Le magnésium dans le traitement

de l’exacerbation aiguë de

maladie pulmonaire obstructive

chronique

Amar Boudjerida, Résident 1

UMF Verdun

Université de Montréal

C’est quoi?

MPOC : Maladie pulmonaire inflammatoire

Ratio VEMS/CVF < 0,70

Chronique

Peu de réversibilité de l’obstruction des VRI

EAMPOC Augmentation de la dyspnée

Augmentation de la toux

Augmentation des expectorations

La MPOC, ça affecte qui?

4,4 % des Canadiens > 35 ans

700 000 Canadiens

4e cause de mortalité au pays

F>H, sauf pour les 75 ans et +

Taux de mortalité croissant (surtout

chez les femmes)

Le magnésium et le

bronchospasme Étudié pour la première fois en 1936

en Espagne avec résultats

équivoques mais prometteurs

Revue Cochrane (1999) rapporte une

augmentation du VEMS et une

diminution du nombre

d’hospitalisations chez les patients en

bronchospasme sévère

Le magnésium et le

bronchospasme Une autre méta-analyse de 2007

démontre une amélioration significative des paramètres spirométriques chez les enfants.

« C’est bon, mais pas à tout casser »

Fait partie des recommandations de traitement du GINA et du protocole de HSJ

Le magnésium et la MPOC -

Objectifs Dans une population de patients atteints

de MPOC qui se présentent à l’urgence pour EAMPOC, le magnésium intraveineux offre-t-il des bénéfices lorsque comparé au placebo?

Amélioration des valeurs spirométriques?

Diminutions des hospitalisations? Absence d’effets secondaires

importants?

La revue de littérature

Recherche MedLine de 1946 à février 2014

Termes utilisés : « Magnesium et COPD »◦ 27 articles trouvés

◦ 7 retenus sur la base de leur titre + résumé

◦ 4 pertinents à la suite de la lecture

◦ 4 de plus trouvés dans les références des 4 premiers articles

2e recherche en utilisant les descripteurs appropriés et les sous-vedettes :◦ 10 articles trouvés, 4 pertinents, déjà trouvés

précédemment Clé de recherche : [exp magnesium or magnesium.mp] AND [exp

Pulmonary Disease, Chronic obstructive OR COPD.mp OR COAD.mp OR exp Lung diseases] LIMIT to human

La revue de littérature

8 articles pertinents

◦ 5 études randomisées à double-aveugle

◦ 1 étude cas-témoin

◦ 1 étude longitudinale

◦ 1 étude transversale

Les articlesÉtude Type Groupes Résultats

Skorodin et

al. 1995

Randomisée,

double

aveugle

- Total 72 (70H, 2F)

-1,2 g MgSO4 IV

après un Tx de

Salbutamol

- Placebo IV

- Amélioration DEP 25,1 L/min (p = 0,03)

- 22,8% d’amélioration du DEP à 30 minutes (p

= 0,01

- 28 % hospitalisation vs 42 % groupe contrôle

(p = 0,25)

-Pas amélioration dyspnée, Sat, 2e visite < 2

sem

Hogg et al.

2004

(Résumé)

Randomisée,

double

aveugle

-Total 24 (16H, 8F)

-1,2 g MgSO4 IV à

l’admission

- Placebo IV

-Amélioration du score de dyspnée de Borg

-Réduction de 3 jours la durée d’hospit (7 j vs 4

j)

Gonzalez

et al. 2006

Randomisée,

double

aveugle

-Total 24 hommes

-1,5 g MgSO4 IV 6h

après dernier Tx de

ventolin une journée

et le placebo l’autre.

-Un groupe qui a eu

le contraire.

