1. 6-0988 Arosolthrapie L. Vecellio None, E. Lemari, P. Diot Larosolthrapie consiste administrer des mdicaments sous forme arosol dans les voies respiratoires des patients. Ce mode dadministration prsente lavantage daugmenter lefficacit et la rapidit daction des mdicaments vise pulmonaire tout en limitant ses effets secondaires. Lefficacit de ce traitement dpend non seulement du principe actif du mdicament mais galement du dpt de larosol dans les voies respiratoires. Ce dpt est inuenc par les proprits physiques de larosol, les conditions dinhalation et lanatomie des voies respiratoires. Il existe diffrentes techniques permettant de produire des arosols. Les arosols-doseurs avec gaz propulseurs (metered dose inhaler ou MDI) et les inhalateurs de poudre (dry powder inhaler ou DPI) sont des systmes directement prts tre employs. Leur utilisation est particulirement adapte chez les patients dont la pathologie obstructive est stable. Leur simplicit dutilisation et leur facilit de transport en font le mode dadministration privilgi. Les nbuliseurs pneumatiques et les nbuliseurs ultrasoniques demandent une prparation pralable avant chaque sance dinhalation. Les doses de mdicaments dlivres sont importantes et larosol gnr est adapt au site traiter. Les nbuliseurs sont particulirement utiliss dans le cadre des insuffisances respiratoires svres et plus particulirement pour lasthme et la mucoviscidose. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Mots cls : Arosol ; Inhalation ; Nbuliseur ; Arosol-doseur ; Poumons Plan Introduction 1 Dnition des arosols 1 Pntration et dpt des arosols 2 Gnrateurs darosol Arosols-doseurs avec gaz propulseurs (MDI) Inhalateurs de poudre (DPI) Nbuliseurs pneumatiques Nbuliseurs ultrasoniques 2 2 3 4 4 Mdicaments administrs en arosol Bronchodilatateurs Corticodes Antidgranulants Anti-infectieux Mucolytiques 4 4 5 5 6 6 Prescription des mdicaments nbuliss 6 Conclusion 6 Introduction Larosolthrapie est connue et pratique depuis lAntiquit. Elle bnficie depuis plusieurs annes dun vif regain dintrt et la recherche active au niveau international a permis une rationalisation des pratiques trs positive. Les 2-adrnergiques reprsentent probablement la classe de mdicaments la plus prescrite, que ce soit sous forme darosolsdoseurs, de poudre pour inhalation ou de solution pour nbulisation. Les anticholinergiques et les corticodes existent aussi Trait de Mdecine Akos sous diffrentes formes. Dautres mdicaments, comme des antibiotiques, sont administrs par nbulisation, par exemple dans la mucoviscidose. Lefficacit du traitement par arosolthrapie dpend non seulement du principe actif du mdicament mais galement du dpt de larosol dans les voies respiratoires. Dnition des arosols Un arosol est un systme de particules dont le diamtre est suffisamment petit pour quelles restent en suspension dans lair. Ces particules de diffrentes tailles peuvent avoir des formes diverses et tre de nature solide (poudre) ou liquide (gouttelettes). Le site de dpt des arosols dans les voies respiratoires dpend principalement de leurs proprits arodynamiques. Ces proprits sont dtermines par la taille et la densit des particules constituant larosol. Pour caractriser la taille des particules quels que soient leur poids, leur forme et leur densit, on dfinit le diamtre arodynamique quivalent (Dae). Le diamtre arodynamique est le diamtre dune sphre ayant la mme vitesse de chute que la particule et une masse spcifique gale 1 g/cm3. Larosol mdicamenteux est le plus souvent polydispers, cest--dire constitu de particules de tailles diffrentes. Pour interprter statistiquement cette distribution en taille des particules, on utilise le diamtre arodynamique mdian en masse (MMAD). Le MMAD est le diamtre qui divise la masse de larosol en deux moitis galement rparties de part et dautre du MMAD. Ce paramtre conditionne le site de dpt des arosols dans les voies ariennes. 1

2. 6-0988 Arosolthrapie Pntration et dpt des arosols La pntration et le dpt des arosols dans les voies ariennes sont fonction des proprits physiques de larosol, des conditions dinhalation et de lanatomie des voies respiratoires. [1] Les recommandations pour les bonnes pratiques darosolthrapie [2] dfinissent des sites de dpt dans larbre respiratoire selon la taille des particules. Le dpt se fait de prfrence dans la sphre oto-rhino-laryngologique (ORL) pour des particules dont la taille est suprieure 5 m de diamtre arodynamique, dans les bronches pour des particules comprises entre 2 et 6 m de diamtre arodynamique et dans le poumon profond pour des particules comprises entre 0,5 et 3 m de diamtre arodynamique. Les particules plus fines comprises entre 0,6 et 0,3 m de diamtre arodynamique sont gnralement exhales et les particules extrafines infrieures 0,1 m sont soumises au mouvement brownien. Les conditions dhumidit peuvent tre trs importantes. Par exemple, dans les voies respiratoires o lair est satur dhumidit, une particule hypertonique verra sa taille augmenter. [3] Les proprits physiques des arosols sont dtermines par trois paramtres : le gnrateur darosol, la formulation chimique comportant le principe actif et le gaz vecteur. Par exemple, deux nbuliseurs diffrents utiliss avec le mme mdicament pourront donner des MMAD diffrents et deux mdicaments diffrents utiliss avec le mme nbuliseur pourront donner des arosols aux proprits physiques diffrentes. Les modalits dinhalation par le patient influent galement sur le dpt de larosol. Les vitesses de particules sont dtermines par le gnrateur et sont influences par le patient. Un dbit dinspiration trop rapide (0,5 l/s-2 l/s) augmente le dpt des arosols dans les voies ariennes suprieures. A contrario, une inspiration lente et profonde diminue limpaction des particules dans la sphre ORL et favorise un dpt dans les voies respiratoires basses. Cette inspiration peut tre suivie dune pause de quelques secondes pour amliorer le dpt priphrique. Pour les gnrateurs darosols fonctionnant durant la phase inspiratoire, le temps dadministration de larosol affecte aussi le dpt. Une bouffe dlivre en dbut dinspiration assurera un dpt optimal dans les voies ariennes les plus basses alors quune bouffe dlivre tard durant la phase inspiratoire naura pas le temps de pntrer jusquaux alvoles. Pour des raisons pratiques, linhalation de larosol se fait le plus souvent en position assise ou debout. Il est probable que cette position favorise la sdimentation des arosols vers la base des voies ariennes au dtriment des sommets. Lanatomie des voies respiratoires chez des patients avec des voies obstrues modifie considrablement lhydraulique de lair inspir et affecte donc le dpt de larosol. Cette obstruction des voies ariennes entrane une augmentation de la quantit darosol inhale et une non-uniformit du dpt dans les voies respiratoires. Avec un arosol de 1 m, la quantit darosol inhale chez des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est deux fois plus importante que chez des patients sains [4] et elle est dautant plus importante que le degr dobstruction est important. Des tudes par imagerie radio-isotopique pratique sur des patients atteints de BPCO ont montr que le dpt dun arosol de collode marqu tait dautant plus proximal que lobstruction tait importante. [5] Chez les enfants o les voies ariennes sont troites, le rythme respiratoire rapide associ une respiration narinaire modifie la pntration et le dpt des arosols. La coopration de lenfant lors dune sance dinhalation est difficile et pose en plus des problmes spcifiques. Lutilisation dune interface de type masque est alors ncessaire. Ces masques sont plus ou moins bien adapts la morphologie de lenfant et sont lorigine de pertes darosol par fuite et par dpt nasal. Peu dtudes ont valu les doses administrer chez les enfants. Pour la nbulisation, les quantits darosol dposes dans les poumons sont comprises entre 1 et 10 % de la dose introduite dans le nbuliseur. Chez des enfants de 3 mois 5 ans hospitaliss pour crise dasthme ou mucoviscidose, la fraction darosol de salbutamol dlivre par arosol-doseur tait de 2 %. [6] Lge des enfants influe galement sur la quantit darosol inhale et dpose. Il a t montr que chez des enfants de moins de 4 ans, la quantit darosol de salbutamol dpose dans les poumons est deux fois moins importante que chez des enfants de plus de 4 ans. [7] Dune faon gnrale, les doses prescrites pour les enfants sont souvent les mmes que pour les adultes en faisant lhypothse que la dose approprie lenfant est la dose adulte moins les pertes. [1] Gnrateurs darosol Quatre types de gnrateurs darosol sont actuellement commercialiss. Les arosols-doseurs avec gaz propulseurs (metered dose inhaler ou MDI) et les inhalateurs de poudre (dry powder inhaler ou DPI) sont des systmes directement prts tre employs. Leur utilisation est particulirement adapte chez les patients dont la pathologie obstructive est stable. Leur simplicit dutilisation et leur facilit de transport en font le mode dadministration privilgi. Les nbuliseurs pneumatiques et les nbuliseurs ultrasoniques (Tableau 1) demandent une prparation pralable avant chaque sance dinhalation. Les doses de mdicaments dlivres sont importantes et larosol gnr est adapt au site traiter. Les nbuliseurs sont particulirement utiliss dans le cadre des insuffisances respiratoires svres et plus particulirement pour lasthme et la mucoviscidose. Arosols-doseurs avec gaz propulseurs (MDI) Le principe des arosols-doseurs rside dans la thorie de latomisation. Le mdicament est contenu dans un flacon avec le gaz propulseur. Un systme de valve doseuse se remplit de Tableau 1. Avantages et inconvnients des deux principaux systmes de nbulisation. Nbuliseurs pneumatiques Nbuliseurs ultrasoniques Avantages -Nbulise les solutions et les suspensions -Nbuliseurs pouvant tre usage unique -Nbulisation rapide -Systmes silencieux Inconvnients -Systmes bruyants -Nbulisation parfois longue -Ne nbulise pas les suspensions, les solutions avec une forte tension de surface -Risque de dgradation de certains mdicaments -Pertes de mdicaments parfois importantes dans le nbuliseur 2 Trait de Mdecine Akos

