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LE RISQUE ZOONOTIQUE EN FRANCEET AILLEURS

Alexandra Mailles

Grenoble, 7 février 2018

[email protected]

mailto:[email protected]

2

ONE HEALTH

• Initialement, approche intégrative sur la gestion des zoonoses

coordination des actions en santé humaine et animale

surveillance, intervention, gestion

prise en compte des milieux, y inclus la dimension vectorielle

3

ONE HEALTH (2)

• Extension du concept

• Questions de santé communes à l’Homme et l’Animal au delà des zoonoses

• Écosystèmes, changement climatique

• Développement durable, gouvernance

• Dimensions économique, sociale, qualité de vie

4

ONE-HEALTH ET ZOONOSES EN FRANCE

Min Santé Min Agri

ANSESSpFrance

ARS / Cire

VétérinairesLaboratoires

de référence

Cliniciens

Microbiologistes

DDPP

- Surveillance

- Investigation

- Evaluation de risque

- Gestion de crise

- Réglementation

Gestion et

investigations

locales

- Diagnostic

- Notification

Santé humaine Santé animale et sécurité alimentaire

Min Dev

Durable

ONCFS

Chasseurs

5

LES CAUSES DE MORTALITÉ EN FRANCE (SOURCE : RAPPORT SUR L’ÉTAT DE SANTÉ DES FRANÇAIS, 2017)

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

Tumeurs/cancers Maladies cardio-vasculaires

Maladiesrespiratoires

Causes externes Maladiesendocriniennes

Maladiesinfectieuses

Tuberculose 500

VIH/SIDA 500

Hépatites virales 640

6

INCIDENCE DES MALADIES INFECTIEUSES

EN FRANCE

Grippe : 2 à 8 millions cas /an

Varicelle : 700 000 cas/an

Salmonelloses : 30 000 cas/an

Tuberculose : 5000 cas /an

VIH : 3600 cas /an

IIM : 519 cas /an

Brucellose : 25 cas /an

Charbon : 0,5 cas/an

Rage : 0,2 cas/an

7

PLAN

1 – Environnements et filières agricoles

2 – Milieux et faune sauvages

3 – Domus et l’animal de compagnie

4 – Changement climatique

5 – Brucellose

6 – Charbon (« anthrax »)

7 – ....

8 - ....

8

ENVIRONNEMENTS A RISQUES

1 – FILIÈRES AGRICOLES

• Environnement densément infectieux

• Allotements, concentration des animaux

• Taille des élevages, sols

• Espèces différentes dans un même élevage

• Pression antibiotique en proportion

• Facteurs de risque supplémentaires

• Mécanisation ou travail manuel ? (traite, effluents)

• Rôle possible des nuisibles

• Fermes pédagogiques ?

9


1 – FILIÈRES AGRICOLES (2)

• Quels agents infectieux ?

Bactéries entériques +++++

Staphylocoques animaux et humains

- Aliments, contact direct, etc.

Coxiella

Leptospiroses, cowpox, tularémie, etc.

- Plutôt véhiculées par les nuisibles

- Difficile à quantifier

- Danger « invisible »

Influenza aviaires et porcins

- Risque de ré-assortiment

Pas Brucella

Mycobacterium bovis ???

10



Quels patients ?

- Les consommateurs

- Les professionnels ? Pas si sur....

Sur-risque lors d’exposition fortuite ou ponctuelle

- Psittacose :

Noël 2005, abattoirs de volailles

7 cas, tous intérimaires, peu qualifiés, « à la plume »

- Fièvre Q :

Rares cas parmi les exposés professionnels

Rôle de la transmission aérienne

Montoison 2001: épandage

Chamonix 2002 : transhumance

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• Maîtrise du risque

- Les polices sanitaires en santé animale/agro-alimentaire

- L’hygiène en élevage

- L’hygiène durant la transformation de denrées (HACCP)

• Le risque émergent en filière agricoles ?