- Amélioration non significative du VEMS à 15,

30 et 45 minutes

- Meilleure réponse au Salbutamol donné 45

min après l’infusion chez groupe Mg 17,11% vs

7,06% d’amélioration VEMS (p < 0,008)

Les articlesÉtude Type Groupes Résultats

Nouira et

al. 2012

Randomisée,

double

aveugle

-Total 124 (95H, 29F)

-Ipratropium en

nébul. Puis Salbu +

Ipratropium q 30 x 4

-MgSO4 nébul + 1,5

g IV puis Salbu + Mg

nébul q 30 x 4

- Ipratropium meilleur pour diminuer hospit,

besoin IET, dyspnée, pCO2. (non significatif)

-Ipratropium meilleur pour améliorer DEP p <

0,05

-Pas différence de mortalité ou durée d’hospit

-Mais amélioration statistiquement significative

de la réponse au Salbutamol dans les 2

groupes suggérant une action synergique

Edwards et

al. 2013

Randomisée,

double

aveugle

-Total 116 (65H, 51F)

-Salbutamol +

Ipratropium + 151 mg

MgSO4 nébulisation

q 30 min x 3

-Tx standard +

Placebo

-Aucune différence entre les deux groupes

Les articlesÉtude Type Groupes Résultats

Aziz et al.

2005

Rétrospective

cas-témoin

- Total 100 (57H,

43F)

-Admis pour

EAMPOC

-Porteur d’une

MPOC qui fait son

suivi rég.

-Magnésémie plus basse chez EAMPOC p <

0,0001

-Magnésémie peut prédire EAMPOC avec

surface sous la courbe 0,85 (0,78-0,93)

Neto et al. Transversale - 72 patients (43H

29F)

-Patients traités entre

2000-1 dans un H

tertiaire de pneumo

du Brésil pour

EAMPOC-

- Hypomagnésémie chez 27,8% des patients,

soit près de 3x la normale populationnelle

(10%)

Surya et al.

2008

Longitudinale -100 patients admis

pour EAMPOC suivis

rétrospectivement

pendant 1 an ou

prochaine hospit (le

plus long des 2)

-Magnésium bas associé avec visites

fréquentes (3 ou plus par an) p = 0,043

CritiqueÉtude Résultats Forces Faiblesses

Skorodin et

al. 1995

- Amélioration DEP 25,1 L/min (p =

0,03)

- 22,8% d’amélioration du DEP à 30

minutes (p = 0,01

- 28 % hospitalisation vs 42 %

groupe contrôle (p = 0,25)

-Pas amélioration dyspnée, Sat, 2e

visite < 2 sem

-Randomisée, double

aveugle

-MgSO4 IV

-Petite étude

-Presque juste des H

-Patients qui présentent

fièvre exclus

-Patients placebo plus

âgés (p = 0,06)

-Faible dose MgSO4

-Utilisation DEP

Hogg et al.

2004

(Résumé)

-Amélioration du score de dyspnée

de Borg

-Réduction de 3 jours la durée

d’hospit (7 j vs 4 j)

-Randomisée, double

aveugle

-MgSO4 IV

-Résumé seulement

-Population minuscule

-Ne reviennent que sur

les résultats positifs du

MgSO4 dans leur étude

Gonzalez

et al. 2006

- Amélioration non significative du

VEMS à 15, 30 et 45 minutes

- Meilleure réponse au Salbutamol

donné 45 min après l’infusion chez

groupe Mg 17,11% vs 7,06%

d’amélioration VEMS (p < 0,008)

-Randomisée, double

aveugle

-MgSO4 IV

-Patients déjà sous Tx

standard

-Utilisation VEMS

-Petite étude

-Juste des H

-Entrée tardive dans

l’étude (24h)

-Dose de MgSO4 faible

-Pas de Salbutamol 6h

avant la première dose

de Mg

CritiqueÉtude Résultats Forces Faiblesses

Nouira et

al. 2012

- Ipratropium meilleur pour diminuer

hospit, besoin IET, dyspnée, pCO2.

