le positionnement du kinésithérapeute face à l¶angoisse
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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2016
Le positionnement du kinésithérapeute face à l’angoisse d’un adolescent
amputé d’origine tumorale
ou la juste distance professionnelle à adopter et ses enjeux
Stage mémoire temps plein Jarry Camille
RESUME
Y. s’est fracturé le fémur lors d’un match de football.
Ce jeune homme de 17 ans était alors loin d’imaginer les «conséquences» de cette blessure
d’apparence si commune… 3 mois plus tard, il se retrouve amputé trans-fémoral et sous
traitement chimiothérapique lié à son ostéosarcome.
Y. est, depuis, pris en charge dans un hôpital pédiatrique spécialisé en oncologie pour
bénéficier de séances de rééducation afin qu’il puisse retrouver une autonomie optimale et
se projeter à nouveau vers l’avenir mais dans un corps qui ne sera plus jamais le même.
J’ai pris en charge Y. en phase de pré-appareillage ; je n’ai pas rencontré de réel
problème d’ordre technique, cependant j’ai été confrontée à son anxiété, ses angoisses
jusqu’à une séance où il s’est laissé aller à ses émotions. A ce moment, je me suis sentie
déstabilisée concernant la gestion de la situation : l’écouter attentivement m’a semblé naturel
mais j’ai senti une difficulté à me positionner qu’il ne fallait pas occulter, dans un intérêt
commun, celui du patient et le mien en tant que professionnelle. J’ai donc entrepris des
recherches bibliographiques concernant la juste distance professionnelle à adopter. Il en
ressort une nécessité d’apprendre à communiquer avec son patient, par une écoute active
accompagnée d’empathie tout en étant conscient de ses propres limites.
En réalité, je me suis rendue compte qu’il ne suffisait pas d’avoir une capacité à
communiquer. En effet, la gestion de la distance professionnelle est un sujet complexe car il
fait interagir le patient et le professionnel.
Une juste distance permettra une meilleure adhésion du patient au traitement
kinésithérapique.
MOTS CLES KEYWORDS
Ostéosarcome Osteosarcoma
Amputation trans-fémorale Trans-femoral amputation
Phase de pré-appareillage Preprosthetic period
Angoisse Anguish
Distance professionnelle Professional distance
SOMMAIRE
1 INTRODUCTION ......................................................................................................... 1
2 CLINIQUE .................................................................................................................... 2 Présentation patient .............................................................................................. 2
2.1.1 Mode de vie ..................................................................................................... 2 2.1.2 Anamnèse ........................................................................................................ 2 2.1.3. Traitement médical .......................................................................................... 3 Bilan masso-kinésithérapique initial à J+6 ......................................................... 3
2.2.1 Bilans morphostatique et morphodynamique .................................................. 3
2.2.2 Bilan sensitif : sensation de membre fantôme ................................................. 4
2.2.3 Bilan de la douleur : douleurs nociceptive et neuropathique ........................... 4
2.2.4 Bilan cutané, trophique et vasculaire : moignon œdématié ............................. 5 2.2.5 Bilan articulaire : important flexum de hanche ............................................... 5 2.2.6 Bilan musculaire : déséquilibre de la balance musculaire ............................... 6 2.2.7 Bilan fonctionnel ............................................................................................. 8
2.2.8 Bilan cardio-respiratoire .................................................................................. 9 2.2.9 Profil psychologique ........................................................................................ 9
Bilan diagnostic kinésithérapique ....................................................................... 9 2.3.1 Diagnostic kinésithérapique ............................................................................ 9 2.3.2 Objectifs kinésithérapiques............................................................................ 11
2.3.3 Principes kinésithérapiques ........................................................................... 12 Traitement kinésithérapique ............................................................................. 13
2.5 Bilan masso-kinésithérapique final à J+31 ....................................................... 15
3 DISCUSSION .............................................................................................................. 18
4 CONCLUSION ............................................................................................................ 30
REFERENCES .................................................................................................................... 1
ANNEXES ............................................................................................................................ 4
1
1 INTRODUCTION
L’ostéosarcome est la plus fréquente des tumeurs malignes prenant naissance dans
l’os. 60% de ces ostéosarcomes surviennent chez des enfants âgés de 10 à 20 ans,
majoritairement de sexe masculin. 80% de ces tumeurs surviennent au niveau du genou, soit
sur l’extrémité supérieure du tibia ou l’extrémité inférieure du fémur.
L’ostéosarcome localisé est traité actuellement par une chimiothérapie ainsi qu’un acte
chirurgical conservateur. Cette chirurgie évite l’amputation. Cette dernière peut néanmoins
être nécessaire lorsque l’envahissement local est tel qu’il est impossible de conserver du
tissu sain en périphérie de la lésion, si la tumeur est infectée, ou si elle envahit la peau [1].
La tumeur fragilise l’os et un simple traumatisme peut facilement provoquer une fracture.
Dans ce cas, il y a des risques de dissémination de la tumeur via la circulation sanguine
amenant donc, également, à la question de l’amputation. (L’ostéosynthèse pour ce type de
fracture est donc à proscrire lorsque l’on sait qu’il y a un ostéosarcome, puisque la
dissémination en serait d’autant plus favorisée) [2].
La cause tumorale ne représente que 2% des amputations. L’amputation s’effectue
généralement dans le segment osseux sus-jacent au segment atteint par la tumeur.
Un adolescent, touché par un ostéosarcome devant être amputé pour une de ces rares
raisons, doit faire face à un basculement de sa vie remettant en cause son identité, son image
corporelle, sa vie sociale, ses projets. Il va aussi devoir affronter la maladie et tous ses effets
secondaires, traverser des phases d’angoisse qui sont autant de freins dans la rééducation.
Le masseur-kinésithérapeute va devoir prendre en charge le jeune patient dans sa globalité
en le respectant en tant qu’individu afin qu’il participe activement à sa rééducation.
Cela va nécessiter un positionnement particulier : une rééducation appropriée [3], une
relation de confiance, une écoute active, une disponibilité et un soin adapté pour prendre en
charge ses blessures physiques et psychologiques.
Par ailleurs, le kinésithérapeute effectue une thérapie de la gestuelle humaine : il
pratique des actes de massage et de rééducation fonctionnelle où le toucher et la
communication font partie intégrante du soin. «Une forte dimension émotionnelle innerve
les relations soignant-soigné. La qualité de la relation dépend de la juste distance que doit
maintenir le soignant avec le malade et la juste mesure dans l’expression des émotions de
l’un et de l’autre» [4]. Il va devoir être ni trop proche, ni trop loin de cet adulte en devenir.
Ce juste positionnement, cette juste distance professionnelle va influencer le bien-être, du
2
patient et du soignant, ainsi que l’efficacité de la prise en charge masso-kinésithérapique.
Lors de ce stage, j’ai rencontré Y., un jeune homme de 17 ans, qui venait d’être amputé suite
à un ostéosarcome. Sa personne et sa pathologie m’ont vraiment motivées à le prendre en
charge. J’ai, par conséquent, été confrontée à cette complexité de la relation soignant-soigné
et à cette juste distance professionnelle à adopter que j’ai choisi d’approfondir dans ma
discussion.
2 CLINIQUE
Présentation patient
2.1.1 Mode de vie
Y. est un jeune homme âgé de 17 ans. Il est l’ainé d’une fratrie composée de deux
frères (de 11 et 7 ans) et d’une sœur (de 7 ans). Ses parents sont divorcés. Il vit
principalement avec sa mère, ses frères et sœur dans un appartement de plain-pied situé au
rez-de chaussée d’une école. Il va chez son père un week-end sur deux (maison de plain-
pied également).
Il est actuellement en terminale ES. C’est un adolescent très sportif qui pratiquait le football
en club depuis plusieurs années : il jouait dans la meilleure équipe départementale du club.
Il s’entrainait à raison de 3 fois par semaine. Son pied d’appui, pour cette discipline, est le
gauche (côté sain). Il est passionné de football mais s’intéresse aussi aux autres sports tels
que le basketball ou le tennis.
Il n’a pas encore le permis de conduire voiture.
2.1.2 Anamnèse
Y. a été hospitalisé le 12 octobre 2014 pour une fracture du tiers inférieur de la
diaphyse fémorale droite, suite à un tacle lors d’un match de football. Deux jours après, le
chirurgien orthopédique, n’ayant pas vu d’anomalie à la radiographie pré-opératoire, a
réalisé une ostéosynthèse par vis/plaque (ANNEXE I). Pendant l’intervention, il a remarqué
un aspect atypique de la lésion. Il a terminé son acte chirurgical puis a prescrit au patient une
biopsie. Cette dernière révéla un ostéosarcome localisé de haut grade télangiectasique de
l’épiphyse inférieure du fémur droit (ANNEXE II). Des examens complémentaires n’ont pas
montré de métastase, ni d’anomalies osseuses à distance.
Des cures de chimiothérapie ont donc été mises en place dans le but de diminuer l’activité
tumorale et métastatique (8 cures pré-opératoires de méthotrexate + VP-IFOSFAMIDE ont
3
été effectuées, selon le protocole OS 2006 avec inclusion).
L’ostéosynthèse, risquant fortement de provoquer un envahissement local des parties molles,
voire une dissémination des cellules cancéreuses via la circulation sanguine [2], fût suivie,
3 mois plus tard (le 6 mars 2015), d’une amputation trans-fémorale (ANNEXE III). Cette
chirurgie d’exérèse de la tumeur primitive par amputation devenait la seule solution pour
tenter de le guérir de ce cancer (ANNEXE IV). Y. est retourné à l’hôpital pédiatrique à J+4,
là où il avait été admis le 15/12/14 suite à l’annonce de son ostéosarcome (pour débuter ses
soins : chimiothérapie et rééducation faisant suite à son ostéosynthèse et préparant Y. à sa
future amputation).
2.1.3. Traitement médical
Le traitement médical est détaillé en annexe (ANNEXE V).
A noter que certains médicaments (OXYCONTIN, OXYNORM, SKENAN, ORAMORPH,
NEURONTIN, RIVOTRIL et LAROXYL) peuvent provoquer, par effet secondaire, de la
fatigue.
Y. doit prendre ses gouttes d’ORAMORPH une demi-heure avant chaque séance de
rééducation. Cet antalgique de palier 3 permet de contrôler l’éventuel réveil de la douleur
nociceptive qui serait causée par la rééducation.
