l’expertise medicale en matiere de securite...

L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE

Dr F. DES BREST - Médecin Conseil Juin 2006

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PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes

Préambule


EXPERTISE MEDICALEarticle L 141.1 Code Sécurité Sociale

Voie de recours légale

Différend d’ordre médical en cours d’instance d’un contentieux administratif

ouDécision prise par le

praticien conseil

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Préambule

• Procédure simple et rapide• Sur le plan historique

continuité de l’expertise médicale réglementée par le décret du 7 janvier 1959 =« Procédure expéditive ».

• Sur le plan juridiqueCaractère irréfragable du décret de 1959 si avis formulé de façon claire, précise et non ambiguëLoi N°90/86 du 23 janvier 1990

Le juge peut ordonner une nouvelle expertise

• Sur le plan pratique : Décret 92.460 du 19.05.1992confirme le caractère d’arbitrage de l’expert =« expertise de première intention ».Expertise judiciaire =« expertise de deuxième intention ».


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Les étapes de la procédure

1. LA DEMANDE D’EXPERTISE

A. L’AUTEUR DE LA DEMANDE

le malade ou la victime d’un Accident du Travail (AT) ou d’une Maladie Professionnelle (MP)

la caisse

le juge du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (T.A.S.S)


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B. LA FORME DE LA DEMANDE



par écrit en recommandée ou déposée contre récépissédélais réglementaires :

1 mois en Assurance Maladie2 ans en AT ou MP

auprès du T.A.S.S (contestation de l’avis de l’expert précédent)

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l’objet de la contestation

le nom et l’adresse du praticien traitant



C. LE CONTENU DE LA DEMANDE

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A. LA PROCEDURE

Cas de l’expertise de première intention

assuré ou T.A.S.S. : demande au service du Contrôle Médical près CPAM3 jours pour se mettre en rapport avec le médecin traitant :

désignation rapide d’un commun accord (liste particulière non nécessaire)à défaut d’accord dans un délai d’un mois

expert désigné par la D.D.A.S.S.

Cas de l’expertise de deuxième intention

expert désigné par le T.A.S.S. sur liste


2. LA DESIGNATION DE L’EXPERT

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l’expert ne doit pas :

l’expert doit :


2. LA DESIGNATION DE L’EXPERT

B. LES CONDITIONS NECESSAIRES

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Gestion et préparation par le Service MédicalDOIT MENTIONNER OBLIGATOIREMENT

l’avis du praticien traitant et du praticien conseil

les motifs invoqués et l’énoncé précis des questions pour:

• réponse claire, précise et non ambiguë

Transmis à l’expert par le Service Médical

Si expertise ordonnée par le juge (mission et question)

Si expertise 2ième intention (Directement à l’expert par le tribunal)


3. LE PROTOCOLE D’EXPERTISE

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Les étapes de la procédure4. L’ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES

A. L’INFORMATION DES PARTIES DES RECEPTION DU PROTOCOLE

patient, praticien traitant et praticien conseil (lieu )

2ième absence du patient constat de carence


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examen dans les 5 jours

prendre en considération :les avis formulés dans le protocole,

l’ensemble des éléments du dossier,

les dires des parties présentes,

les données de son examen clinique.

discussion


4. L’ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES

B. L’EXPERTISE

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établies immédiatement

répondre par oui ou non

motivées dans la discussion lors du rapport

adressées dans les 48 heures en double exemplaire :en maladie : au praticien traitant et au Service Médical

en AT/MP : à la victime et au Service Médical

puis adressées par le Service Médical à la CPAM



C. LES CONCLUSIONS MOTIVEES

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Contenuprotocolel’exposé des constations faitesla discussionles conclusions motivées

Destinataires, dans le délai d’un moisservice médicalsecrétariat du tribunal (expertise ordonnée par juridiction)

D. LE RAPPORT D’EXPERTISE

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5. LA NOTIFICATION PAR LA CAISSE dans les 15 jours

De la décision (exécutoire)

Traduction de l’avis expertal est source de recours

conclusions claires, précises et non ambiguës

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6. LE REGLEMENT DES FRAIS DE PROCEDURE

A. L’EXPERT

expertise de 1ière intentionexpertise de 2ième intention

B. LE MALADE OU LA VICTIME

C. LE PRATICIEN TRAITANT

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Annexes


• Lettre d’envoi du protocole• Protocole de demande d’expertise

• Lettre d ’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin

• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l’expert

• Note d’honoraires

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• Lettre d’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin



Lettre d’envoi du protocole


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• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l expert


Protocole de demande d’expertise page 1 et 2


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Protocole de demande d’expertise page 3 et 4


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Lettre d’envoi du dossier


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Convocation de l’assuré


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Convocation du médecin


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Imprimé : conclusions motivées


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• Note d’honorairesImprimé : rapport de l’expert


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• Note d’honorairesNote d’honoraires


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FINFINFIN


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Documents