Le Prélèvement multi organes

Dr Julien ROGIERCoordination Hospitalière

CHU Bordeaux

Problématique

►But du prélèvement : la greffe►Organes/tissus►Organes : plusieurs sources possibles►La greffe : une thérapeutique efficace►pénurie

►ORGANES

► Sont greffés dans les heures qui suivent le prélèvement

► Cœur► Poumons ► Foie► Reins► Pancréas► Intestin

► TISSUS

► Sont stockés dans une banque de tissus

► Cornées► Valves cardiaques► Vaisseaux►Os massif► Peau

Différentes sources d’organes

►Donneur cadavérique : plus de 90%►Donneur vivant : rein +++ foie►DDAC autorisé depuis 2005 Mastricht 1 2 Mastricht 3 +++

Donneurs cadavériques

22622514

2802

3070 3148 31813081 3049

31743301

11191291 1371 1442

1561 1563 1481 14761572 1589

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Recensement

Prélèvement

Taux opposition

33,70%

9,80%

8,20% 0,20%

48,10%

2012

Opposition Antécédents Obstacle médical Autres Prélevés

Répartition nationale du prélèvement

Profil des donneurs

Age 2009 2010 2011 2012

Aquitaine 53,0 51,5 52,5 57,9Moyenne

d'âge 51,7 52,9 53,6 54,5

Aquitaine

Evolution âge des donneurs

Répartition internationale en 2009

Donneurs vivants

48 4936

18 10 12 17 14 9

164

197

247 236222 223

283302

357

212

246

283254

232 235

300316

366

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Foie

Rein

Total

DDAC

39

47

62 6258

53

43

52

70

79

66

81

3 5 30

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Donneurs prélevés Reins greffés Foies greffés

Evolution de l’activité de greffe

en France

20222252 2126

2424 2572 27312912 2937 2826 2892

802

883833

9311024

10371061 1011

10471092

316

319283

317

339358

366 360 359356

91

9076

145

184182

203 196 231244

60

5970

103

9290

99 84 8996

26

20

16

22

2122

20 19 2119

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

n458046204667

4945

2011

12 10

Reins

Foies

CoeursPoumonsPancréas

2976

1164

398

31273

20 7

3044

1161

397

322724708

5023CP - Intestin

2012

La greffe : une thérapeutique efficaceExemple de la transplantation hépatique

AAmélioration de la survie la 1ère annéeAPeu d’amélioration ensuiteALes enjeux actuels : amélioration de la survie à long terme

10009 1040710842 10840

1159512013

1252813157

1378514532

15614

5929 6063 6358 6448 6625 6823 7044 73527727

8284

9110

4080 4344 4484 43924970 5190 5484 5805 6058 6248 6504

3211 3324 3631 34093949 4238 4428 4667 4620 4580 4708

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

 2000  2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007  2008  2009  2010

Total  Inscrits

Restants au 1er janvier

Nouveaux Inscrits

Greffés

1er janvier 2012 10400 personnes en attente

Evolution de la liste d’attenteen France (tous organes)

Pénurie

Stratégie pour élargir pool greffons

►Prélever des donneurs cadavériques plus âgés

►Augmenter la greffe donneur vivant►Greffes dérogatoires VHB VHC►Diminution taux refus►Développer les programmes DDAC►Éthique ?

Le prélèvement sur donneur cadavérique

Loi n°2011-214 du 7 juillet 2011

►Consentement présumé►Pas de consentement explicite►Recherche inscription RNR►Sinon abord des proches►Peu de modifications sauf donneur vivant►Élargissement du cercle familial/ don croisé

HISTORIQUE

►1959- Mollaret et Goulon évoquent l’état de coma dépassé

►ainsi nommé car se situant au-delà du coma même le plus profond.

►Actuellement, il faut parler de mort cérébrale ou de mort encéphalique

DEFINITION

►Destruction totale,

irrémédiable et définitive du cerveau liée à un arrêt

de perfusion cérébrale.Il s’en suit une nécrose ischémique irréversible du cerveau.

