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L’Institut Dauphine d’Ostéopathie
en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
Promotion 2014
MEMOIRE n°87
présenté et soutenu publiquement le ……………………… à Paris par
M. Thireau Sroussi Anthony, né(e) le 05/06/1988 à Paris
Pour l’obtention du
DIPLÔME d’OSTÉOPATHE (D.O.)
Titre
Les dysfonctions de l’appareil manducateur : Evidence du lien
entre ostéopathe et chirurgien-dentiste.
Membres du jury :
Président :
Assesseurs :
Directeur du mémoire: Emeric BOULLAY ostéopathe D.O.
2
Remerciements
Ces remerciements s’adressent à celles et ceux qui ont aidé.
Je tiens à remercier l’ensemble de l’équipe pédagogique et administrative de
l’Institut Dauphine d’Ostéopathie qui m’a accompagné durant ces cinq années
d’études et de formation.
Je tiens à remercier Monsieur Emeric Boullay, Monsieur Frédéric Pariaud pour
les conseils qu’ils m’ont prodigués tout au long de l’écriture de ce mémoire.
Je remercie également ma famille pour son soutien et l’aide apportée.
Enfin je remercie tous mes amis et maintenant collègues que j’ai pu côtoyer
durant mes études.
3
Sommaire
1. Introduction ......................................................................................................................... 5
2. Le système stomatognathique ............................................................................................. 6
2.1 Embryologie ................................................................................................................ 6
2.2 Anatomie de l’articulation temporo-mandibulaire ...................................................... 7
2.2.1 Les surfaces articulaires ....................................................................................... 9
2.2.2 Le disque articulaire ........................................................................................... 10
2.2.3 La capsule articulaire ......................................................................................... 11
2.2.4 Les ligaments extrinsèques de l’articulation ...................................................... 12
2.2.5 Les muscles moteurs .......................................................................................... 12
2.2.6 L’innervation ...................................................................................................... 17
2.3 Biomécanique de l’articulation temporo-mandibulaire ............................................. 18
2.3.1 Etude statique du système occlusal .......................................................................... 18
2.3.2 Etude dynamique du système occlusal .................................................................... 19
2.4 La neurophysiologie de l’appareil manducateur ....................................................... 23
2.4.1 Les structures de réception ...................................................................................... 23
2.4.2 Les structures de liaison ..................................................................................... 26
2.4.3 Les structures de commandes............................................................................. 26
2.5 Bases neurophysiologiques de l’occlusion ................................................................ 28
2.6 Les dysfonctions du système stomatognathique ....................................................... 29
2.6.1 Définition ................................................................................................................. 29
2.6.2 Causes ..................................................................................................................... 30
2.6.3 Quelques chiffres ............................................................................................... 32
2.6.4 La symptomatologie associée ............................................................................ 33
2.6.5 Les conséquences des prématurités ou interférences sur l’ATM ....................... 34
2.6.6 Les conséquences des variations de la dimension verticale
d’occlusion sur l’ATM...................................................................................................... 35
2.6.7 Les dysfonctions de l’appareil manducateur ..................................................... 35
2.6.8 Etiologies et diagnostic différentiel(20) ............................................................. 38
3 Le système postural tonique ............................................................................................. 40
3.1 Définition (Georges Willem(21)) .............................................................................. 40
3.2 Le système postural ................................................................................................... 41
3.3 Les différents capteurs ............................................................................................... 43
4
3.4 Le cas particulier du capteur dento-manducateur ...................................................... 46
3.4.1 Observations cliniques et études scientifiques ................................................... 46
3.4.2 Le système triminal ............................................................................................ 50
3.5 Le fonctionnement du système postural .................................................................... 53
4 Diagnostic postural en présence d’une dysfonction de l’appareil manducateur
pour l’ostéopathe ...................................................................................................................... 58
4.1 Diagnostic des lésions montantes/descendantes/mixtes ............................................ 59
4.2 L’anamnèse ............................................................................................................... 61
4.3 L’examen statique ..................................................................................................... 62
4.4 Les tests posturaux .................................................................................................... 64
4.4.1 Les tests non opérateurs dépendants .................................................................. 64
4.4.2 Les tests opérateurs dépendants ......................................................................... 67
4.4.3 Interprétations .................................................................................................... 69
5 Approche ostéopathique des dysfonctions de l’appareil manducateur ............................. 71
5.1 Les liens ostéopathiques ............................................................................................ 71
5.1.1 Les chaines musculaires et lignes de gravité...................................................... 71
5.1.2 Les fascias .......................................................................................................... 73
5.1.3 Le concept ostéopathique de l’occlusion ........................................................... 74
5.2 L’intérêt ..................................................................................................................... 75
5.3 Tests ostéopathiques .................................................................................................. 76
5.4 Principales techniques ostéopathiques de l’appareil manducateur ............................ 79
6. Discussion ............................................................................................................................ 86
7. Conclusion………………………………………………………………..……86
8. Bibliographie……………………………………………………………..……88
5
1. Introduction
L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) intéresse différents praticiens :
dentistes, posturologues, ostéopathes, qui la considèrent comme le facteur
essentiel de différents troubles, comme en témoignent les auteurs de littérature
médicale pluridisciplinaire, notamment Michel Clauzade et Pierre-Hubert Dupas,
chirurgiens dentistes, Bernard Bricot, posturologue ou encore Jean-Pierre
Amigues et Jean-Marie Landouzy ostéopathes.
Les dysfonctions de l’appareil manducateur (DAM) suscitent des interrogations et
des controverses quant à leur étiologie et leurs conséquences. Nous savons que les
dysfonctions temporo-mandibulaire sont multifactorielles et que l’orthodontie qui
envisage rarement le traitement global de l’individu, n’est pas une réponse
thérapeutique à elle seule. En effet, il est difficile de penser que la tête et le reste
du corps ne soient pas en étroite relation. Les patients atteints de dysfonction
crânio-mandibulaires présentent des douleurs au-delà de la sphère
stomathognathique pour atteindre le reste du corps.
Pour sa part, l’ostéopathie a une vision beaucoup plus globale de l’individu, le
tout est bien plus que la somme des parties. En effet, l’ostéopathe va regarder le
patient dans son ensemble afin de comprendre et de traiter la cause du trouble et
non de se limiter aux symptômes.
L’aide de la posturologie en ostéopathie ici, semble avoir toute sa place pour
déterminer l’origine du problème. En effet, par ses spécificités nerveuses (noyaux
du trijumeau) et musculaires (muscles masticateurs), le système dento-
mandicateur définit une posture mandibulaire qui s’inscrit dans le cadre postural
général, en interdépendance importante.
Nous nous sommes alors posé la question de savoir si la résolution des troubles du
système manducateur ne nécessitait pas une approche pluridisciplinaire et
comment justifier cette collaboration entre dentiste et ostéopathe par des liens
compréhensibles et ainsi créer une communication, une concordance et une
complémentarité entre ces deux professions.
6
Nous rappellerons dans une première partie les notions anatomiques
indispensables à la compréhension du fonctionnement mais aussi du
dysfonctionnement de l’appareil manducateur. Nous aborderons ensuite les
relations étroites entre le système manducateur et le système postural, et
notamment les conséquences que peut avoir l’un des systèmes sur l’autre. Ainsi,
nous proposerons la mise en place d’observations et de tests posturaux pour
établir un diagnostic global des dysfonctions temporo-mandibaires, en incluant les
notions de pathologies ascendantes et descendantes. Enfin, nous verrons comment
l’ostéopathie par son approche globale et son concept, rentre entièrement dans le
traitement de ces troubles.
2. Le système stomatognathique
Le système stomatognathique regroupe un certain nombre d’organes autour de la
cavité buccale, dont la fonction principale et vitale est la manducation :
préhension, mastication, insalivation, déglutition… mais pas seulement. Notre
bouche participe aussi à la respiration, à la phonation, aux efforts physiques, à la
gestion du stress, à notre relation avec l’autre (rôle déterminant et indispensable
dans le lien social).
2.1 Embryologie
Tout le massif facial avec ses trois étages : orbitaire, maxillaire supérieur, et
mandibulaire, dérive du 1er
arc branchial, appelé arc mandibulaire. Les éléments
importants dérivant de cet arc sont :
Le cartilage de Meckel : Le bourgeon mandibulaire développe une tige
cartilagineuse, le cartilage de Meckel, au contact duquel se forme la
mandibule par ossification membraneuse.
Les muscles masticateurs
L’artère maxillaire
Le muscle mylo-hyoïdien, le ventre antérieur du digastrique.
7
Les muscles de la fonction auditive : Muscle tenseur de tympan, et le
muscle pérystaphylin
Et enfin le nerf trijumeau (5eme paire de nerf crânien)
Le 2ème arc ou arc hyoïdien, donne lui aussi une tige cartilagineuse, le cartilage
de Reichert qui subit une ossification endochondrale et donne la partie supérieure
de la base, et les petites cornes, de l’os hyoïde. Les muscles issus de cet arc sont
innervés par le nerf facial.
Le 3ème arc par ossification endochondrale donne le reste de l’os hyoïde, c'est-à-
dire la partie inférieure de la base et la grande corne.
On peut noter que l’os hyoïde est relié à la mandibule par les muscles du plancher
buccale (mylo-hyoïdien et ventre antérieur du digastrique issue du 1er
arc) et à
l’apophyse styloïde et mastoïde par le ventre postérieur du digastrique et le stylo-
hyoïdien (territoire du 2ème arc et innervé par le nerf facial). Ceci explique les
synergies fonctionnelles entre la mandibule et le pharynx.
La formation du crâne répond à deux types d’ossification :
Cartilagineuse : elle concerne le chondrocrâne, c'est-à-dire la base du
crâne : ethmoïde, os occipital, et sphénoïde.
Membraneuse : elle concerne la calvaria (voûte du crâne) et les os du
massif facial.
L’os temporal et l’os sphénoïde ont une ossification mixte.
Le squelette membraneux est adaptatif du squelette cartilagineux.
2.2 Anatomie de l’articulation temporo-mandibulaire
La locomotion est le déterminant essentiel des transformations fonctionnelles et
morphologiques des divers composants céphaliques. Le passage à la vie terrestre,
l’apparition des membres courts puis la libération des membres supérieurs doivent
8
être considérés comme les facteurs déterminants de l’évolution du crâne et de la
mâchoire inférieure.
En fait, l’apparition de l’articulation temporo-mandibulaire traduit l’adaptation
des mammifères aux modifications morphologiques et fonctionnelles de leur
squelette céphalique : posture érigée, mastication. Les théories classiques
actuelles mettent la plupart des transformations humaines sur le fait de la
locomotion et du mode de vie1.
La manducation qui regroupe les fonctions alimentaires de mastication et de
succion, met en jeu les articulations temporo-mandibulaires, elles mêmes
mobilisées par quatre muscles masticateurs issus comme nous l’avons vu, du 1er
arc branchial.
L’A.T.M est une articulation paire, complexe, originale, qui unit deux surfaces
articulaires, l’une temporale et l’autre mandibulaire.
Elle possède comme toutes les articulations, des surfaces articulaires, une capsule
articulaire, des ligaments et une synoviale.
Cette articulation se distingue des autres,
Par sa division en deux compartiments, en effet cette articulation est
double, le disque articulaire la divise en deux articulations distinctes :
temporo-discale et disco-mandibualire.
De plus, ses surfaces articulaires sont tapissées de fibro-cartilage et non de
cartilage hyalin, certains auteurs l’assimilent à une suture membraneuse,
ayant une grande capacité d’adaptation aux contraintes mécaniques qu’elle
pourrait subir.
Elle est aussi originale par le fait qu’elle travaille en synergie avec l’ATM
contrôlo-latérale lors des mouvements (unité fonctionnelle) et fait intervenir
l’occlusion lors du mouvement extrême de fermeture buccale, « chaque contact
dentaire formant alors de nouvelles petites surfaces articulaires (articulé dentaire).
1 Clauzade, M, et B Darraillans. Concept ostéopathique de l'occlusion. Perpignan: SEOO,
1989.
9
Il existe donc à ce moment une triple articulation temporo-mandibulaire-
dentaire(…), chaque articulation pouvant alors influencer sur les deux autres2. »
2.2.1 Les surfaces articulaires
Elles sont recouvertes d’un fibrocartilage, tapissé d’une très fine couche fibreuse.
Elles sont constituées d’un processus condylaire à la mandibule et du tubercule
articulaire et de la fosse mandibulaire au temporal.
a. Le processus condylaire
Le bord supérieur de la branche montante de la mandibule présente deux saillies,
le processus coronoïde, en avant, et le processus condylaire en arrière, séparés par
l’incisure mandibulaire.
Le processus condylaire comprend une tête et un col. La tête est oblongue, à grand
axe tranversal, recouverte de fibrocartilage, légèrement oblique en arrière et
médialement. Elle forme avec son homologue un angle de 130° à 140° ouvert en
avant. Elle est très saillante médialement. Elle s’articule avec la fossette
mandibulaire du temporal par l’intermédiaire du disque temporo-mandibulaire. Le
processus condylaire dans le sens antéro-postérieur possède deux versants séparés
par une crête mousse. Le versant antérieur est presque plat avec une direction en
avant et en bas. Il est recouvert d’un tissu fibreux et s’articule avec le condyle
temporal par l’intermédiaire du disque. Le versant postérieur est lisse et non
articulaire, il est presque vertical et se continue par le bord postérieur de la
branche mandibulaire. Sur les pôles latéral et médial de ce versant, se trouve une
petite éminence : les processus condylaires latéral et médial ou viennent se fixer
les ligaments latéral et médial de l’articulation.
Le col, aplati d’avant en arrière, présente en avant la fossette ptérygoïde pour
l’insertion du muscle ptérygoïdien latéral.
2 Goudot, P, et C Herisson. Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire. Masson,
2003.
10
L’incisure mandibulaire concave vers le haut, livre passage aux vaisseaux et nerfs
massétériques.
b. La surface articulaire temporale
Elle est située en avant du méat acoustique externe et sur la face inférieure de la
racine du processus zygomatique. Elle comprend : le tubercule articulaire et la
fosse mandibulaire, située entre ce tubercule et la fissure tympano-squameuse.
Le tubercule articulaire (condyle temporal) est une saillie transversale
arrondie, oblique en arrière, en dedans et en bas. Il est convexe dans le
sens antéro-postérieur et un peu concave transversalement. C’est la racine
transverse de l’apophyse zygomatique.
La fosse mandibulaire (cavité glénoïde) est une dépression profonde,
concave, à grand axe oblique en avant et en dehors. Elle est divisée par la
scissure pétro-tympano-squameuse en deux parties, l’une, antérieure et
articulaire qui appartient à l’écaille du temporal et participe à l’articulation
temporo-mandibulaire, l’autre, postérieure, appartient au tympanal et n’est
pas articulaire. La fosse mandibulaire limitée en avant par le tubercule
articulaire, en arrière par le méat acoustique externe, en dehors par la
racine longitudinale du zygoma et en dedans par l’épine du sphénoïde. La
fosse est plus grande que le processus condylaire mandibulaire qui la
quitte des que la bouche s’ouvre, laissant les tissus rétro-discaux remplir
cet espace, notamment le plexus veineux rétro-articulaire.
2.2.2 Le disque articulaire
Le disque articulaire appelé également ménisque est un disque fibro-cartilagineux
ovalaire, non vascularisé, il assure la coaptation entre les deux surfaces
articulaires qui conditionne sa forme et sa taille. Ce disque sépare l’articulation
temporo-mandibulaire en deux compartiments différents sur le plan fonctionnel.
Le compartiment supérieur ou disco-temporal (compartiment de la
translation)
Le compartiment inférieur ou disco-condylien (compartiment de rotation)
11
Le disque articulaire est adhérent à la capsule articulaire par les ligaments
discaux antérieur et postérieur. Il est souple, déformable, mobile sous le
tubercule articulaire de l’os temporal et reçoit des insertions musculaires du
ptérygoïdien latéral, du masséter et du temporal.
2.2.3 La capsule articulaire
La capsule articulaire prend la forme d’un manchon fibreux lâche, qui s’insère en
haut, en avant du tubercule articulaire, sur la base de l’épine du sphénoïde, sur les
lèvres de la fissure tympano-squameuse et sur le tubercule post-glénoïdal, et en
bas, sur le pourtour de la tête de la mandibule en descendant plus bas en arrière.
La capsule contient des fibres profondes temporo-discales dont les postérieures
plus épaisses forment le frein discal postérieur (ligament de rappel de poirier)
riche en fibres élastiques et en récepteurs nerveux : Ce ligament évite la luxation
de la mandibule et du disque en avant du tubercule articulaire par un effet de
rappel rétropulsif méniscale. Elle est plus richement vascularisée et sensible à la
douleur3.
Les ligaments capsulaires (intrinsèques) renforcent la capsule :
Le ligament latéral, très puissant, est un renforcement de la partie antéro-
latérale de la capsule. Il s’insère sur le processus zygomatique, forme la
corde zygomatico-maxillaire de FARABOEUF ; Il joue un rôle très
important dans l’obtention de la relation centrée (qui est une relation
ligamentaire crânio-mandibulaire) et lors des mouvements de diduction
afin de prévenir tout recul intempestif. Toute pathologie articulaire
commence par l’élongation de ce ligament.
