le signalement n’est pas une surveillance...
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Le signalement n’est pas une surveillance mais...
P. PARNEIX,
* C.CLIN Sud-Ouest - CHU Bordeaux
5èmes
Journées d’hygiène hospitalière
et de qualité des soins
Pointe à Pitre - 19 et 20 décembre 2002
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Loi n° 98-535 du 1er juillet 1998
Art. L. 711-2-2 : La nature des infections
nosocomiales et affections iatrogènes
soumises à signalement et les conditions dans
lesquelles les établissements de santé sont
tenus de recueillir les informations les
concernant et de les signaler sont déterminées
par Décret en Conseil d'État.
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Décret n° 2001-671 de 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat)
Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C n° 2001/383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et à l’information des patients en matière d’infection nosocomiale dans les établissements de santé
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Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C n° 2001/383 du 30 juillet 2001
mobiliser le service de soins et l’équipe
opérationnelle d’hygiène, en termes
d’investigation et de prise de mesures
correctives éventuelles, en sollicitant une aide
extérieure si nécessaire.
enregistrer, suivre et analyser l'évolution
d'événements pouvant conduire l'autorité
sanitaire à proposer des mesures ou des
recommandations nationales.
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Objectif
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Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C n° 2001/383 du 30 juillet 2001
alerter les autorités sanitaires et les CCLIN
lorsque des risques de transmission à des
tiers, d'apparition ou de diffusion de cas
semblables existent, afin qu'ils s'assurent de
la réalisation d’investigations à la recherche
de l’origine de l’infection et, le cas échéant,
que les mesures correctives nécessaires ont
été mises en place.
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Objectif
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Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C n° 2001/383 du 30 juillet 2001
Outre l’objectif d’amélioration de la sécurité
sanitaire, le signalement constitue un
dispositif complémentaire des enquêtes
épidémiologiques et de surveillance mises en
place en application de l'article R. 711-1-1 et R.
711-1-2 du code de la santé publique,
notamment dans le cadre du RAISIN en
matière de connaissance des infections
nosocomiales.
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Objectif
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Le contexte :
surveillance locale des IN conformes aux 100 recommandations,
surveillance régionale et inter-régionales en réseaux,
surveillance nationale (RAISIN),
systèmes de vigilance sanitaire,
système de notification obligatoire de certaines maladie.
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Article R711-1-11
« Les établissements de santé signalent de façon
non nominative la survenue de toute infection
nosocomiale selon les critères de signalement
précisés à l'article R. 711-1-12 et recueillent les
informations concernant les infections
nosocomiales soumises à signalement. »
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Article R711-1-14
« II. - Tout médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste,
sage-femme ou membre du personnel paramédical
qui, dans l'exercice de ses missions au sein d'un
établissement de santé, constate un ou plusieurs cas
d'infections nosocomiales, en informe, d'une part, le
médecin responsable du service ... et, d'autre part, le
praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène
hospitalière.
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Personnels
soignants
Praticien
EOH
Responsable
signalement
DDASSSignalement
Validation
Information
CCLIN
InVS
Patient Responsable
médical
Correspondant
médical
Responsable légal
Président
du CLIN
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Article R711-1-12
« Sont signalés :
1º Les infections nosocomiales ayant un caractère
rare ou particulier, par rapport aux données
épidémiologiques locales, régionales et nationales,
du fait :
a) soit de la nature ou des caractéristiques de
l'agent pathogène en cause, ou de son profil de
résistance aux anti-infectieux ;
b) soit de la localisation de l'infection chez la (ou
les) personne(s) atteinte(s) ;
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Critères
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Nature et caractéristiques de l’agent pathogène (1a)
espèces rares :
Espèces à Gram négatif saprophytes, par exemple : Pseudomonas autres que P. aeruginosa, Stenotrophomonas autres que S. maltophilia, Burkholderia autres que B. cepacia,
Espèces à Gram positif saprophytes, par exemple : Bacillus cereus , Rhodococcus spp., Nocardia spp., mycobactéries atypiques(exemple : M. chelonae, M. fortuitum, M. xenopi…).