EME : diagnostic clinique

-> Absence de réponses oculaires verbales et motrices aux stimuli = Glasgow 3

-> Absence de ventilation spontanée->disparition de l’ensemble des reflexes du tronc cérébral dont la toux aux BASP

-> Test d’apnée : FiO2=1 pdt 15 mn et normocapniedébranchement du respirateur pdt 5 à8mnGdS -> hypercapnie sup 50mmhg sans reprise ventilation

-> Orage neuro-végétatif : tachycardie, HTA, vasoplégie, sidération myocardique

-> Polyurie (diabète insipide)

-> Hypothermie

Abolition des réflexes du tronc

► Disparition du haut vers le bas

Photo moteur Cornéen Oculo-céphalique Oculo-vestibulaire Toux Oculo-cardiaque

Signes cliniques

►Devant ces signes cliniques :

Arrêt de la neurosédation +++

Et nouvel examen clinique 4h après si Propofol ou Midazolam, beaucoup plus si Tiopenthal sodique (dosage)

ATTENTION

►Tous ces signes doivent être constatés en l’absence de circonstances confondantes

d’hypothermie < 35° de médicaments dépresseurs du SNC de curarisation résiduelle d’hypoxie empêchant le test d’apnée

Maintien des grandes fonctions

► Intubation, ventilation contrôlée,

► Réchauffement externe,

► Remplissage vasculaire( ADH)+++1/3salé 2/3glucosé

►+/- vasopresseurs ( tonus sympathique)

► Correction troubles métaboliques (hypoK HyperNa)

EXAMENS réglementaires

► Electro-encéphalogrammes (absence de drogues et normothermie)

- nuls, aréactifs - 2 tracés réalisés à 4 à 6 heures d’intervalle

en amplitude maximale (12h à 24h cf bébé)

► Angiographie (intéressant lors des sédations aux barbituriques)

- 4 pédicules ou AngioCT- par un neuro-radiologue - arrêt circulatoire

Toujours après un examen clinique rigoureux ++++

Place du Doppler trans-cranien► Non réglementaire► Aide au diagnostic clinique avant réalisation examens réglementaires► Signes typique du Back Flow

Back Flow Normal

Artériographie carotidienne Nle

Critères 2011 SFR

EVOLUTION

► L’état de mort encéphalique est une période transitoire, vers la mort par arrêt cardiaque

► Le sujet est très instable,

► La réanimation est difficile,

►On est malheureusement obligé d’aller vite

Prise en charge du donneur

► Difficulté d’accepter l’idée de mort encéphalique► Patient a un cœur qui bat,

le thorax se soulève régulièrementil est chaud et rose

► Prise en charge conjointe réanimation coordination► Professionnalisme► Accompagnement formalités de décès► Objectif général : maintient de l’homéostasie

►Suspicion clinique :

1: arrêt de neuro-sédation 4h avant EEG 2: ensemble des signes cliniques RTC nég 3: test d’apnée nég 4: confirmation paraclinique

1er EEG et appel Coordination Prélèvements sanguins sérolgies et HLA Annonce gravité à la famille 2ème EEG rappel Coordination Réa annonce décès – puis avec IDE coordination envisager

PMO et tissus

Agence de Biomédecine

►EFG, France Transplant►Ministère de la santé►Siège central à Saint Denis, correspondant

locaux►Gestion du RNR, listes d’attente►Hébergement Cristal►Lien entre coordinations et équipes greffe

Physiopathologie

Hémodynamique:►Vasoplégie►Hypovolémie►Dysfonction myocardique:

OAP neurogénique, réaction de cushing, atteinte de la précharge►Troubles ioniques:

Natrémie Calcémie

►Hypothermie

►Dysfonction hémostatique►Dysfonction hormonale:►Axe surrénalien, thyroïdien, ADH

Evaluation hémodynamique

► Hypovolémie: Test de lever de jambes Delta down et delta PP Échographie cardiaque

Monitorage

► électrocardioscope ;► oxymétrie de pouls ;► cathétérisme de l’artère radiale (si possible

gauche ou au mieux aux membres supérieurs);► voie veineuse profonde ;► surveillance de la température centrale ;► sondage vésical .► Et CO2

Objectifs thérapeutiques

► pression artérielle moyenne comprise entre 65 mmHg et 100 mmHg [9]

► diurèse comprise entre 1 et 1,5 ml/kg par heure [9]

