécialisée d'Orcet

renforçant ainsi le positionnement de référent SSR AVC de cette structure.

La Clinique des Arbelles profite de son implantation au cœur du bassin de population

mais n'offre ni HTP, ni consultations externes. Elle n'assure pas elle-même la prise en charge

de la spasticité (toxine botulique).

Le déploiement de la filière AVC sur le bassin de Bourg est bien avancé. La

structuration de la filière envisage notamment de permettre un développement des

consultations post-AVC, des avis MPR précoces en UNV et une amélioration des parcours de

soins.

- Analyser les facteurs explicatifs de l’allongement des DMS de certains SSR.

8.3.4. BH de Villefranche

8.3.4.1. Principaux MCO du BH de Villefranche

CH Villefranche (UNV) (340 séjour : 39% du TS) :

o DMS-AVC-MCO courte (10.5 jours).

o Taux d’accès au SSR élevé (36%) : aval réparti sur de nombreux SSR (17 SSR), en

particulier sur le TS Centre : Val Rosay (21%) et Iris Marcy (15%) (tous deux SSR

neurologique), vers sa filière interne (14%) (SSR polyvalent et PAP) et l’HL de Belleville

(13%) (SSR polyvalent). Au total, les SSR neurologiques ont représenté 41 % de l’aval du

CH de Villefranche (Val Rosay, Iris Marcy et 5 séjours sur les Arbelles).




* Filière pour les principaux SSR du BH de Villefranche :

CH Trévoux : 0 lit neurologique (SSR polyvalent, PAP et onco-hémato) : 20 séjours HC aval

MCO-AVC (6% du TS) :

2 principaux MCO adresseurs : CH Trévoux (50%) et CH Villefranche (35%).

DMS SSR courte: 37 jours, % élevé de séjours avec dépendance≥18 (55%).

VT (8 admissions), 3 pour AVC à retentissement important.

8.3.4.2. Commentaires pour le BH de Villefranche

Le MCO de référence est le CH de Villefranche, qui prend en charge des AVC « lourds ». Malgré

l’absence de lits SSR neurologiques sur le BH, la filière MCO-SSR pour AVC semble fonctionner (taux

d’accès au SSR élevé, DMS MCO courte, peu de situations bloquantes). Mais l’accès au SSR se fait

avec quelques difficultés (répartition d’accès sur de nombreux SSR d’avals, avec de nombreuses

demandes envoyées par le CH de Villefranche). 2 SSR neurologiques du TS Centre assurent une

partie de la prise en charge spécialisée, mais l’essentiel (40%) de l’aval du CH de Villefranche est

réalisé sur les SSR locaux, tous polyvalents ou SSR-PAP. Si cela pose la question d’une perte de

chance pour les patients qui auraient eu besoin de SSR neurologiques, d’après les données

ViaTrajectoire, le pourcentage de patients requérant un SSR neurologique et effectivement admis est

comparable à la moyenne régionale.

8.3.4.3. Propositions pour le BH de Villefranche

Suivre l’accès aux SSR neurologiques des patients du BH de Villefranche.

8.3.5. Commentaires pour le TS Nord

Il y a une disparité entre le BH de Bourg-en-Bresse avec un fort taux d’accès au SSR, et le BH de

Villefranche, qui ne dispose d’aucun lit SSR neurologique avec un taux d’accès au SSR qui est

néanmoins élevé. Il n’existe quasiment aucun flux entre les établissements des deux BH. Le CH de

Villefranche a recours aux SSR neurologiques du TS Centre, alors les SSR du plateau d’Hauteville

recrutent majoritairement l’aval des MCO de Haute-Savoie et du TS Centre. Le fort taux d’accès au

SSR des séjours pour AVC du CH de Bourg-en-Bresse est à nuancer avec sa faible autonomie : 17%

des résidents du BH ont consommé leur séjour AVC-MCO dans un autre bassin.

Pour des raisons géographiques, une partie de la population du bassin de Bourg-en-Bresse

est peut-être prise en charge en région Bourgogne (à Mâcon voire à l’UNV de Chalon/Saône).

8.3.6. Propositions spécifiques au TS Nord

Equilibrer l’offre SSR neurologique du TS Nord en rapport avec les besoins de sa population (car de

nombreux séjours SSR du TS sont produits pour des patients provenant de Chambéry, Lyon, Annecy).


8.4. TS Ouest


Principaux établissements MCO producteurs de séjours pour AVC, TS Ouest.

CHU SAINT-ETIENNE

49%

CH Pays de Gier7%

CH FIRMINY6%

CH ANNONAY6%

CH FEURS4%

CH MONTBRISON4%

Autre (4 étab.)2%

CH ROANNE22%

Autre (2 étab.)0%

MCO territoire OUEST1 691 séjours AVC

MCO Bassin St Etienne78% du territoire

MCO Bassin Roanne22% du territoire

Principaux établissements SSR du TS Ouest aval des séjours MCO-AVC (issus de toute la région)

CHU SAINT-ETIENNE

27%

CH Pays de Gier10%

CH FIRMINY10%

CENTRE MEDICAL DES 7 COLLINES

6%

LE CLOS CHAMPIROL

5%

CH LE CHAMBON FEUGEROLLES

3%CH ANNONAY

3%

CH MONTBRISON3%

CH FEURS2%

HL DE SERRIERES2%

Autre (8 étab.)11%

CH ROANNE10%

HL DE BOURG DE THIZY

5%

autre (3 établ.)3%

SSR Territoire OUEST444 séjours (HC/THP)SSR Bassin Roanne

18% du territoire

SSR BassinSt Etienne82% du territoire



Résumé des indicateurs PMSI MCO (2012) : TS OUEST

PMSI-MCO TS OUEST St Etienne Roanne RA



18.0/10 000 habitants

16.7 Elevé : 22.8

même après standardisation sur le sexe et l’âge (18.0)

15.8


Lits et places SSR neuro 8 SSR : 169 lits, 25 places Principaux SSR neuro : CMA, Claudinon, CHU St Etienne


1 SSR, 10 lits, 1 place

MCO TS Ouest : Production de séjours MCO-AVC

Nombre de séjours MCO-AVC

1 691 séjours

1 314

377 9 995


13 établissements MCO 1 UNV Principaux MCO : CHU St Etienne, CH Roanne

10

1 3

0 76 9 UNV

Balance : Production des MCO du TS Ouest comparé à la consommation de sa population