Le ligament médial est très lâche, et joue un rôle accessoire.
3 Landouzy, J.M. L'ATM, Evaluation, traitements odontologiques et ostéopathiques. de
Verlaque, 1993.
12
2.2.4 Les ligaments extrinsèques de l’articulation
Les ligaments extra-capsulaires sont des épaississements du fascia inter-
ptérygoïdien.
Le ligament sphéno-mandibulaire : Il joue un rôle important dans le
concept ostéopathique puisqu’il met en relation le sphénoïde (l’épine) et la
mandibule au niveau de l’épine de Spix. Quelques unes de ces fibres
s’insèrent dans la fissure pétro-tympano-squameuse, entrent dans l’oreille
moyenne et s’insèrent sur le malleus. Elles pourraient donc entraîner, si le
ligament est en tension des atteintes de l’ouïe, des acouphènes4.
Le ligament stylo-mandibulaire : C’est un épaississement du fascia
cervical, s’étendant de l’apophyse styloïde au bord postérieur de l’angle
mandibulaire. Il a pour rôle de limiter le mouvement d’abaissement
mandibulaire en propulsion.
Le ligament ptérygo-mandibulaire : Considéré comme l’insertion
tendineuse des muscles constricteurs supérieurs du pharynx.
Le ligament de Pinto : Reliant le muscle sterno-cleido-occipito-mastoïdien
à l’angle de la mandibule.
2.2.5 Les muscles moteurs
Les muscles masticateurs permettent l’élévation et l’abaissement de la mandibule.
Tous servent à la mastication et sont pairs et symétriques. Ils possèdent une
4 Landouzy, J.M. L'ATM, Evaluation, traitements odontologiques et ostéopathiques. de
Verlaque, 1993.
13
innervation motrice commune assurée par le nerf trijumeau à l’exception du
ventre postérieur du muscle digastrique innervé par le nerf facial.
La particularité des muscles masticateurs élévateurs (masséter, temporal, et les
ptérygoïdiens) est leur structure penniforme qui leur confère une puissance
musculaire importante pour un faible raccourcissement des muscles lors de la
mastication.
Les muscles abaisseurs de la mandibule (digastrique, mylo-hyoïdien, génio-
hyoïdien), n’agissent sur la mandibule que si les muscles infra-hyoïdiens
maintiennent l’os hyoïde fixe.
Le masséter : Muscle puissant, court, et épais. Il est formé d’une partie
superficielle, d’une partie profonde, et
d’une partie moyenne (faisceau de
Winslow).
Le masséter superficiel s’insère sur le
bord inférieur de l’arcade zygomatique,
et se termine sur l’angle de la
mandibule. Il est propulseur et élévateur
de la mandibule.
Le masséter moyen s’insère sur le bord inférieur de l’arcade zygomatique
pour se terminer sur la branche montante de la mandibule. Il joue un rôle
de régulateur du glissement antéro-postérieur.
Le masséter profond est la portion la plus importante tant sur la plan
volumétrique que sur la plan fonctionnel. Il nait de l’arcade zygomatique
et se termine sur les deux tiers supérieurs de la face externe de la branche
de la mandibule. Il limite l’extension du mouvement condylien antérieur et
ainsi limite l’ouverture maximale de la bouche.
Figure 1 Masseter(d’après kenhub.com)
14
La contracture de ce muscle provoque un trismus qui empêche l’ouverture
de la cavité buccale. Ce trismus peut être dû à des causes locales
inflammatoires (dent de sagesse) ou générales (tétanos).
Le temporal : C’est un muscle plat, qui occupe toute la fosse temporale
où sa contraction est visible et palpable
selon l’orientation de ses fibres
antérieures, moyennes et postérieures. Il
se termine sur le processus coronoïde de
la mandibule.
Le temporal antérieur est actif lors de la
fermeture de la cavité buccale et limite
le glissement antérieur.
Le faisceau moyen agit lors de la
rétrusion et de la fermeture et régule la
dimension verticale d’occlusion.
Le faisceau postérieur agit lors de la diduction et de la rétrusion.
Une douleur au niveau de ce muscle sera le signe d’un problème occlusal
(prématurité ou interférence).
Le ptérygoïdien médial : forme avec le masséter un hamac musculaire
autour de l’angle de la mandibule. Il
s’insère sur la face médiale de la
mandibule et sur la fosse ptérygoïdienne
du processus ptérygoïde. Sa contraction
bilatérale provoque une élévation et sa
contraction unilatérale provoque une
diduction controlatérale de la
mandibule.
Figure 2 (d’après kenhub.com)
Figure 3 (d'après Kenhub.com)
15
Le ptérygoïdien latéral : Il prend une insertion sur le disque articulaire et
sur le condyle par l’intermédiaire d’un faisceau supérieur et d’un faisceau
inférieur.
Le faisceau supérieur est d’origine discale et se termine sur la face infra-
temporale de la grande aile du sphénoïde. Ce faisceau joue un rôle dans
l’élévation et la rétrusion mandibulaire, et stabilise la situation antérieure
du complexe disco-condylien. De plus, une fusion de ses fibres avec le
muscle orbiculaire par la fissure orbitaire explique les relations qui
subsistent entre l’ATM et l’oculomotricité.
Le faisceau inférieur s’attache sur la partie inféro-latérale de l’aile latérale
du processus ptérygoïde, sur une partie du processus du palatin et sur la
partie adjacente da la tubérosité maxillaire. Ce faisceau a un rôle
propulseur, abaisseur et diductif du coté non travaillant en contraction
unilatérale. Il est en rapport avec le foramen ovale (sortit du nerf
mandibulaire) et l’artère méningée moyenne, ce qui pourrait expliquer
l’hypothèse des algies neuro-vasculaires de la face.
Les muscles : digastrique, mylo-hyoïdien, génio-hyoïdien, et stylo-hyoïdien
appartenant au groupe des muscles sus-hyoïdiens sont également impliqués dans
la cinétique mandibulaire, ainsi que dans la mobilisation de l’os hyoïde. Les
muscles sous-hyoïdiens (abaisseurs de l’os hyoïde) participent de façon indirecte à
l’abaissement de la mandibule.
Le digastrique : Il est constitué de deux ventres unis par un tendon
intermédiaire. Le ventre postérieur nait dans l’incisure mastoïdienne, se
dirige en bas et en avant pour se terminer par le tendon intermédiaire fixé à
l’os hyoïde. De ce tendon par ensuite le ventre antérieur du digastrique qui
se dirige en haut en avant et en dedans pour se terminer dans la fossette du
digastrique au niveau du bord inférieur du corps de la mandibule. Seul le
ventre antérieur est considéré comme abaisseur de la mandibule.
Il est élévateur de l’os hyoïde et du larynx lorsque les muscles infra-
hyoïdien sont relâchés. Le ventre postérieur permet la fixation postérieure
de l’os hyoïde.
16
Le ventre antérieur est innervé par le nerf trijumeau alors que le ventre
postérieur est innervé par le nerf facial.
Le mylo-hyoïdien : C’est un muscle mince, aplati et quadrangulaire. Il est
tendu de la face interne de la mandibule jusqu’à l’os hyoïde en arrière et à
son homologue en avant.
Seules les fibres postérieures participent à l’abaissement de la mandibule.
Lorsque la mandibule constitue un point fixe, il est élévateur de l’os
hyoïde (1er temps de la déglutition) et du larynx, lorsque l’os hyoïde est à
son tour le point fixe, il est abaisseur de la mandibule.
Le génio-hyoïdien : Il s’insère sur les épines mentonnières et sur la face
antérieure du corps de l’os hyoïde.
Sa contraction abaisse la mandibule lorsque le point fixe est l’os hyoïde, et
il amène en avant la langue et l’os hyoïde lorsque le point fixe est
mandibulaire. Il est innervé par le nerf hypoglosse.
Ainsi les principaux muscles : masséter, temporal, et ptérygoïdiens latéral,
agissent à la fermeture et tirent le ménisque en avant et en dedans. CAIX5 parle de
complexe condylo-ménisco-musculaire. L’appareil moteur du disque articulaire
existe et se contracte à la fermeture en synergie avec les muscles élévateurs de la
mandibule. Cet appareil contrôle ainsi le devenir de la position condylienne
instable qui se déplace crânialement de façon active par des élévateurs pour la
propulsion, diduction, et caudalement de façon passive par la relaxation contrôlée
des élévateurs et la rétraction élastique du ligament de Poirier. Ainsi cet appareil
moteur méniscal a pour fonction essentielle le maintien d’une posture discale
antérieure et le contrôle de la vitesse de rétropulsion disco-condylienne.
5 Caix, P. L'articulation temporo-mandibulaire et son vrai faux ménisque (approche morphologique, fonctionnelle, clinique et chirurgicale). Amiens: Thèse pour le doctorat d'Etat en biologie Humaine, 1991.
17
Le système est donc passif à l’ouverture et actif à la fermeture6.
2.2.6 L’innervation
Le nerf trijumeau, Vème nerf crânien originaire du 1er
arc branchial, est un nerf
mixte à vocation sensitive et
motrice.
La branche sensitive
renferme l’important
ganglion de Gasser et se
distribue ensuite en nerf
ophtalmique, nerf maxillaire
et nerf mandibulaire. Elle
permet l’innervation des
téguments de la face et de la
moitié antérieure du crâne,
des muqueuses, des dents, de
l’ATM et une importante surface de la dure-mère crânienne.
La branche motrice est vouée au nerf mandibulaire. Elle innerve les muscles
masticateurs.
Il ne faut pas oublier la fonction viscéro-motrice sécrétoire assurée par des fibres
du nerf trijumeau dont les corps cellulaires sont situés dans les noyaux des
VIIème et IXème nerfs crâniens (noyau lacrymal du nerf facial, noyau salivaire
supérieur et inférieur).
Dans le territoire d’innervation du nerf trijumeau, il faut noter l’innervation des
dures-mères crâniennes par l’intermédiaire des rameaux méningés du nerf
ophtalmique, dont le plus important, le nerf récurrent d’Arnold (nerf de la tente du
cervelet) innerve la tente du cervelet et la faux du cerveau. Cette innervation
6 Le Gall, M.G, et J.F Lauret. Occlusion et fonction. Une approche clinique rationnelle. Paris: CDP, 2002.
Figure 4 D'après Gray's anatomie
18
assure un rôle de protection du système occlusal vis à vis des structures
cérébrales. Ainsi le bruxisme apparaît comme un processus physiologique de
protection qui diminue les tensions intra-crâniennes.
Les ATM siamoises et couplées entre elles sont gérées par un système
neurologique performant d’un haut niveau d’intégration qui est le système
trigiminal.
L’innervation des ATM est assurée par le nerf mandibulaire et ses branches
collatérales qui sont :
Le nerf auriculo-temporal pour la région postérieure et latérale de la
capsule
Les nerfs temporaux profonds postérieurs et massétérins pour la partie
antérieure de la capsule
Le nerf lingual qui innerve le ligament ptérygo-mandibulaire.
Le nerf mandibulaire entretient aussi des rapports étroits avec le fascia
inter-ptérygoïdien, le ligament sphéno-mandibulaire et le ligament latéral
interne près de la scissure de Glaser.
Ainsi la mandibule est reliée au crâne, au sphénoïde et au temporal par un système
musculo-ligamentaire innervé par le nerf trijumeau.
Le système crânio-sacré-mandibulaire est sous la dépendance du nerf trijumeau.
2.3 Biomécanique de l’articulation temporo-mandibulaire
2.3.1 Etude statique du système occlusal
Les positions de référence mandibulaires sont la position d’intercuspidie
maximale (ou ICM). Et la relation centrée (ou RC). Selon les écoles, cette
dernière constitue un repère anatomique ou une position myoéquilibrée dans
19
laquelle on obtient une relaxation parfaite des muscles. Cette position permet un
contact minimum entre deux dents. Elle est très utile pour les dentistes.
Pour une occlusion myoéquilibrée en ICM, ce qui est important ce n’est pas que
les dents soient parfaitement alignées, mais que lorsque les dents sont serrées sur
un maximum de contacts, la mandibule soit dans un état tel que tous les muscles
soient en équilibre.
Il est important de noter, que l’occlusion ne représente que 4% de l’activité
journalière, soit 40 minutes par jour, lors de la déglutition et de la mastication.
C’est donc le concept d’inocclusion qui domine. On parle de position de repos. En
effet elle correspond à un mode de veille, d’économie d’énergie.
Elle est quantifiable par la mesure de la dimension verticale de repos (DVR) qui
est égale à la distance entre l’épine nasale inférieure et le gnathion lorsque la
mandibule est dans une position de repos. La différence entre DVR et dimension
verticale d’occlusion (DVO) est généralement de deux millimètres. Nous verrons
plus tard que la DVR semble varier légèrement selon la posture céphalique.
Dans cette position de repos, la mandibule n’est soumise à aucune contrainte
musculaire. La seule contraction tonique est celle qui s’oppose à la pesanteur.
2.3.2 Etude dynamique du système occlusal
La manducation est l’ensemble des opérations qui précèdent la digestion et qui
comprend la préhension des aliments, la mastication, l’insalivation et la
déglutition.
Chaque articulation est double du point de vue fonctionnel :
Dans le compartiment disco-temporal s’effectuent des mouvements de
glissement.
Dans le compartiment disco-mandibulaire siègent des mouvements de
rotation.
Les quatre mouvements principaux sont :
20
Un mouvement de charnière avec une rotation des condyles.
Des mouvements d’abaissements ou d’élévations da la mandibule.
Des mouvements de propulsion et rétropulsion.
Des mouvements de latéralités ou de diduction.
2.3.2.1 Les mouvements d’ouverture / fermeture buccale
C’est le mouvement principal des articulations temporo-mandibulaire qui se
traduit par un abaissement ou une élévation de la mandibule. Il se décompose en
deux temps :
Le premier temps du mouvement d’abaissement est une rotation des
condyles qui ne concerne que la zone disco-mandibulaire de l’articulation.
Ceci représente environ 12°.
Ce premier temps est sous l’influence de la contraction des muscles
abaisseurs (supra-hyoïdiens).
Le deuxième temps est le mouvement de roto-translation qui met en jeu les
deux parties articulaires, disco-mandibulaire et disco-temporale, avec un
étirement proportionnel au degré d’ouverture du ménisque. Le ménisque a
tendance à prendre une position très légèrement oblique en bas et en avant.
Ce deuxième temps est sous l’influence de la contraction du faisceau
inférieur du ptérygoïdien latéral et la mise en tension du ligament latéral.
Ce mouvement est limité par les ligaments temporo-mandibulaires
latéraux et le frein temporo-meniscal.
Dans le mouvement d’élévation de la mandibule, la mandibule et les surfaces
articulaires se déplacent en sens inverse. Le mouvement est arrêté par la rencontre
avec les dents.
Les muscles moteurs sont :
21
Lors de l’ouverture : Relâchement du chef supérieur du ptérygoïdien
latéral, puis contraction du chef inférieur du ptérygoïdien latéral et enfin
contraction du ventre antérieur du digastrique.
Lors de la fermeture : Contraction du temporal, puis contraction du
ptérygoïdien médial et enfin contraction du masséter.
Il apparaît que le ptérygoïdien médial et le masséter sont les vrais responsables du
mouvement, pendant que le muscle temporal et surtout le ptérygoïdien latéral
interviennent dans la stacilité du complexe condylo-discal.
L’amplitude d’ouverture buccale normale physiologique est d’environ 45°, c'est-
à-dire 40 à 50 mm, on doit pouvoir introduire les trois doigts médians.
2.3.2.2 Les mouvements de diductions
C’est le mouvement qui porte le menton latéralement à droite ou à gauche. Quand
le menton se déplace d’un côté, le condyle du même côté pivote sur place, le
condyle opposé avance et se place sous le condyle temporal suivant un
mouvement orbital.
Le condyle du côté travaillant est pivotant, il se postériorise au maximum. C’est
lui qui est le plus statique car le condyle du côté non travaillant, dit condyle
orbitant, effectue d’abord une rotation ne concernant que la partie condylo-
discale-ou mouvement de charnière dans la cavité inférieure- due au muscles sus-
hyoïdiens. Puis, suite à la contraction du ptérygoïdien latéral, il glisse le long du
condyle temporal par un mouvement de translation.
Le mouvement mandibulaire est guidé par les contacts canins ou de groupe qui
assurent la désocclusion molaire.
Du côté travaillant, le mouvement de diduction est assuré par la contraction des
faisceaux moyen et postérieur du temporal, tandis que du côté non travaillant ce
sont le faisceau antérieur du temporal et les ptérygoïdiens qui se contractent.
22
L’amplitude moyenne de la diduction est de 9 mm à 12 mm selon les hauteurs.
Une amplitude inférieure à 6 mm traduit un état pathologique.
Pour Farrar7, le rapport entre amplitudes de diduction et d’ouverture buccale doit
être de ¼.
2.3.2.3 Les mouvements de propulsion/rétropulsion
Ce mouvement a lieu dans l’articulation disco-temporale. Il s’agit d’un
proglissement de la mandibule d’une amplitude de 10 à 12 mm. Il se caractérise
par un glissement le long de l’éminence temporale.
