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Le diabète de type 2 : quelques points d’actualité
- 2° partie - Jacques LOUIS
Service de diabétologie HPMetz Site Belle Isle
AMMPPU
Metz – 10 juin 2014
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CAS CLINIQUE 3 ème époque
• Cette même personne 5 ans plus tard va bien. Elle a stabilisé son poids vers 78 kg soit un BMI de 30. Son diabète est resté contrôlé jusque l’an passé avec 3 g de Metformine.
• Mais ses 3 dernières HbA1c sont revenues à :
• 7,9 % en décembre 2013 • 8,3 % en mars 2014 • 8,7 % ce 10 juin.
VOTRE TRAITEMENT ???
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REPONSES POSSIBLES
1. Je renforce le régime et l’activité physique
2. J’arrête la metformine et débute un sulfamide
3. J’ajoute un sulfamide à la metformine
4. J’ajoute un inhibiteur de la DPP4 à la metformine
5. J’ajoute un analogue du GLP1 à la metformine
6. J’adresse au diabétologue
7. J’attends le prochain contrôle de l’HbA1c
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BONNE REPONSE
1. Je renforce le régime et l’activité physique
2. J’arrête la metformine et débute un sulfamide
3. J’ajoute un sulfamide à la metformine
4. J’ajoute un inhibiteur de la DPP4 à la metformine
5. J’ajoute un analogue du GLP1 à la metformine
6. J’adresse au diabétologue
7. J’attends le prochain contrôle de l’HbA1c
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BONNE REPONSE
1. Je renforce le régime et l’activité physique
2. J’arrête la metformine et débute un sulfamide
3. J’ajoute un sulfamide à la metformine
4. J’ajoute un inhibiteur de la DPP4 à la metformine
5. J’ajoute un analogue du GLP1 à la metformine
6. J’adresse au diabétologue
7. J’attends le prochain contrôle de l’HbA1c
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BONNE REPONSE
1. Je renforce le régime et l’activité physique
2. J’arrête la metformine et débute un sulfamide
3. J’ajoute un sulfamide à la metformine
4. J’ajoute un inhibiteur de la DPP4 à la metformine
5. J’ajoute un analogue du GLP1 à la metformine
6. J’adresse au diabétologue
7. J’attends le prochain contrôle de l’HbA1c
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P7 T2DM An(hyperglycemic Therapy: General Recommenda(ons Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
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Discussion : quand les sulfamides sont contre indiqués…
• Quelles sont ces contre indications ? • Quelles sont les situations à risque hypoglycémique
élevé ? • Sujet âgé • Fonction rénale limite • Horaires irréguliers • Alimentation mal calibrée • Activités sportives • Risque professionnel • Conduite automobile… Dans nos pratiques actuelles, quelles
alternatives aux sulfamides en bithérapie ?
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Diagnostic
ETAPE 1 Metformine pour tous
≥ 6.5% ou 7% ETAPE 2
SULFAMIDES • + efficacité • + recul
• ± prise de poids • - Durabilité faible • - Risque hypoglycémie▲
INHIBITEUR DDP4
• + efficacité • + neutralité poids • + O hypo
• ± coût : 35 à 45 € • - durabilité ?
ACARBOSE • + neutralité pondérale • + O hypo
• Gpp exclusif
• - tolérance • -efficacité • durabilité?
GLP1 analogue
• + efficacité • + perte de poids • + O hypo
• - injectable ? • - durabilité ? • - coût élevé 110 € + A
INSULINE
• + efficacité ++++ • + effets propres + • + effets sur évènements • ± durabilité • - injections et contraintes diverses • - ▲ du poids • - ▲ hypoglycémie
?
