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Le Risque

en Anesthésie

Laurence ROBINinfirmière anesthésiste, Hôpital Cochin, Paris

Frank PAILLARDcadre infirmier anesthésiste, CHU Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre

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Le Risque en Anesthésie• Notions de sécurité et de risque en anesthésie• Mortalité anesthésique (enquêtes)• Le risque anesthésique actuel• Les erreurs humaines en anesthésie• Mesures réglementaires en vigueur• Comment améliorer la prévention des accidents

d’anesthésie ?• Mesures spécifiques• Mesures générales• Mesures d’avenir

• Conclusion

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I – Notions de sécurité et de risque enanesthésie

Sécurité :

Situation dans laquelle une activité se déroulesans qu'aucun dommage ne soit occasionnépour ceux qui la subissent ou qui y participent.

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Le risque anesthésique :

Concerne l'ensemble des répercussions qu'uneanesthésie peut avoir sur la santé. Evénementnon désiré ou redouté dont les paramètresfondamentaux sont la probabilité de survenue,la gravité des dommages potentiels et laperception individuelle ou collective que l'on ena.

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La réduction des risques repose sur troiséléments :

– La prévention, qui dépend de la détectabilité dessituations à risque ;

– La protection visant à réduire non pas lafréquence mais la gravité des dommagespotentiels ;

– Le consentement au risque ou l'assurance.

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II – Mortalité anesthésique

• Enquête SFAR « 3 jours » (1996) :– 8 000 000 d’anesthésies par an

• INSERM (1980) :– Causes de décès principales : hypoxie per et post-

opératoire– 100 décès par an par apnée au réveil (1ère cause

de mortalité des jeunes ASA 1 ou 2)

• Enquête « mortalité » SFAR-INSERM (1999-2003)

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Baisse du taux de mortalitéd’un facteur 10

en 20 ans

1/ 21 0001/3 800

Décès partiellement liés à l’anesthésie

1/145 0001/13 200

Décès totalement liés à l’anesthésie

1999-2003SFAR-INSERM

1980INSERM

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II – Mortalité anesthésiqueCauses de décès :

– Cardiaques :• Choc cardiogénique avec infarctus ++ (par anémie

essentiellement, par hypoxie)• Trouble du rythme (métabolique)• Obstructif (ciment, embolie pulmonaire)

– Vasculaires :• Hypovolémie vraie +++ (hémorragie)• Hypovolémie relative :

– atteinte sympathique par ALR++, par AG– allergie– sepsis

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Causes de décès (suite) :– Respiratoires

• Plus de dépression respiratoire au réveil (cf INSERM1980)

• Inhalation (infection pulmonaire)++• Accès impossible aux voies aériennes (intubation

difficile), obstruction des voies aériennes

– Neurologiques (rares)

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II – Mortalité anesthésiqueType d’acte en cause :

– Orthopédie + chirurgie du rachis (50%) :• Fracture du col du fémur (hypovolémie, doses d’induction

de la rachianesthésie ou de l’AG)• Chirurgie réglée (PTH ou PTG hémorragique lors de

reprises)• Chirurgie du rachis quand hémorragique

– Digestif (24%) :• Cancers• Péritonites• Occlusion (modalités d’induction en cause)

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Type d’acte en cause (suite) :

– Vasculaire (10%)– Urologie (8%)– ORL, Stomato (3%)– Obstétrique (1%) :

• Césarienne• Saignement

– Autres (4%)

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II – Mortalité anesthésiqueNature des écarts :

– Gestion de l’hypotension per-opératoire (40%)– Evaluation pré-opératoire (38%)– Gestion des pertes sanguines (37%) :

• Chirurgie hémorragique sans mesure du tauxd’hémoglobine

• Ischémie myocardique, surtout post-opératoire avec tauxd’hémoglobine inférieur aux recommandationsSFAR/ANAES

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II – Mortalité anesthésiqueNature des écarts (suite) :

– Soins post-opératoires (36%) :• Choix du type de structure :

– Transfert en salle de patients « lourds »– Gestion dans de petites structures de patients hautement pathologiques

relevant d’établissements spécialisés

– Techniques d’induction anesthésique (32%) :• Doses de rachianesthésie chez des personnes âgées fragiles• Technique d’anesthésie générale chez des personnes suspectes

d’occlusion• Doses d’agent de l’anesthésie générale pour des patients en état de

choc

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III – Le risque anesthésique actuel

• Difficulté rencontrée par la collecte des informations sur lescirconstances des décès per et post-opératoires.

