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Le médecin de famille et le suivi de son patient VIH positif: comment s’y retrouver?

Hugues Loemba, M.D., M.Sc. Ph.D., CCFP Clinicien-chercheur, Virologue, spécialisé en VIH-SIDA,

Professeur Agrégé de Médecine Reviewer/expert à Santé Canada/ Analyse des soumissions thérapeutiques sur

les anti-viraux

Journées Montfort Avril 2014

Plan

• Décrire la physiopathologie de l’infection à VIH et le SIDA

• Élaborer les principaux éléments du bilan sanguin et du suivi médical

• Adéquatement prendre en charge les

co-morbidités chez le patient VIH

Décrire la physiopathologie de l’infection à VIH

et le SIDA

Chaque année, on compte environ 3 millions de nouvelles infections à VIH.

Dans le monde, il y a près de 6 nouveaux cas de VIH à chaque minute.

http://www.google.ca/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=Zz0mq8j3UWjZCM&tbnid=-Pc0IT2XCoL6wM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.leconomistemaghrebin.com%2F2014%2F02%2F18%2Ftunisie-70-cas-de-sida-enregistres-annuellement%2F&ei=mcs4U9SsFYimsQSQzoCoDg&bvm=bv.63808443,d.aWM&psig=AFQjCNEWgOx1wX8gQBd1oIEWbKbgh4jCQw&ust=1396317431675801

Épidémiologie de l’infection du VIH-SIDA au Canada

[Unité des Fondements_ Maladies infectieuses- Microbiologie – Dr Hugues Loemba, Professeur Agrégé de Médecine, Faculté de Médecine , Université d’Ottawa]

]

Unité des Fondements_ Maladies infectieuses- Microbiologie – Dr Hugues Loemba, Professeur Agrégé de Médecine, Faculté de Médecine , Université d’Ottawa]

Distribution du VIH type 1 et type 2

HIV-1

HIV-1

HIV-1

HIV-1

HIV-2

HIV-1

HIV-1

HIV-1

HIV-1

HIV-1

HIV-1

HIV-1


]

Groupe P (découvert en 2009)

Unité des Fondements_ Maladies infectieuses- Microbiologie – Dr Hugues Loemba, Professeur Agrégé de Médecine, Faculté de Médecine , Université d’Ottawa]

Structure du VIH

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5c/VIH_sans_libel.png

Le virus du SIDA représenté ici s’approchant d’un lymphocyte CD4

[UniUnité des Fondements_ Maladies infectieuses- Microbiologie – Dr Hugues Loemba, Professeur Agrégé de Médecine, Faculté de Médecine , Université d’Ottawa]

Jours

Phase de l’infection après une exposition au VIH

Virion VIH

VIH traversant la

barrière mucosale

Celllule infectée

CD4 T au repos

CD4 T infectée

au repos

Cellule dentritique

CD4 T infectée

activée

CD4 T activée

Dissémination

du virus

Établissement du reservoir

dans le système

gangliolymphatique

Activation immunitaire

Production soutenue

du VIH

Cellules

régulatrices

Cellules cytotoxiques

avec réponse tardive

Ganglion lymphatique Lamina propria

macrophage

Heures Jours Semaines

Contrôle partiel

Moir, Chunand Fauci, , Pathogenesis of HIV, in Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2011. 6:223–48

Physiopathologie du VIH


b.

La translocation microbienne

au niveau des intestins

entraîne une activation

Immunitaire pendant

la maladie chronique du VIH

a.

Les follicules intestinaux

et les plaques de Peyer

et le traffic normal des

cellules immunitaires

transportant les antigènes

La Flore intestinale et la translocation microbienne joue un rôle important

dans l’activation immunitaire au cours de la maladie à VIH

Barton F Haynes, Gut microbes out of control in HIV infection, NATURE MEDICINE VOLUME 12 | NUMBER 12 | DECEMBER 2006

La muqueuse intestinale normale

- jonctions Fonctionnelles serrées entre les

cellules épithéliales

- et un complexe de cellules immunitaires qui

interagissent de manière très régulée.

- La flore intestinale normale est

maintenue l’exposition systémique

aux microbes et antigènes est limitée.

L’infection à VIH cause des altérations

sur toute la ligne au niveau des

mécanismes de défense de la barrière

Intestinale.

