PEMBIMBING:dr. Utoyo Sunaryo , Sp.S

Case ReportVERTIGO VESTIBULER

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFPERIODE 22 APRIL 2014– 16 APRIL 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMARSUD dr.MOHAMMAD SALEH

PROBOLINGGO 2014

IDENTITAS PASIEN Nama Pasien :

Ny.Asmaul Husna Jenis Kelamin :

Perempuan Umur : 34 Tahun Alamat : Jln.Ikan

Belanak 55b Suku : Madura Agama : Islam

Status Marital : Sudah Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No.CM: 177123 Ruangan: Poli Saraf Tgl berobat: 01/04/2014 Tgl Pemeriksaan:

01/04/2014

ANAMNESA KELUHAN UTAMA : Pusing berputar RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Pasien datang ke Poli Saraf RSUD dr. Mohammad Saleh

Tanggal 01 April dengan keluhan pusing sejak ± 2 minggu yang lalu terasa berputar seperti naik kapal laut, tidak hilang dengan minum obat dan bila pusing pasien merasa mendingan dengan berbaring, jika kepala digerakan pusing dirasa semakin hebat , pasien juga mengatakan pusing dan tidak kuat jika terkena cahaya, pusing tidak dipengaruhi oleh keramaian, pusing yang dirasa muncul mendadak dan bersifat hilang timbul, jika waktu timbul pusing pasien merasa seakan mau jatuh atau sempoyongan. Pengelihatan pasien selama ini tidak mengalami gangguan atau pusing saat membaca dan melihat tulisan jauh, pasien tidak pernah mengalami cedera pada bagian kepala , pasien juga mengatakan gigi nya tidak ada yang berlubang.

ANAMNESA Pusing disertai dengan berdebar-debar, berkeringat dingin

dan telinga kiri dan kanan dirasa berdenging, tidak ada mual dan muntah.

Makan minum dalam batas normal Bab dan Bak pasien dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak pernah seperti ini sebelumnya. R. DM (-) R.HT (-) R.Asma (-) R.Alergi (-)

ANAMNESA Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami seperti ini. R.DM (-) R.HT (-) Riwayat pengobatan: Sempat berobat ke dokter umum tapi tidak ada

perubahan. Riwayat intoksikasi: Tidak pernah, tidak ada alergi obat, tidak ada alergi

makanan. Riwayat sosial ekonomi: Sehari-hari pasien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNA SINGKATBB: tidak diukur TB: tidak diukurGizi: baik TD : 130/90 mmHgNadi: 84x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu badan: 36,8oCKepala: a/i/c/d: -/-/-/-Leher: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB ( -)Thorak: Simetris (+/+)

Paru-paru: vesikuler (+/+), ronki (-/-) , wheezing (-/-)

Jantung: S1/S2 tunggal, murmur (-)

Abdomen: nyeri tekan (-), meteorismus( -), bising usus (+)N

Hati: tidak teraba Limpa: tidak teraba Extremitas: odem (-/-)

, akral hangat (+/+).

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan affek : normal Pencerapan : normal Kemauan : normal Proses berpikir Bentuk : realistis Arus : koheren Isi : waham (-) Kecerdasan : normal Ingatan : normal Psikomotor : normal

STATUS NEUROLOGIK A. KESAN UMUM Kesadaran Kualitatif : compos mentis Kuantitatif : GCS: 4 5 6 Pembicaraan : Disartri : - Monoton : - Scanning : - Afasia : motorik : - Sensorik : - amnestik (anomik) : -

Kepala Bentuk/besar : bulat/ normal Asimetris : - Sikap paksa : - Torticolis : - Muka Mask (topeng) : - Myopathik : - Fullmoon :- Lain-lain : -

B. Pemeriksaan Khusus1. Rangsangan selaput otak Kaku kuduk : (-) Laseque : (-) Kernig : (-) Brudzinski tanda leher : (-) Brudzinski tanda kontralateral : (-) Brudzinski tanda pipi : (-) Brudzinski tanda symphisis pubis : (-)