• Imputation des décès observés :– Au chirurgien ;– A l'anesthésiste ;– Au patient.

• Mesure du nombre des patients exposés au risqueanesthésique :– Augmentation du nombre d'actes anesthésiques ;– Pathologies plus graves des patients (classification ASA).

=> Variation du risque mortel lié à l'anesthésie en fonction del'âge et de l'état clinique du patient.

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IV – Les erreurs humaines enanesthésie

• En dehors des incidents par déconnexions du ventilateur oupar pannes des équipements, 70 % des incidents sontsecondaires à des erreurs humaines.

• Dans 3/4 des cas, facteurs associés dont :– absence de vérification du matériel ;– manque d'expérience face à une situation donnée ;– inattention ;– pression exercée par le chirurgien ;– non familiarité d'un équipement ;– mauvaise visibilité d'un paramètre de surveillance.

• Erreurs concernant l'administration des agents anesthésiques,des liquides et électrolytes et du matériel de perfusion.

Etude de Cooper et coll (1984)

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V – Mesures réglementaires envigueur

• Circulaire n° 394 du 30 avril 1974 :– création salles de réveil avec équipement type.

• Circulaire n° 340 du 23 mars 1982 :– obligations de la circulaire précédente– nécessité de la création de la salle de réveil.

• Circulaire n° 341 du 27 juin 1985 :– donne de l’importance à la salle de réveil :

• locaux,• matériel,• personnel (qualification, nombre).

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• Recommandations de la SFAR (septembre 1990):

• salle de réveil : sous la direction d'un médecinanesthésiste réanimateur qui décide de la sortie despatients ;

• une infirmière pour trois patients, le nombre de personnesne doit jamais être inférieur à deux ;

• la salle de réveil est située à proximité du bloc opératoire ;• monitorage continu et performant des patients en per et

post-opératoire.

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• Décret du 5 décembre 1994 :– Précise les recommandations de la SFAR et impose à tous

les établissements de soins, une "salle de surveillance post-interventionnelle".

– Qq mesures améliorant la sécurité anesthésique :• consultation d'anesthésie à distance de l'intervention pour les actes

programmés ;• visite pré-anesthésique à effectuer dans les heures précédant l'acte

opératoire ;• participation des médecins anesthésistes dans l'établissement des

programmes opératoires ;• pas d’interruption de la surveillance continue des patients pendant les

transferts vers la salle de réveil ou vers l'unité de réanimation.

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• Recommandations de la SFAR (septembre2000) :– anesthésie en secteur pédiatrique.

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VI – Comment améliorer la prévention desaccidents d’anesthésie ?

• En réduisant les accidents les plus fréquents.• Exemples :

– améliorer la prise en charge des intubationsdifficiles,

– réduire les accidents liés au matériel.

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A. Mesures spécifiques :– Meilleure identification des situations à risque :

• lors des consultations d'anesthésie, dépister lessituations à risque et mettre en place la technique lamieux adaptée pour réduire ce risque ;

– Meilleure maintenance du matériel :• mise en place d'une maintenance préventive

accompagnée d'un meilleur suivi du matériel ;

– Meilleure organisation des programmesopératoires.

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B. Mesures générales :– Standardisation des pratiques :

• pour certains actes anesthésiques ou pour traiter des patients atteintsde pathologies graves,

• algorithmes d'aide à la décision, plans de soins, procédures,• référentiels, validés par consensus d'experts

=> minimise variabilité des pratiques=> évite actes souvent inutiles, coûteux voire dangereux.

– Audits qualité :• vérification de la conformité des pratiques au référentiel adopté par le

service ou par l'équipe soignante,• observateurs indépendants.

– Analyse de certains indicateurs :• suivi de la mortalité et de la morbidité d'un service de soins.

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B. Mesures générales (suite) :– Comparaison des indicateurs :

• avec autres centres pour juger qualité de prise en charge dans un centredonné.

– Analyse et suivi des erreurs :• pour prévenir les récidives.

– Amélioration de la communication :• entre les différentes équipes soignantes, anesthésistes, chirurgiens et tout

l'ensemble du personnel soignant ;• facteur essentiel pour la sécurité des patients.

– Amélioration de la formation :• sur les différentes phases de la prise en charge anesthésique ;• sur incidents et accidents graves pouvant intervenir au cours des actes

anesthésiques=>éviter que de simples incidents deviennent des catastrophes.