3. Arosolthrapie 6-0988 mdicament lorsque le flacon est positionn tte en bas . Le dclenchement de la valve permet au gaz contenu dans le flacon de propulser le mdicament grande vitesse sous forme de gouttelettes. Actuellement, les gaz propulseurs chlorofluorocarbone (CFC) impliqus dans lappauvrissement de la couche dozone stratosphrique sont remplacs par dautres gaz vecteurs, les hydrofluorocarbones (HFA), considrs comme plus cologiques. Lavantage du concept de larosol-doseur rside dans le fait que la totalit de la dose contenue dans la valve doseuse est disponible pour le patient. Cette dose sous forme de gouttelettes arrivant trs rapidement dans la bouche du patient (30 m/s) est majoritairement constitue de grosses particules suprieures 10 m. Une grande partie de larosol simpacte alors dans les voix ariennes suprieures. Toutefois, la bonne utilisation des arosols-doseurs permet doptimiser la pntration de larosol dans larbre bronchique. Larosol-doseur doit dabord tre agit pour homogniser le principe actif dans la suspension. Le patient doit ensuite effectuer une expiration lente par la bouche suivie dune inspiration lente par la bouche coordonne avec le dclenchement de larosoldoseur. Linspiration doit tre effectue de faon prolonge puis suivie dune apne denviron 10 secondes. Cest cette coordination main-bouche qui est difficile raliser. Sans une ducation pralable du patient lutilisation de larosoldoseur, seuls 22 % des adultes et 20 % des enfants ont une technique adquate. Aprs un entranement, 38 % des adultes et 29 % des enfants ont une technique adquate. [8] La mauvaise utilisation de larosol-doseur diminue le dpt dans les bronches et accrot limpaction au niveau de loropharynx. Lutilisation dune chambre dinhalation avec les arosolsdoseurs CFC permet de diminuer le MMAD de larosol et la vitesse des gouttelettes. Le dpt au niveau de loropharynx est diminu dun facteur 5 et le ratio efficacit/effets secondaires, lis au dpt du mdicament dans loropharynx, est augment. Ces chambres sont particulirement recommandes chez les patients dont la coordination main-bouche est difficile. Chez les jeunes enfants, ces chambres dinhalation peuvent tre utilises avec un masque. Diffrentes chambres dinhalation sont commercialises. Elles diffrent les unes des autres par leur forme, leur volume et la matire dont elles sont faites. Parmi les plus connues en France, citons les chambres Volumatic et Babyhaler des laboraoires Glaxo Smith Kline (Angleterre), les chambres Nebuhaler des laboratoires Astra Zeneca (Sude) et les chambres Aroscopic des laboratoires Boehringer Ingelheim (Allemagne). Les performances des chambres en plastique peuvent tre trs diffrentes les unes des autres, notamment dans certaines conditions dinhalation. Un enfant respirant avec un volume courant de 50 ml et une frquence respiratoire de 30 cycles/min ninhalera aucune dose de mdicament si les chambres Space Chamber ou celles dun Vent-170 sont utilises avec des arosolsdoseurs de 100 g de Ventoline ou de 50 g de Bclovent. Avec la chambre Aerochamber, la dose inhale sera respectivement de 37 g de Ventoline et 12 g Bclovent. [9] Toutes ces chambres en plastique ont des charges lectrostatiques susceptibles de rduire la quantit de mdicament disponible pour le patient du fait du dpt dune fraction de larosol sur les parois. Les laboratoires Astra Zeneca ont dvelopp une chambre mtallique rduisant linfluence des forces lectriques, avec une valve et un espace mort adapts aux conditions ventilatoires pdiatriques : la Nes Spacer. Les performances de cette chambre sont particulirement adaptes chez lenfant de moins de 6 ans, assurant la reproductibilit des doses dlivres au cours du temps. [10] Lutilisation de gaz HFA a plusieurs effets bnfiques. Elle permet la formulation de la bclomtasone en solution comme dans le QVAR (laboratoires 3M, tats-Unis) et lEasi-Breath (laboratoires Norton-Ivax). Elle augmente la temprature de Trait de Mdecine Akos larosol et diminue la taille et la vitesse des gouttelettes. Les effets cliniques obtenus aprs administration de 400 g/j de bclomtasone propulse par du HFA sont gaux, voire suprieurs ceux obtenus avec une dose de 1 000 g/j de bclomtasone propulse par CFC. [11] Par ailleurs, de nouveaux systmes de dlivrance autodclenchs, tels que lAutohaler avec le QVAR , permettent de saffranchir du problme de la coordination main-bouche, ce qui contribue accentuer les effets bnfiques de la nouvelle formulation. Les arosols-doseurs sont efficaces et faciles transporter. Leur utilisation est simple et rapide. La performance de ce systme peut tre amliore en utilisant une chambre dinhalation, y compris pour les arosols-doseurs HFA non autodclenchs. Pour les petits enfants et les personnes en incapacit de coordonner la main et la bouche, des chambres dinhalation adaptes doivent tre systmatiquement utilises. Inhalateurs de poudre (DPI) Les inhalateurs de poudre ont lavantage de ne ncessiter aucune coordination main-bouche de la part du patient. Le principe actif sous forme de poudre est contenu dans des glules ou dans un rservoir unitaire. Aprs armement de linhalateur, le mdicament sous forme de poudre est aspir par le flux dair turbulent induit par leffort inspiratoire du patient. Des dbits inspiratoires de pointe compris entre 30 l/min et 120 l/min selon les modles sont ncessaires pour obtenir une bonne efficacit du systme. Cette forte inspiration a pour effet de dsagrger la poudre et de lui assurer une bonne dispersion. Elle a en plus, dans certains cas, la fonction de slecteur de particules, assurant aux patients linhalation des plus fines. Par consquent, ce systme gnre des arosols variables selon le dbit inspiratoire du patient. Une tude comparative sur ladministration dun arosol de budsonide gnr par un arosol-doseur gaz propulseur (200 g/dose) associ une chambre dinhalation Nebuhaler (Astra Zeneca) et par un inhalateur de poudre (Turbuhaler 200 g/dose, Astra Zeneca) a t effectue sur 198 enfants asthmatiques gs de 3 15 ans. [12] Les doses de budsonide inhales par les enfants de plus de 5 ans avec le Turbuhaler taient deux fois plus importantes quavec larosol-doseur gaz propulseur (180 g versus 90 g). En revanche, les doses inhales par les enfants de moins de 5 ans taient beaucoup plus importantes et moins variables avec larosol-doseur gaz propulseur quavec le Turbuhaler. Il est donc important dadapter le systme dinhalation lge de lenfant. Le Diskaler (Glaxo Smith Kline) contient huit doses de salbutamol devant tre administres quotidiennement. Ce systme permet au patient de surveiller son traitement en changeant de disque chaque jour. Le Diskus (Glaxo Smith Kline) contient 60 doses de mdicament et comporte un compteur qui permet au patient, comme avec le Turbuhaler, de suivre sa consommation. Pour obtenir un bon dpt bronchique, il est recommand, comme pour les arosols-doseurs gaz propulseur, de maintenir une apne de quelques secondes aprs linhalation. Des effets dhumidification de la poudre peuvent galement modifier le dpt. Au contact des voies respiratoires, des phnomnes dagrgation du vecteur de larosol (gnralement poudre de lactose) peuvent se produire et augmenter la taille des particules modifiant ainsi le dpt bronchique. Les inhalateurs de poudre ont lavantage de ne pas utiliser de gaz propulseur et ne demandent pas de coordination mainbouche du patient. En revanche, du fait des variations des dbits de pointe des patients, les quantits darosol et les tailles des particules inhales sont moins constantes quavec un arosol gaz propulseur. 3

4. 6-0988 Arosolthrapie Nbuliseurs pneumatiques Les nbuliseurs pneumatiques fonctionnent laide dune source de gaz comprim. Ce gaz est le plus gnralement issu dun compresseur dair ou dune prise dair murale. Lair introduit dans le nbuliseur va atomiser la solution mdicamenteuse contenue dans le rservoir du nbuliseur. Ces gouttelettes vont ensuite tre clates sur un dflecteur, puis slectionnes. Les plus grosses vont simpacter sur les parois pour tre recycles sous forme de solution et les plus petites vont tre administres au patient. La pression dair ou le dbit dair introduit dans le nbuliseur dtermine le MMAD de larosol et la quantit darosol gnre. Il est donc trs important dutiliser le bon dbit dair ou le bon compresseur avec le bon nbuliseur. Un compresseur non adapt peut augmenter ou diminuer le MMAD de larosol dun facteur 2 modifiant ainsi le site de dpt de larosol. Les couples nbuliseur-compresseur sont donc indissociables. La dose introduite dans le nbuliseur ne correspond pas la dose disponible sous forme darosol pour le patient. Une partie de larosol est exhale hors du nbuliseur durant la nbulisation et une grande quantit de mdicament est pige dans le nbuliseur. Ce volume rsiduel de mdicament est dautant plus important que la solution se concentre pendant la nbulisation. En fin de nbulisation, la concentration du mdicament peut augmenter dans un rapport de plus de 2 par rapport la concentration initiale de la solution. Il existe trois types de nbuliseurs pneumatiques : les nbuliseurs traditionnels, les nbuliseurs venturi actif et les nbuliseurs dosimtriques. Les nbuliseurs venturi actif se distinguent des premiers par leur systme de prise dair additionnel. Cette prise dair augmente la quantit darosol produite pendant linhalation du patient et rduit les pertes hors du nbuliseur lors de lexhalation. Parmi les plus connus, citons le Pari LC+ et le Pari LC Star de la socit Pari (Allemagne), le Sidestream de Medic-Aid (Angleterre) et le NL9 de la Diffusion Technique Franaise (France). Les nbuliseurs synchrones tels que lHalolite (Medic-Aid) et le Synchrone (La Diffusion Technique Franaise) administrent larosol uniquement durant la phase inspiratoire et limitent la contamination de lenvironnement. Un systme de capteurs dtecte linspiration du patient et dclenche la nbulisation durant un temps donn. Les nbuliseurs associs aux compresseurs donnent des performances trs diffrentes en termes de MMAD et de masse darosol disponible pour le patient (10 % 50 % de la masse de mdicament introduite dans le nbuliseur). Une norme europenne (CEN TC215WG2) est actuellement en cours de validation et fournira prcisment les caractristiques de larosol produit par les nbuliseurs. En attendant, il est conseill de sen rfrer aux constructeurs pour connatre le MMAD et les pertes de solution dans le nbuliseur. La sance dinhalation se compose de trois tapes successives : la prparation du matriel, la sance dinhalation et lentretien du nbuliseur. Le nbuliseur doit tre sec et propre avant chaque utilisation et tous les lments du nbuliseur doivent tre correctement monts. Le mdicament doit tre ensuite introduit dans le rservoir du nbuliseur aux doses prescrites et le nbuliseur doit tre connect au compresseur ou une source dair murale. La sance dinhalation a ensuite lieu pendant environ 5 20 minutes selon le volume introduit et les performances du systme dinhalation. Le nbuliseur est ensuite nettoy aprs chaque sance puis sch et conserv labri dune contamination bactrienne possible. La dsinfection du nbuliseur doit tre faite au minimum une fois par semaine et une fois par jour pour certains patients trs sensibles linfection comme dans la mucoviscidose. 