L’EHPADDEDEMAIN:

verslacréationdepôlesressources

gérontologiqueslocaux

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Sommaire

1. CONTEXTE......................................................................................................................... p. 5

1.1. LasituationactuelledesEHPAD............................................................................ p. 51.2. Contextedémographique...................................................................................... p. 71.3. Contextesociologique........................................................................................... p. 8

2. LESENJEUXDELADEMARCHE.......................................................................................... p.102.1 L’évolutiondel’offresurlesterritoiresetledéploiementdelalogique

deparcours........................................................................................................... p.102.2 LesorientationsduPRS........................................................................................ p.112.3 Lesobjectifsdeladémarche................................................................................ p.13

3. LAMETHODOLOGIE.......................................................................................................... p.163.1. Lecomitédepilotage........................................................................................... p.163.2. Legroupedetravail.............................................................................................. p.163.3. Laphasepréparatoire........................................................................................... p.173.4. Lesréunionsdeconcertation............................................................................... p.183.5. Restitutiondurapportetprésentationdesfichesprojets................................... p.203.6. Synthèseméthodologiqueetcalendrierderéalisation........................................ p.21

4. LESEXPERIMENTATIONSENCOURS................................................................................. p.224.1 LedispositifM@DO............................................................................................... p.224.2 EHPAD@dom........................................................................................................ p.264.3 Pointscommunsetquestionssoulevéesparcesdispositifsexpérimentaux....... p.28

5. LAMETHODOLOGIEDEPROJETPREALABLEALACONSTITUTIONDEPOLESDE

SERVICESGERONTOLOGIQUESLOCAUX.......................................................................... p.315.1. Territoiredecréation,mobilisationdetouslesacteurs,diagnosticet

projetterritorialpartagé................................................................................... p.315.2. L’identificationdesprestationsportéesparlesacteursdupôle

etleurscomplémentarités............................................................................... p.335.3. Définirlesmodalitésetoutilsdelacoordinationopérationnelledupôle

deservices........................................................................................................ p.345.4. Laformalisationdeladémarchedansunprojetdepôlecommun.................. p.365.5. L’absencedemodèles«clésenmain»............................................................ p.365.6. Pôlesdeservicesgérontologiqueslocauxettarificationdusecteur................ p.37

6. LESPOLESDESERVICESGERONTOLOGIQUESLOCAUX:LABOITEAOUTILS................... p.406.1. Définitiondespôlesdeservicesgérontologiqueslocaux............................... p.406.2. Pointsdevigilance.......................................................................................... p.416.3. Logigrammedelaméthodologiedeprojet.................................................... p.416.4. Lesaxesstratégiquesd’évolutionpossibledesprestations........................... p.43

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1. Contexte

LesEHPADontconnu,aucoursdes15dernièresannées,denombreusesréformes.L’avènementdesconventions tripartites, la médicalisation des structures, la mise en œuvre des démarchesd’évaluationinterneetexterne,desprojetsindividuelssontainsiautantd’évolutionsquiontpermisd’améliorerl’accompagnementdespersonnesâgéesaccueillies.Pourautant, lesEHPADdoiventdésormais faire faceàdenouveauxdéfis.L’entréedeplusenplustardive en établissement, l’accroissement du nombre de résidents souffrant de maladies neuro-dégénérativesauseindesstructures,l’augmentationàvenirdunombredepersonnesâgéesauplannationalet surdenombreux territoiresde laRégionmaisaussi l’évolutiondesbesoinsetattentesdespersonnesâgéesdoiventconduirelesEHPADàadapterleursprestationsetàs’interrogersurleurplacedansleparcoursdespersonnesâgées.1.1.LasituationactuelledesEHPADLa situation actuelle des EHPAD se caractérise par une évolution des populations accueillies, lanécessitéd’affirmer leurvocationmédico-socialedansuncontexted’augmentationdesbesoinsensoinsdesrésidentsetuncontextebudgétairecontraint.

• L’évolutiondespopulationsaccueilliesenEHPADLe vieillissement de la population, l’évolution des attentes et besoins des personnes âgées, ledéveloppement de solutions d’accompagnement à domicile et d’habitats «intermédiaires» pourrépondreauxsouhaitsdespersonnesâgéesderesteràdomicileontpourconséquenced’accroitreleniveaudedépendanceetdebesoinsen soins requisdans les Etablissementsd’HébergementpourPersonnesÂgéesDépendantes(EHPAD).Ainsi, à titre d’exemple, selon un travail conduit par la CNSA dans le cadre des concertationspréalablesàlamiseenœuvredelaréformedelatarificationdanslesEHPAD,leGirMoyenPondérédesEHPADdevraitatteindre733en2019,alorsqu’ilétaitde697en2008.QuantauPathosMoyenPondéré, ildevraitatteindre212pointsen2019,contre167en2008.Parallèlement, l’âged’entréeenétablissementaégalementaugmenté,passantde85ansen2011à85anset8moisen20151.Pour autant, même si le nombre de résidents atteints de la maladie d’Alzheimer et troublesapparentés a également augmenté (ils représenteraient 57%des résidents accueillis en EHPADen

1DREES:enquêteEHPA2011et2015

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2017contre48%en20172),laduréemoyennedeséjourdesrésidentsresterelativementstableà2anset6mois.3

• Unevocationmédico-socialeaffirméeAinsi, alors que les EHPAD sontdeplus enplusmédicalisés et accueillent despersonnes avecdespathologiesdeplusenpluslourdes,notammentdestroublesneuro-dégénératifs,ilsn’endemeurentpasmoinsdes structuresà la vocationmédico-socialeaffirmée,au regardnotammentde laduréemoyennedeséjour.Cette évolution des EHPAD n’est toutefois pas sans conséquence tant sur le plan des projetsd’établissements,quidoiventetdevrontconciliermaintiende l’autonomie,participationsocialeetaccroissementdessoins,quesurleplandelapréventiondespratiquesetdesrisquesprofessionnels.L’augmentation du niveau moyen de dépendance des résidents a en effet pour conséquenced’accroîtrelachargedetravaildespersonnelssoignants,particulièrementdesaidessoignant(e)s,etdemultiplierlestroublesmusculo-squelettiquesdespersonnels.Dans un contexte marqué par un besoin en accompagnement de plus en plus important despersonnesâgéessurlesterritoiresetlapénuriedepersonnelssoignants,lesEHPADdoivents’inscriredansunevalorisationdeleursimagesetdeleursmétiers,afinqu’ilsdemeurentdeslieuxdevieoùonsoigne,etnondeslieuxdesoinsoùonvit.

• UncontextebudgétairecontraintAu-delà des enjeux et débats actuels sur la réformede la tarification des EHPAD, qui a fait naîtrecertainestensions,l’évolutionduniveaudedépendanceetdebesoinsensoinsrequisdesrésidentsvareprésenteruncoûtimportantpourlesfinancespubliques.Ainsi,selonuneétudedelaCNSAconduitedanslecadredesconcertationspréalablesàlaréformede la tarification, le passage au forfait automatique de soins, calculé sur la base du Gir MoyenPondéréetduPathosMoyenPondérédechaqueEHPAD,appeléleGMPS,estestiméà600millionsd’€sur5ans.Lemontantdesfinancementsautitredel’AllocationPersonnaliséeAutonomie(APA),verséeparlesConseilsDépartementaux, qu’elle soit délivrée à domicile ou enétablissement, devrait quant à luipresquedoublerd’ici2040(de5,2Mdsd’€en2010à11,1Mdsd’€en2040)4.

2Lettedel’ObservatoiredelaFondationMédéricAlzheimerJanvier2011etJuin20183DREES:enquêteEHPAD2011et20154INSEE(modèleDestinie),DREESpourlerapport«perspectivesdémographiquesetfinancièresdeladépendance»2011

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La question du reste à charge en établissement demeure aussi une question prégnante pour lespersonnesâgées,danslamesureoùils’élèveenmoyenneà1970€5parmois,pourunepensionderetraitemensuellemoyennede1322€6.Pourautant,dansuncontextebudgétairecontraintpourlesfinancespubliques,touteréflexionsurl’évolutionàvenirdesEHPADnepeutsecantonneràundébatsurlesmodalitésdefinancementdecesderniers.Le développement du travail en réseau avec les ressources sanitaires et sociales présentes sur lesterritoires, le recours accru aux nouvelles technologies numériques peuvent être des éléments deréponse à l’amélioration de la qualité d’accompagnement des résidents et de qualité de vie autravail,toutenconservantunobjectifdemaîtrisedesdépensespubliquesetdesoutenabilitéduprixdejournéepourlesrésidents,afindegarantirl’accèsdetouteslespersonnesâgéesàunEHPADsursonterritoiredeproximité.

1.2.ContextedémographiqueLaRégionPaysdelaLoirevaêtreconfrontéedansladécennieàveniràunfortvieillissementdesapopulation:si,en2012,larégioncomptaitplusde340000personnesâgéesde75ansetplus,soit9,5%desligériens,lapartdesplusde75ansreprésentera11,6%delapopulationen20277.Ainsi, la population des personnes âgées de plus de 75 ans va augmenter de plus de 130 000personnesen15ans,soitenviron8500personnessupplémentaireschaqueannée8.Ce vieillissement général de la population va avoir pour conséquence d’accroître le nombre depersonnesâgéesdépendantes,dont lenombreestestiméà33000personnesd’ici 2030, soituneaugmentationde+45%entre2010et20309.Cette évolution démographique va nécessairement engendrer une profonde augmentation desbesoins en accompagnement sanitaire, médico-social et social des personnes âgées mais aussiconduireàadaptercetteoffred’accompagnementpourrépondreauxattentesdespersonnesâgées.

5DREES:enquêteEHPAD20156DREES:lesretraitésetlesretraites,panorama20167Source:voletévaluationdesbesoinsmédico-sociauxdespersonnesâgées–Synthèse,duPRS2018-2022del’ARSPaysdelaLoire8Idem9Idem

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1.3.ContextesociologiqueLe vieillissement à venir de la population s’inscrit également dans une profonde évolutionsociologique de la population âgée. La génération née avant la 2nde guerre mondiale vaprogressivementlaisserlaplaceàlagénérationdes«papy-boomers».Les aspirations, besoins et attentes de cette «nouvelle génération» de personnes âgées serontvraisemblablementfortsdifférentsdelagénérationd’avantguerre.En effet, et en premier lieu, contrairement à leurs aînés, cette génération ne va pas découvrir laperted’autonomie.Si lagénérationnéeavantguerre,enraisondelamoindreespérancedeviedeleurs parents, n’a pas ou peu connu la dépendance de leurs parents et donc n’a pas elle-mêmeanticipé sa perte d’autonomie, la génération des «papy-boomers» est quant à elle avertie et estsusceptible,pourunepartied’entre-elle,des’organiserpouranticipersaperted’autonomie.Ledéveloppementactueldesolutionsd’habitatsdits«intermédiaires»,tellesquela«rénovation»des résidences autonomies, les Résidences Services Seniors, l’habitat intergénérationnel, lesbéguinages,enestlaparfaiteillustration.Les «papy-boomers» entendent en effet maîtriser leur vieillissement et s’organisent enconséquence en anticipant leur entrée dans des structures non médicalisées, où la notion dedomicile individuel demeure, et qui proposent des services permettant de répondre à certainesdimensions du «Bien Vieillir»10: un logement adapté, le maintien du lien social, l’accès à desdispositifs technologiquessécurisants, l’accompagnementà lamobilitéet lapréventionde laperted’autonomie.Deplus,lagénérationdes«papys-boomers»s’estconstruitesurdesvaleursfondéessurlalibertéetl’autonomie.UneétudeduCabinetAdjuvance11conduiteauprèsde350séniors,aainsimontréquecettegénérationestplusindividualiste,plusattachéeauconfortetàunrecoursplusimportantàlaconsommationpourservirsonbien-être.Cetteévolutiondesattentesetbesoinsdelagénérationdes«papys-boomers»atrouvéunpremieréchodansunetribunepubliéedanslequotidien«Libération»le25mai2017danslaquelleplusieurspersonnalitésdecetteclassed’âge(AlainTouraine,BernardKouchner,DanielPennac,AxelKhan…)revendiquaient«unevieillesselibreetassuméejusqu’auboutdelavie»et«ledroitderesterchez

euxjusqu’àleurmort».Cette revendication au «vieillir chez soi» est une donnée forte à prendre en considération dansl’évolutionàvenirdel’offred’accompagnementdespersonnesâgéesenperted’autonomie.