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Nature et caractéristiques de l’agent pathogène (1a)
espèces rares :
Champignons autres que C. albicans(hors urines)
Parasites
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Nature et caractéristiques de l’agent pathogène (1a)
espèces rares :
Espèces pathogènes strictes habituellement responsables d’infections communautaires, en général contagieuses, mais rarement responsables d’infections nosocomiales, par exemple : méningocoques, Haemophilusinfluenzae B, streptocoque A (Streptococcus pyogenes), Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Shigella spp., VHB, VHC, VIH…
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Nature et caractéristiques de l’agent pathogène (1a)
résistance rare ou particulière : résistance non décrite dans la littérature, ou
résistance décrite mais encore très rare dans l’établissement,
Exemples de résistances rares en France : entérocoques résistants aux glycopeptides (VRE), souches de Staphylococcus aureus intermédiaires ou résistantes à au moins l'un des glycopeptides (GISA), entérobactéries résistantes à l’imipénème
intérêt du signalement des colonisations !!!
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Localisation rare ou particulière (1b)
Infection consécutive à un geste invasif (ex. :
intervention sur un site a priori stérile, pose d’un
dispositif intravasculaire) et inhabituelle et grave sur
le plan fonctionnel ou vital (ex. : infection du segment
postérieur de l’œil, fasciite nécrosante,
endocardite…).
Infection profonde sur prothèse.
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Article R711-1-12
« Sont signalés :
1º Les infections nosocomiales ayant un caractère
rare ou particulier, par rapport aux données
épidémiologiques locales, régionales et nationales,
du fait :
c) soit de l'utilisation d'un dispositif médical ;
d) soit de procédures ou pratiques pouvant exposer
ou avoir exposé, lors d'un acte invasif, d'autres
personnes au même risque infectieux ;
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Critères
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Dispositif médical (1c)
Infection succédant à l’utilisation d’un
dispositif médical suspect d’avoir été
préalablement contaminé :
du fait d’un défaut de conception ou de
fabrication, par exemple, d’un générateur de
dialyse, d’un endoscope, d’un
phacoémulsificateur…
On note ici le lien avec la matériovigilance.
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Procédures ou pratiques pouvant exposer ou
avoir exposé d’autres personnes (1d)
Infection succédant à une procédure inadaptée
ou défaillante :
infection par exemple procédure insuffisante
de préparation du site opératoire
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Procédures ou pratiques pouvant exposer ou
avoir exposé d’autres personnes (1d)
Infection succédant à l’utilisation d’un dispositif
médical suspect d’avoir été préalablement
contaminé du fait d’une procédure inadapté ou
défaillante :
infection succédant à une endoscopie, (exemple :
mycobactéries, virus des hépatites),
infection succédant à l’utilisation par plusieurs
patients diabétiques d’un même lecteur de glycémie
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Procédures ou pratiques pouvant exposer ou
avoir exposé d’autres personnes (1d)
Infection succédant à l’utilisation d’un produit
de santé suspect d’avoir été préalablement
contaminé du fait de manipulations incorrectes :
, par exemple méningite bactérienne après
anesthésie péridurale
toutes les situations épidémiques nouvelles.
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Article R711-1-12
« Sont signalés :
2º Tout décès lié à une infection nosocomiale ;
3º Les infections nosocomiales suspectes d'être
causées par un germe présent dans l'eau ou dans
l'air environnant ;
4º Les maladies devant faire l'objet d'une
transmission obligatoire de données individuelles à
l'autorité sanitaire en application de l'article R. 11-2
et dont l'origine nosocomiale peut être suspectée.»
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Critères
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Décès lié à une infection nosocomiale (2)
La difficulté est d’établir le lien entre l’infection
nosocomiale et le décès. La procédure pour établir
le lien de causalité pourrait être l’examen des
dossiers par un groupe constitué au moins par le
médecin en charge du malade, son chef de
service, le médecin hygiéniste,
l'anatomopathologiste s'il y a eu autopsie. Le
groupe remettra ses conclusions.
