l’examen physique du nouveau-né©.pdf · 2019-04-02 1 emilie st-pierre, ipsnn aipsq 2019,...

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E M I L I E S T - P I E R R E , I P S N N

A I P S Q 2 0 1 9 , Q U É B E C

L’examen physique du nouveau-né

Conflits d’intérêts

� Aucun

Objectifs de la formation

• Améliorer les connaissances théoriques et cliniques en regard de l’examen clinique du nouveau-né• Différencier la normale de la déviation

• Orienter la collecte de données

• Référer au besoin

• Se familiariser avec une technique systématique et organisée de l’examen physique (EP)

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Objectifs spécifiques

• Principes des base

• Comportement et apparence générale

• Par systèmes:• Peau et Téguments

• Tête et évaluation neurologique

• Coeur et évaluation cardiovasculaire

• Poumons et évaluation respiratoire

• Abdomen et système digestif

• Membres et système musculosquelettique

• Le dysmorphisme

Ce qu’il faut avoir en tête …

•Rôle d’explorateuro Partir à la rechercheo Reconnaître ce qui sort de l’ordinaire

• But de l’EP de routine du n-né:o Évaluer l’AGo Apprécier la croissance et le développement en lien avec l’AGo Investiguer pour des signes de traumatisme en lien avec la naissance o Reconnaître des anomalies congénitales o Évaluer la condition globale de santé

• L’évaluation débute par l’histoire du patient:o Anténataleo Travailo Accouchemento Évolution postnataleo Entretien avec les parents

Examen physique du nouveau-né 101

Zitelli

Principes de base à respecter

•Être méthodique

•Du moins invasif au plus invasif

•Respecter le rythme du nouveau-né•La succion entraîne l’ouverture spontanée des yeux

•Profiter phase de calme pour auscultation

•Être sensible à la perte de chaleur•Vêtements

•Mains

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Signes vitaux du nouveau-né à terme

� FR� 30 à 60 RPM� Doit être compté sur une minute complète

� FC� 120 à 160 BPM� Au sommeil profond, peut ↓ jusqu’à 70-90 BPM sans

inquiétude� T° (SCP)

� T° rectale →36.6°C à 38.0°C� T° axillaire → 36.5°C à 37.5°C (T° moins fiable)� si T° axillaire < 36.0°C et > 37.5°C → contrôle rectal

SCP










• Le dysmorphisme

Appréciation globaleAppréciation globale ComportementComportement

• Posture• Croissance• Maturité• Dysmorphisme• Anomalie congénitale

• Mouvements spontanés• Contact avec l’entourage• Réponse aux stimuli• Qualité des pleurs• Calme vs irritabilité• Capacité à se consoler• Stade d’éveil/sommeil

Durant l’EP, porter attention à…

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Croissance normale

Omics online

� Approprié pour l’AG

� Poids entre 10e-90e percentile

� Petit pour l’AG (SGA)

� Poids < 10e percentile

� Macrosome (LGA)

� Poids > 90e percentile

Retard de croissance intra utérin (RCIU)

�Anomalie dynamique de la croissance du foetus�Tout foetus dont la biométrie à l’échographie est < 10e percentile est considéré comme suspect de RCIU

�RCIU asymétrique� Poids < PC et Taille� Touche paramètres abdominaux en premier, head sparing� 2e-3e trimestre� ~ étiologie placentaire (vasculaire)

�RCIU symétrique� Poids = PC = Taille� Précoce dans la grossesse� Rapidement sévère� ~étiologie génétique

Zitelli

Évaluation de l’AG

• Doit toujours être évalué en premier car procure le contexte pour le reste de l’examen

• Primordial pour établir un Dx différentiel

• DDM et échographie• Écho 7-11 sem: +/- 3-6 jours

• Écho 11-13 sem: +/- 5-7 jours

• Écho > 14 sem: +/- 7-10 jours

• Ballard: +/- 2 semaines

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Q U E L Q U E S S U G G E S T I O N S D E L E C T U R E :

Si la question de l’extrême prématurité vous intéresse…

Provider Perspectives Regarding Resuscitation Decisions for Neonates and Other VulnerablePatients. Dupont-Thibodeau, A, Hindié J, Bourque, CJ, Janvier A. J Pediatrics 2017 Sep;188:142-147

End-of-life decisions for extremely low-gestational-age infants: why simple rules for

complicated decisions should be avoided. Dupont-Thibodeau, A,, Barrington, KJ., Farlow, B., Janvier, A. Seminars in Perinatalogy, 2014 Feb;38(1):31-7

In their own words: Life at adulthood after very premature birth. Saigal S. Seminars in Perinatalogy 2016 Dec;40(8):578-583.

Survival and Neurodevelopmental Outcomes among Periviable Infants Noelle Younge, M.D., M.H.S., Ricki F. Goldstein, M.D., Carla M. Bann, Ph.D. and al. New England Journal of Medicine 2017; 376:617-628

Critères de développement neuromusculaire:

Critères de développement neuromusculaire:

Critères physiques externes

Critères physiques externes

1) Posture au repos

2) Flexion du poignet sur l’avant-bras (square window)

3) Retour en flexion de l’avant-bras

4) Angle poplité

5) Manoeuvre du foulard

6) Manoeuvre du rapprochement talon-oreille

1) Peau

2) Lanugo

3) Plante des pieds

4) Seins

5) Yeux

6) Oreilles

7) Organes génitaux

Maturité: échelle de Ballard

BallardScore

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Peau

� La peau évolue durant le développement intra-utérin� Diminuation graduelle du

contenu en eau� Épaississement progressive

de la couche cornée (kératine)

Zitelli

• Tanslucide, épaisseur de papier, très fragile à l’abrasion

• Coloration rougeâtre, réseauveineux proéminent

• Barrière inefficace contre les infections

• Perte d’eau insensible importante

• Absorption systémiqueaugmentée

• La naissance stimule et accélère la maturation de l’épiderme

Preemie Pics

Peau: 24-28 sem

Peau: 42-44 sem

� fissuration, écaillement, desquamation

� Peut parfois être teintée de méconium

Zitelli

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a) A) 23-24 sem

b) B) 25-26 sem

c) C) 27-28 sem

LifeNews

A) A)28-29 sem

B) B) 30-31 sem

C) C)32-33 sem

Babyccino Kids

A) A)26-27 sem

B) B)29-30 sem

C) C)33-3 4 sem

New Health advisor, Pregnancy Love to know

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a) A) 23-24 sem

b) B) 25-26 sem

c) C) 27-28 sem

ForEveryMom

Lanugo

•Apparaît entre 16-18 semaine•Disparaît généralement vers 33-35 sem•Rôle protecteur: retient le vernix•Rôle potentiel sur la régulation des facteurs de croissance chez le foetus

Wikipedia, Zitelli

Plis plantairesPlis plantaires CartilageCartilage

Maturité physique

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Proéminences des petites lèvres chez bb 28 sem

Proéminences des petites lèvres chez bb 28 sem

Tissu mammaire et taillle du mamelon

Tissu mammaire et taillle du mamelon

Maturité physique

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Maturité NeuromusculaireAngle ploplité

Zitelli

Maturité NeuromusculaireSigne du foulard

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H T T P : / / W W W . B A L L A R D S C O R E . C O M /

Pour en apprendre davantage...










• Le dysmorphisme

Peau: coloration

� Rosée

• Observer : peau, lèvres, langue et le lit unguéal

• La coloration de la peau et des muqueuses varie selon les ethnies

� Ictérique

� Jaunisse

� Vérifier bilirubine (totale et directe)

Raising children, FR. Lady Magazine

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Hyperbilirubinémie

• Très courante et généralement bénigne• 60 % des bb à terme• 80 % des prématurés, plus prolongée

• L’hyperbilirubinémie gravissime est rare, mais peut provoquer des anomalies neurologiques à long terme� Encéphalopathie bilirubinémique aiguë : syndrome clinique de

léthargie, d’hypotonie et de mauvaise succion, qui peut se détériorer en hypertonie (avec opisthotonos et rétrocolis) accompagnée d’un pleur aigu et de fièvre, et finir par provoquer des convulsions et un coma.

