l’absentéisme du personnel soignant à l’hôpital public...

UNIVERSITE DE LYON UNIVERSITE LYON 2

Institut d'Etudes Politiques de Lyon

L’Absentéisme du personnel

soignant à l’hôpital public

DECROCK ThomasMémoire de séminaire - La santé à l’épreuve des politiques

publiques : Nouveaux problèmes, nouveaux modes de gouvernement.

Année 2013-2014Sous la direction de ROBELET Magali

Soutenu le 2 Septembre 2014

Membres du jury : Robelet Magali – Le Naour Gwenola

L’Absentéisme du personnel soignant à

l’hôpital public

Table des matièresIntroduction.................................................................................................................................9

Parcours académique, intérêt personnel et ambitions futures....................................14 Pistes de recherche initiales, choix du sujet et définition de l’espace de recherche. .15 Définition du terrain d’enquête et méthodologie d’enquête.......................................17 Interrogations et difficultés........................................................................................21 Point sur la littérature académique existante à propos de l’absentéisme...................23 Problématique et premières hypothèses.....................................................................25 Annonce de plan.........................................................................................................26

I. L’absentéisme du personnel soignant des hôpitaux publics : son histoire, son analyse et ses spécificités...........................................................................................................................27

A) L’hôpital public et ses transformations récentes............................................................27a) L’hôpital public en France, son histoire et sa mission...............................................27 L’histoire d’un hôpital qui ne soignait pas ses malades.............................................27 Les missions du service public hospitalier.................................................................30 Les identités juridiques de l’hôpital public................................................................32 Le personnel de l’hôpital public, son statut et ses spécificités...................................35

b) L’hôpital public, un menhir en mutation........................................................................37 Le PMSI, une première taille dans le menhir hospitalier...........................................37 La deuxième étape, la révolution T2A.......................................................................40 La « nouvelle gouvernance » hospitalière..................................................................43

c) Hôpital-Entreprise et nouveau management public : quelles conséquences pour les agents ?..................................................................................................................................46

Dématérialisation du soin par l’introduction de l’économie dans l’univers soignant : « L’hôpital malade de la rentabilité ? ».............................................................................46 La force coercitive du changement : usure des agents ?............................................50

B) L’absentéisme : origine et impact du phénomène..........................................................55a) L’absentéisme, un phénomène organisationnel complexe : définition et analyse de ce phénomène............................................................................................................................55

Différentes définitions à propos de l’absentéisme.....................................................56 Mesurer et quantifier l’absentéisme...........................................................................57

b) Les spécificités et les facteurs de l’absentéisme dans le domaine hospitalier...............61 Un contexte particulier propre à l’hôpital public.......................................................61 Tendances macroscopiques générales de l’absentéisme dans l’hôpital public...........63 Des déterminants microscopiques uniques................................................................64

c) Une genèse des politiques publiques de prise en charge de l’absentéisme contrariée : l’absentéisme une priorité pour les uns et un faux problème pour les autres.......................67

L’instauration du jour de carence, fausse bonne idée ?..............................................67 Les acteurs de l’hôpital public s’engagent, bon gré mal gré......................................70 L’absentéisme, l’eldorado des cabinets de consulting................................................72 Finalement, une prise de conscience globale pour une efficacité toute relative........75

II) La prise en charge de la problématique de l’absentéisme par les établissements publics de santé : le cas de l’Hôpital-Nord................................................................................................77

A) L’Hôpital-Nord – Présentation générale et contexte d’absentéisme..............................77

a) Présentation générale de l’Hôpital-Nord....................................................................78 Un hôpital historique modernisé et rationnalisé : passé, présent et futur se conjuguent à l’hôpital-Nord.................................................................................................................78 L’hôpital-Nord au présent..........................................................................................80 Le personnel de l’hôpital-Nord..................................................................................82b) L’absentéisme en chiffre à l’hôpital-Nord : Analyse et comparaisons nationales......86 Les chiffres de l’absentéisme à l’hôpital-Nord : le taux d’absentéisme.....................86 Les chiffres de l’absentéisme à l’hôpital-Nord – Le nombre de jours non travaillés par agent............................................................................................................................87 Benchmarking : l’absentéisme de l’hôpital-Nord face à ses semblables...................89c) Le rapport du personnel de l’hôpital-Nord face à l’absentéisme...............................91 Expérience et usure : la parole d’une aide-soignante historique de l’hôpital-Nord...92 Compréhension et gestion des individualités : une cadre de proximité face à l’absentéisme.....................................................................................................................93 Responsabilisation des agents et vision globale : les cadres supérieurs et leur étonnant rapport à l’absentéisme......................................................................................96 Humanité et vision économique et sociale d’ensemble : le difficile arbitrage des Ressources Humaines.......................................................................................................98

B) Définir les causes de l’absentéisme et œuvrer pour leurs résolutions : les efforts entrepris par le CH Nord.....................................................................................................101

a) L’absentéisme multifactoriel de l’hôpital-Nord.......................................................101 Un contexte général difficile....................................................................................102 Hausse de l’activité et diminution de la marge de manœuvre : le travail à flux tendu

106 Travail des cadres et autorégulation du personnel...................................................107 Finalement, des conditions de travail éprouvantes nerveusement............................111b) Les efforts de l’hôpital-nord pour améliorer l’absentéisme.....................................111 Le CPOM 2012 et les premières consultations........................................................112 Le CLACT 2013/2014 et les premiers actes d’amélioration des conditions de travail

113 Le CLACT 2014/2015 : Retour sur les mesures prises, analyse de leurs résultats et décision quant à leur continuité......................................................................................115 Le « pack manager » : les cadres face à leurs responsabilités..................................117 La prise en charge de la femme enceinte : Une mesure simple, populaire et efficace

119c) La lutte policière contre l’absentéisme autour d’un crédo simple : les absents ont toujours tort.....................................................................................................................122 La contre-visite médicale : chape de plomb sur l’absent-suspect............................123 Les effets des mesures policières sur l’absentéisme................................................125 Entre recours nécessaire et méfiance, la vision du personnel par rapport aux mesures policières balance............................................................................................................127

Conclusion..............................................................................................................................131Bibliographie...........................................................................................................................134

Ouvrages...................................................................................................................134 Articles de revues.....................................................................................................135 Ressources internet...................................................................................................135

Liste des sigles utilisés dans ce mémoire................................................................................137

Annexes...................................................................................................................................138 Annexe I : Grille d’entretien utilisée avec le personnel soignant :..........................139 Annexe II : Grille d’entretien utilisée avec le personnel syndical...........................142 Annexe III : Grille d’entretien utilisée avec le personnel intermédiaire..................147 Annexe IV : Grille d’entretien utilisée avec le personnel de direction....................151 Annexe V : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme LRNT.......................156 Annexe VI : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme LPTE.......................177 Annexe VII : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme DLTRE..................192 Annexe VIII : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme LMRE..................209 Annexe IX : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme DLLE......................231 Annexe X : Questionnaire distribué aux agents du personnel du CH Nord.............242 Annexe XI : Candidature du CH-Nord aux trophées de l’innovation RH 2014......243

Remerciements

Je tiens à remercier en premier lieu Magali Robelet, directrice du mémoire, pour les conseils et les connaissances qu’elle m’a apporté tout au long de l’année. Aussi, je lui suis reconnaissant d’avoir accepté mon rythme de travail et de m’avoir laissé à plusieurs reprises une grande liberté dans les dates de rendus. A ces remerciements j’ajoute Gwenola Le Naour qui, par son enseignement précis dans le cadre du séminaire, m’a aidé dans l’élaboration de mon cadre méthodologique ainsi qu’à l’écriture de ce travail.

Ces quelques lignes aussi pour remercier le personnel de l’hôpital-Nord qui a su rendre mon stage agréable mais surtout extrêmement profitable pour ce mémoire. Si ce stage m’a permis de définir le terrain d’enquête idéal pour ce mémoire, il m’a également donné l’occasion de rencontrer nombre de personnes intéressantes, aussi bien humainement que professionnellement. Je

remercie tout spécialement Stéphanie Perz et Hélène Creus pour leur soutien et leur aide précieuse.

Aussi, ce travail n’aurait pu être accompli sans le soutien de mes proches. Mes parents tout d’abord, par leur soutien quotidien mais aussi par cet intérêt, cet amour qu’ils m’ont donné pour le monde hospitalier que j’espère avoir rendu de la meilleure des manières à travers ce travail. A mon jeune frère aussi qui, par sa présence et son dynamisme, a pu me permettre d’aérer ma réflexion aux moments où j’en avais le plus besoin. Merci aussi à Baptiste, Charles, Maxence et Sylvain pour leur soutien. Ce sont tous ces proches qui ont contribué à leur manière à l’achèvement de ce projet.

Introduction

« En ce début de XXIème siècle, en France, l’hôpital soigne et prend en charge tous les malades. On y naît et on y meurt, on y accueille 24 heures sur 24, et souvent gratuitement, toutes les détresses, toutes les maladies et accidents, ceci sans discrimination d’origine, de sexe ou de fortune […] »1

« Loin de n’être qu’un indicateur de l’état de santé des salariés (épidémies, longues maladies etc.) ou de leurs problèmes personnels, l’absentéisme est au centre de problématiques profondément ancrées dans les organisations ;

il questionne la place que le travail occupe dans nos sociétés, et en interroge ses désordres»2

A l’instar des brigades de pompiers, ayant pour rôle de combattre le feu et de protéger la population contre des accidents de diverses natures, l’hôpital public jouit d’une côte de sympathie inaltérable dans notre société. L’hôpital est le refuge des âmes blessées, un stand d’accueil ouvert 24 heures sur 24 qui prend en charge l’ensemble de la population sans considérations financières ou sociales. C’est ce tableau flatteur qui est dépeint par le spécialiste de l’organisation à l’hôpital, économiste de la santé et ancien directeur d’hôpital Jean De Kervasdoué dans son ouvrage de présentation du monde hospitalier3. Il dresse dans son ouvrage présentant « L’état de l’hôpital, à jour de la loi HPST », le portrait d’un monde hospitalier ayant su prendre la température d’une fonction publique en mouvement, s’adaptant avec succès aux nouvelles contraintes économiques qui pèsent sur la fonction publique hospitalière depuis quelques années. Ces adaptations ont été lourdes et feront l’objet d’un développement le plus exhaustif possible dans la première partie de ce mémoire. On peut néanmoins déjà avancer que l’hôpital a du se réinventer entièrement, et ce sur une période de temps très courte. La mission même de l’hôpital a changé, le travail de son personnel aussi. Ces transformations ont été subies, parfois difficilement par un personnel

1 DE KERVASDOUE, Jean. L’hôpital, 4ème éd. Paris : PUF, 2011. p. 5-6. Collection Que sais-je. ISBN : 978-2-13-057185-82 ASKENAZY, Philippe. Les désordres du travail, édits Le Seuil, 2004. 3 DE KERVASDOUE Jean, L’hôpital, Paris : Presse Universitaire de France (Que sais-je), 4ème édition, 2011, 127 p.

hospitalier singulier de par son statut et son activité qui sont uniques au sein du monde professionnel. On peut ainsi avancer le fait qu’il existe à l’hôpital public un esprit « communautaire » plus fort que dans d’autres ensembles socio-professionnels. L’hôpital est une famille, divisée en plusieurs services et pôles en tous genres et regroupant des individus représentants de classes socio-professionnelles bien différentes (on ne peut nier le fait que le niveau de vie d’un neurochirurgien diffère radicalement de celui d’un soignant ordinaire) mais dans laquelle transpire une certaine solidarité de classe, une cohésion entre les membres d’une équipe de soin qu’on ne retrouve que rarement dans d’autres milieux professionnels, ou à des degrés moindres. Cette cohésion s’explique par la particularité du travail de soignant qui est le travail sur « matériel humain ». Comme le dit si bien Jean De Kervasdoué, « [L’hôpital] on y nait, on y meurt »4, prouvant ainsi que le travail de soignant, de même que ses représentants et leur organisation (l’hôpital) ne sont en rien semblables aux autres classes professionnelles qui travaillent dans notre pays. Cependant, en partie en raison de ces transformations rapides visant à une plus grande maîtrise des ressources utilisées par les établissements de santé et à la rationalisation de l’organisation hospitalière, l’hôpital est entré dans une crise importante, égratignant, dissolvant ces ensembles communautaires de soignants.

Le processus rapide de réformes ayant pour but de façonner l’hôpital de demain, fortement inspiré du «Nouveau Management Public » qui désigne « un ensemble d’idées et de pratiques visant à importer dans le secteur public les outils du secteur privé » a pour but de moderniser le système social et sanitaire français. Cet ensemble théorique de réformes est promu par les élites intellectuelles de notre pays, celles-ci suivant le vent libéral rationnalisant insufflé par nos voisins anglo-saxons et scandinaves. Pour d’autres, ces réformes ont conduit l’hôpital public dans l’impasse. L’injection à grandes doses de libéralisme dans l’activité hospitalière est jugée comme dangereuse, contradictoire avec la mission même du service public hospitalier. Le professeur Grimaldi, éminent diabétologue de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris mais aussi « poil à gratter médiatique » comme il se définit lui-même est un des porte-paroles de ce mouvement de contestation émergeant directement des sphères de soignants. Cette contestation « bottom-up5 », démarrant de la base soignante et s’inscrivant en faux face à des réformes pensées par les élites ayant pour but de transformer l’hôpital public en « hôpital business à l’américaine »6 trouve aujourd’hui un écho relativement fort dans la sphère publique et médiatique. En effet, il est difficile de nier les dysfonctionnements actuels de l’organisation hospitalière. Depuis plusieurs dizaines d’années, chaque grande réforme promet d’être la bonne : Plan Juppé de 1995, réforme du temps de travail introduisant les 35 heures à l’hôpital en 2001, réforme Douste-Blazy de 2004, loi HPST de 2009… chacune de ces réformes fut accompagnée de son lot de changements. Dès lors, il est impossible devant tant d’indécisions et de réorganisations de nier d’éventuelles conséquences de ces atermoiements ministériels sur les

4 DE KERVASDOUE Jean, L’hôpital, Paris : Presse Universitaire de France (Que sais-je), 4ème édition, 2011, 127 p.5 Une approche ascendante (dite bottom-up) caractérise le principe général de fonctionnement d'une démarche procédurale. On part du détail, du « bas », c'est-à-dire l'échelon le plus fin, pour consolider progressivement et opérer une synthèse6 Pr. GRIMALDI André, L’hôpital malade de la rentabilité, Paris, Fayard, 2009, 280 p.

repères, le sens du travail et les conditions d’exercice de celui-ci pour les agents des établissements publics hospitaliers.

En effet, le personnel soignant souffre, se plaint, se révolte et se fait absenter pour manifester ce mécontentement, cette souffrance nouvelle induite par une évolution de son travail et de son organisation qui s’est faite sans lui. L’absentéisme est un des marqueurs de cette crise hospitalière. Ce marqueur, qui fait l’objet de ce mémoire, sera analysé, disséqué et mis en perspective face au monde de l’entreprise. On peut d’ores et déjà brièvement le définir : au sens le plus administratif possible, on nomme par absentéisme le cumul des arrêts de travail qui sont classés en diverses catégories d’absences (maternité, accident du travail, maladie ordinaire ou encore des arrêts de travail longue durée (CLD) ou pour longue maladie (CLM) par exemple). Ces diverses catégories seront évidemment développées et discutées plus en amont dans ce travail. L’ANACT (Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail) définit l’absentéisme de manière plus restrictive, plus en lien avec un certain rejet du travail par le salarié ou des problèmes organisationnels : « l’absentéisme caractérise toute absence qui aurait pu être évitée par une prévention suffisamment précoce des facteurs de dégradation des conditions de travail entendues au sens large (les ambiances physiques mais aussi l’organisation du travail, la qualité de la relation d’emploi, la conciliation des temps professionnel et privé etc.)7. Dans ce travail, nous traiterons de manière égale ces deux définitions de l’absentéisme, les agents avec qui nous nous sommes entretenus et la plupart des réformes étant entreprises pour lutter contre l’absentéisme ne faisant pas cette distinction entre ces deux formes d’absentéisme. L’hôpital nord, hôpital public où nous avons opéré notre enquête de terrain, a choisi de lutter sur différents fronts pour réduire l’absentéisme, comme vous le verrez ultérieurement dans le mémoire.

Ce phénomène social, organisationnel et économique qu’est l’absentéisme peut aujourd’hui être considéré comme un symptôme de la crise traversée par les hôpitaux. L’absentéisme dans le milieu hospitalier est en croissance forte (taux d’absentéisme en augmentation de 8% sur la seule année 2010 dans les hôpitaux publics). Le taux d’absentéisme met en lumière une difficulté nouvelle du personnel soignant à retrouver des repères, à trouver une satisfaction au travail ainsi qu’une reconnaissance au sein d’organisations hospitalières en mutation constante, contraintes de s’adapter à allure forcée à un paysage économique en recomposition.

Entre un courant de réforme puissant, tel un torrent, initié par une société publique qui se réforme rapidement sous l’égide du « Nouveau Management Public » et un personnel également absent des réformes, désorienté et désabusé par tant d’évolutions, il semble nécessaire de prendre en compte cette variable importante qu’est l’absentéisme. Représentant une source de dysfonctionnements très importante pour les équipes de soins, des coûts de gestion pour les cadres et intermédiaires de direction conséquents et un coût financier pour les établissements publics de santé énorme, ce problème est depuis peu pris à « bras-le-corps » par les établissements hospitaliers. Afin de l’analyser, il nous semblait nécessaire de plonger au sein du fonctionnement d’un hôpital qui est conscient de cette problématique et souhaite agir contre. Pour connaître les causes de l’absentéisme, ses déterminants, mais aussi les leviers qui permettent de le réduire

7 ANACT, «L’absentéisme : Outils et méthodes pour agir », éd. Réseau ANACT, 2009, ISBN : 978-2-913488-52-6

de même que les politiques de plus grande ampleur pour le minimiser, une immersion dans le monde hospitalier était idéale. Le fait de m’entretenir avec des soignants, des membres de l’équipe de direction, des cadres travaillant dans le même hôpital autour de cette problématique de l’absentéisme fut donc salutaire et une partie de ce mémoire8 sera consacré à cette étude dans l’hôpital Nord.