4 Dans certains cas particuliers, un filtre expiratoire doit tre mont sur le nbuliseur pour ne pas contaminer lenvironnement. Il avait t retrouv des taux non ngligeables de pentamidine dans les urines des infirmires dlivrant des arosols de pentamidine des patients hospitaliss. Ladministration de larosol depuis le nbuliseur au patient se fait habituellement par un embout buccal. Chez les nourrissons, les personnes ges ou en situation de crises dasthme, il est possible dutiliser une interface de type masque facial. Les nbuliseurs pneumatiques sont adapts pour nbuliser toutes sortes de mdicaments (solutions, suspensions, huiles) en grande quantit. Leurs inconvnients sont le niveau sonore parfois lev et lencombrement que reprsentent certains compresseurs. Nbuliseurs ultrasoniques Le principe des nbuliseurs ultrasoniques est bas sur la vibration haute frquence dun cristal pizolectrique. Cette vibration de lordre du mgahertz cre un phnomne de cavitation qui va gnrer des gouttelettes. Larosol est ensuite dlivr au patient par une ventilation continue ou stock dans la chambre du nbuliseur puis inhal. Dans ce dernier cas, le systme a lavantage de ne pas perdre darosol lors de lexpiration du patient et de ne pas contaminer lextrieur. Deux sortes de nbuliseurs ultrasoniques sont commercialises, avec ou sans interface deau. Les nbuliseurs sans interface deau ont linconvnient dtre difficiles dentretien et de chauffer, ce qui pose problme pour des mdicaments thermosensibles. Avec les nbuliseurs interface deau, des coupelles jetables contenant le mdicament garantissent une bonne hygine de larosolthrapie et leau situe entre le cristal et le mdicament limite la hausse de temprature. La frquence de vibration du cristal est parfois rglable directement sur lappareil. Une hausse de celle-ci a pour effet de diminuer la taille des particules et daugmenter le dbit de larosol jusqu 3 ml/min. Pour rduire la grande quantit de mdicament perdue dans le rservoir, certains nbuliseurs tels que le SamLS de la socit Systam (France) proposent dutiliser une pice supplmentaire directement adaptable dans le rservoir. Les nbuliseurs ultrasoniques sont silencieux et capables de gnrer de grandes quantits de mdicament rapidement. Ils ne nbulisent pas les huiles et les suspensions. Leurs inconvnients sont lis lencombrement que prsentent certains modles, une relative fragilit et llvation de temprature surtout pour les nbuliseurs sans interface deau. Mdicaments administrs en arosol (Tableau 2) Bronchodilatateurs Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques reprsentent les deux classes de mdicaments bronchodilatateurs utiliss en arosol, quil sagisse darosols prts lemploi ou de nbulisations. Les deux indications essentielles sont lasthme et les BPCO. Les 2-adrnergiques daction courte, produisent une bronchodilatation dans un dlai de 3 5 minutes pour atteindre un pic entre 5 et 15 minutes. Leffet se maintient durant 4 5 heures. Les 2-adrnergiques de longue dure daction entranent une bronchodilatation qui dbute 15 minutes aprs ladministration et qui persiste 12 heures. Les 2-adrnergiques en solution pour nbulisation sont daction courte. Les anticholinergiques sont bronchodilatateurs par blocage de lactivit bronchoconstrictrice vagale. Linnervation vagale est prdominante au niveau des gros troncs bronchiques tandis que les rcepteurs 2-adrnergiques sont distribus tout au long des voies ariennes. Lanticholinergique utilis en inhalation est le Trait de Mdecine Akos

5. Arosolthrapie 6-0988 Tableau 2. Les huit mdicaments ayant lautorisation de mise sur le march en 2002 pour la nbulisation. Famille Indication Principe actif Dnomination Bronchodilatateurs Asthme et BPCO Asthme et BPCO Asthme et BPCO Terbutaline Salbutamol Ipratropium bromure Bricanyl Ventoline Atrovent Nbuliseur/Compresseur prconis Corticodes Asthme Budsonide Pulmicort Antidgranulants Asthme Cromoglycate de sodium Lomudal Anti-infectieux Pneumocystose Pentamidine Pentacarinat Respirgard II Atomisor NL5F Cirrus 1417 Respiromed CR01 (Utiliser ces nbuliseurs 6 l dair/min et avec un filtre expiratoire) Mucolytiques Mucoviscidose rhDNase Pulmozyme Pari LC+/Pari Master Pari LC+/Pari Boy Sidestream/Portaneb T Updraft/Pulmoaide Anti-infectieux Mucoviscidose Tobramycine sans sulfite Tobi Pari LC+/Pulmoaide Ventstream/Portaneb50 Ventstream/Freeway PariLC+/Pari Master PariLC+/Pari Boy PariLL/Pari Master PariLL/Pari Boy NL9MP/AtomisorAL Florapid/Nebair BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; rhDNase : dsoxyribonuclase recombinante humaine. bromure dipratropium. Une quantit trs faible est absorbe partir des voies ariennes et du tractus digestif, ce qui limite tous les effets systmiques gnraux lis aux atropiniques, notamment sur le systme cardiovasculaire, lil et le tractus digestif. Aprs inhalation, leffet bronchodilatateur est obtenu en une dizaine de minutes. Le pic est atteint en 30 90 minutes et leffet se maintient durant 4 6 heures. Dans lasthme, les 2-adrnergiques sont utiliss en premire intention, du fait de leur efficacit suprieure aux anticholinergiques. Ils sont indiqus en arosols-doseurs aux quatre stades de lasthme, intermittent, lger, modr et svre. Les 2-adrnergiques daction courte sont prescrits la demande, pas plus de trois quatre fois par jour, tous les stades. Les 2-adrnergiques de longue action sont indiqus dans les asthmes modrs et svres. Les 2-adrnergiques en solution pour inhalation sont rservs au traitement durgence des asthmes aigus et au traitement des asthmes aigus svres en milieu spcialis. Les anticholinergiques viennent en complment des 2-adrnergiques dans certains asthmes dont le bronchospasme savre rversible sous cette thrapeutique. Dans les BPCO, les bronchodilatateurs sont indiqus lorsquil existe une dyspne. Le choix du bronchodilatateur doit se baser sur son efficacit sur les symptmes. La voie inhale est prfrable la voie systmique. Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques ont une efficacit a priori quivalente. En cas de symptmes continus, une prescription rgulire est recommande, le choix initial portant sur les anticholinergiques. En cas de symptmes variables, les bronchodilatateurs sont prescrits la demande, le choix initial portant sur les 2-adrnergiques. Lefficacit insuffisante dun bronchodilatateur doit conduire utiliser lautre classe ou les associer. En cas de symptmes continus et defficacit des 2-adrnergiques, les 2-adrnergiques inhals de longue dure daction peuvent tre proposs. Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques en nbulisation sont rservs certaines formes particulirement svres, en pousse aigu et parfois au long cours domicile. Corticodes La reconnaissance de lasthme comme une maladie inflammatoire a conduit faire une large place aux corticodes, aussi Trait de Mdecine Akos bien dans le traitement des pousses aigus quen traitement de fond. Les corticodes inhals ont lavantage dagir spcifiquement sur linflammation bronchique. Jusqu 1 500 g/j, il ny a pas de freination de laxe hypothalamohypophysaire et aucun effet systmique. Au dbut de leur introduction dans larsenal thrapeutique, on redoutait une atrophie de la muqueuse bronchique et la survenue dinfections rptition. Il nen est rien. En dehors des asthmes lgers, les corticodes inhals administrs en arosols-doseurs sont recommands tous les stades de lasthme. Ds le stade dasthme modr, il est recommand de prescrire 1 000 g/j de bclomtasone ou 400 g de budsonide. Une rvaluation rgulire des critres dactivit doit permettre de moduler la posologie en fonction du contrle de la maladie. La difficult rside dans le manque de marqueurs simples et non invasifs de linflammation bronchique. Les corticodes en nbulisation sont rservs, pour linstant, au traitement de lasthme svre, uniquement chez lenfant, en particulier le nourrisson incapable dutiliser les autres modes dadministration par voie inhale. Dans les BPCO, la corticothrapie inhale a une place encore mal dfinie. Il ny a actuellement aucun argument pour la recommander systmatiquement. Une corticothrapie inhale pourrait tre propose aux patients chez qui un bnfice spiromtrique a t obtenu avec une corticothrapie orale, ainsi quaux patients prsentant une obstruction spastique et aux formes svres. Selon les recommandations de la Socit de pneumologie de langue franaise, la prescription doit tre rvalue tous les 3 mois afin de ne pas poursuivre un traitement inutile. Antidgranulants Le cromoglycate de sodium (Lomudal) a t dvelopp il y a 25 ans et largement utilis dans la prophylaxie de lasthme, notamment chez les enfants et les jeunes adultes traits pour asthme allergique. Il stabilise les mastocytes qui ne librent pas leurs mdiateurs. Le cromoglycate de sodium est caractris par son excellente tolrance. Il se prsente sous forme de capsules pour inhalation laide dun Spinhaler , de poudre pour 5

6. 6-0988 Arosolthrapie arosol et sous la forme de solution pour inhalation en nbulisation. Dans les trois cas, les indications sont le traitement prventif de la crise de lasthme allergique et de lasthme deffort. Le ndocromil (Tilade) inhibe la libration ou la synthse des mdiateurs pro-inflammatoires et chimiotactiques tels que lhistamine, les prostaglandines D2, les leucotrines C4 et B4. Il se prsente sous la forme darosol-doseur. Ses indications sont les asthmes lgers modrs ncessitant un traitement symptomatique quotidien. Ce mdicament ne remplace pas les corticodes inhals dans le traitement de lasthme mais il permet dans certains cas de mieux contrler les symptmes. Anti-infectieux La voie arosol permet de dlivrer les antibiotiques directement au site de linfection tout en limitant la toxicit systmique. Elle a t principalement value dans la mucoviscidose et chez les sujets porteurs de bronchectasies. Compte tenu des germes en cause dans ces pathologies, les antibiotiques utiliss sont les aminosides (principalement gentamicine, tobramycine et amikacine), la colistine, et les btalactamines. Dans la mucoviscidose, les arosols dantibiotiques sont efficaces en termes de diminution du nombre dhospitalisations et(ou) damlioration de la fonction respiratoire, ds lors quils sont administrs en traitement dentretien, y compris dans le cas dinfections Pseudomonas aeruginosa. La Tobi, tobramycine sans sulfite spcialement dveloppe pour une administration par arosol, a obtenu rcemment lautorisation de mise sur le march (AMM) dans cette indication la posologie de 300 mg deux fois par jour, 1 mois sur 2, en alternance avec les arosols de Colimycine. Aucun effet secondaire na t rapport, en dehors dune possible augmentation de la rsistance in vitro de Pseudomonas aeruginosa lantibiotique utilis. Chez les patients aux bronches dilates, les tudes sur lantibiothrapie en arosol sont moins nombreuses et les rsultats plus contradictoires, y compris chez les patients coloniss ou infects par Pseudomonas aeruginosa. Il nest donc pas recommand aujourdhui de recourir ce type de traitement en labsence dvaluation rigoureuse. Les bronchites aigus et les pneumonies communautaires ne sont pas une indication de lantibiothrapie en arosols. La pentamidine en arosol constitue le traitement de deuxime ligne, en cas dchec ou dintolrance du traitement par trimthoprime-sulfamthoxazole, pour la prvention primaire ou secondaire des pneumocystoses au cours du syndrome de limmunodficience acquise. La posologie est dun arosol de 300 mg par mois dlivr au moyen dun nbuliseur Respirgard II ou quivalent. Chaque sance dure de 15 30 minutes et peut provoquer des phnomnes de toux. Il est donc conseill dadministrer un arosol de bronchodilatateur avant la sance et de raliser celle-ci dans une salle are o ne se trouvent pas dautres patients, afin de limiter les risques de contamination bactrienne et de dissmination du mdicament. Mucolytiques La dsoxyribonuclase rcombinante humaine (rhDNase) (Pulmozyme) est le seul produit de cette catgorie qui a eu , en 2001, une AMM pour la nbulisation. La rhDNase nest indique que dans la mucoviscidose. Elle a fait lobjet de nombreuses tudes sur ses effets in vitro et in vivo. [13] In vitro, la rhDNase hydrolyse lADN en 30 minutes et augmente sa pourabilit qui reflte linteraction entre les scrtions et la paroi dun tube. Ex vivo, la rhDNase augmente la capacit de transport du mucus des patients atteints de mucoviscidose par lactivit ciliaire et par la toux, et elle diminue llasticit, la viscosit et la rigidit du mucus. Son effet sur lactivit lastasique du mucus est controvers. 