� Encéphalopathie bilirubinémique chronique (kernictère): Séquelles cliniques de l’encéphalopathie aiguë accompagnée d’une infirmité motrice cérébrale avec ou sans convulsions, d’un retard de développement, d’une perte auditive, d’atteintes oculomotrices et de retard intellectuel

SCP

Facteurs de risque de l’hyperbilirubinémie

� Prématurité

� Fratrie ayant souffert d’une hyperbili grave

� Ecchymoses ou céphalhématome

� Ascendance asiatique ou européenne

� Déshydratation (allaitement exclusif)

� État de santé général (SDR)

� Infections (congénitales et néonatales)

� Incompatibilité ABO-RH (par hémolyse)

SCP

Tous les n-nés devraient avoir un évaluation de la bilirubine avant le congé de l’hôpital ainsi qu’une évaluation dans les

premiers jours de vie (inf CLSC)

Hyperbilirubinémie

SCP: Document de principe

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CyanoseCyanose AcrocyanoseAcrocyanose

� Cyanose centrale: coloration bleutée de la peau, des muqueuses et du lit unguéal causée par la présence d’hémoglobine désaturée dans les capillaires

• Cyanose des mains et des pieds

• Normal jusqu’à 48h de vie

• Mauvaise circulation périphérique entraînant une instabilité vasomotrice ainsi qu’une stase capillaire

Peau:coloration

SCP, NBME Pediatric shelfs, La dermatologie chez les Nourissons

PâlePâle PléthoriquePléthorique

� Réfléchir aux causes probables!

� Anémie?

� Hypovolémie?

� Hémorragie?

� Donneur de syndrome de jumeaux transfuseur-transfusé?

� Infection?

� Problèmes cardiovasculaires?

� Coloration rougeâtre à rouge foncé de la peau du nouveau-né (polycythémie/ polyglobulie)

� Souvent associé à RCIU

� Receveur du syndrome de jumeaux transfuseur-transfusé.

� Si hématocrite > 0.65, surveiller:

� Hypoglycémie

� Cyanose

� Détresse respiratoire

� Ictère

Peau: coloration

Syndrome Transfuseur-transfusé

• Complication à haut taux de morbi-mortalité

• Affecte principalement les grossesses multiples monoplacentaires-diamniotiques (5X plus que mono-mono)

• 1 grossesse/1000, ou 10 à 15 % des grossesses gémellaires monochorionales

Emedicine Health, Umur

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Cutis marmorata (peau marbrée)

� Taches violacées réticulées, correspond aux marbrures transitoires de la peau

� Réaction à une baisse de température, à un stress ou à une surstimulation

� Constriction des capillaires et des veinules, disparaît habituellement lorsque le nouveau-né est réchauffé

Consultant360

Bébé harlequin

� Phénomène vasomoteur bénin qui survient transitoirement durant la 1ère sem de vie

� Coloration rouge de la peau apparaît brusquement et est accompagnée d’une pâleur d’autres zones du corps� hémicorps supérieur et/ou latéral)

� Attribué à une immaturité du système vasomoteur

UC Louvain

Texture

� Bon indicateur de l’hydratation et de la nutrition

� Texture de la peau normale: douce, lisse, souple

� Desquamations: Peau sèche, sur les mains et les pieds � Attendu surtout chez les bébés post-mature

� Pathologique: collodion, ichtyose néonatale

John Libbey Eurotext

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Ecchymoses

o En relation avec une présentation céphalique, de la face, du siège

o Forceps? Ventouse?

Zitelli, No cake for breakfast

Milium (milia)

� Petites papules blanchâtres (1mm)

� Sur les joues, le nez, le menton et le front

� Hyperplasie sébacés 2°exposition androgènes maternels

� 40% des NN

� Dans la bouche: perles d’Epstein

� Disparaissent après qq sem, peut durer jusqu’à 3 mois

About dermatology

Miliaire (boutons de chaleur)

• Glandes sudoripares distendues prenant la forme de minuscules vésicules

• Particulièrement au visage, tête, aines

• 2 types: sudamina (contenu clair) vs miliaire rouge (base érythémateuse)

• Disparaît en quelques jours

Source: Dermato info

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Pétéchies

�Souvent secondaires à la pression causée durantl'accouchement�Parfois causées par un problème de coagulation �Blanchir la peau montre souvent une accentuation des pétéchies

“Blueberry muffin” rashÉrythropoïèse dermale/extramédullaireAssocié à anémie profonde intrautérine2°infection TORCH, maladiehémolytique

Micro Viruses

Infection congénitale CMV

� Infection congénitale la plus commune (0.2-2.2%)� Séroprévalence CMV variable 20-80% chez les femmes en âge de

procréer (ethnicité, SSE)� Effet tératogène plus marqué dans 1er-2e trimestre

� Primo-infection ou réactivation

� Transmission néonatale ou via LM a peu ou pas d’impact sur le n-né terme

� Présentation:� RCIU, hépatosplénomégalie, thrombopénie, dysfonction hépatique,

microcéphalie, calcification IC, choriorétinite, pneumonie, saignement, CIVD…rarissime

� La plupart seront quasi asymptomatiques à la naissance � Débat sur dépistage universel

� Traitement: � De support� Gancyclovir X 6 semaines pour la prévention de la perte auditive

Ērythème toxique

• Description : papule blanchâtre au centre d'une surface érythémateuse

• Localisation: n’importe quelle région du corps mais prédominent surtout au visage, au tronc et aux extrémités

• Étiologie : inconnue• Incidence : très courante - 70%• Évolution: apparaît 24 ou 48 hres

de vie. Disparaît et peut réapparaître qq hres plus tard à une autre partie du corps. Elles disparaissent en quelques jours.

Destination santé

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Taches mongoloïdes

� Taches de couleur grise ou bleu foncé

� Région lombaire, sur les fesses ou aux épaules

� Lésion la plus répandue chez les nouveau-nés � surtout n-né de descendance africaine,

autochtone nord-américaine, asiatique ou hispanique

� Disparition graduelle sur 3 ans, persistent parfois jusqu’à l’âge adulte

� Parfois confondues avec des ecchymoses

University of Erlangen, Zitelli

Hémangiome capillaire(fraisé ou tubéreux)

Pédiatre online

� Tumeurs vasculaires bénignes� Lésion rouge vif, saillante� Typiquement absent à la naissance mais apparaît à quelques jrs-sem de vie� Dynamique: capacité de croissance rapide (par prolifération des cellules endothéliales)� Évolution naturelle: grandit pendant 6 mois, plateau puis involution en 2- 5 ans� Si plusieurs petites lésions isolées, référence pour échographie: association avec lésions

internes � foie, tractus GI, SNC, poumons

� De larges hémangiomes hépatiques peuvent avoir des shunts artério-veineux et précipiterune défaillance cardiaque congestive par hyperdébit

Tache de vin (naevus flammeus)

� Agglomération de capillaires dilatés sous l’épiderme

� Tache non saillante, nettement délimitée

Evolve by Elsevier

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Tache café au lait

Santé au quotidien

� Taches brunâtres de forme ovale ou irrégulière observées

� Fréquent, surtout dans la descendance africaine

� Causée par une ↑de la quantité de mélanine dans les mélanocytes et les cellules de l’épiderme

� Présente chez 40 % des individus

Télangiectasie(naevus simplex)

� Tâche saumonnée, Baiser de la cigogne

� Malformation capillaire bénigne

� Habituellement au niveau des paupières, du nez, sous l’occipital inférieur ou au niveau du cou

� Devient plus visible lorsque l’enfant pleure

� Disparaît généralement avant l’âge de deux ans

The Bump

Aplasie cutis congénitale

Dermatology advisor

• Lésion du cuir chevelu, de taille variable, principalement au niveau du vertex du crâne