+15% +22% car MCO du BH attractif (23%) et autonome (94%)

-3% légèrement attractif (16%) et peu autonome (81%)

% des séjours passés en UNV

19% 30%

DMS MCO-AVC 13.8 jours 13.7

DMS >13 : CHU St Etienne, CH Firminy DMS ≤9 : aucun

11.1

DMS >13 : CH Roanne DMS ≤9 : aucun

12.5


Domicile SSR

Décès MCO

SLD/MS

51% 25% 13% 8% 3%

52% 18% 16% 8% 7%

45% 26% 14% 11% 4%

Flux MCO-AVC SSR




88% les autres (9%) vont en TS lyonnais (CMA)

84% les autres vont sur en TS Centre (CMA)



Résumé des indicateurs PMSI SSR (2012) : TS OUEST

PMSI-SSR TS OUEST St Etienne Roanne RA

SSR Nord : Production SSR au décours du séjour MCO-AVC (issus de MCO de toute la région)

Nombre de séjours SSR 444 séjours SSR 363 81 3 002


23 SSR

18 SSR CHU St Etienne, CH Gier et Firminy = 47% du territoire

5 SSR tous avec un volume = 10% du territoire


35 jours DMS ≥ 55 : aucun DMS≤ 30 : aucun

39 jours DMS ≥ 55 : aucun DMS≤ 30 : HL Bourg Thizy

44


46%

>50% : CHU St Etienne, le Clos Champirol, CH Gier <30% : aucun

38%

>50% : aucun <30% : aucun

40%

Modes de sortie SSR

Domicile MCO


62% 16% 13% 6%

51% 4% 34% 10%

67% 14% 11% 5%

Résumé des indicateurs ViaTrajectoire MCO et SSR (2012) : TS OUEST

ViaTrajectoire TS Ouest RA

Saint Etienne Roanne




430

63%

48

40%

2 958

58%


(1)


357 (94%) 86/148 (58%)

48 (100%) 6/22 (27%)

94% 71%



26% 19%

27%

Situation bloquantes(2))

67 (16%) n>10 sit. bloquantes : CHU

7 (15%) 11%



95%

63% les autres vont sur Lyon et St Etienne

Versant receveur



357

62% > 65% : CHU St Etienne, Gier, Firminy, Hôp. Feurs, Annonay, CMA, Clin Nouvelle Forez ≤ 50% : 7 Collines, Claudinon

35

37% > 65% : aucun ≤ 50% : CH Roanne

2 563 57%

(1) Admis ViaTrajectoire dans un délai < 20 jours (admission souhaitée-réelle), ou admis hors ViaTrajectoire, ou admis en médico-social

(2) Situations bloquantes : prescriptions suivies d’une admission mais dans un délai ≥ 20 jours, ou annulées pour

absence de place, ou annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » avec une date

d’annulation ayant dépassé la date d’admission souhaitée d’au moins 7 jours: correspond souvent à des patients qui ont fait un équivalent de séjour SSR au sein du MCO : ces patients auraient pu bénéficier d’un séjour en SSR.


8.4.3. BH de Roanne

8.4.3.1. Principaux MCO du BH de Roanne

CH de Roanne (371 séjours MCO-AVC : 22 % du TS) :

o DMS MCO-AVC élevée (13.6 jours), fréquence des sorties en SLD (6%), des décès (17%)

et des retours à domicile (53%).

o Très faible taux d’accès au SSR (27%), avec aval réparti sur 13 SSR

différents : essentiellement sur sa filière interne (46% de l’aval) (SSR neurologique et

PAP), mais aussi sur Bourg Thizy (19%) (polyvalent), le Centre Médical de l’Argentière

(8%) et les autres hôpitaux locaux (7% : St Just la Pendue, Amplepuis, Charlieu).

o VT (47 prescriptions « vrai besoin »): essentiellement des AVC à retentissement modéré

(19 AVC à retentissement important), 7 situations bloquantes (15%).

8.4.3.2. Principaux SSR du BH de Roanne

CH Roanne : 10 lits neurologiques (+ SSR-PAP) : 43 séjours HC aval MCO-AVC (10% du TS) :

o Séjour essentiellement issus de sa filière interne (93%).

o DMS SSR : 40 jours, % de séjours avec dépendance≥18 (50%).


Bourg Thizy : 0 lit neurologique : 22 séjours HC aval MCO-AVC (5% du TS) :

o 2 principaux MCO adresseurs : CH Roanne (77%) et CH Bourg-Thizy (18%).

o DMS SSR: 27 jours, peu de séjours avec dépendance≥18 (23%).

o VT (5 admissions), 2 pour AVC à retentissement important.

8.4.3.3. Commentaires pour le BH de Roanne

Le MCO de Roanne prend la quasi-totalité des séjours AVC du BH : il produit un volume important,

pour des AVC à retentissement modéré essentiellement et aucun accès à l’UNV. Le BH se heurte à

de nombreuses difficultés en termes d’accès au SSR en général (seulement 27% d’accès au

SSR), et au SSR neurologique en particulier, avec une fluidité altérée. Le SSR de Roanne est le

seul SSR neurologique du BH (mais également SSR PAP), le reste de l’aval étant assuré par les

hôpitaux locaux. Seul 9% de l’aval MCO du BH a été orienté hors BH dans un SSR neurologique (7

séjours vers le CMA et un séjour vers Iris Marcy). Selon les données VT, seuls 27% (6/22) des AVC

requérant un SSR neurologique ont effectivement été admis en SSR neuro.

La question de la mise en place d’une UNV sur le CH de Roanne est discutée mais se pose

en termes de ressources médicales.

8.4.3.4. Propositions pour le BH de Roanne

- Améliorer la filière AVC, en particulier les taux d’accès au SSR et la fluidité :

o Développer une offre SSR neurologique AVC dimensionnée aux besoins du BH en

lien avec l’activité conséquente du CH de Roanne et le projet d’UNV.

o Identifier une filière AVC pour les PAPD selon les compétences requises

(ergothérapeute, orthophoniste, etc…).