10 La notion de « Bien Vieillir » fait l’objet de différentes approches et définition, le modèle de Row et Khan inclut trois composantes principales et interreliées : l’absence de maladies ou de facteurs de risque, un niveau de fonctionnement physique et cognitif élevé, et une vie active sur les plans occupationnel et social. 11EtudeduCabinetAdjuvance,«GénérationsSeniors»,Janvier2016

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Ainsi,selonunsondageduCSApourlaFEPEM(FédérationdesParticuliersEmployeurs)d’avril2016,83%despersonnesinterrogéessouhaitentdemeureràdomicilelepluslongtempspossible.Enfin,cettegénérationdes«papysboomers», mêmesiellen’estpas«digitalnative»,aréussiàs’approprier les outils numériques (ordinateurs, tablettes, téléphones portables…) pour accéder àl’information et rester en contact avec ses proches. Elle sera ainsi plus à même que ses ainés às’informeretàmaintenirleliensocial12.Dansuntelcontexted’évolutiondes facteursdémographiquesetsociologiques,etauregardde lasituation actuelle des EHPAD et de leur place tant sur le territoire que dans le parcours despersonnes âgées, l’Agence Régionale de Santé, en étroite concertation avec les cinq Conseilsdépartementaux de la Région, a mandaté le CREAI Pays de la Loire pour mener une réflexioncollégiale afin d’identifier les évolutions à apporter au sein des EHPAD pour adapter leur offred’accompagnementsurlesterritoiresafinderépondreauxenjeuxdedemain.

12SelonunsondageIPSOSpourl’institutduBienVieillirKorian,81%desséniorsaimentsurfersurInternet.

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2. Les enjeux de la démarche

L’organisationdel’offremédico-socialed’accompagnementdespersonnesâgéessurleterritoiredesPaysdelaLoiresecaractériseparuneprédominancedescapacitésd’accueilenétablissement,auxdépensdeservicesambulatoires.Aussi afin de répondre aux besoins des attentes des personnes âgées de rester le plus longtempspossibleàdomicile, leProjetRégionaldeSanté2018-2022del’ARSentendfaireévoluerlesEHPADvers des pôles de services gérontologiques locaux, qui auront vocation, par la mutualisation decertainesprestationsentreacteursdel’accompagnementdespersonnesâgéessurlesterritoiresetunemeilleurecoordinationdeleursinterventions,àfluidifierleparcoursdespersonnesâgées.Cettedémarchesedérouleendeuxphases:

- Animationd’uneréflexioncollégialeconduiteparleCREAI,restituéeàtraverscerapport- Déterminationd’unestratégied’expérimentationentrel’ARSetlesDépartements,aucours

du2èmesemestre2018

2.1.L’évolutiondel’offresurlesterritoiresetledéploiementdelalogiquedeparcours

• Les principales caractéristiques de l’offre médico-sociale d’accompagnement despersonnesâgéesenRégionPaysdelaLoire

L’offremédico-socialed’accompagnementdespersonnesâgéessurleterritoiredesPaysdelaLoirese caractérise par un fort taux d’équipement en places d’hébergement pour personnes âgéesdépendantes(EHPAD).Eneffet,alorsque letauxd’équipementnationalestde102placespour1000personnesâgéesdeplusde75ans,laRégionPaysdelaLoireauntauxd’équipementde136placespour1000personnesâgéesdeplusde75ans.Cettemoyenne régionale élevée ne doit pas pour autantmasquer les disparités départementalesactuelles(letauxd’équipementdelaSartheestde107,1placepour1000personnesdeplusde75ansalorsquetous lesautresdépartementsontuntauxd’équipementsupérieurà129placespour

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1000personnesâgéesdeplusde75ans13)maisaussiinfra-départementales(LeMans,Saumur,LesSablesd’Olonne<100/Redon/Pontchâteau,LesMauges,Montaigu>180).Acontrario,letauxd’équipementenServicesdeSoinsInfirmiersADomicile(SSIAD)estlégèrementinférieuràlamoyennenationale,avec19placespour1000personnesâgéesdeplusde75anscontre20placesenFrancemétropolitaine14.Ce fort taux d’équipement en EHPAD constitue un maillage territorial de nature à apporter uneréponsedeproximitéauxbesoinsdespersonnesâgées,qu’ellessoientàdomicileouaccueilliesenétablissements.

• Ledéploiementdeslogiquesdeparcours

Lafluidificationdesparcoursdesanté,notammentdespersonnesâgées,estaucœurdespolitiquespubliques de santé. Elle a pour objectif d’améliorer la qualité des prises en charge et desaccompagnementsenévitantlesrupturesdeparcours(etnotammentlerecoursauxhospitalisationsévitableset/ouinadéquates,sourced’aggravationdelaperted’autonomiedespersonnesâgées)etd’améliorer la pertinence des recours au système de santé afin d’en assurer sa soutenabilitéfinancièreàlongterme.Ainsi,commelesoulignelerapportduHautConseildel’Assurancemaladiede2010,«unmeilleuraccompagnementdelaperted’autonomie–besoinspécifiqueetdistinctdusoin–estsusceptibledeconstituerunpuissantlevierd’efficiencedeladépensed’assurancemaladie.»Dans un tel contexte, au-delà du déploiement de la démarche PAERPA, il est nécessaire quel’ensembledesacteursdel’accompagnementdespersonnesâgées(professionnelsdesantélibéraux,sanitaire, établissements et services médico-sociaux, MAIA, CLIC…) œuvre à une meilleurecoordination, complémentarité et graduation de leurs interventions respectives pour répondre ausouhait despersonnes âgéesde vieillir à domicile, agir sur lesquatreprincipaux facteursdeperted’autonomie (iatrogénie, chute, isolement social, dénutrition) et sur les hospitalisations évitables,sourced’aggravationdelaperted’autonomie.

2.2.LesorientationsduPRSDans le cadre de son Projet Régional de Santé 2018-2022, l’ARS consacre un volet spécifique à«L’EHPAD DE DEMAIN», qui a vocation à évoluer à terme vers des «pôles de servicesgérontologiqueslocaux».

13Volet«évaluationdesbesoinsmédico-sociauxdespersonnesâgées–Synthèse»duPRS2018-2022del’ARSPaysdelaLoire14Volet«évaluationdesbesoinsmédico-sociauxdespersonnesâgées–Synthèse»duPRS2018-2022del’ARSPaysdelaLoire

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Les EHPAD se caractérisent en effet actuellement par la présence combinée, en un seul lieugéographique:

− deressourcesmédicalesetparamédicales,notammentdanslechampdelagériatrie− de relations continues avec de nombreux professionnels de santé du 1er recours (lien

Médecin coordonnateur /Médecin généraliste /Masseurs-kinésithérapeute / pharmaciensd’officine…)

− deprestationsde restauration, d’animation, adaptées auxbesoins despersonnes âgées etdispensées par des professionnels formés à la gérontologie (Accompagnant Educatif etSocial, animateur,psychologue)quipeuventapporterune réponseà l’isolement socialdespersonnesâgéesàdomicile

− d’uneplate-formeadministrativesusceptibledepermettrelacentralisationdel’information.

Dès lors, en s’appuyant sur ces caractéristiques, en faisant évoluer leurs prestations et, le caséchéant, en se regroupant sur certains territoires pour atteindre une taille critique, ils peuventdevenir,àplusoumoinsbrèveséchéances,desacteurspivotsdespolitiquesgérontologiquessurlesterritoires et évoluer vers de véritables pôles de services gérontologiques locaux susceptibles decombiner:

− une fonction de «centre ressources»: expertise gérontologique, formations deprofessionnelsàdomicile,accèsàlatélémédecine,auxthérapiesnonmédicamenteuses,auxanimationsadaptées…

− unecapacitédeprojectionaudomiciledespersonnesâgées:interventionsdeprofessionnelsde l’EHPAD au sein des domiciles des personnes âgées, sur les champs du soin, del’autonomieetdelaparticipationsociale

− unediversitéd’offrespourrépondreauxbesoinsdesaidantset/oudespersonnesâgéesàdomicile: résidencesautonomie/résidencesservicesseniorsadosséesalliantmaintiendansun logement autonome et possibilité d’avoir recours au plateau technique de l’EHPAD,accueil de jour, plateforme de répit, hébergement temporaire, accueil de nuit, accueild’urgence,accèsauPASApourdespersonnesextérieuresàl’établissement15.

Lacréationdetelspôlesdeservicesgérontologiqueslocauxnécessitederenforcerlescoopérationset mutualisations entre EHPAD,mais aussi avec les ressources sociales et médico-sociales sur lesterritoires (Services à domicile, SSIAD, SPASAD), les ressouces sanitaires (professionnels de santélibéraux, Hospitalisation àDomicile, structures sanitaires, groupements hospitaliers de territoire…)ainsi que l’ensemble des acteurs locaux (associations de loisirs, culturelles, collectivitésterritoriales...),afindepermettreunemeilleureinclusiondel’EHPADsursonterritoire.Par ailleurs, en fonctionde leur implantation sur les territoires, et toutparticulièrementenmilieururalouurbain,lerôleetlaplacedel’EHPADserontsusceptiblesdefortementvarier.

15Sousréservededérogation

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Eneffet,sienmilieuurbain,l’EHPADpourraplusfacilementse«projeter»versl’extérieuretagirencomplémentdesservicesd’aideàdomicile,sonpositionnementenmilieururalpourraits’avérerêtredifférentets’orienterversunefonctionde«centreressources».Pourautant,l’unnepeutêtreexclusifdel’autreetilconviendrad’adapterlesévolutionsdesEHPADenfonctionducontextesurlesterritoiresetdesressourcesdisponibles.

2.3.LesobjectifsdeladémarcheLa démarche conduite par le CREAI Pays de la Loire a eu pour double objectif d’identifier lesévolutions nécessaires des prestations en EHPAD afin d’expérimenter, dans la région, des pôlesressources gérontologiques locaux et les conditions à réunir pour permettre la réussite de cesévolutions.

• L’évolutiondesEHPADversdespôlesressourcesgérontologiqueslocauxAu-delàde l’accueildesrésidents,notammentenHébergementpermanent, lesEHPADont,deparleur densité géographique et leur expertise en gérontologie, un rôle important à jouer dans lespolitiques d’accompagnement du vieillissement de la population, de prévention de la perted’autonomie à domicile mais aussi de soutien aux aidants, aux professionnels de santé et auxprofessionnelsdel’aideàdomicile.Cetteouvertures’exprimeparledéveloppementd’actionsvisantà16:

- Favoriser l’émergence de la politique de prévention du risque de perte d’autonomie, enproposantdesactionsendirectiondespersonnesâgéesàdomicile

- Ouvrir l’EHPADà sonenvironnementpar lamobilisationd’acteurs extérieurs surunprojetcommun

- Diversifierlesmodesdepriseenchargeetlesprestationsintraetextramuros- Soutenirlesactionsinnovantesayantpourvocationlapromotiondeladémarchequalitéet

delabientraitance- Participer à une offre de soins de premier recours et mettre en place des services

paramédicauxpourrépondreauxbesoinsduterritoireavecl’EHPADcommeinterfacetournéverslapopulation

- Renforcerlapolitiqued’aideauxaidantsAinsi, les EHPAD doivent évoluer d’une logique de « structure » à une logique de « prestations »alliantpréventiondelaperted’autonomie(dénutrition,chute,isolementsocialetiatrogénie),droitaurépit,renforcementdel’inclusionsocialeetappuiauxinterventionsdesprofessionnelsdel’aideàdomicileetauxintervenantslibéraux.

16Définitiondel’EHPAD«centreressources»parl’ARSNouvelleAquitainedanslecadred’unappelàcandidaturelancéen2014

14

L’objectif du travail conduit par le CREAI Pays de la Loire a été de définir les pré-requis de futurscahiers des charges d’appels à candidatures et/ou d’appels à projets innovants, sous la forme dedifférentes fiches projets, permettant une ouverture des EHPAD sur leur environnement et de lesfaire évoluer en véritables « pôles de services gérontologiques locaux » sur les territoires, quidevrontconciliermobilisationduplateautechniqueinterneparlesacteursdel’accompagnementàdomicileetcapacitéde«projection»desservicesetcompétencesdel’EHPADàl’extérieur.Ainsi,lesfuturspôlesdeservicesgérontologiqueslocauxserontdesstructureslocales,proposantunensembledeservicessur lesterritoires,qui,par lacoordinationvoire lamutualisationdecertainesprestations entre les différents acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, permettront derépondre aux besoins et attentes des personnes âgées et favoriseront la fluidification de leursparcours.

• LesconditionsderéussitedelacréationdepôlesressourcesgérontologiqueslocauxLamise enœuvre de projets de «pôles ressources gérontologiques locaux » nécessite égalementd’identifier non seulement les évolutions à apporter au sein des EHPADmais aussi de définir lesconditionsnécessairesàlaréussited’untelprojet.