Bilan masso-kinésithérapique initial à J+6
Le bilan initial a été effectué 6 jours après son amputation trans-fémorale.
2.2.1 Bilans morphostatique et morphodynamique
Avant l’amputation, Y. mesurait 1,78 m et pesait 68 kg. Son IMC était donc de 21, ce
qui correspondait à une corpulence « normale » selon l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS). Il pèse actuellement 62 kg. Sa perte de poids correspond au poids du segment
amputé (environ 10% du poids du corps). Sa corpulence est donc toujours considérée comme
« normale ».
Son moignon mesure 34 cm de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) à son extrémité
distale.
En décubitus dorsal, un flexum de hanche droite est observé dans le plan sagittal. De
plus, on remarque une attitude en hyperlordose lombaire due à une antéversion du bassin.
Assis, un déport du poids du corps vers le côté gauche est observé dans le plan frontal
(assis sur table, pied ne touchant pas le sol).
4
Debout, en statique grâce à deux cannes anglaises, on retrouve son attitude en
hyperlordose lombaire avec antéversion du bassin ainsi que son flexum de hanche droit.
Dans le plan frontal, son épaule gauche est un peu plus élevée que la droite (ceci traduit un
certain déséquilibre d’appui des membres supérieurs sur les cannes anglaises) et son bassin
est oblique avec une crête iliaque droite légèrement plus élevée.
Debout, en dynamique (déambulation) on remarque cette différence de hauteur au niveau
des épaules ainsi que son flexum. Concernant les membres supérieurs : à cause du
béquillage, les mouvements de flexion/extension des épaules sont symétriques.
2.2.2 Bilan sensitif : sensation de membre fantôme
Y. a conscience de sa cuisse droite. La sensibilité superficielle est comparable à celle
de la cuisse gauche après réalisation des tests sensitifs évaluant les sensibilités tactile
(toucher du MK) et discriminative (test du « pic-touche »).
La sensibilité profonde est, elle aussi, intacte : évaluée statiquement, le patient décrit bien la
position dans laquelle nous avons placé son moignon. En dynamique, il reproduit bien le
même mouvement, que nous avons effectué en passif, avec son membre sain.
Ces tests, afin d’être conformes, ont été réalisés dans un environnement calme, sans
possibilité de contrôle visuel.
Y. décrit parfois des sensations de membre fantôme, notamment lorsqu’il est en
position de procubitus : il a la sensation que son genou droit est fléchi à 90°. Celles-ci sont
présentes chez 95 à 100% des patients venant de subir une amputation [5].
2.2.3 Bilan de la douleur : douleurs nociceptive et neuropathique
Le patient nous fait part de douleurs nociceptives ressenties dans la partie postéro-
inférieure du membre résiduel à la palpation ainsi qu’à la mobilisation dans les trois degrés
de liberté, correspondant à une sensation de tiraillement qu’il côte à 5/10 à l’Echelle Visuelle
Analogique (EVA).
Aussi, il ressent à certains moments (dans des périodes d’inactivité et d’ailleurs surtout
la nuit) des douleurs de membre fantôme (algohallucinoses) à type de piqures ainsi que de
décharges électriques dans le pied droit, bien qu’il soit sous traitement médical (notamment
sous NEURONTIN). Il les côte à 7/10 à l’EVA. Dès lors qu’il ressent ce type de douleur, il
prend des médicaments supplémentaires (RIVOTRIL) pour les calmer. Ces douleurs
intermittentes et localisées, lorsqu’elles surviennent la nuit, le réveillent et sont ainsi
responsables de fatigue le lendemain.
5
Aucune douleur n’est exprimée au niveau du membre inférieur gauche, des membres
supérieurs ou encore dans la région lombaire.
2.2.4 Bilan cutané, trophique et vasculaire : moignon œdématié
Le moignon est œdématié, en forme de « ballon ». Il s’agit d’un œdème mixte c’est-à-
dire à la fois veineux et lymphatique (signe du godet positif et pli de peau difficile).
Sa trophicité est annexée (ANNEXE VI).
La cicatrice, située partie inférieure du moignon, est sous pansement. Les infirmières
décrivent une cicatrice très propre, sans suintement, parfaitement fermée par des agrafes et
des fils. Elle mesure 30 cm.
On ne remarque pas d’hyperpigmentation (« rougeurs ») sur la cuisse. La peau n’est ni
asséchée, ni luisante comparativement au côté opposé. Elle est tout de même plus fine
puisqu’elle a été étirée lors de la fermeture du moignon.
On note une légère hyperthermie à proximité du pansement qui recouvre la cicatrice,
ressentie par la face dorsale de la main, en comparaison au côté sain.
Son moignon est bandé. Il s’agit d’un bandage compressif, notamment pour drainer
complètement son œdème et donc, pour affiner son moignon (fig. 1).
On ne constate aucun signe de phlébite (prévention par traitement médicamenteux).
2.2.5 Bilan articulaire : important flexum de hanche
Le bilan articulaire a été réalisé en passif, en analytique et par comparaison au côté
opposé (tableau I).
Les rotations de hanche droite n’ont pu être mesurées à cause du niveau d’amputation.
On remarque facilement un flexum de hanche, côté amputé, de 20°.
La douleur nociceptive est principalement responsable des limitations d’amplitude de la
hanche droite.
Les articulations du genou ainsi que de la cheville gauches ont aussi été mesurées, ne
révélant pas de déficit d’amplitude particulier (ANNEXE VII).
Les membres supérieurs présentent des amplitudes fonctionnelles et similaires,
permettant notamment le béquillage.
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Tableau I : Tableau des amplitudes articulaires passives initiales mesurées pour les trois
degrés de liberté de la hanche
HANCHE COTE SAIN COTE AMPUTE DIFFERENCE
D’AMPLITUDE
Flexion Genou fléchi : 100°
Genou tendu : 75°
60° -15°
Extension Genou tendu : 15°
Genou fléchi : 10°
-20° -30°
Abduction 30° 10° -20°
Adduction 20° 10° -10°
2.2.6 Bilan musculaire : déséquilibre de la balance musculaire
Quantitatif :
Une goniométrie active par groupe musculaire en comparaison au côté opposé a été
réalisée, étant donné que l’opération a eu lieu récemment (tableau II).
Une évaluation de la force musculaire, type testing, selon Daniels et Worthingham a tout de
même été réalisée mais sans résistance manuelle ajoutée afin d’éviter les contraintes sur les
sutures musculaires et sur la cicatrice (tableau III).
On constate un manque de force des extenseurs et des adducteurs de hanche du côté
de l’amputation.
Concernant le côté sain, tous les muscles sont côtés à 5 (ANNEXE VIII).
On a, par ailleurs, testé la force musculaire des membres supérieurs afin de voir si
elle permettait le béquillage. Pour cela, on a fait réaliser au patient le test du push-up : le
patient est assis en bord de table, il doit décoller les fesses de la table en appuyant sur la
paume de ses mains. Y. a réalisé ce test 10 fois, en tenant 10 secondes la position chaque
fois, tout en respectant un temps de repos double au temps de travail.
Ce test nous a permis de côter les grands dorsaux à 5. Ses triceps brachiaux sont également
côtés à 5. Ceci démontre qu’il peut béquiller sans risque de faiblesse musculaire des
membres supérieurs.
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Tableau II : Tableau des amplitudes actives initiales mesurées pour les trois degrés de liberté
de la hanche
HANCHE COTE SAIN COTE AMPUTE DIFFERENCE
D’AMPLITUDE
Flexion Genou fléchi : 95°
Genou tendu : 70°
55° -15°
Extension Genou tendu : 15°
Genou fléchi : 10°
5° -5°
Abduction 25° 10° -15°
Adduction 15° 10° -5°
Tableau III : Tableau des cotations type testing attribuées initialement aux muscles de la
hanche selon Daniels et Worthingham
HANCHE COTE SAIN COTE AMPUTE
Ilio-psoas 5 > 3+
Grand fessier 5 3-
Moyen fessier 5 > 3+
Adducteurs 5 3
Qualitatif :
Réalisé passivement, on a noté une hypoextensibilité du psoas droit caractérisée par un
arrêt élastique.
On remarque aussi, une nette amyotrophie du grand fessier droit après comparaison de
l’observation des galbes fessiers (fig. 1).
A la palpation, une hypertonicité globale du moignon est ressentie sous l’œdème
indiquant la présence de contractures musculaires. On ne note pas de contracture aux
membres supérieurs susceptibles d’être engendrée par le béquillage.
fig. 1 : Amyotrophie du grand fessier droit
8
2.2.7 Bilan fonctionnel
Y. présente un bon équilibre assis : celui-ci est maintenu malgré des déstabilisations
proprioceptives.
L’équilibre debout en unipodal est tenu plus de 3 minutes (test réalisé entre les barres
parallèles, sans se tenir, yeux ouverts puis fermés). Des déstabilisations proprioceptives
intrinsèques (ballon à faire tourner autour de lui avec ses membres supérieurs) puis
extrinsèques (genou tendu puis, genou fléchi) démontrent une excellente proprioception du
membre inférieur gauche.
On note, par ailleurs, que lors de la réalisation de ces différents tests d’équilibre
(assis, debout), les réflexes d’équilibration sont bien présents.
Y. réalise tous ses transferts seul. En effet, il a réalisé les différents Niveaux
d’Evolution Motrice (NEM), permettant de passer du décubitus dorsal à la position debout
(important en cas de chute par exemple) et inversement, sans aide extérieure. L’équilibre
dynamique est satisfaisant pour la réalisation des NEM. Il est capable d’effectuer les
transferts assis/debout et inversement, ainsi que les retournements.
Il se déplace à l’aide de deux cannes anglaises, depuis J+2 (il n’a jamais eu besoin
de fauteuil roulant). Il s’agit d’une marche à 3 points d’appui, se réalisant en 2 temps (le
patient n’étant pas encore appareillé). Le moignon ne réalise pas de mouvement de
flexion/extension au cours du cycle de marche.
Son périmètre de marche est de 285 mètres sur 6 min (ANNEXE IX). Le test des 6 minutes
a aussi permis de montrer ses capacités d’endurance sur ces quelques minutes d’effort :
aucun signe de fatigue n’a été relevé, la vitesse de déplacement a été régulière pendant toute
la durée du test et sa récupération cardiaque s’est effectuée sur un temps inférieur à 5 min.
