le nouveau remboursement du matériel de stomie
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Le nouveau remboursement du matériel de stomie
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Changements principaux Le nouveau système offre plus de flexibilité, le patient peut se procurer les dispositifs de stomie qui lui sont nécessaires.
Les dotations fixes (nombre maximal de pièces) sont remplacées par des interventions forfaitaires maximales (€).
Le patient reçoit un « portefeuille virtuel (€) » pour acheter du matériel de stomie.
Tous les dispositifs de stomie peuvent être combinés entre eux, à condition qu’ils figurent sur la liste limitative.
Ex. : combinaison des poches fermées et ouvertes Ex. : combinaison de 1 et 2 pièces Ex. : combinaison de pâte en tube et anneaux
Interventions forfaitaires trimestrielles (montant disponible pour 3 mois).
Le montant de l’intervention varie selon type de stomie (colo/iléo/uro).
Une augmentation de l’intervention maximale est prévue pendant les 3 premiers mois pour surmonter la période d’apprentissage.
Une augmentation de l’intervention maximale est prévue pour l’utilisation des plaques convexes/concaves et/ou en cas de situation exceptionnelle.
Une intervention spécifique est prévue pour le matériel d’irrigation.
Une prescription médicale est requise pour obtenir l’intervention forfaitaire (à renouveler périodiquement pour l’utilisation des plaques convexes/concaves et/ou en cas de situation exceptionnelle).
Une notification doit être envoyée au médecin conseil.
Durant les 3 premiers mois, il doit y avoir au moins 2 contacts en face à face entre le patient et le bandagiste.
Utilisez les nouveaux documents:
Prescription médicale Attestation de délivrance Carnet du patient
20 nouvelles nomenclatures
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GénéralitésQui a droit au remboursement du matériel de stomie ?
Seuls les patients qui présentent une stomie ou une fistule du système digestif ou des voies urinaires entrent en ligne de compte pour une intervention de l’assurance-maladie pour des dispositifs de stomie.
Le patient a droit à une intervention maximale de l’assurance-maladie par période, par stomie et/ou fistule (ex. : 2 stomies = 2 forfaits).
Qu’entend-on par matériel de stomie ?
Tous les produits qui sont repris dans la liste de remboursement (liste limitative).
Collecte des excrétions de la stomie ou de la fistule au moyen de systèmes collecteurs ( 1- et 2-pièces).
Systèmes de continence (irrigation et tampons obturateurs).
Les produits pour le soin des complications par exemple les problèmes cutanés liés à une irritation causée par le matériel ou une fuite des excrétions (Skin Barrier, pâte, …) doivent aussi être achetés avec le forfait.
Tous les produits peuvent être combinés.
Les poches de jour et de nuit sont remboursables pour une incontinence par voie naturelle ou pas (urostomie, néphrostomie ,…).
Qu’est-ce que le portefeuille virtuel (€) ?
Budget (€) avec lequel le patient peut recevoir du matériel spécifique de stomie.
Le portefeuille est valable 3 mois et sera approvisionné tous les 3 mois (au début d’un nouveau trimestre).
Le médecin/stomathérapeute détermine le profil budgétaire du patient en fonction de sa situation et de ses besoins spécifiques.
Le portefeuille virtuel sera mis ouvert (pour la durée de la stomie ou fistule) par une prescription médicale.
Le budget peut donc varier d’un patient à l’autre et selon la type de stomie (colo/iléo/uro).
Aucune différence de forfait pour un système en 1 ou 2 pièces.
Le budget non-utilisé NE PEUT PAS être transféré vers le trimestre suivant.
Le portefeuille (forfait disponible) peut être ajusté sous certaines conditions :
Convexe / Concave Situation exceptionnelle Irrigation
Les budgets ne peuvent pas être combinés pour la même stomie ou fistule.
Pour le portefeuille virtuel, nous travaillons en 2 phases :
Phase d’apprentissage : les 3 premiers mois à partir de la 1ère délivrance
forfait est plus élevé
Phase de suivi : période stable à partir du 4ème mois
budget sera diminué.
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20 nouvelles nomenclatures (forfaits)
Plat
Colo/Ileo/Uropremier 3 mois
Colo/Ileo/Uroaprès 3 mois
Convexe Concave
Colo/Ileo/Uropremier 3 mois
Colo/Ileo/Uroaprès 3 mois
Situation excep.
Colo/Ileo/Uroplat
à partir du 4ème mois
Colo/Ileo/Uroconvexe/concave à partir
du 4ème mois
Irrigation
Irrigation manuelle
pour 6 mois
Pompe d’irrigation
pour 36 mois
Comment le montant est-il calculé ? (voir l’exemple ci-dessous)
Y x valeur en MB
Valeur YAjustement annule possible. A ce moment la valeur Y = 1.308231. Sera encore confirmé.