8.4.4. BH de Saint-Etienne

8.4.4.1. Principaux MCO du BH de Saint-Etienne

CHU St Etienne (UNV) (821 séjours MCO-AVC : 49% du TS) : premier producteur de séjours

MCO-AVC :

o DMS-MCO-AVC est très élevée (14.9 jours), fréquence des retours à domicile (56%).

o Très faible taux d’accès au SSR (28%) : essentiellement en filière interne (48% de

l’aval), avec recours dans une moindre mesure aux 7 Collines (9%) (SSR polyvalent), au

Clos Champirol (9%) (SSR neurologique), au CH Gier (9%) (SSR neurologique) et au

Centre Médical de l’Argentière (9%) (SSR neurologique rattaché au TS Centre pour HC),

et en particulier le SRPR 42 pour les cas complexes et graves.

o VT (268 prescriptions « vrai besoin »): 68% pour AVC à retentissement important, très

nombreuses situations bloquantes: 49 (18%).

Le reste de la production MCO-AVC est réparti sur les 4 zones de soins de proximité (ZSP), les

MCO ayant produit chacun une centaine de séjours, dont 70% pour des patients ≥ 75 ans :

CH Pays de Gier (127 séjours : 7% du TS) :

o DMS-MCO-AVC courte (9.7 jours), fréquence des modes de sortie par décès (21%) et

retours à domicile (55%).

o Très faible taux d’accès au SSR (24%) (quasiment exclusivement en filière interne : SSR

neurologique et PAP) (92% de l’aval).

o VT (26 prescriptions « vrai besoin »): dont 16 pour AVC à retentissement important, 2

situations bloquantes.

CH Firminy (108 séjours : 6% du TS) :

o DMS-MCO-AVC (13.1 jours).

o Fort taux d’accès au SSR (50%) essentiellement en filière interne (SSR PAP) (77% de

l’aval).

o VT (35 prescriptions « vrai besoin ») : 54% pour AVC à retentissement important, 3

situations bloquantes.

CH Annonay (101 séjours : 6% du TS) :

o DMS-MCO-AVC (12.8 jours), fréquence des modes de sortie en SLD (7%).

o Taux d’accès au SSR élevé (36%) : réparti sur sa filière interne (35% de l’aval) (SSR-

PAP), les hôpitaux Drôme Nord (32%) (SSR neurologique) et 21% sur les hôpitaux locaux

de Serrières et St Félicien.

o VT (34 prescriptions « vrai besoin »): 18 pour AVC à retentissement important, 5 situations

bloquantes.

CH Feurs et Montbrison (les 2 sites ont fusionné sous le nom de CH du Forez en 2014) (127

séjours : 8% du TS) :

o DMS-MCO-AVC : respectivement 11.1 et 12.3 jours.

o Taux d’accès au SSR élevé (Feurs : 41% et Montbrison : 38%) : aval réparti sur 8 SSR


principaux différents, dont une partie sur leurs filières internes (SSR polyvalent pour

Montbrison et PAP pour Feurs).

o VT (47 prescriptions « vrai besoin »): 24 pour AVC à retentissement important, 4 situations

bloquantes.

8.4.4.2. Principaux SSR du BH de Saint-Etienne

L’aval SSR au décours de la prise en charge aigue des AVC a été réalisé sur 23 SSR différents pour

le TS Ouest. Les 4 SSR principaux (CHU St Etienne, Hôpital du Gier et CH de Firminy pour le BH

de St Etienne, et le CH de Roanne) ont réalisé 57% de la production du TS, chacun des 19 autres

établissements ayant une production ≤ 6% du TS.

CHU St Etienne : 24 lits neurologiques (+ SSR PAP) : 110 séjours HC aval MCO-AVC + 11 HTP

(27% du TS)

o Essentiellement issu de sa filière interne (93%).

o DMS SSR courte: 34 jours, % élevé de séjours avec dépendance≥18 (55%), fréquence

des modes de sortie par mutation/transfert MCO (18%).


Hôpital du Gier : 15 lits neurologiques (+ SSR PAP) : 43 séjours HC aval MCO-AVC +2 HTP

(10% du TS)

o 2 principaux MCO adresseurs : CH Gier (51%) et CHU St Etienne (47%).

o DMS SSR : 42 jours, % de séjours avec dépendance≥18 (44%)


Firminy : 0 lit neurologique (SSR polyvalent et PAP) : 43 séjours HC aval MCO-AVC (10% du

TS) :

o Essentiellement issu de sa filière interne (93%).

o DMS SSR courte : 33 jours, % de élevé séjours avec dépendance≥18 (53%)


8.4.4.3. Commentaires pour le BH de Saint-Etienne

Le CHU de Saint-Etienne est le MCO et SSR de référence qui prend en charge les AVC

« lourds » avec une fluidité MCO-SSR altérée pour les AVC (très nombreuses situations

bloquantes, très faible taux d’accès au SSR et aval réparti en dehors de sa filière interne sur de

nombreux SSR différents (14 SSR)). Les séjours MCO sont répartis dans les 4 CH de proximité, avec

une centaine de séjours pour chacun et des situations très inégales :

- pour les CH de Firminy, Annonay et Feurs/ Montbrison : taux d’accès au SSR élevé, essentiellement

en filière interne (SSR-PAP) (+ SSR neurologique pour Annonay sur Hôpitaux Drôme Nord – St Vallier)

- Hôpital du Gier : se distingue par une DMS MCO très courte et un très faible taux d’accès au SSR,

malgré sa filière interne à la fois SSR neurologique et PAP. Son SSR prend en charge une partie des

séjours du CHU, mais avec un taux important de ré-hospitalisations MCO.


L’aval est très réparti sur de nombreux SSR, mais 3 SSR assurent l’essentiel de l’aval : le

CHU, Hôpital du Gier et CH Firminy. Le CHU et CH Firminy prennent des AVC « lourds » avec des

DMS-SSR courtes. Selon les données VT, seuls 58% des AVC requérant un SSR neuro ont

effectivement été admis en SSR neurologique.

Le taux d’équipement SSR neurologique est légèrement inférieur à la moyenne

régionale, mais surtout, peu de lits SSR neurologiques sont attribués à la prise en charge des

AVC à priori.