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Infection nosocomiale suspecte d’être
causée par un germe de l’air ou de l’eau (critère 3)
légionellose, aspergillose.
y penser en cas d’infection à bactéries ou
champignons saprophytes lorsque l’histoire de
l’infection n’évoque pas une transmission croisée.
Exemple : infections du site opératoire ou
bactériemies à bacille à Gram négatif saprophyte
rare, à Bacillus cereus, à mycobactérie atypique.
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Maladie à DO d’origine nosocomiale
suspectée (critère 4)
Se reporter à la liste des infections à DO.
exemples : légionelloses, toxi-infections
alimentaires collectives.
La question peut se poser aussi pour l’hépatite B
aiguë symptomatique et la tuberculose. Les autres
infections à DO (listériose, fièvre typhoïde,
ESST…) ne sont d'origine nosocomiale que dans
des situations très exceptionnelles.
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Le signalement externe
faciliter l’alerte et l’identification de
dysfonctionnement (vigilance),
repose sur des évènements sentinelles :
mais pas de liste exhaustive possible,
réactivité nécessaire face à un problème
émergent.
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N’est pas une surveillance
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Le signalement interne
au médecin responsable :
suivi du patient et qualité des soins,
au praticien en hygiène :
,faire prendre conscience de problème infectieux non détectés par la surveillance :
nécessité d’une révision interne des pratiques (rôle de l’EOHH),
organisation différentes possibles :
implication des correspondants médicaux
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N’est pas une surveillance
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Surveillance :
recueil régulier et systématique d’informations :
pour l’ensemble des patients pris en charge
(infectés ou non),
calcul de taux d’infection par niveau de risque
(ISO sur prothèse pour patients NNIS = 0)
objectif de mesures de l’efficience de la
prévention
,analyse de tendance,
comparaisons intra et inter-établissements.
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N’est pas une surveillance
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Surveillance :
fondée par des recommandations nationales de
surveillance et de prévention (ISO, BMR...),
base de l’évaluation de la qualité :
,couplée aux audits de pratiques !!!
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N’est pas une surveillance
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Ambiguïté :
des textes issus d’une volonté plus politique
que technique :
,souhait d’une plus grande transparence (pouvoir
politique, associations, usagers…),
confusion entre surveillance et vigilance :
tout déclarer = tout connaître !!!
Signalement des IN
mais...
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Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002
Article L1413-14 : Tout professionnel ou
établissement de santé ayant constaté ou
suspecté la survenue d'un accident médical,
d'une affection iatrogène, d'une infection
nosocomiale ou d'un événement indésirable
associé à un produit de santé doit en faire la
déclaration à l'autorité administrative
compétente
Signalement des IN
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Au 30 novembre 2002 :
CCLIN Sud-Ouest = 73 signalements :
Poitou-Charentes : 26,
Midi-Pyrénées : 20,
Aquitaine : 19,
Guadeloupe : 3,
Guyane : 2,
Martinique : 2,
Limousin : 1.
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Bilan inter-régional
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Evolution mensuelle des signalements
2001 2002
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Bilan inter-régional
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Répartition par critères
27%
19%
5%5%
28%
5%
9%2%
nature, résistance
localisation
dispositif médical
procédure
décès
environnement
DO
autres
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Bilan inter-régional
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Un apport indéniable de connaissances liés
aux alertes :
épisodes investigués :
,hépatite C et anesthésies,
hépatite C et lecteurs de glycémie digitale,
hépatite C et hémodialyse,
légionellose et tour-aéroréfrigérantes,
VIH et chirurgie….
Signalement des IN
Bénéfices
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Signalement des IN
Conclusion
Un dispositif nouveau :
qui suscitent des craintes et des réticences,
un pari à gagner sur la transparence et la sécurité :
,rappel des patients exposés à un risque infectieux,
une reconnaissance de l’expertise des EOHH :
,une organisation interne à définir,
un outil important dans la prévention des IN :
connaissance, valeur de l’exemple, alerte sanitaire, gestion des risques...