Le fait de coupler une analyse de l’hôpital public et de ses transformations récentes ainsi qu’une enquête sur l’absentéisme, ses causes et conséquences à une enquête de terrain nous semblait primordial. En effet, la crise de l’hôpital public est le produit d’une fracture entre les « réformistes » et les « réformés » (suivant la classification employée par N. Belorgey dans son ouvrage9), les réformés éprouvant parfois le sentiment d’être démunis face à une entité qui évolue trop vite, créant ainsi un terreau favorable à un décrochage et à l’augmentation de l’absentéisme. Dans cette même perspective, ce travail aura aussi pour but, dans sa partie finale, de disséquer les éventuels leviers permettant de résorber ce problème multiforme qu’est l’absentéisme et de proposer quelques pistes de recherche dans l’optique d’une pérennité de l’hôpital public dans sa mission de « lieu d’accueil permanent du désordre et des détresses de nos contemporains et de notre vie en société »10 comme le dit si joliment Jean De Kervasdoué, pourtant une des figures de proue de ce mouvement réformateur que nous analyserons ensemble

Parcours académique, intérêt personnel et ambitions futuresL’action publique et l’analyse des politiques publiques sont des sujets auxquels je suis intéressé depuis de longues années. Ayant choisi de préparer le concours commun d’entrée en première année d’IEP à la sortie d’une année de terminale ES, j’avais dès le départ et j’ai toujours aujourd’hui cette envie, cet attrait pour le domaine public. Ayant mes deux parents qui exercent dans le secteur hospitalier (à des degrés hiérarchiques différents) et un frère cadet depuis longtemps passionné par la médecine, les discussions quotidiennes étaient constamment tournées autour du monde hospitalier, aiguisant ainsi un intérêt personnel désormais pointé sur la santé publique et l’hôpital public. C’est ainsi qu’au prélude de cette année, lorsqu’est venu le temps du choix de séminaire, j’ai opté pour celui dispensé par Mmes Gwenola Le Naour et Magalie Robelet, traitant des nouvelles politiques publiques de santé. De même, le choix d’opter pour une poursuite d’études au sein de la spécialité de master 2 en carrières publiques, s’il a mûri durant une année entière, s’impose aujourd’hui comme une évidence. En effet, il me semble être la porte d’entrée idoine vers une tentative d’entrée sur concours au sein de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique de Rennes.

Pistes de recherche initiales, choix du sujet et définition de l’espace de recherche

Travailler sur l’hôpital public s’est tout de suite imposé dans mon esprit comme un passage obligé, une étape importante de laquelle pouvait résulter une connaissance aguerrie du fonctionnement de l’hôpital, de son organisation et de son personnel. Au sein du séminaire traitant des nouvelles politiques publiques de santé, l’hôpital n’était pourtant pas au centre des préoccupations de mes collègues étudiants, ceux-ci s’attachant plutôt à travailler sur les problématiques de santé publique dans leur ensemble. Nous ne furent que peu nombreux à manifester le souhait de travailler sur les réformes de l’entité hospitalière, à mon grand

8 Partie II 9 BELORGEY, Nicolas, L’hôpital sous pression – enquête sur le « nouveau management public », éd. Paris : La découverte, 2012, 329 p.10 DE KERVASDOUE Jean, L’hôpital, Paris : Presse Universitaire de France (Que sais-je), 4ème édition, 2011, 127 p.

étonnement. L’idée de cibler mon travail sur le thème de l’absentéisme vint un soir, en discutant avec mon père, celui-ci me faisant le récit d’une situation préoccupante qu’il avait à gérer suite aux absences répétées d’une agente. Intéressé de longue date par le management, je me suis, dans un premier temps, interrogé sur l’articulation entre le cadre de santé et ses subordonnés, comment celui-ci pouvait opérer en cas d’absence inopinée d’un agent travaillant dans son service, quels leviers avait-il pour agir, pouvait-il obliger des agents à venir compenser cette perte sur leurs temps de repos etc. ? Ne voyant que l’aspect management de crise, j’éludais sans le savoir de nombreux autres aspects de ce que peut-être l’absentéisme des agents. Tentant d’appréhender le phénomène dans sa globalité, je me suis renseigné sur les réformes de santé récentes qui ont bousculé le fonctionnement de l’hôpital mais aussi les mesures prises par le gouvernement et plus particulièrement le ministère de la santé pour contrer l’explosion de ce phénomène récent. L’instauration du jour de carence1112 pour les fonctionnaires en 2009, mesure inspirée du secteur privé qui consiste à ne pas indemniser le salarié absent lors de son premier jour d’arrêt eu des effets, contestés et contestables sur les taux d’absentéisme dans le secteur hospitalier. Difficile à mettre en œuvre car rejetée par les partenaires sociaux, le gouvernement de François Hollande fit machine arrière en supprimant cette mesure en 201413, préférant la paix syndicale à cette mesure policière stigmatisant quelque peu le « mauvais » absentéisme. Cette tentative de réforme avortée a définitivement fini de me convaincre de travailler sur la thématique de l’absentéisme. L’absentéisme n’étant pas aussi important dans le privé, et les hôpitaux privés disposant d’un statut juridique et de normes sociales différents, j’ai choisi aussi de restreindre mon analyse à l’absentéisme pour les seuls hôpitaux publics, qu’ils soient des CHU, des CHR non universitaires, des Centres Hospitaliers classiques ou encore des hôpitaux locaux.14

Ainsi, le sujet de mon travail fut clairement défini à partir du mois d’Avril, avec pour finalité une analyse du phénomène d’absentéisme du personnel soignant à l’hôpital public.

Définition du terrain d’enquête et méthodologie d’enquête En choisissant d’axer mon travail sur la prise en charge de l’absentéisme au sein de l’hôpital public, j’ai vite été confronté au fait que la sphère politique et plus particulièrement les experts en santé publique du ministère de la santé n’étaient pas les seuls initiateurs des politiques publiques de résorption de l’absentéisme. En effet, en décentralisant15 notre système de santé en créant des agences régionales de santé lors de la loi HPST de 2009, le gouvernement a introduit des relais, d’autres niveaux de décision et d’impulsion des politiques de santé publique. De même, en élargissant les prérogatives des directeurs d’établissements hospitaliers16, l’Etat a voulu donner les moyens à ces directeurs de gérer leur hôpital avec la liberté que peuvent avoir les gérants d’une entreprise dans le secteur privé. Ainsi, l’analyse de ces deux nouveaux échelons était nécessaire. J’ai d’abord sollicité l’ARS Nord-Pas de Calais dans le cadre d’un stage à l’issue de ma quatrième année à l’IEP de Lyon pour la période estivale, sans succès. J’ai également essuyé un nouveau refus quand j’ai tenté, en juillet, d’obtenir un entretien. Entre temps, j’avais obtenu un stage dans le département de la direction des Ressources Humaines au sein d’un Centre Hospitalier polyvalent et

11 Article 105 de la loi n°2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012 (JO du 29 décembre 2011)12 Définition du jour de carence : Lors d'un arrêt maladie, les premiers jours ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie. Ainsi le salarié n’est pas rémunéré s’il est absent. Le délai de carence doit bientôt s'établir à 4 jours dans le privé et n’existe plus dans le secteur public depuis le début de l’année 2014.13 Article 126 de la loi n°2013-1278 du 29 décembre 2013 de finances pour 2014 (JO du 30 décembre 2013)14 La distinction entre ces différentes échelles de l’organisation hospitalière sera effectuée dans les pages suivantes (I – A)15 Dictionnaire Larousse, définition : La décentralisation consiste en un partage du pouvoir entre l'État et des entités administratives autonomes, appelés collectivités territoriales ou locales.16 L’élargissement de ces prérogatives fera l’objet d’un développement dans les pages suivantes (I – A)

relativement important, hôpital que je nommerai « Hôpital Nord » durant toute la durée du travail (comme expliqué plus haut). Durant ce stage, j’ai eu l’opportunité de mettre en œuvre le projet de « Prévention de l’absentéisme – amélioration du présentéisme ». J’ai conçu le cahier des charges sur lequel s’appuie cette consultation et participé à la première réunion du groupe de pilotage réuni dans le cadre de cette mission. En étant au cœur d’un service de direction des ressources humaines et chargé d’une mission en rapport avec l’absentéisme et donc entouré d’acteurs ayant à cœur cette problématique, le terrain d’observation et d’entretien était tout trouvé. J’ai donc choisi d’effectuer mon enquête dans cet hôpital. Pour les entretiens, j’ai choisi une forme semi-directive, la forme d’entretien avec laquelle j’étais le plus rodé après mes quatre années d’enseignement en Science Politique. Je n’ai pas mené d’entretiens dits « d’exploration », qui peuvent être un préalable idéal avant des entretiens plus « poussés », la contrainte temps et les disponibilités des enquêtés ciblés ne pouvant être conciliés. Je me suis donc familiarisé durant une dizaine de jours avec le service des Ressources Humaines et les personnes qui le composent, puis avec les acteurs membres du comité de pilotage (membres de la direction, cadres de santé, infirmiers référents, représentants syndicaux) me permettant d’avoir une vision d’ensemble plus claire des rapports entre acteurs ainsi que d’appréhender la teneur du climat social au sein de cet hôpital Nord. Suite à ces quelques jours d’observation, j’ai lancé les sollicitations invitant les personnes ciblées à la tenue d’un entretien dans le cadre de mon mémoire portant sur l’absentéisme. J’avais ciblé une dizaine d’individus, représentant plusieurs échelons hiérarchiques au sein du personnel soignant mais aussi au sein du personnel administratif, donc non-soignant. Le Directeur d’établissement, la Directrice des Ressources Humaines, le Directeur des Soins et le Directeur Financier furent sollicités, seuls la Directrice des Ressources Humaines et le Directeur des Soins ayant répondu positivement à cette demande. Plusieurs cadres furent également sollicités, aussi bien des cadres supérieurs – assistants des chefs de pôles – que des cadres de santé de proximité (dits aussi cadres de santé) et quasiment tous répondirent favorablement à ma sollicitation. Une infirmière également représentante syndicale vint compléter mon panel d’enquêté suite à une sollicitation directe par téléphone au local de la CGT17. Les profils de mes enquêtés étant parfois radicalement différents, j’ai conçu quatre grilles d’entretiens distinctes afin de coller à chaque fois au plus proche de mes questions de départ. J’ai donc regroupé mes enquêtés en quatre catégories correspondantes au niveau de chacun des acteurs dans la hiérarchie soignante et non soignante de l’hôpital. La définition de ces catégories fut inspirée de celle utilisée par Nicolas Belorgey dans son ouvrage « L’hôpital sous pression »18. J’ai donc distingué, au sein des enquêtés de l’Hôpital Nord, le personnel de direction (DIR)19, les « intermédiaires » qui sont le relais entre les soignants et la direction donc les cadres de santé et cadres supérieurs (INT)20, aussi une catégorie regroupant les représentants du personnel, autre forme d’intermédiaires (SYN)21 et enfin les soignants regroupant l’ensemble du personnel non-médical de l’établissement (SOI)22. Pour chacune de ces catégories, une grille distincte fut donc utilisée. La retranscription de ces entretiens est disponible dans un document annexe, et l’analyse et la restitution de certaines données se fera sur toute la longueur de ce travail23. L’analyse de ces données s’est faite à l’aide de la méthode

17 La Confédération générale du travail (ou CGT) est un syndicat de salariés français créé le 23 septembre 1895 à Limoges.18 BELORGEY, Nicolas, L’hôpital sous pression – enquête sur le « nouveau management public », éd. Paris : La découverte, 2012, 329 p. 19 Annexe IV20 Annexe III21 Annexe II 22 Annexe I 23 Notamment la partie II – A – c)

développée par René LECUYER dans son ouvrage présentant la « Méthodologie de l’analyse développementale du contenu »24, l’analyse de contenu étant une « méthode de classification ou de codification des divers éléments du matériel analysé, permettant à l’utilisateur d’en mieux connaître les caractéristiques et la signification»Tableau 1 : Modèle général des étapes de l’analyse du contenu (adapté de L’Ecuyer, 1990)Etapes CaractéristiquesI Lecture des données recueilliesII Définition des catégories de classification des données recueilliesIII Processus de catégorisation des données recueilliesIV Quantification et traitement statistique des donnéesV Description scientifique des cas étudiésVI Interprétation des résultats décrits lors de l’étape précédente

Ces diverses étapes ont été effectuées dans cet ordre même si la faible quantité de matériel (8 entretiens) ne permet pas d’exploiter totalement le potentiel de cette méthode. Dans le même temps, après avoir suivi cette procédure dans la réalisation de mes entretiens et leur analyse, j’ai aussi eu le besoin de compléter les informations recueillies sur le terrain par la lecture de nombreux ouvrages présentant les sources juridiques de la politique de santé, l’évolution de l’hôpital public de même que des ouvrages traitant de l’absentéisme dans les entreprises et de l’organisation du travail. Ces lectures complémentaires étaient nécessaires afin de donner une dimension globale à mon travail, introduisant de manière plus large ma réflexion sur la problématique de l’absentéisme dans le système de santé français dans son ensemble, comme nous y a incité à le faire l’IEP de Lyon tout au long de notre formation.

Interrogations et difficultés Les difficultés rencontrées devant ce travail furent légion. Cette démarche, nouvelle pour moi comme pour la plupart de mes camarades de promotion a tout d’une montagne qui paraît à première vue insurmontable. Les travaux académiques sont nombreux, donnant l’impression que tout a déjà été dit, qu’on ne peut rien apporter de plus même si, aujourd’hui il me semble clair que l’apport de connaissances supplémentaires n’est plus la vocation première de ce travail. Surmonter également la difficulté de l’étude d’un milieu, d’une communauté professionnelle à part entière, qui fonctionne avec son enchevêtrement institutionnel, son fonctionnement hiérarchique, ses déterminants sociaux et ses codes. L’hôpital public est une sphère d’accueil pour personnes souffrantes et il remplit sa mission avec la meilleure volonté en fonction de ses moyens de plus en plus limités. En revanche, il est compréhensible qu’il soit moins accueillant avec un jeune étudiant émanant de Sciences Po, venant questionner les agents à propos de l’absentéisme. Il me fallut donc éviter ces écueils qui auraient pu gripper mes relations naissantes avec les enquêtés. Ainsi, le fait d’avoir été accepté en stage et donc en quelque sorte intégré à ce fonctionnement m’a aidé à surmonter cet écueil de l’étranger qui vient poser des questions. Aussi, il est nécessaire d’appuyer sur le fait qu’il est délicat d’interroger les gens sur l’absentéisme, ce thème ayant une connotation généralement péjorative puisque lié pour la plupart de gens à l’aspect volontaire de celui-ci25. Le fait également que je disposais déjà de quelques connaissances (très relatives, certes) du fonctionnement du monde hospitalier et de ses codes par le biais de ma socialisation parentale a permis mon intégration plus rapide. 24 LECUYER, René, Méthodologie de l’analyse développementale du contenu : Méthode GPS et concept de soi, Québec, Éd. PUQ, 1990. ISBN : 2760523063, 978276052306725 Remarque : Une expression assez régulièrement empruntée par tous démonter assez bien ce difficile rapport qu’on les gens lambda avec l’absentéisme. En effet, on peut souvent être amené à demander à quelqu’un en arrêt de travail : « Tu t’es mis en arrêt ? » ce qui suppose un arrêt de travail volontaire de la personne. Or, un arrêt de travail ne peut être validé que si soumis à l’approbation d’un médecin. Ainsi, personne ne peut, dans les faits, « se mettre en arrêt » de son propre chef.

Un autre obstacle fut celui de circonscrire le sujet de manière assez fine, afin de rendre mon travail faisable dans un premier temps (car contraint par un temps de réalisation court) mais aussi lisible et compréhensible pour ses lecteurs et juges. Ainsi, j’ai choisi de ne faire que survoler l’ensemble des cliniques et « hôpitaux » privés, leur fonctionnement étant trop différent et leur absentéisme trop spécifique, si bien qu’un traitement conjoint de ces deux ensembles œuvrant pour la santé (une œuvre à but lucratif la plupart du temps pour les hôpitaux privés, certes) me semblait très improbable. Aussi, en parlant de personnel soignant, j’englobe uniquement le personnel dit « non-médical ». En effet une distinction existe entre le personnel médical et le personnel non-médical, tous deux soignants mais, comme l’indique le qualificatif « médical », le personnel médical ne comprend que les médecins. Ceux-ci étant soumis à un statut particulier qui n’est pas celui qui régit la vie professionnelle du personnel non-médical dans sa majorité, les inclure dans cette analyse de l’absentéisme serait tâche ardue et en tous sens illogique. De même, afin de pouvoir traiter le thème de l’absentéisme dans son ensemble, en prenant en compte toutes ses variables, il me fallait un établissement de base pouvant servir de terrain d’enquête sans trop se disperser dans des analogies à risque. La situation d’un hôpital public est singulière et, même s’il peut y avoir de grandes similitudes avec d’autres hôpitaux, la gestion d’un hôpital (sa direction), sa taille, ses spécialités, son ancrage territorial, son bassin de population, ses attributions, son histoire et son ambiance sont des variables qui font que l’hôpital Nord que j’ai analysé n’est semblable à aucun autre. Ce choix de me centrer uniquement sur l’hôpital Nord dans mon enquête fut aussi la cause de l’ultime difficulté que j’ai rencontrée dans l’élaboration de ce mémoire. Il était en effet primordial de sans cesse rattacher l’hôpital Nord à des considérations plus générales, surtout durant la rédaction de ce mémoire où l’articulation entre les deux niveaux d’analyse fut sans cesse périlleuse. J’espère avoir réussi à équilibrer le mieux possible cette relation qui me semblait logique.