Ainsi, la réussite de la création de pôles ressources gérontologiques locaux doit conduire às’interroger sur la gouvernance des politiques gérontologiques sur les territoires et de lacoordination des prestations entre les différents acteurs, au regard notamment des ressourcesdisponibles.En effet, au regard du contexte territorial, il est nécessaire de s’interroger si les EHPAD devrontdevenir lepivotdelacoordinationetdusuividesinterventionsauprèsdespersonnesâgéessurunterritoire?S’ilsdevrontêtreunoutilde«centralisationdesinformations»sansexercerdemissionde coordination? Ou bien s’ils devront demeurer un des acteurs du parcours, un pôle de servicegérontologique local dont les ressources seront activées par des tiers (plateforme territorialed’appui,coordinateurdeparcours,gestionnairesdecas…)?Par ailleurs, ces nouvelles missions dévolues aux EHPAD devront s’effectuer dans un contextebudgétaire contraint. Dès lors, alors que les missions des EHPAD pourraient évoluer vers unefonctionpluscentraled’appuiressourcesetdemiseàdispositiond’unplateautechnique,laquestiondufinancementdecesévolutions,lecaséchéantpardesredéploiementsdecrédits,doitêtreposée.CesévolutionsdesrôlesetmissionsdesEHPADvontinduireégalementuneévolutiondesprofilsdesprofessionnels au sein des EHPAD, qui pourront être conduits à exercer leursmissions au-delà del’établissementetàapporterune«expertise»engérontologieauprèsdesprestatairesàdomicile.

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Par conséquent, les réunions de concertation conduites par le CREAI Pays de la Loire ont eupourobjectif de mener une réflexion collégiale sur les conditions de réussite des pôles de servicesgérontologiques locaux et de proposer uneméthodologie de projet préalable à la constitution depôlesdeservicesgérontologiqueslocaux.Lesmodalitésd’expérimentationferontl’objetd’uneconcertationentrel’ARSetlesDépartementsetserontcommuniquéesdansunedeuxièmephase.

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3. La méthodologie

3.1.Lecomitédepilotage

Uncomitédepilotageaétémisenplacepourarrêterlaméthodologie,lacompositiondugroupedetravail, définir les attendus de chaque réunion de concertation, suivre l’avancée progressive de laréflexionetarrêter le contenudesdifférentes fichesprojetsutilisablespourdéfinir les cahiersdeschargesdefutursappelsàprojets.Composédereprésentantsde l’ARS,desConseilsdépartementauxetduCREAIPaysde laLoire,cecomité de pilotage a notamment veillé à la bonne articulation entre les travaux conduits par leConseil Départemental de Loire-Atlantique dans le cadre du lancement de ses Etats généraux desEHPAD et par le Conseil Départemental de la Mayenne dans le cadre de sa stratégie detransformationet territorialisationde l’offre socialeetmédico-socialeàdestinationdespersonnesâgées.

3.2.LegroupedetravailLe travail d’élaboration des fiches projets, dans la perspective d’élaboration de futurs cahiers descharges d’appel à projet en vue de créer des «pôles de services gérontologiques locaux», s’estappuyé sur une large concertation avec l’ensemble des acteurs du champ gérontologique duterritoirerégional.Ainsi,ontété conviésà cegroupede travail,qui s’est réuniàdeux reprises, les représentantsdesorganisationssuivantes:Représentantsdusecteursanitaire:

− unreprésentantdelaFHF− unreprésentantdelaFNEHAD

ReprésentantsdesEHPAD:

− unreprésentantdelaFEHAP− unreprésentantduSYNERPA− unreprésentantdelaFHF− unreprésentantdel’URIOPSS− unreprésentantdelaFNADEPA− unreprésentantdel’ADPA− unreprésentantdelaFNAQPA

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Représentantsdusecteurdesprofessionnelsdesanté:

− unreprésentantdel’URPSMédecinsLibéraux− unreprésentantdel’URPSMasseurs-Kinésithérapeutes− unreprésentantdel’’URPSInfirmiersLibéraux− Unreprésentantdel’URPSPharmaciensLibéraux− UnreprésentantduSNGIEet/oudelaFFAMCO

Représentantsdesinstitutions:

− Deuxreprésentantsdel’ARS(binômeadministratif/médecinidéalement)− UnreprésentantdechaqueConseildépartemental− UnreprésentantduCCASdeNantes− Unreprésentantdel’UniondépartementaledesCCAS− UnreprésentantduGérontopôle− UnreprésentantduConseilRégional− UnreprésentantdespilotagesdeMAIA− UnreprésentantdelaCARSAT

Représentantsdel’aideàdomicile:

− Unreprésentantdel’ADMR− Unreprésentantdel’UDSSIAD49− UnereprésentantdelaFEDESAP− UnreprésentantdelaFESP− Unreprésentantdel’UNA− Unreprésentantd’AdessaDomicile

Représentantsd’opérateursd’EHPADexpérimentantdesévolutionsdel’offredeleurEHPAD:

− LaMutualitéAnjou/Mayenne/44− AGAPE− LafondationGeorgesCoulon− L’EHPADStGeorges− L’EHPADdeBeaugeoisVallée

3.3.LaphasepréparatoireL’entréedans la démarche avec les différents participants a nécessité dedresser dansunpremiertemps un état des lieux des orientations d’ores et déjà inscrites dans le cadre des ContratsPluriannuelsd’Objectifs etdeMoyensen coursde signature sur le territoire régional ainsi que lesdifférentesexpérimentationsencoursauplannational(cf.infra).

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3.4.LesréunionsdeconcertationDeux réunions de concertation ont été organisées afin d’associer les acteurs à la démarche et derecueillirleursréflexionsetattentessurlesévolutionsàvenirdesEHPADafindedevenirdes«pôlesdeservicesgérontologiqueslocaux.»

• La1èreréuniondeconcertationdujeudi29mars2018Après une présentation des objectifs de la démarche et du contexte dans lequel elle s’inscrit(évolution des attentes des populations, développement des services à domicile, des outilsconnectés, des solutions d’habitat intermédiaire, déploiement des logiques de parcours, descoopérations entre les acteurs…), il a été présenté des premiers retours d’expériences sur desexpérimentationsencoursauplannational(M@DOenCorrèze,EHPAD@domàSartrouville,).Au terme de cette introduction, il a été demandé aux participants d’échanger sur l’évolution desrôles et missions des EHPAD dans les années à venir afin de devenir des «pôles de servicesgérontologiqueslocaux».Lesthématiquesàaborder,préalablementdéfiniesencomitédepilotage,étaientillustréespardesobjectifs proposés par certains gestionnaires dans le cadre de leurs CPOM et ont porté sur lesthèmessuivants:L’environnementdel’EHPAD«pôledeservicesgérontologiqueslocal»:

− Positionnementdel’EHPADvis-à-visdesprestatairesàdomicile− Positionnementdel’EHPADvis-à-visdesstructuresd’habitatsintermédiaires− Positionnementdel’EHPADvis-à-visdesprofessionnelsdesantélibéraux− Coopérationsaveclesressourcessanitaires− Coopérationsavecletissuassociatiflocal− Lavalorisationdel’imagedel’EHPADsursonterritoire

L’EHPADpôledeservicesgérontologiqueslocaletlespersonnesâgéesàdomicile:

− Laparticipationdel’EHPADauxactionsdepréventiondelaperted’autonomieàdomicile− L’apport des Technologies d’Information et de Communication dans les relations entre les

personnesâgéesàdomicileetl’EHPAD− Lapermanencedessoins:rôleetplacedespersonnelsdesEHPAD− Lesoutienpsychologiqueauxpersonnesàdomicile− Ladiversificationdesmodesd’accueiltemporaire− L’EHPADetlessortiesd’hospitalisation

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L’EHPADpôledeservicesgérontologiqueslocaletlesprochesaidants:− L’évaluationdesbesoinsdesprochesaidants− Lesdispositifsdesoutienauxaidants− Lagestiondel’absenceduprocheaidant− L’accompagnementdel’aidantetdel’aidé

L’EHPADpôledeservicesgérontologiqueslocaletlecadrebâti:

− L’évolutionduplateautechniquedesEHPAD− Ledéveloppementdessolutionsd’habitatsintermédiairesauseindel’EHPAD− L’aménagementdeslocauxcollectifs

Ce travail de concertation a permis d’élaborer un certain nombre de fiches projets afin de faireévoluer les prestations des EHPAD dans leur territoire pour devenir des pôles ressourcesgérontologiqueslocaux(cf.infra).

• La2nderéuniondeconcertationdulundi23avril2018Afin d’inciter les participants à réfléchir ensemble aux rôles et missions des EHPAD dansl’organisation de la réponse aux personnes âgées sur les territoires dans les années à venir et dedéfinirlesconditionsderéussitedesfuturspôlesdeservicesgérontologiqueslocaux,la2nderéuniondeconcertationaétéorganiséesouslaformed’ateliersautourdedifférentsscénariiprospectifs.Ainsi,àpartird’untexteintroductifprésentantlecontexte,lesparticipantsdevaienttravaillersurlesréponsesterritorialesàapporterpourrépondreauxenjeuxdémographiquesdedemainetàlaplacedesEHPADpouryrépondre.Le résultat de chaque atelier était illustré sous la forme d’un schéma organisationnel de l’offre àl’aidedecartessurlesquelleslesparticipantsontdéfinicollégialementlesprestationsetlespublicsaccompagnésparlesdifférentsprestataires,lesrôlesetmissionsdesinstancesdecoordinationainsiquelesconditionsderéussitedecetteréorganisationdel’offre.Al’issuedutravailenatelier,unerestitutionenplénièreapermisauxparticipantsd’échangersurlespropositionsformulées.

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Lesscénariisurlesquelslesparticipantsonttravailléenateliersétaientlessuivants:Scénario1:

Nous sommes en 2030. Le progrès technologique a fait un bon en avant inimaginable : les

voituresautonomessesontgénéralisées,lesexosquelettessesontdémocratisés,leslogements

sont équipés de détecteurs de chute, de vidéo-assistance… Les personnes âgées se sont en

majorité appropriées l’usage des nouvelles technologies et les progrès de la médecine

permettentdesoigner50%despersonnesatteintesdelamaladied’Alzheimer.Cependant,les

personnesâgéesàdomicilesouffrentd’isolementsocialet lapénuriedemédecinsnepermet

pas un suivi médical suffisant pour prévenir la perte d’autonomie. Vous êtes directeur d’un

EHPAD.

Scénario2:

Nous sommes en 2030. Suite à une forte recomposition de l’offre sur les territoires, de

nombreux établissements et services sociaux et médico-sociaux se sont organisés en

plateformes de services gérontologiques locales. Cette organisation permet d’offrir une

diversitéd’offresd’accompagnementàdomicile,enhabitatintermédiaireouenétablissement

médicalisé.Vousêtesledirecteurdecetteplateforme.

Scénario3:

Nous sommes en 2030. Lamajorité des personnes âgées a anticipé sa perte d’autonomie à

venir et s’est installée dans des habitats intermédiaires (résidences autonomie, Résidences

services…), qui proposent des services (activités physiques adaptées, ateliers mémoires,

animations…)permettantdeprévenir laperted’autonomie.LerecoursauxSSIAD,SAAD,à la

HADpermetauxpersonnesâgéesdont les troublesneuro-dégénératifsontdesconséquences

modérées de rester dans leur résidence. Vous dirigez un EHPAD de 80 places, dont 40

chambres ont été transformées en appartements «intermédiaires», qui a signé des

conventions de partenariats avec une résidence autonomie, une Résidence Services et un

bailleursocialquigèredesappartements«ordinaires»pouraccompagnercertainespersonnes

atteintesdemaladiesneuro-dégénérativesquisontdansl’attented’uneplaceenEHPAD.

3.5.RestitutiondurapportetprésentationdesfichesprojetsLeprésentrapportainsiquelesdifférentesfichesutilisablespourdéfinir lescahiersdeschargesdefutursappelsàprojetsontétéprésentés,amendésetvalidésparleComitédepilotage.

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3.6.Synthèseméthodologiqueetcalendrierderéalisation

Phasesdeladémarche Méthodologie Calendrier

Phasepréparatoire - Propositiondeméthodologie

Octobreàdécembre2017

Réuniondu1ercomitédepilotage

- Présentationdelaméthodologie- Evolutiondelaméthodologiesuiteàlaréunion

Janvier2018

Comitédepilotage - Définitiondelaméthodologie 12février2018Phasedeconstitutiondesgroupesdetravail

- Identification des membres des groupes detravail

- Envoid’uncourrierauxmembresdesgroupesdetravail

15février2018

Phased’analyse - SynthèsedesobjectifsdesCPOMsurlesaxes3et5

- AnalysedespremiersretoursdesexpérimentationsEHPADdedemain

- Elaboration de la présentation du déroulé de lapremièreréuniondeconcertation

Février/mars2018

Réuniondu groupe detravail: développementde plateforme deservicesgérontologiques

- Rédactionducompte-rendu- Elaboration des fiches de présentation des

principauxaxesd’évolutiondesEHPAD

du29marsau16avril2018

RéunionintermédiaireduComitédepilotage

- Présentationdesprincipauxaxesd’évolutiondesEHPADversl’EHPADdedemain

- Présentation du déroulé de la seconde réuniondetravail

17avril2018

2ème réunion du groupede travail: les conditionsderéussite

- RédactionduCR- Elaborationdelaboiteàoutil«lesconditionsde

réussitedel’EHPADdedemain»

Du23avrilau15mai2018

Restitutiondestravaux - Présentationdes résultatsaugroupede suividuprojet

- Rédactiondurapport- Rédactiondesfichesprojetsdéfinitives- Détermination des modalités de poursuite

éventuelledeladémarche

Maiàjuillet2018

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4. Les expérimentations en cours L’évolution des EHPAD vers des «pôles de services gérontologiques locaux» fait l’objet dedifférentesexpérimentationssurleterritoirenational.LeCREAIPaysdelaLoireenarecensédeux,susceptibles d’appuyer la réflexion dans le cadre de l’élaboration de futurs cahiers des chargesd’appelsàprojet.Il convient toutefoisdesoulignerquecesexpérimentationssontencoursdedéploiementetn’ontpasencorefaitl’objetd’évaluation.

