le rapport d-dimères/fibrinogène. un nouvel outil ... 10 09 le rapport d... · examens...
TRANSCRIPT
Le rapport DLe rapport D--dimdimèères/fibrinogres/fibrinogèène.ne.
Un nouvel outil diagnostique dans Un nouvel outil diagnostique dans ll’’embolie pulmonaire?embolie pulmonaire?
Mathieu JeanmaireDES Médecine Interne
INTRODUCTIONSEMIN
AIRE
S IRIS
L’incidence de l’embolie pulmonaire
Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998
• MTEV : 1,8 par an / 1000 habitants (Europe et USA)
• EP : 0,6 par an / 1000 habitants
Une prise en charge difficile
������������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� ����� �����������!�"��������������������� ���������������������#$$#%�#&&'($)�
symptômes % avec EP
Dyspnée 50- 90 (73)Douleur pleurale 30-66 (45)Malaise 10-30 (20)Hémoptysie 9-20 (13)Signes d’examen cliniqueTachypnée 50-70 (65)Tachycardie 25-80 (40)Signes de TVP MI 10-50 (20)Turgescence jugulaire 5-30 (12)
% sans EP
30-82 (72)30-60 (40)5-20 (15)5-25 (10)
25-70 (60)25-45 (30)5-30 (15)5-15 (10)
SEMIN
AIRE
S IRIS
Radio thorax % avec EP
Atélectasie - infiltrat 68Épanchement pleural 40-60 (45)Élévation coupole 24-40 (30)ECGModifications ST 20-50 (30)S1Q3 6-20 (10)GazométrieHypoxémie 20-80 (?)Effet shunt (DAV > 3KPa) 85
% sans EP
4830-60 (40)15-30 (20)
??
25-40 (20)75
������������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� ����� �����������!�"��������������������� ���������������������#$$#%�#&&'($)�
Démarche diagnostique
1. Score de probabilité clinique (PC)2. Dosage des D-dimères3. Examens radiologiques/isotopiques
SEMIN
AIRE
S IRIS
Estimer la probabilité clinique (PC)
La PC permet d’établir une probabilité pré-test qui servira de guide à l’interprétation des résultats des examens complémentaires.
Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Ann Intern Med 2006
Age > 65 ans +1ATCD
Personnel EP ou TVP +3Chirurgie ou immobilisation +2Cancer actif +2
SymptômesHémoptysie +2Douleur spontanée mollet +3
Signes cliniquesFC 75-94 /min +3FC > 95/min +5Signes de TVP +4Œdème et douleur provoquée
PC faible < 3 (8%)PC moyenne 4-10 (29%)PC forte > 11 (74%)
Score de Genève révisé
Les D-dimères• 2 Méthodes de dosage sont très proches (4):
– VIDAS (ELISA quantitatif). (1)
– Tinaquant (latex quantitatif). (2)
• Pour un dosage <500ng/mL, on peut exclure le diagnostic d’EP, sauf si la PC est forte.(3)
(1) Perrier A Desmarais S, Bounameaux et al. D-dimer testing for suspected pulmonary embolism in outpatientsAm J Respir Crit Care Med. 1997 Aug;156(2 Pt 1):492-6.
*+, -����������� ����.��������/������������� �������0�������� ���!��������������������������������������������������������� ������� ����� ��1�2��+&&(�2���3&%33#*4(##,'+($��-�0���
(3) Stein PD, Hull RD, Patel et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonaryembolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004 Apr 20;140(8):589-602. Review
(4) Brown MD, Kline JA et al. Turbidimetric D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a metaanalysis . Clin Chem. 2003 Nov;49(11):1846-53.
SEMIN
AIRE
S IRIS
Le fibrinogène• Protéine produite lors de la phase aiguë de l’inflammation.• Élévation de son taux plasmatique:
– Maladies infectieuses et inflammatoires (1-2)
– Maladies vasculaires (3)
• Maladie thromboembolique, comportement du fibrinogène?
*#,���������22��5��������.������ ��!������0������������0��������������������6�7����������#$)+%�3)$'8&9�*+,�5�������.�0�������������������������������������*0�������+3:&3:&4,*3,��������������������2��2��;���-������������� �����������������������������������0������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������+&&#%�#+%�#(4�(4) 5������6��5�������!�����������������������������������!�� ��:������������������������������� ������� ����� '������������0��������������������2���� ����� �����+&&3����%#*8,'4&)�(5) �����������<<�������/������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ������ ������� ����� ��-����������%�#$$8%�9#*+,'$3!)