La propulsion de la mandibule est possible qu’après une contraction simultanée et
symétrique des faisceaux inférieurs des ptérygoïdiens latéraux, des ptérygoïdiens
médiaux et des faisceaux superficiels des masséters. Par leurs fibres discales, ils
tractent le disque vers l’avant et vont permettre de le désenclaver de la fosse
ptérygo-mandibulaire. Ce sont les ligaments stylo-mandibulaires qui limitent le
mouvement excessif.
La rétropulsion s’effectue grâce à leur relâchement et à la contraction des
faisceaux postérieurs des temporaux, des ventres postérieurs des digastriques, des
faisceaux profonds des masséters.
Suite à ces descriptions, deux remarques s’imposent :
Le ptérygoïdien latéral à un rôle prépondérant dans les mouvements de
l’articulation temporo-mandibulaire.
Les deux articulations temporo-mandibulaires fonctionnent de manière
interdépendante.
7 Farrar, WB, et WL Mc Carty. A clinical out line temporomandibular joint. Montgomery,
1982.
23
2.4 La neurophysiologie de l’appareil manducateur
Les mouvements mandibulaires dépendent de l’activité musculaire des muscles
masticateurs. Celle-ci est initiée, dirigée et organisée par le système nerveux.
Trois structures interviennent dans la neurogénèse des mouvements
mandibulaires : Les structures de réception, de commande et de liaison.
2.4.1 Les structures de réception
Celles-ci sont regroupées en trois champs distincts : le champ extéroceptif, le
champ proprioceptif, et le champ intéroceptif.
1) Le champ extéroceptif
La sensibilité cutanéo-muqueuse de la face et du crâne est sous la dépendance :
Du nerf trijumeau et de ses trois branches, ophtalmiques pour l’innervation
de la région nasale, frontale, et crâniale supérieure, maxillaire pour
l’innervation de la pommette, de la lèvre supérieure, des muqueuses et des
dents maxillaires, et enfin mandibulaire pour l’innervation de la
mandibule, du menton et de la partie inférieure des joues.
Du nerf intermédiaire pour l’innervation sensitive du pavillon de l’oreille.
Du plexus crânial superficiel pour l’innervation de la partie antérieure du
cou et des branches postérieures des nerfs cervicaux (C1, C2, C3) pour la
zone nucale.
2) Le champ proprioceptif
24
Il correspond à la sensibilité propre des organes effecteurs.
Pour l’articulation temporo-mandibulaire : Les récepteurs vont
permettre soit une évaluation de l’angle d’ouverture buccale soit
d’apprécier la vitesse d’ouverture et de fermeture, soit d’être alerté en
fonction de la nociception. Quatre types de récepteurs sont présents ici :
a) Les récepteurs de Ruffini : Les fibres myélinisées qui se ramifient dans
la capsule sont à leur origine. Ils sont allongés, fusiformes, à
adaptation lente et sensibles à l’étirement. Ils renseignent sur la
position de la mandibule et sont activés lorsque celle-ci se trouve dans
un angle de 10 à 30° appelé angle d’activation.
b) Les corpuscules de Golgi : Ils sont situés dans les ligaments
intrinsèques et extrinsèques de l’ATM. Ils sont à adaptation lente et à
seuil d’activation élevé. Ils sont sensibles aux pressions importantes au
niveau des tissus articulaires. Ils participent à la protection de
l’articulation.
c) Les corpuscules de Pacini : Ils sont situés dans la capsule articulaire.
D’adaptation rapide, ils sont sensibles aux mouvements rapides et aux
vibrations. Ils signalent le début et la fin du mouvement.
d) Les terminaisons libres : Elles correspondent à l’arborisation terminale
de fibres myéliniques ou amyéliniques. Elles sont sensibles aux
stimulations nociceptives.
Les messages issus de ces récepteurs vont influer sur le motoneurone
commandant les muscles masticateurs. Les influx vont cheminer par le nerf
auriculo-temporal dont le corps cellulaire se trouve dans le ganglion trijiminal ou
de Gasser.
Pour les muscles : On retrouve deux types de propriocepteurs musculo-
tendineux :
25
a) Le fuseau neuro-musculaire : Il se situe dans la fibre musculaire striée
parallèlement à celle-ci mais moins long. Chaque fuseau contient 5 à 8
fibres musculaires intra-fusales dont deux fibres à sacs nucléaires et 4 à 6
fibres à chaînes nucléaires.
L’innervation sensitive est double. Les terminaisons primaires donnent
naissance aux fibres la de gros diamètre et les terminaisons secondaires
donnent naissance à de fibres II de plus petit diamètre. Les fibres Ia et II
sont à adaptation presque nulle. Ils sont sensibles à l’étirement musculaire.
Leur rôle est de faire résister le muscle à toute variation de longueur dans
l’une ou dans l’autre direction.
L’innervation motrice est elle aussi double. Elle se fait par les fibres
gamma et par les fibres bêta.
b) Les organes tendineux de Golgi : Ils sont situés dans les tendons
musculaires et dans les aponévroses. Ils sont sensibles à une tension
qu’elle soit due à un étirement passif ou à une contraction active du
muscle. L’information sensitive issue de ces récepteurs emprunte les
fibres Ib myélinisées.
Pour le parodonte : La jonction entre les dents et la base osseuse se fait
par l’intermédiaire du desmodonte. Dans le tiers inférieur du ligament
périodontal nous trouvons des récepteurs encapsulés, terminaux de grosses
fibres myélinisées. Ces recepteurs sont sensibles au tact profond et à la
pression. Dans les deux tiers supérieurs du ligament périodontal, nous
trouvons des terminaisons libres de fibres plus fines, ce sont les branches
terminales des nerfs inter-dentaires, ces terminaisons sont sensibles au tact
superficiel et à la température.
Une forte stimulation de ce récepteur provoque la douleur.
La sensibilité de ces récepteurs desmodontaux permet donc :
26
De faire la discrimination et d’apprécier l’épaisseur de corps
étrangers interposés entre les dents
De provoquer le réflexe d’évitement.
Cette sensibilité à un rôle capital pour une bonne occlusion et l’on comprend les
effets d’une prématurité, les récepteurs desmondontaux vont réagir et entraîner
une réaction musculaire afin d’éliminer ce contact.
Au niveau de l’appareil vestibulaire : Des récepteurs spécialisés sont
logés dans le labyrinthe membraneux. Ils sont inadaptables et sont
sensibles aux accélérations angulaires de la tête. En permettant une
orientation spatiale de la tête, l’appareil vestibulaire joue un rôle important
dans la position de la mandibule au repos.
3) Le champ intéroceptif
Il correspond à la viscéroception et à la commande vasculaire. Le message issu de
ces structures de réception va ensuite être interprété et transformé en information
activatrice en empruntant les voies descendantes par le biais des structures de
liaison.
2.4.2 Les structures de liaison
Le modèle général des voies ascendantes est constitué de trois neurones : Le
premier neurone, protoneurone, recueille les informations au niveau des
téguments et des muscles et les amène au niveau de la moelle épinière ou du bulbe
rachidien. Le deuxième neurone, deutoneurone, relie les structures métamériques
au thalamus et le troisième neurone, tritoneurone émet un axone du thalamus au
cortex.
2.4.3 Les structures de commandes
27
L’information passe ainsi au stade de commande effectrice en activant les voies
descendantes constituées de deux ou trois neurones. Au niveau de l’appareil
manducateur, nous distinguons d’une part, les effecteurs musculaires innervés par
le contingent moteur de nerf mandibulaire pour la plupart des muscles
masticateurs à l’exception de ventre postérieur du muscle digastrique (VII), et par
les nerfs faciaux, le nerf hypoglosse et d’autre part, les effecteurs sécrétoires.
D’après Azerad8, le contrôle nerveux de la mastication peut être expliqué selon
trois théories différentes :
a) Une motricité volontaire, le cortex cérébral et plus particulièrement le
cortex moteur serait à l’origine de contrôle. Cette hypothèse a été
confirmée par des mouvements masticatoires types engendrés par
stimulation du cortex cérébral lors d’interventions neurochirurgicales sur
des animaux. Mais même après dommages corticales, ces mouvements
masticatoires sont encore possibles, le cortex cérébral n’est donc pas le
seul responsable du contrôle moteur masticatoire.
b) Une motricité qui serait une série de réflexes9, ce qui donnerait une allure
rythmique à la mastication. Sherrington en 1917 a démontré que la
stimulation tactile des téguments ou de la muqueuse buccale par le bol
alimentaire entraînait le réflexe d’ouverture buccale. Puis la fermeture
buccale était obtenue par réflexe myotatique trigiminal et ainsi de suite.
c) Des activités rythmiques ayant un centre générateur siégeant au niveau
bulbaire. Les mouvements masticatoires seraient régis par un contrôle
simultané des structures corticales, sous-corticales et segmentaires
réflexes.
8 Azerad, J. Physiologie de la manducation. Masson, 1992.
9 Azerad, J. Physiologie de la manducation. Masson, 1992.
28
2.5 Bases neurophysiologiques de l’occlusion
La dent et l’occlusion :
La dent est un élément effecteur de l’appareil manducateur. L’implantation des
dents n’est pas verticale. Il existe une orientation externe (vestibulaire) de dents
postérieures maxillaires et une orientation interne (palatine) des dents
mandibulaires.
L’occlusion est définie par un ou plusieurs contacts de dents antagonistes. Les
dents rentrent en occlusion par les cuspides qui sont les cuspides pour le
maxillaire et les cuspides vestibulaires pour la mandibule.
L’analyse occlusale permet de distinguer une occlusion pathologique d’une
occlusion physiologique.
L’occlusion est un élément du système stomatognathique, ce système inclut le
parodonte, l’articulation temporo-mandibulaire et les muscles masticateurs.
Les caractéristiques de la normoclusion sont :
- Une morphologie occlusale sans abrasion (ni caries ou malposition
importante)
- Un parodonte sain
- Une absence de signes objectifs d’hyperactivité musculaire
- Un confort articulaire et musculaire
L’occlusion pathologique est une occlusion qui risque dans un premier temps
d’engendrer des troubles sur l’articulation temporo-mandibulaire, sur le
parodonte, et sur les muscles. Dans un second temps elle va interférer sur tout le
système crânio-sacré et sur tout le système myo-fascial, induisant des
dysfonctionnements à distance.
Nous savons que la position de la tête influence la qualité et la nature des contacts
occlusaux.
29
Nous savons également par les travaux de Bonnet(28) que les changements
d’occlusion se répercutent sur la position de la tête et sur le système tonique
postural. La position de la tête conditionne la statique du reste du corps. Aussi,
tout ce qui peut modifier cette position peut donc modifier la statique du corps.
Les stimulis provenant des terminaisons proprioceptives de la muqueuse buccale,
du parodonte et des ATM cheminent par la racine sensitive du nerf trijumeau
jusqu’au noyau sensitif principal et spinal du nerf trijumeau.
Les stimulis provenant des propriocepteurs musculaires quant à eux, cheminent
par la racine mésencéphalique du nerf trijumeau et rejoignent le noyau
mésencéphalique du trijumeau.
Après interprétation des messages, l’information est ensuite transmise à la plupart
des muscles masticateurs par voir efférente via le motoneurone alpha situé dans le
noyau moteur de nerf trijumeau.
2.6 Les dysfonctions du système stomatognathique
2.6.1 Définition
C’est Costen10
qui le premier à décrit cette pathologie que l’on a par conséquent
appelée syndrome de Costen. Il a ensuite été remplacé par le syndrôme de Laskin
et son célèbre équivalent en francais le syndrome algo-dysfonctionnel de
l’appareil manducateur ou SADAM. Puis est apparue l’appellation « temporo
Mandibular Disorders » utilisé par l’Americain Academy of Orofacial Pain. En
France l’équivalent est la « dysfonction de l’appareil manducateur » (ou DAM).
Les DAM sont définis comme l’expression d’une perturbation du système
musculo-squelettique de l’appareil manducateur secondaire à une dysfonction
biomécanique, le terme « dysfonction » n’est pas employé ici pour parler d’une
dysfonction ostéopathique au sens strict du terme mais plutôt pour parler d’une
10
Costen. «Ann Otol Rhinol Laryngol.» 1934
30
biomécanique anormale se produisant à l’intérieur des structures musculo-
articulaires de l’appareil manducateur ou produits par elles11
.
2.6.2 Causes
L’éthiopathogénie des DAM encore mal expliquée et est sans doute
multifactorielle, nous allons évoquer les causes potentielles, les signes cliniques
évocateurs et le diagnostic différentiel des DAM.
a) Hypothèse psycho-comportemental :
Le DAM serait « une réaction de conversion hystérique résultant d’un
conflit inconscient12
». L’anxiété est le trait de caractère le plus
fréquemment mentionné chez les patients souffrant de cette pathologie.
b) Hypothèse d’implication aux stress :
Les personnes sujettes aux DAM présenteraient d’avantage de céphalées,
d’ulcère, d’asthme, et de douleurs dorsales comparativement à la
population générale.
c) Hypothèse mécaniste :
Le DAM serait dû à un déplacement condylien, lui-même secondaire à un
problème occlusal, à un traumatisme ou à des habitudes orales pathogènes.
d) Hypothèse neuro-musculaire :
Le myospasme créé par une interférence occlusale (obstacle dentaire
limitant ou déviant les mouvements mandibulaires) serait le principal
facteur étiologique des DAM.
11 Goudot, P, et C Herisson. Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire. Masson,
2003. 12 Goudot, P, et C Herisson. Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire. Masson,
2003.
31
Pour Irvin Korr13
, il y a pathologie quand un déséquilibre d’excitation ou
d’inhibition neuronal s’installe trop longtemps, pouvant alors entrainer des
perturbations fonctionnelles dans les tissus ou organes innervés. Pour lui, l’origine
du problème serait nerveuse.
Au niveau du système trigeminal, les connexions se font au niveau du « Wide
Dynamic Range Neurons » recevant à la fois des informations comme le toucher
grossier et des informations nociceptives. Quand le système afférent correspond
au système stomatognathique est constamment sollicité, ce neurone devient
« facilité ». (Segment facilité). Il sera donc plus facilement activable par la suite,
même par un autre signal que celui ayant déclenché la facilitation, et ce même si
le problème est résolu. Nous verrons plus tard que l’ostéopathe a ici toute sa place
pour traiter les afférences nociceptives secondaires suite aux potentiels travaux
dentaires pour normaliser l’occlusion.
L’intervention des dérèglements occlusaux en tant qu’effet ou de cause est très
discutée. Pour certains auteurs la relation entre DAM et occlusion est absente
mais pour une majorité, cette relation est manifeste.
Ainsi Amigues14
répertorie en deux classes les causes de DAM :
1) Les altérations primaires du système occlusal (édentations, prématurités,
dysmorphose maxillo-mandibulaires). En effet, les différents mouvements
de la mandibule subissent l’influence des contacts dento-dentaires, qui leur
servent en quelque sorte de rail pour se déplacer. Ainsi tout dérangement
de l’alignement dentaire dans les trois sens de l’espace peut entraver le
mouvement des ATM, produire des déséquilibres mandibulaires, et
engendrer les DAM.
13 Korr, I. Neurobiologic mechanism in manipulative therapy. Plenum Press, 1978.
14 Amigues, J.P. L'ATM, une articulation entre l'ostéopathe et le dentiste. de Verlaque,
1990.
32
2) Les causes externes, à savoir l’interposition linguale, la déglutition
atypique, la raideur cervicale, les perturbations posturales (lésions
montantes), les traumatismes, les dysmorphoses de la base du crâne et les
facteurs psychologiques.
Il est difficile de connaître l’influence et la part réelle du facteur psychologique en
tant que cause de DAM, puisqu’il paraît aussi logique d’envisager que la
dépression puisse être secondaire à la douleur.
Dans tout les cas, il semble que tout les auteurs soit d’accord sur l’origine
plurifactorielle de ce trouble, même si parfois symptômes et causes paraissent se
mêler.
Les principaux avis contradictoires au sujet des DAM portent essentiellement sur
l’influence des éléments occlusaux, la pertinence de la prise en compte de la
posture et le bruxisme. Pour le bruxisme, il est maintenant admis qu’il s’agit
d’une parafonction d’origine centrale, ce qui élimine le rôle de l’occlusion dans sa
genèse. Pourtant de nombreuses études montrent que les thérapeutiques par
gouttières limitent les symptômes du bruxisme.
2.6.3 Quelques chiffres
30 à 50% de la population souffre à un moment donné de douleur du système
occlusal en particulier de douleurs d’ATM, selon le service maxillo-faciale de la
clinique universitaire Saint Luc de l’Université de Louvain.
Certaines études15
vont jusqu’à démontrer que 75% de la population présente des
dysfonctions.
Statistiques selon Landouzy16
:
15 Hue, O. Diagnostic des algies et dysfonctions orofaciales. Inf Dent, 2005. 16 Landouzy, J.M. Mal de dos, mal de dents. Quintessence, 2005.
33
Pour le sexe : Plus de 80% des personnes atteintes de DAM sont des
femmes. La cause réelle n’est toujours pas démontrée.