2. Saraf otak N I kiri kanan Anosmia Hiposmia Parosmia Halusinasi

Tidak dilakukan

N II kiri kanan Visus 6/6 6/6 Yojaya penglihatan normal normal

Melihat warna Funduskopi

Tidak dilakukan

N III, IV, VI kiri kanan Kedudukan bola mata di tengah di tengah Pergerakan bola mata Ke nasal normal normal Ke temporal atas normal normal Ke bawah normal normal Ke atas normal normal Ke temporal bawah normal normal Celah mata (ptosis) normal normal Pupil Bentuk Bulat Bulat Lebar 3 mm 3 mm Perbedaan lebar - - R.cahaya langsung + + R.cahaya konsensuil + + R.akomodasi + + R.konvergensi + +

N.V kanan kiri Cabang motorik otot masseter otot temporal otot pterygoideus int / ext

Cabang sensorik (I) (II) (III) Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil

Dalam Batas Normal

Dalam Batas Normal

Tidak dilakukan

N.VII kanan kiri Waktu diam kerutan dahi + + tinggi alis simetris simetris sudut mata simetris simetris lipatan nasolabial ada ada sudut mulut simetris simetris   Waktu gerak mengerut dahi + + menutup mata + + bersiul bisa bisa memperlihatkan gigi bisa bisa pengecapan 2/3 dpn lidah tidak dilakukan hyperakusis - - sekresi air mata tidak dilakukan

N.VIII Vestibular kanan kiri Vertigo Nystagmus ke Tinnitus aureum  Cochlear Kanan Kiri Weber Rinne Schwabach Tuli konduktif - - Tuli perseptif - -

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.IX, X Bagian motorik Suara biasa/parau/tidak bersuara : biasa Menelan : bisa Kedudukan arcus pharynx : di tengah Kedudukan uvula : di tengah Pergerakan arcus pharynx/uvula : ke belakang Vernet-rideau phenomenon : tidak dilakukan Detik jantung : normal Bising usus : normal Bagian sensorik Refleks muntah (pharynx) : tidak dilakukan Refleks palatum molle : tidak dilakukan

N.XI kanan kiri Mengangkat bahu 5 5 Memalingkan kepala 5 5

N.XII Kedudukan lidah kanan kiri Waktu istirahat ke ditengah ditengah Waktu gerak ke ditengah ditengah

Atrofi - - Fasikulasi/tremor - - Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi :

normal normal

3. Ekstremitas A. Superior Inspeksi Atrofi otot : - Pseudoatrofi : - Palpasi Nyeri : - Kontraktur : - Konsistensi : padat kenyal   Perkusi Normal : tidak dilakukan Reaksi myotonik : tidak dilakukan   Motorik Kekuatan otot (NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt,

elawan gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi oto (10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))

Lengankanan kiri M.deltoid (abduksi lengan atas) 5 5 M. Biceps (flexi lengan bawah) 5 5 M.triceps (ekstensi lengan bawa5 5 Flexi sendi pergelangan tangan5 5 Ekstensi sendi pergelangan tanga5 5 Membuka jari-jari tangan 5 5 Menutup jari-jari tangan 5 5 Tonus otot kanan kiri Tonus otot lengan Normal normal Hypotoni - - Spastik- - Rigid - - Rebound phenomen - -   Refleks fisiologis BPR + + TPR + +   Refleks patologis Hoffman - - Tromer- -

Pemeriksaan Neurologis RANGSANG MENINGEN Kaku Kuduk : (-) Brudzinski I : (-) Bruszinski II : -/- Kernig : -/- Laseque : >70o / >70o   NERVUS KRANIALIS  NERVUS I Cavum nasi : Lapang/Lapang Tes Penghidu : normosmia  NERVUS II Visus Kasar : baik / baik Lapangan pandang : Luas / Luas Buta warna : (-) Funduskopi : tidak dilakukan

Pemeriksaan Neurologis NERVUS III, IV, VI Sikap bola mata : Simetris Gerak bola mata : Kesegala arah Ptosis : -/- Strabismus : -/- Eksoftalmus : -/- Enoftalmus : -/- Diplopia : -/- Deviasi konjugae : - Pupil : 3mm/3mm, Isokor Refleks cahaya langsung : +/+ Refleks cahaya tidak langsung : +/+

Pemeriksaan Neurologis NERVUS VIISikap wajah: SimetrisMimik: SesuaiAngkat alis : baikKerut dahi : baikKembung pipi: baikMenyeringai : baikF. Chovstek : -/ -Rasa kecap lidah 2/3

anterior : baik

NERVUS VIIINistagmus : +Vertigo : +Tes gesekan jari : +/+Tes rinne : -/+Tes Weber :