► température comprise entre 35°5 et 38° [9]► PaO2 supérieure à 80 mmHg [9] PEEP► hémoglobine supérieure à 7 g/dl [9]► lactate artériel normal►Natrémie physiologique

En pratique

Un EME est hypovolémique jusqu’à preuve du contraitre

► Réhydratation de base: 40 ml/kg/j► Choix du soluté de remplissage Cristalloïdes +++++ Colloïdes : plutôt Albumine

► Supplémentation potassique et calcique► Compensation des pertes volume par volume► Bilans biologiques réguliers

Prise en charge hormonale

►Hyperglycémie: Insuline

►Desmopressine

►Vasopressine?►Axe surrénalien?►Axe thyroïdien?

Prise en charge respiratoire

►Vt 7 ml/kg►PEEP 5►Recrutement alvéolaire►Fibroaspiration ►Radio/scan►GDS répétés PaO2/fiO2 sup à 300►Réanimation dynamique

Prélevabilité

► Jusqu’à un âge avancé► Bénéfice risque► Adéquation âge donneur receveur► Sécurité du receveur► Anamnèse histoire de la maladie► Prise de toxiques► Conduites à risques► Facteurs de risques cardiovasculaires

Bilan prélevabilité

► Echographie cardiaque (diamètre ventricules syst. et télédiast., valves, Fe, péricarde)

► Rx pulmonaire, Gds

► Angioscanner corps entier Analyse axes vasculaires , nombre état Recherche CI prélèvements (cancer etc…) Stéatose hépatique

Pratique encadrée

►Circulaire n° 498 du1er Juin 1987: dépistage AC anti-VIH chez les donneurs d’organes

►Décret n°92-174 du 25 février 1992 modifié par le

►Décret n° 94-416 du 24 mai 1994 et par le ►Décret n°97-928 du 9 octobre 1997 relatif aux

règles de sécurité sanitaire applicables à tout prélèvement d'éléments ou toute collecte de produits du corps humain et à leur utilisation à des fins thérapeutiques

►Décret N° 2005-1618 du 21décembre 2005

Règles dérogatoires utilisations de greffons donneurs VHB VHC+

► Arrêté 23/12/10 JO 1211/21 code santé publique modifié le 19/09/2011

► VHB Ac antiHBS et HBC + Ag HBS- : rein foie cœur poumon possible chez receveurs consentants

► VHB Ag HBS + : seul cœur foie et poumon en SU► VHC + : seulement receveurs VHC + consentants

tout organe►Dans tous les cas : PBH obligatoire avec

tissuthèque si TH et sérothèque sérum donneur conservées pendant 10 ans

Bilan sanguin► Groupe sanguin + RAI (2)

► NF Coagulation (3)

► Ionogramme sanguin+ bilan hépatique+enzymes cardiaques (4)

ECBUHémocultures x3Syphilis (1)Toxoplasmose (1)

Sécurité sanitaire

Bactério – ParasitoECBUHémocultures x3Syphilis (1)Toxoplasmose (1)

Virologie

Viro (8)- HIV1et HIV2 et AgP24 - Ac anti-HBc, Ac anti HBs, Ag HBs, ADN HBV- Ac anti VHC, ARN HCV,- HTLV1, Ac anti EBV, Ac antiCMV- Sérothèque (1)

Immunologie

ImmunoTypage HLA (4)

Ganglion pour cross match

Grandes contre indications aux PMO

absence d’identitécancers évolutifs (mélanome, hémopathie..Tous ne sont pas des CI , référentielscirconstances de décès inconnusHIV rage etcinfections non contrôlées, apergilose invasive

Particularités du bloc

►Réanimation du donneur plus qu’anesthésie►Choix des produits►Curarisation►Chaine / coordination / solutés conservation►Protocoles►Nombres organes prélevés►Poumon : Flolan

Conclusion

► Le patient en EME est « l’oublié » de la réanimation► Concept de la réanimation des organes► L’optimisation hémodynamique est actuellement le seul

garant de la qualité des greffons► L’évaluation hémodynamique est le déterminant principal

de l’organisation du prélèvement► EQMF 003► Poursuite réanimation au bloc