- Globalisation des échanges commerciaux

- Contrôles et quarantaine

- Contamination par la faune sauvage

Influenza aviaires et oiseaux migrateurs

Brucellose en Haute-Savoie en 2011/2012

12


2– FAUNE ET MILIEU « SAUVAGES »

• Environnements possiblement hostiles :

• Animaux et germes habituellement pas en contact avec H. sapiens

• Diversité des milieux

• Diversité des réservoirs et des vecteurs

• 1700 espèces de Rongeurs

• 1000 espèces de Chauves-Souris

• 900 espèces de tiques

Facteurs favorisants :

- toute action qui rapproche

des réservoirs animaux

les germes dont ils sont porteurs

des H. sapiens immunologiquement naïfs

- la facilité pour l’agent infectieux de faire un spill-over

- le système immunitaire de certains réservoirs

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2– FAUNE ET MILIEU « SAUVAGES » (2)

• Facteurs favorisants (suite)

• Urbanisation : rapprochement d’animaux normalement distants

• Fragmentation forestière

• Prélèvements d’animaux sauvages pour l’alimentation

• ou pour en faire des NAC

• Quels agents infectieux ?

• Des classiques : Rage, Echinococcus, Francisella, Hantavirus,Yersinia pestis

• Des émergences, heureusement rares

• Nipah, Malaisie 1999

• Sars et la civette, Hong Kong 2002

• Monkeypox, USA 2003

• Ebola en Afrique de l’Ouest 2014/2016

• Powassan et chevreuils, USA 2005 et.....

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Quels patients ?

- Les chasseurs et travailleurs forestiers : Francisella, TBE, Lyme, etc.

- Loisirs outdoors : Kayak et Leptospira, InVS 2000

- Propriétaires de NAC capturés « in the wild »

- Propriétaires d’animaux domestiques au contact d’animaux sauvages

• NAC capturés dans la nature

• Rôle des réglementations sur les espèces protégées

• Risque majoré par le changement de milieu de l’animal

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Interactions faune sauvage- animaux d’élevage

• Brucellose en Haute Savoie 2011/2012

• Tuberculose à M. bovis en Côte d’Or

Risque zoonotique pas toujours présent

Gestion quasi-impossible Cliché CH Annecy

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• Recherche de dépassement de soi et mythe de la nature bienveillante

• Les nouveaux outdoors à la mode

- Courses d’orientation, Ironman, etc.

- La course à obstacles (Bison race, Frappa Dingue, Mudday...),

- 130 courses en France en 2015, 272 147 dossards (+75%)

• Risque réel ?

- Challenge aventure et Francisella, Vendée 2016, 4 cas

- Playing Dirty, Nevada 2012, Campylobacter, 22 cas (MMWR 2014 / 63(17);375-378)

- Builth Wales Moutain Bike marathon 2008, Campylobacter, 157 cas

- Mountain Bike race, Campylobacter, Canada 2007, 225 cas (Epid Infect 2010, 138, 1695–1703)

- Marathon, La Réunion 2013, Leptospirose, 9 cas

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• Quelle maîtrise du risque ??

Aménagement territoire raisonnée

Gestion des nuisibles, des déchets, des effluents,

Protection des espèces et des milieux, au delà des protégées

Surveillance de la santé de la faune sauvage (ONCFS)

Biosécurité pour éviter les contacts entre espèces sauvages et domestiques

• De possibles émergence ? Oui, sans aucun doute !

Surveillance des évènements de santé inhabituels

Surveillance des espèces animales « invasives » et des vecteurs

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3– ANIMAUX DE COMPAGNIE

• Environnement a priori moins dangereux

• 1 ou 2 animaux sauf exception

• Hygiène du domicile en moyenne correcte

• Espèces domestiquées depuis le Paléolithique

• Facteurs de risque

Les animaux importés illégalement de zone à risque

• 10 cas de rage animale depuis 2004 (9 chiens et 1 chat)

• Maroc +++

• 1 à 187 TPE/ épisode

Les NAC

• Milieu « humain » inadapté

• Capturés vs élevés

Le comportement humain

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3– ANIMAUX DE COMPAGNIE (2)

Quels agents infectieux ?