655491Intervention maximale de l’assurance pour des dispositifs de stomie pour une colostomie, en cas d’utilisation de systèmes cutanés convexes/concaves, par trimestre, pour la période des 3 premiers mois à compter de la date de la 1ère délivrance ambulatoire. Y 721,08
3 3 3 1
3 3 3 1
1,308231 x 721,08 = 943,34 € (budget disponible pour 3 mois)
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Prescription médicaleLa prescription médicale (art. 27 annexe 93) ouvre le portefeuille virtuel du patient pour toute la durée de la stomie/fistule et est rédigée par le médecin. Une prescription est nécessaire par stomie et/ou fistule.
Une nouvelle prescription est requise pour :
Une nouvelle stomie et/ou fistule.
L’ opération d’une stomie/fistule existante.
Un changement de situation (système convexe/concave ou situation exceptionnelle).
Renouvellement du système convexe/concave et/ou situation exceptionnelle après expiration de la prescription précédente.
Un premier set pour l’irrigation manuelle.
Une première pompe d’irrigation.
Prescription médicale pour convexe/concave :
Le médecin motive la nécessité et détermine la période pour laquelle l’utilisation de systèmes est nécessaire.
La période ne peut excéder 1 an, après un renouvellement annuel est nécessaire.
Convexe est indiqué pour :
pour les stomies à fleur de peau pour les stomies rétractées pour les stomies situées dans les replis de la peau
Concave est indiqué pour :
pour les protubérances de la peau autour de la stomie dues à une hernie, une éventration ou à l’obésité
Prescription médicale pour situation exceptionnelle :
Le médecin décrit la situation exceptionnelle et détermine la période pour laquelle l’utilisation est nécessaire.
La première demande est valable pour 6 mois, renouvellement possible pour une période de 2 ans (tous les 2 ans il faut une nouvelle prescription).
Situation exceptionnelle :
problèmes exceptionnels sur le plan clinique et/ou relatifs aux caractéristiques de la stomie (type, forme, localisation de la stomie)
une augmentation anormale des excrétions problèmes exceptionnels aux niveau des caractéristiques physiques ou des caractéristiques cutanées de la stomie / fistule (allergie, sensibilité et humidité de la peau)
Seulement possible après 3 mois.
Validité de la prescription médicale à compter de la date de la prescription :
Première prescription (ouverture portefeuille, convexe/concave, situation exceptionnelle, irrigation)
2 mois
Renouvellement convexe/concave ou situation exceptionnelle
6 mois
La date de fin de validité de la prescription sera prolongée jusqu’au dernier jour du trimestre en cours, ex. : prescription jusqu’à 15/6, le patient reçoit du matériel jusqu’au 30/6.
A chaque nouvelle prescription = une notification au médecin conseil
Important pour médecin/stomathérapeute
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AmbulatoireParticularités :
Interventions forfaitaires trimestrielles (= forfait disponible pour 3 mois).
Le 1er trimestre commence le 1er jour du mois au cours duquel la 1ière délivrance a lieu (ex. première délivrance le 20/3, le trimestre commence le 1/3).
Le trimestre débute le 1er du mois et se termine le dernier jour du 3ème mois (ex. 1 mars jusqu’au 31 mai = 1 trimestre) .
Le patient peut obtenir une intervention plus élevée (budget / nomenclature différente), sous réserve d’une nouvelle prescription médicale.
Lors de la fermeture de la stomie ou de la fistule, le bénéficiaire a droit au matériel tout le trimestre en cours. Après fermeture de la stomie ou de la fistule, plus aucun matériel ne peut être livré.
Utilisation des protecteurs cutanés plats :
Forfait élevé pendant les 3 premiers mois
Utilisation de convexe / concave :
Une prescription médicale motivée est requise.
Possible à partir du 1er trimestre.
Augmentation du forfait (y compris pendant le premier trimestre).
Situation exceptionnelle :
Une prescription médicale motivée est requise.
Augmentation du forfait.
Uniquement possible à partir du 4ème mois (non autorisé au 1er trimestre).
Convexe / Concave + situation exceptionnelle :
Une prescription médicale motivée est requise.
Augmentation du forfait.
Uniquement possible à partir du 4ème mois (non autorisé au 1er trimestre).
Irrigation :
Set d’irrigation manuelle 1 remboursé par 6 mois.
Pompe d’irrigation pour une période de 36 mois, uniquement lorsque le patient s’est d’abord irrigué manuellement pendant au moins 6 mois.
La période de 6 mois débute à la date de la première délivrance du set d’irrigation manuelle.
Le patient a droit à un forfait spécifique pour l’irrigation (achat set d’irrigation) et un forfait pour colostomie (avec lequel il peut également acheter des aides à l’irrigation).
La pompe d’irrigation et le set d’irrigation manuelle NE sont PAS cumulables.
Séjour à l’hôpital Facturation pour tout patient hospitalisé qui
utilise les produits de l’hôpital, pour chaque jour d’hospitalisation (non applicable si le patient apporte son propre équipement).
Le remboursement du domicile n’est pas modifié en cas d’hospitalisation.
Prescription médicale requise.
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Carnet du patient Outil de communication entre les différents
professionnels des soins de santé.
Le Carnet du Patient reste en possession du patient et il l’emmène avec lui à chaque consultation.