- Perte des liaisons jonctionnelles à certains

Niveaux

- Dysfonctionnement régulatoire des

cellules immunitaires

- Altération de la flore intestinale

- Translocation microbienne

Steven G. Deeks, Russell Tracy, and Daniel C. Douek. Systemic Effects of Inflammation on Health during Chronic HIV Infection,

Immunity 39, October 17, 2013

cellules

Impact du VIH sur la muqueuse intestinale

Causes et conséquences de l’inflammation chronique associées au VIH

Réplication et

production du VIH

Toxicité des ARVs, lipodystrophiie

Facteurs de risques traditionnels

Co-infections

pathogènes

Inflammation Activation des

cellules T Dyslipidémie

Hypercoagulation

Translocation Microbienne

CoCo

Perte des cellules T

Co-morbidités Maladies cardio-vasculaires, Cancer, Néphropathies,

Tr. Hépatiques, Ostéopénie-Ostéoporose, Tr. neurocognitifs

Steven G Deeks, Sharon R Lewin and Diane V Havlir, The end of AIDS: HIV infection as a chronic disease, Lancet 2013; 382: 1525–33

Pathogénèse et évolution de la maladie du VIH



Cycle de vie du VIH (suite)


]

HIV Attachement du VIH au recepteur CD4 et au co-recepteur (CCR5 et/ou CXCR4) & processus de fusion:


]

Attachement au

Co-recepteur

CCR5/CXCR4

gp41

gp120

V3 loop

Attachement

au CD4

CD4

Membrane cellulaire

Fusion membranaire

Virus + Cellule

[Unit name – Lecture title – Prof name]

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/31/HIV_gross_colored_fr_sans_libel.png

Cycle de vie du VIH


]

• VIH infecte les cellules immunitaires:

– Surtout les lymphocytes CD4

– Les monocytes

– Les macrophages

• Réplication du VIH et destruction

• progressive des cellules immunitaires,

envion 109 CD4/jrs

Reverse transcriptase=transcriptase inverse


]

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un

rétrovirus qui s’attaque aux cellules du système immunitaire et les détruit ou les rend inefficaces.

Aux premiers stades de l’infection, le sujet ne présente pas de symptômes. Cependant, l’évolution de l’infection entraîne un affaiblissement du système immunitaire et une vulnérabilité accrue aux infections opportunistes.

Le VIH et l’infection


]

l'évolution de l'infection par le VIH


]

L'évolution de l'infection par le VIH est dite persistante productive et est représentée

par ce diagramme qui montre la relation entre la charge virale (en rouge) et le nombre de lymphocytes T4 (en bleu) .

----- Nombre de lymphocytes T4 par mm3 de plasma

----- Nombre de copies de l'ARN viral par mL de plasma

Semaines Années

Phase Aigue Chronique SIDA Thérapie-ARVs

infection mucosale Évasion du VIH , malgré les Ac Production virale Persistance et latence,reservoirs

Dissémination du VIH Infiltration des organes, SNC Démence Troubles neurologiques et cognitifs

Infiltration au cerveau Neuroinflammation associée au VIH malgré les ARVs

immune innée et acquise Immunité acquise maladies opportunistes Réplication du VIH à bas niveau

Pathogénèse et Progression de la Maladie du VIH

Koppensteiner et al. Macrophages and their relevance in Human Immunodeficiency Virus Type I infection. Retrovirology 2012, 9:82

Élaborer les principaux éléments du bilan sanguin et du suivi médical

Infection au VIH

Cinétique des événements immunologiques et virologiques pendant la phase aigue et la phase chronique précoce


Formule sanguine complète

Créatinine

Clearance estimée

Na/K

Analyse d’urines

Tests des fonctions

hépatiques :

AST, ALT, Ph Alc, bilirubine

Glycémie à jeun

Épreuves de laboratoire Bilan général mais orienté au VIH

Bilan lipidique à jeun :

cholestérol total (CT),

triglycérides, LDL, HDL,

cholestérol non-HDL

Testostérone totale (chez les

patients symptomatiques)

Test de grossesse

(chez les femmes en âge de procréer,

et en particulier si l’utilisation de

l’Efavirenz est envisagée)

ECG (tracé de base)

Évaluation initiale de la personne vivant avec le VIH

Tests liés au VIH et futur traitements

Sérologie du VIH pour confirmation d’un premier test si non fait antérieurement

(test ELISA, et test Western Blot)