Dosage fibrinogène EP positive EP négative pKucher (4) 3,8 (0,4-6,2) 4,7 (2,2-8,4) <0,0001
Palla (5) 4,98 ± 3,69 5,2 ± 2,68 0,29
Objectifs de l’étude
• Déterminer les valeurs du fibrinogène chez les patients souffrant d’EP et ceux suspects chez qui l’EP a été exclue.
• Comparer l’apport du dosage des D-dimères et celui du rapport D/F dans l’algorithme diagnostique de l’EP.
SEMIN
AIRE
S IRIS
METHODES
Méthodes• Étude rétrospective observationnelle, cas-témoin:
– 75 patients souffrant d’une embolie pulmonaire.Appariés par âge et par sexe avec:– 75 patients suspects d’EP chez qui le diagnostic EP a été exclu
• Critères d’inclusion: – Patients admis aux urgences.– Suspect d’EP, c.à.d. présentant: dyspnée, douleur thoracique,
hémoptysies, syncope, toux.– Dosage D-dimères et fibrinogène à l’admission.
SEMIN
AIRE
S IRIS
Patients souffrant d’EPLeur diagnostic était posé:= ����� ���� ��� ����������� �������>����?����@���� ����!�����"� ����������?0������������������������� ���������� ���������
= ���� ���� ���� ����������� ��� ������� A:���������������������? ���������B���
= ����� ���� ���� ���������� �������� �������� ��� ����� � ������"��� �0��� ���������?0C������<���������������0���������������������� �� ���� �?�� ���������� ������>��������������D�
Patients chez qui le diagnostic d’EP a été exclu
L’EP avait été exclue:• Par un dosage de D-dimères < 500ng/mL.• Par un angioscanner pulmonaire hélicoïdal
multicanaux, sans EP avec ou sans présence d’un autre diagnostic.
• Par une scintigraphie V/P normale.• Par des examens mettant en évidence un
diagnostic alternatif plus criant.
SEMIN
AIRE
S IRIS
Lors des 3 mois suivant leur admission auxurgences, chez l’ensemble des patientsexempts d’EP, les éventuels dossiers de réhospitalisation ont été étudiés pour exclure l’apparition d’une EP.
RESULTATSSEMIN
AIRE
S IRIS
B"� ������� ���������������� ����������E�"�����������������������EB�
EP positiven = 75
32 par angioscanner pulmonaire hélicoïdal multicanaux positifs
4 par angioscanner et scintigraphie V/P de forte
probabilité pour EP
37 par scintigraphie V/P de forte probabilité pour EP
2 par échographie cardiaque montrant HTAP, mouvement
paradoxal du septum
EP négativen = 75
36 par des D-Dimères < 500ng/ml
9 par angioscanner négatif
4 par scintigraphie V/P normale
26 patients avec diagnostic alternatif
F �� ������ ##� ��������� ����� >��� ��� �������������� A:�� ?����� ���?��� ��?�� ����E������������� ��� ������� �?��������� ���������"� ���� ��0���� ��������� �����0�����E����B��
(17) (126)
1
Score de Genève révisé bas
modéré
élevé
D-Dimères
Fibrinogène
Rapport D/F
p
0,0012
Non significatif
<0,0001
<0,0001
Non significatif
<0,0001
Odds ratio (IC 95%)
-�����������G��������E������������?����������������>���������������������0�������������������������/��C0���?0��?������!�� C����������������C�����������������:H�
En faveur de la présence d’EPEn faveur d’une absence d’EP
SEMIN
AIRE
S IRIS
���������������� ���������������� ����������
B��������0��*�I4(,� ?������* ��! �",
� !�*8+(!#3&99, 8�#9�*&�)4!$�84, "#�*48!$$4$,
B���?����0��*�I4(,� ?������* ��! �",
$#$*$&!)&#$, 8�9+*#�84!#&�$8, %!$*#)!3#)),
� J&�&&&# 6��������������� J&�&&&#
���������������, ���������������� ����������
B��������0���I48 ?������* ��! �",
� &'*(3&!#3&99, 8�#(�*&�)4!$�84, "$"*48!$$4$,
B���?����0���I3$ ?������* ��! �",
%�# *(#4!)&#$, (�8)�*#�84!#&�$8, #�'*4#!3#)),
�� J&�&&&# 6��������������� J&�&&&#
!�� C�������������C������������:H����<�����#(&��������������������EB�*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,
!�� C�������������C������������:H����<�����##3��������������������EB���0�������!�� C����L�(&&��: �
*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,