Lateralisasi ke kananTes Schwabach :

memendek / sama dengan pemeriksa

Pemeriksaan Neurologis NERVUS IX, Xo Arcus Faring : simetriso Uvula : ditengaho Palatum mole : intako Disfoni : (-)o Disfagi : (-)o Disatria : (-)o Refleks okulokardiak : +/+o Refleks sinus karotikus : +/+o Refleks faring : tidak

dilakukan

NERVUS XI Menoleh : +/+ Angkat bahu : +/+

NERVUS XII Fasikulasi : (-)

Tremor : (-) Julur lidah :

baik Tenaga otot lidah : baik Sikap lidah :

baik

Pemeriksaan Neurologis

DERAJAT KEKUATAN OTOTKanan/kiri5555/55555555/5555Tonus otot : NormotonusTrofi otot : Eutrofi Gerakan spontan abnormal (-)

Pemeriksaan Neurologis STATIS Duduk : baik Berdiri : baik Berjalan : baik

DINAMISo Telunjuk hidung :

Baiko Tumit lutut : Baiko Tes Romberg : Baiko Tes Romberg dipertajam :

saat pemeriksaan mata ditutup, pasien sudah terjatuh pada detik ke 20

o Hallpike : Nistagmus Perifer

o Disdiadokinesis : (-)

Pemeriksaan Neurologis REFLEKS FISIOLOGISo Biseps : ++/++o Triseps : ++/++o KPR : ++/++o APR : ++/++

REFLEKS PATOLOGIS Babinski : -/- Oppenheim : -/- Gordon : -/- Schaeffer : -/- Chaddock : -/- Rossolimo : -/- Mendel Bechterew : -/- Hoffman Trommer : -/- Klonus lutut : -/- Klonus kaki : -/-

Pemeriksaan Neurologis EKSTEROSEPTIF1. Rasa raba : +/+2. Rasa nyeri : +/+3. Rasa suhu : +/+ PROPIOSEPTIF1. Rasa gerak dan arah :

baik2. Rasa sikap : baik3. Rasa getar : Simetris

kanan dan kiri

VEGETATIF Miksi : Baik Defekasi : Baik  FUNGSI LUHUR Memori : baik Afek dan emosi :

serasi Bahasa : baik Visuospasial : baik Kognitif : baik

RESUME Pasien laki-laki umur 60 tahun, datang dengan keluhan

pusing berputar sejak 1 hari SMRS, pasien mengatakan bahwa keluhan tersebut terjadi mendadak dan terjadi selama 3-5 menit. Pasien mengatakan pusing bertambah berat bila membuka mata, duduk dan berbaring ke kiri dan ke kanan.Pasien sudah minum obat pusing, tapi keluhannya tidak berkurang. Selain itu pasien juga mengeluh muntah sebanyak 2 kali, mual, keringat dingin. Pasien juga mengatakan telinga sebelah kanan terasa sakit. Pasien menyangkal adanya trauma.

KESADARANKualitatif : composmentisKuantitatif : E4V5M6

STATUS GENERALIS Tekanan Darah : 160/100 mmHg Nadi : 84x/menit Frekuensi Pernapasan : 23 x/menit Suhu : 36,6 ⁰C

NERVUS VIIINistagmus : +Vertigo : +Tes gesekan jari : +/+Tes rinne : -/+Tes Weber : Lateralisasi ke

kananTes Schwabach : memendek / sama

dengan pemeriksa

Pemeriksaan Neurologis STATIS Duduk : baik Berdiri : baik Berjalan : baik

DINAMISo Telunjuk hidung :

Baiko Tumit lutut : Baiko Tes Romberg : Baiko Tes Romberg dipertajam :

saat pemeriksaan mata ditutup, pasien sudah terjatuh pada detik ke 20

o Hallpike : Nistagmus Perifer

o Disdiadokinesis : (-)