6 In vivo, leffet bnfique des arosols de rhDNase a t montr dans des tudes de court et de moyen terme chez des patients de plus de 5 ans avec une capacit vitale force (CVF) suprieure 40 % de la valeur thorique. Chez ces patients, elle amliore la fonction respiratoire, les symptmes dus latteinte des voies ariennes lors de la mucoviscidose tels que la dyspne, la toux et la congestion, et elle diminue lincidence des exacerbations infectieuses ncessitant le recours une antibiothrapie parentrale. Les tudes prenant en compte la masse de rhDNase dpose dans les poumons ont montr que les effets bnfiques de la molcule in vivo ne sont pas lis une amlioration de la clairance mucociliaire. Ce type dtude a galement permis de prciser linfluence de la fonction pulmonaire sur le dpt de la rhDNase. Le dpt pulmonaire des arosols de rhDNase est inversement corrl au volume expiratoire maximal seconde (VEMS). Ceci pourrait expliquer les phnomnes de noyade observs aprs inhalation dun arosol de 2,5 mg de rhDNase chez certains patients dont la fonction respiratoire est trs altre. Il est possible que ces phnomnes soient lis un surdosage en rapport avec un dpt inattendu de la molcule. Cette hypothse pourrait conduire proposer une rduction de la posologie ou une surveillance particulirement attentive chez les patients les plus graves traits par rhDNase. La rhDNase est le plus souvent inhale par les patients leur domicile avec lun des nbuliseurs recommands par les laboratoires Roche qui la commercialisent en France. Il est souhaitable que linhalation ait lieu le matin et quelle soit suivie dans la journe dune sance de kinsithrapie de drainage. Prescription des mdicaments nbuliss La prescription des mdicaments nbuliser comprend une prescription mdicamenteuse, une prescription dappareillage et ventuellement des prescriptions paramdicales. La prescription des mdicaments prcise la dose de mdicament pour une sance, le nombre de sance par jour et le nombre de jours de traitements. Si cela est ncessaire, elle prcise le volume de dilution avec du srum physiologique ainsi que le mlange de mdicament dans le rservoir du nbuliseur. La prescription de lappareillage se fait sur un formulaire standard du TIPS en indiquant le type (pneumatique ou ultrasonique) et le nom de lappareil de nbulisation, le mdicament associ lappareil, le type dinterface entre le patient et lappareil (embout buccal, embout narinaire, masque facial) et la dure de la sance de nbulisation si ncessaire. La prescription paramdicale indique la sance de nbulisation par rapport aux autres soins ventuels, en particulier par rapport la sance de kinsithrapie chez les sujets encombrs chez lesquels la pntration de larosol est limite. Conclusion Les arosols prts lemploi sont les systmes les plus adapts pour lutilisation quotidienne. Les nouveaux systmes darosols gaz propulss par HFA et autodclenchs par linspiration du patient sont privilgier. Les chambres dinhalation amliorent les performances de ces arosols et sont recommandes pour les enfants et les patients dans lincapacit de coordonner la main et la bouche. La nbulisation doit tre choisie pour administrer de grandes quantits de mdicaments. Pour les mdicaments ntant pas disponibles sous la forme darosol prt lemploi, ladministration doit se faire ncessairement par nbulisation. Trait de Mdecine Akos

7. Arosolthrapie 6-0988 Les nbuliseurs peuvent tre fournis par les socits prives, les pharmacies ou les associations issues de l Association nationale pour le traitement domicile des insuffisants respiratoires (Antadir). Les mdicaments ayant reu lAMM en France pour la nbulisation sont au nombre de huit (Tableau 2). Lutilisation, sous forme darosol, dautres mdicaments ayant lAMM pour dautres voies est parfois dfendable, mais le prescripteur engage sa responsabilit. Le texte des bonnes pratiques de larosolthrapie par nbulisation [2] dconseille de nbuliser des produits huileux susceptibles de provoquer des pneumopathies lipidiques, de leau pure, des solutions hypertoniques et des prparations ayant des additifs potentiellement dangereux (sulfites). Il devra tre galement port attention la sensibilit ventuelle du mdicament au chauffage (nbuliseur ultrasonique) ainsi qu son osmolarit. [14] Larosolthrapie est actuellement en plein dveloppement. Des mdicaments vise systmique (insuline, prostacycline, thrapie gnique) pourraient tre proposs par voie inhale au cours des prochaines annes et de nouveaux gnrateurs darosols devraient faire leur apparition sur le march. [2] [3] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] Rfrences [1] [4] [12] Dolovich MB, MacIntyre NR, Anderson PJ, Camargo Jr CA, Chew N, Cole CH. Consensus statement: aerosols and delivery devices. J Aerosol Med 2000;13:291-300. Bonls P, Dautzenberg B, Diot P, Faurisson F, Fauroux B. Proposition de bonnes pratiques de larosolthrapie par nbulisation. Rev Mal Respir 1997;14:512-6. Phipps PR, Gonda I, Anderson SD, Bailey D, Bautovich G. Regional deposition of saline aerosol of different tonicities in normal and asthmatic subjects. Eur Respir J 1994;7:1474-82. [13] [14] Kim CS, Kang TC. Comparative measurement of lung deposition of inhalaed ne particles in normal subjects and patients with obstructive airway disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:899-905. Lemari E, Diot P. Larosolthrapie par nbulisation. In: Paris: ditions Margaux Orange; 2000. p. 25-32. Tal A, Golan H, Grauer N, Aviram M, Albin D, Quastel MR. Deposition pattern of radiolabeled salbutamol inhaled from a metered-dose inhaler by means of a spacer with mask in young children with airway obstruction. J Pediatr 1996;128:479-84. Wildhaber JH, Dore ND, Wilson JM, Devadason SG, LeSouef PN. Inhalation therapy in asthma: nebulizer or pressurized metered dose inhaler? In vivo comparison of lung deposition in children. Eur Respir J 1998;12:378S. Liard R, Zureik M, Aubier M, Korobaeff M, Henry C, Neukirch F. Misuse of pressurized metered dose inhalers by asthmatic patients treated in French private practice. Rev Epidmiol Sant Publique 1995; 43:242-9. Mitchell JP, Nagel MW. In vitro performance testing of three small volume-holding chambers under conditions that correspond with use by infants and small children. J Aerosol Med 1997;10:341-9. Bisgaard H. Delivery options for inhaled therapy in children under the age of 6 years. J Aerosol Med 1997;10:S37-S40. Muir JF. An overview of the clinical efficacity of HFA-BDP in asthma. Respir Med 2000;94(supplD):S17-S20. Agertoft L, Pedersen S, Nikander K. Drug delivery from the Turbuhaler and Nebuhaler pressurizer metered dose inhaler to various age groups of children with asthma. J Aerosol Med 1999;12: 161-9. Tournier G, Sardet A, Grosskopf C, Baculard A, Delaisi B. Nouvelles approches pharmacologiques : La rhDNase. Rev Pneumol Clin 1995; 51:193-200. Portel L, Tunon de Lara JM, Vernejoux JM, Weiss I, Taytard A. Osmolarit des solutions utilises en nbulisation. Rev Mal Respir 1998;15:191-5. L. Vecellio None. E. Lemari. P. Diot (diot@med.univ-tours.fr). Inserm EMI-U 00-10, groupe de pneumologie, centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2, boulevard Tonnell, 37044 Tours cedex, France. Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres dcisionnels Trait de Mdecine Akos Iconographies supplmentaires Vidos / Animations Documents lgaux Information au patient Informations supplmentaires Autovaluations 7

8. Trait de Mdecine AKOS 6-0835 (2004) Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique 6-0835 C. Neukirch L es allergies respiratoires (rhinite et asthme) sont caractrises par des symptmes dclenchs par lexposition aux allergnes et apparaissant rapidement (allergie immdiate) aprs cette exposition. La premire tape du diagnostic allergologique repose sur une anamnse rigoureuse, pour orienter de faon adquate, dans une deuxime tape, les tests cutans aux allergnes suspects. Le bilan allergologique peut aussi tre complt par des dosages biologiques, voire par des tests de provocation nasale ou bronchique en milieu spcialis. La prise en charge thrapeutique repose sur les mesures dviction des allergnes, qui ne sont pas toujours ralisables, un traitement mdical adapt et, dans certains cas, une immunothrapie spcique par voie sous-cutane ou sublinguale, avec un strict respect des bonnes pratiques cliniques. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Mots-cls : Allergies respiratoires ; Rhinite ; Asthme ; Tests cutans ; IgE spciques ; viction des allergnes ; Immunothrapie I dimmunoglobulines E (IgE) chez certains individus (selon leur terrain gntique et les allergnes de leur environnement). Cette phase est latente et ne sexprime pas cliniquement. Dans une deuxime phase se produit la raction allergique immdiate, lors dun nouveau contact entre lallergne et les organes cibles (muqueuses nasale et bronchique). Le contact de lallergne avec les IgE spciques portes par les mastocytes induit lactivation mastocytaire, qui entrane en quelques minutes la libration de mdiateurs inammatoires comme lhistamine, les leucotrines et les prostaglandines ; secondairement va se produire un afflux local de cellules inammatoires comme les polynuclaires osinophiles. En effet, chez le patient allergique, un dsquilibre immunitaire est observ, avec une rponse lymphocytaire prdominante de type Th2 (lymphocytes T helper de type 2), produisant de linterleukine 4 (favorisant la synthse des IgE spciques) et de linterleukine 5 (favorisant celle des osinophiles), par rapport aux lymphocytes Th1 (produisant de linterfron gamma), ce qui va entraner une raction inammatoire allergique dans les muqueuses nasales et bronchiques. Introduction Les allergies respiratoires (rhinite et asthme) sont caractrises par des symptmes dclenchs lors de lexposition aux allergnes et apparaissant rapidement (allergie immdiate) aprs cette exposition. Des tudes pidmiologiques montrent depuis une vingtaine dannes une augmentation importante de la prvalence de la rhinite et de lasthme dans les pays industrialiss, principalement chez les enfants et les jeunes adultes. En France, Paris, des tudes pidmiologiques rptes dans le temps sur des populations comparables montrent que la prvalence cumulative de lasthme, chez de jeunes adultes gs en moyenne de 21 ans, est passe de 3,3 % en 1968 5,4 % en 1982 et 13,9 % en 1992. [19] Dans le mme temps, la prvalence de la rhinite allergique est passe de 3,8 % en 1968, 10,2 % 1982 et 28,5 % en 1992. En France, 30 % de la population ge de 20 44 ans a au moins un test cutan positif aux pneumallergnes courants. Il est probable que des augmentations de prvalence aussi marques, survenant dans une priode de temps aussi courte, soient surtout lies des facteurs environnementaux, dont lexposition croissante aux allergnes. Il est donc ncessaire de dterminer lorigine allergique ou non de la rhinite ou de lasthme, et didentier les allergnes responsables des manifestations cliniques. Pour ce faire, la premire tape du diagnostic allergologique repose sur une anamnse rigoureuse, an dorienter la seconde tape, les tests cutans aux diffrents allergnes suspects. Plus rarement, le bilan allergologique est complt par des dosages biologiques et par des tests de provocation spcique, nasale ou bronchique, en milieu spcialis. Ds lors, la prise en charge optimale de ces patients est base sur les mesures dviction des allergnes, qui ne sont pas toujours ralisables, un traitement mdical adapt et, dans certains cas, une immunothrapie spcique. I Diagnostic dallergie respiratoire Interrogatoire Linterrogatoire est le moment fondamental du diagnostic dallergie respiratoire, car il nexiste pas de signe clinique spcique de lorigine allergique ou non dune rhinite ou dun asthme. Lassociation dune rhinoconjonctivite un asthme est un lment vocateur du diagnostic dallergie respiratoire : plusieurs tudes ont montr que, chez les asthmatiques, la prvalence de la rhinite allergique tait de 80 90 %. [13] Les circonstances dclenchantes des symptmes, leur rapidit dapparition, ainsi que les donnes de lenvironnement du patient, sont particulirement importantes pour le diagnostic allergologique. Linterrogatoire, rigoureux, doit donc prciser les lments suivants. I Rappel immunologique : raction allergique immdiate Terrain Antcdents allergiques personnels et familiaux : recherche de dermatite atopique, dasthme ou de rhinite, durticaire ou ddme de Quincke, dallergie alimentaire associe. Dans une premire phase, la phase de sensibilisation, les allergnes inhals dans les voies respiratoires (pneumallergnes) induisent la synthse 1

9. 6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique Autres antcdents : sinusites infectieuses, reux gastro-sophagien, pathologies dysimmunitaires, tabagisme. Technique Ils sont effectus en peau saine (non ralisables en cas deczma tendu svre), sur la face antrieure des avant-bras ou ventuellement le dos, avec une distance dau moins 3 cm entre chaque test. Le prick-test est la technique la plus utilise pour les pneumallergnes. Il sagit de piquer lpiderme avec une lancette au travers dune goutte dun extrait allergnique pralablement dpose sur la peau. Symptmes Signes vocateurs dallergie nasale : rhinorrhe aqueuse, antrieure et/ou postrieure, prurit nasal, ternuements en salves, obstruction nasale bilatrale, lors de lexposition aux allergnes. Prsence dune conjonctivite bilatrale associe la rhinite, trs vocatrice dallergie. Symptmes dasthme avec toux, sifflements, accs de dyspne paroxystique, rythms par lexposition aux allergnes. Existence dun syndrome oral, frquent chez les patients atteints de rhinite aux pollens de bouleau, qui associe un dme buccal et un prurit oropharyng survenant quelques minutes aprs lingestion de certains aliments, comme les pommes, les pches, les abricots, les noisettes. Ceci serait li une raction croise entre les pollens et les aliments. ge de dbut des symptmes : classiquement avant 40 ans. Linterrogatoire doit aussi prciser la svrit des symptmes, leur volution, spontane ou aprs traitement, et laltration de la qualit de vie qui en rsulte. Lecture et interprtation Les tests cutans sont simples et rapides, mais leur interprtation ncessite un entranement. La lecture des tests cutans seffectue aprs 15 20 minutes. La ractivit cutane est contrle par un tmoin ngatif (srum physiologique) pour liminer un ventuel dermographisme et un tmoin positif (phosphate de codine, histamine). La raction cutane dpend de plusieurs variables, dont la qualit de lextrait allergnique utilis. De nombreux extraits sont standardiss pour les pneumallergnes. Une raction positive se traduit par lapparition dun dme (papule), dun rythme priphrique et dun prurit local (triade de Lewis). Le diamtre de la papule doit tre suprieur 3 mm, [18] et suprieur 50 % du diamtre du tmoin positif. Les prick-tests ont une trs bonne sensibilit, dans certains cas proche des 100 %, mais leur spcicit est moindre, de 70 80 %. Un test positif ne signie pas obligatoirement que lallergne est responsable de la pathologie observe. Les rsultats de ces tests doivent donc toujours tre confronts la clinique, dans la mesure o 10 20 % des personnes ayant des tests positifs aux pneumallergnes nont pas de symptmes cliniques. [9] Environnement du patient Conditions de logement : type dhabitat ; proximit dun parc ; literie ; moquette ; mode de chauffage ; animaux familiers ; humidit et moisissures ; prsence de plantes vertes Environnement professionnel : symptmes au contact de la farine ou des moisissures chez les boulangers, au contact des gants en latex chez les professionnels de sant, des teintures chez les coiffeurs, des rongeurs dans les laboratoires, par exemple. Facteurs dclenchants : activits de mnage ; sjour la campagne ; activits de loisirs (sport, quitation, bricolage, jardinage), habitudes dhygine (parfums). Priodicit des symptmes : exposition des allergnes prsents toute lanne comme les acariens, les phanres danimaux ou les allergnes professionnels, ou des allergnes saisonniers (printemps-t) comme les pollens ou certaines moisissures atmosphriques. Prcautions Le risque est trs faible de dclencher une raction syndromique lors des tests cutans. Nanmoins, il est ncessaire de toujours effectuer les tests cutans sous contrle mdical, et davoir disposition une trousse durgence contenant de ladrnaline injectable, des bronchodilatateurs, des corticodes et des anti-histaminiques. Dans une tude rtrospective de la Mayo Clinic (portant sur 497 656 tests cutans effectus chez 18 311 patients), [22] les ractions systmiques sont survenues dans les 30 minutes suivant la ralisation des prick-tests, dans 0,03 % des cas, essentiellement sous forme de symptmes respiratoires, associs ou non des manifestations cutanes. Avant les tests cutans, il faut rechercher la prise de certains traitements : btabloquants, per os ou en collyre, contre-indiqus en raison dune plus grande difficult de traitement si une raction anaphylactique survient lors des tests ; antihistaminiques, qui diminuent la ractivit cutane ; ils doivent donc tre arrts avant la sance de tests cutans dans un dlai variable en fonction de la molcule utilise (4 jours environ pour les antihistaminiques les plus rcents) ; neuroleptiques, antidpresseurs et barbituriques, qui peuvent galement diminuer la ractivit cutane. La corticothrapie orale naltre pas les rsultats des tests cutans lecture immdiate. [7] En revanche, les dermocorticodes risquent de ngativer les tests cutans. Il faut effectuer les tests cutans en dehors des priodes de symptmes et en dehors de la saison pollinique lorsquune allergie aux pollens est suspecte, an dviter de dclencher une raction syndromique parfois grave (rhinite et/ou asthme). liminer les diagnostics diffrentiels Dans les cas suivants, lavis dun spcialiste, oto-rhino-laryngologiste, pneumologue ou cardiologue, est recommand lorsque les symptmes ne sont pas rythms par lexposition aux allergnes et que les tests allergologiques sont ngatifs : en cas dobstruction nasale unilatrale, danosmie, dpistaxis, de douleur, de rhinite croteuse (cancer de lethmode chez certains professionnels risque comme les travailleurs du bois, granulomatose, corps tranger), mais galement devant un tableau voquant une rhinosinusite infectieuse, une rhinite chronique avec osinophilie nasale, une polypose nasosinusienne, une rhinite mdicamenteuse (prise de btabloquants, dinhibiteurs denzyme de conversion, danti-inammatoires non strodiens, de vasoconstricteurs), une rhinite hormonale (grossesse), une rhinite vasomotrice dclenche lors des changements de temprature, une rhinite due aux irritants (parfums, fumes) et galement en cas dchec thrapeutique aprs un traitement mdical adapt ; chez un adulte fumeur, prsentant une bronchite chronique, ou lors de suspicion de cancer bronchopulmonaire ; aprs une inhalation de vapeurs toxiques, il faut voquer un syndrome dirritation des voies ariennes ; en prsence dune toux chronique, il faut rechercher un reux gastro-sophagien, trs souvent associ lasthme ; de mme, au dcours dune surinfection bronchique, une toux et des sifflements peuvent persister plusieurs semaines, en rapport avec une hyperractivit bronchique non spcique, non allergique ; plus rarement, lembolie pulmonaire, les corps trangers bronchiques, la mucoviscidose, sont voquer ; en cas de dcompensation dinsuffisance cardiaque gauche, qui reste un diagnostic diffrentiel classique de lasthme, voquer chez un patient aux antcdents cardiaques. Principaux pneumallergnes Les principaux pneumallergnes utilisables pour les tests cutans lecture immdiate sont les suivants : acariens domestiques (Dermatophagodes pteronyssinus et D. farinae) et acariens de stockage ; pollens (arbres, gramines, herbaces), avec allergnes locaux selon la rgion dhabitation ; phanres danimaux domestiques (chat, chien, rongeurs) et dautres animaux (chevaux) ; blattes et autres insectes ; moisissures : Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium ; latex, cus La poussire de maison nest plus teste actuellement. Tests cutans Les tests cutans lecture immdiate sont la rfrence pour le diagnostic pratique de lallergie immdiate. Ils mettent en vidence une sensibilisation, cest--dire la prsence dIgE spciques de lallergne sur les mastocytes cutans. La libration de mdiateurs, notamment dhistamine, par les mastocytes, dbute quelques minutes aprs lintroduction de lallergne. 2

10. Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique - 6-0835 Tests biologiques Tests de provocation spciques allergniques Ils sont plus rarement indiqus actuellement en raison des progrs techniques des tests cutans et des dosages biologiques. Ils consistent reproduire les symptmes et mesurer la rponse allergique sur la muqueuse nasale ou bronchique aprs lapplication de doses progressivement croissantes de lallergne suspect. Ils gardent des indications dans le diagnostic tiologique de la rhinite et de lasthme, lorsquil existe une discordance entre lhistoire clinique et les explorations (tests cutans, IgE spciques), mais ils sont surtout utiles en pathologie professionnelle. Ils sont galement indiqus dans les essais cliniques pour valuer les effets de nouveaux traitements (mdicaments, dsensibilisation) ou dans les travaux de recherche sur la physiopathologie de la rhinite ou de lasthme. [15] Les tests de provocation durent de 2 3 heures. On ne peut tester quun seul allergne la fois. Ils doivent tre pratiqus en milieu spcialis, si possible hospitalier, par des mdecins entrans, avec du matriel de ranimation proximit. Ils sont rembourss par la Scurit sociale. Tests multiallergniques de dpistage Test Phadiatopt Cest un test srique de dpistage de lallergie aux pneumallergnes, bas sur la recherche dIgE spciques dans le srum du patient suspect dallergie respiratoire. Cest un test qualitatif, rponse positive ou ngative. Sa sensibilit est de 94 % et sa spcicit de 98 %. [14] Un test ngatif ne permet cependant pas dliminer une allergie respiratoire car tous les pneumallergnes ne sont pas reprsents. Sa cotation nest pas cumulable avec celle des IgE spciques. Dautres tests sont bass sur le mme principe (Stallerscreent, Alatopt, Allergy screent). Cest la premire tape du dpistage global de lallergie respiratoire pour le praticien non allergologue, aprs linterrogatoire. Tests multiallergnes didentication Ils ont t mis au point, donnant une rponse semi-quantitative pour chaque allergne (Matrix Abbot : 12 pneumallergnes, BMD MAST-CLA : 36 pneumallergnes), mais ils manquent de sensibilit et de spcicit. Leur cotation nest pas cumulable avec celle des IgE totales, des IgE spciques, ou du Phadiatopt. Test de provocation nasale spcique Il est pratiqu distance dune obstruction nasale, en dehors des priodes dexposition aux allergnes (pollens au printemps), et aprs larrt des traitements antihistaminiques. La mesure du volume expiratoire maximum-seconde (VEMS) ou du dbit expiratoire de pointe (DEP) permet de vrier labsence de trouble ventilatoire obstructif ltat basal. Pralablement, une valuation clinique et une mesure des rsistances nasales de base par rhinomanomtrie (antrieure ou postrieure) sont effectues. Une solution de srum physiologique (tmoin ngatif), puis les solutions allergniques sont pulvrises des concentrations progressivement croissantes dans chaque narine ou appliques directement au contact de la muqueuse nasale, le patient tant en apne. Un pince-nez est alors immdiatement mis en place, pendant 10 minutes. Aprs mouchage, il faut attendre quelques minutes avant dvaluer la rponse allergique. Les critres de positivit du test sont bass sur le score clinique (ternuements, rhinorrhe, obstruction nasale, prurit), laugmentation des rsistances nasales mesures en rhinomanomtrie et la chute du peak-ow nasal (dbit inspiratoire maximal). Un autre critre de positivit est laugmentation dau moins 10 % des osinophiles dans lanalyse cytologique des scrtions nasales. Le test de provocation nasale est mieux tolr et prsente moins de risque deffets systmiques secondaires que le test de provocation bronchique. Immunoglobulines E spciques Les IgE spciques sont mesures par la mthode radio allergo sorbent test (RAST), mthode radio-immunologique de rfrence : CAP RAST, Pharmaciat et Upjohnt. Elles ne sont effectues que dans un deuxime temps, aprs la ralisation des tests cutans. Elles sont moins sensibles que les tests cutans, de 60 80 % pour les pneumallergnes, avec une bonne spcicit, souvent de plus de 90 %. [9] La nouvelle nomenclature autorise, au maximum, le dosage de cinq pneumallergnes tests sparment. La prescription mdicale doit obligatoirement mentionner les rsultats des tests de dpistage, des tests cutans, ou le motif de non-ralisation des tests cutans. Intrts En cas dimpossibilit de raliser les tests cutans (dermatose tendue, dermographisme). Absence dinuence des traitements antiallergiques, qui inhibent la raction cutane. Absence de risque de raction syndromique pour le patient. En cas de contre-indication des tests cutans (traitements par btabloquants). En cas de discordance entre la clinique et les rsultats des tests cutans. Avant de dbuter une dsensibilisation. Test de provocation bronchique spcique Il consiste faire inhaler des doses progressivement croissantes dextrait allergnique laide dun nbuliseur, permettant ainsi de contrler la dose administre, et effectuer une courbe dbit-volume avec mesure du VEMS. La dose initiale dallergne est fonction de lintensit des symptmes lors de lexposition lallergne, du seuil de ractivit cutane lallergne mesur par les tests cutans et du seuil dhyperractivit bronchique non spcique la mtacholine. Un contrle du VEMS de base (au moins suprieur 70 % de la valeur thorique) et du VEMS post-diluant doit tre systmatiquement effectu. Par mesure de prudence, la progression des doses dallergne (doses doublantes) se fait un intervalle de 20 30 minutes et en surveillant le VEMS toutes les 5 minutes. On mesure la dose dallergne qui entrane une chute dau moins 15 % du VEMS. Le test doit tre effectu distance de tout pisode infectieux, en dehors des contre-indications (asthme svre, maladies cardiovasculaires svres, traitement par btabloquant, grossesse), et aprs arrt des traitements antiallergiques et des bronchodilatateurs. Il doit tre pratiqu en milieu spcialis avec du matriel de ranimation proximit. La surveillance du patient doit se faire pendant plusieurs heures aprs le test pour les ractions bronchiques retardes (dans 50 80 % des cas). Bien que trs sensible et spcique, il est rarement indiqu actuellement en raison dun danger potentiel de crises dasthmes svres. Limites Rsultat semi-quantitatif. La prsence dIgE circulantes spciques dun allergne permet de montrer lexistence dune sensibilisation mais ne permet pas daffirmer sa responsabilit dans les symptmes. Les rsultats dpendent de la qualit de lextrait allergnique. Des faux positifs sont possibles pour des valeurs dIgE totales suprieures 3 000 UI/ml. Immunoglobulines E totales Elles sont un marqueur classique du terrain atopique, mais ce dosage nest gure utilis en pratique allergologique car il manque de sensibilit et de spcicit : 20 % des sujets normaux ont une concentration suprieure 150 UI/ml et 20 % de la population allergique, sensible un allergne, a une faible concentration dIgE totales. Par ailleurs, une lvation des IgE totales peut sobserver au cours des parasitoses, des viroses, du syndrome nphrotique, du tabagisme, des dcits immunitaires, collagnoses, hmopathies ou noplasies. I Traitement osinophilie sanguine La prise en charge optimale des patients prsentant une allergie respiratoire comprend les mesures suivantes : mesures dviction des allergnes ; traitement mdical de la rhinite et de lasthme ; dans certains cas, dsensibilisation spcique. Lhyperosinophilie (suprieure 500/mm3) est galement un marqueur de latopie, mais l encore non spcique (infections parasitaires, affections dermatologiques, hmopathies, collagnoses, noplasies). 3

11. 6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique Mesures dviction Tableau 1. Classication de la rhinite allergique, adapte du Consensus Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). [5] Lexposition aux allergnes de lenvironnement peut induire une sensibilisation allergique chez certains sujets prdisposs et tre un facteur dclenchant dune allergie respiratoire. [6] Les principaux allergnes de lenvironnement domestique sont les acariens, les phanres danimaux, les moisissures, ainsi que dautres allergnes (blattes, pollens de lextrieur, plantes non pollinisantes comme le Ficus benjamina). Des mesures dviction permettent une rduction des symptmes allergiques en diminuant le contact avec les allergnes. Rhinite intermittente Rhinite persistante Rhinite lgre Rhinite modre svre Acariens Les acariens font partie de la classe des arachnides. On distingue les acariens domestiques (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae), les acariens de stockage (Lepidoglyphus destructor, Acarus siro), et les acariens tropicaux (Blomia tropicalis). La literie est le principal rservoir des allergnes dacariens (matelas et sommiers). Les acariens sont galement prsents dans la poussire, les tapis et moquettes, les jouets en peluche, les supports textiles, les vtements, le cuir chevelu. Ils se nourrissent de squames humaines, de squames animales, de dbris alimentaires et de moisissures (Aspergillus). Ils prolifrent dans des conditions dhumidit relative (de 70 80 % pour les D. pteronyssinus) et de temprature (optimale entre 26 C et 32 C) bien dtermines. Les tudes ont montr que lexposition prcoce aux allergnes dacariens tait un facteur de risque important pour lapparition dasthme et quil existait une relation dose-rponse entre le niveau dexposition aux acariens et le risque de crises dasthme chez les patients sensibiliss. [20] Les mesures dviction des acariens [3] comprennent dune part la rduction de lhumidit relative lintrieur des maisons (utilisation de dshumidicateurs et augmentation de la ventilation par une aration quotidienne du logement) et, dautre part, llimination des rservoirs dacariens : utilisation de housses de matelas antiacariens, lavage de la literie plus de 55 C, aspiration hebdomadaire du sol avec des aspirateurs munis de ltres haute efficacit pour les particules ariennes (HEPA), et limination des tapis et moquettes au prot des surfaces dures. La conglation de jouets en peluches au moins 24 heures est galement une mesure efficace pour tuer les acariens. Lutilisation dacaricides comme mesure dviction isole donne des rsultats controverss. symptmes < 4 jours/semaine ou < 4 semaines/an symptmes > 4 jours/semaine et > 4 semaines/an - sommeil et activits sociales et de loisirs normaux - activits professionnelles normales - symptmes peu gnants - sommeil et activits sociales et de loisirs perturbs - activits professionnelles perturbes - symptmes gnants Tableau 2. Traitement de la rhinite allergique, adapt du Consensus Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). [5] Symptmes intermittents lgers - antihistaminique per os ou nasal et/ou dcongestionnant Symptmes intermittents modrs svres ou symptmes persistants lgers - antihistaminique per os ou nasal, et/ou dcongestionnant, corticode nasal, cromone Rvaluation aprs 2 4 semaines pour adaptation thrapeutique : si amlioration : poursuite du traitement 1 mois si chec : augmenter le traitement - considrer limmunothrapie spcique Symptmes persistants modrs svres - corticode nasal de premire intention, et