K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,A�� '�0��������?�����0��������0���A�6 '�0��������?�����0���?����0������ '����������������������"��E�"������� '����������������������� �������������������?�M '������������������������? A�6�A������������������������"���� �������������������? �����������:H�������E?������������I#(&����C���0�����"�����E���� ������������������0�������!�� C����J(&&��: �
�� �������������!�� C����������-�������:H����<�����#(&�������������������EB��N �E��������������������-O�*-����0����������������������������,��
*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,�
!�� C����*��: �,*�I#(&,
-�������:H�*�I#(&,
-�������:HK�� L(&&�*�I#(&,�M
������ �������������������? 8+8 48 48
����������? #&&P #&&P $)�4P
��?�������? 8(�3P 8&P (&�4P
A�6 #&&P #&&P $4�8P
A��� 98�4P 9+�(P 99�4P
��"��E�"������� 38:#(&*++�9(P, 3&:#(&*+&P, 3):#(&�*+(�33P,
��� &�)$9 &�)49
SEMIN
AIRE
S IRIS
Courbes ROC(Receiver Operating Characteristics)
du taux des D-dimères et du rapport D-dimères/fibrinogène de l’ensemble
de notre échantillon (n=150 patients)
��������
� �� � � �� ���
��� � ����������
���
��
�
�
��
�
�����������
� ����� ��
� �� � � �� ���
��� � ����������
���
��
�
�
��
�
�����������
DISCUSSIONSEMIN
AIRE
S IRIS
Le score de Genève révisé
Q ���������/��è0���é0��é ��� '= ��é������������0��������’���������’B��
Q ���������/��è0���é0��é ����� é������ '= 6’����������é�������
Q ���������/��è0���é0��é é��0é '= ��é���������������������������’B��
Le dosage du fibrinogène
Q ��������� ����N �E?��������5������������������è�� �’������� �������� ���<�������������������������’B� >������<�����������������<�>������������������EB���0����é�é �"�����Q �������?����������������� ��������������?�����������0����R���������� ?��
SEMIN
AIRE
S IRIS
D-dimères ou rapport D/F
�������� ���������������������������é �����������:H�*L�48,��������!�� è�������*L�8+8���: ,�������é�������é �������������������������������:H�>������������!�� è����*��é�������é 8(�3P����������!�� è�������������é�������é 8&P������:H,�
�������������������������… ��…�
A�� '�0��������?�����0��������0���A�6 '�0��������?�����0���?����0������ '����������������������"��E�"������� '����������������������� �������������������?�M '������������������������? A�6�A������������������������"���� �������������������? �����������:H�������E?������������I#(&����C���0�����"�����E���� ������������������0�������!�� C����J(&&��: �
�� �������������!�� C����������-�������:H����<�����#(&�������������������EB��N �E��������������������-O�*-����0����������������������������,��
*K-�������:H'�!�� C���������: ��H�������C�������: ,�
!�� C����*��: �,*�I#(&,
-�������:H�*�I#(&,
��������������($!!*�I#(&,�M
������ �������������������? 8+8 48 48
����������? #&&P #&&P $)�4P
��?�������? 8(�3P 8&P (&�4P
A�6 #&&P #&&P $4�8P
A��� 98�4P 9+�(P 99�4P
��"��E�"������� 38:#(&*++�9(P, 3&:#(&*+&P, 3):#(&�*+(�33P,
��� &�)$9 &�)49
SEMIN
AIRE
S IRIS
Mais pourquoi pas associer ces 2 tests biologiques d’exclusion S
�������������’�������� �����������>��������à �������������������>����’B���0�����’����������’� ���������
Patient suspect d’EPn=150
D-Dimères
<500 ng/mln= 37
>500 ng/mln = 113
1 EP positive 36 EP négativeRapport D/F
<74n=2
>74n=111
2 EP nég 74 EP pos37 EP nég
CONCLUSIONSSEMIN
AIRE
S IRIS
• Le dosage du fibrinogène n’est pas plus bas chez les patients souffrant d’une EP, que chez les patients chez qui le diagnostic d’embolie pulmonaire avait étéexclue.
• Le dosage des D-dimères reste plus spécifique que le rapport D/F pour le seuil de meilleure sensibilité, ainsi que le démontrent les courbes ROC.
Q T�� ������� ��������� ����� �’������������ ��� ����������� :H� �� �� ������ ����� �’�������� ���é��������������’B�������’������������������������!�� è���� �� �� �"� ��� �������>����’�"�����������������������’B��
Merci pour votre attention.SEMIN
AIRE
S IRIS