Pour l’âge : Le plus fort pourcentage souffrant de DAM concerne la
tranche 36-50 ans (39,17%).
Localisations des douleurs : Les cervicalgies arrivent en premier, avant
même les troubles articulaires.
2.6.4 La symptomatologie associée
Les cervicalgies et les dorsalgies
La fibromyalgies : Pathologie affectant une personne sur vingt,
caractérisée par la fatigue et les douleurs musculaires. Elle touche le
système myofacial. Elle peut être objectivée par la présence de points
trigger (points gâchettes, zone d’hyper irritabilité).
Céphalées et migraines, ces algies ont très souvent une étiologie se
rapportant au système stomatognathique.
Névralgie faciales : Leur cause est le plus souvent inconnue.
Névralgie essentielles du trijumeau : C’est une affectation du noyau
sensitif du nerf trijumeau, touchant davantage les personnes âgées. Les
douleurs sont brèves, paroxystiques, lancinantes, déclenchées par le
contact d’une zone gâchette, lors de la mastication ou du brossage. Elles
peuvent toucher plusieurs branches du nerf.
Névralgies glosso-pharyngiennes : Elles se manifestent par des algies
localisées à la partie postérieure de pharynx, des amygdales, du dos de la
langue et de l’oreille moyenne. D’origine inconnue, elles pourraient aussi
être liées aux DAM.
Pour l’International Headache Society, les douleurs d’ATM constituent le sous
groupe 11.7 des céphalées, des névralgies crâniennes et des douleurs faciales.
Cela montre l’importance de la causalité des désordres du système occlusal.
Acouphènes : Il est difficile de décrire les signes cliniques permettant de
faire le diagnostic différentiel entre DAM ou autre.
34
Le lien s’expliquerait par le rapport embryologique unissant la mâchoire à
l’oreille. En fait, les tensions causées par des DAM entraîneraient un
ralentissement de la vascularisation et la perturbation de l’innervation de
l’oreille. De plus, l’association acouphènes et DAM serait plus fréquente
du côté de l’ATM en dysfonction.
Les vertiges : Le diagnostic différentiel des vertiges est très important car
ils peuvent constituer les premiers signes de pathologies graves. Dans
certains cas ils pourraient êtres dus aux DAM et les répercussions de la
vascularisation cérébrale.
2.6.5 Les conséquences des prématurités ou interférences sur
l’ATM
Une prématurité est un contact anormal rencontré lors du mouvement de
fermeture de la mandibule. Ce contact est considéré comme anormal quand il est
unilatéral et provoque un glissement latéral de la mandibule, ou quand il est
bilatéral et engendre un glissement sagittal de la mandibule.
Une interférence est un contact anormal rencontré lors des mouvements de
diduction ou de propulsion.
Quand on est en présence d’une prématurité, les contacts dento-dentaires ne sont
pas repartis normalement. Le système informatique de la dent est perturbé. Pour
revenir à la normale, il y a création d’un spasme musculaire. Cela à tendance à
éliminer la prématurité par la contraction plus importante des muscles élévateurs
du coté opposé à la prématurité, pour obtenir une meilleure répartition des
contacts. Mais en contre partie le spasme musculaire déséquilibre, déplace la
mandibule, ce qui constituera obligatoirement le point de départ d’une chaine
lésionnelle. Le condyle du côté opposé à la prématurité prend une position haute
et postérieure dans la cavité glénoïde, tandis qu’il y étirement de l’autre côté. Le
problème se pose quand le spasme musculaire se prolonge et que le réflexe
d’évitement s’installe. La mandibule adopte alors une position asymétrique
35
permanente. Le système myofacial devenant trop sollicité, un spasme se crée et la
pathologie articulaire apparaît.
Notons que la dent est capable de détecter une anomalie de l’ordre de quelques
microns, soit la taille d’un grain de sable. Il suffit donc de quelques microns pour
créer un réflexe d’évitement.
2.6.6 Les conséquences des variations de la dimension verticale
d’occlusion sur l’ATM
Une augmentation des la DVO, suite à la pose d’une prothèse inadaptée, le plus
souvent conduit à des difficultés masticatoires. On note également l’allongement
des muscles masticateurs et une résorption de l’os alvéolaire causée par les
pressions trop importantes à ce niveau.
Une diminution de la DVO (édentements non compensés, bruxisme..) peut
engendrer une compression articulaire17
.
2.6.7 Les dysfonctions de l’appareil manducateur
Les DAM apparaissent lorsque le système ne s’auto-compense plus. Pour de
nombreux auteurs, il n’y a pas de pathologie fonctionnelle pure, on a
systématiquement une lésion du système musculo-capsulo-ligamentaire. Ceci
n’empêche pas un retour au stade de compensation quand une fonction relative est
récupérée.
17 Landouzy, J.M. L'ATM, Evaluation, traitements odontologiques et ostéopathiques. de
Verlaque, 1993.
36
2.6.7.1 Le bruxisme
Le bruxisme est une parafonction des muscles anti-gravitaires de la mandibule,
qui sont sollicités trop souvent et avec une intensité trop importante.
On distingue le bruxisme centré, qui correspond au serrement des dents, à la
crispation des mâchoires, du bruxisme excentré, ou grincement.
Conscient ou inconscient, il est le plus souvent nocturne et se manifeste par une
fatigue musculaire, des douleurs des muscles masticateurs ressenties le matin au
réveil. Il peut aussi être diurne, lors de périodes de stress.
Le bruxisme se traduit en bouche par des facettes d’usures plus ou moins
importantes. La pression normale entre les dents est de l’ordre du kg /cm2. Chez
le bruxomane, elle va de 80 à 120kg/cm2, ce qui explique les dégâts causés au
niveau du système stomatognathique.
Selon certains auteurs son origine serait centrale. Pour Hartmann, il traduit un
emballement de la boucle gamma. Pour d’autres, le facteur psychologique aurait
une importance prépondérante.
2.6.7.2 Les luxations discales
Généralement, il se produit une hyperpression du condyle mandibulaire dans la
fosse mandibulaire, mais il peut s’agir d’une traction du disque vers l’avant par un
spasme du muscle ptérygoïdien latéral. L’un comme l’autre provoquent la fuite du
disque vers l’avant, en dehors de sa position physiologique.
Pour Delaire, le disque est la victime des DAM et non la cause. Cette fuite vers
l’avant s’explique par sa forme, puisque le bourrelet antérieur est moins
volumineux que le bourrelet postérieur, mais également par le fait qu’il n’y ait pas
suffisamment d’espace pour permettre la luxation vers l’arrière.
Une classification simplifiée définit :
37
La subluxation : C’est la pathologie la plus algique, mais de meilleur
pronostic. Il s’agit d’une foulure, un étirement des ligaments, en général le
ligament latéral externe qui est touché. Ce stade est réversible. Les signes
retrouvés sont des myalgies, une absence de bruit articulaire, une cinétique
mandibulaire normale, la palpation des ATM est douloureuse.
La luxation réductible : L’hyper-pression exercée sur le disque a fait fuir
ce dernier vers l’avant et le dedans. Le condyle mandibulaire se trouve
donc en arrière du bourrelet postérieur lorsque la bouche est fermée. On
retrouve des algies, un bruit articulaire en début d’ouverture quand le
condyle capte le disque, puis un claquement en fin de fermeture quand le
condyle perd le disque. Il n’y a pas de limitation d’ouverture buccale, une
cinématique mandibulaire altérée avec ressaut, déviation lors du passage
du bourrelet postérieur du disque.
La luxation discale non réductible : La fuite vers l’avant du disque se
poursuit, l’étirement des fibres postérieures du disque s’est accentué
jusqu'à la rupture. Le disque est très antérieur dans l’espace articulaire et
n’est plus recapté par le condyle mandibulaire lors de l’ouverture buccale.
Les signes retrouvés sont des algies importantes avec sentiment d’angoisse
face à des phases de blocages de la mandibule en ouverture, une limitation
de l’ouverture buccale ne cédant pas à la contre-pression. Une absence de
bruit articulaire puisque le disque n’est pas coapté.
L’arthrose articulaire : Le condyle ne bénéficiant plus de son
amortisseur, il sera directement en contact avec le condyle temporal. Il
s’en suivra des remaniements corticaux, des usures, des exostoses et
éventuellement un phénomène d’arthrose articulaire. L’espace articulaire
diminue en même temps que la mobilité de la mandibule. Les mouvements
d’ouverture ou de fermeture s’accompagnent de craquements articulaires.
38
2.6.8 Etiologies et diagnostic différentiel18
Comme nous l’avons vu, les étiologies sont variées et peuvent remonter à de
nombreuses années suite à des évènements qui semblent parfois anodins pour le
patient. D’où l’importance d’un interrogatoire minutieux et précis.
Les facteurs traumatiques exogènes :
Accident de voiture avec coup du lapin, bagarre avec coup de point sur la
mâchoire, chute violente sur le coccyx (notion de whiplash).
Soins iatrogènes : anesthésie générale avec intubation, extraction non
compensées, soins dentaires longs, prothèse inadaptée, gouttières, meulages
sélectifs, etc.
Les facteurs traumatiques endogènes :
Anomalies posturales fonctionnelles, organiques (scoliose, cyphose, trouble
oculomoteur, trouble podal, troubles vestibulaires)
Troubles fonctionnels : Déglutition atypique, ventilation buccale, mastication
unilatérale, bruxisme, succion, onychophagie, mangeur de chewing-gum.
Les facteurs anatomiques :
Anomalies de développement de l’ATM, hyperlaxité ligamentaire, facteurs
occlusaux (prématurité, interférence, contacts dento-dentaires insuffisants.
Les facteurs physiopathologiques :
Maladie générale de l’ATM, facteurs endocriniens (puberté, ménopause, pilule
contraceptive, hyperparathyroïdie qui augmente la laxité ligamentaire)
Les facteurs psychologiques :
18 Cardonnet, M, et M Clauzade. Diagnostic differentiel des dysfonctions de l'ATM. Cah.
Proth, 1987.
39
Anxiété, Stress, troubles psychiques comportementaux.
Le diagnostic différentiel sera à faire avec :
Un problème hormonal qui provoque des céphalées
Des troubles neurologiques : névralgies, migraines
Des troubles vasculaires : algies de la face
Des pathologies ORL : sinusites, otites, lithiase salivaire
Des maladies générales : psoriasis, tuberculose, toutes les formes de
rhumatisme, les maladies sexuellement transmissibles, tumeurs.
La dysfonction temporo-mandibulaire est une pathologie multifactorielle où
l’appareil manducateur s’adapte, sans entrainer de troubles, ou au contraire, ne
peut plus s’adapter et engendre un DAM.
Le facteur occlusal n’est pas suffisant à lui seul à l’apparition d’une dysfonction,
mais joue un rôle prédisposant.
Les anomalies posturales, fonctionnelles ou organiques sont susceptibles
d’engendrer un DAM par une modification de la position mandibulaire.
La relation posture et ATM semble être établie dans cette pathologie, il est donc
essentiel de prendre en compte les facteurs posturaux et de comprendre les
intéractions qu’il existe entre la posture et l’appareil manducateur.
40
3 Le système postural tonique
Depuis le début du siècle, nous savons que l’Homme se tient debout par la tension
permanente des ses muscles posturaux. Et ceci grâce à des informations visuelles
(Romberg), vestibulaires (Flourens), proprioceptives des muscles para-vertébraux
(Longet), oculomotrice (Cyon), podales (Magnus). Puis par les travaux de Baron
sur l’oculomotricité et de Gagey sur les plaques stabilométriques, se dégagent le
concept postural et la posturologie.
3.1 Définition (Georges Willem19
)
L’équilibre est un état de repos relatif, résultant de forces qui agissent en
opposition. Une juste combinaison de ces forces détermine en particulier la
régularité et la permanence dans le mouvement. Grâce à ces forces d’équilibre, le
corps et les différentes parties qui le composent conservent un maintien adéquat et
harmonieux dans l’espace.
La posture peut être définie comme la position de notre corps, en particulier l’axe
rachidien dans l’espace. Les réflexes de position qui la conditionnent
correspondent à des contractures musculaires toniques tendant à fixer la position
des segments d’une articulation.
La posturologie est l’étude de la posture, de ses anomalies, des possibilités de
correction de ses anomalies. Sa finalité est une statique et dynamique posturales,
globales les meilleures possible, c’est à dire les plus harmonieuses, les plus
équilibrées, les plus économiques et les moins traumatisantes.
19 Willem, G. Manuel de posturologie: approche clinique et traitements des pathologies
rachidiennes et céphaliques. Paris: Frison-Roche, 2001.
41
3.2 Le système postural
Toute notre vie durant, nous luttons contre la pesanteur qui est le résultat de la
gravité Newtonienne et de la force centrifuge. Les forces qui s’exercent sur notre
corps ont un point d’application dénommé centre de gravité qui se situe au niveau
d’un point passant par L3. L’Homme interagit en permanence avec
l’environnement dont il intègre constamment toutes les données grâce à un
système de capteurs sophistiqués.
Il se tient debout et bouge dans cet environnement grâce à un système musculaire
sous la commande du système nerveux.
Chez l’Homme le système postural comprend un système informatif, un système
central intégrateur, analyseur et de commande et enfin un système effecteur
musculaire.
Le système informatif
Il est lié à la sensibilité générale, c’est à dire à un ensemble d’informations
périphériques aboutissant à partir des divers récepteurs à une information
neurologique centrale. Ces entrées, appelées également capteurs périphériques
sont de grands pourvoyeurs de dysfonctionnement de la posture. C’est à ce niveau
que chez un individu indemne de pathologie grave, on interviendra en corrigeant
les entrées dont l’accès est aisé puisqu’elles sont superficielles.
Le système central intégrateur, analyseur, et de commande
Il comprend trois éléments :
1) Les voies ascendantes de la sensibilité non spécifiques qui modulent la
vigilance, et spécifiques d’analyse spatio-temporelle. Ces voies ont pour
rôle de permettre à l’individu une représentation mentale de
l’environnement afin d’y adopter au mieux son corps.
42
2) Des centres de commande, qui sont les centres sous corticaux (actes
volontaires), à savoir le cervelet, la formation réticulée, les ganglions de la
base (noyaux gris centraux), et les noyaux vestibulaires.
3) Des voies descendantes de la commande qui gèrent le tonus musculaire, la
posture, le mouvement et l’équilibre (faisceau rubro-spinal, faisceau tecto
spinal, olivo spinal, vestibulo spinal et réticulo-spinal). Ce sont les voies
extra-pyramidales.
Le système effecteur musculaire
Les muscles posturaux, c'est-à-dire les muscles striés et particulièrement les
fibres rouges toniques et tonico-phasiques, qui, outre leur propre spécificité, sont
aux ordres du système nerveux extrapyramidal. Ces fibres sont résistantes et à
contraction lente. Aussi un système nerveux mal informé ou surinformé donnera
des messages de commande erronés, qui expliquent alors les dysfonctionnements
posturaux. Le muscle douloureux est le premier symptôme d’un
dysfonctionnement postural.
Figure 3 (d’après Lecaroz.P)
43
3.3 Les différents capteurs
Lorsqu’on observe, de face ou de profil, un homme debout, en position
orthostatique, il repose sur ces deux pieds joints et son polygone de sustentation
est donc très réduit. En fait, malgré son apparence immobile, il oscille
imperceptiblement de 0 à 4° environ, d’avant en arrière et latéralement, en
fonction des contractions musculaires réflexes qui corrigent ses écarts et
maintiennent son bon équilibre. Cette activité musculaire est l’activité tonique
posturale. Elle a pour point de départ des récepteurs ou capteurs multiples.
Il existe deux sortes de capteurs posturaux : les exocapteurs et les endocapteurs.
Les exo-capteurs qui sont principalement l’œil, l’oreille interne, l’occlusion et les
pieds. Ils vont nous permettre de nous renseigner sur notre position par rapport à
l’environnement. Ce sont les entrées primaires.
Les endo-capteurs sont constitués du système proprioceptif (peau, muscles,
tendons, ligaments et viscères) et du système manducateur. Ils nous informent sur
la position d’une partie de notre corps par rapport aux autres parties et relient les
différentes entrées primaires entre elles. Ce sont les entrées secondaires.
Le vestibule
Il a été considéré pendant longtemps comme le facteur principal de l’équilibration.
Il se compose de deux éléments :
-le système otolithique comprend l’utricule et le saccule qui sont sensibles aux
accélérations linéaires.
-les canaux semi-circulaires permettent la perception de nos mouvements dans
l’espace et interviennent dans les accélérations angulaires et les rotations.
44
Le système otolithique possède trois sorties principales selon Lacour (CNRS de
Marseille) :
-Une sortie oculo-motrice d’intéractions entre les deux systèmes
-Une sortie au cortex pariéto-insulaire via les noyaux vestibulaires et le thalamus.
Ce cortex vestibulo-insulaire est une structure qui intervient dans la perception, la
mémoire et la représentation spatiale. Si un de ces niveaux présente une lésion
alors apparait un défaut de perception de la verticale subjective.