Hormis la filière interne du CHU de St Etienne, il n’y a pas de SSR de référence pour l’aval du

MCO pour AVC aigu.

Pour le BH de Saint-Etienne, l’augmentation de la capacité de l’UNV a été proposé, la filière

AVC est en cours de mise en place et les filières gériatriques sont établies.

8.4.4.4. Propositions pour le BH de Saint-Etienne

- Améliorer la filière AVC, en particulier les taux d’accès au SSR et la fluidité, en particulier pour

le CHU et l’hôpital du Gier :

o Intégrer l’offre SSR neurologique autorisée en fonction des besoins de la filière AVC ;

o Pour l’UNV, organiser l’aval des patients résidant hors territoire de l’UNV par

l’engagement d’un retour du patient sur le MCO ou le SSR de sa proximité, selon les

compétences requises et disponibles ;

o Identifier le besoin pour les résidents de zones limitrophes du territoire, mais hors

région40

, ces patients disposant d’une faible prise en charge SSR AVC dans leur

territoire.

- Identifier une filière AVC pour les PAPD selon les compétences requises (ergothérapie,

orthophonie etc…) en particulier pour les patients non orientés en MCO dans une filière

gériatrique.

40 8% des admissions en SSR concernent des résidents hors région, essentiellement d’Auvergne, selon les données VT


8.4.5. Commentaires pour le TS Ouest

Le TS a de gros besoins MCO-AVC car, d’une part le BH de Saint-Etienne est attractif (accueil de

patients de la région Auvergne – Haute Loire et Puy de Dôme sur le BH de Saint-Etienne), et d’autre

part, la population du TS consomme plus de séjours MCO pour AVC que la moyenne régionale, en

particulier sur le BH de Roanne, et de façon constante depuis 2010.

Le TS est en difficulté pour la prise en charge SSR post-AVC, avec de très nombreuses

situations bloquantes en MCO, un faible taux d’accès au SSR et en particulier au SSR

neurologique. Le TS dispose d’un taux d’équipement SSR neurologique plus faible que la

moyenne régionale, d’autant plus que peu de SSR neurologiques prennent en charge les AVC.

8.4.6. Propositions spécifiques au TS Ouest

- Identifier et reconnaitre au moins un SSR neurologique référent AVC dans le cadre de la filière

AVC territoriale (voir la définition chapitre 7 : Synthèse régionale).


8.5. TS Sud


Principaux établissements MCO producteurs de séjours pour AVC, TS Sud.

CH VALENCE48%

HOP DROME NORD18%

CH ST MARCELLIN

2%

HL TOURNON1%

Autre (6 étab.)2%

CH Ardèche méridionale

13%

CH MONTELIMAR

11%

CH DES VALS D ARDECHE

3%

Autre (7 étab.)2%

MCO territoire SUD1 121 séjours AVC

MCO Bassin Valence71% du territoire

MCO Bassin Montélimar29% du territoire

Principaux établissements SSR du TS Sud aval des séjours MCO-AVC (issus de toute la région)

HOPITAUX DROME NORD17%

CL. GENERALE (HPDA)

14%

CRF LES BAUMES12%

CH VALENCE6%

CH ST MARCELLIN5%

Autre (6 étab.)10%

CH Ardèche méridionale

17%

CH MONTELIMAR4%

CH DES VALS D ARDECHE

2%

HL VALLON PT D ARC2%

HLI BOURG ST ANDEOL - VIVIERS

2% HL VILLENEUVE DE BERG

2%

Autre (7 étab.)7%

SSR BassinMontélimar35% du territoire

SSR BassinValence65% du territoire

SSR Territoire SUD338 séjours (HC/HTP)



Résumé des indicateurs PMSI MCO (2012) : TS SUD

PMSI - MCO TS SUD Valence Montélimar RA



13.9/10 000 habitants

16.6 17.4 15.8


Lits et places SSR neuro 4 SSR : 94 lits, 27 places Principaux SSR neuro : Les Baumes, St Vallier, Vals les Bains (CHARME)


1 SSR, 30 lits, 0 place

MCO TS Sud : Production de séjours MCO-AVC

Nombre de séjours MCO-AVC 1 121 séjours 795 326 9 995


20 établissements MCO 1 UNV Principaux MCO : CH Valence, Hop. Drôme Nord, CHARME

10

1 10

0 76 9 UNV

Balance : Production des MCO du TS Et comparé à la consommation de sa population

-13%

+8%

BH attractif (24%) mais peu autonome (83%)

-41%

peu attractif (10%) et très peu autonome (54%)



12.4

DMS >13 : Hôp. Drôme-Nord DMS ≤9 : aucun

10.9

DMS >13 : aucun DMS ≤9 : aucun

12.5


Domicile SSR

Décès MCO

SLD/MS

49% 24% 14% 9% 4%

35% 29% 18% 10% 7%

45% 26% 14% 11% 4%

Flux MCO-AVC SSR


Flux inter-bassins du MCO au SSR : % de séjours qui restent en

SSR dans le même BH que MCO

85% les autres vont

sur Montélimar ou St Etienne ;

91%


Résumé des indicateurs PMSI SSR TS SUD

PMSI SSR TS SUD Valence Montélimar RA

SSR Nord : Production SSR au décours du séjour MCO-AVC (issus de MCO de toute la région)

Nombre de séjours SSR 338 séjours SSR 3 002


24 établissements

11 SSR Drôme Nord, HDPA, Les Baumes = 43% du territoire

13 SSR CHARME : 17%, et tous les autres ont un volume < 4% du territoire


47 jours DMS ≥55 : Les Baumes DMS≤ 30 : aucun

38 jours DMS ≥55 : aucun DMS≤ 30 : aucun

44


30% >50% : aucun <30% : Drôme Nord, Les Baumes

64% >50% : CHARME <30% : aucun

40%

Modes de sortie SSR

Domicile MCO


83% 10% 4% 1%

49% 12% 26% 10%

67% 14% 11% 5%


ViaTrajectoire TS Sud RA

Versant prescripteur Valence Montélimar



222

50%

84

56%

2 958

58%


(1)


202 (93%) 58/103 (56%)*

80 (95%) 13/22 (59%)

94% 71%



11% 6%

27%

Situation bloquantes(2))