OPTIONS DE BITHÉRAPIE : NOS PRATIQUES ACTUELLES
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CHOIX DE BITHERAPIE CONCLUSION
• Nos pratiques actuelles sont partiellement en accord avec les recos HAS :
• Choix plus large • Pas de sulfamide systématique en bithérapie !!! • Choix personnalisé • Discussion autour de la notion de CI aux sulfamides • Prise en compte discutable de l’écart à l’objectif
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CAS CLINIQUE 4 ème époque
• Nous sommes maintenant 15 ans après la découverte du diabète chez une dame de 69 ans. Elle a développé une rétinopathie laserisée et une coronaropathie stentée.
• Son diabète est resté contrôlé jusque l’an passé avec 3 g de Metformine et 120 mg de Gliclazide.
• Mais ses 3 dernières HbA1c sont revenues à :
• 7,9 % en novembre 2013 • 8,3 % en mars 2014 • 8,7 % ce 10 juin.
VOTRE TRAITEMENT ???
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REPONSES POSSIBLES
1. J’ introduis un inhibiteur de la DPP4 en trithérapie
2. J’arrête les ADO et je met de la LANTUS le matin
3. Je maintiens les 2 ADO et je mets de la LANTUS au coucher
4. Je laisse les 2 ADO et j’ introduis un analogue du GLP1 en trithérapie
5. Je laisse juste la metformine et débute une insulinothérapie en 3 NOVO MIX 30.
6. J’adresse au diabétologue
7. J’attends le prochain contrôle de l’HbA1c
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BONNE REPONSE
1. J’ introduis un inhibiteur de la DPP4 en trithérapie
2. J’arrête les ADO et je met de la LANTUS le matin
3. Je maintiens les 2 ADO et je mets de la LANTUS au coucher
4. J’ introduis un analogue du GLP1 en trithérapie
5. Je laisse la metformine et débute une insulinothérapie en 3 NOVO MIX 30.
6. J’adresse au diabétologue
7. J’attends le prochain contrôle de l’HbA1c
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BONNE REPONSE
1. J’ introduis un inhibiteur de la DPP4 en trithérapie
2. J’arrête les ADO et je met de la LANTUS le matin
3. Je maintiens les 2 ADO et je mets de la LANTUS au coucher
4. J’ introduis un analogue du GLP1 en trithérapie
5. Je laisse la metformine et débute une insulinothérapie en 3 NOVO MIX 30.
6. J’adresse au diabétologue
7. J’attends le prochain contrôle de l’HbA1c
P18 T2DM An(hyperglycemic Therapy: General Recommenda(ons Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
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P19
P20
Objectif glycémique cible non atteint sous MET + SU (ou bithérapie incluant MET)
Ce que nous devrions faire
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Insuline basale + ADO
Prise de poids Durabilité moyenne
Hypoglycémie
Acceptabilité médiocre
Trithérapie ADO
Met + SU + iDPP4
Niveau de preuve ? Effets indésirables
GLP-‐1 + ADO Perte de poids Durabilité à démontrer Faible risque d’hypo-‐ glycémie
Tolérance diges(ve variable
Les options de trithérapie : nos pratiques actuelles
Bithérapie Met+ 2 ème ADO
Diagnos(c
≥ 7%
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L’alternative insuline basale/GLP1 en trithérapie
• L’ ANCIENNETE DU DIABETE
• L’ EVOLUTION PONDERALE ET LA PART DE LA DIETETIQUE
• LE PROFIL GLYCEMIQUE
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L’ancienneté du diabète
• DIABETE ANCIEN > 15 ans • Carence insulinique possible • Insuline plutôt indiquée
• DIABETE RECENT < 10 ans • Carence insulinique peu probable • GLP 1 analogue plutôt indiqué
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L’évolution pondérale et la part de l’alimentation
• PLUTOT INSULINE SI : • PA < PM • Amaigrissement • Diététique restrictive
• PLUTOT GLP1 ANALOGUE SI : • PA = PM • Prise de poids • Troubles du Comportement alimentaire
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Le profil glycémique
• LES INSULINES BASALES • Contrôlent surtout GAJ • Peu d’effet sur les excursions pp
• LES ANALOGUES DU GLP1 • Sont des insulinosecrétagogues • Agissent surtout sur les GPP
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100
200
300
8 12 19
Glycémie (mg/dl) HbA1c 8%
avec une augmentation modérée de la G à jeun
5%