Le bandagiste fournit au patient le carnet complété lors de la première livraison, ou le patient peut recevoir le carnet à la sortie de l’hôpital avec des informations supplémentaires.
Annexer les attestations de délivrance, une copie de chaque prescription médicale et les notes des professionnels des soins de santé.
3 fonctions :
Patient : suivre l’utilisation des interventions de l’assurance maladie qui lui sont octroyées.
Bandagiste : avoir l’historique des consommations du patient.
D’autres professionnels des soins de santé peuvent également transmettre des infos dans le document.
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Délivrance Le régime du tiers payant devient obligatoire pour le
matériel de stomie.
Le matériel ne peut être fourni que pour un maximum de 3 mois ( = trimestre).
Si la facture dépasse la contribution d’assurance maximale accordée, le patient devra payer le supplément.
Durant les 3 premiers mois (phase d’apprentissage), il doit y avoir au moins 2 contacts en face à face entre le patient et le bandagiste (uniquement pour les nouveaux patients à partir du 1/4/2021).
L’attestation de délivrance est rédigée, par stomie et/ou fistule, en double exemplaire et signé par le patient et le bandagiste :
Un exemplaire pour l’organisme assureur Un exemplaire pour le patient (Carnet du Patient)
Copie de la prescription médicale pour le Carnet du Patient.
La première délivrance après chaque nouvelle intervention sur la même stomie / fistule = nouvelle première délivrance.
Important pour bandagiste
NotificationPremière demande pour une nouvelle stomie/fistule ou après une intervention chirurgicale sur une stomie existante ou changement de situation ou renouvellement ou irrigation :
Prescription médicale (originale)
Attestation de délivrance (originale signée par le bandagiste et le patient)
Le bandagiste envoie les documents dans un délai maximum de 40 jours à compter de la date de première livraison.
Pour chaque situation où une nouvelle prescription médicale est requise
suivre à nouveau la procédure
Les documents ne peuvent pas être transmis électroniquement (pas de scan non plus), uniquement le document original sur papier !
Important pour bandagiste
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Période transitoire : 1 janvier jusqu’au 31 mars 2021
Chaque patient a besoin d’une prescription médicale classique et si sa stomie est maintenue au-delà du 1 avril 2021, il aura besoin d’une nouvelle prescription médicale (art. 27 annexe 93) pour ouvrir son portefeuille virtuel dans le nouveau remboursement.
Les patients pourront déjà se procurer une nouvelle prescription à partir du 1/1/2021.
Le matériel dans le nouveau système sera uniquement disponible à partir du 1 avril 2021.
Après le 1er avril, les patients ayant les “anciennes” prescriptions ne pourront plus obtenir de matériel de stomie sans nouvelle prescription médicale !
Les patients ayant déjà droit au remboursement du matériel de stomie (sauf irrigation), sont couverts par l’intervention de l’assurance-maladie à partir du 4ème mois sur la base de la nouvelle prescription médicale (plat, convexe/concave, situation exceptionnelle, convexe/concave + situation exceptionnelle).
Le patient reçoit le Carnet du Patient à l’hôpital ou via le bandagiste.
Patient existent :
Nouvelle prescription
Droit au forfait = 4ème mois
Nouveau patient en période transitoire:
Prescription pour dotation actuelle
Nouvelle prescription
Droit au forfait = 4ème mois
Nouveau patient à partir du 1er avril:
Nouvelle prescription
Droit au forfait = 1er mois
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Etapes d’un (nouveau) patient
Prescription médicale (art. 27 annexe 93) pour
ouvrir le portefeuille virtuel (€)
Contacter bandagiste agréé
Bandagiste commande
le matériel de stomie
Le patient reçoit des informations sur le budget disponible(€)
et le carnet de patient.Bandagiste envoie une
notification de la prescription
médicale (originale) et
l’attestation de la délivrance
après la première
livraison à la mutualité - délai
de 40 jours !Le carnet du patient contient :
Copie de la prescription médicale Attestation de la délivrance originale
Au moins 2 contacts face
à face entre le patient et
bandagiste au 1er trimestre (pour
un nouveau patient )
Le patient reçoit du matériel pour
max. 3 mois
Le bandagiste obtiendra le
paiement par la mutualité
Le texte dans cette brochure est basé sur les documents d’informations d’INAMI, des changements peuvent encore être possible.
Notre entreprise reflète la passion, l’ambition et l’engagement des personnes qui lui ont permis de prendre vie. Elise Sørensen, une infirmière, inventa la toute première poche de stomie jetable et adhésive car elle était déterminée à aider sa soeur à sortir de son isolement. Aage Louis- Hansen et sa femme Johanne ont mis à disposition leur savoir d’ingénieurs et d’entrepreneurs, et grâce à leur volonté tenace et leur esprit positif, ils fondèrent Coloplast en 1957.
Il arrive encore trop souvent de nos jours que certaines personnes vivent totalement recluses en raison de leur pathologie.
Nous nous battons pour que cela change.
Ostomy Care / Continence Care / Wound & Skin Care / Urology Care
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