• Lésion circonscrite, se présentant comme une surface exempte de cheveux, luisante, cicatricielle et plate

• Étiologie inconnue

• Peut être isolée ou associée à une anomalie chromosomique (T13)

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Nécrose adipeuse sous-cutanée

� Cytostéatonécrose� Placard cutané induré, apparence nodulaire,

contour défini, violacé � Localisation: face, tronc, fesses,dos et racine des

membres� Facteurs de risque: macrosomie, asphyxie

périnatale, hypothermie thérapeutique et traumatismes tissulaires instrumentaux

� Évolution:� Généralement bénigne� Complications rares mais sévérissimes

� Hypercalcémie sévère et troubles métaboliques� Référer immédiatement pour un bilan calcique

Medscape

Épidermolyse bulleuse

� Maladie génétique rare � Peau très fragile qui a tendance à se

décoller à la moindre friction, formant des bulles douloureuses

� Trois types (dépend de la couche dans laquelle le défaut est présent)� simple� jonctionnelle� dystrophique

� Dx différentiels lors d’une présentation néonatale� SSSS (staphylococcal scalded skin

syndrome)� Mélanose pustuleuse transitoire

néonatale� Syphilis� Herpès� Vésicules de succion

Zitelli




• Par systèmes:• Peau et téguments






• Le dysmorphisme

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Tête: anatomiedu crâne

Fontanelles: espacesmembraneux séparant les différents os du crâne

Sutures: articulations reliant les différents osdu crâne qui se souderontensemble

Pediatric pearls

Périmètre crânien

� Au-dessus des sourcils et des oreilles� Sur la partie la plus bombée à l’arrière de

la tête� Circonférence occipito-frontale

� Mettre sur la courbes de croissance du PC� Microcéphalie

� PC < 10e percentile� anomalies génétiques, infection

congénitales virales, toxines maternelles� Macrocéphalie

� PC > 90e percentile � anomalies génétique (OI), hydrocéphalie

Modelage

� Asymétrie de la tête due au chevauchement des os du crâne lors du travail et de l’accouchement

� L’ampleur du modelage est en relation avec la pression exercée sur le crâne durant l’accouchement

� Se résorbe généralement en quelques jours

Medical dictionary

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Craniosynostose

� Fermeture prématurée d’une ou plusieurs sutures crâniennes

� Entraîne déformation du crâne� Peut compromettre la croissance

cérébrale� Dx: RX ou scan du crâne� Nécessite consultation en

neurochirurgie pédiatrique: intervention le plus souvent entre 6-12 mois, parfois avant selon sévérité

Dr. Arun L Naik

Plagiocéphalie positionnelle

� Définition:� asymétrie crânienne découlant de forces qui déforment la boîte

crânienne lorsqu’un bébé est en décubitus dorsal

� Prévention:� Alternance des positions � Tummy time (10-15 min TID)

� Facteurs de risque:� Torticolis� Hypotonie (T21)

� Traitement:� Physiothérapic� Thérapie de moulage (port du casque)

About kids health

La plagiocéphalie positionnelle

SCP: Point de pratique

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Lésions traumatiques de la naissance

� Ventouse

� Si utilisée à plusieurs reprises, met le n-né à risqued’hémorragie sous-galéale

� Forceps

� Peut provoquer une marque et une atteinte du 7e nerfcrânien (paralysie faciale)

� Lacération scalpel

� Césarienne

� Monitoring foetal (lacération du scalpe)

� Électrodes au cuir chevelu

Medicine today

Paralysie du nerf facial (7e nerf crânien)

� Sx côté atteint:

� Paralysie des muscles du visage

� Branche supérieure: paupière ne ferme pas complètement

� Branche inférieure: chute commissure labiale, bouche et langue déviées

� Histoire fréquente: utilisation forceps

� Se résout spontanément après quelques

jours ou semaines

AccessMedicine - McGraw-Hill Medical

Lésion du plexus brachial

�Plexus brachial: réseau de nerfs au niveau de l’épaule et du cou

�Secondaire à l’étirement du plexus, de léger à sévère ad sectionnement d’un nerf dans les cas les plus graves

�Fx risque: accouchement difficile, macrosomie

�Reprise rapide de la fonction: rassurant +++

�Plus l’atteinte est importante et prolongée, plus le risque de séquelles permanentes est grand

About Kids Health, Templar training

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Paralysie de ErbC5-C6Lésion la plus commune

�Paralysie du muscle de l’épaule

�Bras en adduction et rotation interne

�Extension au niveau du coude

�Préhension palmaire intacte

�Moro absent

About Kids Health, Zitelli

Paralysie de KlumpkeC8-T1

�Épaule normale

�Paralysie de l’avant-bras et de la main

�Poignet et main flaccides du côté atteint.

�Préhension palmaire et Moro absents

About Kids Health, Zitelli

Paralysie complète de Erb-Klumpke

� C5-T1� Paralysie de tout le bras incluant l’épaule, le coude,

le poignet et la main.

� Le bras pend mollement sur le côté, sans bouger.

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Les types de saignements extra-crâniens

Medline plus

Bosse séro-sanguine (caput succedaneum)

• Oedème des tissus mous du vertex du crâne

• Pression constante exercée contre le col par la présentation →compression des vaisseaux + ralentissement du retour veineux → ↑

liquide interstitiel sous le cuir chevelu

• Croise les sutures

• Disparaît après quelques jours.

caputsuccedaneum club

Céphalhématome

• Hémorragie sous-périostée, limitée à un des os du crâne, causé par un traumatisme lors de l’accouchement.

• Ø changement de couleur du cuir chevelu sous-jacent

• Ne croise pas les sutures

• Peut disparaître 2-3 semaines ou se résorber très lentement en quelques mois

• Hémolyse des globules rouges→ suivre la bilirubine

Study medical photos

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Hémorragie sous-galléale

� Saignement dans le compartiment sous-aponévrotique

� Se répand au-delà de l’os� Peut contenir la totalité du

volume sanguin du bébé et mener à un choc hypovolémique

� S’accumule vers l’arrière du cou et derrière les oreilles

� Mortalité élevée: 5-22 % si non diagnostiquée

Source: Science direct

Cou

� Symétrie des mouvements

� Tourner la tête de l'enfant des 2 côtés

� Mouvements latéraux et des mouvements de flexion

et d’extension faciles

� Torticolis congénital

� Mouvement restreint du cou

� Palper le cou à la recherche d’une masse

� Hématome du muscle sterno-cléido-mastoïdien

� Palmure

� Surplus de peau au niveau du cou

� Parfois associée à des syndromes génétiques

� T21

� Turner

Genetics Home Reference

Fracture de la clavicule

• Irrégularité du contour des clavicules, œdème et douleur

• À la palpation des clavicules, sensation d’un crépitement

•Signe touche de piano

•Souvent associés à une histoire d’accouchement difficile

•Réflexe de Moro sera asymétrique du côté affecté

•Douloureux

Source: Radipaedia

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Yeux

� Anatomie:� Iris

� Cornée

� Sclère

� Pupilles

� Cristallin

� Conjonctive

Pro Visu

Yeux

• Distance entre les yeux• Mesurer du canthus interne au canthus externe de l’oeil• Un 3e oeil devrait pouvoir s’insérer entre les 2 yeux• Hypertélorisme• Hypotélorisme

• Oedème des paupières• Causée par la pression due à l’accouchement

• Se résorbe en quelques jours

• Hémorragie sous-conjonctivale• Petits vaisseaux éclatés par la pression secondaire à l’accouchement

• Ø importance clinique

• Se résorbe en quelques semaines

Stanford Medicine

Yeux: anomalies

� Cataractes� Opacité a/n du cristallin� Absence de reflet rouge (ophtalmoscope)� Souvent associé à une infection virale maternelle durant la grossesse à CMV,

rubéole ou syphilis

� Glaucome• Opacité diffuse de la cornée• Reflet rouge peut être vu

� Colobome• Défaut de fermeture de la fente colobomique• Trou de serrure• Peut être associé avec d’autres anomalies

de l’oeil• Association syndromique

MedIndia

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Réflexe Rouge

� Devrait être fait a l’évaluation initiale et aux évaluations de suivi

� Principe: transmission de la lumière à travers toutes les parties « transparentes » de l’œil et réflexion du fond d’œil

� Normal: Reflet rouge symétrique et de même intensité

� Anormal: Opacité blanchâtre, asymétrique, intensité différente entre les 2 yeux, taches� Cataracte� Glaucome� Anomalie rétienne� Rétinoblastome� Référence en opthalmologie

AAP

Conjonctivite

� La conjonctivite est une inflammation de la membrane qui recouvre l’oeil� Bactérien ou viral

� Chez le n-né, le canal lacrymal n’est pas complètement ouvert, et cela peut occasionner un larmoiement persistant qui peut être pris, à tort, pour une conjonctivite.