- tous ! multitude d’espèces animales concernées

- bactéries entériques classiques +++

- risques « exotiques » : rage, cowpox

- poissons : E. rhusiopathiae, mycobactéries atypiques

- BMR pour les NAC issus d’élevage

Quels patients ?

- tout propriétaire d’animal

- enfants plus exposés

- risque professionnel en animalerie/élevage

Elsendoorm, J Infection 2011

20



Cas particulier des salmonelles et reptiles

• Diverses espèces conservées comme NAC : tortues, pogonas, serpents, etc.

• Portage asymptomatique (90%)

• Risque majoré pour les enfants

• Entretien du terrarium

• 2012 : Etude InVS/CNR risque pédiatrique (Colomb-Cotinat, BEH 2014)

• 13 cas pédiatriques liés à des reptiles

• Age médian 6 mois (11 cas < 1 an)

• 10 GEA, 2 méningites, 1 asymptomatique

• 12/13 : contacts indirects seulement

• Pas de pratiques « à risque »

Pogona vitticeps

46%

23%

15%

8%8%

Tortues aquatiques

Lézards Pogona

Plusieurs types dereptiles

Serpent

Iguane

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Cas particulier des salmonelles et reptiles ET DES SOURIS !

• UK 2009 : (Harker, Epid Infect 2011) • Salmonella typhimurium DT191a

• 100% souches tétracyclines-R

• 420 cas humains identifiés, âge med. 5 ans

• Souris surgelées importées + pour ST DT191a

• UK 2015/16 • NGS en routine en surveillance

• S. Enteritidis PT8

• Investigation en faveur de la contamination des souris

• 275 cas au 1/12/16, âge med. 15 ans

• Souris surgelées importées

Globalisation des échanges, même pour les souris surgelées !

Problèmes hygiène des élevages de souris + pression antibio

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4– LE CHANGEMENT CLIMATIQUE

Réchauffement global mais pas uniforme + incidents climatiques

Anthrax en Yamalie en 2016

• Dernier cas en 1941 (?), arrêt vaccination en 2007

• Fonte du permafrost, 2500 rennes « infectés »

CCHF en Espagne en 2016

• 2 cas humains dont 1 nosocomial

• 1ers cas autochtones européens

• Présence du vecteur en France (SE et Corse)

Vial, Ticks Tick Borne Dis. 2016

Grech-Angelini, Parasit Vectors. 2016

Hyalomma marginatum

23

LES INFECTIONS

BRUCELLOSE

24

LA BRUCELLOSE

Brucella melitensis, abortus, suis + différents biovars

Contamination directe par animaux ou produits laitiers crus

frais

Chronicité possible

Forme systémique vs focalisée Arthrite

Orchi-épidydimite

Abcès hépatiques

Neurobrucellose

Diagnostic sérologique peu fiable

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LES BRUCELLOSES EN FRANCE

Brucelloses animales

• Statut « officially brucellosis free » pour les bovins

• Maladie quasi-éliminée pour les petits ruminants

• B. suis biovar 2 chez les sangliers et lièvres

• Surveillance ruminants = dépistage

Brucellose humaine : données de la Déclaration Obligatoire

• < 30 cas / an 0,03 /100 000 hbs

• ≈ 80% importés, pays méditerranéens +++, Asie

• Cas autochtones : anciennes contaminations et personnels de laboratoire

Problématique actuelle

• Faux cas

• Vraies expositions en LABM

26

BRUCELLOSES HUMAINES DANS L’UE EN 2012

27

BRUCELLOSE BOVINS

DANS L’UE EN 2016

Source : rapport zoonoses, efsa, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.2903/j.efsa.2017.5077/epdf