Point sur la littérature académique existante à propos de l’absentéisme

Selon les auteurs de l’ouvrage « L’absentéisme des personnels soignants à l’hôpital. Comprendre et agir » paru aux Presses des Mines de Paris26 qui ont consacré une partie de leur ouvrage à une étude de la littérature académique portant sur l’absentéisme, « absentéisme et organisation ont toujours été des objets d’études liés »27. Les études pionnières traitant de l’absentéisme sont à dater de la fin du XIXème siècle, dans le même temps que les débuts des écrits en théorie des organisations. Mayo, psycho-sociologue de renom, interviendra au sein de l’entreprise Western Electric afin de comprendre comment un site très bien loti en infrastructures pour le personnel comme celui de la WE peut avoir une productivité et un absentéisme aussi fort. Aussi, Forssmann fut le premier à introduire les catégories ‘maladie’, ‘accidents’, ‘congés’, ‘absences sans autorisation préalable’ et ‘absence non motivée’ afin de mettre en lumière des corrélations entre les absences et diverses variables telles le sexe, l’âge mais aussi les causes et la durée des absences. Aujourd’hui, avec le développement de la théorie des organisations, la littérature sur le sujet foisonne et de nombreuses caractéristiques émergent pour définir l’absentéisme. Certains voient en l’absentéisme un phénomène unidimensionnel et l’analyse de la sorte afin d’isoler les effets d’une variable sur l’absentéisme des agents. Sanders et Nauta (2004)28 ont, par exemple, travaillé sur les effets de la cohésion d’équipe sur l’absentéisme des agents. Selon

26 BRAMI et Al. , L’absentéisme des personnels soignants à l’hôpital. Comprendre et agir, Paris : Presses des Mines, collection Economie et Gestion, 2014. ISBN : 978-2-35671-078-927 Ibid., p.20.28 SANDERS Karin et NAUTA Aukje, «Social cohesiveness and absenteeism. The relationship between characteristics of employees and short-term absenteeism within an organization », Small group research, 2004, vol 35, n°6.

eux, une mixité faible ainsi que des employés travaillant majoritairement à temps plein seraient des facteurs tendant à faire baisser l’absentéisme, la cohésion de groupe étant plus importante. Il sera intéressant d’interroger ce modèle face à celui de l’hôpital public où le personnel est tout de même faiblement mixte (très majoritairement féminin) et donc en théorie faiblement absentéiste. Outre les auteurs ayant axé leurs travaux sur une seule variable, la plupart de la littérature académique traite l’absentéisme comme un phénomène organisationnel complexe et qui donc aurait des causes peu facilement identifiable. Cependant, quelques auteurs tentent désormais de lier l’augmentation de l’absentéisme avec l’accélération des réformes des systèmes de santé. C’est le cas de Nicolas Belorgey (2012) dans son ouvrage « L’hôpital sous pression », et c’est aussi le cas de James Buchan (2000) qui étudie l’impact des réformes du système de santé britannique sur la gestion des ressources humaines dans les établissements hospitaliers. Voici un état des lieux sélectif des divers travaux académiques qui ont été recensé par Brami et al. (2014) sur la problématique de l’absentéisme.

Problématique et premières hypothèses La définition d’une problématique est, selon Bernard Dionne29, un acte de « mise en perspective de l’ensemble des liens qui existent entre les faits, les acteurs et les composantes d’un problème donné. Ainsi, les acteurs représentés dans ce travail sont clairement identifiables : les individus en tant que professionnels soignants de l’hôpital public, l’organisation au sens des équipes de direction de ces mêmes hôpitaux publics et les élites, les réformateurs qui sont ceux qui donnent vie et sens aux politiques publiques (à l’échelle nationale comme régionale avec les ARS). Les faits sont la crise de l’hôpital et du système de santé français, incapable de se réformer. Aujourd’hui, nos voisins européens peuvent soigner mieux pour moins cher. Cette crise se traduit par un décrochage du personnel soignant devant des mutations qui se font sans eux. Ce décrochage se matérialise par des taux d’absentéisme qui explosent. Cette explosion de l’absentéisme, si elle est à l’agenda des politiques publiques depuis quelques années, peine à être circonscrite. Les mesures habituelles ne fonctionnent pas, ou peu. Ainsi, la question transversale à l’ensemble de ce travail sera celle-ci : L’absentéisme est-il le symbole d’un décrochage du personnel soignant face à des transformations incrémentales fortes de leur monde professionnel, l’hôpital public, ou alors n’est-il qu’un thème « à la mode », représentant essentiellement un des derniers leviers exploitables par les gestionnaires de notre système de santé pour réduire les dépenses des hôpitaux ? Les autres hypothèses, en soutien de cette problématique sont : Le fait d’agir sur l’absentéisme en améliorant essentiellement les conditions du travail est-il suffisant ? Cependant, un autre type de mesure visant à lutter contre l’absentéisme que l’on dénommera par le terme de mesures « policières » sont-elles vraiment efficaces ? Ces mesures policières ont elles leur place dans l’aspiration humanitaire et globalisante du monde hospitalier ? L’absentéisme augmente, certes, mais les conditions de travail pour les soignants sont-elles réellement plus dures qu’avant ?

Annonce de plan En partant donc d’une analyse des évolutions récentes de l’hôpital public et des implications que ces évolutions ont eues sur le travail des soignants dans leur globalité (travail technique, bien-être au travail, stress, maladies professionnelles, conditions d’hygiène…), nous passerons ensuite à une étude de cas assez poussée sur un hôpital qui représente le terrain d’enquête principal de ce travail, l’hôpital Nord. Dans cette partie, nous développerons 29 Bernard Dionne, Guide méthodologique pour les études et la recherche, 3e éd. Montréal, Études vivantes, 1998, p.190-196.

également une analyse des éventuels leviers permettant de résorber ce problème organisationnel et social qu’est l’absentéisme, ceci en ouvrant, dans les dernières pages, un diagnostic de l’absentéisme en filant la métaphore médicale. L’absentéisme, grippe ou cancer de l’hôpital public ?

I. L’absentéisme du personnel soignant des hôpitaux publics : son histoire, son analyse et ses spécificités

A) L’hôpital public et ses transformations récentesAvant d’introduire l’absentéisme et les problèmes qui en découlent pour le monde hospitalier, il est opportun de faire un point sur l’hôpital public. Son histoire, sa mission qui a évolué dans le temps et les différentes réformes qui l’ont façonné tel que nous le connaissons aujourd’hui sont autant de clés pour comprendre comment celui-ci fonctionne aujourd’hui, qui sont les personnels soignants de l’hôpital et comment l’hôpital public s’accommode-t-il aujourd’hui aux nouveaux défis qui lui sont présentés ?

a) L’hôpital public en France, son histoire et sa missionComme il est impossible de comprendre l’hôpital d’aujourd’hui, du XXIème siècle sans connaître les rudiments de l’histoire hospitalière, qui est, selon Jean de Kervasdoué, « aussi vieille que la chrétienté »30, nous retracerons tout d’abord à grands traits l’histoire de l’hôpital. Ensuite, nous ferons un point sur l’institution hospitalière dans sa définition juridique actuelle afin d’avoir une vision claire de ce qu’est l’hôpital public, de ce que sont ses missions au milieu de cette importante diversité juridique et institutionnelle qui caractérise le système de santé français, pour enfin nous pencher sur le personnel qui compose l’hôpital public, son statut et ses spécificités.

L’histoire d’un hôpital qui ne soignait pas ses maladesAvant d’être l’institution sanitaire que nous connaissons aujourd’hui, qui accueille tout le monde sans distinction de couleur de peau, de fortune, d’âge ou de sexe, l’hôpital public était plutôt un lieu d’accueil exclusif des pauvres malades. Ainsi l’hôpital était réservé aux pauvres, aux indigents ou aux accidentés, étant « une institution sociale plus qu’une institution sanitaire31 ». Si cette institution hospitalière a toujours eu pour but premier la guérison du malade, les connaissances médicales de l’époque et les conditions d’hygiène physiques et architecturales font qu’il était difficile de guérir les malades. On ne guérissait pas à l’hôpital auparavant, on y venait pour recevoir de l’aide et y mourir tranquillement. C’était le dernier recours pour des individus souffrant qui, s’ils le pouvaient, préféraient souvent se laisser mourir chez eux. Jean de Kervasdoué, utilisant les dires de Gilles Echardour32 prononcées lors d’un colloque à Paris en 1994, dissèque l’histoire hospitalière dans son aspect architectural, servant selon-lui à marquer les différentes époques qu’a connu l’hôpital public, en y rattachant plusieurs éléments de référence. Ainsi, « l’eau » fut la première préoccupation des hôpitaux, lors de la première salve de constructions hospitalières. Les urbanistes avaient alors l’indispensable contrainte de devoir garantir l’eau courante à tous les malades de l’établissement. Suite aux premières découvertes de Pasteur montrant que certains virus et germes pathogènes pouvaient 30 DE KERVASDOUE Jean, L’hôpital, Paris : Presse Universitaire de France (Que sais-je), 4ème édition, 2011, 127 p. 31 DE KERVASDOUE Jean, L’hôpital, Paris : Presse Universitaire de France (Que sais-je), 4ème édition, 2011, 127 p. 32 Exerce les fonctions de Délégué territorial de l’Agence Régionale de Santé de Paris

se transmettre par l’air et que celui-ci pouvait donc être « contaminé », un revirement architectural est à dater, les urbanistes désirant désormais construire des hôpitaux dans une forme pavillonnaire, limitant les grandes pièces, construisant des chambres individuelles pour les malades et laissant au maximum l’air frais extérieur s’engouffrer dans les couloirs afin de « purifier » l’atmosphère de ces lieux de soin. « L’air » est donc le deuxième élément caractérisant l’évolution architecturale des hôpitaux, l’hôpital Edouard-Herriot à Lyon est un des plus fiers représentant architectural de cette époque. L’architecture de l’après-guerre marque encore un revirement, « l’espace » devenant désormais l’élément privilégié par les architectes. Durant la période économiquement faste d’après-guerre, les grands travaux lancés dans toutes les villes françaises ont fait que le pays rattrapa rapidement son retard architectural dans tous les domaines. L’hôpital public n’y coupa pas et ressembla de ce fait aux réalisations de l’époque : de grands ensembles bétonnés, en barres, suivant un plan en H ou Y et cruellement inaptes au vieillissement de leur architecture par la déliquescence des matériaux utilisés pour leur construction. Pensés pour l’hospitalisation de long séjour et le confort, ces hôpitaux sont inadaptés à la vision moderne de la médecine qui a, pour unique objectif, de raccourcir la durée de séjour, économiser l’énergie et techniciser ses pratiques de soin. Ainsi, vient la quatrième ère architecturale, celle ayant pour élément moteur d’innovation le « temps ». Toujours selon les dires de Gilles Echardour, notre époque actuelle est marquée par cet élément temps, temps qu’il s’agit d’optimise. L’hôpital de demain sera « plus proche d’un aéroport que d’un hôtel »33. Ainsi, l’histoire de l’hôpital et l’évolution du soin dispensé par les établissements hospitaliers peuvent s’analyser à travers les modifications architecturales qu’ont connues les hôpitaux dans leur construction. Si l’architecture des hôpitaux a changé, ses missions aussi. Alors qu’avant on venait à l’hôpital pour y mourir, on a ensuite essayé de soigner les gens, puis de les guérir et aujourd’hui on essaie par le biais des campagnes de santé publique de prévenir la maladie. La prévention est un nouveau volet de l’activité hospitalière qui est encore au stade embryonnaire.

Les missions du service public hospitalier Penchons-nous sur ces missions de l’hôpital public de manière plus pointue. L’accueil de l’ensemble de la population, les soins, l’enseignement et la recherche sont les missions principales de l’hôpital public, certaines héritées du Moyen-Age. Ces missions se sont considérablement enrichies avec le temps, donnant à l’hôpital un rôle prédominant économiquement, socialement et culturellement dans le territoire sur lequel il est ancré. La notion de service public hospitalier a été créée par la loi du 31 décembre 197034. Cette mission de service public a été constamment étendue et améliorée par d’autres lois, en 91, 96 et 2002 par exemple. Le code de la santé publique présente ainsi les missions qui doivent être celles du service public hospitalier35:

33 DE KERVASDOUE Jean, L’hôpital, Paris : Presse Universitaire de France (Que sais-je), 4ème édition, 2011, 127 p.34 Loi n°70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière35 « L’hôpital public en France : Bilan et perspectives », Etude du conseil économique et social présentée par M. Éric Molinié au nom de la section des affaires sociales.

Encadré 1 : Les missions du service public hospitalier

Voici donc le fondement institutionnel présentant l’ensemble des missions du service public hospitalier aujourd’hui. Vaste programme ! Evidemment, tous les hôpitaux ne peuvent pas s’acquitter de toutes ces missions, c’est ce pourquoi une offre de soin polyvalente existe dans notre pays. Les Centres Hospitaliers Universitaires, les Centres Hospitaliers Régionaux, les Centres Hospitaliers généraux, les hôpitaux locaux… Nombreuses sont les subdivisions hospitalières qui constituent l’offre de santé publique française.

Les identités juridiques de l’hôpital public Si dans les pays étrangers, les gens ne s’embarrassent pas des différences entre les hôpitaux publics et les entités de soin privées à but lucratif, utilisant le terme « d’hôpital » pour caractériser tout établissement au service du soin et de la santé, la complexité française, qui nous est propre, fait qu’il est nécessaire pour nous de consacrer la distinction entre l’hôpital

Conformément aux dispositions de l’article L. 6111-1 du Code de la santé publique, le service public hospitalier :

- assure les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes, en tenant compte des aspects psychologiques du patient.

- participe à des actions de santé publique et notamment à toutes actions médico-sociales coordonnées et à des actions d’éducation pour la santé et de prévention.

- participe à la mise en œuvre du dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire, et organise en son sein la lutte contre les infections nosocomiales et les affections iatrogènes.

- mène, en son sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l’accueil et la prise en charge médicale.

- met en place un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux répondant à des conditions définies par voie réglementaire.

Il concourt également :

- à l’enseignement universitaire et postuniversitaire et à la recherche de type médical, odontologique et pharmaceutique.

- à la formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers.

- à la recherche médicale, odontologique et pharmaceutique.- à la formation initiale et continue des sages-femmes et du

personnel paramédical et à la recherche dans leurs domaines de compétence.

- aux actions de médecine préventive et d’éducation pour la santé.

- à l’aide médicale urgente, en partenariat avec tous les acteurs concernés.

- à la lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec tous les acteurs et notamment le monde associatif.

Le Service public hospitalier (SPH) assure aussi les examens de diagnostic et les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, la prise en charge de ceux-ci en milieu hospitalier ainsi qu’aux étrangers en rétention ou zones d’attente. Il concourt

public et les cliniques privées aussi bien dans le langage commun que dans les statuts juridiques. La loi du 21 juillet 2009, mieux connue sous le nom de la loi « Hôpital, patients, santé et territoire »36 ou encore HPST, réaffirme le fait que tous les établissements publics participent de droit au service public hospitalier, ce service public correspondant à un ensemble de missions que nous avons listé précédemment37. La distinction public/privé existe depuis longtemps dans notre pays. Cette distinction se fait sur des fondements juridiques que nous allons lister sous forme de tableau, reprenant celui réalisé dans l’ouvrage de Jean De Kervasdoué38 :

Tableau 1 : Identités juridiques des établissements de soins

Statut juridique

Juridictions compétentes

Financement39Réglementation de référence en matière sociale

Hôpitaux publics

Etablissement public de santé avec service de

santé des armées

Tribunaux administratifs,

chambres régionales et

Cour des Comptes

Tarification à l’activité et

dotation issue des missions générales

d’aide à la contractualisation

(MIGAC)

Fonctionnaire du titre IV de la

fonction publique, aussi

fonctionnaire du titre II

Etablissements de santé privés

d’intérêts collectifs (ESPIC)

Associations, fondations,

congrégations

Toutes les juridictions civiles et tribunaux

administratifs




(MIGAC)

Convention collective : « FEHAP »

Cliniques ou «hôpitaux privés » à

but lucratif

Tous les montages

juridiques de droit privé existants,

notamment SA, SARL…

Toutes les juridictions

civiles, juridiction de

la Sécurité Sociale,

tribunaux administratifs




(MIGAC)

Convention collective :

« FHP »

36 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires37 Voir encadré 1, p 28. 38 DE KERVASDOUE Jean, L’hôpital, Paris : Presse Universitaire de France (Que sais-je), 4ème édition, 2011, 127 p.39 Les modalités de financement sont similaires mais attention ! L’échelle des tarifs et leurs montants ne sont pas les mêmes en fonction du caractère privé ou public de l’entité.

