L’ANGLE MORTDU MODÈLE BIOMÉDICAL

DÉTERMINANTS SOCIAUX ET SANTÉMENTALE : L’AUTRE PERSPECTIVE

PR JEAN-CLAUDE ST-ONGE

Afin de respecter les règles d’éthique en vigueur, je déclare que je n’ai aucun conflit d’intérêt potentiel avec une société commerciale.

Je reçois des droits d’auteur pour mes livres et des honoraires de conférencier.

2

Divulgation deconflits d’intérêts potentiels(Principe de divulgation - «disclosure»)

ENGAGEMENT MORAL

Je m’engage auprès de l’auditoire à :

lui signaler toute indication non approuvée;utiliser les noms génériques;utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuves

lorsqu’ils sont disponibles; indiquer les améliorations en valeur absolue (et non uniquement en valeur relative).

3

PRINCIPAUX OBJECTIFS

Reconnaître l’importance des déterminants sociaux et la puissance méconnue de l’environnement dans les conduites et les émotions humaines.

Examiner quelques alternatives au traitement médicamenteux.

4

MOTS CLÉS

Façonnage des maladies

Modèle biomédical

Déterminants sociaux, déterminants génétiques

Quelques alternatives

∗∗ ∗

5

DSM-II, 68

∗6

ÉTUDES AUTEURS AFFILIÉS: 58 M, ENVIRON ¼ ADULTES

7

Trouble explosif intermittent -- 16 M

Hyperphagie compulsionnelle--1/sem./3mois -- 8,5 M

Trouble dysphorique prémenstruel -- 6 M = 8% (1M = 1,3%, SPM aigu).

TDAH adulte --10 M

Trouble intérêt/excitation sex. fém. – 9 M(NNT=12; NNH=7, +).

Baisse du désir sexuel M -- 8,3 M (60% LowT – 13,8 M).(MedPage, Milwaukee Journal Sentinel).

DG MHA, SEPT. 2016

8

TOUS FOUS?

9

Ou le «rêve» d’un ancien PDG de Merck en voie de se réaliser?

1976: Henry Gadsden à Fortune: «vendre aux malades comme aux bien-portants» (SellingSickness).

∗

R. SPITZER

«Nous avons évalué la prévalence des troubles mentaux les plus répandus en nous appuyant sur leur description, sans considérer qu’ils pouvaient être des réactions normales et non de véritables troubles. Voilà le problème»…[le DSM a donné naissance] «à un taux exagéré de troubles mentaux» (R. Spitzer, entrevue BBC, 2007, Alliance for Human Research Protection, http:ww//ahrp.org/ems/content/view/849/55/).

∗10

DISTRIBUTION INAPPROPRIÉE DE DIAGNOSTICS --DG SM MCGILL

«…forte tendance à poser des diagnostics rapides et les traitements simplistes fondés sur les symptômes».

15% des étudiants de 1ère année sous psychotropes: «90% d’entre eux avaient reçu un diagnostic et des ordonnances inappropriées»(Norman Hoffman, Proceedings of the Standing Senate Committee on Social Affairs, Science and Technology, 21 juin 2005).

∗11

L’APPROCHE NATURALISTE ETASOCIALE

«Si les gens agissent de manière insensée (crazy), c’est à cause d’un déficit ou d’un excès de substances chimiques dans le cerveau… C’est juste une maladie physique» (Candace Pert, NIMH, citée dans Whitaker, Cosgrove).

∗ 12

AUCUN MARQUEUR BIOLOGIQUE

13

La promesse de «… marqueurs biologiques et génétiques qui fournissent des diagnostics complètement fiables et valides … est encore loin de nous».

(David Kupfer, APA, 3 mai 2013)

«Aucun marqueur génétique n’a démontré son utilité pour l’indentification prospective de quelque trouble psychiatrique que ce soit».

(S. Dubovsky, The Limitations of Genetic Testingin Psych, 2016).

«…les deux dernières décennies ont été très frustrantes. Nous avons appris beaucoup de choses sur l’action moléculaire des psychotropes et sur le stress chez les animaux, mais nous n’avons pas été capables d’utiliser cette information pour mettre au point de nouveaux tests diagnostiques (biomarqueurs) ou de meilleurs traitements pour la maladie mentale».

(Eric Nestler, «The Origins of Molecular Psychiatry», 2013).