25 (11%) 4 (5%) 11%



89% les autres vont sur Grenoble, St Etienne, Lyon et Montélimar

82% les autres vont sur Valence

Versant receveur



193

50% > 65% : aucun ≤ 50% : St Vallier, CH Valence

88

57% > 65% : aucun ≤ 50% : aucun

2 563 57%

* avec 22 admissions en SSR locomoteur sur la nouvelle clinique générale (1) Admis ViaTrajectoire dans un délai < 20 jours (admission souhaitée-réelle), ou admis hors ViaTrajectoire, ou admis en médico-social

(2) Situations bloquantes : prescriptions suivies d’une admission mais dans un délai ≥ 20 jours, ou annulées pour

absence de place, ou annulées car « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile » avec une date

d’annulation ayant dépassé la date d’admission souhaitée d’au moins 7 jours: correspond souvent à des patients qui ont fait un équivalent de séjour SSR au sein du MCO : ces patients auraient pu bénéficier d’un séjour en SSR.

8.5.3. BH de Valence

8.5.3.1. Principaux MCO du BH de Valence

Le BH compte 2 principaux MCO producteurs de séjours MCO-AVC :

CH de Valence (UNV) (539 séjours MCO-AVC : 48% du TS) :

o DMS-MCO-AVC courte (10.4 jours), fréquences des modes de sortie par retour à domicile

(51%).

o Taux d’accès au SSR de 31%: aval essentiellement assuré par la Clinique Générale (28%

de l’aval), et Les Baumes (24%) (tous deux SSR neurologiques), puis dans une moindre

mesure sur sa filière interne (12%) (SSR-PAP) et CHARME (10%) (SSR-PAP et

neurologique).



Hôpitaux Drôme Nord (201 séjours MCO-AVC : 18% du TS) :

o DMS MCO-AVC très élevée (17.0 jours), fréquence des modes de sortie par décès (19%)

et SLD (7%).

o Faible taux d’accès au SSR (27%) : aval majoritairement en filière interne (63%) (SSR

neurologique et SSR-PAP), (qui accueille également quelques patients du CH Annonay et

CH Valence).


o VT (40 prescriptions « vrai besoin ») : dont 11 pour AVC à retentissement important, 4

situations bloquantes..

8.5.3.2. Principaux SSR du BH de Valence

L’aval SSR post-AVC sur le BH de Valence est réparti sur de nombreux SSR différents (11 SSR). Les

3 SSR neuro (Drôme-Nord, Clinique Générale et Les Baumes) ont réalisé 43% de la production du

bassin.

Hôpitaux Drôme Nord (site St Vallier) : 29 lits neurologique : 52 séjours HC aval MCO-AVC +6

HTP (17% du TS) :

o 2 principaux MCO adresseurs : Drôme Nord (52%), CH Annonay (19%) et CH Valence

(16%).

o DMS SSR : 48 jours, % très faible de séjours avec dépendance≥18 (19%), aucun mode

de sortie par décès ou vers le médico-social.

o VT (Site St Vallier) (39 admissions), % peu élevé pour AVC à retentissement important

(36%).

Clinique Générale : 15 lits neurologique : 49 séjours HC aval MCO-AVC (14% du TS) :

o Principal MCO adresseur : CH Valence (88%).

o DMS SSR élevée : 53 jours, % de séjours avec dépendance≥18 (45%), fréquence des

retours à domicile (90%) : aucun mode de sortie en médico-social ou SLD.


Les Baumes : 35 lits neurologiques : 41 séjours HC aval MCO-AVC (60j) (12% du TS) :

o Principal MCO adresseur : CH Valence (90%).

o DMS SSR élevée: 55 jours, % très faible de séjours avec dépendance≥18 (15%).

fréquence des retours à domicile (89%) : aucun mode de sortie par décès, en médico-

social ou SLD.


8.5.3.3. Commentaires pour le BH de Valence

2 MCO principaux producteurs de séjours AVC sur le bassin, avec des disparités :

- Le CH Valence (UNV), ne semble pas présenter de difficultés majeures : DMS-MCO courte,

taux d’accès légèrement inférieur à la moyenne régionale, et un aval spécialisé réparti sur 4

SSR : 2 SSR neurologique et 2 SSR PAP.

- Les Hôpitaux Drôme Nord (HDN)prennent en charge les AVC, mais présentent de

nombreuses difficultés avec une DMS-MCO très élevée, de nombreux décès, un très faible

taux d’accès au SSR et un aval quasi exclusif en filière interne, pour les patients stabilisés.

Au total sur le bassin, on compte une vingtaine de situations bloquées pour l’aval SSR.

3 SSR neurologiques ont réalisé entre 40 et 50 séjours post-AVC, dont 2 SSR sur la même

zone (Les Baumes et Clinique Générale). Ces 3 SSR ont des DMS SSR élevées, avec pour Les


Baumes et les HDN des patients peu dépendants

Remarque : Une réflexion est en cours sur l’ouverture d’une UNV sur Romans qui assure 25 % de la

production du bassin.

Le BH a un taux d’équipement en SSR neurologique peu élevé comparé à la moyenne

régionale. Une augmentation de capacité est prévue au Centre Les Baumes.

La mise en place d’une filière AVC est prévue autour de l’UNV, avec actuellement le passage

d’un médecin MPR dans l’UNV et le passage d’un neurologue dans le SSR.

8.5.3.4. Propositions pour le BH de Valence

- Structurer l’offre SSR neurologique avec la présence de 2 SSR neurologiques sur la zone de

Valence ;

- Identifier les facteurs explicatifs des faibles taux de dépendance PMSI SSR de certains

établissements ;




AVC territoriale (voir la définition chapitre 7 : Synthèse régionale), en particulier pour les

résidents du BH de Montélimar ;

- Améliorer l’accès au SSR, en particulier pour AVC « lourds » et sur les HDN.