Nous avons fait le choix de ne pas retranscrire l’identité juridique et institutionnelle des Centres de lutte contre le cancer, qui sont pourtant affichés dans le tableau présenté par Jean De Kervasdoué dans son ouvrage, considérant que cette information n’était pas essentielle.On peut donc définir l’hôpital public par cette définition : L’hôpital public est un établissement public, auquel s’applique le droit public, dont les membres du personnel sont des agents de la fonction publique (titre IV en majorité, parfois titre II), qui reçoit une dotation de financement des caisses d’assurance-maladie dont la majeure partie est fonction de son activité en application des principes de la tarification à l’activité (T2A). Il est habilité à recevoir des subventions de l’Etat.Ainsi le statut des hôpitaux a évolué, notamment au niveau de leurs financements. Quand ils étaient auparavant financés par une enveloppe correspondant à une dotation globale, les financements sont désormais soumis à l’activité soignante de chaque hôpital. Nous reviendrons sur ces réformes dans la seconde sous partie.Au sein des établissements publics, on constate encore une grande diversité institutionnelle, notamment en fonction de leur taille, de leur offre de soin, de leur participation à la formation universitaire… L’ensemble de ces données est présenté dans un tableau une nouvelle fois inspiré de celui se trouvant dans « L’hôpital »40 de Jean de Kervasdoué, ayant pour source les statistiques annuelles de la DREES41 en 2008.

Tableau 2 : Etablissements publics de santé

Catégorie d’établissementsNombre d’établissements Taille moyenne en nombre

de litsCentre hospitalier Régional (CHR/CHU)

31 2802

Centre Hospitalier (CH) 511 331Centre hospitalier spécialisé en psychiatrie (EPSM)

90 471

Hôpital local 334 59Total des établissements du secteur public

983 325

On entend par « Hôpital local » un établissement public qui ne soigne pas de patients en court séjour. Il s’apparente à un hôpital rural, où on s’occupe de personnes malades relativement âgées ne nécessitant pas ou peu de soins médicaux. Ils ne pratiquent ni la chirurgie, ni l’obstétrique (maternité). L’hôpital qui bénéficiera d’une analyse ciblée par rapport à l’absentéisme, l’hôpital Nord, appartient à la catégorie des Centres Hospitaliers. S’il est un Centre Hospitalier de bonne taille (+ de 700 lits), dispensant toutes les spécialités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique, il offre, à l’instar des autres Centres Hospitaliers, une alternative réelle de soin de proximité entre l’immense CHU et les cliniques privées de la métropole lilloise.

Le personnel de l’hôpital public, son statut et ses spécificités Le personnel de l’hôpital public dépend, dans sa majorité, de la fonction publique. Fonctionnaires de titre IV, les aides-soignants, les infirmiers, les cadres, médecins et membres de l’administration et des services techniques sont tous soumis aux mêmes dispositions inhérentes à ce titre. Ce statut date de 198642, et concerne aujourd’hui plus d’un million d’agents. Les agents peuvent être des fonctionnaires titulaires, stagiaires ou encore des contractuels de droit public. Depuis les réformes de 2009, il existe cependant la possibilité

40 DE KERVASDOUE Jean, L’hôpital, Paris : Presse Universitaire de France (Que sais-je), 4ème édition, 2011, 127 p.41 DREES : Direction de la recherche, des études et de l’évaluation et des statistiques42 Loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

pour les hôpitaux de recourir à des contrats de droit privé afin d’engager un certain type de personnel médical, des professionnels dénommés « cliniciens hospitaliers », mais ils ne représentent qu’une infime partie de l’effectif des fonctionnaires hospitaliers. Il est nécessaire de savoir que le personnel hospitalier est très spécifique dans sa composition. Tout d’abord, il est opportun de préciser que la filière soignante et rééducation représente plus des deux-tiers de l’effectif global43, soit un nombre très important d’infirmiers et infirmiers spécialisés, d’aides-soignants et de personnel de rééducation (kinésithérapeute, orthophoniste, diététicien...). Ils représentent la force vive la plus importante dans les établissements publics hospitaliers. Le personnel hospitalier est essentiellement féminin puisque composé à plus de 75%44 de femmes. La spécialisation sexuée des taches est encore très forte à l’hôpital, le personnel masculin étant fortement représenté dans les services techniques (71% en 200845). De plus, cette tendance ne semble pas s’équilibrer, les métiers de la santé séduisant toujours d’avantage le genre féminin. Pour ce qui est des autres filières au sein de l’hôpital, notamment la filière médicale, il est nécessaire de préciser une petite particularité concernant les statuts des médecins. En effet, si ceux-ci dépendent pour la majeure partie du Titre IV de la fonction publique hospitalière, certains, car enseignant à l’Université dans les facultés de médecine dépendent de l’Education nationale (Titre II). Ainsi donc si l’institution hospitalière semble familière pour la plupart des individus, son organisation, son personnel et les règles qui la gouvernent sont complexes et méconnues du grand public. Après avoir balayé à grands traits l’histoire hospitalière, les missions de l’hôpital, les différentes formes institutionnelles que peut prendre l’hôpital public et les spécificités de son personnel, nous pouvons apercevoir la silhouette immense de ce grand ensemble qu’est l’hôpital public. Cette organisation complexe est un menhir, qui doit se réformer rapidement afin de s’adapter à des contraintes nouvelles.

b) L’hôpital public, un menhir en mutationComme nous avons pu le voir dans la partie précédente, le montage institutionnel qui caractérise l’hôpital forme un ensemble énorme, un méli-mélo juridique dans lequel la concurrence et le marché n’ont pas leur place. Et pourtant, c’est le sens qui a été donné aux réformes du système de santé et de l’hôpital public français depuis les années 80. Nous allons faire un point sur ce vaste mouvement de réforme fortement inspiré du nouveau management public en extrayant les trois réformes emblématiques de ce passage du système de santé français à une forme voulue plus moderne et efficiente économiquement du soin. Ces trois réformes emblématiques sont en premier lieu le « Programme de médicalisation des systèmes d’information »46qui a vu le jour en 1982, puis, dans le prolongement de cette réforme instaurant le PMSI, l’arrivée de la tarification à l’activité (T2A) qui mis fin au financement global des hôpitaux publics, pour enfin se pencher sur la dernière réforme, la loi HPST qui devait être l’un des derniers étages de cette fusée que devait être la réforme de l’hôpital public français.

Le PMSI, une première taille dans le menhir hospitalier

« Si la raison d’être d’un hôpital, ses objectifs organisationnels […] sont assez faciles à énoncer : soigner tous les malades, avec la plus grande humanité, au meilleur prix, en leur offrant la meilleure qualité de soin

compte tenu des connaissances médicales du moment, la manière de savoir si ces objectifs sont atteints n’est pas si simple »47

43Source : Direction générale de l’offre de soins (DGOS)44 Idem.45 Idem.46 Aussi appelé PMSI.

C’est cette préoccupation d’une plus grande transparence et d’un meilleur comptage des actes médicaux, exposée ici par Jean De Kervasdoué, qui a motivé la mise en place du « Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information » (PMSI). Inspiré par des universitaires américains et déjà en vigueur dans plusieurs systèmes de santé dans les pays occidentaux, ce programme avait pour but de sortir du flou, de la méconnaissance de l’activité hospitalière afin de mieux connaître les effets d’une politique publique. En supprimant ce flou et donc en reprenant le contrôle de l’information et donc de l’activité, le PMSI peut être analysé comme « un moyen pour les pouvoirs publics de supprimer l’asymétrie d’information dont bénéficient initialement par rapport à eux les soignants, seuls [auparavant] à connaître le détail de leur travail ». Ainsi, ce programme devait permettre à la comptabilité analytique de faire son entrée dans l’hôpital public, permettant ainsi de pouvoir comparer des données précises et fiables entre chaque service, chaque hôpital, chaque région. Le fonctionnement de cet outil est relativement simple puisqu’il suit les bases de la comptabilité analytique. En effet, en fonction d’un nombre limité d’informations telles le diagnostic principal (qui détermine la cause du séjour hospitalier), les diagnostics associés (qui peuvent être des complications du diagnostic principal (ex : un diabète chronique)), l’âge, le sexe et les différents actes médicaux ou chirurgicaux qui ont pu être effectués sur le patient, le patient se voit attribué un code composé de chiffres et de lettres. On entre ensuite ces données codées dans un logiciel et elles sont filtrées dans des catégories que l’on nomme les Groupes Homogènes de Séjour (GHS) qui regroupent des patients aux pathologies et aux cheminements de soin dans l’hôpital semblables. On dénombre 750 groupes homogènes de séjours48 aujourd’hui. En chiffrant les données et actes médicaux, les pouvoirs publics ont ensuite décidé de convertir ces données en une unité de valeur commune : le point ISA (Indice Synthétique d’Activité). Ainsi, une appendicectomie vaut 1139 points ISA tandis qu’un accouchement sans complication par voie basse en vaut 1000. En croisant cette base de données regroupant tous les actes médicaux réalisés par une équipe de soin à la valeur de ses actes en ISA, on peut dès lors sortir des statistiques beaucoup plus précises sur l’activité d’un service. Ainsi, les soignants, auparavant seuls maîtres du compte-rendu de leur activité voient désormais leur activité quantifiée en point ISA, et peuvent donc dès lors être comparés à d’autres, des hôpitaux aussi peuvent être comparés à d’autres, certains pouvant être « sur-dotés » par rapport à leur faible ISA etc. Naquît donc, par cette réforme, une concurrence douce mais présente entre les hôpitaux publics toujours à la recherche des financements les plus généreux.Cette réforme PMSI fut vécue difficilement par les soignants, comme nous l’a confié cette aide-soignante de l’Hôpital-Nord avec qui nous nous sommes entretenus49 « Je me rappelle quand les ordinateurs sont arrivés et qu’on devait passer du temps dessus à chaque fois pour rentrer les informations des patients… On n’avait même pas toutes des ordinateurs chez nous à l’époque ! C’était n’importe quoi, personne n’aimait le faire dans l’équipe ». Outre les changements dans les pratiques de soin qu’a induit l’introduction de l’informatique dans la prise en charge des patients à l’hôpital public, cette nouvelle classification fut critiquée, les détracteurs regrettant pour la plupart le fait que cette classification ne prenne pas en compte la « qualité » des actes réalisés. Le PMSI, lancé en 1982 et testé pendant une vingtaine d’années dans quelques hôpitaux fut la première étape visant à introduire un changement de plus grande envergure : l’introduction de la T2A : la tarification à l’activité. Dès lors, les hôpitaux vont être rémunérés selon leur activité et donc à la performance.

47 DE KERVASDOUE Jean, L’hôpital, Paris : Presse Universitaire de France (Que sais-je), 4ème édition, 2011, 127 p. 48 Pr. GRIMALDI André, L’hôpital malade de la rentabilité, Paris, Fayard, 2009, 280 p.49 Entretien réalisé avec Mme LRNT, disponible en Annexe V

La deuxième étape, la révolution T2A. Le financement des hôpitaux a toujours été problématique. Cependant, la problématique du financement des hôpitaux est encore davantage difficile dans un contexte de raréfaction des ressources, de rigueur budgétaire. C’est le cas de la France à partir des années 80, ces années marquant la fin d’une période de croissance et de prospérité. Dans ce contexte de raréfaction des ressources, un seul impératif donc : faire des économies et rationnaliser l’action et les services de l’Etat. Un mauvais élève : le service public hospitalier. Pourquoi ? Car il creuse les déficits et tarde à se développer. Le service public hospitalier doit en effet se transformer afin de suivre la vague de réforme qui s’amorce dans tous les pays occidentaux et qui vise à « mettre les systèmes de santé hérités des Trente Glorieuses keynésiennes en conformité avec les nouvelles politiques macroéconomiques, fondées sur l’orthodoxie budgétaire, la centralité des mécanismes de marché et l’impératif de compétitivité »50. Ainsi, on va s’inspirer de ce qui se fait ailleurs. Qui sont les bons élèves de l’époque ? Les américains et les anglais. Quel système pratiquent-ils ? La tarification à l’activité. Très bien, faisons de même. C’est ainsi que naquît, en prolongement de l’introduction de l’informatique dans le domaine du soin public, la tarification à l’activité qui est plus familièrement désignée par l’acronyme T2A. Cette réforme, si elle a tout changé pour les réformateurs, elle a aussi bouleversé le quotidien des médecins et, par ricochet et même si ils n’en sont pas toujours conscients, le travail des soignants (infirmiers et aides-soignants).La tarification à l’activité fut donc introduite en 2005, de manière progressive, transformant profondément le mode de financement de l’hôpital : alors qu’auparavant, l’hôpital disposait d’une enveloppe globale lui servant de budget de fonctionnement pour l’année n+1 suite à l’analyse des dépenses de l’année n, finissant ainsi régulièrement en déficit ou alors péchant par trop d’orthodoxie budgétaire qui paralysait alors l’évolution de l’activité de l’hôpital, le budget de l’hôpital est désormais fonction de ses points ISA. Ces points ISA correspondent à un certain tarif fixé suite à une enquête nationale des coûts croisant les tarifs appliqués par plus de 80 hôpitaux en France dans des zones urbaines différentes et de tailles différentes. Ainsi, ce système met en place « un financement de l’hôpital en fonction du coût non plus réel mais supposé du séjour »51. Pour résumer, si avant l’argent devançait le malade, aujourd’hui l’argent est fonction d’un soin voulu efficient et rationnalisé, arrivant donc après le codage de l’activité et le rendu public de celle-ci. Le problème est que la qualité des soins n’est toujours pas prise en compte, de même que les spécificités de certaines pathologies, ce qui a été dénoncé de manière virulente par nombre de médecins et chercheurs en organisation hospitalière et économie de la santé. Tous les dépassements du coût officiel, par exemple suite à des complications non codables dans l’algorithme GHS/ISA telles un patient ne parlant pas un bon français, ou un patient âgé et anxieux sont ainsi pris en charge par l’hôpital directement, dépassant donc le financement donné par l’Etat. Ce système incite donc les « producteurs de soins » à une plus grande productivité et à une plus grande transparence des actes médicaux réalisés (car si les médecins ne rendent pas compte de manière transparente et systématique des actes qu’ils ont réalisé ils auront une activité faible et seront donc considérés comme des « mauvais » médecins), portant tout de même le risque de voir la qualité des soins se dégrader car créant des catégories de malades « rentables » et « non rentables » économiquement. Un comble pour des établissements et des producteurs de soin sensés servir les missions du service public hospitalier.

50 PALIER Bruno, La réforme des systèmes de santé, Paris, Presse Universitaire de France (Que sais-je), 6ème édition, 2012, 127 p.51 BELORGEY Nicolas, L’hôpital sous pression – enquête sur le « nouveau management public », Paris, La Découverte, 2012, 329 p.

Nicolas Belorgey a analysé dans son ouvrage « L’hôpital sous pression » comment ces réformes ce sont progressivement imposées, ne laissant en réalité pas le choix aux récalcitrants. En effet selon-lui, « La grande force de ces réformes est de faire reposer les coûts de la non-coopération avec elles sur ceux qui ne coopéreraient pas, autrement dit d’inciter les acteurs à la coopération »52. En effet, un médecin souhaitant manifester son mécontentement en rejetant ces réformes pourrait, en refusant l’informatisation de ses dossiers verra son activité quantifiée à zéro et donc ses ressources décroître de manière substantielle. Nous nous pencherons dans la troisième partie sur les conséquences néfastes et les effets pervers que peuvent avoir la tarification à l’activité sur le fonctionnement de l’hôpital public, en nous servant notamment des écrits du professeur Grimaldi, figure de proue du mouvement luttant contre la libéralisation du soin, refusant de voir l’hôpital public soumis à la main invisible du marché. Tachons tout d’abord de voir le dernier étage de la fusée, le dernier coup de burin dans l’ensemble hospitalier français : la réorganisation fonctionnelle par pôle de l’hôpital public.

La « nouvelle gouvernance » hospitalière Noyée dans le flot de propositions concernant la médecine de ville, le projet de « nouvelle gouvernance » hospitalière est bel et bien un des principaux axes de la dernière réforme HPST de 2009. Les objectifs de cette « nouvelle gouvernance » sont nombreux : en premier lieu, cette réforme devrait œuvrer pour le décloisonnement du médical et de l’administratif, responsabilisant ainsi tous les acteurs soignant à la nouvelle culture médico-économique qui est celle de l’hôpital de demain. Par la constitution de pôles d’activité, on construit des unités de taille critique pour mettre en œuvre de la manière la plus efficiente possible la stratégie médicale. En bref, cette nouvelle gouvernance hospitalière jette les bases d’une refonte de la bureaucratie53 hospitalière. Comment s’organise cette bureaucratie ? Les hôpitaux sont organisés en pôles d’activité, ces pôles regroupant les anciennes entités (les services) à discrétion du chef d’établissement soumis à l’avis des instances représentantes du personnel et du comité de direction. Ces pôles d’activités, pensés pour être des superstructures capables de mettre en commun les ressources, les équipes et les infrastructures des services, sont la structure devant permettre l’efficience optimale des hôpitaux. Egalement plus autonomes, ces pôles sont dirigés par un médecin chef de pôle (qui occupe dès lors des fonctions plus administratives que médicales, surtout dans les grands centres hospitaliers) ainsi que par un cadre ou un cadre supérieur de santé qui l’assiste. Ce binôme est nommé par le directeur pour une période de 4 ans qui est renouvelable. Une indemnité de fonctionnement est délivrée aux chefs de pôles dans le cadre d’un projet et d’un contrat signé entre les responsables de pôle et la direction de l’hôpital. Ainsi, est introduite l’attribution des dépenses par objectifs, qui compose un autre volet du nouveau management public. La réforme HPST, si elle redécoupe l’hôpital en y imposant un étage hiérarchique supplémentaire, renforce aussi les pouvoirs du directeur d’établissement. Le directeur peut, par l’intermédiaire de ses chefs de pôle, modifier toute l’organisation du travail, restructurer l’ensemble des services et choisir de financer davantage telle ou telle activité. De la sorte, les hôpitaux sont organisés de manière matricielle54, avec une direction générale toute puissante

52 BELORGEY Nicolas, L’hôpital sous pression – enquête sur le « nouveau management public », Paris, La Découverte, 2012, 329 p.53 Ce qualificatif n’est pas utilisé de manière péjorative. Utilisé dans le sens Wébérien « d’organisation rationnelle »54 Organisation matricielle : L’organisation matricielle est un type d’organisation dans lequel les personnes ou les sous-sections ayant des compétences similaires sont regroupées pour la répartition des tâches

puisque le directeur rend des comptes à l’Agence Régionale de Santé qui est l’émanation directe de l’Etat déconcentré. Ce qui fait la singularité de l’hôpital public dans le domaine organisationnel c’est le fait que plusieurs légitimités se bousculent. En effet, à la légitimité bureaucratique qui est représentée par le directeur et son équipe de direction, s’oppose la légitimité du savoir médical, les médecins, qui sont de plus les producteurs d’activité de l’hôpital avec la T2A, mais aussi la légitimité de l’Etat et des caisses d’assurances maladies par les contrôles exercés par l’intermédiaire des ARS et des organes de la Cour des Comptes. Ces conflits de légitimité font de l’hôpital public un ensemble difficilement gouvernable, où les instances délibératives se succèdent afin de satisfaire et les syndicats représentants du personnel, et les médecins, et les pouvoirs publics (maires ou ARS). L’ensemble bureaucratique n’est pas fluide dans l’hôpital public français, prenant plutôt la forme « d’un archipel d’îlots bureaucratico-charismatiques dans lesquels n’ont pas disparu certaines formes traditionnelles de pouvoir »55.