4.1.LedispositifM@DOExpérimentédans leLimousin, ledispositifM@DOentend inverser les logiques,dans lamesureoùlesservicesdel’EHPADsonttransposésàdomicile.Sonchampd’interventionsesituedansunrayonde20minutesenvoitureautourdelavilledeNaves(périphériedeTulle).

• D’unelogiquedeprojetd’établissementàunelogiquedeprojetdevie

M@DOentendprogressivement faireévoluer lesaccompagnementsmisenœuvrepar leséquipesde l’EHPAD d’une logique de projet d’établissement à une logique de projet de vie. Le dispositifs’inscritainsidansunprocessusdesoutiendespersonnesàdomiciledontlefilconducteurdoitêtrela préservation de l’autonomie, par un accompagnement adapté à tout type de situation et decontexte.Ainsi,M@DOproposeunaccompagnementprécocedespersonnesmanifestantdespremierssignesdeperted’autonomie,parlerepéragedirectementouenlienaveclesressourcesduterritoire,despersonnesenrisquedeperted’autonomie,etl’apportderéponsesadaptéesetpersonnalisées.Suite à ce repérage, il met en place une évaluation globale et définit un ensemble de réponsesgraduées, pouvant alterner soutien à domicile et en établissement (et réciproquement), etgarantissantlapositiondedécideurdubénéficiaire,avecl’appuideprochesaidantslecaséchéant,dontlasérénitéestpréservéepardesaccompagnementscomplémentaires.

• L’entréedespersonnesdansledispositifM@DOLeservices’adresseauxpersonnesâgées,ensituationdehandicap,auxpersonnesprésentantunemaladiechroniqueouenperted’autonomie.

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Certaines personnes sont issues de certaines filières de soins identifiées sur le territoire(neurologiqueouoncologique)pour lesquellesunéquipementsanitairen’estplusàmobilisermaisdont la situationdedépendance justifieunaccompagnement rapprochéet la réalisationdebilansréguliersdelasituation.Lecritère fondamentald’admissiondans ledispositifest lavolontéde lapersonnede resterà sondomicile.

• L’organisationd’uneveillemédico-socialesurleterritoirePréalablementà l’admissiondans ledispositif,M@DOmetenplaceundispositifdeveillemédico-socialeafind’obteniruneconnaissanceapprofondiedelaconfigurationdelapopulationduterritoirepouranticiperuneévolutiondéficitairedespersonnesrepérées.A cet effet, une plateforme de téléassistance permet d’assurer cette veille. La recherche etl’actualisationdesinformationssefaitpar:

− Uneévaluationrégulièredespersonnesabonnées− Le partage d’informations relatives aux personnes suivies par les coordinations

gérontologiques− Lepartaged’informationsrelativesauxpersonnessuiviesparleséquipesmédico-socialesdu

Département− Lepartaged’informationsrelativesauxpersonnessuiviesparlesétablissementsetservices

médico-sociauxetlesétablissementssanitaires

• Lerecoursàunetripleexpertise

Préalablement à l’admission dans le dispositif M@DO, il est systématiquement mené une tripleexpertiseafindestatuereninterdisciplinaritésurlesbesoinseffectifsdespersonnes.L’expertise médicale permet de déterminer avec précision le niveau d’accompagnement en soinsrequis.ElleestmenéeenprésencedumédecintraitantetdumédecincoordonnateurdudispositifM@DOet/oudupraticienhospitalier.L’expertise environnementale au domicile de la personne est réalisée par un ergothérapeute afind’évaluerlaqualitédel’habitatetdéfinirlesaidestechniquesàapporterpourcompenserentoutoupartielasituationdeperted’autonomieoudehandicap.L’expertise de situation est réalisée à domicile par un professionnel de santé ou de l’interventionsociale pourmesurer la qualité du tissu familial afin de déterminer le niveau d’accompagnementsocialrequis.Cestroisexpertisespermettentdepartageretvaliderdespréconisationsensynthèsecollégiale,quiserventalorsdesocleàladéfinitionduprojetdeviedelapersonneaccompagnée.

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• LegestionnairedecasApartirdelasynthèsecollégiale,ungestionnairedecasestchargédedéfinirlepland’actionsetdelemettreenœuvre.Au-delàdelastrictecoordination,legestionnairedecasdéfinitlaréponseauxbesoinsglobauxde lapersonneaccompagnée,sanssegmentation,exerceunvéritablecontrôlesurl’effectivitédesprestationsetactesprévusetenassurelatraçabilité.Le gestionnaire de cas évalue ainsi en permanence l’accompagnement réalisé et organise latransmissiondesinformationsendirectiondestiers,eninterneetenexterne.

• LesprestationsdélivréesparledispositifM@DOLesprestationsdélivréespar ledispositifM@DO reposent sur la logiquede la tarification ternaireappliquéeauxEHPAD:prestationshôtelières,d’accompagnementàlaperted’autonomieetdesoin.

• LesprestationshôtelièresAu titre des prestations hôtelières, qui peuvent être solvabilisées en partie par l’APA, le dispositifM@DOdélivrelesservicessuivants:

− Entretienrégulierdudomicile− Approvisionnementetprisederepas,parportageouaideàlaréalisationdesrepas− Surveillanceetsécurisationdudomicileparabonnementsystématiqueàuneplateformede

téléassistancedomotiqueassociée− Prestationdeservicepourlelingeplat− Interventionpourlepetitbricolage,selonunforfaitmensuel− Entretiendulingedelapersonneaccompagnée− Miseàdispositiondelitsmédicalisésetdesaidestechniquesrequises

Danslecadredesprestationsdélivrées,unevigilanceestportéesurl’organisationdestournéesafindeconcilierunesurveillance«àdistance»parletiersetl’intrusionquipeutêtreressentieenraisond’interventionstroprécurrentesaudomicile.

• L’accompagnementàlaviecitoyenneUn forfaithebdomadaire,mutualisé surplusieurspersonnes,estprévupourassister lespersonnesaccompagnéesdansl’exercicedeleurviesocialeetcitoyenne.Ce forfait mutualisé permet également la définition d’un programme d’animations et d’ateliersthérapeutiques,afindemaintenirlepluslongtempspossiblelescapacitésintellectuelles,organiséesdanslamesuredupossibledanslesEHPADduterritoire.

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• LafonctionsoinL’encadrementdelafonctionsoinestconfiéaumédecincoordinateurduservice.Les prestations de soin et d’aide à la vie quotidienne sont assurées par des salariés du service,d’autresservicesmédico-sociauxoudesprofessionnelsexerçantàtitrelibéral,afindefédérertouteslesressourcessoignantesetmaintenirlesliensdeproximité.Lematérielmédical support de soins, les traitementsmédicamenteux, les produits d’incontinencesontprésentsaudomiciledelapersonneselondesdotationsdéfiniesenfonctiondubesoinetdelaprescriptionmédicaledumédecintraitant.Parunsystèmede relaisauprèsde laplateformede téléassistance, chaque intervenantattestedesonpassage.Adéfaut,unealerteestdéclenchéeetlelienestfaitaveclegestionnairedecas.Des synthèses régulières sont organisées par le gestionnaire de cas afin d’évaluer l’efficience del’accompagnementetpermettredesréajustementslecaséchéant.M@DOmet en place un système de dossier de personne accueillie permettant la traçabilité desactesdesoinsetd’accompagnementréalisésafind’assurerunrecensementexhaustifdetouteslesprescriptions,deleurréalisationetdeleurévaluation.Un systèmede garde itinérante, disponible 24h/24et 7j/7 a étémis enplaceet en casd’urgence(absenceoumaladieduprocheaidantnotamment)unechambreestàdispositionauseindel’EHPADpouraccueillirlapersonneaidéeetéviterainsiunehospitalisationnonadaptée.

• ModalitésdefinancementdudispositifM@DOetcompositiondel’équipeLe coût de fonctionnement du dispositifM@DOest évalué à 50 € par jour et par personne (horssoins),solvabilisépartiellement,etselonlesrevenusdespersonnes,parl’APA.Ladotationsoinsannuelle,allouéepar l’ARSNouvelleAquitaineestde500000€. Ellepermetdefinancer0,25ETPdemédecincoordonnateur,1ETPdegestionnairedecas(Infirmierdeformation),leversementdeshonorairesauxmédecinstraitantsetauxinfirmierslibéraux.10aidessoignant(e)set10accompagnantséducatifsetsociauxinterviennentégalementauseindudispositifM@DO,financésconcurremmentparladotationsoinetl’APA.

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4.2.EHPAD@dom

EHPAD@domestexpérimentédepuisnovembre2017surleterritoiredelacommunedeSartrouvilleauprèsde24personnesâgéesàdomicilerelevantdesGIR1à4.

• Lagenèseduprojet

Le projet est né du postulat selon lequel les personnes âgées, si elles en expriment le souhait,pourraient rester à leur domicile dans demeilleures conditions et plus longtemps, à condition derenforcer la coordination des intervenants auprès des personnes à domicile, de lutter contrel’isolementsocialetdegarantirlasécuritédespersonnes.Dès lors,afinderépondreàcestroisobstaclesaumaintienàdomicile, l’EHPADpeutconstituerunpôle de ressources sur le territoire, susceptible d’assurer la coordination des intervenants, depermettrelaparticipationàdesactivitéspourrenforcerlaviesocialeetrépondreauxurgencesdespersonnesàdomicile.Cetteexpérimentationde2ans sedonnenotammentpourobjectifdedémontrerque ledispositifEHPAD@dom,qui situe l’EHPADenpôle ressource sur le territoire, favorise lemaintienàdomicilepar le renforcement de la coordination, et ce à un coût soutenable pour les bénéficiaires et lesfinanceurs.Cette expérimentation fait l’objet d’une évaluation conduite par le Legos de l’Université Paris-DauphineetleGérontopôledeReims.

• LeprojetEHPAD@dom

L’expérimentation EHPAD@dom associe un EHPAD, un SSIAD, un Service à Domicile et desprofessionnels de santé libéraux autour d’un projet partagé d’accompagnement de 24 personnesâgées à domicile, en partenariat avec un prestataire de téléassistance, qui propose égalementd’équiperleslogementsdespersonnesâgéesdedétecteursdechute.Alasuited’uneévaluationeffectuéeparl’équiped’EHPAD@dom,lapersonneâgéeàdomicilepeutbénéficier, au regarddesbesoins identifiésdans sonprojetpersonnaliséd’accompagnementetdesoins, de prestations délivrées à domicile ainsi que de services et activités proposés au sein del’EHPAD.Lesprestationsd’aide,desoinetd’accompagnementàdomicilesontlessuivantes:

− Uneaideàlaviequotidienneetdesoinsquotidiens− Uneastreintedenuitparuninfirmierencasdebesoind’interventionlanuit− Uneplateformedetéléassistance24h/24et7j/7− Unservice«petitstravaux»debricolage(1heureparmois)

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− Unservicedetransportaccompagnéentreledomicileetl’EHPADressource− Lacoordinationentrelesdifférentsintervenantsàdomicile(SAAD,SSIAD)etaveclesautres

interventionsàdomicile(professionnelsdesantélibéraux,portagederepas…)− Uneaideauxdémarchesadministrativespourconstituerledossierd’aideàlapriseencharge

Lesprestationsdeservicesetactivitésproposéesdansleslocauxdel’EHPADsont:

− Unhébergementd’urgencepour72heuresdansunechambremiseàdisposition− L’accèsaurestaurantetausalondecoiffure− Des séances individuelles programmées avec unmasseur-kinésithérapeute, un podologue,

unpsychomotricienouunpsychologue− Desateliersdepréventionetd’éducationàlasanté− La participation aux évènements festifs, animations et ateliers (créatifs, musicaux,

esthétique,bienêtre,mémoire…)− L’accèsauPôled’activitésetdesoinsadaptés(PASA)− L’accèsaudispositif«HalteRépit-DétenteAlzheimer», lieud’accueil etde lien socialpour

personnesatteintesdelamaladied’Alzheimer,gérépardesbénévoles.L’EHPADoccupedans ledispositifuneplacecentraledans lamesureoù,au-delàde l’ouverturedesesprestationsauxpersonnesâgéesàdomicile,ilcoordonnelesinterventionsàdomicileduSSIAD,desSAADetdesprofessionnelsdesanté.