Décompte lymphocytaire (CD4)

Charge virale (ARN-VIH)

Test de résistance si la charge virale est plus élevée que 400 copies/ml. Ou Génotypage viral de base, peu importe l’intention de commencer ou non les ARV

Tests sérologiques pour certaines

co-morbidités

Sérologies :

- IgG anti-toxoplasma gondii(b)

- IgG anti-CMV (optionnel)

- Hépatites :

– anti-VHA chez les présumés exposés

– AgHBs, anti-HBs, anti-HBc

– anti-VHC

- Syphilis

- IgG anti-rubéole (chez la femme en âge de

procréer et chez les travailleurs de la santé)

L’examen médical périodique de l’adulte vivant avec le virus de l’immunodéficience

humaine (VIH) : Guide pour les professionnels de la santé du Québec, Publications, 2013

Exemple de test de génotypage (pour éviter les ARVs pour lesquels il y a des résistances)

Test de tropisme : dans les quatre à six semaines précédant le début d’un traitement par un antagoniste du CCR5 ou en cas d’échec d’un tel traitement

Détection du HLA-B*5701 si non effectuée antérieurement et lorsqu’un traitement par de l’abacavir est envisagé (test d’hypersensibilité à l’abacavir)

Taux sérique de Calcium et phosphore, analyse d’urine, creatininémie et Clearance, si un traitement par du ténofovir est envisagé.

Test de grossesse : particulièrement si l’utilisation d’éfavirenz est envisagée

Électrocardiogramme (tracé de base) Il peut être prudent de faire passer un

électrocardiogramme, lorsque l’utilisation d’inhibiteurs de protéase ou de rilpivirine est

envisagée, à une personne qui présente d’autres facteurs de risque concernant des troubles de conduction.

Évaluation initiale de la personne vivant avec le VIH (suite)

- Radiographie pulmonaire :

chez tous les patients dont le test de dépistage pour la tuberculose est positif

à envisager chez les patients ayant une pathologie pulmonaire connue, comme mesure de comparaison ultérieure

Évaluation initiale de la PVVIH – examens

complémentaires Dépistage

-Des infections transmissibles

sexuellement (ITS)

Tuberculose : par test cutané à la

tuberculine

ou test de libération à interféron gamma

_ PAP: Cytologie du col de l’utérus


]

Complications de l’infection au VIH (Association entre les infections opportunistes et le compte des lymphocytes CD4)

[]

Calcul du score de Framingham

Évaluation de la pertinence de faire une ostéodensitométrie

(densité osseuse)

Évaluation de la nécessité de prophylaxies des infections opportunistes, en fonction de la numération des CD4

Éducation sur les gestes et les comportements à risque ainsi que sur les stratégies efficaces pour prévenir la transmission du VIH, incluant le traitement antirétroviral

Évaluation initiale de la PVVIH – (suite)

Risque de transmission du VIH-1 selon la voie d'exposition


]

Voie d'exposition Nombre de contaminations estimées pour 10 000 expositions à une source infectée

Transfusion sanguine 9 000

Accouchement 2 500

Partage de seringue chez des toxicomanes 67

Rapport anal, réceptif *50

Blessure percutanée par aiguille 30

Rapport pénis-vagin, réceptif *10

Rapport anal, insertif *6,5

Rapport pénis-vagin, insertif *5

Fellation, réceptif *1

Fellation, insertif *0,5

• * sans préservatif

• Smith, D. K., Grohskopf, L. A. et al., journal=MMWR, 2005, pages 1-20, volume=54, RR02

Semaines Années

Phase Aigue Chronique SIDA Thérapie-ARVs

infection mucosale Évasion du VIH , malgré les Ac Production virale Persistance et latence,reservoirs

Dissémination du VIH Infiltration des organes, SNC Démence Troubles neurologiques et cognitifs

Infiltration au cerveau Neuroinflammation associée au VIH malgré les ARVs

immune innée et acquise Immunité acquise maladies opportunistes Réplication du VIH à bas niveau

la Maladie du VIH

Koppensteiner et al. Macrophages and their relevance in Human Immunodeficiency Virus Type I infection. Retrovirology 2012, 9:82

Adéquatement prendre en charge les

co-morbidités chez le patient VIH

Indication du traitement • C'est la numération des CD4 et la mesure de la charge virale qui • guident le traitement :

• Le but du traitement est de diminuer charge virale et la garder indétectable, • tout en favorisant la remontée lente et progressive des CD4.