Ainsi, les réformes de l’hôpital public seraient nécessaires. L’hôpital serait une entité ingouvernable, dépensière et inefficiente. C’est pour cela que la mutation de l’hôpital public en une organisation efficiente et rationnelle œuvrant pour le soin mais soumise aux lois du marché s’est faite progressivement à travers ces trois réformes que nous avons évoqué.

« Du rêve au projet, seule la volonté politique de porter le changement peut permettre de passer du ménagement au management […]. Trouver des leviers d’action afin de réformer pas à pas l’hôpital en dépit des résistances », cette citation de Jean Pierre Claveranne56, reprise dans l’ouvrage de Nicolas Belorgey, montre bien cette opposition entre les projets de réformes portés par les élites politiques et les réticents, souvent des soignants, des vrais, qui voient en ces réformes le véhicule emmenant l’hôpital public droit dans le mur. De plus en plus de soignants peinent à voir leur environnement de travail se modifier sous l’impulsion de réformateurs considérés comme des technocrates ne connaissant pas grand-chose à la réalité du soin. Le professeur Grimaldi, par exemple, qualifie « d’hôpital business » cet hôpital public rationnalisé par des réformes marquées par le Nouveau Management public. Ainsi, quelles conséquences ont eu ces réformes sur les agents ?

c) Hôpital-Entreprise et nouveau management public : quelles conséquences pour les agents ?

L’hôpital public a vécu une véritable révolution depuis une trentaine d’années. Des vagues de réformes successives ont usé les falaises de bord de mer, façonnant l’hôpital public et ses agents petit à petit à des préoccupations organisationnelles et économiques bien différentes de celles qu’ils connaissaient auparavant. L’informatisation des dossiers, la tarification à l’activité et les réorganisations régulières sont venus bouleverser le cadre de travail de centaines de milliers de d’individus, membres de la grande famille du soin. Si les réformes se sont imposées aujourd’hui, ces changements ne se sont pas tous faits avec l’approbation du personnel soignant. Au contraire, de nombreuses voix s’élèvent.Nous verrons dans un premier temps le point de vue des médecins et intermédiaires soignants, symbolisé par le plaidoyer du professeur Grimaldi, chef de file d’un appel lancé le 18 juin 2008, « l’appel pour sauver l’hôpital public ». Ensuite, nous nous interrogerons sur les conséquences directes qu’a eu ce changement de paradigme rapide sur le personnel 55 DE KERVASDOUE, Jean. L’hôpital, 4ème éd. Paris : PUF, 2011. p. 5-6. Collection Que sais-je. ISBN : 978-2-13-057185-856 Jean-Pierre CLAVERANNE, « L’hôpital en chantier : du ménagement au management », Revue Française de gestion, n°29 (146), 2003.

hospitalier, pour enfin en arriver au symptôme le plus évident de ce malaise : la montée de l’absentéisme.

Dématérialisation du soin par l’introduction de l’économie dans l’univers soignant : « L’hôpital malade de la rentabilité ? »57

Partisan d’un hôpital appliquant la politique du « juste soin au juste coût »58 et lanceur d’alerte aguerri, le professeur Grimaldi est un de ces médecins qui s’élève contre les réformes récentes. Si des changements dans le financement des hôpitaux étaient nécessaires il y a trente ans, l’Etat ne pouvant laisser indéfiniment les vannes de financement grandes ouvertes, le recours à la tarification à l’activité, « l’américanisation » de notre système de santé n’était pas la solution prisée par le Professeur Grimaldi. Il pointe dans son ouvrage plusieurs effets pervers ayant de réelles conséquences néfastes sur le fonctionnement de l’hôpital public. En premier lieu, ces réformes portent la marque d’une marchandisation de la santé. En parlant du professeur Jean-François Mattei, brillant généticien ayant exercé durant quelques années les fonctions de ministre de la santé sous le premier gouvernement Raffarin59 et étant l’homme qui a pensé et instauré la tarification à l’activité, le professeur Grimaldi dit ceci « l’histoire […] dira qu’un médecin a pensé un jour que la santé pouvait être une marchandise, et les patients, non pas des personnes souffrantes et/ou anxieuses mais des clients consommateurs plus ou moins avertis »60. Ici, on peut dès lors voir dessiné l’argumentaire de ce professionnel de la santé : faire reposer le système de santé français sur les mêmes déterminants et les mêmes codes que l’on rencontre dans d’autres entités économiques est une hérésie. Une hérésie car un patient ne pourra jamais être un « consommateur éclairé », disposant de toute l’information nécessaire afin de faire le choix le plus rationnel possible. Le patient n’a pas à choisir ou à réfléchir, il vient à l’hôpital pour être soigné de manière juste, au juste coût. Son seul devoir devrait être de témoigner du respect aux gens qui le guérissent ou atténuent ses douleurs physiques et/ou psychiques, et de ne pas abuser d’un système de soin aussi généreux que le nôtre. Faire reposer d’autres préoccupations sur les patients serait alors un acte contraire à l’éthique médicale. Sur la tarification à l’activité plus spécifiquement, il livre également des clés intéressantes, issues de son propre vécu de médecin. Ainsi selon-lui, la tarification à l’activité aurait conduit à la création de plusieurs effets pervers. En effet, en demandant aux équipes de soin des hôpitaux publics de coder eux-mêmes leurs activités médicales, celles-ci ayant à cœur de briller et d’être efficient, les tentations d’abus sont fréquentes : elles peuvent l’être du propre fait des soignants, mais ces abus peuvent aussi être alimentés par l’Etat lui-même. Quelques explications. Sur le premier problème, le codage de l’activité, le problème repose sur la valeur donnée à chaque acte médical : «Pour être du bon côté de la barrière, c’est-à-dire avoir des dépenses au-dessous du tarif moyen, il faut s’occuper de patients ayant des pathologies bien codifiées, pas trop graves et nécessitant des actes techniques, n’ayant ni problèmes sociaux, ni comorbidité61 et en mesure de rentrer rapidement au domicile »62.

57 Pr. GRIMALDI André, L’hôpital malade de la rentabilité, Paris, Fayard, 2009, 280 p.58 Ibid.59 Jean-François Mattei fut ministre de la Santé de Mai 2002 à Mars 2004, ne survivant pas au remaniement ministériel ayant suivi l’importante défaite électorale de la coalition de droite au pouvoir lors des élections régionales de 200260 Pr. GRIMALDI André, L’hôpital malade de la rentabilité, Paris, Fayard, 2009, 280 p.61 La comorbidité : En médecine, la comorbidité désigne la présence et les effets d’un ou plusieurs troubles associés à un trouble ou une maladie primaire. 62 Pr. GRIMALDI André, L’hôpital malade de la rentabilité, Paris, Fayard, 2009, 280 p.

« Le financement à l’activité par la T2A devient totalement dysfonctionnel lorsqu’il s’agit de pathologies chroniques complexes, très hétérogènes »63. « Ainsi […] un certain nombre de patients deviennent non rentables, à l’instar des patients précaires, de ceux ayant une comorbidité psychiatrique ou une altération des fonctions cognitives dont l’hospitalisation est souvent plus longue »64. La tarification à l’activité aurait donc créé une nouvelle catégorie de patients : les patients non-rentables. Ceux-ci, logiquement mis à l’écart pour des raisons diverses (économiques souvent, de la part des deux protagonistes (la clinique et l’individu souffrant)) de la prise en charge en cliniques privées, sont pris en charge par l’hôpital public dans sa mission la plus importante d’accueil et de soin de toute personne, sans distinction aucune. Cependant, la précarité et la gravité ne sont pas ou mal prises en compte au niveau tarifaire par la T2A, donnant donc un « handicap »65à l’hôpital public devant bien figurer dans cette compétition nouvelle. La tarification à l’activité étant soumise à l’activité soignante, les soignants ont vite compris de quelle manière fonctionnait le mécanisme pour obtenir plus de subventions et donc accroître ou maintenir un budget de fonctionnement en constante diminution : le codage judicieux. Ainsi, réaliser un bilan endocrinien pour un docteur n’est pas rentable si celui-ci ne prescrit pas d’examen IRM66 à son patient. Alors que cet examen est dans de nombreux cas inutiles, il serait plus valorisant, meilleur pour l’activité et donc plus «rentable » que la prescription d’examen IRM par le médecin endocrinologue soit systématique. Quand on connaît le coût d’un seul examen IRM pour l’hôpital et les conséquences qui ne sont jamais nulles d’un soin de cette technologie sur la santé des patients, cela remet en question la volonté de rationnaliser l’activité soignante. Ainsi, les problèmes inhérents à l’introduction du nouveau management public dans le milieu hospitalier sont nombreux. Une anecdote cocasse nous été racontée officieusement par un responsable de pôle. Il nous disait devoir jeter aux égouts tous les mois plusieurs dizaines de litres de solution hydro-alcoolique afin de rentrer dans les standards de consommation de cette solution voulus par la Haute Autorité de Santé (HAS). Sans ça, des sanctions financières pourraient être prises par l’ARS pour non-respect des règles d’hygiène. Cette anecdote est le signe d’un hôpital qui marche sur la tête. Si ces problèmes sont le quotidien des intermédiaires et des médecins, sensibles aux questions organisationnelles car faisant désormais partie de leur activité professionnelle, comment les soignants se situent et évoluent sur ce courant de réformes ?

La force coercitive du changement : usure des agents ? Le virage pris par l’hôpital public ces dernières dizaines d’années a été plus ou moins bien négocié par les agents. Si les « réformateurs » ont tout fait pour que les réformes se fassent dans la quiétude et un climat social apaisé, cette manière de faire implique qu’il est difficile d’obtenir l’adhésion de tous les agents. Le travail soignant a changé, les impératifs auxquels ils sont confrontés sont nombreux et les responsabilités et pressions qui en découlent sont légions. Par mes entretiens réalisés dans l’hôpital Nord, j’ai pu me rendre compte de l’usure que pouvaient ressentir les agents du service public face à ces changements constants et rapides. Sur l’évolution du travail soignant tout d’abord, une cadre supérieure me confia « Oui ça a changé. Ils ont beaucoup plus de missions qui leurs sont confiées. Ils ont plus de traçabilité

63 Ibid.64 Pr. GRIMALDI André, L’hôpital malade de la rentabilité, Paris, Fayard, 2009, 280p.65 Ici, « handicap » est employé au sens sportif du terme, signifiant un désavantage attribué volontairement à un individu ou une équipe dans une compétition66 L’Imagerie par Résonnance Magnétique, L’IRM étudie avec une grande précision de nombreux organes tels que le cerveau, la colonne vertébrale, les articulations et les tissus mous

qu'avant donc ça engendre beaucoup plus de responsabilités pour les infirmières. Une grosse pression aussi puisque les risques sont importants, il y a une culture de gestion des risques qui arrive aussi et tout ça, ça peut faire un peu flipper les jeunes diplômés quand ils arrivent sur le terrain parce qu'on leur demande beaucoup de choses »67.Cette analyse fut rejointe par celle livrée par une cadre de santé, qui a exercé pendant longtemps les fonctions d’infirmière au sein de plusieurs services de soins différents. A la question qui était : « Vous avez commencé la profession d'infirmière en 1979. Entre 1979 et 2014, quels changements pouvez-vous noter ? ». Celle-ci nous a répondu : « La profession d'infirmière, oui elle a changé, déjà avec tous les programmes modifiés depuis 1979! Moi j'ai été bâti en 79 par une formation, en 81 par une autre, en 89 encore par une autre, puis par les réformes et aujourd'hui en 2014 c'est encore autre chose... […]. Tout est plus protocolaire, c'est certain que l'infirmière a beaucoup plus de responsabilités qu'avant. Elle en a toujours eu mais aujourd'hui elle doit faire plus de choses, avec plus de protocoles »68. Ainsi, par son témoignage, on peut voir une certaine accumulation devant les réformes successives subies par cette agente. Si le travail soignant a changé, l’activité a également augmenté. Les chiffres le prouvent, l’activité hospitalière est en constante augmentation depuis plusieurs années dans nos établissements de santé69 (progression globale de l’activité de 5,6% entre 2009 et 2011 par exemple). Cette augmentation constante de l’activité à l’échelle nationale se traduit à l’hôpital-Nord par un rythme de travail beaucoup plus intensif. Une aide-soignante expérimentée nous a témoigné de cette augmentation du rythme de travail : «On fait énormément d'entrées, donc on passe moins de temps avec les patients, on a de plus en plus de mal à travailler en binôme aide-soignante/infirmière. Donc, oui il y a une augmentation du rythme, surtout en ce moment. On a plus de patients sans les moyens. Pour vous donner un exemple, deux aides-soignantes pour une infirmière j'ai connu ça sur l'ancien plateau technique avant, quand on faisait 65 patients en 24h. Maintenant avec les pics on peut voir jusqu'à 150 patients en 24h. Ils sont en train d'en parler là, de voir pour faire quelque chose, parce que c'est plus possible »70. Dans ces quelques lignes, on peut sentir le malaise se dessiner : l’évolution du travail soignant suite aux réformes engagées a conduit le soignant à « passer moins de temps avec les patients ». Aussi le soignant doit désormais supporter « plus de responsabilités » et « davantage de protocoles ». Egalement, une « technicisation du soin » amenée par l’évolution des techniques médicales qui progressent, fort heureusement, d’années en années, vient s’ajouter à ces diverses évolutions. Lors de l’entretien avec une directrice des Ressources Humaines, en lui demandant quels avaient été les effets de l’introduction de la T2A sur les conditions de travail à l’hôpital, elle nous témoigna ceci : « Oui je pense que ça a changé. En général et à l’Hôpital-Nord aussi la T2A a fait qu'on a augmenté l'activité sans forcément augmenter les postes. »71 Aux changements préalablement exposés s’ajoute donc une augmentation du rythme de travail dû à la plus forte pression sur le personnel. Le troisième axe de réforme, la réorganisation hospitalière, a lui aussi eu des conséquences sur les agents. En effet, la réorganisation par pôles des établissements de soin a pu conduire à un morcellement des équipes de soin qui étaient auparavant rattachées à un service. Certains services ont été fermés, certains fusionnés, d’autres modifiés, ces transformations ayant à chaque fois des conséquences sur le fonctionnement des équipes de soin dans un métier où la cohésion et l’interconnaissance des professionnels sont des fondamentaux. A la question

67 Entretien réalisé avec Mme DLTRE (Annexe VII) – Cadre supérieure en gériatrie dans l’Hôpital Nord68 Entretien réalisé avec Mme LMRE (Annexe VIII) – Cadre de santé dans le service d’imagerie technique de l’hôpital-Nord69 Source : IGAS, « L’évolution des volumes d’activité des établissements de santé : description, déterminants et prévision » rapport n° RM2013-145P. 70 Entretien réalisé avec Mme LRNT (Annexe V), aide-soignante dans le service des urgences de l’hôpital-Nord71 Entretien réalisé avec Mme DLLE (Annexe IX), directrice des Ressources Humaines de l’hôpital-Nord

« Avez-vous du subir contre votre gré des mobilités ou des réorganisations au sein de votre hôpital ? », une aide-soignante nous a confié « Ca m'est arrivé plusieurs fois. On a d'abord eu un petit plateau technique remis à neuf, puis un plus grand, on a déménagé plusieurs fois, on refait des travaux sur les anciens travaux etc. Au début, moi, j'étais perdue, d'un tout petit service on est passé à un labyrinthe. C'est difficile pour tout le monde au début car on est attaché à l'ancien quand même, aux anciennes équipes. Le changement et l'inconnu font peur aussi. Les vieux s'adaptent plus difficilement que les jeunes aussi (rires) »72. Le fait de bousculer les professionnels dans leur milieu professionnel en imposant des réorganisations fréquentes peut donc également être une source de stress, le professionnel perdant ses repères dans un milieu où il est important d’avoir un cadre de fonctionnement clair et des référents multiples. Sur l’introduction de la dimension financière dans le soin, une autre cadre infirmière, plus jeune et donc que l’on peut supposer comme au fait de ces problématiques de tarification à l’activité et des autres réformes récentes a répondu de cette manière à la question « Est-ce qu'il y a des évènements clés, des dates qui marquent ces changements ? » : « Alors clairement il y a la loi HPST qui a quand même changé beaucoup de chose dans le quotidien de l'infirmière, l'apparition de la T2A aussi ça a été quelque chose de très impactant dans le travail quotidien même si c'est arrivé graduellement. Bon ce n’est pas impactant quotidiennement dans le choix entre telle ou telle compresse […] mais dans la prise en charge du patient elle doit être de plus en plus efficiente sur un temps de plus en plus court […]. Les infirmières commencent à avoir cette dimension financière apportée par la T2A […]. Moi c'est quelque chose que je n'avais pas, j'étais là pour prendre en charge le patient […]. J’étais juste là pour le patient, pour le soigner sans qu'il ait mal. »73 . Cette jeune cadre infirmière, pourtant issue de la nouvelle génération de soignant n’était pourtant pas au fait de ces contraintes financières quand elle a commencé la profession. C’est une constante, les « petites mains » du soin n’ayant pas ou peu été formées à ces problématiques. Ces changements nombreux tant dans la pratique que dans l’activité ou encore dans l’organisation hospitalière ne sont pas et ne peuvent pas être toujours bien vécus par les agents. Ceux-ci, qui peuvent dans certains cas travailler dans le même hôpital depuis plusieurs dizaines d’années avec les mêmes personnes dans le même service, sont susceptibles de voir leur environnement bouleversé en quelques semaines, leurs certitudes et repères emportés par la puissante déferlante de réforme. En parallèle de cette augmentation de l’activité et de la marchandisation progressive du soin, on voit arriver l’émergence d’un autre phénomène : l’absentéisme. Les agents hospitaliers sont de plus en plus absents au travail, causant d’importants dysfonctionnements dans l’organisation quotidienne des équipes de soin. « L’absentéisme est un cri poussé par un agent face à une organisation qu’il ne comprend plus »74. La montée de l’absentéisme est-elle le symbole d’une cassure, d’une rupture naissante chez les agents « réticents au changement » qui seraient finalement usés de travailler dans un univers professionnel qui évolue trop vite pour eux ? Les compromis et repères qui sont nécessaires pour l’épanouissement du soignant et donc, à plus grande échelle, à la paix sociale sont-ils en train d’être balayés par les réformes ?