• ModalitésdefinancementdudispositifEHPAD@dometcompositiondel’équipeLes personnes âgées à domicile perçoivent l’APA à domicile pour financer les aides à la viequotidienne.Lacoordinationeffectuéeparl’EHPADfaitl’objetd’unfinancementspécifiquerépartientrelesoinetl’hébergement,àsavoir:

− Unedotationsoinsde250000€,quifinanceletempsdecoordinationdel’IDECdel’EHPADainsiquedestempssupplémentairesd’interventionsd’aidessoignant(e)sauseinduSSIAD

− 47000€surlebudgethébergement,pourfinancerdutempssupplémentairededirectionetdesecrétariat

Lecoûtd’EHPAD@domàlachargedespersonnesâgéesàdomicileestde6€parjour,horsservicedurepas (5,70€ à l’EHPAD, entre 8€ et 9€ à domicile) et de l’abonnement à la téléassistance (24 €mensuel).

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4.3.Pointscommunsetquestionssoulevéesparcesdispositifsexpérimentaux

Les expérimentations présentées supra présentent un certain nombre de points communs sur laplacedesEHPADdans lacoordinationet l’appuiaux interventionsàdomicileetdans l’organisationde la permanence des soins. Elles soulèvent aussi un certain nombre d’interrogations, toutparticulièrementsur l’évolutiondesmissionsdesmédecinscoordinateursdans lesEHPADet sur laplacedesEHPADenamontetenavaldeshospitalisationsdespersonnesâgéesàdomicile.

• Lespointscommuns

ü L’EHPAD: acteur de la coordination des intervenants à domicile sur un territoire

déterminé

Laprincipalecaractéristiquecommunedesdeuxexpérimentationsprésentéesci-dessusest laplacecentraleoccupéeparl’EHPADdanslacoordinationetlesuividesinterventions,notammentdanslecadredesprestationsdesoins.Les EHPAD travaillent ainsi sur le territoire avec les SSIAD, les SAADet les intervenants libéraux àdomicile. Ils coordonnent et assurent le suivi des interventions et fédèrent les différentsintervenants.Cettecapacitéde l’EHPADàassurer la fonctiondecoordinationenproximité s’appuienotammentsur la détermination d’un territoire circonscrit d’intervention, à savoir la ville de Sartrouville pourEHPAD@dometunrayonde20mnenvoiture,dansunterritoirerurbain,pourM@DO.Ainsi, la définition d’un périmètre critique sur lequel les EHPAD peuvent devenir un acteur de lacoordination de 1er niveau apparaît un facteur important de la réussite de l’évolution des EHPADversdespôlesressourcesgérontologiqueslocaux.

ü L’EHPAD:uncentreressourcesauservicede lapréventionde laperted’autonomieà

domicile

Dans les deux expérimentations, l’EHPAD a une fonction de centre ressources afin d’agir surl’isolement social (par l’ouverture de ces activités aux personnes à domicile), la dénutrition (parl’organisation du portage des repas et/ou la possibilité de prendre le repas à l’EHPAD) et laprévention des chutes (par l’expertise environnementale ou la mise en place d’un système dedétection des chutes à domicile) des personnes à domicile, qui sont 3 des 4 facteurs (avec laiatrogéniemédicamenteuse)deperted’autonomiedespersonnesâgées.

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ü L’EHPADaucentredelapermanencedessoins

Dans lesdeuxexpérimentations, laplacede l’EHPADdans lapermanencedes soinsestégalementrenforcée.Par lerecoursàundispositifdetéléassistanceconnectéà l’EHPAD, lespersonnesâgéesàdomicilepeuventcontacterdejourcommedenuitdupersonnelsoignant(IDE),quipourraleurapporteruneaideàdomicile,notammentencasdechutesoud’angoissesnocturnes,etpermettreainsid’évitercertaineshospitalisationsinadéquates.Le déploiement d’un service d’accueil d’urgence au sein des deux EHPAD participants àl’expérimentationaégalementpourobjectifdepermettreunmoindre recoursauxhospitalisationsencasdechutesoud’absenced’unprocheaidant.

• Lesquestionssoulevées

ü L’évolutiondurôleetdesmissionsdesmédecinscoordonnateursenEHPAD

L’évolutionpossibledesEHPADenqualitédepivotdelacoordinationde1erniveaudesintervenantsauprèsdespersonnesàdomiciledevras’accompagnerde lanécessaire revalorisationdutempsdetravail minimum des médecins coordonnateurs en EHPAD, fixé par le décret n° 2011-1047 du 2septembre 2011, ainsi que sur l’évolution des rôles etmissions desmédecins coordonnateurs enEHPAD.Dans ledispositifM@DO, le tempsdecoordinationdumédecin traitantest valoriséà0,25ETP. Siaucunedonnéeprécisen’estconnueàl’heureactuellesurledispositifEHPAD@dom,unepartiedeladotation soins allouée par l’ARS semble être consacrée au financement de la mission decoordination.Au-delà du temps de coordination, la question de la place et de la légitimité du médecincoordonnateuràassurer lacoordinationauprèsdesprofessionnelsdesanté libéraux intervenantàdomicileseposeégalement.Eneffet,silemédecincoordonnateurestactuellementfondéà«encadrerlesactesdeprescriptionsmédicalesauprèsdesrésidentsdel’établissement»,ilnebénéficiepasàl’heureactuelled’unetellecompétenceauprèsdesprofessionnelsdesanté libéraux intervenantsàdomicile.Or,afind’asseoirsafonctiondecoordination,ilapparaîtnécessairederenforcerlerôledesmédecinscoordonnateurdansl’encadrementdesprescriptionsmédicalesàdomicile.

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ü Laplacedel’EHPADenamontetenavaldeshospitalisations

Si dans les deux expérimentations, les EHPAD jouent un rôle de coordination de 1er niveau desintervenantsàdomicile,leurplacedanslacoordinationaveclesecteursanitairen’apparaîtpas.Or,l’organisationd’unehospitalisation,tantenamontqu’enavaldecelle-ci,enétroiteconcertationaveclesintervenantslibérauxetlesintervenantsàdomicile,estunfacteurimportantdepréventionde laperted’autonomie,dans lamesureoù ilestconstatéque leshospitalisationssontun facteurd’aggravationdelaperted’autonomiedespersonnesâgées.Deplus,touteorganisationdesortied’hospitalisationparlesecteursanitaire,aveclesintervenantsàdomicile,lesprofessionnelsdesantélibérauxetlesservicesmédico-sociaux,permetd’amoindrirlesrisques de ré-hospitalisation et d’aggraver ainsi à nouveau la perte d’autonomie des personnesâgées.Ainsi, au-delà de la coordination avec les intervenants à domicile, l’évolution des EHPAD vers des«pôles ressources gérontologiques locaux» doit également prendre en compte la question de lacoordination entre les intervenants à domicile, les professionnels de santé libéraux, l’EHPAD et lesecteursanitaire.Dès lors, il convient de s’interroger sur la pertinence de s’appuyer sur le seul EHPAD «pôle deservicesgérontologiqueslocal».Eneffet,lafonctiondecoordinationdoitêtreétendueauxrelationsavec le sanitaire. Par conséquent, la définition d’une fonction de coordination et de suivi desréponsesauxbesoinsetattentesdespersonnesâgéessurleterritoireestessentielleàlaréussiteduprojet.

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5. La méthodologie de projet préalable à la constitution de pôles de services gérontologiques locaux

Lesmodalitésd’expérimentationdepôlesdeservicesgérontologiqueslocauxserontdéterminéesparl’ARSetlesDépartements,surlabasedesréflexionsissuesdesréunionsdeconcertationcollégiales.L’expérimentation de pôles de services gérontologiques locaux implique la mise en œuvre d’uneméthodologie de projet, associant l’ensemble des acteurs concernés du territoire, définissant lesoutilsetinstancesdecoordination,etidentifiantlesprestationsportéesparchaqueacteur.Danslamesure où il ne peut exister de modèle unique et transposable, chaque pôle de servicesgérontologiqueslocaldevras’organiserenfonctiondelanatureduterritoire(rural,urbain,rurbain)etde l’offreexistantesurcelui-ci. L’ensembledecettedémarchesera formaliséeentre lespartiesprenantesparunprojetcommundepôle.

5.1.Territoiredecréation,mobilisationdetouslesacteurs,diagnosticetprojetterritorialpartagé

• Lesterritoiresdecréationdespôlesressourcesgérontologiqueslocaux

Ladéterminationdesterritoiresd’expérimentationdespôlesressourcesgérontologiqueslocauxferal’objetd’uneconcertationentrel’ARSetlesDépartementsdanslecadredeladéfinitionplusglobaledelastratégied’expérimentationdudispositif.Lorsdes réunionsde concertations, lesparticipantsont retenudifférentspérimètres: lebassindevie, le territoire de l’Etablissement Public de Coopération Intercommunale ou encore le territoired’actionmédico-sociale.Entoutétatdecause,ladéfinitiondesterritoiresdecréationetd’interventiondespôlesdeservicesgérontologiqueslocauxdevraitreposersurlescritèressuivants:

− Un périmètre d’intervention suffisamment restreint pour faciliter la «projection» deséquipesdel’EHPADverslesdomicilesdespersonnesâgéesetlavenuedespersonnesâgéesàdomicileversl’EHPAD.Devraêtredéfiniedanscecadrelafileactived’usagerspouvantêtreaccompagnésparlepôle

− Uneoffremédico-sociale suffisante sur le territoire: services à domicile, Services de SoinsinfirmiersàDomicile,résidencesautonomie,solutionsd’habitatsintermédiaires,EHPAD

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− La présencede professionnels de santé libéraux:médecins traitants, infirmiers,masseurs-kinésithérapeutes,pharmacie…

− La présence en proximité de ressources sanitaires: Hospitalisation à Domicile, hôpital deproximité…

• LamobilisationdetouslesacteursduterritoireLacréationdepôlesdeservicesgérontologiqueslocauxdoitreposersurlacapacitéd’initiativeetlavolontédetouslesacteursdedéfinirdesprojetscommunssurlesterritoires.

Suiteàladéfinitiondesterritoiresd’interventiondespôlesdeservicesgérontologiqueslocaux,unelarge concertation doit être engagée avec l’ensemble des acteurs du territoire (professionnels desanté libéraux, sanitaire, médico-social, social, pharmaciens, élus locaux, société civile…), afin dedéfinir l’évolutionattenduede l’offreainsique lesmodalitésdecoopérationsentre lesacteurs,enassociationaveclesservicesdel’ARSetduDépartement.

Il est conseillé que cette concertation s’appuie sur les instances de concertation territorialesexistantes(CLIC,MAIA,CTS…).Leséluslocauxdevrontégalementêtreétroitementassociés,danslamesureoùleprojetdevranonseulement être porté par ces derniers auprès de la population locale mais aussi en raison desconséquences de la création de pôles ressources gérontologiques locaux sur les politiquesd’aménagementduterritoire.En effet, la création de pôles de services gérontologiques locaux pleinement efficients requiertnotamment une couverture numérique de tout le territoire d’intervention, une politique detransport adapté, permettant la mobilité des personnes âgées, ainsi que le cas échéant, unerecomposition de l’offre, notamment médico-sociale, susceptible d’avoir des impacts sur le tissuéconomiquelocal.Laréorganisationdel’offresurlesterritoiresauraégalementdesincidencessurlapolitique du logement, avec l’adaptation de logements au vieillissement de la population et/ou ledéveloppementdesolutionsd’habitatsditsintermédiairesoffrantdesservicesauxpersonnesâgéesautonomes.Les concertations territoriales devront être menées par un pilote opérationnel. Gestionnaire destructures sociales et médico-sociales, et le cas échéant, de structures sanitaires, ce piloteopérationnel, par son leadership, devra être en capacité d’organiser les concertations entre lesdifférentsgestionnaires,développerlesnécessairespartenariatsetêtreencapacitéainsidefédérerl’ensembledesacteursdel’accompagnementdespersonnesâgéessurleterritoire.