Le test du «Timed up and go», test clinique de locomotion et d’équilibre, a été réalisé
à l’aide de ses deux cannes anglaises (ANNEXE X). Il a effectué le parcours en 17 secondes,
résultat concluant à une bonne indépendance fonctionnelle. Ce test a surtout permis
d’apprécier la stabilité et la sécurité de ses demi-tours (sans pivot).
Il n’a pas utilisé les escaliers depuis l’opération.
Y. est autonome dans les Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) : il fait sa toilette
(assis lorsqu’il prend une douche) et s’habille seul. Il nécessite une aide pour porter son
plateau repas jusqu’à sa table étant donné que ses deux membres supérieurs béquillent.
Le personnel soignant (infirmières, kinésithérapeutes) réalise le bandage de son moignon. Il
ne l’a pas encore réalisé tout seul.
A noter que lors des cures de chimiothérapie (qui durent 4 jours), il est relié à une pompe,
9
ce qui diminue son autonomie puisqu’il a besoin de quelqu’un pour l’avancer en même
temps qu’il déambule. De plus, cette chimiothérapie le fatigue beaucoup : Y. est donc moins
actif durant cette période.
2.2.8 Bilan cardio-respiratoire
Y. ne présente pas de trouble cardio-respiratoire (fréquence cardiaque de repos à 70
battements/min, tension artérielle à 11/5 mmHg et sa saturation en oxygène (SpO2) est à
98%, en moyenne). A noter que Y. ne fume pas.
2.2.9 Profil psychologique
Au début de ma prise en charge, Y. se présente tel un jeune homme agréable, plein
de gentillesse et de générosité, très sociable. Il apparaît même joyeux et, d’ailleurs, n’hésite
pas à faire des blagues, ce qui semble pourtant contradictoire avec la chirurgie mutilante
qu’il vient de subir et la maladie à laquelle il doit continuer à faire face. Est-il dans le déni ?
Garde-t-il ses émotions en lui afin de protéger son entourage ainsi que le personnel
soignant ?
Lors des séances de rééducation, nous sommes en présence d’une personne motivée,
impliquée et très intéressée par sa rééducation. Il nous fait remarquer son impatience à
recevoir sa première prothèse. On lui explique cependant, qu’il va falloir du temps et de la
persévérance.
Sa famille et ses amis contribuent à sa gaieté. Y. est conscient du soutien psychologique
qu’ils lui apportent. De plus, ses grandes ambitions scolaires lui font penser à autre chose
qu’à son amputation, son cancer et lui permettent de se projeter dans l’avenir. Entourage et
projet professionnel représentent désormais son moteur de vie, à l’exception de son
attachement à la pratique du football.
Ce moral, qualifié d’excellent par toute l’équipe médicale, trouve cependant sa limite lors
des périodes chimiothérapiques par accumulation de fatigue. Cette dernière l’obligeant à
manquer des cours scolaires ainsi qu’à s’endormir sur la table en pleine séance de
rééducation.
Bilan diagnostic kinésithérapique
2.3.1 Diagnostic kinésithérapique
Y., jeune homme âgé de 17 ans a été amputé au niveau trans-fémoral du membre
inférieur droit. Cette amputation fait suite à la découverte d’un ostéosarcome, localisé de
10
haut grade télangiectasique, lors de l’ostéosynthèse d’une fracture du tiers inférieur de sa
diaphyse fémorale.
Suite à l’amputation (chirurgie effectuée pour limiter les risques de propagation de la
tumeur), le patient a été transféré à nouveau dans l’hôpital pédiatrique, possédant un pôle
spécifique d’oncologie, pour poursuivre ses cures de chimiothérapie et pour entreprendre
une rééducation post-opératoire au fil de laquelle il sera appareillé.
C’est un adolescent souriant, dynamique aux premiers abords, montrant une grande
motivation pour sa rééducation. Sans doute est-il dans une phase de déni psychologique…
Il est entouré de sa famille et de ses amis, qui viennent lui rendre visite à l’hôpital ou qu’il
voit durant les week-ends puisqu’il est autorisé à rentrer chez lui chaque fin de semaine, hors
période de cure. Il poursuit sa scolarité dans l’enceinte de l’hôpital.
A une semaine de son amputation, les bilans réalisés montrent un important flexum
de hanche de 20°, dû au déséquilibre musculaire provoqué par l’amputation, pouvant être un
véritable frein à l’appareillage (confort, marche, …).
Son moignon, œdématié, présente un volume non stabilisé pour le moment et, étant en pleine
cicatrisation, est douloureux à la palpation ainsi qu’à la mobilisation (tiraillements et
contractures). Les amplitudes articulaires en sont donc globalement limitées. L’appareillage
ne sera possible qu’une fois le moignon stabilisé et cicatrisé afin que la prothèse soit la plus
adaptée possible. (A noter que la chimiothérapie peut avoir des répercussions sur le poids du
patient et donc modifier la trophicité du moignon).
L’absence de trouble cutané au niveau de l’ischion est un point positif puisque la répartition
des appuis, pour une prothèse trans-fémorale, se fait en grande majorité dans la région
ischiatique. La bonne qualité de son moignon est aussi favorable à la prothétisation.
Y. est gêné par des sensations de membre fantôme en procubitus. A savoir que, dans la
plupart des cas, cette sensation disparait au bout de plusieurs semaines (l’appareillage
pouvant y contribuer en stimulant la réorganisation neuronale et permettant ainsi au patient
de se réapproprier son nouveau schéma corporel). Cependant, quelques cas sont contraints à
garder cette sensation désagréable pendant des années pouvant gêner la reprise de la marche
avec prothèse.
Il décrit aussi des douleurs de ce membre fantôme (algohallucinoses), particulièrement
ressenties la nuit. Ces douleurs ainsi que la chimiothérapie sont à l’origine d’une fatigue
régulière diminuant ses activités fonctionnelles et altérant son moral.
Les douleurs nociceptives et neuropathiques peuvent également se présenter comme un frein
à la future prothétisation. En effet, les douleurs du membre résiduel diminuent généralement
11
avec la cicatrisation, mais, si certaines douleurs persistent (à cause de névrome, d’infection
ou pour d’autres raisons), elles peuvent empêcher l’utilisation de la prothèse. De même que
les algohallucinoses, algies communes chez les amputés, bien souvent sévères, peuvent durer
plusieurs mois voire plusieurs années après l’amputation et, de ce fait, peuvent, elles aussi,
être à l’origine d’un abandon au port d’une prothèse.
La déambulation provisoire, avec 2 cannes anglaises, permet une bonne autonomie en
attendant l’appareillage.
Y. prend l’ascenseur, il est peu limité dans ses AVQ (hors période de cure).
Concernant le bandage de son moignon, il n’a pas encore appris à le réaliser.
Y. souhaite que cette rééducation lui permette de marcher à nouveau « comme
avant », grâce à une prothèse. Il ne sait pas s’il pourra pratiquer à nouveau un sport : en tous
cas, il a précisé que ça ne faisait pas partie de ses priorités. Ces dernières étant de retrouver
« une vie normale », c’est-à-dire d’avoir une autonomie complète dans ses AVQ, de rentrer
vivre chez ses parents et de retourner en établissement scolaire.
Y. étant un jeune sportif motivé, dynamique et impliqué dans sa rééducation, le projet patient
est considéré comme réalisable. Ainsi, l’objectif commun patient-kinésithérapeute principal
est donc que Y. puisse marcher avec une prothèse adaptée, au moins 500m, sans boiterie ni
douleur.
Pour cela nous devons pallier les déficits relevés lors des bilans initiaux afin que son futur
appareillage ne présente pas de réelles difficultés et que la phase post-appareillage, qui s’en
suit, soit la plus courte possible afin qu’il rentre chez lui rapidement (si possible avant le
mois de septembre pour qu’il puisse faire sa rentrée scolaire en établissement et non à
l’hôpital).
Cette rééducation doit être coordonnée avec les différentes interventions et surtout tenir
compte de la chimiothérapie et de ses possibles effets secondaires (importante fatigue, fièvre
corrélée à une aplasie, nausées, variation de la charge pondérale, entre autres) pouvant
ralentir sa progression.
2.3.2 Objectifs kinésithérapiques
Afin que le futur appareillage de Y. se déroule bien, il est important de ne pas négliger
cette phase de pré-appareillage, dont les objectifs sont les suivants :
12
A court terme
Obtenir 10° d’extension de hanche droite et entretenir les amplitudes articulaires
bilatérales
Atteindre une force musculaire des muscles de la hanche droite côtée globalement à
4 (les extenseurs et les adducteurs étant particulièrement visés afin de rétablir
l’équilibre de la balance musculaire agoniste/antagoniste)
Obtenir la stabilisation trophique du moignon et de la cicatrice
Diminuer les douleurs (2/10 à l’EVA maximum)
A long terme
Le patient réalise seul le bandage compressif de son moignon
Le patient assure seul ses transferts et sa locomotion est fonctionnelle en toutes
circonstances (absence de boiterie, périmètre de marche illimité, marche possible en
terrain varié, accidenté, …)
2.3.3 Principes kinésithérapiques
Durant cette phase de rééducation, certains principes doivent être respectés :
Généraux :
Respecter ses douleurs, et d’ailleurs, veiller à l’observance du traitement antalgique
(prise d’ORAMORPH 30 minutes avant chaque séance de rééducation)
Respecter la fatigabilité du patient, et plus particulièrement lors des cures de
chimiothérapie, en favorisant les techniques kinésithérapiques peu coûteuses en
énergie pour le patient et en veillant à fractionner les séances
Tenir compte du patient dans sa globalité (adolescent/sportif/sous chimiothérapie)
Respecter la progression dans les exercices
Associer les exercices à la respiration
Spécifiques à l’amputation :
Surveiller l’apparition des sensations et douleurs du membre fantôme
Respecter les règles d’hygiène du moignon et surveiller le moindre signe infectieux
Surveiller les possibles adhérences et adapter nos contraintes à la cicatrisation du
moignon
Spécifiques à la chimiothérapie :
Respecter l’état physique du patient pouvant être influencé par les effets secondaires
(aplasie, nausées, …)
13
Surveiller la variation de l’IMC de Y.