14

GR. DE TRAVAIL APA EN NEUROIMAGERIE: DIFFÉRENCES NEUROTYPIQUES/ATYPIQUES

«…ces différences ne sont pas assez importantes ni assez spécifiques ou répliquées pour servir de marqueur biologique» (Consensus Report of the APA Work Group of Neuroimaging Markers of Psychiatric Disorders, 2012).

«Les études en neuroimagerie tendent à recruter des échantillons soigneusement sélectionnés de personnes présentant des troubles psychiatriques…» («Generalizability of Neuroimaging Studies…», J Clin Psychiatry 2016;77(12)).

∗15

DÉSÉQUILIBRE CHIMIQUE: LE MYTHE PERDURE

«…les AD peuvent être prescrits pour corriger les déséquilibres chimiques du cerveau» (Site Web APA, 2014, in Psychiatry Under the Influence, p. 188).

«…les médicaments agissent sur le cerveau pour rétablir l’équilibre des substances chimiques» (Depression

and Bipolar Support Alliance, 2016). (Comité consultatif bourré de grands noms en COI: D. Kupfer, M. Thase).

Changer…la chimie du cerveau prend du temps et il faut trouver la bonne formule chimique (Directeur, Société pour les troubles de l’humeur du Canada, P. Goffin, To. Star, 30 déc. 2016).

∗ 16

STEVE HYMAN, ANCIEN DG NIMH (G. FAVA)

Les psychotropes «créent des perturbations dans les fonctions des neurotransmetteurs».

Le cerveau compense et répond par une série d’adaptions afin «de maintenir l’équilibre».

Il fonctionne d’une manière qui est «qualitativement et quantitativement différente de l’état normal»(Am. J. Psych, 153, 1996).

∗ 17

ÉVÉNEMENTS TRAUMATISANTS ET SANTÉ MENTALEÉVÉNEMENT AUGMENTATION RR % RÉFÉRENCETraumas durant l’enfance

R psychose ou symptômes psychotiques: + 178% à 1050% selon trauma

Clin. Psychol. Review, 2016

Adolescentes victimes de >1 agresseur sexuel

SZ: + 1400% Arch. Gen. Psychiatry, 2010

Chaque événement traumatisant supplémentaire

SZ: + 240% SchizophreniaResearch, 2015

Dépression Les + pauvres: + 490% JAMA, 2016

TDAH: tr. hyperkinétique

Enfants chômeurs chroniques: + 400%

Gouv. RU, 2004

Gène C4 (4 versions) Si 25%, si le R = 1%, porteurs 1,25%

Nature, 2016

Mortalité ca poumon Fumeurs rég: + 1900% à 2900%

∗

H.G. Wells, 2015 18

D.V. JESTE, J.E. MAGLIONE

«Globalement, les résultats de notre étude [60% hors indication] suggèrent que les AP atypiques généralement employés n’étaient ni sécuritaires ni efficaces dans le traitement des troubles psychotiques chez les adultes âgés et d’âge moyen» («Atypical Antipsychotics for Older Adults: Are They Safe and Effective As We Once Thought?», J Comp Eff Res, 2013:2).

«En fin de compte, les AP qui paraissent si importants au cours des premières phases de la psychose semblaient empirer les perspectives de guérison à LT» (T. Insel, Director’s Blog, Antipsychotics: Taking the Long View, août, 2013).

∗ 19

DÉPRESSION TRÈS, TRÈS, TRÈS GRAVE

Nouveaux AD, 35 ECR: différence AD/P = 1,8 HAM/53. Tous en dépression grave (19-22), sauf 1 groupe. Légère et modérée tend vers 0.

Dépression très, très, très grave, (>28 HAM) : différence moy. 4,36, à peine cliniquement significatif (I. Kirsch, «AD and the P Effect», Zeitschrift für Psychologie, 222(3), 2014).

M. Zimmerman: 11%; Undurraga, Baldessarini: 107 ECR, NNT= 8,7-10,2, ISRS, IRSN.

Équation: capacité de métaboliser, EI, et biais ECR.20

QUELLE EFFICACITÉ? 1. Évolution spontanée: n=340 sur liste d’attente 10 sem., amélioration moy. de 4 HAM (B.R. Rutherford et al., J. Psychiatr Res, 2012;46(6)).

2. Qualité et intensité de la relation au soignant. Les MD les + efficaces: approche plus «psychologique», réticences aux traitements bio., le temps (S.J. Blatt et al., J. Consult Clin Psych, 1996;64(6); P.H. Keller et al., L’évolution psychiatrique, 78 (2013).