28

LA BRUCELLOSE EN FRANCE

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1960

1962

1964

1966

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

BV

incidence humaine

OV

CP

29

BRUCELLA SUIS biovar 2 ET LES SANGLIERS

• Forte prévalence dans les populations de sangliers

contamination de porcs en élevage

• B. suis 2 réputée peu pathogène pour l’homme

• 10 cas dans la littérature mondiale

- 1 cas improbable en Chine

- 8 en France

• dont 7 depuis 2000

• Expositions massives

• Comorbidités importantes

• Clinique identique

(Mailles et al. Epid. Infection 2017)

30

LES FAUX CAS DE BRUCELLOSE

Clinique non spécifique et biologie peu performante

• La « fièvre ondulante sudoro-algique »

• Les arthrites/spondilodiscites

• Sérologie : Sp et VPP très faibles

Diagnostic par excès sur des patients non exposés

• Éleveurs, vétérinaires et consommateurs de fromage « au lait cru »

• Réaction en chaîne sur la filière agricole

• Traitement inutile du patient : rifampicine + doxycycline 6 - 8 sem.

31

Titre sérologique de 26 faux cas de brucellose

seuil

0

1

2

3

4

5

6

7

0 20 40 80 160 320 640 1280 2560

premier wright

2e wright

sérologie peu spécifique + maladie rare =

VPP très faible, test non fiable dans les conditions

épidémiologiques actuelles

Faux positifs !

32

CONTAMINATIONS DE LABORATOIRE

• Diagnostic direct souvent inattendu : isolement sur arthrites ou

hémoculture sans anticipation du diagnostic

• Le plus souvent : cas index connu

• Parfois .... non

Le patient index n’a pas de traitement approprié

• 1 à 5 cas / an, soit un maximum de 25% des cas en 2014

• Chaîne de transmission possible

QUEL AVENIR ?

• médecins ayant vu des brucelloses

• Diagnostic non évoqué = labo non prévenu du risque

• tout prélèvement peut être infectieux…..…même en biochimie

1ÈRE CAUSE DE BRUCELLOSE EN ZONE INDEMNE

33

QUE FAIRE DES VRAIS-EXPOSÉS NON-MALADES ?

Une vraie souche est isolée sans suspicion clinique préalable

Plusieurs techniciens ou biologistes sont potentiellement contaminés

Ils ont manipulé la souche ou le prélèvement

Souvent sans précautions

Ils ne sont pas (encore) symptomatiques

Ils sont peut-être infectés …. ou pas.

Faut-il recommander une antibioprophylaxie ?

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TRAITER OU NE PAS TRAITER :

LA BALANCE BÉNÉFICE - RISQUE

Pourquoi traiter ?

• Les complications d’une brucellose sont sérieuses

• Le « malade » est un vrai exposé (a snifé la culture)

• C’est une vraie souche de vraie Brucella

• Dans les guides NRBC, il est écrit que les aérosols de brucelles sont terribles

Pourquoi ne pas traiter ?

• Le traitement est très lourd

• L’usage raisonné des antibiotiques est le meilleur moyen de lutter contre l’antibiorésistance

• Quand est-ce qu’on arrête ?

• Il n’est pas prouvé que l’antibioprophylaxie soit efficace

• Une surveillance sérologique pourrait peut-être suffire pour commencer

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2012 : LA RÉ-ÉMERGENCE

Janvier 2012 : cas humain, 10 ans, zone indemne depuis 1999

Avril 2012 :

• avortement dans un élevage laitier (Reblochon) de la même commune

souche isolée des ganglions mais PAS des prélèvements génitaux

• 2 autres vaches du même troupeau sans symptômes mais avec une souche

isolée des ganglions

Souches identiques en biologie moléculaire

Lien découvert a posteriori : consommation de tomme blanche

1er foyer autochtone depuis 10 ans

Source : WikiCheeses

36

INVESTIGATION DES RUMINANTS DOMESTIQUES

Contrôle sérologique de :

8500 bovins

1500 ovins + troupeaux transhumants d’autres départements

Tous les troupeaux du canton

Tous les troupeaux « liés » au troupeau infecté

Quelques faux positifs, aucun cas supplémentaire

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SURVEILLANCE DE LA FAUNE SAUVAGE DANS LE

MASSIF DU BARGY

Questions

• la faune sauvage aurait-elle pu servir de relais silencieux de la

brucellose entre le précédent foyer bovin de 1999 et le foyer de

2012 ?