� Résolution spontanée en quelques jours� Considérer tx:

� Persiste au delà de 3 jours� Décharge jaunâtre-purulente� Sx de surinfection bactérienne

À ne pas confondre avec conjonctivite néonatale à Chlamydia ou Gonorrhée qui doit TOUJOURS être traitée� PPX oculaire (ilotycin/érythromycine) chez tous les n-nés

Pediatric Clerkship

Bouche

Anatomie:� Lèvres

� Gencives

� Langue

� Palais

� Symétrie des mouvements

� Dents!

Stanford Medicine

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Candidiase buccale (muguet)

� Causé par Candida albicans

� Plaques blanchâtres a/n intérieur des joues, palais, langue qui ne disparaissent pas avec la friction

� Traitement antifongique nécessaire

� Évaluer également le siège du bébé et si la mère allaite, évaluer les mamelons car pourrait nécessiter traitement elle aussi, penser à stériliser suces et tétines.

Maman Nature

Fissures labiale et palatine

� Les fentes du palais dur et du palais mou se détectent par l’inspection et la palpation

� La fissure labiale peut être unilatérale ou bilatérale, de petite dimension ou s’étendre jusqu’au plancher du nez

� Parfois isolée, parfois en lien avec différents syndromes

� Bien palper le palais dur et le palais mou en insérant un doigt gantédans la bouche

SFCPP, Royal College of Pediatrics and Child Health

Séquence de Pierre-Robin

Craniofacial team of Texas

Ensemble d’anomalies de la tête et du visage� Micrognatie et rétrognatie� Glossoptose� Obstruction des voies respiratoires� Fente palatine (la majorité)

Peut être isolé ou syndromique� Stickler

Décrit comme une séquence:� Le sous-développement du mandibule est l’élément déclancheur de la

séquence qui affecte le placement anormal de la langue et l’obstructiondes voies respiratoires, ce qui peut ensuite affecter la fermeture de palais in utero.

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Bouche: langue

Ankyloglossie (frein de la langue court)� Insertion du frein de la langue à proximité du

bout� Anomalie pouvant restreindre les mouvements

de la langue et entraver une succion adéquate� La frénectomie (couper le frein de la langue) n’est

pas recommandé, sauf si la succion est entravée

Macroglossie� Un élargissement de la langue faisant protusion

hors de la bouche� Se rencontre dans divers syndromes et anomalies

telles la trisomie 21, l’hypothyroïdie congénitale et le syndrome de Beckwith-Wiedemann.

Don’t forget the bubbles, Wikipédia

Oreilles

Infovisual

Niveau d’implantation des oreilles:

� ligne imaginaire partant du canthus interne, traversant le canthus externe jusqu’au niveaud’implantation de l’oreille

� Si implantation basse, rechercherd’autres anomalies suggérant un syndrome

Autres anomalies� Malformation hélix, tags, pertuis,

hamartomes� Peut être associé avec anomalies

génétiques� Association rénale fréquente

- Hélix- Antihélix- Conque- Antitragus- Tragus- Lobule- Conduit auditif externe

Stanford Medicine, Zitelli

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Évaluation neurologique

� Système nerveux comprend� cerveau

� nerfs crâniens

� moelle épinière

� Nerfs spinaux et les nerfs liant autres muscles et organes au SNC

� SNC a 3 fonctions:� Sensorielle (détection des stimulis)

� Intégrative (traitement de l’information sensorielle et délivrance d’une réponse appropriée

� Motrice (transmission de la réponse du cerveau ou de la moelle épinière par les neurones moteurs aux organes visés)

Collecte de données

� Histoire familiale� Anomalies génétique, anomalies du tube neural

� Histoire maternelle� Problèmes de santé, médicaments, alcool ou drogues, toxines

environnementales

� Histoire néonatale:� Antépartum

� Sérologies, échographies, amniocentèse, NST� Intrapartum

� Présentation, monitoring fœtal, dystocie, instrumentation, liquide amniotique, anesthésie et médicaments

� Postpartum� pH cordon, réanimation, apgar, adaptation, détresse respiratoire

Réflexes primitifs (archaïques)

� Débute autour de la 28e sem, bien établi à terme

� Contrôlé par le tronc cérébral� Valeur fonctionnelle et adaptative

nécessaire à la survie et au développement � Leur absence est un signe d'immaturité ou

anomalie neurologique � La myélinasation des voies sous-corticales

permet l’apparition du contrôle volontairedu mouvement (entre 3-6 mois)

� Leur évolution et leur disparition sont le signe d'une bonne maturation

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• Moro• Succion• Réflexe tonique du cou

(escrimeur)• Points cardinaux• Agrippement• Marche automatique

Pinterest

Réflexes primitifs

Préhension plantaire

� Pression a/n surface plantaire sous les orteils

� Flexion ferme des orteils

Cutané plantaire (Babinski)

� Stimulation de la surface plantairedans un mouvement ascendants longeant l’extérieur du pied puis versle gros orteil

� Extension des orteils , flexion dorsaledu gros orteil

Hello Mr Doctor

Tonus actif

� Tiré-assis

� Suspension ventrale

� Suspension verticale

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Tiré-assis

Normal:

� La tête suit un léger décalage et paraît légèrement trop lourde

� En position assise avec le dos droit le nourrisson garde la tête dans le même axe brièvement

Un décalage de la tête peut survenir en présence:

� anomalie du SNC

� anomalie du système nerveux périphérique

� atteinte au niveau musculaire

� poids excessif au niveau de la tête (hydrocéphalie, bosse-sérosanguine ou céphalhématome massifs, hémorragie sous-galéale)

La suspension ventrale

Normal:

� une tête se soulève à l’horizontal et s’aligne au plan dorsal avec une légère rotation de la tête

� une extension du corps

� une flexion des bras et jambes

Hypotonie:

� présente la posture du ‘’U’’ renversé

� semble s’enrouler autour de la main

Stanford Medicine

Suspension verticale

Normal� une légère flexion au

niveau des MS et MI� une certaine résistance

au niveau des épaules lorsque le nouveau-né est soulevé

Hypotonie� Impression de glisser

entre les mains

Clinical gate

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Tonus passif

= critères de maturité neuromusculaire du Ballard

� Posture au repos

� Flexion du poignet sur l’avant-bras

� Retour en flexion de l’avant-bras

� Angle poplité

� Manœuvre du foulard

� Rapprochement talon-oreille

Source: Ballard score

Convulsions

� Mouvements tonique et/ou cloniques� Moins rapides que les trémulations� Focales ou généralisées� Peuvent être associés à des mouvements anormaux des yeux� Souvent associés à un changement au niveau des signes vitaux� Toujours à investiguer chez le NN� Causes multiples: EHI, infectieux, hémorragique, médicaments,

anomalies électrolytiques, troubles métaboliques� http://med.stanford.edu/newborns/professional-education/photo-gallery/neuro-

reflexes.html#seizure_activity� https://www.youtube.com/watch?v=0j-pwZSKOpc� https://youtu.be/8zAUF09j7mc