-Une sortie vers le système spinal, c'est-à-dire vers les motoneurones de la moelle
épinière, et est à l’origine de la stabilisation de la tête dans l’espace, du contrôle
de la posture et du mouvement.
Ainsi, le labyrinthe est un capteur « gravito-inertiel » qui intègre les rotations, les
translations et la trajectoire du segment céphalique.
Mais au niveau postural de base, les canaux semi-circulaires ne réagissent pas aux
oscillations posturales. Dans le mouvement, l’oreille intervient moins que l’on
pense. Le vestibule participe à la reconfiguration comme un élément de
l’ensemble des capteurs sensoriels dominé par l’œil et la somesthésie. Néanmoins,
les pathologies vestibulaires et les troubles auditifs peuvent fortement modifier la
posture et le mouvement.
Par les différentes relations qui existent entre ces structures, l’occlusion intervient
Ainsi ce modulateur fonctionne en synergie avec les muscles oculomoteurs et les
muscles nucaux.
Les capteurs oculaires
Ils sont composés d’un exocapteur, la périphérie rétinienne qui informe sur notre
position dans l’espace, et un endocapteur que sont les muscles oculomoteurs qui
stabilisent le regard en s’aidant du vestibule.
45
Le rôle important de l’oculomotricité dans le contrôle de la posture est depuis
longtemps démontré par Baron et Roll20
. Leurs expérimentations ont montré que
les signaux des muscles oculomoteurs en fonction de la direction du regard
modifient la répartition du tonus général postural.
Ainsi il existe une relation entre posture corporelle et la posture visuelle, et donc
des troubles oculaires peuvent avoir des conséquences sur la posture (troubles de
la réfraction, troubles de la convergence). Et inversement des troubles occlusaux,
dentaires, pourraient entrainer un dérèglement oculomoteur.
Les capteurs podaux
Ils fonctionnent avec des organes sensoriels extéroceptifs (récepteurs de la plante
du pied) qui informent les centres supérieurs de la position des pieds et du corps
par rapport au sol. Les récepteurs proprioceptifs (tendons, muscles, ligaments de
la cheville et du pied)) transmettent des informations sur la position, l’état de
tension musculaire, les mouvements articulaires au niveau des pieds.
Les pieds représentent l’interface entre le système postural et l’environnement, et
délimite le triangle de sustentation sur lequel s’équilibre l’Homme debout.
Les asymétries et les dysharmonies podales les plus marquées peuvent être en
relation avec un dérèglement occlusal (Weber, Villeneuve, Willem)
La proprioception
Le rôle proprioceptif musculaire a été mis en évidence par des expériences
utilisant des stimulations mécaniques vibratoires provoquant une sensation de
mouvement illusoire, voisine de celle ressentie lors d’un mouvement réel21
.
Les conclusions de ces données expérimentales montrent :
D’une part, on constate que la plupart des muscles, des yeux aux pieds,
interviennent dans le contrôle du tonus postural. D’autre part, les maillons
20 Kavounoudias, A, et JP Roll. Sensibilité tactile plantaire et contrôle postural.
Montpellier: Suramps médical, 1999. 21 Ibid
46
proprioceptifs oculaires, cervicaux et du tronc agissent dans le même sens et
semblent régir la gestuelle. Les maillons proprioceptifs podaux et des membres
inférieurs ont quant à eux une finalité de régulation posturale. Les deux pôles sont
donc complémentaires.
Il se dégage aussi une notion de maillons à chaque niveau corporel, avec
interdépendance fonctionnelle des différents maillons, mais avec des intéractions
fortes entre les différents niveaux.
3.4 Le cas particulier du capteur dento-manducateur
Le capteur dento-manducateur comprend les dents et leurs tissus de soutien, les
muscles masticateurs et leurs tendons, et l’articulation temporo-mandibulaire. Le
nerf trijumeau, cinquième paire de nerfs crâniens, assure la plus grande partie de
la coordination motrice et sensitive du système.
Le cortège d’informations proprioceptives musculo-articulaires et desmondentales
est pris en charge par le complexe sensitive du nerf trijumeau, mais aussi au
niveau de la moëlle cervicale haute (C1, C2 voir C3).
Ce sont surtout les afférences trigéminales qui intéragissent avec les structures
neurologiques de l’équilibre, en particulier vestibulaire et cérébelleuse.
3.4.1 Observations cliniques et études scientifiques
De nombreuses observations cliniques ont mis en évidence un lien entre la nature
de l’occlusion et la typologie posturale. A la lumière des liens anatomiques et
physiologiques établis ci-dessus, on constate qu’à ce jour, très peu d’études de
valeur scientifique permettent d’établir une relation de cause à effet entre la
posture et l’occlusion.
En effet, la littérature abonde d’articles basés sur une argumentation conceptuelle,
d’articles d’opinion non étayés par des arguments scientifiques.
47
Lorsqu’un article ne relate pas les observations cliniques individuelles d’un
praticien ou la part de subjectivité est forcément remise en cause, c’est la
méthodologie de l’étude qui est remise en question :
- Les échantillons sont le plus souvent faibles pour permettre d’extrapoler
les résultats à la population générale.
- La méthode n’est pas assez détaillée.
- On note l’absence d’études en double aveugle, ceci permet de craindre une
part de suggestibilité du praticien dans l’interprétation des résultats.
- Le matériel utilisé n’est pas validé scientifiquement (Podoscope, T scan,
utilisé pour l’occlusion), problème de spécificité de l’électromyographie
ou EMG (ou les électrodes censées mesurer l’activité des muscles
masticateurs sont disposées en surface et ne sont donc pas spécifiques de
ces muscles puisqu’elles captent aussi les informations provenant des
muscles peauciers).
- Le diagnostic par des tests kinésiologiques non reproductibles.
Cependant, on note une évolution favorable de la qualité des expérimentations.
La prudence est donc de mise. Les articles que nous avons sélectionnés sont jugés
globalement valables scientifiquement, même s’il persiste quelque fois des
lacunes dans la méthodologie ou des points insuffisamment détaillés dans
l’article.
Posture et occlusion
Fink22
et son équipe en 2003 ont montré qu’il existerait un couplage entre les
muscles du système crânio-mandibulaire et le reste de corps. En effet, après
création d’une interférence occlusale artificielle, les sujets présentent une
hypomobilité dans les tests de flexion réalisés dans 90% des cas. Les méthodes et
protocoles sont stricts, l’échantillon est malheureusement faible (20 personnes).
22 Fink, M, et K Wahling. The functionnal relationship between the craniomandibular
symetry cervical spine, and sacroiliac joint: a preliminary investigation. Cranio, 2003.
48
Ferrario et son équipe23
concluaient que la mise en place d’une interférence
occlusale artificielle provoquait une asymétrie de l’activité des SCOM. Les
auteurs évoquent la mise en place de phénomènes de compensation pour expliquer
cette observation. Même problème que précédemment, malgré les qualités
méthodologiques de l’étude, l’échantillon est trop faible.
Dans une autre expérimentation conduite de nouveau par Fink et coll24
en 2002, il
est montré que chez les patients en bonne santé et ne souffrant pas de cervicalgies,
que ceux d’entre eux qui présentent un déplacement discal au niveau de l’ATM
ont davantage de points de tension sur la musculature sous occipitale et des
épaules que les sujets du groupe témoin. Cette fois ci, l’étude est rigoureuse
(randomisation, tests à l’aveugle, utilisation d’un groupe témoin), et l’échantillon
commence à être conséquent (60 sujets).
Relation entre les désordres antéro-postérieurs et la posture
Nobili et Adversi (24 Legret) ont étudié les corrélations occlusion posture grâce à
une plate forme d’équilibre sur 70 patients (20 femmes et 50 hommes âgés de 25 à
28 ans) appartenant à chaque classe d’angle. Ces patients subissent cinq tests
différents. Il ressort que les individus de classe II présentent une posture vers
l’avant (la ligne de gravité est décalée vers l’avant) tandis que les individus de
classe III se tiennent plus vers l’arrière.
Influence de la posture céphalique sur la posture mandibulaire
23 Ferrario, V.F, C Sforza, C Dellavia, et G.M Tartaglia. Evidence of an influence of
asymmetrical occlusal interferences on the activity of sternocleidomastoid muscle. J Oral
Rehabil, 2003. 24 Fink, M, H Tschernitscheck, et M Stiesch-Scholz. Asymptomatic spine dysfonction in
patient with internal derangement of temporo-mandibular joint. J craniomandib pract,
2002.
49
Preiskel en 1965 a enregistré la position de la mandibule en ICM et au repos lors
de trois positions de la tête (plan de Francfort horizontal, incliné de 35° vers le
haut, puis vers le bas). Il observe que lorsque la tête est en extension, la mandibule
se positionne en arrière et en bas et note une augmentation de l’activité du CSOM
et du digastrique. Quant la tête est en flexion, la distance inter-occlusale diminue
légèrement par rapport à la position horizontale avec peu de différence d’activité
électromyographique.
Tripodakis, Smulow, Metha et Clark25
obtiennent les mêmes résultats. Cependant
bien que leur étude soit très complète, les mesures sont difficiles à réaliser, d’où
un risque d’erreur d’interprétation.
La conclusion concernant ces études est que la position de la mandibule varie en
fonction de l’inclinaison de la tête. Si le trajet de fermeture mandibulaire est
modifié par la position mandibulaire, on retrouve en fin de mouvement une OIM
correcte. C’est donc une position de référence.
Pour Woda et Pionchon26
, la position de repos mandibulaire étant soumise à une
variabilité constante, ne peut constituer une référence crânio-mandibulaire.
DAM et perte de lordose cervicale
Dans une étude menée par Lee, Okeson et Lindroth(20) et tenant compte des
critères de validité scientifiques énoncés précédemment, les auteurs démontrent
qu’en présence d’un DAM et pour une mesure précise parmi les cinq effectuées, il
existe une corrélation entre la posture antérieure de la tête et la pathologie liée à
l’ATM.
Conclusion de ces études
25 Tripodakis, A.P, J.B Smulov, et N.R, Clark, R.E Meht. Clinical study of location and
reproductibility of three mandibular positions in relation to body an muscle function. J
Prosthet Dent, 1995. 26 Woda, A, et P Pionchon. Postures mandibulaires et positions de référence. Compte-
rendu du CNO, 1997.
50
Il semble bien qu’il existe une relation entre occlusion et posture, mais nous ne
connaissons pas encore la nature exacte de celle-ci.
Entre une approche positive par les médecins holistiques qui se basent
essentiellement sur des expériences personnelles et une approche négative ou
dubitative des disciplines scientifiques officielles fidèles aux faits statistiques, on
entrevoit la nécessité de pousser plus en avant la recherche scientifique dans ce
domaine.
Selon Dupui et Montoya27
lors de leur intervention au CNO 2000, les résultats
expérimentaux qui manquent aux occlusodontistes seraient peut être à rechercher
du côté de la dynamique posturale et pas uniquement de la statique. Ces
chercheurs du CNRS de Toulouse ont mis au point une plate forme dynamique
pour l’étude de l’équilibre dynamique, ainsi qu’une méthode d’analyse
kymographique de la marche (elle consiste en un enregistrement simultané du
déplacement des deux pieds sur plusieurs cycles de marche) revisitée pour l’étude
de la locomotion.
3.4.2 Le système trigéminal
Le nerf trijumeau, nerf crânien du premier arc branchial est le principal vecteur de
la croissance crânienne grâce à ses trois branches qui forme la pince trigéminale28
dans laquelle s’inscrit la face entre les vecteurs maxillaires et mandibulaires.
Les neuro-anatomistes ont mis en avant le caractère disproportionné de la
représentation du nerf trijumeau, qui possède un diamètre plus important que les
autres paires crâniennes.
27 Dupui, P, et R Montoya. Concept neurophysiologique de la régulation posturale. nice:
Compte-rendus du CNO, 2000. 28 Planas, P. La réhabilitation neuro-occlusale. Paris: Masson, 1992.
51
C’est un nerf mixte, responsable de la motricité des muscles masticateurs, qui
reçoit des informations sensitives de la cavité buccale, des fosses nasales, des
orbites, de la face et d’une grande partie des méninges. Il reçoit également des
afférences proprioceptives du parodonte.
Son importance sur la position mandibulaire et également sur la posture est
établie. En effet il permet de faire le lien entre l’appareil manducateur et le
système postural par l’intermédiaire d’informations qui sont recueillies, intégrées
et transmises.
Le complexe sensitif de nerf trijumeau, qui est en connexion avec les centres
nerveux supérieurs, montre la forte implication de l’appareil manducateur dans
l’expression posturale. En effet, ce système se situe au niveau du tronc cérébral et
il représente le collecteur de toutes les données périphériques provenant des
territoires couverts par des branches sensitives du nerf trijumeau. De plus, la
formation réticulée, qui est située sur tout le niveau du tronc cérébral, établit des
connexions avec ce système et c’est elle, si elle est stimulée, permet une
augmentation du tonus musculaire.
On peut noter aussi que, les données trigéminales se transmettent sur le nerf
accessoire (nerf de la posture).
Selon Dupas29
, une relation entre dents, yeux et posture peut être établie :
Relation entre dents et yeux :
Ils existent des relations nerveuses entre les récepteurs parodontaux et les muscles
oculomoteurs, d’après certaines planches anatomiques. En effet les connexions
nerveuses entre le ganglion trigéminal et les IIIe, Ive et Vie paires de nerfs
crâniens oculomoteurs existent. Lorsque les contacts dentaires ont lieu, les
branches des nerfs crâniens V2 et V3 issues des récepteurs parondontaux
transmettent l’information au ganglion trigéminal, il va alors véhiculer des stimili
conjointement au noyau sensitif du V et aux nerfs oculomoteurs.
29 Dupas, P.H. Le dysfonctionnement cranio-mandibulaire. Cdp, 2011.
52
De même le noyau sensitif du nerf trijumeau envoie l’information au colliculis
supérieur qui joue un rôle dans le réflexe de fixation de l’oeil.
De plus, l’information parodontale transite par la formation réticulaire en
connexion avec les colliculis supérieurs et les noyaux oculomoteurs.
Relation entre dents et la posture
Le faisceau longitudinal médian, constitué de fibres internucléaires associant les
noyaux oculomoteurs et le noyau du nerf accessoire permettant le réflexe
oculocéphalogyre reçoit des fibres des noyaux sensitifs et moteurs du V. Il est
nommé maintenant le « faisceau trigémino-oculo-céphalogyre ». Lors des contacts
dentaires, les récepteurs parodontaux, sous le contrôle de la formation réticulaire,
envoient un message à la fois aux yeux par les relations anatomiques du V, III, IV,
VI et aux muscles de la posture scapulaires innervés par le XI tributaire du
faisceau longitudinal médian.
De plus, le noyau sensitif du nerf trijumeau est long et descend très bas, jusqu’au
niveau cervical haut. Il est donc en relation avec les nerfs sous occipitaux qui
innervent les muscles sous occipitaux (C1, C2 voire C3) qui régulent la posture de
la tête et du cou.
Relation avec l’oculomotricité
Il ne faut pas confondre la vision périphérique qui réalise la perception extérieure,
ou extéroception, et la perception de la position des yeux, ou proprioception qui
est réalisé par les endocapteurs situés dans les muscles oculomoteurs.
Le réflexe vestibulo-oculo-vestibulaire intervient lorsqu’une personne entend un
son inattendu, il tourne alors machinalement la tête dans sa direction. Les oreilles
perçoivent le bruit, les yeux pivotent dans leur orbite, le cou prend le relais puis
les épaules et le corps si nécessaire.
Cette relation sollicite donc, dans un premier temps les muscles oculomoteurs
sous la dépendance du colliculus supérieur via les nerfs oculomoteurs. Puis
interviennent les muscles postérieurs du cou, innervés par le faisceau réticulo-
53
spinal, qui innervent les muscles axiaux para-vertébraux. Pour finir, les muscles
trapèzes et SCM innervés pour le nerf accessoire. L’ensemble est régulé par la
formation réticulaire qui est elle-même sous la dépendance sus-thalamus et du
cortex.
Nous avons vu anatomiquement, physiologiquement et neurologiquement que le
système manducateur est en étroite relation avec le rachis cervical, la ceinture
scapulaire et le crâne de par ses insertions musculaires, articulaires et
neurologiques.
3.5 Le fonctionnement du système postural
Le système postural est à fonctionnement continu, économique et très précis.
C’est un système continu qui travaille jour et nuit, et qui peut donc être perturbé
jour et nuit. Lors des phases statiques, le système de commande ajuste la posture,
contrôle les oscillations du corps et préparent ses différentes parties musculaires et
tendineuses à se mettre en action en cas de nécessité. C’est un contrôle permanent.
Figure 5 (d’après Dupas)
54
Lors des phases dynamiques, le système de commande utilise les schémas
préprogrammés pour régler les réactions musculaires, assister, anticiper, guider les
mouvements lors de chaque nouveau geste ou nouvelle position souhaités.