• la faune sauvage locale a-t-elle pu être contaminée par les

bovins brucelliques du Grand Bornand ?

38

SURVEILLANCE ET GESTION….

Comment gérer un foyer de brucellose, maladie réglementée et zoonose

majeure, avec un réservoir sauvage chez une espèce protégée, en plein

cœur du bassin de production du reblochon fermier au lait cru ?

Abattage dérogatoire ?

Remplacement ?

Vaccination ?

Attentisme ?

CHARBON (BACILLUS ANTHRACIS)

40

CHARBON

BACILLUS ANTHRACIS

Infection humaine rare en France

• 7 cas depuis 2003

Maladie à DO + CNR

NRBC : les enveloppes de poudre

Votre champ d’action :

• les rares cas humains

• les contacts non (encore) malades d’animaux infectés

41

CHARBON HUMAIN

CLINIQUE : TOXI-INFECTION

• Forme cutanée : esquarre noirâtre

• Forme pulmonaire : « pneumopathie » grave

• Forme digestive : incubation parfois très longue

• Forme méningée

DIAGNOSTIC

• PCR ou isolement + Antibiogramme +++

• ATTENTION aux automates et MALDI-TOF

TRAITEMENT

• Péni ou Quinolones ou doxycycline

• 7j (cutané) à 8 semaines (pulmonaire)

ZOONOSE PROFESSIONNELLE

Orlos et al., CMI 2017

42

ACTION DE LA TOXINE DE B. ANTHRACIS

Kim et al., AJNR 2001

43

CHARBON ANIMAL

Chez l’animal

• clinique spectaculaire : mort subite et “sang de rate”

• vaccination et antibioprophylaxie possibles

“Champs maudits”

DO chez l’animal, confirmation en quelques jours dansles conditions “normales”

http://bacillusanthracis.org/

Le coupable idéal !

44

ZONES CONNUES DE CHARBON ANIMAL

???

45

RECOMMANDATIONS DE LA SPILF POUR LA PRISE

EN CHARGE DES PERSONNES EXPOSÉES AU CHARBON ANIMAL

Pas de recommandations officielles

Recommandations professionnelles http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/CHARBON-recommandations.pdf et

Piroth L, et al.Therapeutic recommendations for the management of patients exposed to Bacillus anthracis in natural settings. Med Mal Infect. 2011 Nov;41(11):567-78

Recours à un infectiologue

Evaluation de risque individuelle

Recommandations envisagées selon • Modes de contamination potentiels • Délai écoulé depuis la dernière exposition à risque• Plutôt des traitements courts

http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/CHARBON-recommandations.pdf

Tout animal suspect ou confirmé, vivant ou mort

Exposition cutanée ou muqueuse par

Manipulation ou projections vers la

peau ou les muqueuses Exposition respiratoire Exposition alimentaire

Cadavre ouvert ou présence

d’écoulements de liquides

biologique (animal vivant ou

mort) sans équipement de

protection individuelle (EPI)

Cadavre pas ouvert,

pas d’écoulements

exposition dans les

72h avant les signes

ou la mort de l’animal

et consultation dans

les 10 jours depuis la

dernière exposition

Port de gants

Pas de gants

Pas de traitement,

Surveillance

clinique

et information du

médecin

Exposition dans les 72h

avant les signes ou la

mort de l’animal et

consultation dans les

10 jours depuis la

dernière exposition

Postes à risque

de création

d’aérosol

dans les

entreprises

d’équarrissage

Utilisation d’un

nettoyeur haute

pression

dans un milieu

fermé

(camion, bétaillère,

stabulation…)