• - traitement impératif des personnes symptomatiques • et des sujets dont le nombre de CD4 est < 350/mm3

• - traitement actuellement indiqué aux personnes asymptomatiques et dont le nombre des CD4 est compris entre 350 et 500/mm3 , Traitement indiqué pour personne séropositive vivant en couple discordant. Traitement parfois différé si la charge virale est basse et stable (< à 10 000 copies/ml) ou bien si le patient ne veut pas commencer un traitement. • -Mais le traitement peut être suggéré aux personnes ayant plus de 500 CD4/mm3 quel que soit la charge virale si le patient est moralement prêt à être

compliant pour la prise quotidienne des antirétroviraux. • - traitement de la primo-infection fortement suggéré le plus tôt possible (Infection aigue du VIH)

• Traitement des femmes enceintes pour prévenir la transmission mère-enfant.

• Traitement des patients co-infectés (Hépatite C, hépatite B, tuberculose, …)

Évolution des lignes directrices pour le traitement du VIH

Principales classes d’agents antirétroviraux

Inhibiteurs de la Transcriptase

Inverse

1- nucléosidiques

et 2- Non-nucléosidiques

Inhibiteurs de la Protease

Maraviroc

Enfuvirtide

Inhibiteurs d’entrée

Inhibiteurs de l’intégrase

Inhibiteurs de la maturation

Combinaison des anti-Anti-retroviraux

NNRTI

’87 ’91 ’92 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ‘00 ’88 ’89 ’90

RTI

PI

• Between 1987 and 1995: 4 antiretrovirals were launched.

• Between 1995 and 2006: 24 new products were introduced.

Progrès thérapeutique sans précédent grâce aux

antirétroviraux

Retrovir

Norvir

Invirase

Crixivan

Fortovase

Kaletra Viracept

Ziagen

Combivir

Videx

Hivid

Zerit

Epivir

Trizivir

Rescriptor

Sustiva Viramune

’01

Viread

Emtriva

Fuzeon

Reyataz

‘02 ‘03 ’93

Agenerase

Lexiva

’04 ’05 ‘06

Truvada,

Epzicom

Aptivus

Prezista

Atripla Multi-class

Combination




Bilan hépatique : AST, ALT, Ph Alc,

bilirubine totale

Créatinine et clearance

Bilan lipidique à jeun (de quatre à huit semaines après le début de la thérapie antirétrovirale)

Suivi de laboratoire de la PVVIH – patients sous thérapie antirétrovirale

Régulièrement tous les trois à six

mois Formule sanguine complète


et charge virale (ARN-VIH) tous les trois mois la

première année,

Bilan hépatique : AST, ALT, Ph Alc, bilirubine totale

Créatinine et Clearance, Na, K

Si prise de ténofovir ou de Stribild: phosphore

sérique

analyse d’urine

Bilan lipidique à jeun (douze heures) au troisième

mois, puis annuellement s’il est normal



maladie du VIH et co-morbidités

Denise C Hsu, Irini Sereti and Jintanat Ananworanich. Serious Non-AIDS events: Immunopathogenesis and interventional strategies.

AIDS Research and Therapy 2013, 10:29

maladie du VIH et co-morbidités



Comorbidités médicales fréquentes en présence du VIH

Comorbidité Liée à l’âge? Liée au VIH? Liée au

traitement ARV?

Maladie cardiovasculaire

+ + +

Ostéoporose + + +

Complications métaboliques (diabète,

insulinorésistance)

+ +

Néphropathie + +

(ténofovir)

Hépatopathie

(Hep C et Hep B)

Havlir DV. Topics HIV Med 2006;14(1):27-35.