B) L’absentéisme : origine et impact du phénomèneL’absentéisme n’est pas un phénomène nouveau. Aujourd’hui cependant, l’économie française va mal et la société avance et évolue cahin-caha. Ainsi, l’hôpital public doit se

72 Annexe V73 Entretien réalisé avec Mme LPTE (Annexe VI), cadre de santé du service de chirurgie de l’hôpital-Nord. 74 BRAMI et Al. , L’absentéisme des personnels soignants à l’hôpital. Comprendre et agir, Paris : Presses des Mines, collection Economie et Gestion, 2014. ISBN : 978-2-35671-078-9

réformer et diminuer ses dépenses. C’est le sens donné par les réformes que nous avons exposées précédemment. Les dépenses de personnel représentant l’un des plus importants postes de dépenses pour les hôpitaux, agir sur ce levier est primordial. L’absentéisme représente donc une fuite importante dans ces dépenses de personnel. Il est important de bien caractériser ce phénomène organisationnel qu’est l’absentéisme afin de bien saisir l’ensemble des dimensions composant ce problème. Ensuite, nous ferons la liaison entre la problématique de l’absentéisme et l’hôpital public, tentant ainsi de mettre en lumière les spécificités de cet absentéisme. Puis, enfin, nous analyserons les différentes politiques publiques qui ont vu le jour afin d’agir sur ce phénomène, détaillant leurs réussites et leurs échecs et tentant une classification des différents types de mesures, pour enfin se pencher sur les effets pervers que peuvent avoir certaines de ces politiques, avec notamment l’introduction d’un problème nouveau : le sur-présentéisme.

a) L’absentéisme, un phénomène organisationnel complexe : définition et analyse de ce phénomène

L’absentéisme est un phénomène qui touche toutes les entreprises. Le définir et en connaître ses indicateurs sont la première marche afin de saisir l’étendue de la complexité du problème.

Différentes définitions à propos de l’absentéisme « De tous les Européens, les salariés français sont parmi ceux qui accordent le plus d'importance au travail et ceux qui, en même temps, cherchent sous différentes formes à en réduire l'emprise en raison notamment de conditions de travail médiocres et de mauvaises relations sociales »75. Ce paradoxe, relevé par Jean-Marie Charpentier76 dans une tribune sur le site internet du journal Le Monde (rubrique « Idées »), montre que les Français sont majoritairement attachés à leur travail. Cet attachement peut alors se traduire, comme dans toutes relations aussi bien sentimentales que professionnelles, par un délaissement lorsque cet attachement n’est plus réciproque. L’absentéisme est un de ces moyens de fuite, largement employé par les salariés. Afin de se dégager de tous malentendus, il convient de définir avec précision l’absentéisme. Au niveau lexical, l’absentéisme est un nom masculin, voisin d’un nom autrement plus évocateur : l’absence. Selon le dictionnaire Larousse, l’absence, du latin absentia, désigne le fait pour quelqu'un, quelque chose de ne pas se trouver à l'endroit où l'on s'attend à ce qu'il soit. C’est aussi « le fait pour quelqu’un de ne pas se rendre là où il est censé se rendre, et, en particulier, de ne pas aller à son travail, […] de ne pas participer à toute activité à laquelle il est tenu d’assister ». De cette définition viennent les racines du mot absentéisme, définissant dès lors le fait, pour un individu, d’être absent d’un lieu où pourtant sa présence était requise. Cette définition est très large et ne sera pas retenue, la variété des situations d’absence et leurs complexités méritant une définition plus précise. En réalité, chaque discipline scientifique dispose de sa propre définition de l’absentéisme : les administratifs, friands des théories des organisations et de la transparence bureaucratique vont définir plusieurs catégories d’absences, mes médecins vont avoir leur propre vision de l‘absentéisme comme la résultante d’une maladie nécessitant un arrêt de travail tandis que des psychologues y trouveront certainement encore une autre définition. L’ANACT (Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail) a essayé de donner une définition de ce phénomène : « L’absentéisme caractérise toute absence qui aurait pu être évitée par une prévention suffisamment précoce des facteurs de dégradation des conditions de travail entendues au sens large (les ambiances physiques mais aussi l’organisation du travail, la qualité des relations d’emploi, la conciliation des temps professionnel et privé) ». Plus précise, cette définition met l’accent sur l’aspect

75http://www.lemonde.fr/idees/article/2013/09/23/l-absenteisme-ou-les-non-dits-au-travail_3482601_3232.html 76 Jean-Marie Charpentier est le vice-président de l'Association française de communication interne (AFCI)

http://www.lemonde.fr/idees/article/2013/09/23/l-absenteisme-ou-les-non-dits-au-travail_3482601_3232.html

organisationnel de la problématique. L’absentéisme serait donc un phénomène évitable, que l’on pourrait réduire en exerçant une action préventive au niveau des conditions de travail afin de les maintenir à un bon niveau. Reste maintenant à pouvoir le quantifier, et il faut pour cela catégoriser les différentes formes d’absentéisme.

Mesurer et quantifier l’absentéisme Dans la plupart des organisations, une typologie est utilisée afin de distinguer différents types d’absentéisme. Cette typologie est utilisée en accord avec la caisse d’assurance maladie et le corps médical. On distingue tout d’abord les absences pour motif médical ou motif non médical, créant dès lors deux catégories. Ces deux catégories sont redécoupées suivant la durée de l’absence et sa gravité. Sur la page suivante, un encadré présentant les différents types d’absences :Encadré 2 : Classification usuelle des motifs d’absence

Les

différents types d’absentéisme ainsi définis, il est aisé de dégager des statistiques d’absences en fonction des types d’arrêts. Les plus utilisés sont :

- la durée moyenne des absences (calculée en jour : nombre total de jour d’absences / nombre d’agents ayant eu au moins un arrêt au cours de la période de référence)

- le nombre d’Equivalent Temps Plein (ETP)77 perdus (calculé en faisant le rapport entre le nombre de jours d’absences comptée en 7/7ème divisé par le nombre total de jours sur une année civile – 365)

77 ETP : Equivalent Temps Plein, qui est proportionnel à l'activité du salarié

Classification usuelle des motifs d’absence ABSENCES MÉDICALES : Congé pour maladie ordinaire (CMO) : l’agent perçoit l’intégralité de son traitement pendant une période n’excédant pas 3 mois. Si l’absence se prolonge, il ne perçoit plus que 50% de son salaire initial pendant les 9 mois suivants. Son absence doit être justifiée par un certificat médicalCongé longue maladie (CLM) : l’absence est causée par une maladie dont le traitement nécessite une prise en charge prolongée, présentant un caractère invalidant. Peut aller jusqu’à 3 ans. Congé longue durée (CLD) : concerne les agents de la fonction publique non titulaires. N’est applicable que pour certaines pathologies dont les cancers, la maladie mentale ou un important déficit immunitaire. Peut aller jusqu’à 5 ans et est délivré après avis d’un comité médicalCongé pour accident de travail (AT) : prend en compte les accidents survenus sur le lieu de travail mais aussi sur le trajet domiciletravailCongé pour maladie professionnelle (CMP) : concerne une maladie contractée ou aggravée dans l’exercice de ses fonctions, ou à l’occasion d’un acte de dévouement ou de bravoure. Un lien de causalité entre la maladie et la fonction exercée de manière normale et habituelle doit être prouvé.ABSENCES NON MÉDICALES Congé pour maternité : Le congé maternité comprend un congé prénatal (avant la date présumée de l'accouchement) et un congé postnatal (après l'accouchement). Sa durée varie selon le nombre d'enfants attendus et le nombre d'enfants déjà à chargeCongé pour paternité : Le congé de paternité et d'accueil de l'enfant est d'une durée maximale variable, allant de 11 à 18 jours selon le caractère unique ou multiple de la naissance. Ces jours de congés s’ajoutent aux trois jours réglementaires

- Naturellement, le plus célèbre : le taux d’absentéisme (calculé en faisant le rapport entre le nombre d’heures perdues pour causes d’absence divisé par le nombre d’heures travaillées théoriquement sans absences)

L’absentéisme est donc une variable qui est définie et qui peut faire l’objet d’analyses statistiques. On retrouve de l’absentéisme partout, dans toutes les entreprises privées comme publiques. Le taux d’absentéisme est tributaire de nombreuses disparités et ne reflète pas uniquement la réalité du quotidien de l’entreprise : en effet, certaines régions, certains foyers de populations, certains âges, certains secteurs d’activités et certaines tailles d’entreprises sont sources d’autant de disparités qui font qu’il n’est, par exemple, pas possible de comparer le taux d’absentéisme d’un hôpital public en banlieue parisienne à celui d’une PME exerçant dans le domaine des services sur la Côte d’Azur. Chaque entité économique dispose d’un taux d’absentéisme qui lui est propre, avec ses causes et ses conséquences. L’hôpital public étant désormais une entreprise publique, on peut néanmoins considérer que son taux d’absentéisme reste très différent des taux que l’on peut retrouver dans d’autres secteurs d’activité. L’hôpital est un monde à part, et son absentéisme recèle donc de nombreux facteurs et spécificités que nous allons analyser dans la prochaine partie.

b) Les spécificités et les facteurs de l’absentéisme dans le domaine hospitalierComme dit précédemment, on ne peut pas mettre sur un pied d’égalité les taux d’absentéisme que l’on rencontre dans les hôpitaux publics et ceux des entreprises du secteur privé. Avec un taux d’absentéisme moyen estimé à 4,43% pour l’année 2012, les entreprises du secteur privé se situent bien en deçà du taux d’absentéisme moyen des hôpitaux publics que l’on situe entre 9% et 14%.

L’hôpital public est un secteur à part, avec des contraintes macroscopiques spécifiques et des déterminants microscopiques tout aussi uniques. Son personnel est lui aussi incomparable et la nature du travail soignant de même que le fonctionnement de son organisation sont également singuliers.

Un contexte particulier propre à l’hôpital publicNous l’avons vu au début de ce travail, l’hôpital public est la cible de réformes importantes depuis une trentaine d’années. Pour se réformer, il fallait choisir une voie dans laquelle emmener le système de santé français et sa principale vitrine qu’est l’hôpital public. Les élites politiques, ces « réformateurs » ont fait le choix de la marchandisation de la santé, obtenu par l’introduction à petites doses à intervalles réguliers d’outils issus du NMP. Les réformes de notre système de santé, pensées avant tout pour faire faire des économies aux hôpitaux et à son financeur, l’Etat, ont profondément modifié l’hôpital public. Les hôpitaux sont aujourd’hui contraints de maîtriser leurs ressources dans ce contexte fort de contingentement des dépenses. Ainsi, si de nombreux hôpitaux publics étaient en fort déficit depuis plusieurs dizaines d’années, la plupart se sont engagés dans des partenariats avec les autorités de tutelle, les ARS, afin de revenir à l’équilibre budgétaire. C’est donc désormais l’état et ses tentacules armés les agences régionales de santé qui tiennent les cordons de la bourse. Pour faire des économies, les hôpitaux utilisent les mêmes leviers que ceux utilisés dans le privé : non-remplacement des départs à la retraite (néanmoins dans des proportions plus raisonnables que dans le secteur privé), arrêt de la titularisation systématique des agents de la fonction publique donc en résumé agir sur les dépenses de personnel et, dans le même temps, tenter de faire gonfler les ressources en améliorant l’activité de l’hôpital. C’est donc faire mieux avec moins, avec toutes les conséquences que cela peut avoir sur le travail soignant. En effet, ces réformes, cette force du changement impulsée par les réformateurs ont laissé de

nombreux agents en marge du système. L’hôpital public a été bousculé tel un cocotier et naturellement, des fruits ont chuté sans forcément être arrivés à maturation. Ces fruits, abandonnant cet arbre qui fut leur cocon, sont ces agents absents qui prennent congé de l’hôpital public, usés par les réformes successives et la perte de sens de leur travail. Ce ne peut être un hasard si l’absentéisme dans le milieu hospitalier explose depuis de nombreuses années, pour atteindre entre 9% et 14% de moyenne en 2012. Sachant, qu’en moyenne pour un Centre Hospitalier de taille moyenne (comme l’est l’hôpital-Nord, notre terrain d’enquête), 1 point d’absentéisme gagné correspond à 500 000€ de ressources supplémentaires78, la lutte contre l’absentéisme devient un levier central des politiques d’austérité entreprises par les hôpitaux. Ainsi, les réformes créent l’absentéisme et les hôpitaux tentent de le restreindre pour réduire les dépenses de personnel. Quels sont les tendances de cet absentéisme ?

Tendances macroscopiques générales de l’absentéisme dans l’hôpital public

L’absentéisme va crescendo depuis plusieurs années, nous l’avons vu précédemment. Cette augmentation est le signe de plusieurs choses, d’une accumulation de plusieurs facteurs. Tout d’abord, l’absentéisme grandissant s’explique par une perte généralisée de sens dans le travail. Cette évolution du rapport au travail est le fruit d’une évolution, d’un nouveau construit social. Les salariés de tous domaines sont de plus en plus éloignés des objectifs de leurs entreprises et ceci à un impact sur la présence et le goût au travail. Dans un système économique français qui est aujourd’hui résolument tourné vers le secteur tertiaire et les services, beaucoup de salariés ne voient plus l’apport concret qu’ils peuvent avoir sur la société. Cette perte de sens se retrouve à l’hôpital où les agents, devant sans cesse réduire leurs délais de prise en charge et améliorer leur efficience ont de ce fait perdu les liens professionnels mais néanmoins affectifs qu’ils pouvaient lier avec les patients. En n’ayant plus le temps de parler aux patients, de « faire de l’humain », les soignants sont enfermés dans l’aspect technique de leur profession, délaissant totalement l’aspect social. Cette sensible modification du travail soignant fait qu’il peut-être délicat pour une personne, pour qui le sourire et les paroles d’un patient malade mais reconnaissant étaient des sources de satisfaction, de garder autant de plaisir au travail amputé de cet aspect-là de l’activité professionnelle. Cette perte de sens peut-être accentuée par les réorganisations régulières des services, qui peuvent donner aux soignants l’impression de pouvoir être interchangeables, passant d’un service à l’autre sans considérations aucunes, les élites n’ayant que faire de l’éventuelle déconstruction des processus de soins et des liens affectifs qui peuvent avoir été bâtis. L’ensemble de ces causes propices à l’explosion de l’absentéisme se situent à l’échelle de la société française en général. Ce sont des évolutions globales, sur un temps long, instaurant un rapport au travail différent qui est introduit par les nouvelles générations de salariés. Le secteur hospitalier, de par son contexte et ses spécificités agit comme un accélérateur des effets négatifs de ces évolutions sociales. De par leur caractère global, ces causes d’absentéisme ne peuvent être analysées en détail et ne sont pas des problèmes solvables par de simples réformes organisationnelles. En revanche, d’autres facteurs d’absentéisme existent et sont spécifiques au milieu hospitalier, voire même spécifique à une région ou à un seul hôpital.