(non significatif)

-Ipratropium meilleur pour améliorer

DEP p < 0,05

-Pas différence de mortalité ou durée

d’hospit

-Mais amélioration statistiquement

significative de la réponse au

Salbutamol dans les 2 groupes

suggérant une action synergique

-Randomisée, double

aveugle

-Petite étude

-Pas de groupe placebo

-Pas un ajout au Tx

standard

-Utilisation du DEP

-Exclusion des MPOC

très sévères

-Tous les patients mis

sous BiPAP d’emblée

-Utilisation de 2 voies

d’administration du

MgSO4 simultanées

Edwards et

al. 2013

Aucune différence entre les deux

groupes

-Ratio H/F près de

50%

-Utilisation du VEMS

-VEMS avant chaque

dose et 30 min après

(surveillance

adéquate)

-Petite étude

-Nébulisation

-Seulement patients

avec VEMS < 50%

prédit

-Un investigateur devait

être présent pour que le

patient soit recruté.

CritiqueÉtude Résultats Forces Faiblesses

Aziz et al.

2005

-Magnésémie plus basse chez

EAMPOC p < 0,0001

-Magnésémie peut prédire EAMPOC

avec surface sous la courbe 0,85

(0,78-0,93)

- Bon ratio H/F -Petite étude

-Pas de description précise de

leur modèle prédictif

- Magnésémie ne représente

pas nécessairement réserves

de Mg

Neto et al. - Hypomagnésémie chez 27,8% des

patients, soit près de 3x la normale

populationnelle (10%)

- Bon ratio H/F -Petite étude

-Pas de description précise de

leur modèle prédictif

- Magnésémie ne représente

pas nécessairement réserves

de Mg

-Critères d’exclusion extensifs

(insuline, digoxine, HCTZ, etc.)

Surya et al.

2008

Magnésium bas associé avec visites

fréquentes (3 ou plus par an) p =

0,043

-Suivi long

terme

(minimum 1 an)

-Seulement les patients admis,

pas ceux traités en externe

-Peu d’applications cliniques

(du moins à l’urgence)

Effets secondaires

Aucune étude n’a démontré d’effets secondaires sévères

Aucun patient n’a vu son traitement cessé en raison d’effets secondaires

Une seule étude détaille les effets 2nd

observés (Nouira, 2012).◦ Céphalée, diaphorèse, tremblements,

tachycardie

◦ 11%

◦ Similaire dans le groupe Mg et dans le groupe Ipratropium (p = 0,22)

Effets secondaires

Les patients en insuffisance rénale étaient exclus des études◦ Skorodin (1995) les excluait sur la base d’un

ATCD rapporté par le patient

◦ Les autres faisaient un bilan sanguin avant d’administrer le médicament

Les deux mêta-analyses sur le MgSO4

dans l’asthme ne rapportent aucun effet secondaire majeur ou nécessitant l’arrêt du traitement.

Discussion

Le MgSO4 semble avoir des bénéfices

chez les patients traités par voie

intraveineuse

Le mécanisme d’action est

probablement synergique avec les

bronchodilatateurs à courte action

Discussion

La dose de 1,2 g est probablement

trop faible

Il est possible que l’hypomagnésémie

soit un facteur de risque à l’EAMPOC

Aucune étude d’envergure n’a été

menée

Conclusion

Le MgSO4 IV a possiblement un rôle

bénéfique lorsque donné en

combinaison avec un traitement

standard dans le contexte d‘un patient

se présentant à l’urgence pour

EAMPOC. Il pourrait réduire autant le

nombre que la durée des

hospitalisations en plus d’améliorer les

valeurs spirométriques

Conclusion

Le MgSO4 offre un profil de sécurité

important

Une étude d’envergure utilisant une

dose de 2g IV dès l’arrivée du patient

à l’urgence serait intéressante

À venir

Étude randomisée double-aveugle

2 g de MgSO4 IV vs placebo donné

dès le premier traitement de

Salbutamol d’un patient de >35 ans

avec ATCD >10 pq-a de tabagisme et

qui présente un bronchospasme

Population prévue de 500 patients

Lieu : Hôpital de Verdun

Début de l’étude : fin 2014

Merci

André-Philippe Côté, Le Soleil, 16

janvier 2009

Des questions?

http://www.blippitt.com/40-lol-questions-

that-need-answers/

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diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, Updated 2014. National Heart, Lung and Blood Institute, World Health Organisation, 2014.

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