TROUBLES LIPIDIQUES chez les patients VIH


]

Resistance à l‘insuline Diabète type 2

Dyslipidémie LDL élevés HDL bas TG élevés

Obésité Centrale

HAART ARVs

Maladie cardiaque AVC

Inflammation ? HIV

Age, prédisposition génétique diète, hypertension, sédentarité, maladie renale…

Les Facteurs Traditionels contribuent beaucoup à la maladie cardiovasculaire dans la Population vivant avec le VIH

*Syndrome métabolique †contribution précise pas très claire

risque cardio-vasculaire

Facteurs Emergeants : Lp(a), CRP, IMT, et

Fonction endotheliale Diabète

Lipides*

Histoire familiale Obésité Abdominale*

Hypertension*

Cigarette - Tabagisme

Hyperglycémie

Résistance à l’insuline*

Inactivité diète

Infection à VIH

Age

Sexe

ARVs ou HAART†

From A. Carr, in Clinical Care options

VIH et maladie rénale

Cette augmentation est plus fréquente quand les CD4 sont inférieurs à 200/mm3.

diminution du phosphore sanguin, d’autres anomalies du bilan ionique, une augmentation de la créatinine.

Atteinte rénale spécifiquement liée à l’infection à VIH, connue sous le sigle “HIVAN” : (HIV Associated Nephropathy) mais celle-ci est relativement plus fréquente dans la population d’origine africaine

en général rapidement progressive, et touche différentes structures du rein : glomérule, tubule, tissu interstitiel. La biopsie du rein est utile pour confirmer le diagnostic

Le VIH et l’ostéoporose Paton et al. : Réduction marginale de 1,6 % de la densité minérale osseuse

(DMO) corporelle totale chez les patients séropositifs pour le VIH comparativement au groupe témoin

Amiel et al. : Les patients séropositifs pour le VIH ont affiché une DMO 9 % inférieure à celle des patients séronégatifs pour le VIH, qu’ils aient

ou non suivi un traitement.

Il a été montré que 16 % des patients séropositifs pour le VIH étaient atteints d’ostéoporose, qu’ils aient été traités ou non, comparativement à 4 % des patients séronégatifs pour le VIH.

16 %

4 %

0 %

2 %

4 %

6 %

8 %

10 %

12 %

14 %

16 %

18 %

Tous les patients VIH+ HIV-

n = 229

Po

urc

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tag

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1. Paton NI, et al. Calcif Tissue Int. 1997;61(1):30-2; 2. Amiel C, et al. J Bone Miner Res. 2004;19(3):402-9.

DMO = densité minérale osseuse

L’hépatite C, l’Hépatite B et le VIH

Le VIH :

aggrave l’infection chronique et accélère l’évolution de la maladie causée par le VHC. Mécanismes inconnus

augmente la fréquence de la cirrhose, de l’insuffisance hépatique de stade terminal. Risque de cirrhose de 25 % après 15 ans (p/r à 6,5 % en présence du VHC seulement)

Le VHC peut accélérer l’évolution de la maladie causée par le VIH.

Le VHA et le VHB peuvent entraîner une hépatite fulminante. Tous les patients séropositifs pour le VIH devraient recevoir le vaccin contre le VHA et le VHB.

[Unit name [Unité des Fondements_ Maladies infectieuses- Microbiologie – Dr Hugues Loemba, Professeur Agrégé de Médecine, Faculté de Médecine , Université d’Ottawa]

]

Troubles neuro-cognitifs associés au VIH

Troubles Cognitifs Perte de mémoire Concentration Lenteur mentale Compréhension

Comportement Apathie Dépression Agitation, manie

Moteur Instabilité de la marche Coordination faible Tremblement

Infection VIH au cerveau et troubles neurocognitifs

3. Activation

Des Macrophages

4. Dysfonction des neurones

1. Replication

systémique

du VIH

Facteurs Solubles

2. Réplication dans

macrophages du SNC

Barrière Hémato-encéphalique

Troubles Neuro-cognitifs associés au VIH/SIDA


]

Infection à VIH

sans atteinte cognitive

Trouble neurocognitif asymptomatique lié au VIH

Trouble Neurocognitif léger à modéré

Démence associée au VIH

Consensus Working Group, Neurology 2007

Mécanismes par lesquels le VIH contribue aux cancers ne définissant pas le sida (cancers non associés au stade SIDA) :

Plus grande co-infection par des virus associés au

développement du cancer Herpès virus humain de type 8 VPH Epstein-Barr Hépatite B et C

Facteurs comportementaux Tabagisme Alcool

Effets directs du VIH et de l’immunosuppression

Le VIH et le cancer ne définissant pas le sida


]

Incidence de cancers non-associés au stade SIDA chez les sujets vivant avec le VIH


]