8.5.4. BH de Montélimar

8.5.4.1. Principaux MCO du BH de Montélimar

Les MCO du BH sont très peu autonomes pour les séjours AVC. Les 2 principaux producteurs du BH

sont :

CH de l’Ardèche méridionale (CHARME) (140 séjours MCO-AVC : 17% du TS), sur la ZSP

d’Aubenas :

o DMS MCO-AVC courte (10.0 jours), fréquence des modes de sortie par mutation/transfert

en MCO (19%) et médico-social (5%).

o Taux d’accès au SSR de 35% , essentiellement en filière interne (63% de l’aval) (SSR

neurologique) et sur les hôpitaux locaux (33% : Villeneuve de Berg, Joyeuse et Rocher

l’Argentière).

o VT (Site Aubenas : 47 prescriptions « vrai besoin »): dont 25 pour AVC à retentissement

important, 2 situations bloquantes.

CH Montélimar (126 séjours MCO-AVC : 11% du TS), sur la ZSP de Montélimar :

o DMS MCO-AVC courte (10.3 jours), fréquence des modes de sortie par décès (22%),

HAD (2%) et médico-social (10%).

o Taux élevé d’accès au SSR (37%) : aval réparti sur 10 établissements différents, dont

36% en filière interne (SSR polyvalent et PAP) mais aussi sur le CHARME (19%) et l’HL

Bourg-St-Andéol.


o VT (29 prescriptions « vrai besoin ») : 18 pour AVC à retentissement important, 1 situation

bloquante.

8.5.4.2. Principaux SSR du BH de Montélimar

Le CHARME, seul SSR neurologique du bassin, est le principal SSR pour la production de séjours

post-AVC. 13 autres établissements ont réalisé un faible volume (≤4% du TS).

CHARME (site Vals les Bains) : 30 lits neurologiques (+SSR-PAP): 55 séjours HC aval MCO-

AVC (17% du TS)

o 2 principaux MCO adresseurs : CHARME (48%) , CH Valence (29%) et CH Montélimar

(13%).

o DMS SSR: 46 jours, % très élevé de séjours avec dépendance≥18 (73%), fréquence des

modes de sortie vers le médico-social (23%), par mutation/transfert MCO (23%) et par

décès (13%).

o VT (Site Vals les Bains) (40 admissions), 58% pour AVC à retentissement important.

8.5.4.3. Commentaires pour le BH de Montélimar

La population du BH de Montélimar consomme un peu plus de séjours MCO pour AVC que la

moyenne régionale avec un fort taux de fuite à l’extérieur du bassin. La filière AVC du BH de

Montélimar se distingue par des patients très âgés en MCO (74% âgés≥75 ans) avec des taux de

sorties par décès fréquents, aussi bien en MCO (18%) qu’en SSR (10%). Pour les séjours MCO-AVC

produits sur le bassin, la fluidité pour l’accès au SSR semble correcte (peu de situations

bloquantes, DMS-MCO courtes, taux d’accès au SSR supérieur à la moyenne). Cependant, ce

constat doit être nuancé : compte tenu du fort taux de fuite pour les séjours MCO-AVC, un

grand nombre de séjours pour les résidents du BH ne sont pas pris en compte dans ces

analyses. De plus, un certain nombre d’échanges MCO-SSR sont réalisés avec la région PACA pour

lesquels les indicateurs ViaTrajectoire ne sont pas disponibles. Le CH de Montélimar a un aval SSR

réparti sur de nombreux SSR et seulement 22% orientés en SSR neurologique (CHARME). Les

données VT confirment ce constat : le pourcentage de patients nécessitant un SSR neurologique

effectivement admis dans la spécialité est faible (59%). Le BH de Montélimar dispose d’un taux

d’équipement SSR neurologique faible comparé à la moyenne régionale. Une augmentation

capacitaire est prévue sur Vals, mais actuellement non opérationnelle.

Le SSR du CHARME prend en charge des AVC « lourds » et concentre l’essentiel de la

production du bassin.

La filière AVC est en cours de constitution. Actuellement, la visite d’un médecin MPR est

organisée sur le CHARME avant admission sur le site SSR de Vals, où un suivi de consultation

notamment pour la prise en charge de la spasticité par toxine botulinique est en place. Il y a un

passage organisé de neurologue sur le SSR de Vals. Un médecin MPR effectue une visite


hebdomadaire sur le CH de Montélimar mais, il n’existe pas sur cette structure de suivi organisé des

AVC ni de la spasticité.

8.5.4.4. Propositions pour le BH de Montélimar

- Améliorer l’offre SSR neurologique : augmenter les capacités installées ;

- Identifier le besoin réel SSR sur le BH de Montélimar compte tenu des fuites constatées

(balance fortement négative pour la consommation des séjours MCO-AVC) et probables (pour

le MCO et le SSR, notamment sur Valence et PACA) ;

- Identifier les facteurs explicatifs de l’allongement des DMS SSR de certains établissements.

8.5.5. Propositions spécifiques au TS Sud

- Améliorer l’offre SSR neurologique sur l’ensemble du TS Sud ;


AVC territoriale (voir la définition chapitre 7 : Synthèse régionale).


9. Annexes

Annexe 1 Etat des lieux des ressources en aval du SSR pour les BH de Rhône-Alpes

Consulta-tion MPR

Neuro-logues

Toxine Urodynamiq

ue Appareill

age HAD

Consulta-tion

mémoire

ETP AVC

Filière géronto

Equipe mobile AVC

MPR

Avis MPR UNV

Réseaux cerebro-

lésé

Lyon (BH08) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui À l'étude partiel Oui

Grenoble Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Chambéry Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Annecy Oui (4)

Oui SESVAD

transformé en SAVS

Oui Oui

(hors filière) Oui Oui

Oui à confirmer

Oui Oui À l'étude partiel Oui

Haute Savoie Nord

Oui Oui Oui Oui Oui

Bourg en Bresse

1 site 4 CHB 2 libéraux

3 injecteurs 2 (CHB + Clinique)

1 atelier intégré Mangini

30 places CHB

2 2 1

À l'étude

non Charte signée

Villefranche Non Oui Oui À l'étude Oui

Roanne Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

St Etienne Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Valence

Montélimar 2sites 3 1 site 1 site 2 sites 56 places sur deux

sites 3 sites 0 3 filières À l'étude

Drome Ardèche réseau

commun


SAMSAH SESVAD Autres EHPAD -

FL*/ 1000 hab*

SLD/ 10000 hab*

MAS - FAM / 1000 hab

20-59 ans*

Densité MK /100000hab*

Densité orthophoniste/ 1000 000 hab*

Densité IDE/ 100 000

hab* COMETE EVC EPR

Lyon Oui Oui 131,5 7,5 0,3 – 0,5 98,4 41,9 91,6

Grenoble UEROS

123,5 7,4 0,3 – 0,8

117,9 29,1 83,7

20

Oui

Chambéry Oui 126

Annecy Oui (1) APF (1) Handi-consult CRLC

Oui

Hte Savoie APF (3) Handi-consult CRLC

Bourg en B CRLC01 (ORSAC)