Des déterminants microscopiques uniquesL’absentéisme des agents à l’hôpital est la conséquence de plusieurs facteurs de sources et d’échelles différentes

78 Chiffres non officiels, calculs fait en off avec la DRH de l’Hôpital-Nord

Tout d’abord, les facteurs sociaux. Les hôpitaux publics, notamment ceux de taille importante (Centre hospitalier ou Centre Hospitalier Régional et Universitaire) sont souvent les premiers employeurs au sein de leur commune de rattachement et des communes alentours. Ainsi, un centre hospitalier dispose d’un personnel local, et ceci peut avoir un impact sur l’identité sociale de l’hôpital. L’hôpital hérite en quelques sortes des avantages et des problèmes de la population de sa région. Selon le baromètre sur l’absentéisme établi par le cabinet ALMA CG79, l’absentéisme a une résonnance régionale. Les régions dites « Nord » (regroupant le Nord Pas-de-Calais, la Picardie et la Haute-Normandie) et « Méditerranée » (regroupant le Languedoc-Roussillon et la Provence-Alpes-Côte d’Azur) sont celles où le taux d’absentéisme est le plus fort, se chiffrant en moyenne à 20,1 jours d’absence par agents sur l’année 2012 dans la région « Nord » et 19,7 jours d’absence pour la région « Méditerranée ». A titre de comparaison, la région « Rhône-Alpes » (qui représente le regroupement de la région Rhône-Alpes officielle et de l’Auvergne) ne compte en moyenne que 13,7 jours d’absence par agent. Il y aurait donc un facteur régional de l’absentéisme. Plus local, à l’échelle d’un hôpital, l’absentéisme est une problématique qui doit être appréhendée dans son ensemble par les équipes de direction. S’il est récemment pris en compte par de plus en plus d’établissements publics de santé, le simple fait d’en parler en réunion ou en comité de direction et de débattre sur les chiffres d’absentéisme qui ont pu être produits ne signifie pas « prendre en charge l’absentéisme ». Le traitement de l’absentéisme nécessite des engagements transversaux forts, de véritables réformes internes à l’hôpital autour de l’organisation du travail et de l’amélioration des conditions d’exercice de ce travail. Ces engagements importants ne sont pas encore très répandus dans les établissements publics de santé, même s’ils sont de plus en plus motivés par les agences régionales de santé qui subventionnent les mesures visant à réduire l’absentéisme. Plus local encore, le fonctionnement organisationnel et hiérarchique de l’hôpital est aussi un facteur d’absentéisme. En effet, le fait que les fonctions de management de proximité soient dévolues aux cadres de proximité, individus qui sont eux-mêmes d’anciens soignants est une spécificité de l’hôpital public. Ces individus, si ils sont formés pendant une durée de deux ans lors de la « formation de cadre de santé » ont la fibre soignante avant d’avoir celle du manager, et ils se retrouvent à devoir gérer des collectifs humains importants. Ils accusent un certain déficit dans la formation, ne disposent pas des outils de gestion des ressources humaines que peuvent avoir les cadres dans le secteur privé et surtout ils n’ont aucune marge de manœuvre sur leurs subordonnés. Ainsi, il est difficile de trouver sa place en tant que cadre de proximité à l’hôpital, l’agent devant sans cesse arbitrer entre le fait d’imposer son autorité à son équipe de soignant en sachant pertinemment que cette autorité est basée sur peu de chose outre la position hiérarchique, et garder la proximité affective et amicale propre aux équipes soignantes. Il y a donc un réel problème au niveau du management de proximité à l’hôpital public, les cadres de santé n’étant pas eux-mêmes formés et ne disposant pas non plus des armes pour répondre aux problématiques de gestion des ressources humaines. Ce dépassement de fonction induit par l’organisation hospitalière est donc susceptible de créer de l’absentéisme par les désorganisations et les problèmes de légitimité qui en découlent. Ce déficit dans le management de proximité se heurte également au fonctionnement traditionnel des services de soin qui développent une identité d’équipe forte. La cohésion quasi naturelle qui règne entre les agents travaillant dans une même équipe de soin rend difficile l’intrusion d’un supérieur hiérarchique avec des prérogatives managériales et gestionnaires élargies. Préférant souvent s’auto-organiser de manière autonome, les équipes de soins ont tendance à s’autoréguler, à combler les arrêts des uns et des autres en s’arrangeant de manière informelle et non cadrée institutionnellement parlant. Ce genre d’autorégulation peut être dangereux pour le fonctionnement d’une équipe puisqu’il peut

79 Baromètre ALMA CG

amener à d’importants dépassements de fonction de la part des soignants, pouvant conduire à l’épuisement de ceux-ci. Cette cohésion d’équipe que l’on retrouve dans les services de soin est encore une spécificité du secteur hospitalier, pouvant agir comme un frein à des changements impulsés de plus haut.

c) Une genèse des politiques publiques de prise en charge de l’absentéisme contrariée : l’absentéisme une priorité pour les uns et un faux problème pour les autres

Nous l’avons montré, l’absentéisme n’est pas un problème qui s’appréhende comme les autres. Il n’est pas qu’un simple levier sur lequel on peut agir afin de réduire les dépenses. Sous le thème de l’absentéisme se cachent nombre de composantes qui doivent toutes être prises en compte. Les conditions de travail, la satisfaction au travail, l’évolution du rapport au travail dans notre société, les problèmes de management, le manque d’outil de mesure, le manque de moyens donnés aux cadres de proximité pour enrayer cette spirale… Seule une politique publique de grande ampleur multifactorielle peut être efficace. Cependant, les hôpitaux peinent à réunir les moyens inhérents à l’initiation de ce type de politiques. Ainsi, l’absentéisme devenant un problème phare des entités publiques, mis au centre du débat par les pouvoirs publics et certaines politiques publiques d’ampleur nationale ont vu le jour : le jour de carence en est la plus célèbre. Retour sur cette tentative de réforme rapidement avortée.

L’instauration du jour de carence, fausse bonne idée ? L’instauration d’un jour de carence dans la fonction publique fut un acte politique fort. En faisant encore un petit pas vers le secteur privé (qui impose trois jours de carence pour un salarié absent) le gouvernement de François Fillon a déclenché une polémique assez importante, même si insuffisante pour faire descendre les individus concernés dans les rues. Qu’est-ce que le jour de carence ? Instaurer un jour de carence signifie que le premier jour consécutif à un arrêt de travail n’est pas rémunéré par l’assurance maladie ou par l’hôpital lui-même. Il est nécessaire de préciser que l’hôpital est son propre assureur et c’est donc lui qui paye directement le salarié absent. Cependant, si ce salarié n’est pas titulaire au sein de son hôpital et donc soumis au droit privé, le salarié absent sera rémunéré par l’assurance maladie après trois jours de carence, ce qui explique le fait que les hôpitaux titularisent de moins en moins d’agents, préférant faire peser le financement d’une longue absence sur l’assurance maladie. Ainsi, un salarié de la fonction publique absent une journée sur avis médical pour soigner un gros rhume verra son jour d’absence ne pas être rémunéré. Il est nécessaire d’ajouter certaines conditions à l’application de ce jour de carence, conditions qui doivent le mettre en adéquation avec les statuts de la fonction publique. En effet, le jour de carence ne s’applique ni au congé pour accident de service ou pour maladie professionnelle, ni au congé de longue maladie ou de longue durée. De même, les agents relevant du régime général en congé pour grave maladie ne sont pas concernés par ce jour de carence. Ces exceptions faites, l’ensemble de la fonction publique fut légitimement contrainte d’appliquer ce jour de carence à la totalité des agents de la fonction publique absents pour maladie ordinaire à partir du vote de cet article80 inséré dans la loi de finances 2011 relative à l’année 201281. Si le jour de carence a fonctionné pendant deux ans, provoquant le courroux des syndicats représentants les salariés 80 Article 105 de la loi n°2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012 (JO du 29 décembre 2011). 81 « Hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient de l'une des causes exceptionnelles prévues à l'article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d'un accident survenu dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de leurs fonctions, les agents publics civils et militaires en congé de maladie, ainsi que les salariés dont l'indemnisation du congé de maladie n'est pas assurée par un régime obligatoire de sécurité sociale, ne perçoivent pas leur rémunération au titre du premier jour de ce congé »

de la fonction publique et les mécontentements d’une partie de ces salariés, la réforme a fini par être acceptée par une majorité. Un consensus s’était créé entre les agents de la fonction publique, peut-être fatigués de voir l’absentéisme augmenter avec notamment une explosion des arrêts très courts. La réforme a tenu deux ans et n’a pas survécu à l’alternance présidentielle. En effet, le gouvernement de Jean-Marc Ayrault a, lors de la loi de finances 2013 relative à l’année 2014, abolit le jour de carence pour les fonctionnaires de la fonction publique. Enterré par l’article 12682 de la loi de finance 2014, le jour de carence n’aura donc pas vraiment eu le temps de s’imposer dans le paysage de la fonction publique française. Pourquoi avoir fait machine arrière sur une réforme qui avait été plus ou moins acceptée par tous ? Jugée par Marylise Lebranchu, ministre de la fonction publique du gouvernement socialiste, « injuste, inutile et inefficace » le jour de carence se devait d’être supprimé. Des chiffres révélés par l’assureur privé Sofaxis83 nous montrent que, si les arrêts d’une durée d’un jour ont diminué de manière spectaculaire puisque cette étude estime à 40% la baisse des arrêts d’un jour en 2012, les arrêts de courte durée (on entend par « arrêts de courte durée » des arrêts compris entre deux et quinze jours) se sont eux stabilisés sur cette même année. A cela peut s’ajouter l’augmentation des arrêts de plus de quinze jours en 2012, effet qu’on ne pourrait lier directement à l’instauration du jour de carence mais qui fait que le taux d’absentéisme continue de monter dans la fonction publique hospitalière en 2012. Peut-on à proprement parler d’échec comptable de l’introduction de la journée de carence dans la fonction publique ? C’est un échec relatif car les arrêts ponctuels courts, d’une durée d’un jour qui sont un poison pour les manageurs et les responsables du personnel qui se doivent dans ces cas-là de réagir très vite, ont été en nette diminution. Cependant, les arrêts plus longs ont été, eux, en augmentation et donc cela a annulé tout départ de spirale positive. Si la suppression du jour de carence dans la fonction publique n’était pas absolument nécessaire, il n’était pas non plus absolument nécessaire de continuer à ne pas rémunérer les salariés lors de leur premier jour d’absence. Certaines voix se sont néanmoins élevées, à la droite de l’échiquier politique comme à gauche, désignant cette suppression comme un moyen pour le gouvernement de maintenir la paix syndicale par le biais de ce « cadeau » pour les fonctionnaires, censé les aider à accepter le gel du point d’indice salarial pour les fonctionnaires pour la cinquième année consécutive. Ainsi, une des premières tentatives des pouvoirs publics de lutter contre l’absentéisme s’est soldée par un cuisant échec. En réalité, l’absentéisme jouit d’un éclairage récent et il s’impose petit à petit dans l’agenda des réformateurs. Cependant, les gouvernements préfèrent agir à une autre échelle qu’à celle du tout-national : Encourager les politiques de diminution de l’absentéisme dans les hôpitaux par le biais de financements délivrés par les ARS.

Les acteurs de l’hôpital public s’engagent, bon gré mal gréLes Agences Régionales de Santé84, crées par la loi HPST en 2009, sont les bras armés du ministère de la santé à l’échelle régionale. Parmi leurs nombreuses missions, elles sont aussi sensées aider les hôpitaux à rationaliser leur organisation et réduire leurs dépenses et servent également de relais des politiques publiques ou des impulsions initiées par l’Etat. En effet, décidant enfin de prendre en compte la problématique de l’absentéisme comme un problème économique, social et organisationnel majeur, les pouvoirs publics peuvent inciter les hôpitaux à faire de même et à agir à leur échelle sur l’absentéisme dans leur établissement. En

82 Article 126 de la loi n° 2013-1278 du 29 décembre 2013 de finances pour 201483 Sofaxis : Courtier n°1 en assurance du personnel, le groupe Sofaxis est l’interlocuteur privilégié des collectivités dans ce domaine de l’assurance. 1 établissement de santé sur 3 souscrit une assurance chez Sofaxis. 84 Ces établissements, créés en vertu de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 dite « Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST), ont pour but « d’assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins de la population et d’accroître l’efficacité du système.

proposant des financements par le biais de contrat locaux d’amélioration des conditions de travail (CLACT)85 ou alors sur simple demande de subvention consécutive à la constitution d’un dossier, les ARS peuvent aider les hôpitaux et notamment les directeurs et membres du comité de direction à agir contre cette problématique. Nous le verrons dans le cadre de l’analyse de l’absentéisme à l’hôpital-Nord où l’ARS participe de manière importante aux divers projets qui ont été lancés. Ainsi, l’incitation financière existe et peut porter ses fruits à moyen terme, les hôpitaux se pliant doucement à ce nouveau type de gouvernance. Un autre moyen pour les ARS de mettre ce problème qu’est l’absentéisme au centre des préoccupations et ainsi de contraindre les hôpitaux à agir, est de financer des ouvrages et des études à ce sujet. C’est le cas par exemple du projet PHARES86, portant spécifiquement sur l’absentéisme du personnel soignant et qui a été commandité conjointement par le Fond National de prévention de la CNRACL87, la Fédération Hospitalière de France (FHF)88 et une Agence Régionale de Santé (Poitou-Charentes). Cette étude, menée par une équipe de recherche composée de sociologues, d’un ergonome de l’ARS et de spécialistes en organisations publiques issus de plusieurs centres universitaires de référence est donc un moyen pour l’ARS Poitou-Charentes d’alimenter la littérature et les articles scientifiques à ce sujet tout en témoignant aux hôpitaux de la région l’attachement des pouvoirs publics à combattre et résoudre cette problématique. Ainsi, les hôpitaux publics et les acteurs du système de santé s’engagent bon gré mal gré dans des réformes visant à réduire l’absentéisme. La multiplication de ces tentatives de prise en charge de l’absentéisme font le bonheur des cabinets d’audit et de consulting privés, qui se vantent de pouvoir faire baisser l’absentéisme dans toutes les organisations existantes, moyennant évidemment une longue enquête de terrain et des réformes importantes, financées par les fonds publics et allant enrichir des entités privées.

L’absentéisme, l’eldorado des cabinets de consultingSi le recours aux cabinets d’audit et de consulting est aujourd’hui démocratisé dans la fonction publique française, ce n’était pas le cas il y a de ça quelques années encore. Aujourd’hui cependant, à l’audit interne auquel sont soumis toutes les organisations publiques qui doivent rendre constamment des comptes à leurs tutelles, s’ajoute le recours à des entités privés afin d’obtenir un regard « neuf » sur les problématiques organisationnelles et économiques que peuvent rencontrer les établissements. Les cabinets d’audit pullulent, des dizaines de petites entreprises ouvrant chaque année dans toutes les grandes villes françaises. C’est un secteur en plein essor, alimenté directement par les réformes entamées par l’Etat. Apparue dans les années 50 aux Etats-Unis, cette pratique est arrivée en France au début des années 80, en même temps que l’introduction du Nouveau Management Public dans les organisations privées. Si la pratique d’audit était en premier lieu destinée aux entreprises privées, le rapprochement sur la forme et sur le fond entre le secteur public et le secteur privé font que ces deux secteurs d’activité, auparavant distincts, sont aujourd’hui sur plusieurs points très semblables. Ainsi, l’audit et le conseil sont apparus dans plusieurs organisations publiques telles les hôpitaux ou certaines collectivités territoriales. L'Audit est une activité indépendante et objective qui donne à une organisation un regard sur le degré de maîtrise de ses opérations, lui apporte ses conseils pour les améliorer, et contribue à créer de la valeur ajoutée. Une démarche d’audit est sensée aider une organisation à

85 CLACT : Contrat Local d’Amélioration des Conditions de Travail86 Projet PHARES : projet traitant de l’absentéisme du personnel soignant, mené par plusieurs universitaires issus de domaine scientifique bien distincts. Leur étude est présentée dans l’ouvrage « L’absentéisme des personnels soignants à l’hôpital. Comprendre et agir », écrit par Brami et al. Paris : Presses des Mines, collection Economie et Gestion, 2014. ISBN : 978-2-35671-078-987 Caisse nationale de Retraite des Agents des Collectivités Locales (CNRACL)88 La Fédération Hospitalière de France est une fédération regroupant la majorité des hôpitaux et des établissements médico-sociaux de santé. Née des unions hospitalières inter-régionales, elle a été créée en 1924.

atteindre ses buts par une approche systémique et méthodique généralement constituée de plusieurs phases : la première, une enquête devant aboutir à un diagnostic des dysfonctionnements internes de l’organisation – la deuxième durant laquelle le cabinet d’audit, en accord avec l’organisation décide d’un plan d’action – la troisième phase qui constitue la mise en œuvre de ce plan d’action – et la quatrième qui comporte souvent un volet d’analyse des effets des réformes et changements qui ont été entrepris. Le but, derrière un recours à un service d’audit, est souvent d’améliorer l’efficacité d’un service, d’identifier certaines résistances au développement de l’activité. Le secteur de l’audit s’est développé, ajoutant également à leur panel de solutions des diagnostics sur les conditions de travail et le bien-être des salariés. Si le recours à l’audit peut avoir des effets positifs dans bien des cas, il ne faut cependant pas masquer une cruelle réalité : c’est l’Etat, par ses financements attribués aux hôpitaux qui rémunère ces cabinets d’audit, participant donc à leur essor et jouant à plein le jeu du marché. Si cette collusion entre les entreprises privées et publiques est de toute façon dans l’air du temps, il ne faut cependant pas que cela devienne un recours automatique pour les organisations publiques. Les enquêtes menées par les cabinets d’audit sont, qui plus est, souvent mal reçues par le personnel des organisations publiques. En voyant arriver des consultants extérieurs, tout fraîchement sortis d’écoles de commerce et de management, n’hésitant pas à leur poser des questions parfois gênantes et à modifier leurs pratiques et leur travail quotidien, les soignants de l’hôpital peuvent parfois se sentir agressés, choisissant de ne pas légitimer l’analyse faite de leur travail par des gens extérieurs à l’organisation. Cette résistance à l’audit est détaillée dans l’ouvrage de Nicolas Belorgey « L’hôpital public sous pression »89 dans lequel il a analysé la manière dont étaient reçus les audits par le personnel de deux services d’urgences de deux hôpitaux distincts. Si certains voient ces enquêtes extérieures comme une chance permettant à l’hôpital d’améliorer son fonctionnement, d’autres ne donnent aucune légitimité à ces consultants extérieurs, estimant que « s’ils n’ont pas les mains dans le cambouis comme nous, ils n’ont rien à nous apprendre ». Durant mes entretiens dans l’hôpital-Nord, j’ai questionné mes enquêtés à propos de leurs rapports avec l’arrivée de plus en plus fréquentes de consultants extérieurs dans les services de soin. Si la plupart estiment « qu’ils ne servent à rien », il n’y a néanmoins pas d’animosité. Une cadre de santé m’a même confié : « Une analyse extérieure avec le projet CLACT nous permettra peut-être de mieux rendre compte de tout ça parce que nous clairement on a la tête dans le guidon et on a peut-être pas le recul suffisant. »90. Une cadre supérieure a également mentionné le recours à un intervenant extérieur, action qui serait nécessaire afin d’accélérer les processus de changements à l’œuvre : « Je pense que pour faire passer un changement comme ça il faudrait organiser une grande formation commune de tous nos cadres, un intervenant extérieur qui viendrait vraiment expliquer et argumenter par rapport aux objections etc. Il faudrait un vrai accompagnement »91. La percée des sociétés d’audit et de conseil dans le monde hospitalier est réelle, même si tous les agents ne sont pas encore prêts à accepter ce type de démarche. Néanmoins, ce recours aux sociétés d’audit risque de s’accélérer voire de s’automatiser comme c’est le cas dans le secteur privé. L’absentéisme est le genre de problématique dont sont friands ces sociétés, n’hésitant pas à proposer des aménagements couteux et n’ayant pas toujours les résultats escomptés.