Examen physique complet,

incluant :

mesure du poids

mesure de la tension artérielle

calcul de l’indice de masse corporelle

mesure du tour de taille

examen visuel anal/périanal et toucher rectal à

envisager chez les personnes à risque au regard du cancer anal

Évaluation annuelle de la PVVIH



Glycémie à jeun

Bilan lipidique à jeun

Créatinine et Clearance

Analyse d’urine, proteinurie (ratio albumin/creat)

Cytologie du col de l’utérus chez les femmes

Infection transmissible sexuellement(incluant la syphilis), sauf en l’absence de facteurs de risque,

Sérologies suivantes à faire de nouveau si elles étaient initialement négatives

IgG anti-toxoplasma gondii si les CD4 sont < 100 cellules/μl

anti-VHC si la personne présente des facteurs de risque




Dépistage de la dépression

Dépistage des troubles cognitifs

Planification familiale et contraception

Counseling sur l’arrêt tabagique

Promotion de l’activité physique

Promotion de la saine alimentation

Santé bucco-dentaire

Score de Framingham (à une fréquence variant entre un an et trois ans)

Évaluation annuelle de la PVVIH (suite)

Évaluation de la pertinence de faire une

ostéodensitométrie chez les personnes à

risque,

Éducation sur les gestes et les

comportements à risque ainsi que sur

les stratégies efficaces pour prévenir la

transmission du VIH,

incluant le traitement antirétroviral

Protection solaire,

Abus d’alcool ou de drogues

Évaluation de la vision et de l’audition



Chez les patients de plus de 50 ans:

tests habituels, incluant DMO, PSA, Sang occulte,

mammographie…..

Chez les patients ayant une cirrhose ou une hépatite B chronique:

Échographie hépatique (tous les six à douze mois), avec ou sans alpha-foetoprotéines




Suivi de laboratoire de la PVVIH – VIH non traité




Bilan hépatique : AST, ALT, Ph Alc, bilirubine totale

Créatinine et clearance

Suivi de laboratoire de la PVVIH



Hépatite B Administrer 40 μg par dose pour la vaccination des PVVIH.

Vacciner tous les patients infectés par le VIH et non immuns pour le VHB.

La réponse immunitaire est meilleure si la dose ou la série vaccinale supplémentaire est administrée à

un décompte de CD4 plus élevé (plus de 500 cellules/μl)(a).

Le vaccin combiné pour l’hépatite A et l’hépatite B Twinrix® (GSK) n’est généralement pas

recommandé(b) pour la vaccination des PVVIH parce qu’il ne contient que 20 μg d’antigène du VHB(a).

Influenza saisonnière Pneumocoque

Tétanos Diphtérie Coqueluche

Vaccins offerts systématiquement à toutes les PVVIH adultes

Hépatite A Vacciner : les personnes pour qui le risque d’être exposées au virus de l’hépatite A est

élevé, entre autres :

– les hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes,

– les personnes qui prennent des drogues illicites dans des conditions non hygiéniques,

– les détenus des établissements correctionnels,

– les personnes atteintes d’une maladie chronique du foie (ex. : porteur de l’hépatite B

ou de l’hépatite C, personne présentant une cirrhose) ;

- certains travailleurs ;

- Les voyageurs.



Méningocoque Vacciner les personnes pour qui le risque de contracter une infection invasive à méningocoque (IIM) est plus élevé, soit celles :

qui présentent l’une des conditions médicales suivantes :

– asplénie anatomique ou fonctionnelle,

– déficience en complément,

– déficience congénitale en anticorps ;

qui travaillent dans un laboratoire et qui

manipulent des cultures positives de Neisseria meningitidis ;

qui font partie d’une population à risque

(ex. : recrues militaires) ;

qui séjournent dans une région où sévit une hyperendémie ou une épidémie d’IIM ;

qui ont eu un contact étroit avec un cas d’IIM.

VPH Vacciner les filles et les femmes âgées de 9 à

45 ans (Gardasil® ou Cervarix®)(g).

Vacciner les garçons et les hommes âgés de 9 à

26 ans (Gardasil®).

Vaccins offerts à certaines populations en particulier



Comorbidités médicales fréquentes en présence du VIH

Philip E Tarr and Amalio Telenti. Genetic screening for metabolic and age-related complications in HIV-infected persons,

F1000 Medicine Reports 2010, 2:83

le médecin de famille et le suivi de son - montfort · cycle de vie du vih [unité des fondements_...

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