Spécifiques au patient :
Entretenir l’autonomie du patient, tout en restant sécuritaire
Respecter le contexte psychologique, être à l’écoute et soutenir sa motivation
Traitement kinésithérapique
Ma prise en charge a débuté à J+6 de l’amputation trans-fémorale de Y. et s’est
terminée 4 semaines après, juste avant qu’il reçoive sa première prothèse. Mon traitement
kinésithérapique correspond donc à l’entière phase de pré-appareillage, phase où nous
souhaitons optimiser au mieux la préparation du moignon au futur appareillage.
Je voyais Y. 1 fois par jour durant 1 heure, soit le matin ou l’après-midi.
Avant chaque séance, j’appelais les infirmières du service d’oncologie pour vérifier que Y.
avait bien pris ses gouttes d’ORAMORPH. Aussi, je me souciais de l’état du patient : sa
fatigue, son moral, ses douleurs, ainsi que de l’état de son moignon.
A la fin de chaque séance, je questionnais Y. sur ses douleurs afin d’en informer le personnel
soignant si besoin.
Le traitement sera présenté en fonction des grandes dominantes rééducatives fixées
pour ce patient.
Dominante antalgique et sensitive :
Des stimulations tactiles manuelles au niveau du moignon permettent un effet « gait
control », efficace sur Y., lorsqu’il ressent des douleurs nociceptives ou neuropathiques.
On procède, également, à un massage décontracturant du moignon afin de diminuer les
douleurs musculaires, en restant à distance de la cicatrice.
Aussi, le fait de masser son moignon favorise l’appropriation de son nouveau schéma
corporel et peut permettre ainsi de diminuer les troubles de membre fantôme.
On conseille donc à Y. de s’auto-masser, en dehors des séances de rééducation.
Dominante cutanée, trophique et vasculaire :
Le volume du moignon devant être stable pour avoir une première prothèse la plus adaptée
possible, il nous est nécessaire d’éliminer l’œdème. Pour cela, on réalise un drainage
lymphatique manuel (DLM) du moignon, en position de déclive. Le bandage compressif
permet également de drainer l’œdème : il est refait après chaque séance, et on apprend au
patient à le réaliser correctement pour qu’il puisse l’effectuer de manière autonome.
Un massage cicatriciel sera effectué une fois que les infirmières auront enlevé tous les fils
14
et le pansement, afin de lever les éventuelles adhérences.
Dominante articulaire :
Cette dominante est une priorité pour nous, puisque le flexum de hanche doit être corrigé
dans les plus brefs délais. Chaque séance comprend donc, une posture du moignon en
extension, pendant 20 minutes, en procubitus grâce à un coussin triangulaire.
On conseille au patient, dans cette même optique, de dormir à plat ventre.
Aussi, on mobilise passivement la hanche droite, de manière analytique, dans les trois degrés
de liberté, afin d’éviter l’ankylose et de gagner en amplitude.
Les techniques de levée de tension (contracté-relâché) seront débutées une fois la plaie et les
sutures musculaires cicatrisées.
Dominante musculaire :
Toujours pour contrer ce flexum, on procède à des étirements du psoas droit, en
latérocubitus. Par ailleurs, afin de rééquilibrer la balance musculaire fléchisseurs/extenseurs,
il est nécessaire de renforcer les extenseurs du moignon par des mobilisations actives
analytiques, en course interne, libres puis, résistées. On demande aussi au patient de réaliser
des séries de 10 ponts pelviens, tenus 10 secondes chacun.
On privilégie les répétitions à l’intensité de la résistance dans le but de développer
l’endurance musculaire.
Ce renforcement permettra également au grand fessier de retrouver une trophicité identique
au côté sain. On veillera à renforcer aussi, les adducteurs de hanche afin d’éviter le
développement d’un possible abductum. On évitera cependant de renforcer les fléchisseurs
en concentrique.
La technique de « globulisation », correspondant à une contraction volontaire et simultanée
de toute l’enveloppe musculaire, permet de préparer le contrôle de la prothèse.
Y. entretient la force musculaire de ses membres supérieurs, de son tronc ainsi que celle de
son membre inférieur gauche grâce à des séries de mobilisations actives avec haltères ou
bracelets lestés, de push-up, d’abdos-spinaux ainsi que des exercices d’équilibre debout sur
plan instable. Cela lui permettra aussi de lutter contre le déconditionnement à l’effort.
Dominante fonctionnelle :
On travaille le schéma moteur, lors de ses déplacements, en lui faisant prendre conscience
du mouvement d’extension de hanche qu’il doit réaliser à chaque « pas postérieur », afin que
celui-ci devienne automatique et intégré pour la future marche avec prothèse.
Aussi, on lui apprend à monter et descendre 10 marches d’escalier avec les 2 cannes.
Sur table, en latérocubitus, on effectue des déstabilisations extéroceptives au niveau du
15
moignon afin de travailler sa proprioception.
2.5 Bilan masso-kinésithérapique final à J+31
Ce bilan final retranscrit les modifications par-rapport au bilan initial.
Concernant le moignon, son volume commence à se stabiliser : il n’y a quasiment
plus d’œdème (signe du godet négatif) et mesure désormais 33 cm de l’EIAS à son extrémité
distale (ANNEXE VI). Sa forme est devenue « conique » (fig. 2). La cicatrisation est
terminée (fig. 3) : il n’y a pas d’adhérence ni d’hyperthermie, cependant, la peau à tendance
à s’assécher (notamment sur les berges).
Cette bonne évolution du moignon a donc permis un premier moulage de prothèse à J+28.
A noter que Y. a perdu 2 kg (sans doute à cause de la chimiothérapie) : il est donc, désormais,
suivi par une diététicienne afin que son poids varie le moins possible dans le but d’éviter les
répercussions sur le moignon, et donc, sur l’appareillage.
fig. 2 : Forme « cônique » du moignon fig.3 : Cicatrice propre et fermée
Son flexum de hanche n’est plus que de 5° et on constate également un gain
articulaire de 10° en flexion ainsi qu’en abduction, et de 5° en adduction (tableau IV).
Il présente toujours des sensations de membre fantôme, qui cependant, restent
« tolérables ». A cette période, il ne décrit plus de douleur neuropathique ou nociceptive. Par
ailleurs, il nous a fait part de douleurs sous-costales droites qui n’ont cependant révélé
aucune anomalie à l’auscultation, effectuée par son médecin, ainsi qu’à la radiographie.
La tonicité du moignon est, cette fois, comparable au côté sain : on ne ressent plus
de contracture à la palpation mais l’amyotrophie du grand fessier droit est toujours visible.
A nouveau, on a réalisé une goniométrie active par groupe musculaire, afin de
comparer les amplitudes avec celles mesurées lors du bilan initial. Ces nouvelles mesures
sont désormais comparables au côté sain, avec un gain de 15° en flexion, abduction et de 5°
en extension, adduction (tableau V). De même, nous avons testé à nouveau les muscles du
moignon : ils sont tous côtés à 4 (tableau VI). Cela nous montre un renforcement global du
moignon, et notamment des extenseurs ainsi que des adducteurs.
16
Afin de préciser cette force musculaire, nous avons décidé d’effectuer une évaluation de
RMI (Résistance Maximale Isométrique) qui consiste à déterminer la résistance maximale
(en kg) que les groupes musculaires peuvent supporter grâce à une contraction isométrique.
Cette évaluation est comparative au côté opposé (tableau VII).
D’un point de vue fonctionnel, Y. se déplace désormais sur terrains variés (sol lisse,
graviers, terrain d’herbe), toujours grâce à ses 2 cannes anglaises, et à bien intégré le
mouvement d’extension de hanche à chaque « pas postérieur ». Il monte et descend une
dizaine de marches d’escalier, sans aucune appréhension. De même, il effectue maintenant
lui-même le bandage compressif de son moignon. Il a ainsi gagné en autonomie.
Il est important de noter que son état psychologique s’est dégradé à partir de la 2ème
semaine de rééducation : Y. se montre désormais triste, taciturne et angoissé depuis que son
voisin de chambre a, lui, reçu ses résultats anatomo-pathologiques révélant qu’il était
mauvais répondeur à son traitement chimiothérapique. Y. qui est toujours dans l’attente de
recevoir les siens, a paru très affecté par la tristesse de son ami et a commencé à s’inquiéter
de ses propres résultats à venir. C’est à partir de ce moment-là qu’il s’est mis à manifester
certaines douleurs, sans cause retrouvée, et à extérioriser ses sentiments, comme si ça
devenait trop difficile de les garder en lui, à présent. D’ailleurs, il s’est laissé aller à ses
émotions, lors d’une séance où je lui massais son moignon, en exprimant peur, culpabilité,
incompréhension et en versant quelques larmes.
Cela montre bien qu’il vit toute la douleur, physique et psychique, de la maladie associée à
l’amputation. Sa difficulté à toucher son moignon, comme nous lui avions conseillé, le
confirme. La fatigue des cures, toujours présente, ne fait qu’accentuer ce mal-être.
Malgré tout, il reste motivé et espère recevoir sa prothèse dans la semaine à venir.
Tableau IV : Tableau des amplitudes articulaires passives finales mesurées pour les trois
degrés de liberté de la hanche
HANCHE COTE SAIN COTE AMPUTE DIFFERENCE
D’AMPLITUDE
Flexion Genou fléchi : 100°
Genou tendu : 75°
70° -5°
Extension Genou tendu : 15°
Genou fléchi : 10°
-5° -15°
Abduction 30° 20° -10°
17
Adduction 20° 15° -5°
Tableau V : Tableau des amplitudes actives finales mesurées pour les trois degrés de liberté
de la hanche
HANCHE COTE SAIN COTE AMPUTE DIFFERENCE
D’AMPLITUDE
Flexion Genou fléchi : 95°
Genou tendu : 70°
70° =
Extension Genou tendu : 15°
Genou fléchi : 10°
10° =
Abduction 25° 25° =
Adduction 15° 15° =
Tableau VI : Tableau des cotations type testing attribuées lors du bilan final aux muscles de
la hanche selon Daniels et Worthingham
HANCHE COTE SAIN COTE AMPUTE
Ilio-psoas 5 4
Grand fessier 5 4-
Moyen fessier 5 4-
Adducteurs 5 4-
Tableau VII : Tableau d’évaluation de la Résistance Maximale Isométrique (RMI) pour
chaque groupe musculaire effectuée lors du bilan final
HANCHE COTE SAIN COTE AMPUTE
Flexion Genou fléchi : 17 kg
Genou tendu : 22 kg
7 kg
Extension Genou tendu : 10 kg
Genou fléchi : 10 kg
10 kg
Abduction 12 kg 7 kg
(L’adduction n’a pas été évaluée puisque la position sur le côté amputé est douloureuse).