C’est un système économique au niveau neurologique et musculaire. Au niveau
central, les aires primitives et l’aire motrice supplémentaire jouent un rôle
essentiel dans l’ajustement postural associé aux mouvements volontaires, le
cervelet semble jouer un rôle dans la création des mouvements, le tronc cérébral
module le tonus des muscles antigravidaires, stabilise la posture et contrôle la
synergie des muscles manducateurs. L’élasticité des muscles est le garant d’une
économie d’énergie. L’élasticité permet aux muscles posturaux d’être pré-tendus
et donc de réagir, en cas de modification douce de la posture, de façon rapide et à
moindre coût énergétique. En revanche la viscosité, qui permet le glissement des
myofilaments entre eux lors de modification rapide de la posture, demande une
grande source d’énergie. Cette viscosité évite les retentissements directs des chocs
liés à l’impact talonnier dans la marche.
C’est un système très précis grâce à une grande adaptation neurologique et
musculaire.
L’adaptation du système postural
En cas de mauvaise information, ou de surinformation ou de dérèglement de
l’information, le système postural fait appel à un système de sauvegarde qui
rassemble des éléments d’adaptation psychiques et physiques.
-L’adaptation psychique : Il est connu et reconnu que l’équilibre psychologique, la
maitrise émotionnelle protègent le système somato-viscéral, et ceci même pendant
le sommeil.
-L’adaptation physique se fait par les éléments adaptatifs protecteurs du système
postural que sont les ceintures scapulaire et pelvienne, les pieds et le système
musculaire proprioceptif. La ceinture scapulaire et la ceinture pelvienne
s’adaptent pour protéger le rachis en se mobilisant selon des mouvements
d’inflexion, de rotation ou de torsion. Ces modifications réflexes d’adaptation sont
55
visibles pour l’ostéopathe, s’il prend l’habitude de placer ses yeux face aux
ceintures. Lorsque l’on trouve une bascule des ceintures, il faudra cesser de penser
à une jambe plus courte ou à un bras plus long anatomique (rare), mais on peut
envisager d’emblée un désordre postural qui sera confirmé par des tests posturaux.
La non adaptation des ceintures aurait deux raisons, d’ordre génétique semblerait-
il, comme la scoliose vraie chez un enfant, et la précocité et la gravité des troubles
rachidiens chez l’enfant.
Les pieds constituent le deuxième élément adaptatif du système postural grâce à la
construction osseuse, la structure musculo-ligamentaire, les aponévroses, le
coussin adipeux, les articulations qui leur confèrent un excellent rôle
d’amortisseur. Mais le pied possède surtout un système d’adaptation réflexe aux
insuffisances des autres capteurs sensoriels et/ou au dysfonctionnement de
l’appareil dento-manducateur.
La proprioception du système musculaire fait partie intégrante de l’information
cérébrale qui permet de reconstituer le schéma corporel.
L’axe rachidien joue aussi un rôle de protection et d’adaptation. Il est la cible de
toute agression du système postural, et le rempart ultime face à ces agressions.
Le rachis s’adapte de façon dynamique par des torsions tridimensionnelles et de
façon statique par des contractions musculaires asymétriques engendrant des
dysfonctions ostéopathiques. De plus, au moyen de sa richesse en récepteurs
proprioceptifs articulaires et musculaires, le rachis cervical joue un rôle privilégié
dans l’activité tonique posturale. Le rachis cervical est en rapport direct avec trois
structures fondamentales de l’équilibre que sont les capteurs visuels, vestibulaires
et le cervelet. Il existe une intéraction cervico-cérébelleuse qui contrôle la posture,
et un réflexe oculo-cervical dont les afférences cervicales et visuelles se projettent
sur des structures vestibulaires. Ceci met en valeur la coopération des
informations issues de ces deux capteurs en complémentarité avec les vestibules.
Cette coopération permet notamment d’adapter l’axe visuel pour conserver une
vision nette mais également un équilibre stable, dans des situations statiques ou
56
dynamiques. Cette coordination oculo-cervicale peut, en outre, compenser un
déficit de la fonction vestibulaire30
.
Enfin, les capteurs sensoriels forment une véritable équipe : ils sont
complémentaires, intéradaptatifs dans les limites propres de chacun. Ainsi, la
déficience de l’un affecte les autres qui essaient de palier cette insuffisance,
parfois en vain. C’est souvent le cas du capteur podal en constante sollicitation.
Un système débordé
Le système postural a des points faibles qui peuvent l’amoindrir.
Un point faible du système postural est le psychisme. Le stress banal, mais si
présent de nos jours, l’angoisse contribuent à augmenter les troubles et les
douleurs. Sachant que l’angoisse trouve souvent son origine dans des troubles de
la convergence oculaire. La résultante de ces problèmes psychiques est souvent
des troubles rachidiens (lumbago, cervicalgie…).
La nuit les troubles se manifestent surtout au niveau dento-manducateur, par des
serrements de dents, de bruxisme, et le jour par une contraction des masséters.
Ainsi jour et nuit la douleur est présente, agresse et fatigue le patient.
Les capteurs sont le deuxième point faible du système postural, par leur situation
périphérique, ils sont d’accès facile pour l’ostéopathe (endocapteurs), pour le
podologue, l’orthoptiste ou le dentiste (exocapteurs), mais peuvent donc aussi être
facilement lésés.
Ainsi les pieds sont souvent « abimés » par des mauvaises chaussures, des
semelles inadaptées des chutes, des entorses, des épines irritatives plantaires, et sa
perpétuelle recherche d’adaptation aux déficiences des autres capteurs, affaiblit le
système postural également.
Le capteur oculaire peut être déficient à cause d’une anomalie visuelle non
corrigée ou mal corrigée (myopie, hypermétropie, presbytie, strabisme, défaut de
convergence oculaire).
30 Gagey, P.M, et B Weber. Entrées du système postural fin. Masson, 1995.
57
Le système dento-manducateur est sensible à l’influence ou l’excès de soins, aux
traumatismes locaux (coup de poing, chirurgie) ou à distance (entorse cheville,
accident de voiture).
Par les sollicitations permanentes et par ses faiblesses, le système postural peut se
trouver à un moment ou à un autre débordé.
Même si les étiologies psychiques sont à prendre en compte, le système
musculaire est fortement adaptatif, résistant à la fatigue comme nous l’avons vu,
mais il peut souffrir d’excès aigus comme chez le sportif de haut niveau ou chez
le sportif occasionnel qui effectue un effort violent, inhabituel, dans une position
inadaptée. Hormis les excès aigus, le système musculaire peut souffrir d’excès
chroniques lors de sollicitations multiples dans une mauvaise position posturale.
Ainsi le muscle s’épuise, se contracte et devient douloureux : un cercle vicieux
s’installe.
Une atteinte multiple des capteurs induit inévitablement un désordre postural
majeur : une atteinte oculaire couplée à des désordres dento-manducateur et podal
fournira un excès d’informations perturbées que le système ne pourra gérer. Ceci
peut expliquer l’apparition de troubles suite à un accident oculaire, une
intervention sur le système dent-manducateur ou un accident articulaire au niveau
du pied.
Cette mauvaise information du cerveau qui commandera alors de façon erronée le
système postural peut être des plus néfastes chez un individu fragile, aussi bien au
niveau psychique que physique.
Les conséquences d’un débordement du système postural peuvent être multiples :
Rachialgies pouvant siéger tout le long de la colonne vertébrale, nocturnes
diurnes, aigues, chroniques.
Tendinites.
Vertiges, céphalées, acouphènes.
Asthénies, troubles du sommeil, troubles digestifs.
58
Il est primordial pour l’ostéopathe qui veut avoir des résultats durables, de
s’assurer que le motif de consultation n’est pas la conséquence d’un trouble
postural.
4 Diagnostic postural en présence d’une dysfonction de
l’appareil manducateur pour l’ostéopathe
Après avoir démontré l’existence du lien entre un trouble postural et une atteinte
de l’appareil manducateur, nous allons essayer d’établir un schéma diagnostic afin
d’identifier la cause première de ses dérèglements.
Deux cas de figure peuvent se rencontrer lors d’une consultation ostéopathique :
Soit le patient se présente avec des douleurs au niveau de l’appareil manducateur,
et ici c’est à nous de faire un éventuel lien avec le système postural, soit le patient
se présente avec des douleurs externes à l’appareil manducateur (rachialgies, etc.)
59
et ici nous pouvons essayer de déterminer si ces troubles sont en rapport ou non
avec un dysfonctionnement de l’appareil manducateur.
Quelle que soit la situation, il convient de mettre en place un protocole simple de
diagnostic et ainsi permettre la meilleure prise en charge thérapeutique pour le
patient.
Ici, le but de l’examen clinique est déterminé s’il s’agit d’une lésion ascendante,
descendante ou mixte et ainsi potentionaliser le traitement de l’ostéopathe.
Le patient sera testé au niveau postural dans son occlusion existante puis dans une
occlusion rectifiée (cotons salivaires) pour déterminer une causalité occlusal : Le
principe de l’exploration est simple et valable pour tous les tests de tonus.
4.1 Diagnostic des lésions montantes/descendantes/mixtes
Landouzy a établi statistiquement la répartition des lésions montantes,
descendantes ou mixtes parmi les DAM :
53.33% de pathologies descendantes mixtes
26.67% de pathologies ascendantes pures
12.50% de pathologies ascendantes mixtes
7.5% de pathologies descendantes pures
Les quatre règles décrites par Clauzade et Marty
Première règle : Le moment d’apparition des symptômes. Les symptômes
apparaissant en fin de nuit ou le matin signe un problème occlusal, à
l’inverse on pensera plutôt à un problème postural s’ils apparaissent au
cours de la journée ou en soirée.
60
Deuxième règle : Le type de dysfonctionnement crânio-mandibulaire. Ils
distinguent les lésions extra-articulaires et les lésions intra-articulaires. Les
premières, également appelées dysfonctions temporo-méniscales ou
dysfonctions à l’ouverture, présentent deux étiologies : une relation
temporo-mandibulaire inadéquate ou une altération ligamentaire
constitutive. Le plus souvent ces patients ne présentent pas de problèmes
occlusaux, la souffrance extra-articulaire est secondaire à un déficit
postural ou de terrain. Les lésions intra-articulaires sont de type occlusal
fonctionnel, à l’expression des causes traumatiques.
Troisième règle : Les schémas lésionnels. Si le problème est occlusal,
donc descendant, on trouve généralement :
1) Une déviation de la mandibule du côté atteint
2) Un claquement à l’ouverture et à la fermeture
3) Les vertèbres C2 et C3 sont en dysfonctions ostéopathiques
4) La palpation du chef postérieur du temporal et du ptérygoïdien latéral
sont douloureuses.
Si le problème est de nature posturale on observera :
1) Une déviation de la mandibule controlatérale
2) Un claquement à l’ouverture
3) Des dysfonctions ostéopathiques au niveau de C0 et C1
4) La palpation du chef antérieur du temporal, du SCOM, et du trapèze
controlatéral est douloureuse.
Quatrième règle : Si la lésion à une origine mixte, selon Clauzade et
Marty, étant donné que l’organisation posturale est céphalo-caudale, il y a
primauté du schéma descendant sur le schéma montant.
61
4.2 L’anamnèse
L’interrogatoire est primordial, il commence par la recherche des raisons qui
justifient la demande du patient, avec l’énoncé des signes cliniques fonctionnels et
des symptômes qui leur sont associés. La manière dont le patient s’exprime,
expose ses données, renseigne sur les conditions psychologiques qui sont les
siennes. L’anamnèse doit établir le parcours pathologique et traumatique du
patient, décrivant les caractéristiques qualitatives des manifestations algiques
(intensité, localisation, durée, ancienneté, circonstance d’apparition,
d’aggravation).
Il faudrait remonter autant que possible à la naissance (accouchement difficile,
forceps, etc.). On recherchera aussi les éventuels traumas de la petite enfance à
l’âge adulte et particulièrement les chocs du type coup du lapin (whiplash), car
selon Clauzade ce traumatisme engendrerait dans 60% des cas une pathologie
temporo-mandibulaire dans les cinq ans à venir. Les anesthésies générales, en
particulier pour les avulsions des dents de sagesse doivent être prises en compte.
D’une manière générale, toutes les pathologies et interventions chirurgicales
doivent être répertoriées, puisqu’elles peuvent avoir créé un « segment facilité ».
Les pathologies rhumatismales, les hyperlaxités ligamentaires, les malformations
génétiques ou autres, touchant la sphère orale et ayant un lien plus ou moins direct
avec le DAM, sont importantes.
Enfin, on cherchera un éventuel trauma psychologique. Il aura pu entraîner un
changement de comportement ayant entre autres conséquences, un serrement des
dents, l’apparition de bruxisme, d’acouphènes, etc.
62
4.3 L’examen statique
L’examen statique se fera dans les trois plans de l’espace, avant et après chaque
séance, après correction de capteur si nécessaire pour consigner l’évolution des
troubles et du traitement.
Dans le plan frontal
Le patient est examiné debout, le regard fixant l’horizon, en
adoptant de façon détendue sa position posturale habituelle.
L’axe vertical physiologique alignera les points médio-
frontal, l’arête du nez, la pointe du menton, l’appendice
xyphoïde sternal, l’ombilic, la symphyse pubienne, la
jonction des faces internes des genoux, pour finir entre les
deux pieds qui forment un angle de 30°. L’axe patello-
métatarsiens débute au centre de la rotule pour finir entre les
deux métatarsiens en dedans de la tubérosité tibial
antérieure.
En posturologie, on s’intéressera essentiellement aux axes
de la ceinture scapulaire et de la ceinture pelvienne.
L’axe de la ceinture scapulaire est défini au niveau des
apophyses styloïdes des poignets, physiologiquement, la
latéralité du patient entraîne une épaule légèrement plus
basse. L’axe da la ceinture pelvienne est visualisée en
posant les index tendus à plat sur le sommet des crêtes
iliaques, physiologiquement le plan bi-iliaque est
horizontal. Il est évident que devant une obliquité
marquée de ces axes, on exclura par l’interrogatoire une
éventuelle déformation des membres.
Figure 6 d'après Willem
Figure 7 d'après Willem
63
De dos, le grand axe vertical (verticale de Barre) passe par l’apophyse épineuse de
la septième cervicale (C7), L’ensembles des épineuses dorso-lombaires, le pli
inter-fessier, la ligne de contact entre faces internes des genoux, des mollets et des
malléoles internes. On détectera une attitude scoliotique ou une vraie scoliose, des
dérangements vertébraux.
Dans le plan sagittal
L’axe de gravité médian passe physiologiquement par le vertex,
la troisième lombaire, en arrière du grand trochanter fémoral, en
avant du condyle tibial et de la malléole externe fibulaire.
Le plan vertical postérieur aligne le plan postérieur de l’occiput et
les plans scapulaires, fessier et talonnier. Ce plan permet
d’observer les courbures et de mesurer les flèches de l’ordre de
6,7cm au niveau cervical, et de 3,4 cm au niveau lombaire chez
l’adulte.
On observera les modifications de courbure, l’existence d’une
lordose accentuée, d’une cyphose, d’un dos plat ou rond.
Dans le plan transversal
A l’aplomb du plan postérieur, on recherche la position d’une épaule ou d’une
fesse plus en avant que l’autre.
Figure 8 d'après Bricot
Figure 9 d'après Bricot
64
4.4 Les tests posturaux
Le but de ces tests est de déterminer l’élément causatif: appareil manducateur ou
posture.
Tous ces tests seront effectués en inocclusion pour avoir une référence, puis dents
serrées pour comprendre l’influence de l’occlusion et enfin bouche ouverte pour
comprendre l’influence de l’ATM.
4.4.1 Les tests non opérateurs dépendants
Le test de Romberg postural
C’est un test important car c’est le reflet postural de l’ensemble des capteurs
vestibulaire, oculaire, podal et surtout mandibulaire.
Le patient est debout, talons joints avec ouverture des pieds d’environ 30°. La tête
est droite, les yeux sans version et la mâchoire desserrée.
Le praticien demande au patient de tendre ses 2 bras à l’horizontal devant lui, les
index pointés séparés de deux travers de doigts. Le praticien demande au patient
de fermer les yeux pendant 30 secondes en maintenant cette position. On observe
à ce moment la, la déviation des index et du corps du patient.
Le test se fait successivement en inocclusion puis dents serrées et enfin bouche
ouverte.
65
Physiologiquement, lorsque son axe bi pupillaire est incliné à droite, le sujet
tourne sur sa droite, l’index droit descend également. On peut également observer
une translation frontale de la tête du coté opposé.
Le test de FUKUDA ou test de piétinement
Ce test permet de quantifier l’équilibre tonique des membres inférieurs.
Le patient est debout en position anatomique, tête droite, pieds nus, regard à
l’horizontal sans version oculaire, dents desserrées. Plusieurs positions de bras
sont décrites : bras le long du corps (plus simple décrit par Weber), ou bras à
l’horizontal, index pointés vers l’avant.
Le praticien est proche pour surveiller tout déséquilibre.
Les conditions d’examens sont essentielles : sol neutre, lumière indirecte, absence
de distraction sonore.
On peut marquer au sol une flèche entre les 2 pieds afin de visualiser une position
de départ.
Figure 10 d'après Clauzade
66
Ce test consiste à demander au patient de réaliser 50 pas sur place avec flexion des
cuisses d’au moins 45° avec une fréquence légèrement supérieure à la seconde.