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• La réalisation préalable d’un diagnostic et d’un projet territorial partagé engérontologie

Introduitspar l’article158de la loidemodernisationdenotresystèmedesanté, lesdiagnosticsetprojetsterritoriauxpartagésensantéontpourobjectifsdepermettreunemeilleurearticulationdesprofessionnels sanitaires, sociauxetmédico-sociauxpar la co-construction,enétroite concertationavecl’ensembledesacteursd’unterritoire,unenouvelleorganisationdesressourcesterritorialesàmêmedeproposerunaccompagnementdesparcoursdevie.La méthodologie de réalisation d’un diagnostic et d’un projet territorial partagé en gérontologiereposesurlesdifférentesphasesdetravailsuivantes:

− L’élaboration d’un état des lieux à partir du croisement des données existantes et desanalyses des différents acteurs afin d’aboutir à une évaluation partagée des besoins despersonnes âgées et des ressources territoriales sensées y répondre, dans un contexteterritorialetlégislatifdonné

− Organiseruneconcertationterritoriale,pargroupesdetravailthématiques(préventiondelaperte d’autonomie à domicile, hospitalisations évitables, permanence des soins, mobilité,adaptationdeslogements…)pouridentifierlesleviersd’actionafind’adapteroutransformerl’offre,lesprestationsdélivréesparlesdifférentsacteurs,lespratiquesprofessionnelles,leséchangesd’information,surunterritoire

− Définir les objectifs de chaque acteur à moyen terme et la structure porteuse de cettecoordination

Elledoits’appuyersurlesdiagnosticsterritoriauxexistants(ex:diagnosticréaliséparlaMAIA).Laréalisationdudiagnosticetduprojetterritorialdesantépartagédoitainsipermettred’aboutiràladéfinitiondesoutilsetinstancesdecoordinationainsiqu’àl’évolutiondel’offreetdesprestationsdesdifférentsacteurssurleterritoire.Ellepourra s’intégrerdans lesdémarchesde contractualisation territoriale (ex: contrats locauxdesanté).

5.2.L’identificationdesprestationsportéesparlesacteursdupôleetleurscomplémentarités

Lesréunionsdeconcertationontpermisd’identifierladiversitédesprestationspouvantêtremiseenœuvre, tout particulièrement par les EHPAD, pour répondre aux besoins des personnes âgées, etnotamment pour prévenir leur perte d’autonomie à domicile, par une action des EHPAD encomplémentarité des SSIAD, SAAD et professionnels de santé libéraux, sur les quatre principauxfacteurs de perte d’autonomie, à savoir l’isolement social, la dénutrition, le risque de chute et laiatrogéniemédicamenteuse(cf.partie6duprésentrapport).

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Parconséquent,lacréationdepôlesdeservicesgérontologiqueslocauxsurlesterritoiresdoitavoirpour préalable de définir précisément, entre les différents acteurs de l’accompagnement despersonnes âgées sur un territoire, l’évolution de leurs prestations respectives et leurscomplémentarités, dans une logique d’accompagnement global de la personne âgée, dans uneperspectived’efficienceetafind’éviter l’écueildudouble financementdeprestations,notammentdesoinset/oudedépendance.Au-delà, ce travail préalabled’identificationdesprestationsportéespar les acteurspermettraà lafonctiondecoordinationdepouvoiridentifierlesdifférentesressourcesmobilisablesetœuvrerainsiàlacoordinationdesinterventions.5.3.Définir lesmodalitésetoutilsdelacoordinationopérationnelle

dupôledeservicesLacoordinationdesdifférentsacteursintervenantauprèsdespersonnesâgées,toutaulongdeleurparcoursdesanté,estessentiellepouréviterlesrupturesdeparcoursets’assurerdeladélivrancedelabonneprestationparleprestataireleplusadéquat.Ainsi,lorsdesréunionsdeconcertations,lesparticipantsontsoulignéquelamiseenœuvredepôlesde services gérontologiques locaux nécessitait au préalable la définition collégiale, par l’ensembledes acteurs du territoire, de la fonction de coordination, ainsi que des outils nécessaires à cettecoordination.

• LadéfinitiondelafonctiondecoordinationLesparticipantsauxréunionsdeconcertationontdresséundoubleconstatsurlasituationactuelle,àsavoir:

− lamultiplicitédesinstancesdecoordinationsurlesterritoires(MAIA,CLIC,PTA,CCAS…)− l’insuffisance de la coordination, malgré du temps passé par chacun des acteurs de

l’accompagnementdespersonnesâgéesàcettemission.Dansun tel contexte, ilapparaîtessentieldedéfinirpourchaquepôledeservicesune fonctiondecoordination opérationnelle, clairement identifiée, et interlocutrice unique des structuresintervenantauprèsdespersonnesâgéesàdomicileouenétablissement.L’animateurdecettefonctiondecoordinationdoitêtrereconnulégitimeparl’ensembledesacteursdu territoire du champ sanitaire,médico-social et de lamédecine de ville à travers une définitioncollégialedesonrôleetdesesmissionsquidevrontnotammentêtre:− L’observation,l’évaluationetlerepéragesurleterritoiredesbesoinsdespersonnesâgées− Lacentralisationdesinformationsessentiellesàlacontinuitéduparcoursdespersonnesâgées

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− Lamiseenréseaudesacteursdel’accompagnementdespersonnesâgéesauseindupôleetlacapacitéàlesmobiliserdanslesplusbrefsdélais

− Lagestiond’unnumérouniqued’appel,destinéprioritairementauxprofessionnels− Lacentralisationetlamiseàjourentempsréeldesinformationsrelativesàl’offredisponible

auseindupôle− Lagestiondessortiesd’hospitalisation− Lagestiondecas(fonctionderéférentparcours)− Lacommunicationdudispositifsurleterritoire

• LesoutilsnécessairesàunebonnecoordinationdesacteursLacoordinationdesdifférentsacteursparticipantàl’accompagnementdespersonnesâgéesauseindudispositifnécessiteégalementdesedoterd’unensembled’outilspermettantnonseulementderecueilliretcentraliserlesdonnéesessentiellesàl’actualisationdesinformationsrelativesàchaquepersonneâgéesuiviemaisaussidepouvoirmobiliserentempsréellesacteurssurleterritoire.Dans cette perspective, il apparaît essentiel de permettre un hébergement commun de donnéesrégionales,compilantdesinformationsmédicales,soignantesetsocialesdespersonnesâgées,suivipar la fonction de coordination du pôle. Le contenu précis des données ainsi hébergées sur unserveurcommundevraêtredéfinidanslecadredeconcertationentrelesacteursduparcours.Ellesdevront permettre de retracer le parcours des personnes âgées, favoriser la coordination desinterventions entre les acteurs et être facilement actualisables en temps réel par les différentsintervenantsauprèsdespersonnesâgéessuivies.A ceteffet, il conviendrade travaillerdansun second temps sur l’interopérabilitéentre le serveurd’hébergementdesdonnéesetleslogicielsutilisésparlesdifférentsprofessionnelsduparcourssurleterritoireafindesimplifierlesdémarchesd’actualisationdesdonnéespersonnelles.Parailleurs, l’animateurde la fonctiondecoordinationdoit,dans lecadredesesmissions,êtreencapacitédemobiliser rapidement lessolutionsd’accompagnementexistantesauseindupôlepourrépondreauxbesoinsdespersonnesâgées.Pourcefaire,leRépertoireOpérationneldesRessourcesdevraêtrecorrectementrenseignépar lesétablissementsetservicesmembresdupôleetcontenirun référentiel de compétences, défini par les acteurs au plan régional, permettant notammentd’identifier les ressourcesmobilisables au sein des EHPAD pour venir en appui des professionnelsintervenantàdomicileoudesprofessionnelsdesantélibéraux.Deplus,ilconviendraitdedévelopperégalementunsystèmed’informationterritorial,àpartirdeViaTrajectoire,permettantdeconnaîtreentempsréell’offredisponiblesurlesterritoirespouvantêtremobiliséeauprèsdesdifférentsacteursde l’accompagnementdespersonnesâgéespour répondreauxbesoins.Enfin,lacréationd’unagendacommunetpartagéseraitdenatureàfavoriserlacoordinationentrelesdifférentsacteurs.

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5.4.Laformalisationdeladémarchedansunprojetdepôlecommun

L’ensembledecettedémarcheseraformaliséàtraversunprojetdepôle,quiprésentera:

− L’offredeprestations,− Lepérimètregéographique,− Lesmodalitésetconditionsdesaisine,− Leprofildel’animateurdelafonctiondecoordination,− L’organisationdelacontinuitédudispositif,− Lesmodalitésd’interventionetdecoordinationaudomicile,− Lesconditionsd’accompagnementenurgence,− Lesmodalitésdesortiedudispositiflorsquelemaintienàdomicilen’estpluspossible,− Lesoutilsdemiseenœuvredesdroitsdesusagers− les modalités de gouvernance du dispositif (instances et procédures pour assurer le

fonctionnementinstitutionneldupôleetorganisationdécisionnelleprésentéesouslaformed’uncircuitdeprisededécision)

− lesresponsabilitésdechacundesintervenantsdansledispositif− lesmodalitésdetravailenéquipe,deportageduprojetauseindechaqueESMSparticipant

aupôle,dansunelogiquedecompréhensionetd’appropriationduprojet− L’identification des besoins de formation, des besoins d’évolution de compétences et

d’accompagnementdeséquipesetunprogrammedeformation(ex:prévention,modalitésd’accompagnementàdomicile,coordination…)

− L’intégration des apports liés au virage numérique et aux nouvelles technologies (DMP,messageriesécurisée,objetsconnectés)et l’appuisurdespratiquesinnovantespermettantd’améliorerl’imagedusecteur

− Les partenariats à consolider sur le territoire (professionnels libéraux, sanitaires, médico-sociaux,associationsdeloisirs,municipalités…)

Lesparticipantsauprojetpourrontàcetitreélaborerunecartographiedesrisques,afindesécuriserlesprocessauseindupôledeservicesgérontologiqueslocal.

Enfin, le projet est susceptible de conduire à des évolutions bâtimentaires, qui devront permettred’accueillirauseindel’EHPADdespersonnesvivantàdomicile,surdestempspartagés.

5.5.L’absencedemodèles«clésenmain»Silesréunionsdeconcertationontpermisd’identifierlesprérequisnécessairesàlacréationdepôlesde services gérontologiques locaux ainsi que les complémentarités des prestations pouvant êtredélivréesparlesdifférentsacteursdel’accompagnementdespersonnesâgéessurlesterritoiresafin

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notammentdefavoriserlemaintienàdomiciledespersonnesâgées,ellesontégalementpermisdesoulignerl’absencedemodèles«clésenmain»defuturspôlesdeservicesgérontologiqueslocaux.Eneffet,lacréationdepôlesdeservicesgérontologiqueslocauxnécessitedes’appuyeraupréalablesuruneétroiteconcertationentrelesacteursd’unmêmeterritoireafinquechacund’entreeuxfasseévoluersesprestationspouragirencomplémentaritélesunsparrapportauxautres.Laconfigurationdel’offresurleterritoire,lecaractèreruralouurbainduterritoire,laproximitéplusoumoins grandedespôles de services gérontologiques locauxdesdomiciles despersonnes âgéesauront pour conséquence une nécessaire adaptation des prestations délivrées par les pôles deservicesgérontologiqueslocaux.

5.6.PôledeservicesgérontologiqueslocauxettarificationdusecteurLa création de pôles de services gérontologiques locaux sur les territoires, à traversl’expérimentation puis l’éventuelle généralisation de nouvelles organisations entre les acteurs del’accompagnement des personnes âgées, peut être de nature à modifier certaines modalités desolvabilisationparl’APAdeprestationsdélivréesauprèsdespersonnesâgéesainsiquelesmodalitésde financement d’établissements ou services pour personnes âgées par l’ARS et les ConseilsDépartementaux.Les concertations conduites dans le cadre de la présente étude ont permis d’identifier certainespistesd’évolutiondesmodalitésdefinancementssuivantes:

• Lamutualisationdel’APAàdomicilepourlasolvabilisationdeprestationscollectives

Certainesprestations,tellequelestransports,leportagederepas,peuvent,lorsqu’ellessontprisesen charge au titre de l’APA à domicile, revêtir un coût important dans lamesureoù elles ne sontmutualisées.Aussi,lerecoursàlamutualisationdecertainesprestationspourraitpermettred’endiminuerlecoûtunitaireetainsid’allégerlemontantdesplansd’aidesAPAet/ousolvabiliserunplusgrandnombredeprestations.Lamiseenœuvred’unetelleexpérimentationnécessiteradepouvoirdérogerauxrèglesactuellesdetarification de l’APA à Domicile mais aussi de mener une réflexion sur les modalités de prise encomptedel’impactdumontantduticketmodérateurAPAdechaquebénéficiaire.

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• L’expérimentation d’un CPOM et d’une tarification tripartite globale pour ungestionnaireuniqued’EHPAD,SAADetSSIAD

La logique de tarification ternaire d’un gestionnaire d’un pôle de services gérontologiques localcomposéed’unEHPAD,d’unSAADetd’unSSIADreposeraitsurlalogiquesuivante:

ü La section «hébergement» couvrirait les prestations actuellement définies par les textesrèglementairesconcernantlesEHPADet,danslesservicesàdomicile,lesprestationsdepetitbricolage,entretiendesespacesverts,fraisdeparticipationàdesanimationsetportagederepas.

ü La section «dépendance», versée sous la forme d’un forfait global élargi, couvrirait enEHPAD les charges actuellement couvertes par les textes réglementaires et, au sein desservicesàdomicile,l’ensembledesprestationsrelevantdurégimedel’autorisation.