18
3 DISCUSSION
Lors de ma prise en charge de Y., je n’ai pas rencontré de réels problèmes d’ordre
technique, cependant j’ai été confrontée à une situation particulière : la manifestation de ses
angoisses, lors d’une séance où il s’est laissé aller à ses émotions. A ce moment, je me suis
sentie déstabilisée et cela m’a amenée à me questionner sur le comportement à adopter face
à de telle situation. J’ai tout de suite senti qu’il ne fallait pas occulter cette manifestation. Il
devenait donc nécessaire d’écouter attentivement Y., de se poser ensuite pour faire des
recherches et conduire une analyse des données. J’ai commencé à mesurer l’impact de la
gestion de cette difficulté sur la qualité de sa prise en charge kinésithérapique et sur moi-
même en tant que personne et professionnelle.
1ère partie : un frein dans l’optimisation de la rééducation de Y. : l’angoisse amplifiant
fatigue et douleurs psychiques
Définition de l’angoisse et ses causes concernant Y.
L’angoisse est une forme d’anxiété aigue. L’anxiété se manifeste face à une difficulté
à affronter. Toutefois, selon sa fréquence et son degré, elle peut devenir pathologique. Dans
le cas de Y., ses angoisses émanent de la maladie, de l’amputation, et ce, en pleine
adolescence.
Je vais donc développer ces 3 concepts qui sont en fait interdépendants.
La maladie
Les cancers de l’enfant et de l’adolescent représentent la 3ème cause de mortalité. La
fatigue occasionnée par les traitements, les douleurs physiques et psychologiques engendrent
des angoisses profondes.
Lors des « états généraux » du cancer qui donnèrent la parole aux patients, ceux-ci ont
décrit « cet anéantissement brutal au moment de l’annonce, ce basculement de la vie, cette
certitude que rien ne sera plus comme avant » [6]. Ce mot signifie dans notre inconscient la
mort, la maladie, la souffrance, l’isolement. Il faut donc tenir compte de toute cette
souffrance psychologique et le malade doit savoir qu’on est là pour l’aider à surmonter
l’épreuve sinon il risque de mettre en place ses mécanismes de défense : détresse
19
psychologique, dépression, comportement suicidaire qui seraient de réels freins pour guérir.
Les conséquences psychiques influent directement sur les conséquences physiques de la
maladie et inversement [7]. Il y a donc une interaction importante entre le psychique et le
physique, c’est pourquoi la prise en compte de l’angoisse est tout aussi vitale que les
traitements prescrits.
De plus, l’adolescent est plus sensible aux effets des chimiothérapies : perte d’appétit,
céphalées, douleurs abdominales, tachycardie, nausées ; voire même refus de traitement, ce
qui altère la qualité de vie du jeune patient et sa prise en charge. Aussi, la plupart des
traitements entraînent des cicatrices en cas de chirurgie, perte des cheveux, amaigrissement
ou prise de poids [8, 9]. Il doit alors apprendre à vivre avec ces modifications physiques non
désirées qui durent parfois longtemps après l’arrêt du traitement et vont le contraindre à
dépenser une énergie considérable et occasionner une fatigue importante. Le jeune patient
se sent fragilisé par ce développement du cancer en lui. Il peut ne plus aimer son corps et ne
plus lui faire confiance. Quelle faute a-t-il commise ? Qui est-il devenu aux yeux des autres,
de ses proches ? Un corps malade ? Un futur handicapé ? Un enfant qui a trahi leurs espoirs
? [10]. Au moment de l’annonce, il ne peut s’appuyer sur ses proches, qui sont aussi
désarmés que lui.
Il lui faut aussi pouvoir comprendre tout le monde médical avec son jargon spécifique
souvent incompréhensible. Il va vraiment devoir apprivoiser le cancer et se l’approprier.
L’amputation
En cas de tumeur osseuse, comme ce fût le cas pour Y., l’amputation est parfois
nécessaire. Elle peut être mal vécue du fait de l’atteinte de l’image du corps et de la
mutilation réelle. Les adolescents y attachent beaucoup d’importance. En effet, une cicatrice
représente déjà une marque sur le corps, visible aux yeux des autres et source d’angoisse,
une amputation le transpose du monde des valides à celui des handicapés. Y. utilise l’humour
quand il parle de sa jambe amputée à de jeunes patients. Quand il s’agit de ses proches, il
esquive, ce qui met en évidence un certain mal-être, nécessitant une dépense d’énergie de Y.
pour adapter son langage suivant les interlocuteurs, et ce, pour les protéger. La prise en
charge psychologique de la personne amputée, d’autant plus s’il s’agit d’un adolescent
comme Y. doit être précoce et obligatoire, d’après E. KUBLER-ROSS. Le patient va
connaître 5 phases obligatoires pour aboutir ou non à la phase d’acceptation : déni, colère,
marchandage, dépression et acceptation.
La maladie et l’amputation sont difficiles à vivre, d’autant plus à 17 ans.
L’adolescence et l’entrée dans la vie d’adulte
20
En effet, Y. a 17 ans, est un adulte en devenir.
La Haute Autorité de Santé écrit : « L’enfance et l’adolescence sont des périodes du
développement physique et mental, de l’acquisition d’un capital culturel et scolaire, de
l’intégration à la vie sociale. C’est aussi un moment d’identification personnelle et sociale
et celui où s’achève de se constituer le capital-santé, ce qui fait que leur personnalité et leur
appréhension de la maladie ou de la mort ne sont pas encore solidement constitués » [11].
B. BOVE a écrit en 2002 : « Ces deux facettes, celle de l’adolescence et celle de
pathologie lourde, cumulent la difficulté de prise en charge kinésithérapique. En effet,
l’injustice de la maladie, la rapidité de la cascade des mauvaises nouvelles, l’importance des
effets secondaires de la chimiothérapie, la lenteur des progrès, peuvent parfois entraîner chez
le patient des attitudes de révolte agressive, le désespoir et une démotivation profonde. Ces
difficultés peuvent encore être majorées par l’attitude des parents s’ils ne comprennent pas
les difficultés auxquelles leur enfant doit faire face et l’enfermer dans une situation d’échec,
de dévalorisation (« tu ne fais aucun effort ! ») » [12].
A l’inverse, les jeunes patients font souvent preuve d’une importante capacité à faire
face, ils sont plus disponibles dans leur tête que chez l’adulte (moins de soucis matériels) et
ont une plus grande capacité de récupération.
Aussi, l’adulte est un être finalisé, qui a un passé sur lequel il peut s’appuyer pour recouvrer
des capacités antérieures. Le jeune patient et sa famille, ont besoin de se projeter dans
l’avenir pour envisager un avenir professionnel et social adéquat. Il en découle que la
rééducation de l’enfant ou de l’adolescent doit être pratiquée d’une façon différente de celle
de l’adulte. « Pourra-t-il séduire, être séduit, désirer ? Plus tard, pourra-t-il constituer un
couple, devenir parent ? Le cancer, la durée d’hospitalisation, bouleversent leur choix
affectif, la recherche de leur identité sociale, leurs projets. Ils sont partagés entre une
régression vers la petite enfance et la fierté de la maturité déjà acquise. Ils ressentent parfois
la maladie comme un échec, une sanction contre leur vaillance ; Certains troubles du
comportement sont dus au sentiment d’échec par rapport aux responsabilités déjà prises,
pour certains, dans la famille» [10]. J’ai constaté et ressenti ces difficultés chez Y., et
notamment une certaine culpabilité, source d’angoisse. En effet, il est l’ainé de la famille de
parents séparés et de ce fait, faisait office « d’homme de la maison » et s’était attribué des
responsabilités notamment concernant ses frères et sœur plus jeunes.
Leur réceptivité n’est pas toujours aussi bonne qu’on le souhaiterait. Il faut donc
que le thérapeute sache se remettre en question, trouve la conduite à adopter pour faire
adhérer l’adolescent au traitement kinésithérapique : les contraintes que peuvent s’imposer
21
des adultes « soyons raisonnables, forçons nous », sont inconnues des jeunes patients. A ce
titre, Y. pré-adulte a toujours été très déterminé et volontaire dans la prise en charge
kinésithérapique, dans la mesure de ses possibilités physiques et psychiques. Aussi, il faut
veiller à ne pas mettre l’adolescent en situation d’échec lors des séances, même si on sait
qu’on se construit sur ses échecs : il faut donc savoir motiver, encourager sans surprotéger.
Du fait de son statut d’adolescent, la scolarisation est une activité primordiale de sa
vie quotidienne. Il n’est pas toujours facile d’allier le planning des cours et celui du
traitement et de la fatigue occasionnée. Mais, il faut laisser de la place au patient pour vivre
sa vie d’adolescent et conserver une relation de qualité avec sa famille et ses amis. Pour une
optimisation dans la prise en charge kinésithérapique, avoir de meilleures chances de
guérison, et pour une bientraitance, il faut essayer de le maintenir le plus possible dans la vie
sociale (accès aux médias, internet, animations extra structurelle, comme une sortie au stade
de France pour Y., passionné de football), auprès de sa famille, de ses amis, et en poursuivant
son cursus scolaire (scolarité adaptée à l’hôpital).
C’est ce qui se pratique à l’hôpital où j’étais stagiaire.
Manifestations de cette angoisse
Les mauvais résultats anatomo-pathologiques de son voisin de chambre ont été
l’élément déclencheur d’un trop plein d’angoisse accumulée et qui s’est manifesté de
plusieurs façons : repli sur lui-même, stress, appréhensions, perte de son sourire et de son
humour, douleurs sans cause retrouvée. La situation la plus délicate a été l’instant où il s’est
laissé aller à ses émotions en ma présence, avec des pleurs : c’est à ce moment que je me
suis retrouvée confrontée à la problématique de ma juste distance professionnelle et de la
gestion de mes émotions.