Heures de la journée
Postprandiale > Hyperglycémie basale
Un traitement prandial est probablement un meilleur choix qu’un traitement basal
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100
300
8 12 19
Glycémie (mg/dl) HbA1c 8%
Avec une augmentation notable de la G à jeun
5%
Heures de la journée
200
Basale > Hyperglycémie Postprandiale
Fixer d’abord l’hyperglycémie basale avec une insuline basale
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LES CHOIX DE TRITHERAPIE CONCLUSION
• Consensus partiel entre les recommandations et nos pratiques
• Quelques notions discutables pour HAS • Prise en compte du seul IMC • Prise en compte de l’écart à l’objectif
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Introduire le GLP1 en pratique
• Choisir le produit (BYETTA ou VICTOZA) • Arrêter iDPP4 (mais maintenir met ou met+SU) • Choisir l’horaire d’injection • Choisir la dose (0,6 mg puis 1,2 puis 1,6 éventuellement) • Choisir la taille d’aiguille (5 6 ou 8 mm) • Informer sur les effets secondaires • Informer du risque d’hypo en cas de traitement par SU • Expliquer la technique d’injection
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Introduire une insuline basale en pratique
• Vérifier la pratique de l’ASG • Donner un carnet et expliquer • Choisir le produit (LANTUS ou LEVEMIR) • Choisir la présentation (jetables réutilisables) et la taille des aiguilles
(5mm 6mm 8mm) • Continuer les ADO (si trithérapie maintenir Met + SU) • Choisir l’horaire d’injection (matin ou soir) • Définir l’objectif en glycémie à jeun (0.70-1.10 ou 0.80-1.30 ou 1.00-1.50) • Choisir la dose initiale • Définir le protocole de titration • Informer du risque d’hypo • Décider qui fait l’injection (le patient ou une IDE) • Expliquer la technique d’injection ou briefer l’IDE
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Et les échecs de trithérapie ???
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Objectif glycémique cible non atteint sous trithérapie (ou décision d’instauration précoce après MET ou SU)
Ce que nous devrions faire
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Identifier les mécanismes de l’échec
• Une titration insuffisante de l’insuline basale • Un arrêt intempestif des sulfamides à l’introduction
de l’insuline basale • Une carence insulinique mal compensée et la
nécessité d’un « basal plus » • Une maladie intercurrente ou un facteur iatrogène • Une insulinorésistance hépatique majeure • Une inobservance diététique • Une sédentarité totale • Une inobservance médicamenteuse
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Identifier les mécanismes de l’échec
• Une titration insuffisante de l’insuline basale • Arrêt des sulfamides à l’introduction de l’insuline
basale • Une carence insulinique mal compensée et la
nécessité d’un « basal plus » • Une maladie intercurrente ou facteur iatrogène • Une insulinorésistance hépatique majeure • Une inobservance diététique • Une sédentarité totale • Une inobservance médicamenteuse
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La principale cause d’échec est la mauvaise observance !!!
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L’actualité du diabète de type 2 ????
1. Faut-il traiter le diabète ?
2. Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?
3. Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?
4. Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?
5. Quels nouvelles méthodes de surveillance ?
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L’échec thérapeutique dans les maladies chroniques : Pourquoi cela ne marche pas ?
• Le patient ne maigrit pas ! La TA reste haute ! • L’HbA1c, le cholestérol ne baissent pas ! • Pourquoi ?
• « Mauvais patient » • « Mauvais médecin », • « Mauvaise médecine » • Ou Maladie incurable ?
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LA NON OBSERVANCE
• Le plus grand problème physiopathologique • La règle ; plus de 50 %,voire 100 % • Donc phénomène normal • Le soignant doit l’accepter comme tel • Mais doit essayer de comprendre
(la suite dans la 3° partie)