Traitement

35 jours

Curage d’aire de

stabulation

sans EPI

Viande (même cuite)

lait

Autre animal du

cheptel ou d’un

autre cheptel

Animal malade

ou mort

Pas de traitement

Exposition datant

de plus de 10

jours au moment

de la consultation

Exposition datant de

moins de 10 jours

au moment de la

consultation

Traitement

10 joursPas de traitement

Lait de mélange ou lait trait

plus 72h avant le début des

signes ou la mort de

l’animal

Lait individuel ou lait de

petit mélange (<5 animaux)

dans les 72h avant signes

ou mort de l’animal

Pas de traitement

Exposition datant

de 10 jours ou

moins au moment

de la consultation

Exposition

datant de plus

de 10 jours au

moment de la

consultation

Traitement

10 jours

Traitement

10 jours

Autres cas

Pas de traitement

Traitement

10 jours

Autres cas

47

RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT PRÉEMPTIF

Sujets Antibio-sensibilitéExposition cutanée ou alimentaire : 10 jours per osExposition respiratoire : 35 jours per os

Adultes

Avant antibiogramme

- Doxycycline 100 mg x 2/jour ou- Ciprofloxacine 500mg x 2/jour

Si souche Pénicilline sensible

Amoxicilline 500 mg x 3/jour

Femmes enceintes

Avant antibiogramme

Ciprofloxacine 500mg x 2/jour

Si souche Pénicilline sensible

Amoxicilline 500 mg x 3/jour

EnfantsAvant

antibiogramme

Ciprofloxacine 10-15mg/kg x 2/jour sans dépasser 1 g/jou- Doxycycline

Enfant >8 ans et >45 kg : 100mg x 2/jourEnfant >8 ans et < 45kg : 2,2 mg/kg x 2/jour sans dépasser 200 mg/jEnfant <8 ans : éviter Doxycycline

48

CHARBON ET CONSOMMATION D’HÉROÏNE

Situation commune à tous les germes telluriques toxinogènes (Bacillus,

Clostridium)

Fasciite nécrosante

• à partir du point d’injection

• à distance après dissémination sanguine

• respiratoire en cas d’inhalation

Létalité élevée : 30%

49

CHARBON ET CONSOMMATION D’HÉROÏNE

Epidémies en 2009 et 2012 liées à l’injection d’héroïne- Royaume Uni, Allemagne, France, Danemark

- 119 cas en 2009, 14 cas en 2012

- 1 cas en France en 2012

- Même souche

Hypothèses : même lot, même origine ??

- contamination à la production ?

- À la coupe ?.

50

J+7

Clichés Olivier Rogeaux, CH Chambéry

51

J+5 SEM

52

LE CHANGEMENT CLIMATIQUE EXISTE, LA PREUVE PAR LE

CHARBON

Changement climatique en cours

2016 : année la plus chaude depuis le début des mesures

Eté hors norme dans les zones polaires

Moins de pâtures

Fonte du permafrost

Epidémie de Charbon en Iamalie

La Iamalie

District autonome de la Fédération de Russie

770 000 KM²

530 000 habitants,

Population nomade : les Nenets

Ressources minières et pétrolières

53

EPIDEMIE DE CHARBON EN IAMALIE

Dernier cas de charbon en 1941 (?),

• arrêt vaccination en 2007

• Fonte du permafrost, 2500 rennes « infectés »

• 20 « cas » humains, 1 décès, 2 500 « exposés » (Siberian Times 2/8/16)

• Gestion de crise... musclée

• 480 000 rennes vaccinés, 250 000 abattus

• Nenets déplacés/sédentarisés

• Zone interdite pour 25 ans ?

54

PAUSE....

Et après la pause :

Fièvre Q

Rage

Les Poxvirus zoonotiques

Lyme

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