2ème partie : le positionnement du MK : à la recherche de la juste distance professionnelle,
les enjeux pour le patient et les pièges à éviter pour conserver un bien-être au travail
Généralités :
Interaction soignant-soigné
L’acte de soin n’est pas destiné à un organisme malade, mais à un individu souffrant.
La prise en charge de la douleur est une des premières missions du soin. Que deviendrait le
22
soin si le désespoir ou la dépression n’étaient pas reconnus ?
Depuis quelques décennies, les patients eux-mêmes, y compris Y., nous rappellent à
ce devoir majeur, le devoir d’attention et le regard humain. L’histoire nous rappelle qu’il
n’en a pas toujours été ainsi : en effet, jusque dans les années 1980, la relation d’aide et de
soutien à la personne n’étaient pas reconnus comme étant un travail du soin [13].
La particularité de la relation soignant-soigné c’est qu’elle est thérapeutique : elle est
susceptible de guérir une maladie et repose sur un soin relationnel. Bien que la formation
théorique ne soit pas riche sur ce sujet, dès les premiers stages, que ce soit près des personnes
âgées, près des plus jeunes, notamment près des adolescents et qui plus est malades, comme
Y., j’ai été confrontée à la souffrance du patient, inquiet sur son devenir. Toute la relation
soignant-soigné, est à adapter. L’exercice n’est pas facile car c’est un apprentissage difficile
à transmettre. JP. SAUZEDE écrit : « Si nous avons tous appris à parler, rares sont les lieux
(et trop rarement encore à l’éducation nationale) pour nous apprendre à être en relation »
[14]. Cela repose sur des attitudes, des paroles, des gestes de l’un ressentis et interprétés par
l’autre. Une bonne connaissance de la spécificité de la relation soignant-soigné permettront
au thérapeute de trouver sa place, d’être à la fois proche et attentif tout en préservant la juste
distance, et d’accomplir sa mission de soin et d’aide au patient souffrant. « Ni bourreau, ni
victime, ni sauveur, il doit intégrer dans sa pratique, habileté technique et approche humaine
» [15].
Relation de confiance, relation d’aide
Le terme « relation » signifie entrer en lien, être à l’écoute. Quant au terme «
confiance », le dictionnaire nous dit que c’est le fait de croire avec assurance, de se fier à
quelqu’un.
C. DESHAYS écrit : « Il est important d’établir une relation de confiance pour être
entendu, compris, négocier les arrangements entre ce que l’un espère recevoir et ce que
l’autre est prêt à donner. Seul notre patient pourra nous dire s’il est en confiance » [14].
Il s’agit d’un processus car il ne suffit pas seulement d’établir une relation de confiance mais
il faut également qu’elle se développe et se maintienne. Elle doit être une vraie collaboration
entre deux être différents. Le patient est une personne à considérer en tant que telle avec son
histoire et ses particularités individuelles. « L’enfant ou l’adolescent cancéreux, n’est pas la
somme de douleur, amputation, intervention chirurgicale, séquelles physiques ou
intellectuelles. Il est un jeune normal confronté au cancer et à ses effets psychiques » [16].
En effet, le jeune patient malade est vivant « à sa façon » [10].
P. PRAYEZ, parle de « relation d’aide » pour aider les soignants à trouver la bonne distance
23
avec leur patient et dit ceci : « La juste distance ne coupe pas d’autrui, elle construit, au
contraire, un lien de qualité, point essentiel de la relation d’aide » [16], mais qu’est-ce que
la distance professionnelle, quels en sont les éléments et qu’est-ce que la juste distance ?
A la recherche de la juste distance (ou juste proximité) professionnelle ou bien
positionner le curseur relationnel
Distance professionnelle et curseur relationnel
E.T. HALL dit qu’il existe quatre distances dans l’expérience humaine : la distance
publique, la distance sociale, la distance personnelle et la distance intime [17]. La
terminologie m’a tout de suite posé question : en effet, faut-il parler de distance
professionnelle ou de proximité professionnelle ? Les lectures que j’ai faites me parlaient
surtout de distance professionnelle, je vais donc conserver ce terme, mais le terme
« proximité professionnelle » me semblerait plus adapté.
C. DESHAYS a simplifié ma vision. En effet, elle préfère parler de curseur
relationnel, avec des notions de rapprochement et d’éloignement. Ce curseur peut osciller
dans une zone d’équilibre. Au-delà, on n’est plus dans la juste distance ; C’est un outil simple
à comprendre, plus difficile à appliquer, ce qui explique qu’il y ait tant de livres sur ce sujet.
Nous allons nous attarder sur les composants de cette distance professionnelle, les moyens
pour rechercher la juste distance, la trouver et l’adapter.
Les composants de la distance professionnelle
Il s’agit des techniques de communication, l’écoute non verbale, le vouvoiement-
tutoiement et la gestion de l’empathie avec les notions d’attachement, de tendresse, de
séduction et de transfert…
La communication verbale
Communiquer est un moment important de la relation soignant-soigné (discussion,
écoute verbale, reformulation, questions ouvertes et fermées) : le patient et ses proches
doivent être mis en confiance. Selon P. PRAYEZ, « écouter » signifie d’abord « savoir se
taire » pour laisser la parole à son interlocuteur et « savoir se taire intérieurement », c’est-à-
dire, ne pas s’identifier à l’autre, s’écarter de ses propres réactions émotionnelles, quitter son
propre système de valeurs [16]. Or, il n’est parfois pas facile de se taire pour pouvoir laisser
l’autre parler lorsque la souffrance d’autrui touche nos blessures personnelles et réveille nos
propres souffrances.
L’écoute non verbale
Selon P. PRAYEZ, elle se pratique en trois temps : une observation de ce qui se
passe en l’autre (ce qu’il exprime par ses gestes, la position de son corps, son inaction, le
24
rythme de sa respiration et mimiques), une observation de ce qui se passe en soi (prendre
conscience de mes sensations : plaisir, déplaisir) et enfin une observation des réponses non
verbales de l’autre (mimiques du visage pour exprimer son accord ou pas) [18].
Cela démontre une forte interaction. Cette attention portée en alternance favorisera la
confiance.
Le vouvoiement-tutoiement
Selon P. PRAYEZ : « Dans la langue française, le tutoiement et le vouvoiement
sont deux modalités différentes d’échange verbal : le tutoiement est habituellement réservé
aux relations proches ou entre personnes de même âge. Le vouvoiement, marque
l’éloignement relationnel plus important des interlocuteurs. C’est un signe de politesse,
éventuellement associé au respect d’une différence d’âge ou d’une différence de niveau
hiérarchique » [18]. Le vouvoiement est souvent associé aux relations professionnelles.
Ainsi, il peut être judicieux de vouvoyer lorsqu’on est jeune professionnel comme moi, pour
être à l’aise dans sa posture de soignant. Dans la structure d’accueil de Y., du fait qu’il
s’agisse d’un hôpital pédiatrique, les soignants et patients forment en quelque sorte « une
union », et le tutoiement respectueux où chacun garde sa place a été adopté. J’ai, par
conséquent, respecté cet usage après avoir eu son accord.
L’empathie, ses différentes formes et comment la manifester
C. DESHAYS relate : « La relation fondée sur l’empathie, loin d’être une attitude
spontanée et naturelle, trouver le juste soutien est un art subtil » [13]. Cela veut dire qu’il
faut du courage du fait que c’est une relation qui engage, qui nécessite une implication
émotionnelle. Elle dit avoir rencontré des soignants, qui lui ont dit que leur hiérarchie leur
avait conseillé de tenir leur émotivité à distance, qu’il fallait qu’ils apprennent à s’endurcir
devant la souffrance ou devaient faire un travail personnel de psychothérapie s’ils ont un
problème dans leur travail dû « au relationnel ». Ainsi, on constate qu’un savoir-faire
relationnel s’impose. Il est maintenant reconnu comme essentiel à une bonne prise en charge
soignante [19].
C. ROGERS défini l’empathie, « comme la compréhension du monde du patient
comme s’il était le vôtre, mais sans jamais oublier la qualité de ‘comme si’ car si l’on perd
le ‘comme si’, on tombe dans l’état d’identification. Il ne s’agit donc pas de prendre la place
du patient mais de ressentir et de comprendre la vie intérieurement d’autrui. Elle permet au
patient de trouver de nouvelles solutions à ses difficultés. Elle vise donc une efficacité »
[20].
Concrètement, c’est se poser la question : « Comment je me sentirais ou j’agirais dans la
25
situation de l’autre si j’étais à sa place ? » ; C’est seulement un processus mental pour mieux
comprendre l’autre et l’aider. Une attitude empathique permet au patient de se sentir en
confiance en face d’un soignant qui tente de le comprendre : le malade espère un
soulagement, et le soignant, une reconnaissance de son savoir-faire, l’efficacité de sa
pratique.
L’attachement, la tendresse et la séduction :
La relation soignant-soigné est une relation d’égalité et en même temps d’inégalité avec cette
notion de supériorité de la blouse blanche et d’infériorité du fait que le soigné est malade et
couché. C’est aussi une relation avec des droits et des devoirs, pour le patient et le soignant.
L’homme a besoin de compassion, d’attention dans le soin. Le soin que nous procurons en
masso-kinésithérapie est un soin dans le toucher, qui fait résonance chez la personne qui le
reçoit. Le patient est un être vivant, tout comme le soignant, qui éprouve des émotions, des
sentiments. Ni l’un, ni l’autre ne sont des robots. Pendant les séances, il y a une proximité
physique et psychique, une expérience d’intimité confiante et respectueuse avec des contacts
physiques. On entend souvent dire que l’affect serait gênant dans la relation de soin. Pour
un soignant, n’est-ce pas plutôt un élément de professionnalisme ? Parler de ses émotions à
un collègue n’est pas facile car c’est reconnaître le risque que le côté humain l’emporte sur
le professionnalisme, dans la relation. Il faut donc trouver un équilibre entre distance et
proximité et trop de proximité peut engendrer trop d’attachement voire de la séduction.
Selon P. PRAYEZ : « La tendresse protège sans imposer. Elle reste centrée sur les besoins
de l’autre » [18]. On reste à l’écoute de ce que l’autre accepte, tout en étant prêt à stopper
lorsqu’il ne le souhaite plus. Cette attention participe à une juste distance. La tendresse offre
un appui pour avancer, pour « tenir » face à la douleur et à la souffrance. Mais c’est vrai que
dans cette expérience, il y a un partage émotionnel nécessairement impliquant : le soignant
est ainsi confronté à vivre le rapproché intime, à s’ouvrir à des échanges relationnels vrais.