Trémulations

� Mouvements d’alternance rapide et d’amplitude égale dans les deux directions

� Déclenchées par un bruit, le toucher ou tout autre stimulus environnemental

� Peuvent être arrêtées par la mise en flexion du membre atteint ou par le soutien du membre

� Hypoglycémie,irritabilité, sevrage, hypothermie, anoxie� http://med.stanford.edu/newborns/professional-education/photo-

gallery/neuro-reflexes.html#jittery_movements

� https://www.youtube.com/watch?v=VxAtSA4bV7A

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Myoclonies du sommeil

� Bénin

� N-né terme en santé

� Brève contraction musculaire entraînant un mouvement irrégulier et arythmique, de petite ou grande amplitude

� Immaturité voies sérotoninergiques

� SEULEMENT AU SOMMEIL

� Peut durer de quelques jours ad 4 mois de vie

Le syndrome du comportement néonatal lié à l’exposition aux ISRS (SCNEI)

� Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) sont souvent utilisés comme antidépresseurs.

� ~7 % des femmes enceintes

� Prise en charge individualisée des risques-avantages

� Association avec des malformations cardiaque est contradictoire

� ≠ contre-indication allaitement

� L’exposition du fœtus aux ISRS près de l’accouchement peut entraîner des symptômes respiratoires, moteurs, GI et du SNC

� 10 % à 30 % des nouveau-nés

� Généralement bénin, transitoire, spontanément résolutif

� Hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né est rare

� Observation minimale de 48 hr en centre hospitalier

SCP

ISRS

Les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine pendant la grossesse et l’issue

du nourrisson


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Encéphalopathie hypoxique ischémique (EHI)

Cause la plus fréquente de convulsions en période néonatale

� 1-6 cas/1000 naissances vivantes

� Syndrome clinique lié à une perturbation de la fonction neurologique qui se manifeste tôt dans la vie

� Cause importante de mortalité, d’atteinte neurologique aiguë et d’incapacité neurodéveloppementale à long terme

Référer: Hypothermie thérapeutique

EHI

L’hypothermie pour les nouveau-nés atteints d’encéphalopathie hypoxo-

ischémique


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• Le dysmorphisme

Évaluation cardiaque

Transition de la circulation foetale à la circulation néonatale

� Les trouvailles de l’examen cardio-vasculaire sont appelées à changer durant cette période de transition

� Il est donc important de connaître les événements ainsi que leur timing

Évènements de la transition postnatale

�Absorption du liquide alvéolaire

�Contraction des artères et de la veine ombilicale

�Dilatation des vaisseaux pulmonaires

Fermeture fonctionnelle des shunts fœtaux:� Foramen ovale� Canal artériel (dans les heures suivant la naissance)� Ductus venosus

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Antécédents

• Maternels• Db type I (TGV, CIV) (incidence �3-4x)• Lupus (bloc AV) • Hx d’anomalie cardiaque congénitale chez mère

• risque 10-15% vs 4 à 6/1000 population générale• Médications premier trimestre

• lithium, phénytoïne, alcool• Infections virales pendant la grossesse (myocardite)

• Familiaux• Fratrie avec malformation cardiaque congénitale (1-5% risque de

récurrence)

• Travail et accouchement• Hypoxie périnatale• Infection maternelle• Médication pendant l’accouchement

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Inspection

� Apparence et comportement� Niveau d’activité, tonus et autres anomalies congénitales

� Peau et muqueuses� Coloration (pléthorique, cyanose périphérique vs centrale,

pâleur)� Perfusion

• refill capillaire < 3 sec (région centrale et périph)

� Oedème� Pattern respiratoire� Précordium

� Inspection (calme, hyperdynamique, bondissant)� Palpation (thrill ~ronronnement, tap, vagues)

Auscultation

� Rythme cardiaque et régularité� 100-160 /min (moins en sommeil profond)

� Présence de variabilité, régularité

� Bradycardie sinusale < 80/min

� Tachycardie sinusale > 180/min (pleurs, fièvre, activité)

Auscultation

� S1:� Fermeture valve mitrale et tricuspide au début de la systole� Mieux entendus aux bases

� S2:� Fermeture valve pulmonaire et aortique� Mieux entendu aux régions aortique et pulmonaire� Split physiologique si léger� Nécessite investigation si split bien distinct

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Auscultation

Bruits cardiaques surajoutés:� B3 (remplissage ventriculaire rapide, surcharge de volume)

� B4 (remplissage ventriculaire diminué, surcharge de pression, manque de compliance)

� Clicks d’éjections (après S1) normaux dans 1er 24h, anormal siperdure (sténose ao ou pulm)

Souffle cardiaque: turbulence du flot sanguin à travers l’une des structures du cœur

PhysiologiquePhysiologique PathologiquePathologique

� Présent premier 48 hr de vie

� Généralement Grade I ou II

� Isolé

� Apparition variable� Plus forte intensité

(pas toujours!) � Habituellement

associés à d’autres symptômes

Souffles cardiaques

Évaluation des souffles cardiaques

1. Timing• systolique: Survient entre S1-S2

• diastolique: Survient entre S2-S1

2. Intensité et qualité

3. Localisation

4. Radiation

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Intensité

Grade I: A peine audible à auscultation attentive

Grade II: Doux, audible immédiatement

Grade III: Modéré, non associé à un thrill

Grade IV: Fort, peut être associé à un thrill

Grade V: Fort, audible avec stétho à peine posé sur précordium, peut être associé à un thrill

Grade VI: Très fort, peut être associé à un thrill

Aigu: forte différence de pression

Grave: forte augmentation de flux mais à basse pression

Localisation

•Foyer aortique•2e EIC, bordure sternale droite•Valve aortique

•Foyer pulmonaire•2e EIC, bordure sternale gauche•Valve pulmonaire

•Foyer tricuspidien•4e EIC, bordure sternale gauche•Valve tricuspide

•Foyer mitral•4e EIC, ligne mi-claviculaire gauche•Valve mitrale

Radiation

Autres localisations où le souffle peut être entendu

� Irradiation dorsale ou axillaire typique de flux d’éjection de la voie pulmonaire

�Rayon du roue typique de CIV avec maximum à la localisation et estompement progressif

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Palpation des pouls

� Axillaires� Radiaux� Fémoraux

� représentent approximativement le débit cardiaque a/n abdomen et MI

� Tibial postérieur� Dorsalis pedis

� peut ne pas être palpable chez le nouveau-né

Comparaison� Brachial drt avec brachial gche� Brachial drt avec fémoraux� Timing, force

Palpation des pouls

� Appréciation:0 = Non palpable

+1 = Faible, difficile à palper, disparaît à la pression

+2 = Difficile à palper

+3 = Facile à palper, non aboli par la pression

+4 = Fort, bondissant

Si pouls fémoraux faibles et peu perceptibles → faible débit cardiaque : suggestif maladie obstructive G

Prendre TA 4 membres∆Systolique > 20 mmHg MS vs MI → suggestif de coarctation de l’aorte

Cyanogène

Shunt D-G

Cyanogène

Shunt D-GNon-cyanogène

Shunt G-D, lésions obstructives

Non-cyanogèneShunt G-D, lésions obstructives

� Tétralogie de Fallot� Transposition gros

vaisseaux� Atrésie tricuspidienne� Atrésie pulmonaire� Anomalie totale du retour

veineux pulmonaire� Tronc artériel commun� Ventricule droit double

issue

� CIA

� CIV

� Persistance du CA

� Hypoplasie coeur gauche

� Coarctation ou rétrécissement Ao

Cardiopathies congéniales

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Coarctation de l’aorte

� Anomalie caractérisée par un rétrécissement de l’aorte, qui se manifeste progressivement avec la fermeture du canal artériel