Pemeriksaan PenunjangTanggal Periksa : 31/11/2013

Hemoglobin 12,5 g/dl 14-16Leukosit 6,3 Ribu/uL 5-10Hematokrit 38,2 % 40-48

Trombosit 220 Ribu/uL 150-400Ureum Darah 26 mg/dl 15-45Creatinin Darah

1,19 mg/dl 0,70-1,10

GDS 129 mg/dl <200

Tanggal Periksa : 1/11/2013LED 104 mm/jam <10

Hb 12,3 g/dl 14-16

Leukosit 6,0 ribu/uL 5-10

Eritrosit 4,41 Juta/ml 4,5-5,5

Hematokrit 36,8 % 40-48

Trombosit 239 ribu/ uL 150-400

MCV 83 /fL 82-92

MCH 28,0 pg 27-31

MCHC 33,5 % 32-36

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 2 % 0-3

Neutrofil Batang 2 % 2-5

Neutrofil Segmen 63 % 50-70

Limfosit 31 % 20-40

Monosit 2 % 2-8

SGOT 20 U/L 10-34

SGPT 12 U/L 9-43

Kolesterol Total 243 mg/dL 150-250

Trigliserida 81 mg/Dl 40-160

Kolesterol HDL 31 mg/dL 35-55

Kolesterol LDL 154 mg/dL <155

Asam Urat 4,5 mg/dL 3,4-7,0

Diagnosis

DIAGNOSIS KLINIS: disfungsi nervus VIII DIAGNOSIS TOPIS : sistem vestibular DIAGNOSIS ETIOLOGI : vertigo vestibuler perifer DIAGNOSIS BANDING : vertigo non vestibular

Penatalaksanaan

Pro : Rawat inap Diet : Nasi lunak RG IVFD : I RL + 1 ampul Neurobion / 24 jam MM :

Betahistine Mesylate 3x 6 mgNifedipin 2x10 mgOndancetron 2 x 1 ampRanitidine 2 x 1 amp

Prognosis

AD VITAM : Dubia ad bonamAD SANASIONUM : Dubia ad bonamAD FUNGSIONUM : Dubia ad bonam

FOLLOW UP Tanggal 1-11-2013 PH : 1S : pusing berkurang, mual -, muntah –0 : KU : TSS

Kes : E4M6V5TD : 160/80N : 88 x/menitRR : 18 x/menitS : 36,3 c

-rangsangan meningen :--nervus kranialis : n.VIII

nistagmus : +vertigo :+tes berbisik : baikgesekan jari : baiktes rinne : -/+tes weber : lateralisasi ke kanantes swabach : memendek/ sama dengan pemeriksa

-Koordinasi :statis : duduk : baik berdiri : tidak dapat dilakukan berjalan : tidak dapat dilakukandinamis : telunjuk-telunjuk : baiktumit-lutut : baiktes romberg : tidak dapat dilakukandisdiakinesis : -

A : diagnosis klinis : disfungsi n.VIII

diagnosis topis : sistem vestibular

diagnosis etiologis : vertigo vestibular

P: Diet : lunak RG IVFD : I RL + 1 amp neurobion

/24jam mm : Betahistine mesylate

3x6mg Nifedipin 2x10mg Ondancetron 2x1 tab

Ranitidine 1x 1 tab

FOLLOW UPTanggal 3-11-2013 PH : 3S : pusing berkurang, mual -, muntah –0 : KU : TSS

Kes : E4M6V5TD :160/90 mmHgN : 80 x/menitRR : 18 x/menitS : 36,5 c

-rangsangan meningen :--nervus kranialis : n.VIII

nistagmus :+vertigo :+tes berbisik : baikgesekan jari : baiktes rinne : -/+tes weber : lateralisasi ke kanantes swabach : memendek/ sama dengan pemeriksa

-Koordinasi :statis : duduk : baik berdiri : baik berjalan : tidak dapat dilakukandinamis : telunjuk-telunjuk : baik

tumit-lutut : baiktes romberg : baiktes romberg dipertajam : saat

pemeriksaan mata ditutup, pasien sudah terjatuh pada detik ke 26

disdiakinesis : -

A : diagnosis klinis : disfungsi n.VIII

diagnosis topis : sistem vestibular

diagnosis etiologis : vertigo vestibular

P: Diet : lunak RG IVFD : I RL + 1 amp

neurobion /24jam mm : Betahistin Mesylate

3x6mg Nifedipin 2x10mg Ondancetron 2x1

tab Ranitidine 1x 1 tab

Terima Kasih