Saura-t-il rester centré sur les besoins de l’autre ? En effet, soigner un patient de 5 ans plus
jeune comme Y., a nécessité un juste équilibre distance-proximité. En cas de suivi sur une
durée assez longue, dans une situation de grande souffrance corporelle et psychique,
j’imagine que ce pourrait être un exercice difficile.
J’ai partagé un certain attachement, une certaine tendresse avec Y., mais n’ai pas connu de
quelconque amitié ni séduction, la blouse blanche y a sans doute contribué. Je pense avoir
géré la situation du mieux possible car je n’ai pas rencontré de mal-être particulier pendant
ma prise en charge et dans les semaines qui ont suivi la fin de mon stage.
Notion de transfert : et contre-transfert
26
Cette notion a été découverte par S. FREUD, pour désigner un mouvement affectif rencontré
dans la relation de soin.
C’est un mouvement « transférentiel », selon P. PRAYEZ, qui est la répétition d’un schéma
émotionnel vécu initialement avec les parents ou membres de la famille [18]. En milieu
hospitalier, ce concept est peut-être trop souvent utilisé pour accuser un soignant qui est
considéré trop proche de ses malades, trop attentionné, trop humain. N’est-ce pas plutôt un
moteur du soin ?
Les moyens pour trouver cette juste distance professionnelle
Rappeler le mandat, le cadre d’intervention du thérapeute
Dans la plupart des cas, le fait de rappeler le mandat du MK et les règles de
fonctionnement permet de recadrer des comportements déplacés ou, au contraire, de
favoriser la relation de confiance. Il me semble que dire que JE suis là en tant que
professionnelle du soin, que JE suis employée par l’hôpital ou le centre pour effectuer sa
rééducation et optimiser son autonomie, au sein de la structure en question, pendant toute la
durée de sa prise en charge, suffira bien souvent à me positionner.
Partager avec l’équipe soignante
Avoir une bonne adhésion de l’équipe soignante et partager entre professionnels
pluridisciplinaires permet de bien doser la juste distance, tout en respectant l’éthique et le
secret professionnel, car nous nous transmettront nos expériences. Une formation
professionnelle aux questions psychologiques spécifiques rencontrées par les jeunes malades
me semble nécessaire pour tous les soignants, notamment en pédiatrie, « car il n’y a pas d’un
côté les ‘spécialistes du corps’ et de l’autre ‘ceux de l’esprit’ et le soutien psychologique
peut être nécessaire au jeune et à ses parents, mais aussi à l’équipe soignante dans la mesure
où tous sont confrontés aux difficultés comme l’angoisse, voire la mort ». Certaines unités
de soin ont déjà intégré un psychologue dans leur équipe pluridisciplinaire pour venir en aide
aux patients et aux soignants [21].
Ce partage permet également d’extérioriser notre trop plein d’émotion.
A ce titre, lors de la période d’angoisse importante de Y., j’ai su être à son écoute,
j’ai en quelque sorte « fait éponge » car j’avais senti qu’il fallait que je sois « forte » face à
lui. Mais, quand je suis sortie de sa chambre et que j’ai fermé la porte, j’ai ressenti le besoin
d’évacuer. J’ai rencontré sa kinésithérapeute dans le bureau des kinés, ai pris garde à ce qu’il
n’y ait pas de patients dans notre entourage et lui ai confié une partie de mon expérience
avec Y. Comme il était prévu que je rencontre la psychologue pour échanger sur Y., nous
sommes allées ensemble et j’ai éprouvé un soulagement à pouvoir partager.
27
Apprendre à se connaître
Apprendre à se connaître, c’est détecter ses faiblesses et ses forces, ses émotions.
La difficulté est que nous ne contrôlons pas tout : dans certains cas, nous voudrions être plus
proche de notre patient et nous n’y arrivons pas (nous sentons de la distance) sans en
connaitre la raison, ou au contraire, nous pouvons nous sentir plus touchés que ce que nous
voudrions. Nous ne pouvons pas commander nos émotions, et dans notre société, les affects
et les sentiments sont représentés comme un aveu de faiblesse. Réfléchir sur ces mécanismes
complexes permet une ouverture d’esprit et permet de mieux se connaitre. En effet, il faut
savoir se poser, pour comprendre sa façon d’agir professionnelle et mieux se connaitre
nécessite de faire référence à son vécu personnel. Il s’agit donc d’un travail permanent sur
les relations, les sentiments, les intentions, qui permet d’ajuster sa posture professionnelle et
d’établir une relation d’aide fructueuse. Travailler sur la distance professionnelle permet
d’améliorer l’écoute et la compréhension du patient tout en évitant l’épuisement et le
découragement.
Comme le dit P. PRAYEZ « Il ne faut jamais perdre de vue que l’identification à
l’autre est un mouvement imaginaire. Et même si le fait de se mettre en pensée à la place de
l’autre peut nourrir une certaine empathie, fondamentalement, JE ne suis JAMAIS à la place
de l’AUTRE. Ce qui ne signifie pas : incommunication » [18].
J’en déduis que la juste distance serait une présence qui favoriserait le contact, avec
un certain affect comprenant de la tendresse, un certain attachement, tout ceci restant
contenu, sans débordement. Elle serait donc la capacité à être sur le terrain du patient, en
pleine CONSCIENCE de la différence des places. La relation doit aussi être chaleureuse,
bien-traitante et respecter nos engagements éthiques (concernant notamment le respect des
attentes et du consentement du patient).
Les pièges à éviter, pour conserver un bien-être au travail
Savoir reconnaître qu’on a atteint ses limites
On atteint ses limites quand on est amené à utiliser des mécanismes de défense et
on le fait pour se protéger et de s’adapter au monde externe.
D’après M. ESTRYN BAHAR, il existe neuf mécanismes de défense propres au soignant :
le mensonge, la banalisation, l’esquive, la fausse réassurance, la rationalisation, l’évitement,
la dérision, la fuite en avant, l’identification projective [22]. L’utilisation souvent
inconsciente de mécanismes de défense du soignant sont préjudiciables au patient et au
28
soignant, il faut donc y avoir recours le moins possible.
Quelques questions simples et concrètes à se poser
Mieux me connaître, c’est aussi avoir en tête ces quelques alertes concrètes pour
me prémunir du risque de mauvaise distance professionnelle :
Si je désire, pour le patient ou sa famille, autre chose que ce qu’ils souhaitent.
Si je décide quelque chose à leur place.
Si je crois savoir mieux que le patient ce qui est bon pour lui ou que je lui cache des
informations que je suis censée lui transmettre, même avec la bonne intention de le protéger.
Si je sors de mes missions ou que je ne fais pas retour de mes actes, consciemment.
Si je pense qu’il m’est inutile de m’exprimer sur ce que je vis et ce que je ressens.
Le but recherché : éviter le découragement et l’épuisement
professionnel
« Etre un soignant heureux, quoi de plus naturel pour celui qui a choisi ce beau
métier ! Et pourtant la chose ne parait pas si simple… car être heureux dans le milieu
professionnel nécessite, entre autres, des relations harmonieuses avec les patients, les
collègues, sa hiérarchie et soi-même. Bien peu d’ouvrages sont dédiés à ce thème. Beaucoup
ont trait au malaise des soignants mais peu donnent des solutions dans la vie de tous les
jours » [23].
Il s’agit donc d’avoir de bonnes relations avec tous ceux qui nous entourent au travail.
Concernant les patients, le MK est un professionnel particulièrement exposé parce qu’il
travaille avec le corps [24], porteur de souffrance, et que les séances, régulières, qui parfois
se déroulent pendant plusieurs mois sont des occasions pour les patients d’exprimer leur
vécu intime. Il s’agit donc d’écouter le malade, de lui donner les explications nécessaires, de
l’accompagner et l’aider à affronter les moments difficiles, en plus du traitement
kinésithérapique, en gardant la juste distance. En ce qui concerne les collègues et la
hiérarchie, le fait de partager entre professionnels va engendrer une bonne collaboration.
Reste enfin une bonne relation avec soi-même, ce qui revient à bien se connaître. Tous ces
termes ont été abordés précédemment.
En cas de difficulté de relation, le recours à un psychologue peut être une ressource
intéressante.
Les enjeux pour le patient
29
Dans « La force de guérir » en 2001, E. ZARIFIAN parle de « l’importance de
l’intervention du soigné dans la guérison.
Le soignant et la technologie ne sont pas les seuls à intervenir dans le processus et il
est même essentiel que le soigné soit pris en considération » [25]. Il évoque une réelle
influence de l’entourage sur le résultat des soins et dit qu’aucune guérison n’est complète si
ne s’instaure entre le malade, ses proches et les soignants une relation humaine particulière.
Il se bat contre la déshumanisation qui guette la relation soignants-malade.
Il parle donc de « jeu de la parole et de l’écoute » : il faut, selon lui, être conscient du fait
que le soin exercé dans n’importe quelle discipline, ne réside pas seulement en la pratique
du geste technique ; en effet, il s’y rajoute la relation établie entre le soignant et le soigné ;
celle-ci est très importante, elle est constituée par le dialogue, l’écoute active, la
compréhension et permet le bon déroulement du soin dans un rapport de confiance entre le
patient et le soignant. En fait, l’un ne va pas sans l’autre. Il dit ensuite : « Pour guérir ? La
volonté ! » [25]. Il explique que : « Il existe une force psychique en chaque être humain et
qu’elle peut être identifiée par lui, mobilisée et fortifiée pour atteindre un but conforme à
son désir » [25]. Selon les circonstances, explique-t-il, on appelle cette force la « volonté, la
conviction ou la motivation » [25]. Or, si cette force est inexistante ou qu’elle n’est pas
activée, la guérison est difficile, parfois impossible, quels que soient les traitements qu’on
apporte. En matière de soins, elle joue donc un rôle important et vient s’ajouter aux effets
des interventions techniques du soignant [26].