� 6-8% des cardiopathies congénitales� Présentation: variable

� Signes d’insuffisance cardiaque congestive � Hypoplasie de l’isthme

� difficulté à s’alimenter et à prendre du poids, de la transpiration et une respiration plus rapide que la normale

� En choc !� Sx hypoperfusion systémique

� Prise en charge:� Référence urgente pour évaluation cardiaque

Medscape, Pediatric echocardiography

Saturométrie de dépistage de la cardiopathie congénitale grave

� ~3/1000 n-nés sont atteints d’une CPCG, définie par des lésions souvent canal-dépendantes � requiert une intervention en début de vie pour profiter d’un pronostic

optimal

� Permet le dépistage de cyanose autrement indécelables en clinique

� Intervention sécuritaire, non invasive, facile à exécuter et largement accessible

� Optimalement entre 24 et 36 hres de vie� À ajouter à l’échographie prénatale et à l’EP du n-né� Valeur prédictive positive sept fois plus élevée que l’EP










• Le dysmorphisme

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Éléments à l’histoire

• Âge gestationnel

• Rx chez mère (opiacés, Mg SO4)

• Signes de détresse foetale

• Santé maternelle (DB, fièvre)

• RPPM

• Mode d’accouchement (ex: CS sans travail)

Pediatrics in Review

Inspection

• Aspect général (tonus, réactivité)• Coloration

• Acrocyanose• Cyanose centrale

• Respiration• RR 40-60/min et pattern (irrégulier, variable, périodique,

abdominale)• Bradypnée• Tachypnée RR > 60/min• Apnée vs pauses respiratoires

• Qualité de la respiration • Signes détresse respiratoire• Bruits audibles (grunting, stridor, toux)

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Tirage

� Description� Utilisation des muscles accessoires de la respiration

� Mécanismeo Interaction entre la contraction du diaphragme, les muscles accessoires de la

respiration et la paroi thoracique compliante pour générer une pression intra pleurale négative

� Localisationo Sous-costalo Sous-sternalo Intercostalo Supra-sternal

� https://www.youtube.com/watch?v=NBA9iigiDgk

Battement des ailes du nez (BAN)

Contraction des muscles des ailes du nez qui produit un élargissement des narines

�Mécanisme

�↓marquée de la résistance nasale → ↓ travail respiratoire du bébé

�Étiologie

� Normal durant les 2 premières heures de vie

� Problème d’ordre respiratoire si > 2H

Inspection

• Structure osseuse thorax• Symétrie• Forme• Circonférence

• Tissus mous• Masses

• Sécrétions orales et nasales• Claires, fluides, peu abondantes et transitoires

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Auscultation pulmonaire

� Important d’ausculter tous les lobes pulmonaires à la recherche de:

- Murmure vésiculaire symétrique?

- Bruits anormaux?

Bruits anormaux

Crépitants � Fins ou moyens� Pas dans la neige, sel dans le feu� Liquide dans les alvéoles pulmonaires, � Atélectasie, OAP, Pneumonie interstitielle

Ronchi� Sécrétions dans les voies aériennes (bronches)

Sibilants� Sifflement� Asthme, BPCO, inflammation

Stridor � Signe obstruction partielle voies aériennes hautes (mécanique ou inflammatoire)� Turbulence� Si obs au-dessus des CV: inspi, au niveau CV: biphasique, si trachée: expi

Plainte expiratoire� Grunting� Causé par la fermeture de la glotte à chaque expiration (pour conserver volume pulmonaire

résiduel)

https://youtu.be/3GzuDzuYlEg

Signes de détresse respiratoire

� Tachypnée

� Tirage

� BAN

� Cyanose

� Apnées

� Respiration bruyante (stridor, grunting)

� Diminution de l’activité générale

� Manque d’intérêt envers l’alimentation

� Corréler le timing de la présentation

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Causes de détresse respiratoire

� Obstruction des voies respiratoires� Malformatif

� Atrésie choanes� Pierre Robin� Membrane laryngée� Paralysie cordes vocales� Malacie� Sténose sous-glottique

� Corps étranger, Masse� Inflammation

� Difficultée d’adaptation avec atteinte parenchyme pulmonaire� SDR� MMH� Pneumonie� Aspiration méconiale

� Fuite d’air� Pneumothorax� Pneumomédiastin

� Malformation congénitale� Hernie diaphragmatique� Fistule trachéo-oesophagienne� Chylothorax� Hypoplaise pulmonaire (RPPM)

� Infectieux� Sepsis néonatal� Pneumonie (infectieuse ou

d’aspiration)� Infection congénitale

� Rare:� Maladie métabolique

Pneumothorax

� Épanchement d’air dans la cavité pleurale (entre les 2 plèvres)

� Histoire� Détresse respiratoire soudaine

et en accentuation

� Sx E/P� Tachypnée, tachycardie� Tirage, BAN � Cyanose� Asymétrie thoracique� ↓murmure vésiculaire� Léthargie

TransilluminationLumière de haute intensité appliquée directement et comparaison des 2 côtésRegarder le halo de lumière• Si petit et circonscrit: Ø

pneumothorax• Si lumière diffuse: pneumothorax

Syndrome de détresse respiratoire (SDR)

About kids health

� Insuffisance en surfactant, ce qui empêche de maintenir les sacs alvéolaires ouverts

� Défaut de la compliance pulmonaire, qui mène à atélectasie, inflammation et œdème pulmonaire

� SF produit à partir de la 24e semaine et atteint niveau maximal vers 35 sem� Plus fréquent chez les prématurés, DB

� 44% des 500-1500g� Inversément proportionnel à AG et PN

� Grunting� Apparition graduelle dans les premières heures de vie, résolution en 4-5

jours� RX:

� Aspect réticulo-granulaire (verre dépoli)� Bronchogramme

� Prévention: stéroïdes anténataux� Traitement: surfactant exogène

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TTNN

� Respirations rapides pendant une courte période de temps immédiatement après la naissance

� Défaut de réabsorption du liquide pulmonaire

� 1 % des nouveau-nés

� Plus fréquent chez les bébés nés par CS

� Apparition à la naissance, résolution en moins de 3 jours

� RX: � Volume pulmonaire normal

� Liquide dans scissure

Hernie diaphragmatique congénitale

� Malformation caractérisée par une communication entre l’abdomen et le thorax du foetus au niveau du diaphragme (défaut de fermeture)

� Les organes de l’abdomen (estomac, intestin grêle, colon, rate, foie) peuvent se déplacer dans le thorax, empêchant un développement optimal des poumons et entraînant une hypoplasie pulmonaire.

� 1 /3 000� Naissance en centre tertiaire pour prise

en charge est recommandé� Si léger, dx anténatal et néonatal peut

être manqué� Importance de l’EP: des BI a/n thorax sont � TOUJOURS pathologiques

Duke department of pediatrics

Fistule en H

� Atrésie de l’oesophage type 5� Présentation variable

� difficultée respiratoire, RGO, difficulté d’alimentation, régurgitation, aspiration, trouble de déglutition, hypersalivation

� Dx différentiels:� Fente laryngée� Fistule trachéo-bronchique� RGO� Troubles de la déglutition d'origine

neurologique� Laryngomalacie� Paralysie laryngée� Paralysie partielles des cordes vocales

Orphanet

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Pneumothorax

Radiopeadia

SDR

Radiopedia

TTNN

Research gate

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Hernie diaphragmatique congénitale

Forme du thorax

� Pectus excavatum�Sternum semble vouloirrentrer dans le thorax

�Rarement significatif

�Pectus carinatum�Sternum semble faire protrusion vers l’extérieur

�Thorax en pigeon

�Rarement significatif

science direct

Mamelons

�Évaluer: Forme, pigmentation, taille, distance, enflure, écoulement, masse, nombre