ü Lasection«soins»permettraitdefinancerindifféremmentdesprestationsàdomicileouenEHPADparlesprofessionnelsdesanté.

Ce recours à un telmodede tarificationpermettrait uneplus grandemodularité et souplessedesinterventionsàdomicileouenEHPADdesprofessionnelsdesSSIAD,EHPADetSAADdugestionnaire.Commepour lamutualisationde l’APAàdomicile, ilconviendradetenircompte lecaséchéantdel’impactd’unetellemesuresurleticketmodérateurdechaquebénéficiairedel’APAàdomicileet,lecaséchéant,enétablissement.

• L’expérimentation de la valorisation financière de la fonction «appui ressources»

desEHPADLes pôles de services gérontologiques locaux pourrontmettre à disposition des professionnels del’accompagnementdespersonnesâgéesàdomicile(SAAD,SSIAD,professionnelsdesantélibéraux..)certaines compétences professionnelles afin d’apporter une expertise complémentaire engérontologieauxprofessionnelsintervenantendomicile.Cettemobilisationdeprofessionnelsdevrafairel’objetd’unecompensationfinancièreet/ouêtredenatureàaugmenterletauxd’encadrementdeprofessionnelsauseindupôle.Dans cette perspective, il conviendra de valoriser dans la tarification des pôles de servicesgérontologiqueslocaux,ens’appuyantnotammentsurlefuturmodèledetarificationdanslesecteurdes personnes en situation de handicap SERAFIN-PH, la fonction «appui ressources» desprofessionnelsdupôle.

• L’expérimentationd’uneautorisationenfileactivedel’accueiltemporaireL’accueil temporaire, et notamment l’hébergement temporaire, et dans une moindre mesurel’accueildejour,estuneactivitéquirevêtuncaractèresaisonnier.Lepassageàuneautorisationen

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file active pourrait être de nature à améliorer les taux d’occupation et à répondre aux besoinsd’accompagnementdespersonnesâgéesàdomicile lorsqu’ellesenont leplusbesoin,àsavoir lorsdudépartdesprochesaidantsencongés.Cettetarificationenfileactivepourraitégalementêtreappliquéedanslecadredel’accueildenuit,mêmes’ilapparaîtdifficiled’enmesureractuellementl’impact,cetteprestationétantpeuconnue.

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6. Les pôles de services gérontologiques locaux : la boite à outils

La présente partie du document a pour objectif de permettre aux différents acteurs del’accompagnementdespersonnesâgéesdes’appuyersurdifférentsoutilspourconduiredesprojetsdecréationdefuturspôlesdeservicesgérontologiqueslocaux.Elleestorganiséedelafaçonsuivante:

• Définitiondespôlesdeservicesgérontologiqueslocaux• Rappel de points de vigilance sur la conduite d’un projet de création de pôles de services

gérontologiqueslocaux• Logigrammedelaconduitedeprojetdecréationd’unpôledeservicesgérontologiqueslocal• LesAxesStratégiquesd’évolutionpossibledesprestationsdesacteurssurlesterritoires

6.1.DéfinitiondespôlesdeservicesgérontologiqueslocauxLespôlesde servicesgérontologiques locauxontpourobjectifde soutenir leparcoursde santéetd’autonomie des personnes âgées à travers l’organisation territoriale d’un réseau d’acteurs et deservices.Dans cette nouvelle organisation territoriale, les EHPAD, au sein des futurs pôles de servicesgérontologiques locaux, devront occuper une place essentielle. Outre l’accueil de résidents enhébergementpermanent,notammentceuxayantdesmaladiesneuro-dégénérativesimportantes,ilsdevrontévoluerversunelogiquede«prestations»alliantpréventiondelaperted’autonomie(suivimédical, dénutrition, chute, isolement social et iatrogénie), droit au répit, renforcement del’inclusion sociale et appui aux interventions des professionnels de l’aide à domicile et auxintervenantslibéraux.Les futurspôlesde servicesgérontologiques locaux,dont lesprestationsdevrontêtreadaptéesaucontexteterritorial(offreexistanteenprofessionnelsdesantélibéraux,servicesd’aideetdesoinsàdomicile, ressources sanitaires / milieu rural ou urbain…) devront intervenir dans un principe desubsidiarité,lemaintienàdomicilerépondantausouhaitdespersonnesâgées.

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6.2.PointsdevigilanceLa création de pôles de services gérontologiques locaux nécessite de mettre en œuvre uneméthodologie de projet (cf. logigramme infra) afin d’identifier des territoires pertinentsd’interventions, les évolutions des prestations des différents acteurs de l’accompagnement despersonnesâgéesainsiquelesmodalitésdecoordinationdeleursinterventions.ImpulsésparlesConseilsdépartementauxetl’AgenceRégionaledeSanté,lesprojetsdecréationdepôlesdeservicesgérontologiques locauxsur lesterritoiresdevrontêtreportésparungestionnairelocald’établissementsetservicespourpersonnesâgéesquidevrafédérerl’ensembledesacteursduterritoire afin que les prestations proposées soient complémentaires et coordonnées. Ainsi, laréussitede la créationdepôlesde services gérontologiques locauxdevra reposer suruneparfaitelisibilitédesprestationsproposéesparchaqueacteur.Ellenécessiteraégalementderepenser laconceptionarchitecturaledesEHPADafinde favoriser lamodularitédesespacesauseindesstructurespermettantl’accueiletlaparticipationdespersonnesâgéesàdomicileauxactivitésproposées.Enfin, la création de pôles de services gérontologiques locaux pourra conduire, sur certainsterritoires, à redéfinir lesmissions des professionnels de l’accompagnement des personnes âgées,qui devront intervenir tant à domicile qu’en établissement et à l’accompagner par un plan deformationspécifique.Certainspostes,notammentdepersonnelsparamédicaux,pourrontêtremutualisésentreplusieursstructuresgestionnairesd’établissementset/oudeservicesafindefavoriserlacréationd’emploisàtempsplein,permettreunemodularitédesréponsesàapporterauxpersonnesâgées,ainsiqu’unediversificationdesparcoursprofessionnelsenfonctiondesdemandesdessalariés6.3.LogigrammedelaméthodologiedeprojetLelogigrammeci-dessousprésentesousuneformesynthétiquelesdifférentesétapesnécessairesàlaréussitedelacréationdepôlesdeservicesgérontologiqueslocaux.

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Définitiondesmodalitésd’expérimentationparl’ARSetleConseilDépartemental

Emergencedubesoinparlesacteurslocaux,validéeparl’ARSetleCD

Réalisationd’undiagnosticterritorialpartagé

Identificationdelafonctionporteusedelacoordinationopérationnelle

Identificationdesprestationsportéesparlesacteursdupôleetleurcomplémentarité

Formalisationduprojetdepôledeservicesgérontologiqueslocaux

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6.4.Lesaxesstratégiquesd’évolutionpossibledesprestationsChaque pôle de services gérontologiques local devra adapter et faire évoluer ses différentesprestations au regard des besoins identifiés, de la configuration de l’offre sur le territoire, lecaractère rural ou urbain du territoire, la proximité plus ou moins grande des pôles de servicesgérontologiqueslocauxdesdomicilesdespersonnesâgées.Lesdeuxréunionsdeconcertationontpermisd’identifierlesdifférentsaxesd’évolutiondel’offreetdesexemplesd’évolutiondecesdernières,àsavoir:

• Axe stratégique 1: développer de nouvelles modalités d’accompagnement des personnesâgéesenperted’autonomiesurleterritoire

• Axestratégique2:Agirsurlesprincipauxfacteursdeperted’autonomieü Objectif opérationnel n°1: Renforcer la surveillancemédicale et l’accès aux soins des

personnesâgéesenEHPADetàdomicileü Objectifopérationneln°2:Agircontre lesphénomènesde iatrogéniemédicamenteuse

despersonnesâgéesàdomicileü Objectif opérationnel n°3: Agir contre les risques de chute des personnes âgées à

domicileü Objectifopérationneln°4:Agircontreladénutritiondespersonnesâgéesàdomicileü Objectifopérationneln°5:Agircontrel’isolementsocialdespersonnesâgéesàdomicile

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AxeStratégiqueN°1: Développer de nouvelles modalités d’accompagnement des

personnesâgéesenperted’autonomiesurleterritoire

Résultatsattendus: Diversifierl’offred’accompagnementsurlesterritoiresafinde:• répondre aux besoins de répit de certains aidants à

domicile,• garantir lasécuritédespersonnesâgées lanuitàdomicile

ou en établissement, notamment des personnes âgéesdéambulanteset/ouisolées

• assurerunsoutienauxprofessionnelsdenuitenEHPADetlesaccompagnerdanscertainesprisesdedécision

• Répondreauxbesoinsd’accueilenurgence• Répondre aux besoins d’accompagnement en sortie

d’hospitalisationExemples de prestationspouvantêtreexpérimentées:

• Ouvrir des PASA la nuit pour les personnes âgéesdéambulantes en EHPAD et, au regard des résultats, auxpersonnesâgéesàdomicile

• Assurerunecomplémentaritéentre l’accueilde jouret lesPASA

• Développerl’accueildenuitenEHPAD• Développer les astreintes d’IDE de nuit en EHPAD et en

SSIAD• CréerdesSSIADdenuit• Créerdesplacesd’accueild’urgenceenEHPAD• Créer des places d’accueil transitoire en sortie

d’hospitalisation• Favoriser la continuité de l’accompagnement des

personnesâgéeslorsdurecoursàdesaccueilstemporairespar l’intervention de personnels de SSIAD / SAAD au seindesEHPAD

Pointsdevigilances /moyensdemiseenœuvre:

• Réalisation d’un diagnostic territorial recensant lesprestations proposées par les acteurs du territoire, lesprestations etmutualisations à développer au regard desbesoins(ex:mutualisationd’IDEdenuit)

• Organisationdelacoordinationdesprestations• Organiser et solvabiliser le cas échéant les modalités de

transportsdespersonnesâgéesàdomicileverslesEHPAD• Communicationsurlesprestationsoffertes

Pré-requis • Sous réserve d’une dérogation à la réglementationapplicableauxPASA

• Sous réserve des modalités de financement déterminéessurleplanrégional

• Sous réserve d’une dérogation à la possibilitéd’interventiondeprofessionnelsdeSSIAD/SAADenEHPAD

Exemplesd’indicateurs: • Diversitéetcomplémentaritédel’offred’accompagnementdenuitsurlesterritoires

• Nombred’hospitalisationsévitées• Nombre de ré-hospitalisation dans les 15 jours suivants

une1èrehospitalisation

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AxeStratégiqueN°2: Agirsurlesprincipauxfacteursdeperted’autonomie

ObjectifopérationnelN°1: Renforcer la surveillance médicale et l’accès aux soins despersonnesâgéesenEHPADetàdomicile

Résultatsattendus: Permettreunsuivimédicalrégulierdespersonnesâgéesetfaciliterleuraccèsauxsoinsàproximitédeleurslieuxdeviepar:

• Lapossibilitéde solliciter facilementuneaideen soinsouuneconsultationmédicaledepuissondomicile

• La transmission d’informations lors du recours à unehospitalisationd’urgence

• Permettred’avoir recoursà laconsultationdespécialistesenproximité

• Bénéficierd’unbilansoignantet/oumédicalrégulier• Déployer rapidement des solutions d’accompagnement à

domicileensortied’hospitalisationExemples de prestationspouvantêtreexpérimentées:

• Equiper lesEHPADdedispositifsdetélé-assistance/visio-assistance connectés aux domiciles des personnes âgéespour que ces dernières puissent les contacter et que lesEHPADrépondentàleursinquiétudes

• Permettre aux EHPAD de centraliser des informationsmédicales à jour afin d’adresser le Dossier de Liaisond’Urgencelorsd’unehospitalisationnonprogrammée

• OrganiserdesconsultationsavancéesenEHPAD,ycomprispourlespersonnesâgéesàdomicile

• AccueillirrégulièrementdespersonnesâgéesàdomicileenEHPADpourrecueilliretanalyserlesconstantes

• FavoriserledéveloppementdelatélémédecineenEHPAD• Ouvrir les consultations de télémédecine en EHPAD aux

personnesâgéesàdomicile• Identifierlesmodalitésd’interventionencasd’urgencenon

médicale, notamment lors de crises liées à des troublesneuro-dégénératifsdepersonnesâgéesàdomicile

• Créer au sein de SSIAD, sur le modèle des Pôles deCompétencesetdePrestationsExternalisées(PCPE)danslechampduhandicap,deséquipesd’interventiond’urgencepouvant intervenir immédiatement en sortied’hospitalisationaudomiciledespersonnesdans l’attented’unaccompagnementpluspérenne

• Créer des maisons de santé pluridisciplinaires adossées àdesEHPAD

• Places d’hébergement temporaire en sortied’hospitalisation

Pointsdevigilances /moyensdemiseenœuvre:

• Réalisation d’un diagnostic territorial recensant lesprestations proposées par les acteurs du territoire, lesprestations etmutualisations à développer au regard desbesoins (ex: offres de télémédecine/consultationsavancéesproposéparlesEHPADsurunterritoire)

• Définir les modalités de coopération entre le secteursanitaireetlesecteurmédico-socialpourlesconsultationsavancées/detélémédecine/deconstitutiondesDossiersdeLiaisond’Urgence(DLU)

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• Faciliter l’accès aux DLU par les médecins traitants pourleursactualisations

• Modalitésdefinancementdesprestationsdesuivisoignant/médicaldespersonnesâgéesàdomicileparlesEHPAD

• OrganisationdutransportdespersonnesâgéesàdomicileverslesEHPAD

• Modalités de financement des prestations «consultationsavancées» organisées en EHPAD entre les ONDAMsanitaireetmédico-social

• RecueilduconsentementdespersonnesâgéespourouvrirunDLUenEHPADetimplicationdesmédecinstraitants

• Transmissiondesinformationsauxmédecinstraitants• Modalitésdefinancementdelasurveillancedesconstantes

despersonnesâgées• Permettreauxéquipesd’interventiond’urgencedesSSIAD

des’appuyersur lesressourcesenpersonnelsoignantdesEHPADenvironnant

• Communicationsurlesprestationsoffertes• Consentement de la personne âgée sur la transmission

d’information,lavisioassistancePrérequis: • CouverturenumériqueduterritoireIndicateurs: • Nombre de consultations avancées / d’actes de

télémédecine organisée pour les personnes âgées àdomicileetenEHPAD

• Nombre de personnes âgées à domicile ayant un DLU auseindesEHPAD

• Nombre de personnes âgées bénéficiant de bilan desurveillancedeleursconstantes

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AxeStratégiqueN°2: Agirsurlesprincipauxfacteursdeperted’autonomie

ObjectifopérationnelN°2: Agir contre les phénomènes de iatrogénie médicamenteuse despersonnesâgéesàdomicile

Résultatsattendus: Limiterleseffetsnégatifsdesiatrogéniesmédicamenteusespar:• Une meilleure organisation du circuit du médicament à

domicile• Desmesuresdeprévention• Le développement du recours aux thérapies non

médicamenteusesExemples de prestationspouvantêtreexpérimentées:

• Favoriser l’accès aux thérapies non médicamenteuses(réminiscence, Snoezelen, balnéothérapie, ateliersmémoire..) des personnes âgées à domicile parl’organisationdeséancesouvertesenEHPAD

• Consacrer des temps d’animation thérapeutiques (art-thérapie, musicothérapie, zoothérapie…) en EHPAD auxpersonnesâgéesàdomicile

• Poursuivre la préparation par les pharmaciens d’officinedesdosesàadministrersous«blisters»pourlesrésidentsd’EHPAD,lesSSIADetlespersonnesâgéesàdomicile

• Améliorer l’observance des traitements par les personnesâgéesvivantàdomicile(bilanpartagédemédicationparlepharmacien d’officine financé par l’assurance maladie àhauteurde60€parpersonneâgée)

• Expérimenterlebilanpartagédemédicationàl’entréedesrésidentsenEHPADpuisunanaprèsl’admission

• Améliorerlecircuitdumédicamentàdomicile• Inciterlespharmaciensàproposerauxpersonnesâgéesà

domicile d’analyser le contenu de leurs armoires àmédicamentenofficine

Pointsdevigilances /moyensdemiseenœuvre:

• IdentifierlesEHPADbénéficiantd’équipementsdédiésauxthérapies non médicamenteuses et de professionnelsformés

• Définition des modalités de financement des séances dethérapies non médicamenteuses / animationthérapeutiquepourlespersonnesâgéesàdomicile

• Mutualisations de professionnels thérapeutes entreplusieursEHPAD

• Concilierlogiquedepérennitééconomique,aménagementduterritoireetPréparationdesDosesàAdministrer(PDA)parlespharmaciesd’officined’unterritoire

• Réalisationdesinvestissementsdanslesofficines• Communicationsurlesprestationsoffertes

Prérequis: • Encadrer règlementairement la préparation des doses àadministrerenofficine

Indicateurs: • Nombre de séances d’animation thérapeutiques au seindesEHPADdédiéesauxpersonnesâgéesàdomicile

• Nombre de personnes âgés à domicile bénéficiant deprestationsdethérapiesnonmédicamenteusesenEHPAD

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AxeStratégiqueN°2: Agirsurlesprincipauxfacteursdeperted’autonomie

ObjectifopérationnelN°3: AgircontrelesrisquesdechutedespersonnesâgéesàdomicileRésultatsattendus: Prévenirlaperted’autonomiedespersonnesâgéesàdomicilepar

unepolitiquedepréventiondeschutess’appuyantsur:• L’accèsauxactivitésphysiquesadaptées• L’apportd’uneexpertiseprofessionnelle• La lutte contre la dénutrition et la iatrogénie

médicamenteuseExemples de prestationspouvantêtreexpérimentées:

• Installersur lesterritoiresdesparcoursdesantéadaptésdans certains EHPAD ouverts aux résidents d’autresEHPADet/ouauxpersonnesâgéesàdomicile

• Mettreenplacedans lesterritoiresdesbilansderisquesde chute à domicile réalisés par des équipes composéesdeMasseurs-Kinésithérapeutesetd’Ergothérapeutes

• Proposer des programmes d’accompagnement à lapréventiondeschutesàdomicile,enpartenariatavecdesassociations de prévention et des associations de sportadapté

• Prévoir des séances de sport adapté ouvertes auxpersonnes âgées à domicile en EHPAD et/ou dans dessallescommunales

• Adosser à des EHPAD, dans certains territoires, desprestationsd’ergothérapeutesàdomicile

Pointsdevigilances/moyensdemiseenœuvre:

• S’assurerdelaprésencedeprofessionnelsforméslorsdel’utilisationdesparcoursdesantéadaptésoudesséancesdesportadapté

• Poursuivre les appels à candidature pour la création deparcours de santé adaptés dans des EHPAD aprèsidentificationdesbesoinsnécessairessurlesterritoires

• Financer et constituer des équipes de Masseurs-Kinésithérapeutes et d’Ergothérapeutes / s’appuyer surles ressources du territoire (ex: professionnels libéraux)par territoireet adossées àdesEHPADpourdresserdesbilans de risque de chute et mettre en œuvre desprogrammes d’accompagnement à la prévention deschutesenétroiteconcertationavec lesprofessionnelsdesantélibérauxintervenantàdomicile

• Appui sur les ressources du territoire (actions deprévention réalisées vers lespersonnesâgéesàdomicileduterritoire)

• Sensibiliser les Etablissements Publics de CoopérationIntercommunale et les communes à la nécessitéd’organiserdesséancesdesportadapté

• CommuniquersurlesprestationsoffertesPrérequis: • Indicateurs: • Nombre de parcours de santé adaptés créés et ouverts

versl’extérieur• Nombre de personnes âgées à domicile bénéficiant de

l’accèsauparcoursdesantéadapté• Nombredepersonnesâgéesparticipantàdesséancesde

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sportadaptéenEHPADet/oudansdessallescommunales• Nombre de bilans de risques de chute à domicile

effectués• Nombredepersonnesâgéesàdomicileparticipantàdes

programmesdeprévention

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AxeStratégiqueN°2: Agirsurlesprincipauxfacteursdeperted’autonomie

ObjectifopérationnelN°4: AgircontreladénutritiondespersonnesâgéesàdomicileRésultatsattendus: Prévenirlaperted’autonomiedespersonnesâgéesàdomicilepar

unepolitiquedepréventiondeladénutritions’appuyantsur:• L’accèsàunealimentationéquilibréeetadaptéeàchacun• L’apportd’uneexpertiseprofessionnelle

Exemples de prestationspouvantêtreexpérimentées:

• Procéder,enEHPAD,àuneévaluationdeladénutritiondespersonnesâgéesàdomicile

• Mettre en place, à l’aide de diététiciens intervenant enEHPAD, un programme d’aide à la prévention de ladénutritionadaptéeàchaquepersonneâgéeàdomicileenlienaveclesservicesàdomicile

• Livrer des repas préparés en EHPAD et adaptés(complément nutritionnel, finger-food, mixés…) à chaquepersonneâgéeàdomicile

• Déployer des conventions CCAS ou CIAS/EHPADpermettant la prise d’un repas de personnes âgées àdomicileauseind’unEHPADdeproximité

Pointsdevigilances /moyensdemiseenœuvre:

• Coordination avec les prestations existantes sur leterritoire

• RenforcerletempsdeprésencedesdiététiciensenEHPAD• Ouvrirlapossibilitédeprescrire,pourlespersonnesâgées

àdomicile,desévaluationsde ladénutritionenEHPADetunprogrammed’accompagnement

• DéployerdesconventionsentreCCAS/CIASetEHPAD• Définir, au sein des CCAS/CIAS, un barème de

solvabilisation de la prestation «repas en EHPAD» enfonctiondesrevenusdespersonnes

• CommuniquersurlesprestationsoffertesPrérequis: • Permettre la prescription et le remboursement par la

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de consultations dediététicienenEHPADpourlespersonnesâgéesàdomicile

Indicateurs: • Nombre de CCAS/ CCIAS et d’EHPAD ayant signé uneconvention

• Nombredepersonnes âgées à domicile bénéficiant d’uneprisederepasuneouplusieursfoisparsemaineenEHPAD

• Nombre de personnes âgées à domicile bénéficiant derepasadaptéspréparésenEHPAD

• Nombre de consultations de diététiciens travaillant enEHPADpardespersonnesâgéesàdomicile

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AxeStratégiqueN°2: Agirsurlesprincipauxfacteursdeperted’autonomie

ObjectifopérationnelN°5: Agircontrel’isolementsocialdespersonnesâgéesàdomicileRésultatsattendus: Prévenirlaperted’autonomiedespersonnesâgéesàdomicileen

favorisantleurparticipationsocialepar:• L’accèsàdesactivitésadaptées• L’organisation de l’accès aux transports des personnes

âgéesàdomicileExemples de prestationspouvantêtreexpérimentées:

• Créer des solutions d’habitat intermédiaire au sein desEHPAD, ou adossées à ces derniers, pour l’accueil decouples aidants/aidés et/ou favoriser la continuité deparcours des personnes âgées souhaitant rompre leurisolementsocial

• Créer,auseindesEHPAD,des lieuxpartagésouvertssurl’extérieur et permettant de concilier prise de repas etparticipation à des animations pour les personnes âgéesàdomicileouenaccueiltemporaire

• Organiser des animations et manifestations conjointesentre solutions d’habitats intermédiaires et des EHPADouvertesauxpersonnesâgéesàdomicile

• Déployer des conventions entre associations locales etEHPADafinqu’ellesorganisentauseindesstructuresdesmanifestations ouvertes à tous (expositions, pièces dethéâtre…)

• Mobiliser les réseaux de transports solidaires au servicedespersonnesâgéesàdomicile

Pointsdevigilances/moyensdemiseenœuvre:

• Ouvrirlesespacesd’accueildejourdesEHPADàd’autrespersonnesàdomicile

• Identifier la capacité de certains EHPAD à convertir unepartiedeleursurfaceenhabitatsintermédiairesouayantunesurfacefoncièredisponibleàproximité,sousréservedesbesoinsterritoriaux

• Inciter les EHPAD, dans le cadre des CPOM, à organiserdes manifestations conjointes avec des solutionsd’habitatsintermédiaires

• Promouvoir auprès des associations culturelles etsportives la possibilité d’organiser desmanifestations auseindesEHPAD

• Promouvoirl’engagementdescollectivitéslocalesdanslelabel«VillesAmiesdesAinés»

• Mobiliserdesservicesciviques• Renforcer le temps de présence des animateurs en

EHPADsansgreverletarifhébergement• MobiliserlesCaissesdeRetraite,lesEPCI,lesConférences

des financeurs, lesEHPAD,SSIADetSAADd’un territoirepour structurer un réseaude transport solidaire vers lesEHPADdeproximité

• Définir les clés de répartition des financements sur lebudgethébergementdesEHPADhabilitésà l’aidesocialede certaines fonctions supports mutualisés avec des

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solutionsd’habitatsintermédiaires• Communiquersurlesprestationsoffertes

Prérequis: • Définir lesmodalités de financement, le cas échéant, decertaines prestations de soins, notamment en urgence,délivréespar lesEHPADauprèsdesrésidentsenhabitatsintermédiaires

Indicateurs: • Nombre de personnes âgées à domicile / en habitatsintermédiaires participant à des animations délivrées enEHPAD

• Nombredemanifestations culturellesorganiséesau seindesEHPADpardesassociationslocales

• Nombre de personnes âgées à domicile bénéficiant deprestationsd’unréseaudetransportsolidaire