APF 157,9

23,6 12,6 0,6 – 0,7

72,2 70,1 28,9 94,3

Orsac insertion

8

Villefranche Oui Oui

Roanne Oui Oui 160,8 8,7 0,5 – 0,6 78,6 20,6 116

Oui

St Etienne Oui Oui Oui Oui

Valence

147,3 BH03 138

4,7 1,6 – 0,7 91,8 27,2 140,7

Montélimar Drome

Ardèche (Baumes)

Action tout venant

handicap coordi

4.7 0 12 lits

RA RA 138,8 RA 7,7 RA 0,5 – 0,7 RA 98,8 RA 31,9 RA 98,9

FL Foyer Logement


Annexe 2 : Taux de recours bruts et standardisés de séjour MCO-AVC / 10 000 habitant

Nombre de séjours pour AVC consommés

Taux de recours brut de séjours AVC

Taux de recours standardisé de

séjours AVC

TS centre

Total centre 2 994 15,0 16,4

TS Est

Grenoble 1 070 14,4 14,9

Chambéry 860 18,9 18,1

Annecy 759 14,7 16,9

Hte Savoie nord 416 13,5 15,8

Total Est 3 105 15,4 16,2

TS Nord

Bourg en Bresse 544 15,9 15,8

Villefranche 376 15,4 16,3

Total Nord 920 15,7 16,0

TS Ouest

St Etienne 1 079 16,7 14,7

Roanne 387 22,8 18,0

Total Ouest 1 466 18,0 15,4

TS Sud

Valence 735 16,6 15,1

Montélimar 550 17,4 13,9

Total Sud 1 285 16,9 14,5

Région 9 770 15,8 15,8

Les taux standardisés permettent de comparer le taux de recours entre BH (territoire) à structure de population

égale (taux de recours qu’aurait la zone géographique si elle avait la même structure par âge et sexe41

(source =

INSEE - population municipale millésime 2009) que la population régionale (Données issues de l’étude ARS

Rhône-Alpes).

41 source = INSEE - population municipale millésime 2009


Annexe 3 : Balance, attractivité et autonomie des BH pour les séjours MCO-AVC

Territoires et BH de santé Balance (1) Attractivité (2) Autonomie (3)

TS Centre

Trois BH lyonnais (2 UNV)

3%

8%

91%

TS Est

Grenoble (1 UNV) 19% 24% 90%

Chambéry (1 UNV) -5% 12% 83%

Annecy/ Haute-Savoie Nord (1 UNV) -2% Non disponible Non disponible

Total Est 5% Non disponible Non disponible

TS Nord

Bourg-en-Bresse (1 UNV) -17% 11% 74%

Villefranche (1 UNV) 10% 26% 82%

Total Nord -6% Non disponible Non disponible

TS Ouest

Roanne -3% 16% 81%

Saint-Etienne (1 UNV) 22% 23% 94%

Total Ouest 15% Non disponible Non disponible

TS Sud

Valence (1 UNV) 8% 24% 83%

Montélimar -41% 10% 54%

Total Sud -13% Non disponible Non disponible

(1) Balance = Production / Consommation - 1, soit excédent ou déficit de séjours produits par rapport aux séjours consommés.

(2) Attractivité = Séjours de patients non locaux / total des séjours produits.

(3) Autonomie = Séjours dans des établissements locaux / total des séjours consommés.


Annexe 4: Lexique ViaTrajectoire

Le logiciel ViaTrajectoire est un logiciel métier d’orientation des patients en SSR (mais aussi en HAD,

USLD ou bientôt en médico-social), destiné initialement aux médecins des MCO, mais également

utilisé pour les patients venant du domicile ou pour les transferts de SSR à SSR. Le logiciel est

déployé sur les deux versants prescripteurs et receveurs :

Versant « prescripteur »

ViaTrajectoire est un formulaire standardisé pour la prescription de SSR.

Discipline d’équipement requise (DE requise)

Un menu déroulant permet au médecin de décrire en premier lieu la pathologie du patient, l’objectif de

prise en charge et l’environnement du patient. A partir de cette description, l’algorithme ViaTrajectoire

détermine le type d’équipement requis pour le patient : il peut s’agir de SSR, mais aussi HAD, ou

« Environnement favorable, soins à domicile ». Pour le SSR, l’algorithme détermine également la

« discipline d’équipement requise » (= spécialité SSR) pour une prise en charge optimale du

patient (ex : SSR neurologique, SSR-PAP, SSR-polyvalent, etc…).

Nombre d’unités contactées

Une fois la prescription remplie, le prescripteur peut l’envoyer simultanément (plusieurs demandes

d’admission) dans plusieurs unités différentes. Il peut également modifier la demande et la ré-adresser

successivement.

Prescription programmée, non programmée, non renseignée

Lorsqu’il remplit le formulaire, le prescripteur doit renseigner la date de l’hospitalisation en MCO.

C’est à partir de cette date que le type de prescription est déterminé :

Prescription « programmée » : lorsque le médecin envoie la demande d’admission à l’avance

(date de 1er

envoi < à la date d’hospitalisation) : concerne surtout les interventions chirurgicales

programmées (orthopédie, gynécologie) ;

Prescription « non programmée »: lorsque le médecin envoie la demande une fois que son patient

est dans le service (date de 1er

envoi ≥ à la date d’hospitalisation) ;

Prescription « non renseignée » : la date d’hospitalisation n’a pas été saisie. Cela peut

correspondre à plusieurs situations :

o Le médecin a oublié de la remplir / ne la connait pas ;

o Le médecin adresse un patient non hospitalisé : venant du domicile / EHPAD, venant d’un

MCO non connecté, …

Procédure simplifiée VT par admission directe

Dans certains cas, le médecin prescripteur est le même que le médecin responsable des admissions

en SSR. C’est notamment le cas pour les filières internes avec des lits MCO et SSR dans la même

structure (souvent en gériatrie). Ces médecins peuvent utiliser une procédure simplifiée plus rapide :

l’admission directe.