� Mamelon surnuméraire• Zone surélevée et pigmentée, environ 5-6 cm sous le

mamelon normal sur une ligne imaginaire verticale passant à travers le mamelon réel

• Plus commun chez les NN Afro-Américains• Écoulement sécrétions laiteuses

• Influence des œstrogènes maternelles, durée 1-2 semaines • Élargissement des aréoles peut durer quelques mois • Ne pas extraire les sécrétions laiteuses (résolution

spontanée)

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• Le dysmorphisme

Diastase des grands droits abdominaux (diastasis recti)

Medscape

�Renflement vertical au milieu de l’abdomen, à partir de l’ombilic

�Causé par une faiblesse relative du fascia entre les muscles droitsabdominaux

�Résolution spontanée attendue

Abdomen scaphoïde (HDC)

• Abdomen incurvé vers l’intérieur

• Viscères dans la cage thoracique plutôt que dans l’abdomen

Medscape

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Abdomen: auscultation

� À faire avant la palpation

� Bruits intestinaux audibles dès les 1ères minutes de vie

� Normalement entendu dans tous les quadrants abdominaux

� Absence de bruits à l’auscultation

� Iléus

� Obstruction intestinale

� Entérocolite nécrosante

� Délai de passage de méconium

� Volvulus

Abdoment: coloration

� Réseau veineux proéminent�Congestion retour veineux secondaire à distension intestinale importante

�À suivre, peu spécifique

�Érythème diffus�Inquiétant

�Sx de souffrance intestinale

Abdomen: palpation superficielle

� Organes abdominaux:� Foie� Vésicule biliaire� Pancréas� Rate� Estomac� Intestin grêle� Gros intestin� Reins� Surrénales� Vessie

Palper doucement tous les quadrants abdominaux à la recherche de:

Masse?Défense abdominale?Douleur?

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FoieFoie RateRate

• Débuter à partir de l’os iliaque droit en utilisant la paume de la main

• Procéder de façon parallèle vers les rebords costaux de façon caudale

• Normal: 1-2 cm sous rebordcostal

• Hépatomégalie: foie ≥ 3cm SRC

� Palper l’hypochondre gauche au rebord costal

� Position dorsale oudécubitaus latéral droit

� Habituellement, la rate n’estpas palpable ou seulement la pointe de la rate sous le rebord costal

� Splénomégalie: rate > 1cm SRC

Abdomen: technique palpation

Abdomen: palpation profonde

Reins

� Avec une main dans le dos, et l’autre qui presse sur l’abdomen vers le dos de l’enfant

� Angle de 45°, latéralement à l’ombilic

� Les reins sont difficiles à palper

� Normal: sensation de palper une petite olive

� Manoeuvre peu appréciée… à faire en toute fin d’EP

Quand s’inquiéter...

� EP de l’abdomen : ballonné, sensible, tendu, cartonné, défense musculaire, erythémateux, décoloré, luisant

� Hx de vomissement et transit à investiguer� Vomissements bilieux, délai de passage de méconium

� Causes possibles� Obstruction: atrésie duodénale, malrotation, volvulus, iléus

méconial, iléus 2e médication, Hirschprung� Malformation: duplication intestinale, atrésie, web, microlon� Infectieux: iléus sur sepsis, péritonite, ECN

� Référence immédiate, possible urgence chirurgicale

Never let the sun rise and set on a complete bowel obstruction

Time is gut!

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Entérocolite nécrosante (ECN)

Nécrose inflammatoire et ischémique de l’intestion

�Multifactoriel

�Affecte 6-10% des bb < 1500 g

�Incidence élevée chez les prématurés, mais 10 % des NEC chez terme à risque (EHI, cardiopathie, choc)

�Mortalité 10-30 %

�Présentation entre 1 et 6 semaines de vie

Pediatric surgeons of Phoenix

Malrotation et volvulus

� Malrotation� Anomalie congénitale intestinale� Défaut in utero de rotation et de fixation de l’intestin dans la cavité

abdominale et sur le mésentère

� Volvulus� Complication possible de la malrotation� Intestin de retourne et s’étrangle

� Obstruction � Avec ou sans compromis de perfusion

� Ischémie mésentérique

URGENCE CHIRURGICALE PÉDIATRIQUE

Medscape

Sténose du pylore

� Cause la plus probable du vomissement en jet� Appétit conservé

� Entre 3 sem et 3 mois de vie� Pylore = petit muscle situé à la sortie de l’estomac

� Valve entre l’estomac et l’intestin� Lorsqu’il se resserre trop, il empêche l’estomac de se vider normalement.

L’estomac lutte alors contre cette obstruction et se vide énergiquement vers le haut, ce qui provoque des vomissements en jet.

� 4 X plus fréquent chez les garçons� EP: palpation d’une “olive” dans l’hypocondre droit� Traitement: chirurgie� https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmicm1214572

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Ombilic

� Normal� blanchâtre, brillant, perlé (Gelée de Wharton)

� 2 artères, 1 veine

� Sec à la base

� Inodore

� Sèche et tombe habituellement seul (10-14 jours)

� Si ne tombe pas après 21 jours� défaut d’adhésion leucocytaire? 1/1 million

� Kyste de l’ouraque?

� Verdâtre et malodorant� Chorioamnionite? Teinté de méconium?

Omphalite

� Rougeur à la base du cordon, +/- écoulement purulent

� Se présente comme cellulite superficielle

� Peut évoluer vers fasciite ou septicémie

� Infection qui doit être traitée rapidement

Studopedia, Medscape

Hernie ombilicale

AAFP

• Herniation du petit intestin à la base du cordon

• Réductible

• Sans conséquence

• Incarcération rarissime

• Disparaît au cours des premiers mois de vie

• Chirurgie si persiste au delà de 2 ans

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FilleFille GarçonGarçon

� Grandes lèvres

� Petites lèvres

� Clitoris

� Méat urinaire

� Vagin

� Pénis� Méat urinaire

� Hypospadias (a/n surface ventraledu pénis

� Épispadias (a/n dorsal de la surface du pénis)

� Scrotum� Testicules

� Cryptorchidie = testicules non descendues

� Normal chez les prématurés� Référer en échographie chez les

bébés à terme

Organes génitaux: anatomie

Hernie inguinale

Science photo

�Défaut de fermeture du processus vaginalis�Communication entre l’abdomen et l’aine permettant à une anse intestinale de descendre dans l’aine�Plus fréquent chez les garçons et les prématurés�Important de vérifier si l’hernie est réductible�5-15 % risque incarcération�Réduction chirurgicale nécessaire

Hydrocèle

Family GP

� Épanchement de liquide aqueux entre les deux feuillets de la tunique vaginale testiculaire qui enveloppe le testicule

� Le testicule est de taille normal mais le scrotum est gonflé par le liquide péritonéal.

� Habituellement, l’hydrocèle régresse spontanément souvent avant l'âge de 6mois.

