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CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum

Le nouveau -né en maternité et durant le premier mois de vie

Géraldine GASCOIN, PédiatreRéanimation et Médecine Néonatales, CHU Angers

20è journées scientifiques RSN, 24 novembre 2016 : RPC post-partum


Durée moyenne de séjour en Angleterre varie de 6h à 2 jours



Mars 2014

Durée séjour élevé : 4.2 jours (vs 3 jours, 29è sur 32 OCDE)

Pas de durée de séjour optimal pour le nouveau-né à bas risque

Fonction de l’organisation de la sortie de maternitédu suivi médicalde l’accompagnement ultérieur

Durée de séjour en maternité


CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum20è journées scientifiques RSN, 24 novembre 2016 : RPC post-partum


Définition du nouveau -né à bas risque

� naissance à terme, d'un enfant unique et eutrophe

� examen clinique normal ( au moins H48)

� température centrale entre 36.5 et 37.5°C

� alimentation établie avec mictions et émissions spontanées des selles

� perte de poids inférieure à 8% par rapport au poids de naissance

� absence d'ictère nécessitant photothérapie

� absence d'éléments cliniques ou paracliniques en faveur d'une infection



Surveillance du NN en cas de sortie précoce

� Mesure de la bilirubine transcutanée ou sanguine (risque d'ictère),

� Auscultation et perception des pouls fémoraux (risque de cardiopathies),

� Poids, surveillance de l’alimentation (risque de déshydratation/ dénutrition),

� Température, FR, TRC, comportement (risque infectieux),

� Supplémentation en vitamine D et/ou K

� Réalisation des dépistages néonatals et suivis de leur traçabilité

� S’assurer que les soins de base sont bien compris par la maman (cordon)



SCHEMA SORTIE PRECOCE



SCHEMA SORTIE STANDARD



Infection néonatale bactérienne précoce

Infection à SGB1‰ des naissances vivantes,2-10% mortalité des NN infectés

Antibioprophylaxie chez les femmes à risques réduit l'INBP à SB (NST 25) mais ne l’élimine pas complètement

VPN et VPP des différents paramètres biologiques insuffisantes pour reconnaître précocement une infection néonatale et déterminer si il est nécessaire de débuter une antibiothérapie

Nouvelles recommandations HAS 2016

NN asymptomatiques, avec des facteurs de risque, doivent donc être surveillés cliniquement et attent ivement

pendant les premières 48h de vie


37,8°

FDR INBP• PV + SB : 25% portage, mais 60% des INBP SB avec PV mère normal, 50%

PV + SB avec NN colonisés (parmi lesquels 1/50 INBP), efficacité

ABprophylaxie mère avec NST 25 (Van Dyke NEM 2009)

• ATCD IMF SB fratrie : OR 3,79 (1,30-11,1) (US CDC 2010, UK NICE 2012, Suisse 2013)

• Prématurité <37SA : OR 2,56 (1,73-3,79) (Puopolo Pediatrics 2011)

• RPM>12h : OR 3,6 (2,6-5,11) (Puopolo Pediatrics 2011)

• Hyperthermie maternelle : OR 4,53 (2,9-7,04) si >38° (Puopolo Pediatrics 2011)

OR 103 (13,9-766) si >39° (Puopolo Pediatrics 2011)

• Autres FR : peu d’EBM (LA teinté, LA méco, aRCF, jumeau infecté…)

(Puopolo Pediatrics 2011)

Signes cliniquesTout nouveau-né symptomatique est a priori suspect d'infection

- fièvre (> 37°8 C) ou hypothermie (< 35°C), ou, en cas de réglage automatique d'un

incubateur, modification de la température de régulation ;

- signes hémodynamiques : teint gris, tachycardie, bradycardie, augmentation du TRC, hTA

- signes respiratoires : geignements, tachypnée, dyspnée, pauses respiratoires, DRp;

- signes neurologiques : fontanelle tendue, somnolence, troubles du tonus, troubles de

conscience, convulsions ;

- signes cutanés : purpura, éruption. (ANAES 2002)

Benitz, J Ped 2015

Reco Suisse 2013

NN avec hémoc + ont quasi tous SC 48h avant

Screening systématique : 3 INBP pour 5180 enfants (rendement 0,06%)

Screening qqs SC : 77 INBP sur 778 enfants (rendement 7,3%)

Marqueurs biologiques

Su, J perinatol 2014

Liquide gastrique : seulement 1-3% IMF si LG + , 46% des naissances !

Se 50-89%, Sp 40-90%, VPP 4-50%, VPN 91-99%

Hémoculture : 2 mL recommandé (ANAES 2002)

0,5 à 1mL diminue Se de 60-70% chez 25% des NN

proba très faible pour + après 36h, max H12-24

PL : pas de bénéfice à PL sur 1 chiffre isolé de CRP !

PCT cordon : 85% proba infecté si + et 1% si – , même info que CRP à H24

prédictif pour INBP évolutive et non post-natale

PCT <0,6 normal , PCT > 0,6 faire CRP H12 et si >20 hémoc et AB (DIACORD)

Stocker, Swiss Med Wkly. 2013


Hyperbilirubinémie

Risque d’ictère nucléaire

Doit être dépistée de façon systématique et réguliè re par : la recherche de facteurs de risque, la mesure du taux de bilirubine (BTC, capillaire, veineuse) la surveillance de sa cinétique d’évolution

La bilirubine transcutanée est corrélée à la biliru bine veineuse

Confirmation par une mesure veineuse pour qualifier l’ictère (à bilirubine libre ou conjuguée) pour poser l’indication de traitement adapté

Sortie précoce : quantification de l’ictère à H24 Si impossible, décaler la sortie!

Bilirubine reportée dans carnet de santé et rapportée aux courbes de référence



Cadiopathies congénitales

40 à 50% de DAN des cardiopathies congénitales en F rance

Auscultation cardiaque et palpation des pouls fémor auxfait partie du dépistage systématique en maternité doit être renouvelé à 24h de vie en cas de sortie précoce et à chaque examen clinique de l’enfant durant le premier mois (CA)

Le dépistage par oxymétrie de pouls et saturation e n oxygène ne peut être recommandé à ce jour de façon systématique en SDC, même si son utilisation en cas de sortie précoce après 24 heures de vie pourrait être intéressante…



Luxation congénitale de hanches

Les autres stratégies de dépistage (échographie, radiographie) n’ont pas montré leur efficacité en terme de dépistage primaire.

Ces examens sont cependant à réaliser en cas d’anomalie décelée par un clinicien entraîné.

EC de tout enfant, jusqu’à l’acquisition de la marc he, permet de diminuer le taux de chirurgie pour DCH



Tests de dépistage

Test de Guthrie organisé par la maternité, même en cas de sortie précoce et sa traçabilité doit être assurée

idéalement réalisé entre H60 et H84, peut être avancé si besoin entre H48 et H60, mais en aucun cas avant H48

Le dépistage de la surdité permanente néonatale

doit être proposé systématiquement avant la sortie de maternité en cas de sortie précoce, les PEAa sont à privilégier



Action complémentaire des différents acteurs impliqués dans le post-partum,

Optimiser le travail en réseau par territoire de santé

Conclusion


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