Les yeux sont fermés sans rotation de tête ni version des yeux.
Physiologiquement le patient ne tourne pas plus de 30° sur lui-même, soit à droite,
soit à gauche.
Le test se fait successivement en inocclusion puis dents serrées et enfin bouche
ouverte.
Le test de rotation cervicale
Il permet d’observer la limitation de la rotation de tête à droite et à gauche en
demandant au patient ce qu’il visualise de l’opérateur pour déterminer
quantitativement son degré de rotation.
Le praticien est placé derrière le patient, en maintenant les épaules avec ses mains
afin qu’il n’y ait pas de rotation des épaules.
Le test se fait successivement en inocclusion puis dents serrées et enfin bouche
ouverte.
En pratique :
Figure 11
67
Un déséquilibre du capteur podal limite la rotation du côté du capteur
atteint.
Un défaut de convergence oculaire limite la rotation du coté de l’œil hypo-
convergent.
Un déséquilibre occlusal limite la rotation des deux côtés.
4.4.2 Les tests opérateurs dépendants
Le test de Dupas ou test de la ceinture scapulaire
C’est un test important dont les observations sont simples et nous permettent
d’effectuer un diagnostic différentiel entre un déficit postural descendant ou le
capteur dento-manducateur sera à l’origine du déficit postural, et un déficit
ascendant ou le DAM sera lié à un déficit postural initial.
Le patient est allongé sur le dos, le praticien est debout à la tête du patient.
Le praticien prend les poignets entre le pouce, l’index et le majeur et tire les bras
de façon symétrique dans le plan sagittal.
Il observera alors si les styloïdes radiales sont au même niveau ou pas.
Figure 12 d'après Clauzade
68
Le test se fait successivement en inocclusion puis dents serrées et enfin bouche
ouverte.
Le test des extenseurs des mains de P.Guillaume
Ce test n’est pas toujours évident à réaliser.
Le patient se tient debout (ou assis), les bras tendus, les poignets en extension. Le
praticien vient soutenir le dessous de l’avant bras d’une main, et de l’autre,
exercer une force brève et rapide sur le dos de la main qui est en extension forcée.
Figure 13 d'après Dupas
Figure 14 d'après Clauzade
69
Ce test a pour but de tester la résistance des muscles extenseurs de la main qui
doit être identique des deux côtés. Une chute de la résistance signifie qu’il existe
un trouble postural et l’objectif est de récupérer cette force musculaire en
modifiant les différentes entrées possibles.
Le test des abducteurs et de Mersman
Le test s’effectue debout, pied nus, dans un environnement sonore et lumineux
neutre. Les bras du patient sont à 30° d’antéflexion et 90°d’abduction le regard
droit devant, yeux ouvert. Le praticien se place face au patient, appuie en même
temps sur les deux avant-bras juste au dessus des styloïdes radiale et ulnaire. Le
patient doit résister et tenir quelques secondes.
Le test se fait successivement en inocclusion puis dents serrées et enfin bouche
ouverte.
Si l’on observe une perte de force les dents serrées on placera une cale ou un
coton salivaire sur les deux arcades dentaires pour normaliser l’occlusion. Si le
patient récupère la force alors l’entrée est bien occlusale. Le praticien précise
ensuite en plaçant une cale hémi-arcade par hémi-arcade, afin d’isoler celle qui
présente une dysfonction. Enfin le praticien affine son test en testant l’hémi-
arcade isolée, dent par dent.
4.4.3 Interprétations
L’attitude posturale est examinée à travers des examens posturaux statiques et
dynamiques. Si un problème postural est effectivement mis en évidence, les tests
seront refaits en intercalant cette fois des rouleaux de coton entre les molaires du
70
patient, de manière à provoquer une reprogrammation du SNC avec suppression
des afférences nociceptives de type occlusal.
Cinq signes évoquent son atteinte :
1) Bascule et rotation hétérolatérale des ceintures, scapulaire et pelvienne.
2) Limitation de la rotation cervicale des deux côtés.
3) Rachialgies, acouphènes, céphalées, vertiges, asthénie.
4) Exacerbation des signes fonctionnels douloureux en fin de nuit et le matin.
5) Troubles temporo-mandibulaires.
L’appareil dento-manducateur joue un rôle d’entrée désinformative du système
nerveux central, il perturbe l’équilibre du système postural en constituant un
élément fondamental du triptyque œil-cou-ATM, et son rôle sera donc soit
adaptatif ou causatif :
Premier cas : les tests posturaux sont aphysiologiques en inocclusion et se
normalisent en occlusion ou ne se modifient pas, alors le trouble est
ascendant et provient d’un autre capteur. Ici la collaboration avec un
orthoptiste ou un podologue est recommandé en fonction du capteur
déficient.
Figure 15 d'après Willem
71
Deuxième cas : Les tests posturaux sont physiologiques en inocclusion et
deviennent aphysiologiques en occlusion, alors la cause du trouble
provient de l’occlusion. Dans ce cas le patient doit être adressé à un
chirurgien dentiste pour rétablir une occlusion physiologique en
complémentarité d’un soin ostéopathique.
On peut noter que la majorité des tests posturaux ne sont pas validés
scientifiquement, beaucoup sont opérateurs dépendants et les résultats obtenus
sont ainsi contestables. La plus grande prudence est nécessaire, mais le résultat
des ces tests posturaux doit être corrélé avec les tests ostéopathiques que nous
verrons ci-dessous.
5 Approche ostéopathique des dysfonctions de l’appareil
manducateur
5.1 Les liens ostéopathiques
5.1.1 Les chaines musculaires et lignes de gravité
Les chaînes musculaires sont définies par leur rôle antigravitationnel et
dynamique dans la vie en relation.
On décrit cinq chaînes musculaires regroupées en trois chaînes fondamentales
antéro-postérieures (linguale, faciale et pharyngo-prévertébrale ou centrale) qui
constituent les structures musculaires de l’axe vertical, et deux chaînes
complémentaires latérales transversales (masticatrices) qui sont les chaînes
musculaires de l’horizontalité.
Les lignes de gravité sont, quant à elles, les témoins silencieux de la qualité de la
fonction. Elles sont aux nombre de quatre.
La ligne de gravité antérieure motrice relie les symphyses, mentonnière et
pubienne. Elle est contrôlée par la chaîne musculaire linguale.
72
La ligne de gravité antéro-postérieure montante relie l’articulation coxo-
fémorale à la partie postérieure du foramen magnum. Cette ligne de la
réaction aide au soutien des organes abdo-pelviens. Autour d’elle, se
manifeste la chaîne faciale postéro-médiane.
La ligne antéro-postérieure descendante est l’unité mécanique articulaire
de la colonne vertébrale. Elle passe par le tiers antérieur du foramen
magnum et le coccyx. Elle représente l’axe autour duquel le corps va
s’adapter. La structure rachidienne pourra tourner autour de cet axe, ou
fléchir en avant ou sur le côté. Si l’adaptation n’est pas possible, il y aura
création de courbure de compensation. Autour de cette ligne de gravité se
manifeste la chaîne musculaire pharyngo-prévertébrale, chaîne rythmique
et respiratoire.
Les deux chaînes masticatrices latérales se divisent en une chaîne antéro-latérale
et une chaîne postéro-latérale. Ces chaînes s’associent avec la ligne de gravité
centrale descendante qui n’est autre que la résultante des lignes de gravité antéro-
postérieures montante et descendante, reliant les apophyses clinoïdes, le tiers
postérieur du foramen magnum et L2, L3, L4.
Figure 16 d'après Lecaroz Figure 17 d'après Clauzade
73
Or, l’appareil manducateur constitue l’élément de liaison entre les chaines
musculaires antérieures et postérieures puisque la musculature linguo-mandibulo-
hyoïdienne s’inscrit dans la chaine antérieure et que le crâne et le maxillaire sont
liés à la chaine postérieure.
Dans la mécanique de Littlejohn, le trièdre supérieur formé par les lignes de
gravité part de D4 et se divise en deux pyramides, l’une supérieure, l’autre
inférieure, dont les sommets sont matérialisés par l’os hyoïde. Il existe un rapport
étroit entre les muscles masticateurs, le squelette et la musculature sous-jacente
dans lequel l’os hyoïde tient un rôle prépondérant.
Ainsi toute contraction, ou au contraire tout relâchement des muscles de l’appareil
manducateur, se répercutera au niveau de la musculature générale. L’inverse peut
se produire.
Lorsque les informations musculaires se propagent du crâne vers le bas du corps,
on parle de problème descendant ou contraire si les informations se propagent
vers le haut (des pieds au crâne) on parle de problème montant. Bien sûr, les
problèmes peuvent êtres mixtes.
Cependant l’Homme est doué d’une formidable capacité d’adaptation. C’est
pourquoi un dysfonctionnement musculaire provenant par exemple, des membres
pelviens, pourra être compensé avant d’atteindre la sphère manducatrice. Il pourra
être « absorbé » en chemin, car la surface corporelle mise en jeu est importante et
les compensations d’un déséquilibre peuvent alors être suffisantes avant d’arriver
à l’os hyoïde et à la mandibule.
5.1.2 Les fascias
Les fascias sont des tissus enveloppant les muscles et assure une continuité entre
les différentes parties du corps. Ils jouent un rôle de soutien et de support des
articulations et des organes, d’amortisseur par leur élasticité qui permet de répartir
les contraintes subies par le corps et un rôle de communication et d’échanges.
74
Les principaux fascias qui composent l’individu et qui mettent en relation
l’appareil manducateur reste du corps sont :
Le fascia pré-vertébral
Le fascia prétrachéal (ou gaine viscéral du cou)
Le fascia superficiel
Le fascia cervical supérieur
Le fascia en ostéopathie admet que les aponévroses et les méninges constituent un
système de tension réciproque sur lequel se répercutent les déséquilibres
engendrés par les contraintes traumatiques, métaboliques, ou psychiques.
5.1.3 Le concept ostéopathique de l’occlusion
Sutherland avait émis l’hypothèse du mouvement des os du crâne, en effet il
découvrit par l’observation et la palpation, deux propriétés physiologiques
fondamentales : Un mouvement présent dans les sutures crâniennes et une
impulsion lente, rythmique à l’intérieur du crâne, le Mouvement Respiratoire
Primaire (MRP). Ce mouvement se manifeste sous la forme d’une expansion et
une rétraction sur un cycle d’environ douze périodes par minute, distincte des
rythmes cardiaques ou pulmonaires.
Le MRP à comme le mouvement respiratoire thoracique une phase d’inspiration
et une phase d’expiration.
Ce mouvement est palpable au niveau du sacrum et long de toutes les chaînes
myofasciales. Nous pouvons parler d’un système crânio-sacré qui met en lien les
os du crâne et le sacrum via les membranes de tensions réciproques (notamment la
dure mère).
Tous les mouvements des os du crâne sont sous la dépendance de l’os occipital
pour la sphère postérieure du crâne : (temporaux, pariétaux et de la mandibule) et
de l’os sphénoïde pour la sphère antérieure (os de la face, maxillaires, frontaux,
éthmoïdes).
75
La symphyse sphéno-basilaire, est la clé de voûte de tout cet l’appareil osseux car
elle met en relation la sphère postérieure à la sphère antérieure.
L’os temporal et la mandibule sont reliés entre eux comme nous l’avons vu dans
la description anatomique, ainsi l’os temporal sous l’influence de l’os occipital va
entrainer la mandibule à la participation du mouvement crânien (MRP).
L’os occipital est directement posé sur la colonne cervicale, à laquelle il est relié
par le système musculo-tendino-ligamento-membranaire.
De plus, nous pouvons noter que l’occlusion devient une véritable suture
crânienne ouverte, qui met en relation la sphère antérieure via l’os maxillaire et
postérieure via la mandibule et miroir de la symphyse sphéno-basilaire.
Ainsi toute lésion fonctionnelle ostéopathique des cervicales hautes peut entrainer
des modifications fonctionnelles de la mandibule et /ou le l’occlusion et
inversement.
Par des manipulations manuelles, nous pouvons penser que l’ostéopathe peut
intervenir dans un sens ou dans l’autre en fonction de la lésion fonctionnelle à
corriger.
C’est pourquoi il est important de comprendre la cause du dysfonctionnement et
de savoir si celui-ci est du ressort de l’ostéopathe.
5.2 L’intérêt
Pathologie descendante (cause occlusale)
Les orthèses sont le traitement de base de toute dysfonction du système
stomatognatique. Les objectifs de ce traitement est la suppression des
malocclusions en empêchant l’intercuspidation existante, une augmentation de la
DV et une modification, redistribution des informations proprioceptives et
nociceptives desmondontales.
L’intérêt d’un suivi ostéopathique dans ce cas, est de normaliser les dysfonctions
ostéopathiques dues aux répercussions de ces troubles occlusaux. En effet,
76
lorsqu’un trouble reste trop longtemps fixé, il finit par être intégré
neurologiquement, le reste du corps s’organise autour de ce trouble et le retour à
l’état initial devient de plus en plus compromis. L’ostéopathe travaille alors sur
les segments « facilités », pendant que l’odontologiste traite le problème
spécifique au niveau du système occlusal.
De plus, l’ostéopathe devra s’assurer que la pose de gouttière est adapté, grâce à
ces mêmes tests posturaux avec et sans gouttières.
Pathologie ascendante (trouble manducateur secondaire)
L’ostéopathe devra rechercher par des tests posturaux si un autre capteur n’est pas
incriminé, dans ce cas la il devra travailler en collaboration avec d’autres
professionnels (podologue, orthoptiste). Sinon le déséquilibre pourra être
traumatique ou viscéro-somatique, dans ce cas l’ostéopathie à toute sa place dans
le traitement des dysfonctions de l’appareil manducateur, en corrigeant le
dysfonctionnement initial qui a conduit à ce trouble.
Ainsi le but de l’ostéopathe est de limiter la douleur en traitant les causes locales
et à distance, de restituer un fonctionnement articulaire complet et harmonieux en
répartissant les contraintes mécaniques au niveau de ces articulations.
5.3 Tests ostéopathiques
Nous allons nous intéresser ici qu’au système manducateur or, comme nous
l’avons vu, l’ostéopathie intervient sur l’ensemble du corps.
1) La palpation des ATM :
Douloureuse, elle est révélatrice d’une sensibilité capsulaire, elle est effectuée sur
le bord externe des condyles. Si la palpation est douloureuse, cela révèle des
étirements, des écrasements, des entorses des ligaments latéraux et des ligaments
internes méniscaux. Elle sera reliée à un spasme du ptérygoïdien latéral. La
palpation de la zone rétro-condylienne s’effectue bouche ouverte, index dans le
77
méat acoustique externe. Les sensations douloureuses qu’elle déclenche signent
une altération de la zone bilaminaire.
2) La cinématique mandibulaire est ensuite évaluée :
Il permet de juger de l’amplitude de l’ouverture buccale (3 travers de doigts chez
l’adulte)
Du rythme de cette ouverture qui doit être harmonieuse et facile pour le patient et
non saccadée. La palpation des condyles dans le méat acoustique externe apprécie
la simultanéité des mouvements des condyles qui doivent partir et arriver en
même temps.
De repérer tous les bruits, claquements, crissements ou crépitations.
De visualiser toute déviation et tout ressaut dans le plan frontal et de noter dans
quelle partie il apparait.
Toute réduction d’amplitude dans les mouvements laisse supposer un
dérangement articulaire. Quant aux déviations à l’ouverture, si le condyle se
déplace brusquement latéralement pour reprendre une position médiane en fin de
mouvement, alors les causes sont le plus souvent intra-articulaires. Il se peut aussi
que le condyle ne se replace pas dans le plan sagittal à la fin du trajet. On s’oriente
alors vers une contracture de certains muscles élévateurs.
Ajoutons que la déviation se produit toujours du côté de l’articulation en
dysfonction.
Une ouverture buccale saccadée, heurtée, signe une atteinte chronique.
3) Examen musculaire
Il fait appel à des techniques différentes selon l’accessibilité du muscle (15
Legret) :
78
- La palpation : Elle est simultanée, bilatérale et symétrique. Une pression
est exercée par la pulpe du majeur pendant une à deux secondes au niveau
de la zone concernée, pendant que l’index et l’annulaire testent les zones
périphériques. La sensation d’induration et la verbalisation de l’intensité
des sensations par le patient sont à rechercher. Elle permet aussi de mettre
en évidence les points gâchettes (trigger point). Ces zones hyper-irritables
se situent à l’intérieur de la masse musculaire et sont perçues à la palpation
comme des structures dures et douloureuses.
- La mise en tension : Elle est utilisée pour l’analyse des muscles profonds.
Cette technique vise à contracter le muscle concerné.
- L’état de contracture : Elle se fait par l’évaluation de l’amplitude
maximale d’élongation du muscle (diminuer lors de contracture).
Le Masséter : La palpation extra buccale permet l’examen des insertions
supérieures et inférieures du chef superficiel du masséter ainsi que le chef
profond par la palpation, un centimètre en avant du pôle externe de l’ATM
sous le rebord de l’arcade zygomatique.