� Dx: Transillumination

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Torsion testiculaire

• Coloration bleutée du scrotum

• Torsion du cordon spermatique appelée «torsion du testicule»

• Enroulement sur lui-même du cordon spermatique affectant les vaisseaux sanguins et les nerfs du testicule

Research gate

Urgence en chirurgie urologique puisque l’artère spermatique se trouve comprimée

par cette torsion provoquant ainsi l’ischémie du testicule

Pseudo-menstruation

� Écoulement vaginal teinté de sang

� Causé par les oestrogènes maternels

� Peut persister de 3-10 jours

Anus

� Vérifier: - position de l'anus- perméabilité - absence de fissure- Réflexe anal (constriction lorsque touché)� Première évacuation de méconium dans les 48 premières heures de vie

Imperforation anale• Anomalie isolée ou faisant partie d’anomalies congénitales

touchant l’anus, le rectum et le système génito-urinaire.• Varie d’une absence de perforation anale à une fistule du

rectum vers le péritoine ou le système génito-urinaire

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• Le dysmorphisme

PolydactyliePolydactylie Doigt surnuméraireDoigt surnuméraire

Zitelli

Syndactylie

Accolement et fusion plus ou moins complète de deux ou plusieurs doigts/orteils entre eux

Zitelli

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Clinodactylie

Incurvation d’un ou plusieurs des doigts� Plus communément le 5e doigt, direction ulnaire ou radiale � Caractéristique de la T18 et parfois de la T13

Pinterest

Pli simien unique

isolé ou associé (T21)

Ally abbara

Metatarsus adductusMetatarsus adductus CalcaneovalgusCalcaneovalgus

� Bordure externe du pied en C� Partie supérieure du pied déviée

vers l’axe médian du corps� Déformation positionnelle� Réductible

• Pied en flexion dorsale et éversion jusqu’à toucher la face antérieure du tibia

• Déformation positionnelle (Ø malformation osseuse)

• Résolution habituelle avec exercices d’étirement

Anomalies pieds

Source: Ortho kids, AAFP

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Talipes equinovarus (pied bot varus équin)

� Talon est en inversion � Plante des pieds est orientée vers l’intérieur � Bordure latérale externe convexe et la partie

supérieure du pied est déviée vers l’axe médian du corps (métatarsus adductus)

� Cheville est en position équine (de flexion plantaire)

� Orteils pointant vers le bas et le talon pointant vers le haut

� Déformation positionnelle ou malformation structurelle

� Causes: � Immobilité prolongée secondaire à une contrainte

environnementale� Manque d’activité neuromotrice� Formation anormale des articulations tôt durant la

grossesse

Lexique:Equinus: flexion plantaireVarus: plante du pied et talon tournés vers l’intérieurValgus: plante du pied et talon tournés vers l’extérieurCalcaneus: dorsiflexion

Source: Patrick Sauviat Kinesithérapeute

BarlowBarlow OrtolaniOrtolani

� But: détecter subluxation ouune dislocation de la hanche

� Index+majeur a/n grand trochanter, pouce à l’intérieurde la cuisse

� Pousser le genou vers le bas, vers l’extérieur

� Si instabilité ou “clunk” entendu → Barlow +

� Hanche “disloquable” →signaler au Md

� But: réduire la dislocation siprésente

� Même position des mains queBarlow

� Ouvrir les genoux vers l’extérieur� Pousser avec l’index+majeur sur

le grand trochanter vers le haut pour remettre en place la têtefémorale dans l’acétabulum

� Si “clunk” perçu→ Ortolani +� Hanche “disloquable” remise

en place

Hanches: techniques d’évaluation

Hanches: techniques d’évaluation

Hauteur des genoux

� Talons aux fesses

� Évaluer la hauteur des genoux(devrait être égale)

� Si asymétrie→ suspicion DDH

Symétrie des plis fessiers

� Sur le ventre, les jambes à égalité

� Si asymétrie des plis a/n fesses + cuisses → suspicion DDH

St-Vincent private hospital Melbourne

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Examen des hanches

� Dépister la dysplasie développementale des hanches� DDH: spectre de conditions causé par un développement anormal de

l’articulation de la hanche. � instabilité minimale de la hanche dans laquelle la tête fémorale demeure

dans l’acétabulum� dislocation irréductible où la tête fémorale perd complètement le contact

avec la capsule acétabulaire et est déplacée de l’anneau cartilagineux de l’articulation

� Facteurs de risque DDH:� Fille > garçon� Peu d’espace pour les mouvements foetaux

intra-utérin (oligo)� Présentation en siège

� Si doute: référer pour échographie� Traitement: Harnais de Pavlik

Indiamart

Dos

� Colonne droite, en C inversé

� Absence anomalie cutanée� Anomalies pouvant suggérer une malformation occulte:

� Touffe de poils?� Appendice cutanée?� Lésion vasculaire?

� Vertèbres� 7 cervicales� 12 thoraciques� 5 lombaires� Saccrum+coccyx� Anomalies: papillons, hémivertèbre, vertèbres fusionnées

Malformation du tube neural

Spina bifida

� 3 types� Spina Bifida occulta

� Méningocèle

� Myéloméningocèle

� Présentation: hernie faisant saillie à l’extérieur de la colonne en forme de sac contenant des méninges, de la moelle épinière et du liquide céphalo-rachidien

� Malformations parfois recouvertes de peau ou d’une masse graisseuse (lipome)

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Malformations du tube neural

Source: Body disease

Spina bifida

Fossette sacrococcygienne: quand référer?

Ø référence si:� Superficielle� Borgne� Diamètre < 5mm� Situé < 25mm de l’anus� Ø lésion cutanée associéeRéférer pour échographie médullaire si:� Diamètre > 5mm� Situé > 25mm de l’anus� lésion cutanée associée

� Hyper/hypo pigmentation � Touffe de poils� Angiome/hémangiome

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• Le dysmorphisme

Trisomie 21, Syndrome Down

� Dysmorphisme cranio-facialo Brachycéphalieo Obliquité mongoloïde des fentes palpébraleso Taches de Bruschfield sur l’iriso Plis épicanthaux proéminentso Profil facial plato Petites oreilles rondes et basseso Macroglossie par protrusion

o Hypotonieo Retard mentalo Plis simien uniqueo Doigts courtso Large espacement entre 1er et 2e ortail (sandal gap)o Suplus de peau au couo Atrésie duodénaleo Cardiopathie congénitale, spécifiquement canal AV

First cry parenting

Trisomie 18, Syndrome Edwards

o Dysmorphisme cranio-facialo Dolicocéphalieo Occiput proéminento Proéminence orbitale, microphtalmieo Hypotélorismeo Colobomeo Oreilles bassement implantées et malforméeso Micrognathieo Palais ogival (haut arqué)

o Clinodactylieo Déformation hancheso Hirsutismeo Anomalies rénaleso Retard psychomoteur sévère

Pedclerk

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Trisomie 13, Syndrome de Patau

� Dysmorphisme cranio-facial� Microcéphalie� Microphtalmie� Colobome, glaucome � Aplasia cutis� Fente labiale et/ou fente palatine � Pont nasal proéminent� Cou court avec surplus de peau

� Retard mental sévère, holoprosencéphalie� Polydactylie, clinodactylie� Rocker-bottom feet� Reins polykystiques� Hernie ombilical, inguinale

Syndrome alcoolisme foetal

� Traits faciaux caractéristiques� Fentes palpébrales courtes� Épicanthus� Milieu du visage plat� Pont nasal bas� Nez court� Absence de philtrum� Lèvre supérieure mince� Macrognathie

� Retard de croissance� Anomalies neurologiques

� Retard de développement� Troubles d’apprentissage � Déficit intellectuel

Réseau alcool SSMG

Syndrome de Turner, 45 X0

� Craniofacial:� Palais étroit� Malformation de l’oreille externe� Ptose des paupières� Racine du nez large� Implantation basse des cheveux

� Thorax large avec mamelons espacés� Lymphoedème� Petite stature� Hypoplasie et dysgénésie ovarienne� Cardiopathie� Agénésie rénale unilatérale

New England Journal of Medicine

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Trisomie 13

Syndrome alcoolisme foetal

Trisomie 21

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Trisomie 18

Take-home message

� Respecter rythme de l’enfant� Sommeil� Ouverture spontanée des yeux avec la succion

� Systématique et organisé� Orienter examen en fonction de l’histoire (fx de

risque)� Place des parents et divulgation des résultats

� Transparence et honnêteté� Vulgariser� Clairement établir niveau d’inquiétude P/R trouvailles

� Ne jamais hésiter à référer!

Merci à mes nombreux collaborateurs

� Catherine Cantin, IPSNN

� Marianne Lapointe, IPSNN

� Mariève Proulx, IPSNN

� Sophie Bélanger, IPSNN

� Dr. Sophie Tremblay, Néonatalogiste

� Dr. Michael Assaad, Néonatalogiste

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Merci

[email protected]

Références

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Références

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