J’en déduis ainsi, qu’une bonne proximité relationnelle favorise une meilleure
compréhension du patient et ainsi une meilleure prise en charge de sa souffrance psychique
et physique. Cette attitude instaure une relation de confiance, qui va engendrer naturellement
un encouragement adéquat et une motivation accrue. Il va en découler une meilleure
acceptation des diagnostics médicaux et des soins proposés, une meilleure adhésion aux
traitements kinésithérapiques et donc, un patient acteur dans sa rééducation. Tout ceci va
engendrer de meilleurs résultats cliniques et par conséquent un plus grand bien-être pour le
patient.
A l’inverse, C. DESHAYS confirme : mal maitriser « le relationnel » nuit à
l’efficience dans son travail [14]. Dans la revue FACE A FACE, H. MARCHE, dit qu’il faut
qualifier et tenir compte de la dynamique des émotions du patient et qu’un bon travail
relationnel garantira la coopération des patients au cours de la prise en charge proposée [13].
30
4 CONCLUSION
Lors du choix de mon futur métier et au travers de mes précédents stages, j’avais
cerné qu’il fallait avoir une certaine aptitude au « relationnel » mais n’en n’avais pas mesuré
toute l’importance et toute la complexité. Il suffit de voir tous les écrits sur le sujet de la
distance professionnelle ! J’ai bien pris conscience que les différents éléments énoncés dans
ce mémoire ne sont que des pistes de progrès, et qu’en aucun cas, il ne s’agisse de « recette
miracle » : chaque soignant ou patient est un être à part entière, et n’est donc pas un robot.
Je cerne maintenant, suite à cette analyse, toute l’importance des cours théoriques en
psychologie reçus en institut. Le fait de les avoir rendus concrets grâce à ce stage, m’a fait
me poser des questions et m’en fera désormais poser de nouvelles lors de mes prochaines
prises en charge. Ce stage en pédiatrie oncologique m’a fait prendre conscience, d’autant
plus, de l’importance de la gestion de la relation humaine et de la juste proximité
professionnelle à adopter. En effet, la difficulté est importante quand il s’agit de jeunes
patients malades, amputés comme Y., car on estime la souffrance encore plus injuste.
Ne pas respecter cette juste proximité professionnelle pourrait conduire le soignant à utiliser
consciemment ou pas, des mécanismes de défense et ainsi contribuer à une certaine
maltraitance des patients et à un mal-être du soignant.
Le travail sur ce mémoire m’a aussi permis d’attacher de l’importance au fait de mieux me
connaître, mieux appréhender mes forces et mes faiblesses pour pouvoir prendre un certain
recul, une certaine distance, et une certaine proximité.
La prise de conscience des différents éléments énoncés dans ce mémoire vont faire
évoluer ma pratique dans mes futures prises en charge kinésithérapiques, cela va m’aider à
être plus professionnelle de jour en jour.
Le but d’une prise en charge kinésithérapique étant de rééduquer ses patients avec efficacité,
les accompagner, les bien-traiter et se maintenir une qualité de vie optimale au travail.
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communication dans les rapports entre soignants et soignés. Face à face Regards sur la santé
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03_Plan_cancer.pdf [Internet]. (Consulté le 10/06/2015). Disponible sur:
http://www.oncarmor.fr/fileadmin/site_oncarmor/accueil/presentation/plan_cancer/doc/201
4-02-03_Plan_cancer.pdf
[7] Microsoft Word - après cancer recos revue.doc - Apres_cancer_recos_revue.pdf
[Internet]. (Consulté le 04/09/2015). Disponible sur:
http://www.sfpo.fr/images/download/Apres_cancer_recos_revue.pdf
[8] Microsoft Word - Item 1 _2005_.doc - 01_poly_item01.pdf [Internet]. (Consulté le
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2_et_3_pdf/01_poly_item01.pdf
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141.pdf [Internet]. (Consulté le 03/09/2015). Disponible sur: http://www.medecine.ups-
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Être attentif sans se faire envahir, ferme sans être rejetant. 2e édition. Paris: InterEditions;
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BREAL; 2013. 162 p. p 7
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http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Rsi/66/93.pdf
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Rueil-Malmaison: Editions Lamarre; 2009. 287 p. p 5
[18] Prayez P, Loraux N. Julie ou l’aventure de la juste distance : Une soignante en
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physiotherapist: a qualitative study reflecting the physiotherapist’s perspective. Physiother
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2e édition. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2015. 216 p.
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[26] 02813439109018517 [Internet]. (Consulté le 03/12/2015). Disponible sur:
http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.3109/02813439109018517
ANNEXES
ANNEXE I : Compte rendu opératoire de l’ostéosynthèse réalisée le 14/10/2014
ANNEXE II : Compte rendu de la biopsie du 06/11/2014
ANNEXE III : Réunion de concertation pluridisciplinaire du 05/01/2015
ANNEXE IV : Compte rendu opératoire de l’amputation réalisée le 06/03/2015
ANNEXE V : Traitement médical de Y.
ANNEXE VI : Mesures périmétriques du moignon, partant de l’EIAS (Epine Iliaque
Antéro-Supérieure à l’extrémité distale)
ANNEXE VII : Tableau des amplitudes articulaires passives initiales mesurées pour la
flexion/extension du genou et de la talo-crurale
ANNEXE VIII : Signification des cotations type testing selon Daniels et Worthingham
ANNEXE IX : Test des 6 minutes
ANNEXE X : Test du « Timed Up and Go »
ANNEXE XI : Photos complémentaires
ANNEXE I : Compte rendu opératoire de l’ostéosynthèse réalisée le 14/10/2014
ANNEXE II : Compte rendu de la biopsie du 06/11/2014
ANNEXE III : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) du 05/01/2015
ANNEXE IV : Compte rendu opératoire de l’amputation réalisée le 06/03/2015
ANNEXE V : Traitement médical de Y.
NOM MEDICAMENT CATEGORIE
DOLIPRANE Antalgique palier 1
OXYCONTIN Antalgique palier 3
OXYNORM Antalgique palier 3
SKENAN Antalgique palier 3
ORAMORPH Antalgique palier 3
NEURONTIN Antiépileptique
RIVOTRIL Antiépileptique
LAROXYL Antidépresseur
KITRIL Antiémétique
LOVENOX Anticoagulant
CALCIDOSE Complément calcium
UVEDOSE Complément vitamine D
DIFFU-K Complément potassium
MAG 2 Complément magnésium
ANNEXE VI : Mesures périmétriques du moignon, partant de l’EIAS (Epine Iliaque Antéro-
Supérieure à l’extrémité distale)
Périmètre
(en cm)
12/03/15
COTE
SAIN
12/03/15
COTE
AMPUTE
19/03/15
COTE
AMPUTE
24/03/15
COTE
AMPUTE
30/03/15
COTE
AMPUTE
09/04/15
COTE
AMPUTE
+ 15 cm 55 62 60 59 58 56
+ 20 cm 56 61 59 59 56 54
+ 25 cm 55 55 55 55 50,5 50
+ 28 cm 54 47 47 47 47 43
ANNEXE VII : Tableau des amplitudes articulaires passives initiales mesurées pour la
flexion/extension du genou et de la talo-crurale
GENOU COTE SAIN
Flexion Hanche tendue : 120°
Hanche fléchie : 120°
Extension 0°
TALO-CRURALE COTE SAIN
Flexion dorsale Genou fléchi : 5°
Genou tendu : 5°
Flexion plantaire Genou tendu : 55°
Genou fléchi : 45°
La référence est prise pied à 90° par-rapport au segment jambier.
ANNEXE VIII : Signification des cotations type testing selon Daniels et Worthingham
ANNEXE IX : Test des 6 minutes
Matériel :
- Couloir dégagé calme d’au moins 20 mètres de long, sans obstacle au sol
- Marquage au sol du point de départ, puis tous les 5 mètres
- Aides de marche habituelles du patient : 2 cannes anglaises pour Y.
- Chronomètre
Objectif : Réaliser la plus grande distance possible en six minutes à vitesse confortable
Test 6 min adapté Distance (m) Fréquence cardiaque
(battements/min)
Saturation (%)
Au repos 0 107 98
1 min 45
2 min 90
3 min 135
4 min 185
5 min 235
6 min 285 140 96
Assis, repos 3 min 113 97
Assis, repos 5 min 109 97
Y. ne s’est pas arrêté durant le test et n’a pas montré de signe de fatigue.
ANNEXE X : Test du « Timed Up and Go »
Le test doit être réalisé avec un chaussage habituel, une éventuelle aide à la marche.
Il est demandé au patient de se lever d’un fauteuil, de marcher sur une distance de 3 mètres,
de faire demi-tour et de revenir s’asseoir ; le test est chronométré.
Y. a utilisé deux cannes anglaises pour réaliser ce test. Son temps : 17 secondes.
(Une valeur > 30 secondes signe un niveau de dépendance élevé).
ANNEXE XI : Photos complémentaires
Push-up Massage du moignon
Travail debout des extenseurs de hanche droite Pont fessier avec appui moignon
Frise chronologique retraçant la succession des évènements
Fracture
12.10.2014
Ostéosynthèse
14.10.2014
Révélation
ostéosarcome
06.11.2014
Amputation
06.03.2015
Modélisation du diagnostic masso-kinésithérapique selon la CIF
Problème de santé
Amputation et chimiothérapie
Fonctions & structures
corporelles
(Déficiences)
-Amputation fémorale
-Flexum 20°
-Déséquilibre balance
musculaire
-Œdème
-Douleurs (moignon et
fantôme)
-Sensation fantôme
-Fatigue
Activités
(Limitations)
Actuellement
-Moulage (prothèse) retardé
-Autonomie diminuée sous
chimiothérapie
-Appropriation du nouveau
schéma corporel complexe
Pour l’appareillage
-Appui moignon/prothèse
compliqué
-Absence de pas postérieur
(marche)
-Mauvais « contrôle » de la
prothèse
-Périmètre de marche limité
Participation
(Restrictions)
Actuellement
-Moins actif sous
chimiothérapie
-Dépendance (repas)
-Absences en cours
Pour l’appareillage
-Déplacement avec ses
2 cannes anglaises
-Dépendance (repas)
-Handisport impossible
-Projet professionnel à
adapter
Facteurs environnementaux
-Traitement chimiothérapique (par pompe)
-Rentre chez lui tous les week-ends
-Maison de plain-pied
-Scolarisé à l’hôpital
Facteurs personnels
-17 ans, l’aîné de la famille
-Vit chez sa mère, avec ses frères et sœur
-Terminale ES
-Dynamique, motivé