Le Temporal : La jonction musculo-aponévrotique des fibres des
faisceaux, antérieur, moyen et postérieur de ce muscle, est symétrique et
exo-buccale. La palpation des insertions au niveau du processus coronoïde
s’effectue en intra-buccal.
Le ptérygoïdien latéral : Son faisceau supérieur (qui participe à l’élévation
de la mandibule) est testé par mise en tension : on demande au patient de
successivement serrer les dents, sur des cotons salivaires au niveau des
premières molaires, puis un coton placé entre les incisives. Ces
mouvements provoquent un allongement du muscle et sont donc
susceptibles de déclencher une douleur, si le muscle est contracturé. Le
79
faisceau inférieur (abaisseur de la mandibule) est lui aussi profond, le
praticien s’oppose au mouvement de diduction.
Le ptérygoïdien médial : En raison de sa situation semi-profonde, il est
testé de manière unilatérale par pincement au niveau des insertions
angulaires entre l’index en endo-buccal et l’autre index en exo-buccal.
4) Examen occlusal :
L’analyse occlusale doit suivre immédiatement l’examen musculaire, de manière
à mieux comprendre les éventuelles relations de cause à effet. Il faut donc repérer
à l’aide du papier à articuler, les prématurités et interférences, la répartition
harmonieuse des contacts dento-dentaires, qui doivent être les plus nombreux et
les plus symétriques possible, mais aussi la présence d’édentements non
compensés et de facettes d’usures (bruxisme).
5.4 Objectifs des principales techniques ostéopathiques de
l’appareil manducateur (Ricard31
)
Il existe de nombreuses techniques, chacune avec ses effets et ses indications.
Classiquement deux familles de techniques existent : Les techniques
fonctionnelles et les techniques structurelles.
1) Les techniques fonctionnelles : Le principe de ces techniques est d’aller
dans le sens de la dysfonction ostéopathique, c'est-à-dire dans le sens de la
facilité jusqu’au point neutre de mobilité, et maintenir cette position
d’équilibre jusqu'à libération des éléments périarticulaires.
31 Ricard, F. Traité de médecine ostéopathique dr crâne et de l'articulation
temporomandibulaire. Elsevier, 2010.
80
Le rapprochement des insertions du muscle spasmé réduit sa tension. De
cette manière, le système nerveux central diminue l’activité gamma, ce qui
permet au muscle de se relâcher.
2) Les techniques de correction des points gâchettes : Après avoir
préalablement équilibré le bassin, le rachis thoracolombaire, les
diaphragmes scapulaires, respiratoires et pelviens, les cervicales et les
tissus mous du cou, l’objectif est de supprimer les afférences
pathologiques responsables d’une facilitation des influx nerveux qui
maintiennent l’arc réflexe neurogène. Ce sont les techniques de Jones().
3) Les techniques structurelles : Ce sont toutes les techniques qui vont contre
la restriction de mobilité. Ces techniques obéissent à la règle de la non
douleur. Les principes consistent à aller dans le sens de la restriction de
mobilité, pour libérer les adhérences et à réguler le tonus musculaire en
imprimant une force supplémentaire due au thérapeute, pour restaurer la
fonction et la mobilité articulaire physiologique.
Ce sont les techniques rythmiques, les techniques d’énergie musculaire
type Mitchell, ou encore les techniques avec Thrust.
L’étirement rythmique du muscle est transmis aux fuseaux neuro-
musculaires, ainsi le système nerveux va diminuer l’activité gamma. De
plus, les récepteurs tendineux de Golgi, ainsi que les récepteurs de
Ruffini dans les fascias provoquent une inhibition des motoneurones alpha
et gamma.
Dans les techniques Mitchell, lors de la contraction isométrique, il y a une
stimulation des FNM et des OTG : à chaque nouvelle longueur acquise, les
FNM sont étirés et peu à peu récupèrent leur longueur initiale, les
récepteurs annulo-spiralés cessent alors de décharger.
Les techniques avec Thrust provoquent l’étirement des capsules
articulaires (corpuscules de Ruffini) et des muscles mono-articulaires, ce
qui produit vers la moëlle spinale, un réflexe afférent, auquel celle-ci
répond en inhibant les moto-neurones alpha et gamma.
81
6. Discussion
Deux hypothèses ont été développées dans ce mémoire :
Les troubles de la posture sont ils dépendants de l’articulation temporo-
mandibulaire, et existe-t-il une interrelation entre ces deux pathologies ?
Un diagnostic postural est-il possible par un ostéopathe pour déterminer la
cause de la dysfonction de l’appareil manducateur afin de mieux
intervenir ?
Nous avons vu la place de l’ATM dans la posture. Il nous est apparu logique de
penser qu’une dysfonction de cette articulation pouvait avoir un impact sur la
posture et inversement. D’autres études de la littérature viennent appuyer cette
corrélation :
- Zonnenberg et son équipe32
trouvent une posture commune concernant les
sujets atteints de DAM, en analysant des photos frontales, de dos et
latérales dans un groupe de patients dysfonctionnels et en les comparant à
un groupe sain.
- Fuentes et son équipe33
découvrent une sensibilité musculaire des
articulations temporo-mandibulaires, plus prononcée chez des personnes
possédant une asymétrie des hanches et des épaules.
- Nicolakis et son équipe34
démontrent que les patients atteints de Dam ont
plus de dysfonctionnements et d’anomalies posturales ainsi qu’une
anomalie de la fonction musculaire.
- Ries et son équipe35
notent une plus grande asymétrie posturale et des
douleurs cervicales chez les patients présentant des DAM.
32 Zonnenberg, AJ,Van Maanen,CJ, Oostendorp,RA, Elvers,JW. «Body posture
photographs as a diagnostic aid for musculoskeletal disorders related to
temporomandibular disorders.» Cranio J Craniomandib Pr. 1996. 225. 33 Fuentes, R, et Henriquez . Freesmeyer W. «Influence of body posture in the
prevalence of craniomandibular dysfunction.» Rev medica Chile. 1999. 1079-85. 34 Nicolakis P, Nicolakis M, Piehslinger E. «Relationship between craniomandibular
disorders and poor posture.» Cranio J Craniomandib Pr. 2000. 225-32.
82
Il est important de préciser que ces études ne font pas la différence entre les
différentes pathologies de DAM (articulaire ou musculaire). Une dysfonction
musculaire semblerait plus susceptible d’engendrer un trouble postural de par le
jeu des chaines musculaires. En effet, Bracco et son équipe36
montrent qu’une
position myocentrée améliore la posture en étudiant la répartition du poids et
l’oscillation du sujet en fonction des différentes positions d’occlusion. Sforza et
son équipe37
montrent qu’une position plus symétrique et fonctionnelle de l’ATM
entraine une contraction plus symétrique du sterno-cleido-mastoïdien et réduit
l’oscillation posturale de l’individu. La variation de la contraction des muscles
masticateurs a donc une influence sur tout le corps.
A l’inverse, la posture peut influencer sur l’ATM, une talonnette placée sous un
pied entraine un déplacement significatif des forces occlusales d’après une étude
réalisée par Sakaguchi38
.
D’autre part, la relation posture et ATM peut se concevoir neurologiquement,
Weber et son équipe39
concluent qu’il y a une concomitance de signes et de
symptômes entre les dysfonctions du rachis et les DAM, qui semblent lié par
l’innervation commune trigéminale.
Enfin, il ne faut pas négliger l’importance du capteur oculaire puisqu’il existe un
lien neurophysiologique entre la posture, l’appareil manducateur et les yeux.
35 Ries LGK, Brézin F. «Analysis of the postural stability in individuals with or whithout
signs and symptomes of temporomandibular disorder.» Braz Oral Res. 2008. 378-83.
36 Bracco P, Deregibus A, Piscetta R. «Effects or different jaw relations on postural
stability in humain subjects.» Neurosci Lett. 2004. 228-30. 37 Sforza C, Tartaglia GM, Solimene U, Morgun V. «Occlusion, sternocleidomastoid
muscle activity, and body sway: a pilot stydy in male astronauts.» Cranio J Craniomandib
Pr. 2006. 43-9. 38 Sakaguchi K, Mehta Nr, Abdallah Ef, Forgione AG, Hirayama H. «Examination of the
relationship between mandibular position and body posture.» Cranio J Craniomandi Pr.
2007. 237-49. 39 Weber P, Corréa ECR, Ferreira F, Soares JC. «Cervical spine dysfonction signs and
symptoms in individualswith temporomandibular disorder.» J Soc Bras Fonoaudiol. 2012.
134-39.
83
Certaines études précédemment citées mettent en avant son implication en faisant
intervenir les variables « yeux ouverts » ou « yeux fermés », et ils constatent tous
que la contribution de l’occlusion sur le contrôle postural augmente en situation
yeux fermés. Meyer et Baron40
ont constaté une dystonie oculomotrice
homolatérale à la suite de l’anesthésie du nerf mandibulaire ce qui confirme ce
lien neurologique entre l’appareil manducateur et les yeux.
Il apparait que nous manquons de recul sur ces analyses cliniques pour réellement
différencier l’impact postural des DAM et inversement.
Il semble évident qu’il existe une relation entre ces deux troubles, la littérature
actuelle manque de rigueur scientifique, et il est difficile d’accorder une grande
valeur scientifique à la plupart des contributions. Une revue récente a d’ailleurs
mis en évidence cette problématique, et signale qu’un lien entre DAM et posture
reste encore incertain et controversé41
.
La corrélation ATM, occlusion et posture est semble être claire puisque
l’occlusion est une éthiopathologie commune aux DAM et aux troubles posturaux.
Delaire42
disait « tous les problèmes des ATM ne viennent pas de la posture, mais
tous les problèmes des ATM ne viennent pas de l’occlusion ».
Les DAM sont plurifactorielles et des systèmes tampons existent dans tous le
corps comme nous l’avons vu, des individus peuvent avoir la même pathologie
mais des états de santé différents (adaptatif, compensatif, ou pathologique), ceci
peut expliquer les différences de résultats de certaines études.
40 Meyer J, Baron JB. «Variation of orthostatic postural tonic activity during régional
anesthesia of trigeminal nerve.» Agressol Rev Int Physio-Biol Pharmacol. 1973. 37-43. 41 Rocha CP, Croci CS, Caria PHF. «Is there relationship between temporomandibular
disorders and head and cervical posture? A systematic review.» J Oral Rehabil. 2013.
875-81. 42 Delaire, J. «L'analyse architecturale et structurale crânio-faciale.» 1978. 1-33.
84
Cuccia et Caradonna43
étudient lors d’expérimentations sur des patients souffrant
de DAM, les effets du traitement ostéopathique et postural.
Pour la deuxième hypothèse, qui concerne la mise en place d’un protocole
clinique fiable dans un cabinet d’ostéopathie, il n’existe aucune donnée spécifique
de la littérature sur les techniques cliniques de l’évaluation posturale. L’article de
Manfredini44
fait état des qualités médiocres des études actuelles, les techniques et
instruments de posturologie et de kinésiologie ne peuvent être validés
scientifiquement car ne sont fondés sur aucune preuve.
La plateforme stabilométrique n’a pas été décrite car c’est un appareil coûteux,
technique qui semble ne pas avoir sa place dans un cabinet d’ostéopathie.
Seule l’analyse posturale statique et dynamique a été utilisée dans des études et a
permis de prouver un lien entre la posture et DAM. C’est donc un outil diagnostic
important et facilement réalisable au cours d’une consultation d’ostéopathie.
D’autre part on constate que de nombreux auteurs définissent le lien entre DAM
et posture, mais très peu n’est en mesure de définir quelle pathologie est la cause
ou la conséquence de l’autre, or c’est ce qui déterminera le parcours thérapeutique
du patient.
Même si on manque d’études pour fiabiliser les tests posturaux que l’on a décrits,
ils sont retrouvés dans de nombreux ouvrages et sont enseignés lors de
nombreuses formations de posturologie et dans certains collèges ostéopathiques
comme à l’Institut Dauphine d’Ostéopathie.
43 Cuccia AM, Caradonna C, Caradonna D. «Osteopathic manual therapy versus
conventional conservative therapy in the treatment of temporomandibular disorders: a
randomized controlled trial.» J Bodyw Mov Ther. 2010. 102-12. 44 Manfredini D, Castroflorio T, Perinetti G. «Dental occlusion, body posture and
temporomandibular disorders: where we are now and where we are heading for.» J Oral
Rehabil. 2012. 463-71.
85
N’ayant personnellement que très peu de recul clinique sur le sujet, je vais
essayer de mettre en place ces protocoles de tests au cours de mes futures
consultations, afin de pouvoir effectuer le traitement le plus adapté possible pour
le patient, et si nécessaire le réorienter vers le praticien compétent (chirurgien
dentiste odontologue). Ainsi le patient aura une prise en charge complète, et une
communication pourra dès lors se créer entre l’ostéopathe et les autres
professionnels de santé.
86
7. Conclusion
L’étiologie plurifactorielle des dysfonctions de l’appareil manducateur rend très
délicate la démarche thérapeutique. Celle-ci ne pourra évoluer et véritablement
être couronnée de succès qu’à partir du moment où les liens de complémentarité,
de mise en commun, d’accompagnement auront été établis entre les différents
praticiens protagonistes : les chirugiens-dentistes, les ostéopathes et même les
podologues et posturologues.
Le système postural est un système de régulation complexe, impliquant de
nombreux éléments, tous liés les uns des autres et participant à la conservation de
la posture. Il s’agit de ce qu’on appelle des capteurs posturaux dont les principaux
sont les yeux, les pieds, l’oreille interne mais aussi le système manducateur.
Un capteur défectueux perturbe le système postural. Pour conserver son équilibre,
le corps s’adapte. Si deux capteurs sont déréglés, la maladie posturale s’exprime
par la douleur et un dérèglement postural. Une anamnèse approfondie basée sur la
localisation des douleurs et leur moment d’apparition permet déjà de suspecter les
capteurs causaux, quelques tests posturaux, si le praticien en a la compétence,
permettront le diagnostic. Le traitement demande l’intervention et la coopération
de plusieurs disciplines.
Intégrer la posturologie et ses protocoles de tests, dans une consultation
ostéopathique, nous permettrait de mieux comprendre les liens entre les DAM, la
posture et notre geste de thérapie manuelle mieux adapté, d’améliorer notre
diagnostic et notre prise en charge thérapeutique , de communiquer et de
s’associer avec d’autres praticiens médicaux, d'analyser et prévoir quand leur
orienter nos patients et vice-versa, de justement mesurer la souffrance du patient
et d'établir une meilleure relation de confiance avec celui-ci et l’ensemble des
thérapeutes.
Il ne faudra pas non plus oublier que nous ne nous sommes intéressés ici, surtout à
la sphère manducatrice or, comme nous l’avons expliqué ci-dessus, l’ostéopathe
intervient en globalité, sur l’ensemble du corps, en recherchant précisément
l'origine du trouble, afin de le corriger, rééquilibrer et soigner les dommages
87
corporels, réduire les tensions provoquées par les contractions dans tout le corps
afin d’influencer positivement le traitement, de ralentir la chronicisation
douloureuse, d’améliorer la qualité de la vie en évitant une prise excessive de
médicaments antalgiques, en accord avec les praticiens odontologues du patient
souffrant de dysfonctions occlusives et de l'appareil manducateur.
En poursuivant nos recherches pour faire évoluer la prise en charge des patients
lors des consultations ostéopathiques, la perspective serait, d’une manière
générale, d’initier ou d’instituer un réel travail d’équipe agréé.
88
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92
Les dysfonctions de l’appareil manducateur (DAM) suscitent des interrogations et
des controverses quant à leurs étiologies et leurs conséquences. Des études et des
recherches de plus en plus nombreuses mettent en évidence l’interaction entre
l’appareil manducateur et le reste du corps. Tout déséquilibre mandibulaire
entrainera un déséquilibre postural ou inversement, et aura potentiellement des
répercutions sur l’état de santé du patient. L’aide de la posturologie semble avoir
ici, toute sa place pour déterminer l’origine du problème qu’il soit occlusal ou
postural. Cette discipline permet d’orienter notre diagnostic et de procurer une
solution thérapeutique la mieux adaptée, tout en respectant les principes
fondamentaux de l’ostéopathie. Ainsi, pour un patient présentant des pathologies
posturales ou des douleurs non expliquées, un examen occlusal et postural
approfondi sera nécessaire par l’instauration de la relation ostéopathie-
odontologie.
Mots clefs : Dysfonctions de l’appareil manducateur, Posturologie, Ostéopathie.
Cranio-mandibular dysfunctions arouse questions and controversies about their
etiologies and consequences. Studies and research more and more highlight the
interaction between the masticatory system and the rest of the body. Any
mandibular imbalance will cause postural imbalance or vice versa, and will
potentially have repercussions on the health of the patient. The aid of posturology
on osteopathy, seems to have here, its place to determine the reason of the
problem, occlusal or postural. This discipline can guide our diagnostic and
provides the best therapeuthic solution, while respecting the fundamental
principles of osteopathy. Thus, for a patient with postural disorders or
unexplained pain, an occlusal and postural thorough examination seems
necessary, including odontology and osteopathy relationship.
Keywords: Cranio-mandibular dysfunction, Posturologie, Osteopathy.