Essais: biais participation et consentement, prise en charge.

3. Effet P, MA Kirsch: amélioration 7,8 P vs 9,6 AD HAM (après période de rodage). Soustraire 1 et 2.

4. Effet non-spécifique sédation ou activation et son envers: 38% sous fluoxétine. Ajuster la dose «hypomanie contrôlée».

21

22(P. Andrews, et al., 2011).

(J. Glenmullen, 2005).∗

TAUX DE RECHUTE APRÈS INTERRUPTION

AD/P, 2011

TAUX DE RECHUTE, 2 ANS, AD/P, 1986

AD: 78%

PTH: 23%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

DAS: 50,7% RÉMISSION SANS TRAITEMENT, N=34 653, É-U, 3 ANS, 2013

∗23

T. INSEL ÉBRANLE LES COLONNES DU TEMPLE

Disqualification du DSM comme outil diagnostique (Transforming diagnosis, NIMH, 2013).

Les nouveaux médicaments n’ont pas diminué la mortalité et la morbidité (Archives of Gen. Psych 66(2), 2009).

AD et AP ont «compté parmi les molécules les plus profitables de l’industrie. Ça ne veut pas dire qu’elles sont efficaces» (CBC health news).

AJP, 2005: articles divulguant COI, 162 ECR, 4 journaux psychiatriques = 4,9 X + susceptibles de trouver le méd. supérieur au P (R.H. Perlis et al).

∗24

CENTRES CONTRÔLE ET PRÉVENTION…

∗25

SZ FIGURE EMBLÉMATIQUE: TC ENTRE MZ

26

Manuels de psychiatrie (études sélectives)

±50,0%

Études récentes (méthode/paires)

21%

Nat. Acad. Sc. (1969)13,8%

(80 paires MZ)

Finlande (1984) 11,0%

Calcul du TC

a. PairesC/C+D 4/4+6 = 40%

b. Proband (cas index)2C/2C+D8/8+6 = 57%(J. Joseph, MIA).

LACUNES MÉTHODOLOGIQUES ETCONCEPTUELLES

Méthodes, critères diagnostiques hétérogènes

Échantillons modestes pour la plupart

Détermination de la zygosité fondée sur l’observation ou remarques des proches

Les plus vieilles études: TC élevés

Plusieurs décédés, pas été vus.∗

27

INSERM

15 MA: psychothérapies supérieures à l’AD pour dépression légère et modérée(INSERM, 2004).

INESS: dans la dépression modérée, «la psychothérapie offre une meilleure protection contre la rechute» (INESS, Avis sur l’accès équitable aux services de psychothérapies , volet I et II, juin 2015).

28

∗29

OPEN DIALOGUE

∗30

AWAKENINGS, MINN.

Projet pilote maisons de retraite:

Élimination des NL en 6 mois.

Remplacés par massages, jeux, sports, aromathérapie, etc.

Utilisation des AD coupée en 2.

(Awakenings, 2016).

∗ 31

ENVIRONNEMENT ET SCORE COGNITIF 22 MOIS À 10 ANS

∗32

ALLAN FRANCES

33

«Ça fait longtemps que je ne fais plus confiance à ce que je lis dans les journaux médicaux et psychiatriques. La recherche est biaisée pour produire des résultats positifs; il est impossible de répliquer les découvertes; les bénéfices sont exagérés et les préjudices sont supprimés»

(Huffington Post, 12 jan. 2015).

34

MERCI POUR VOTRE PATIENCE

35

RÉFÉRENCES:Andrews, P. et al., «Blue Again: Perturbational Effects of Antidepressants Suggest Monoaminergic Homeostasis in Major Depression, Front Psychol. 2011; 2: 159, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3133866/.

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36

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38

C. Cartwright, «Long-term antidepressant use: patient perspectives of benefits and adverse effects, Patient Preference and Adherence». 2016.

39

40

«… depuis plus de 30 ans, pas une seule molécule innovante n’a abouti sur le marché psychiatrique». (H. Christian Fibiger, UBC. (SchizophreniaBulletin, 2012).

«Au cours des deux dernières décennies, les antipsychotiques et les antidépresseurs ont compté parmi les molécules les plus profitables de l’industrie. Ça ne veut pas dire qu’elles sont efficaces. Mais, elles se vendent et peuvent être mises en marché ".

(Th. Insel, http://www.cbc.ca/news/health/new-psychiatric-drugs-low-priority-for-pharmaceutical-firms-1.1279966).