rvaluer aprs 2 4 semaines : si amlioration : diminuer les doses et poursuivre 1 mois le traitement si chec : revoir le diagnostic, recherche dune autre tiologie, valuer la compliance : - augmenter la dose de corticode nasal - associer un antihistaminique si prurit/ternuements - associer de lipratropium si rhinorrhe - associer un dcongestionnant ou corticode oral (cure courte) si obstruction : si chec : avis chirurgical - considrer limmunothrapie spcique Animaux Lviction de lanimal domestique est difficile obtenir en pratique. De plus, pour le chat, les taux dallergnes restent levs dans les habitations plusieurs mois aprs son dpart. Lviction du chat est par ailleurs souvent impossible chez les amis ou dans les lieux publics, les crches et les coles, les allergnes du chat tant transports par les vtements et les chaussures. Si lviction de lanimal est refuse par les familles, on peut proposer un lavage hebdomadaire du chat, llimination de la moquette, lutilisation daspirateurs et de puricateurs dair quips de ltres HEPA, [6] et au moins ne pas autoriser le chat pntrer dans la chambre coucher. Blattes La prsence de blattes en milieu urbain est de plus en plus frquente. Elles se dveloppent dans les endroits humides de lappartement (salle de bain, cuisine) et proximit de la nourriture. Elles peuvent tre une cause importante dallergie dans les populations dfavorises vivant dans des habitations prcaires. Les mesures dviction des blattes sont difficiles mettre en uvre, et comprennent la propret des locaux, la surveillance des lieux de stockage des marchandises et lutilisation dinsecticides. Traitement mdical Moisissures Les principales moisissures responsables dallergies respiratoires sont Alternaria, Aspergillus, Cladosporium et Penicillium. Lallergie aux moisissures est rarement isole et existe chez les asthmatiques gnralement polysensibiliss. Les moisissures sont ubiquitaires, saprophytes des vgtaux, des sols (surtout humides), des aliments (crales), des textiles, des literies. Les moisissures atmosphriques sont principalement Cladosporium herbarum, puis Alternaria. Elles se dveloppent et sporulent sur les vgtaux en voie de dcomposition (forts, champs de crales, jardins), avec des variations saisonnires et des pics de sporulation en priode estivale. Les asthmatiques qui sont sensibiliss ces moisissures ont deux fois plus de risques davoir un asthme svre. [23] Les moisissures domestiques comme Aspergillus, Penicillium et diverses espces de Cladosporium ont une croissance qui dpend des conditions de lhabitat, du degr dhumidit et de ventilation : inltration deau dans la salle de bain et la cuisine, dcollement des papiers, peintures cloques, dfauts daration et de systmes de ventilation, vices de construction, dveloppement dans les endroits plus humides. Llimination des spores de moisissures dans les habitations est difficile. Elle fait intervenir le contrle de lhumidit, laugmentation de la ventilation dans les habitations et la rduction des dchets, ainsi que le nettoyage rgulier des surfaces de la cuisine et de la salle de bain avec des produits contenant de leau de Javel. Un changement de logement peut parfois savrer ncessaire. Stratgie thrapeutique pour la rhinite Le consensus 2001 de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) sur la rhinite allergique, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) permet une nouvelle classication de la rhinite selon la dure des symptmes (rhinite intermittente ou persistante, qui remplace lancienne terminologie saisonnire et/ou perannuelle), leur intensit (rhinite lgre, modre svre) et le retentissement sur la qualit de vie (Tableau 1). [5] Dans le consensus ARIA, la prise en charge thrapeutique globale de la maladie allergique respiratoire est prconise, lasthme et la rhinite tant trs frquemment associes. Le traitement mdical de la rhinite, en particulier par corticodes nasaux, peut amliorer un asthme concomitant, en diminuant lhyperractivit bronchique et en rduisant les exacerbations dasthme avec recours aux urgences, comme cela a t montr rcemment. [2] Choix des mdicaments Les antihistaminiques et les corticodes nasaux sont des classes thrapeutiques trs efficaces pour le traitement des symptmes de la rhinite allergique intermittente et persistante. Les traitements en fonction du stade de svrit sont prsents dans le Tableau 2 et sont rvaluer rgulirement. 4

12. Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique - 6-0835 Tableau 3. Immunothrapie spcique Tableau 4. Recommandations pour minimiser les risques de limmunothrapie dans lasthme et augmenter lefficacit. [4] Traitement curatif de la maladie allergique - Modication de lhistoire naturelle de la maladie allergique, dautant plus quil sagit dun traitement prcoce, pour des allergies respiratoires lgres. - Diminution des scores de symptmes dasthme, des besoins mdicamenteux. [1] - Diminution de lhyperractivit bronchique spcique aux allergnes, et non spcique la mtacholine, mais effet modeste sur les paramtres fonctionnels respiratoires. [1] Traitement prventif de laggravation de la maladie allergique - Effcacit prolonge aprs larrt de limmunothrapie aux pollens, pendant au moins 3 ans, sur les scores cliniques, les traitements antiallergiques et sur la ractivit cutane immunologique. [11, 12] - Prvention de lapparition de lasthme chez les patients porteurs de rhinite allergique aux pollens. [12] - Prvention du dveloppement de nouvelles sensibilisations allergiques aprs 3 ans de traitement par immunothrapie aux acariens chez des enfants asthmatiques (de moins de 6 ans) monosensibiliss, par rapport aux enfants non dsensibiliss. [8] - Prescription par un allergologue et administration par des praticiens entrans prendre en charge les manifestations anaphylactiques qui pourraient survenir. - Monosensibilisation ou sensibilisation prdominante lallergne en cause. - Absence dindication si les symptmes sont dclenchs par des substances autres que les allergnes. - Meilleure effcacit chez lenfant et le jeune adulte. - Utilisation dextraits allergniques standardiss, de bonne qualit. - Absence de symptme au moment de linjection, surtout chez les asthmatiques. - Volume expiratoire maximum-seconde sous traitement au moins gal 70 % de la thorique. Lefficacit a t documente dans des tudes contrles pour des doses cumules au moins 50 100 fois plus leves que celles utilises pour la voie sous-cutane. [4] Le traitement se prend le matin jeun, et consiste dposer des gouttes sous la langue et les garder 2 minutes avant de les avaler. La prise du traitement se fait initialement avec un nombre de gouttes progressivement croissant jusqu la dose quotidienne dentretien, obtenue aprs 3 4 semaines, parfois moins. Lavantage de cette mthode est dviter les injections, mais ce traitement demande une observance trs rgulire du traitement et une autosurveillance. Les effets secondaires sont rares et modrs (troubles gastro-intestinaux, urticaires, asthme). Aucun choc anaphylactique grave na t rapport ce jour. Stratgie thrapeutique pour lasthme Le traitement de lasthme doit suivre les recommandations du Global Initiative for Asthma (GINA). [17] Lducation du patient et la rvaluation rgulire de lobservance des traitements font partie intgrante de cette stratgie thrapeutique. Immunothrapie spcique Dure de limmunothrapie Limmunothrapie reste le seul traitement capable de modier lvolution naturelle de la maladie allergique [4] (Tableau 3). [1, 8, 11, 12] Elle permettrait de dplacer la rponse immunitaire lymphocytaire de type Th2 vers le type Th1, [10] et agirait en diminuant le recrutement et lactivation des cellules inammatoires et de leurs mdiateurs dans les muqueuses nasales et bronchiques. Elle est indique dans la rhinoconjonctivite persistante modre svre et dans lasthme lger, chez les patients monosensibiliss, insuffisamment soulags par le traitement mdical ou chez lesquels la pharmacothrapie provoque des effets indsirables. Limmunothrapie spcique est particulirement indique chez les patients qui ont la fois des manifestations nasales et bronchiques, en agissant sur la sensibilisation allergique globale. Limmunothrapie permet la diminution des symptmes de rhinoconjonctivite et/ou dasthme allergique par ladministration par voie sous-cutane ou sublinguale de doses progressivement croissantes de lallergne auquel le patient est sensibilis. Si elle est efficace, limmunothrapie spcique est poursuivie 3 5 ans, ce qui permet datteindre une dose cumule suffisante dallergne. Recommandations, effets secondaires et contre-indications Recommandations pour minimiser les risques de lITS et augmenter lefficacit Elles sont dveloppes dans le Tableau 4. [4] Effets secondaires de limmunothrapie par voie sous-cutane Ils surviennent plus volontiers lors de la phase initiale du traitement, lors de laugmentation des doses, mais peuvent galement survenir nimporte quel moment de limmunothrapie en fonction de la ractivit spcique du patient et de son environnement. Les ractions peuvent tre locales, avec rythme, dme et prurit, frquentes, mais doivent inciter la plus grande vigilance lorsquelles dpassent 5 cm de diamtre. Linjection peut galement provoquer de faon immdiate une raction syndromique (rhinoconjonctivite ou asthme) et/ou des manifestations systmiques type durticaire, ddme de Quincke ou de choc anaphylactique, ncessitant un traitement urgent. Des ractions retardes peuvent aussi survenir, plus rarement, type de maladie srique, ncessitant larrt du traitement. Une tude rtrospective sur les effets secondaires de limmunothrapie par voie sous-cutane (protocoles acclrs) a t mene de 1990 1997, sur 657 patients (10 369 injections). Les effets secondaires systmiques, la plupart bnins, ont concern 4,4 % des injections. Il y a eu moins de 1 % de raction anaphylactique. [16] Les accidents majeurs anaphylactiques surviennent essentiellement lorsque les rgles de bonnes pratiques de limmunothrapie par voie sous-cutane ne sont pas respectes. Les ractions systmiques surviennent habituellement dans les 20 30 minutes aprs linjection, ce qui justie une surveillance prolonge chez le mdecin. Les facteurs de risque de ces accidents sont : lasthme, surtout instable (77 % dasthmatiques chez les personnes dcdes dimmunothrapie spcique) ; la saison pollinique ; la prsence de symptmes respiratoires avant une injection ; une hypersensibilit immunologique importante (tests cutans, IgE spciques) ; lexistence de ractions systmiques antrieures ; les traitements par btabloquants ; la dsensibilisation acclre (rush) ; les fortes doses dallergnes ; les erreurs de acon ou de dosage des allergnes. Entre 1985 et 1989, sur une estimation de 33 millions de doses dallergnes injectes aux tats-Unis, le taux de mortalit annuel a t de 1 pour 2 millions dinjections. [21] Principes de traitement Immunothrapie par voie sous-cutane Limmunothrapie dbute dans une premire phase (traitement dattaque) par des injections sous-cutanes chaque semaine de doses progressivement croissantes dextraits allergniques, jusqu ce que la dose dentretien soit atteinte. Cette priode est de plusieurs semaines pour les progressions classiques (variable selon la sensibilit propre de chaque patient) et de quelques jours pour les dsensibilisations acclres (rush). La deuxime phase dite dentretien consiste en linjection de la dose dallergne tolre la plus forte, des intervalles espacs progressivement toutes les 2, 3, puis 4 semaines. Les tudes contrles en double aveugle ont conrm quelle tait efficace par voie sous-cutane dans les cas suivants : [4] rhinoconjonctivites aux pollens (gramines, bouleau, ambroisie, armoise, paritaire, cdre) ; asthmes aux pollens, en particulier de gramines ; rhinoconjonctivites et asthmes aux acariens ; asthmes certaines moisissures (Alternaria et Cladosporium) ; asthmes aux phanres de chat. Limmunothrapie la poussire de maison, Candida albicans, Trichophyton ou aux extraits bactriens nest plus recommande actuellement. Immunothrapie par voie sublinguale Les indications sont celles de limmunothrapie par voie sous-cutane pour la rhinoconjonctivite aux acariens ou certains pollens, en particulier chez les patients pour lesquels la voie sous-cutane est refuse ou provoque des effets secondaires. 5