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C. Mesures d’avenir :– Amélioration des compétences et des connaissances

• Formation initiale et continue• Diffusion progrès techniques médicaux• Contre bénéfice : sur-connaissance=>prise de plus de risques par les acteurs

pensant être capables de gérer des situations plus délicates

– Diminution des accidents :• Fréquence accidents

– aviation civile, industrie électronucléaire : 10-6,– anesthésie : 10-3 à 10-5.

• Adaptation à l’anesthésie des méthodes de ces secteurs d’activité pourmaîtriser le risque

• Accidents non supprimés mais dans limites jugées acceptables pourl’institution et la société.

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C. Mesures d’avenir (suite):– Retour d’expérience : erreurs

• Constat : accident toujours précédé par évènements demoindre gravité négligés

• Détection• Comptabilisation• Réduction :

– protocoles redéfinis ou créés,– récupération d’erreurs avant conséquences néfastes.

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C. Mesures d’avenir : (suite)– Explication systémique de la cause des erreurs

• Système = ensemble des moyens techniques,organisationnels et humains sur lesquels l’établissement a lacapacité d’agir pour atteindre l’objectif fixé (production d’unbien ou d’un service, réalisation d’une anesthésie).

• On ne s’arrête pas aux causes apparentes, mais onrecherche les causes racines des accidents .

• Limitation de la responsabilité isolée des individus.

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C. Mesures d’avenir : / Explication systémique (suite)• Poids de l’organisation du processus de soin.• Facteurs latents (organisationnels ++) : créent les conditions d’erreur

des acteurs de première ligne.• Causes possibles des erreurs :

– choix politique de recrutement des patients,– stratégie de plateaux,– politique de temps de travail des personnels soignants =>fatigue

excessive.

• Action de sécurité = action organisationnelle.• On dépasse l’acte technique immédiat pour toucher la plate-forme

globale de soin.

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C. Mesures d’avenir : / Explication systémique (suite)• Sécurité meilleure en tendant vers (1) la logique de point de vue :

– La sécurité n’est pas un concept unique mais adapté et défini par chaquecouche d’un grand système (direction, ligne de production, acteurs).

– Chaque couche tente d’optimiser la sécurité à son niveau, mais audétriment des autres couches.

– Exemple : application stricte du règlement par les acteurs de terrain avecle respect du ratio malades/infirmiers et de l’exécution de tâchesspécifiques à chaque profession, au détriment de la production et de lasécurité du système global (avec un risque d’exclusion de malades).

– La sécurité finale doit être le résultat d’un arbitrage entre les trois couches,pour qu’aucune ne soit lésée.

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C. Mesures d’avenir : / Explication systémique(suite)

• Sécurité meilleure en tendant vers (2) le contrôle desdéviances normales :

– Systèmes socio-techniques jamais stables.– Migration et évolution plus rapide que les règlements.– Création naturelle de « déviances normales » :

» Pratiques illégales acceptées par tous et considérées commenormales et sûres, avec une transmission orale.

» Exemple :explication historique de l’accident de Challenger,transports de patients entre le bloc et la SSPI,…

» Intérêt d’audit extérieur, ou de visites de sécurité par des pairs.

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C. Mesures d’avenir : / Explication systémique(suite)

• Sécurité meilleure en tendant vers (3) la gestion de lasécurité et des crises :

– Gestion des risques et gestion des crises deviennent très prochesdans les systèmes complexes modernes.

– Il n’y a plus de relation mécanique entre le constat d’un incident etl’apparition d’une crise (cf les incidents minimes dans le nucléaire,qui engendrent une crise), qui peut être à l’origine de grandesdéstabilisations ou de ruptures (acteurs, médias, politiques,experts,…)

– Une nouvelle gestion des dangers est faite. Apparaît notamment leprincipe de précaution, et de nouvelles idées collectives(anticipation, système d’alertes, recherche de signes précurseurs).

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Conclusion (1)

• Préoccupation constante des anesthésistes :– accroître conditions de sécurité– minimiser risque anesthésique

• Augmentation :– nombre d'anesthésies,– indications chirurgicales, entre autre chez des patients

âgés atteints de pathologies graves• Diminution :

– incidents et accidents avec moyens actuels• Différents textes réglementaires (recommandations

de la SFAR, décret du 5 décembre 1994) = un despremiers modèles d'assurance qualité.

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Conclusion (2)

• Prévention des incidents, réduction des erreurshumaines (première cause des accidents).

• Plus fréquentes = erreurs latentes (impliquentl'organisation des structures de soins).

• Soins de qualité, sécurité des patients = priorité lorsde tout acte anesthésique.

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