Dans la pratique, cette procédure simplifiée est utilisée dans des circonstances très diverses

selon les établissements : uniquement pour tracer les admissions directes depuis le domicile/ les

EHPAD pour certains, pour tracer la filière interne MCO-SSR pour d’autres. Remarque : lorsqu’un


établissement dispose de filières internes MCO-SSR effectives mais sur des sites distincts avec des

médecins différents, les prescripteurs n’ont pas la possibilité d’utiliser cette procédure simplifiée.

Prescription finalisée ou annulée

A tout moment, le prescripteur peut annuler sa demande d’admission en précisant le motif de

l’annulation. Le motif peut être lié au patient (décès, aggravation, refus du SSR, …), au prescripteur

(erreur dans l’utilisation du logiciel, demande inappropriée, report de l’intervention, …) ou à la

structure d’aval (non connectée à Trajectoire, impossibilité de trouver une place,..). Au total, une

prescription n’a que deux issues possibles :

Soit elle est finalisée : c’est-à-dire suivie d’une admission dans une structure d’aval

connectée à Trajectoire.

Soit elle est annulée. Remarque : elle peut avoir été annulée pour sortie en

établissement non connecté à ViaTrajectoire ou en établissement médico-social.

Versant « receveur »

ViaTrajectoire est un annuaire détaillé des structures d’aval : SSR, mais aussi HAD/USLD. Les SSR

reçoivent les demandes d’admission des prescripteurs en temps réel.

Structure : Etablissement d’aval, identifié à partir des informations du code FINESS

(géographique).

Unité : Chaque structure peut déclarer autant d’unités qu’elle le souhaite, afin de différencier des

mentions spécialisées distinctes, différencier le médecin responsable, la localisation des lits

(étage, pavillon différents), etc…. Chaque unité s’identifie dans ViaTrajectoire (comme SSR le

plus souvent, mais aussi comme HAD ou USLD auparavant) et déclare son activité de la manière

suivante :

- Nombre de lits et places ;

- Discipline d’équipement (mention spécialisée) ;

- Pathologies prises en charges : en cochant les pathologies du Thésaurus ViaTrajectoire

potentiellement prises en charge dans l’unité ;

- Plateau technique (ressources) ;

- Compétences médicales et paramédicales, etc…

Refus

Les prescripteurs envoient leur demande d’admission dans une ou plusieurs unités. Chaque unité

destinataire reçoit cette demande en temps réel. Le médecin responsable de l’unité peut y répondre :

- par un accord (d’emblée ou de principe) : c’est ensuite au prescripteur de confirmer cet accord ;

- par un refus en précisant le motif de refus. Une même unité peut refuser plusieurs fois la même

prescription et pour des motifs différents (par exemple : premier refus pour demande incomplète,

deuxième refus car aucune place n’est disponible). Un premier refus n’est pas incompatible avec

l’admission du patient. Cependant certains SSR ne répondent pas ou répondent par un accord de

principe sans suite : leur taux de refus peut être sous-estimé.


Annexe 5 : Effectifs et détail des prescriptions inclues dans l’étude

Base régionale Rhône-Alpes ViaTrajectoire– 2012

Adulte et personnes âgées

N = 80 991 prescriptionsErreur date admission : 21

Date initialisation< 01/04/2010 : 12

prescripteur non MCO : HAD : 36,

SSR : 1 648, MS : 8, Psy : 1 N = 79 265 P�

N = 6 611 P�

N = 78 906 P�

Prescripteur hors RA : 359

Famille pathologie

N = 72 292 P�

8%

N = 1 396 P�

Retentissement

« important »41% Retentissement

« modéré »

N = 1 976 P�

Neuro Autre

59%

N = 3 462 P�

Sous-famille

N = 3 149 P�

52%

AVC Autre

AVC anciens

N = 90 P�

Détail

AVC récents

N = 3 372 P�

98%

N = 1 249 P�

« Vrai besoin » « Vrai besoin »

N = 1 709 P�

89%86%

N=1 118

Admission

VT

N = 20

Hors VT

90% 2%

91%

« Faux besoin »

Annulés pour :

Motif lié au patient(1) (n=57)

(dont décès patient n=20)

Erreur de la demande (n=23)

N = 1 396 P�

Retentissement

« important »Retentissement

« modéré »

N = 1 976 P�

(1) Motifs liés au patient:

« Refus ou annulation par le patient ou sa famille »

« Patient décédé »

« Mutation vers un autre service ou établissement de court séjour »

« Aggravation de l'état du patient, réintervention, complications... »

« Report ou annulation d'intervention ou d'hospitalisation »

Autre (n=2)

« Faux besoin »

Annulés :

Motif lié au patient(1) (n=160)

(dont décès patient n=111)

Erreur de la demande (n=41)

Autre (n=12)

11%14%

Besoin non couvert

Annulés :

Absence de place (n=25)

Amélioration patient(3) (n=57)

Absence de place (n=42)



(2) Motif « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile »

avec une date d’annulation antérieure de 7 jours à la date

d’admission souhaitée


Besoin non couvert

Annulés :

N=29

MS

5%

2%

N=1 509

Admission

VT

N = 38

Hors VT

88% 2%

91%

N=71

MS 4%

5%

(3) Motif « l’amélioration du patient a permis son retour à domicile »

avec une date d’annulation 7 jours après la date d’admission

souhaitée


Annexe 6 : Spécialités d’admission des prescriptions pour AVC par BH

Total AVC récent

Admis avec DE requise=SSR

neuro

% effectivement admis en SSR

neuro

BH prescripteur

LYON HAUTE-SAVOIE

Grenoble Chambéry

Bourg-en-Bresse Villefranche

Saint-Etienne Roanne Valence

Montélimar

342 127 155

69 60 40

148 22

103 22

82% 65% 89% 70% 58% 70% 58% 27% 56% 59%

le ssr dans la filière r a accident vasculaire cérébral en ...et+filière... · filière avc en...

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