13. 6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique Tableau 5. Contre-indications limmunothrapie spcique. [4] Tableau 6. Considrations avant de dbuter une immunothrapie, daprs lOrganisation mondiale de la sant. [4] - Maladies immunitaires et affections malignes - Maladies cardiovasculaires (infarctus, angor, hypertension artrielle svre) - Traitements par btabloquants, y compris par voie locale - Asthme svre non contrl par un traitement mdicamenteux, trouble obstructif avec volume expiratoire maximum-seconde de moins de 70 % de la valeur prdite. - Mauvaise compliance et/ou psychopathie svre. - Au cours de la grossesse, il est dconseill de dbuter une dsensibilisation. Cependant, si une grossesse survient en cours de dsensibilisation, celle-ci peut tre maintenue si elle est bien tolre. - Prsence dune rhinoconjonctivite ou dun asthme allergique de mcanisme immunoglobulines (Ig) E clairement dmontr (tests cutans et/ou IgE spciques positifs) - Existence dune relation entre les symptmes et lexposition aux allergnes auxquels le patient est sensibilis, et si ncessaire montre par les tests de provocation allergniques - Caractrisation des autres facteurs dclenchants pouvant entraner les symptmes - Dtermination de la svrit et la dure des symptmes, subjectifs et objectifs (preuves fonctionnelles respiratoires essentielles pour exclure les patients avec asthme svre) - Considrer la rponse aux traitements non immunologiques : mesures dviction des allergnes, rponse aux traitements pharmacologiques - Existence dextraits allergniques disponibles standardiss de bonne qualit - Prise en compte des contre-indications - Prise en compte des facteurs sociologiques (cot, qualit de vie) - Mise en vidence objective de leffcacit de limmunothrapie par des tudes cliniques contrles en double aveugle, pour des patients slectionns Contre-indications limmunothrapie spcique Elles sont rapportes dans le Tableau 5. [4] Bonnes pratiques cliniques Prcautions avant une injection Interrogatoire rigoureux an de connatre les vnements qui ont eu lieu depuis la prcdente injection. Le carnet de dsensibilisation qui est dlivr est essentiel car il permet le suivi prcis du traitement et le rythme des injections. Si le patient est asthmatique, le DEP doit tre mesur et doit tre suprieur 70 % de la valeur thorique. Ne pas faire linjection en cas de crise dasthme. Ne pas pratiquer linjection en cas daffection aigu et/ou de vre. Diminuer les doses injectes de pollens en priode de pollinisation. Sassurer que le patient na pas modi son traitement depuis la dernire injection. Contrle de la trousse durgence : adrnaline injectable (voie sous-cutane, intramusculaire), corticodes injectables, antihistaminiques injectables, bta-2-mimtiques en arosol-doseur. Contrle du acon, de la concentration des allergnes, de la date de validit du produit. Critres defficacit En pratique, lefficacit se juge essentiellement sur les critres cliniques, avec la diminution des symptmes et la rduction des besoins mdicamenteux. Les tests cutans et biologiques peuvent tre refaits en cours dimmunothrapie et montrent gnralement une diminution de la sensibilisation lallergne, mais ils ne sont pas toujours bien corrls lamlioration clinique. Considrations avant de dbuter une immunothrapie, daprs lOMS [4] Elles sont rapportes dans le Tableau 6. I Lors de linjection Conclusion Toute injection dimmunothrapie, par voie sous-cutane profonde (rgion deltodienne ou face postroexterne du bras), doit tre faite par un mdecin ou sous contrle mdical, lhpital ou au cabinet du mdecin, en aucun cas au domicile du patient. Limmunothrapie spcique est un traitement efficace de la rhinite allergique et/ou de lasthme allergique lger, sous rserve dun strict respect des indications, contre-indications, et bonnes pratiques cliniques. Aprs linjection Le patient doit tre surveill durant au moins 30 minutes aprs limmunothrapie spcique, lhpital ou au cabinet. Les exercices violents sont dconseills pour le reste de la journe. Limmunothrapie spcique par voie sub-linguale constitue un progrs indniable par sa bonne tolrance. 6

14. Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique - 6-0835 C. Neukirch (Allergologue) Adresse e-mail: catherine.neukirch@bch.ap-hop-paris.fr Service de pneumologie du Pr M. Aubier, Hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C. Neukirch. Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-0835, 2004, 7 p Rfrences [1] Abramson M, Puy R, Weiner J. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54: 1022-1041 [13] Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol 2000; 106 suppl5: 201S-205S [2] Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, Weiss ST. Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 636-642 [14] Matricardi PM, Nisini R, Pizzolo JG, DAmelio R. The use of Phadiatop in mass-screening programmes of inhalant allergies: advantages and limitations. Clin Exp Allergy 1990; 20: 151-155 [3] Arlian LG, Platts-Mills TA. The biology of dust mites and the remediation of mite allergens in allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2001; 107 suppl3: 406S-413S [15] Melillo G, Bonini S, Cocco G, Davies RJ, de Monchy JG, Frolund L et al. EAACI provocation tests with allergens. Allergy 1997; 52 suppl35: 5S-36S [4] Bousquet J, Lockey RF, Mailling HJ. WHO Position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53 suppl44: 18S-27S [16] Mellerup MT, Hahn GW, Poulsen LK, Malling HJ. Safety of allergen-specic immunotherapy. Relation between dosage regimen, allergen extract, disease and systemic side-effects during induction treatment. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1423-1429 [5] Bousquet J, Van Cauwenberge P. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). J Allergy Clin Immunol 2001; 108 suppl5: 1S-333S [17] National Heart, Lung and Blood Institute. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO. Workshop Report 2002; 02-3659: 1-176. http://www.ginasthma.com. [6] De Blay F, Casel S, Colas F, Spirlet F, Pauli G. Eviction des pneumallergnes de lenvironnement domestique. Rev Mal Respir 2000; 17: 29-39 [18] Nelson HS, Lahr J, Buchmeier A, McCormick D. Evaluation of devices for skin testing. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 153-156 [7] Des Roches A, Paradis L, Bougeard YH, Godard P, Bousquet J, Chanez P. Long-term oral corticosteroid therapy does not alter the results of immediate-type allergy skin prick tests. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 522-527 [19] Neukirch F, Pin I, Knani J, Henry C, Pison C, Liard R et al. Prevalence of asthma and asthma-like symptoms in three French cities. Respir Med 1995; 89: 685-692 [8] Des Roches A, Paradis L, Menardo JL, Bouges S, Daures JP, Bousquet J. Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinus extract. VI. Specic immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 450-453 [20] Peat JK, Tovey E, Toelle BG, Haby MM, Gray EJ, Mahmic A et al. House dust mite allergens. A major risk factor for childhood asthma in Australia. Am J Respir Crit care Med 1996; 153: 141-146 [9] Didier A, Rance F, Doussau S, Dutau G. Le diagnostic allergologique. Rev Mal Respir 2000; 17: 203-210 [21] Reid MJ, Lockey RF, Turkeltaub PC, Platts-Mills TA. Survey of fatalities from skin testing and immunotherapy 1985-1989. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 6-15 [10] Durham SR, Till SJ. Immunologic changes associated with allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 157-164 [22] Valyasevi MA, Maddox DE, Li JT. Systemic reactions to allergy skin tests. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: 132-136 [11] Durham SR, Walker SM, Varga EM, Jacobson MR, OBrien F, Noble W et al. Long term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl J Med 1999; 341: 468-475 [23] Zureik M, Neukirch C, Leynaert B, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Sensitisation to airborne moulds and severity of asthma: cross sectional study from European Community Respiratory Health Survey. Br Med J 2002; 325: 411-414 [12] Jacobsen L, Nuchel Petersen B, Wihl JA, Lowenstein H, Ipsen H. Immunotherapy with partially puried and standardized tree pollen extracts. IV. Results from long-term (6-year) follow-up. Allergy 1997; 52: 914-920 7

15. 6-0895 AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos 6-0895 J Ameille L exposition professionnelle lamiante est responsable de maladies respiratoires varies, bnignes ou malignes, de la plvre ou du poumon. Les pathologies pleurales asbestosiques bnignes sont domines en nombre par les plaques pleurales. Cette forme de brose circonscrite de la plvre paritale est gnralement asymptomatique et a un faible potentiel volutif. La brose de la plvre viscrale est moins frquente. Elle succde habituellement un panchement pleural spontanment rsolutif. Elle est frquemment associe une forme particulire de collapsus pulmonaire appele atlectasie par enroulement. Ses consquences fonctionnelles sont parfois importantes. Lasbestose est une brose pulmonaire induite par linhalation damiante. Son dveloppement ncessite des expositions fortes. Le nombre des cancers bronchopulmonaires et des msothliomes pleuraux est en augmentation. Ces cancers ont en commun un long temps de latence et une relation dose-effet (lincidence augmente avec la dure et lintensit de lexposition). La surveillance mdicale repose principalement sur les examens radiologiques. Lexamen tomodensitomtrique thoracique, particulirement en haute rsolution, est beaucoup plus performan