89 BELORGEY Nicolas, L’hôpital sous pression – Enquête sur le « Nouveau Management Public», Paris : Édits la découverte. 2012, 329 p. 90 Entretien réalisé avec Mme LPTE (Annexe VI), cadre de santé du service de chirurgie de l’hôpital-Nord91 Entretien réalisé avec Mme LMRE (Annexe VIII), cadre supérieure du pôle médico-technique de l’hôpital-Nord

Les cabinets d’audit conseil représentent donc un étage de plus dans la définition et le règlement des problèmes d’absentéisme et sont un acteur sur lequel il faudra compter. Entre l’Etat, les ARS, les hôpitaux et le secteur privé qui commence à s’intéresser à l’absentéisme, on peut se poser la question de l’initiation d’une réelle prise de conscience collective.

Finalement, une prise de conscience globale pour une efficacité toute relative

En quelques années, l’absentéisme est devenu une problématique centrale du monde des organisations. Initiant des travaux universitaires, des audits internes et externes et une réelle prise de conscience chez les directeurs d’établissements hospitaliers, l’Etat a réussi à imposer cette problématique en tête des nouveaux challenges organisationnels. Articulant des thèmes aussi divers que les conditions de travail et le bien-être, les organisations et leurs fonctionnements, les évolutions sociétales, l’absentéisme est un thème vivant autour duquel les idées et l’économie foisonnent. Aujourd’hui, chaque entreprise, privée comme publique, dispose des taux d’absentéisme de ses employés, par âge, par sexe, par secteur d’activité… Cependant, après plusieurs essais de politiques publiques, l’Etat peine à réguler définitivement ce problème. Le recours aux sociétés d’audit/conseil s’est donc imposé facilement, mais avec une efficacité relative et des coûts pourtant bien réels. Bref, la solution miracle en matière d’absentéisme n’existe pas encore. Le fait que l’absentéisme soit de cause multifactorielle rend très délicate sa prise en charge. La mise en lumière d’un seul hôpital, l’Hôpital-Nord, nous aidera peut-être à saisir de manière plus précise les différentes causes de l’absentéisme hospitalier et les divers mécanismes existant pour réguler ces causes. Dans cette large partie, nous avons exposé à grands traits les divers changements qu’ont connu l’hôpital public et le système de santé français depuis plusieurs dizaines d’années. Nous avons défini l’absentéisme, et détaillé de manière non exhaustive les spécificités et facteurs de l’absentéisme en milieu hospitalier. Afin de continuer dans cette voie d’analyse et de mieux figurer les nombreuses causes d’absentéisme, il nous faut utiliser une loupe et zoomer sur le fonctionnement d’un seul hôpital, car à chaque établissement de santé est attaché un absentéisme spécifique. C’est pour cela que nous avons choisi de nous pencher sur celui de l’hôpital-Nord, Centre Hospitalier de taille moyenne avec un absentéisme moyen. C’est ce que nous verrons dans la seconde partie de ce mémoire.

II) La prise en charge de la problématique de l’absentéisme par les établissements publics de santé : le cas de l’Hôpital-Nord

Dans le cadre de notre travail sur l’absentéisme en milieu hospitalier, il nous a semblé opportun d’effectuer une enquête de terrain. Voir l’absentéisme de l’intérieur, ses conséquences sur les équipes, s’entretenir avec les soignants et les cadres de santé… Toutes ces volontés se sont vite avérées nécessaires à notre démarche. S’il n’était pas ciblé dès le début de l’enquête comme terrain probable, il s’est vite avéré être que cet hôpital-Nord pouvait être le limon idéal à la maturation de notre réflexion. Ayant un accès privilégié à beaucoup de données chiffrées et pouvant bénéficier d’explications relatives à ces données, l’hôpital-Nord s’est détaché de nos ambitions de départ et s’est imposé comme le terrain d’enquête idéal. Afin de développer de manière méthodique la façon dont l’absentéisme est pris en charge au sein de cet hôpital-Nord, il est nécessaire dans un premier temps d’effectuer une présentation générale de cet hôpital, de détailler sa capacité, ses spécialités et détails de son activité pour enfin nous pencher sur les chiffres de l’absentéisme plus spécifiquement. Durant cette vaste présentation, nous introduirons également les dires du personnel par rapport aux réformes récentes, aux changements constatés dans leur travail quotidien et leur rapport à l’absentéisme. Une fois cette présentation générale effectuée, nous analyserons le

chemin effectué par l’hôpital-nord par rapport à l’absentéisme, de la prise de conscience du problème aux solutions qui ont été adoptées pour le résoudre.

A) L’Hôpital-Nord – Présentation générale et contexte d’absentéisme

Cette partie aura pour but de décrire le fonctionnement de l’hôpital-Nord afin que le lecteur puisse saisir correctement les enjeux des politiques publiques initiées. Cette description se fera en deux temps avec dans un premier temps une présentation générale de cet établissement de soins puis, dans un second temps, une présentation des données d’absentéisme chiffrées et commentées pour enfin finir dans un troisième temps par une restitution des précieuses paroles livrées par les enquêtés de cet hôpital par rapport aux réformes hospitalières, les impacts de celles-ci sur le travail soignant et leur vision de l’absentéisme au quotidien.

a) Présentation générale de l’Hôpital-Nord Nous verrons dans un premier temps l’évolution historique de l’Hôpital-Nord, ses transformations et les agrandissements architecturaux dont il a été l’objet, puis nous passerons au détail de son activité ainsi que la présentation des données relatives au personnel afin de bien cibler le terrain d’enquête.

Un hôpital historique modernisé et rationnalisé : passé, présent et futur se conjuguent à l’hôpital-Nord

L’hôpital-Nord est aujourd’hui un centre hospitalier important de la région Nord-Pas de Calais. Il a toujours été historiquement un espace d’accueil des individus en détresse et des pauvres exclus des villes alentours. En effet, dès 1246, l’hospice Notre-Dame fut créé par la comtesse des Flandres dans le but d’accueillir « les pauvres et les blessés de la vie ». D’aspiration humaniste et solidaire, ces origines ont marqué le développement du Centre Hospitalier Nord92 durant les nombreux siècles de son existence. Agrandi, détruit par les guerres et reconstruit à chaque fois, l’hôpital-Nord est un des exemples de l’histoire des hôpitaux de la région Nord par son patrimoine classé historiquement. Le bâtiment initial, l’hospice Notre-Dame, classé comme monument historique mais peu adapté à l’évolution des soins et des techniques médicales car bâti selon les priorités de l’époque c’est-à-dire l’accès à l’eau selon la classification de Gilles Echardour93 reprise dans la première partie de ce travail, fut complété dans les années 70 par la construction d’un autre bâtiment de soin, « l’hôpital général ». L’hôpital général se situe architecturalement dans la troisième mouvance décrite par Gilles Echardour comme celle des grands ensembles donnant la primeur à « l’espace » symbolisé par la construction des « barres » de béton. Si le contraste architectural est saisissant et pas du meilleur goût entre le bâtiment originel classé monument historique et l’hôpital général bétonné, la construction de ce nouvel établissement de soin était nécessaire à une époque où les politiques publiques motivaient la construction d’hôpitaux afin que chaque français puisse avoir un hôpital à proximité. C’est donc dans les années 70 qu’est né l’hôpital-Nord. Par la suite, l’hôpital-Nord n’a eu de cesse de se développer, construisant un bâtiment d’accueil des personnes âgées, créant une aile de ce nouveau bâtiment dédiée aux patients atteints de troubles de la mémoire. En 2004, dans la lignée des progrès médicaux et des contraintes organisationnelles plus fortes ainsi que pour répondre aux besoins d’efficience induits par la T2A, un nouveau plateau technique vit le jour à l’hôpital-Nord, ainsi qu’un nouveau bâtiment abritant un nouveau plateau-technique, sensé doper l’activité de l’hôpital.

92 Nous utiliserons la dénomination « Hôpital-Nord » ou « Centre Hospitalier Nord » afin de caractériser le même établissement hospitalier (l’hôpital-nord) dans un souci de précision lexicale. En effet, l’hôpital-nord est un institutionnellement considéré comme un Centre Hospitalier. 93 Voir I – A) – a)

Ce projet fut, à l’échelle de l’hôpital, pharaonique, mais s’avérait nécessaire afin de survivre aux réformes hospitalières. En effet, la construction d’un plateau technique à la pointe des progrès médicaux du moment était la condition sine qua none pour que l’hôpital-Nord soit armé pour répondre aux impératifs induits par la T2A et puisse s’imposer comme un établissement important pouvant dispenser toutes les spécialités de médecine. C’est le cas aujourd’hui, l’hôpital-Nord est un centre hospitalier important et en constant agrandissement. Entretenant un réel dynamisme, de nouveaux projets d’agrandissements architecturaux sont à l’étude ou en cours de construction, l’hôpital-Nord ne souhaitant pas stopper cette spirale positive d’investissements. Ainsi, l’hôpital-nord est historiquement implanté dans la région Nord-Pas de Calais. Si architecturalement les vestiges du passé sont nombreux et continuent à être utilisés pour héberger les services administratifs, l’hôpital-nord est néanmoins fortement ancré dans le présent et prépare activement le futur. C’est donc un hôpital dynamique et un peu original par sa dimension historique qui bénéficiera de notre attention. Après avoir présenté le développement historique de l’hôpital-Nord, passons désormais au détail de l’activité actuel. Rendre compte de l’activité de cet hôpital est primordial afin de bien cibler le terrain d’enquête et de comprendre ses enjeux.

L’hôpital-Nord au présent Etablissement public de santé, le Centre Hospitalier Nord est un établissement public sous tarification à l’activité (T2A) pour la partie MCO. On entend par « MCO », l’ensemble des spécialités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique. L’hôpital-Nord est en dotation annuelle de financement pour le SSR (Soins de Suite et de réadaptation) et en budget médico-social pour les établissements pour personnes âgées (EHPAD94). Pour compléter cette description sommaire des services de santé dispensés par le Centre Hospitalier Nord, faisons un point rapide des activités médicales et chirurgicales qui y sont dispensées : L’hôpital Nord dispose d’un service de médecine, d’un service de chirurgie, d’un service de court-séjour gériatrique ainsi que d’un service de pédiatrie. Des équipes mobiles de gériatrie et de diabétologie sont également affectées à l’hôpital Nord. Suite aux travaux réalisés en 2004, l’hôpital-Nord s’est doté d’un plateau technique innovant et très performant sur lequel on peut trouver un service d’imagerie médicale (scanner, IRM, radios et échographies), un laboratoire, une pharmacie ainsi que des blocs opératoires pour la chirurgie et l’obstétrique. Un service d’accueil des urgences est aussi présent au sein de l’hôpital-Nord. Dans les bâtiments annexes sont dispensés les Soins de Suite et de Réadaptation pour lesquels il existe également un plateau technique de rééducation ainsi qu’un espace de balnéothérapie. De nombreuses places d’hébergements sont aussi attribuées aux soins de longue durée (USLD) pour les personnes âgées, et un nouvel EHPAD est en construction, venant s’ajouter à celui déjà existant. Ainsi l’hôpital-Nord est en capacité de répondre à une large demande de soins et est considéré comme un Centre Hospitalier de moyenne taille. En effet, la taille moyenne en nombre de lits pour un Centre Hospitalier se chiffrant à 331 lits95, l’Hôpital Nord dispose d’une capacité d’hébergement se situant aux alentours de 650 lits, soit une capacité d’hébergement nettement supérieure à la moyenne mais n’en faisant pas pour autant un « grand » Centre Hospitalier. Il est nécessaire d’ajouter que, compte tenu des réformes récentes et de l’accent mis sur la chirurgie ambulatoire96 par les pouvoirs publics, l’hôpital Nord joue le jeu des réformes et a

94 EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes95 Voir Tableau 2 p. 32 (I – A) – a) – Les identités juridiques de l’hôpital)96 La chirurgie ambulatoire, ou chirurgie d'un jour, est un traitement de chirurgie permettant la sortie du patient le jour même de son admission dans l'établissement de soin. Une telle chirurgie inclut l'ensemble des actes chirurgicaux ou d'investigation, programmés et réalisés dans les conditions techniques de sécurité d'un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable et sans majoration du risque pour la santé du patient

réorganisé en profondeur l’ensemble du pôle MCO afin d’augmenter l’activité en ambulatoire. Les intérêts de la chirurgie en ambulatoire sont multiples. En effet, au-delà de l’intérêt en qualité de la prise en charge, c’est surtout l’aspect financier qui est ici important. La prise en charge d’un patient en ambulatoire signifie une organisation des soins à flux tendu, les soins devant s’opérer sur une journée donc avec une activité fortement rationalisée. De la sorte, le patient n’occupera pas de chambre pour la nuit et pourra être libéré dès la fin de sa prise en charge. Pour motiver les établissements de soins à intégrer le soin en ambulatoire dans leurs circuits, l’Etat et les ARS ont décidé de sur-financer pendant plusieurs années les soins effectués en ambulatoire. Il est donc davantage « T2A-rentable » d’opérer un patient, de contrôler son évolution suite à l’opération et d’assurer sa sortie sur une journée uniquement au lieu des plusieurs nécessaires auparavant. Après ce point sur les différentes activités dispensées par l’hôpital Nord, nous donnant à voir la polyvalence de cet hôpital et son importance dans l’offre de soin de la région Nord-Pas de Calais, il nous faut nous attarder sur le personnel qui compose cet hôpital. En effet, pour analyser l’absentéisme dans un établissement de soin, il est évidemment nécessaire de connaître les activités de l’hôpital mais aussi la composition de son personnel.

Le personnel de l’hôpital-NordImplanté de longue date dans une zone urbaine densément peuplée en banlieue de la métropole Lilloise, l’hôpital-Nord est un des employeurs majeurs pour les habitants de cette zone, ce depuis son développement dans les années 70. En effet, à cette époque où les nouvelles constructions s’enchainaient, le contexte économique était beaucoup plus favorable et les hôpitaux pouvaient alors embaucher de manière moins contrôlée qu’aujourd’hui. Lorsque la construction du bâtiment général s’est achevée dans le milieu des années 70, il a donc fallu embaucher une grande quantité d’agents pour venir travailler dans cet hôpital. Les embauches se sont majoritairement faites dans le vivier local, privilégiant les individus habitant à proximité de l’hôpital. Aussi, des familles entières ont été embauchées dans les services de soins, administratifs ou techniques, créant de ce fait une solidarité et une cohésion entre les professionnels encore plus forte que celle qui peut régner habituellement dans les milieux soignants. A plusieurs reprises lors des entretiens réalisés, les agents enquêtés ont souvent témoigné de leur attachement envers cet hôpital-Nord. Les termes « famille », « solidarité » et les pronoms possessifs « mon » apposés devant l’hôpital en en parlant sont symptomatiques de cet attachement à l’entité soignante Nordiste. Le personnel de l’hôpital-Nord est donc attaché à son hôpital et la cohésion entre les membres du personnel est importante du fait de la proximité spatiale et sociale naturelle entre ses individus puisque issus du même foyer de population. Ce supplément d’âme se retrouve avant tout chez les soignants relativement âgés, en fin de carrière, qui représentent la première génération embauchée lors de la création de l’hôpital. La nouvelle génération de professionnels, « les petits jeunes » comme les appellent familièrement les anciens sont moins ancrés dans cette dynamique solidaire et manifestent moins d’enthousiasme vis-à-vis de cet hôpital. Cette différence de conception du métier et de l’environnement professionnel sera analysée plus loin dans ce travail car elle pourrait être vecteur de divergences et de tensions dégradant le climat social dans les équipes et donc favoriserait l’absentéisme. Si l’activité et le développement de l’hôpital-Nord sont dynamiques, ils le doivent donc en partie à son personnel. Dans le tableau suivant, nous présenterons la composition en détail du personnel, service par service. Tableau 3 : Effectif du personnel non-médical de l’hôpital-Nord, catégorie par catégorie.97

Nombre d’agents du Centre Hospitalier Nord98

Personnel administratif 110

97 Les chiffres présentés ici dans le tableau 4 sont issus du bilan social 2013 de l’hôpital-Nord

Personnel de rééducation 20Personnel médicotechnique 50

Personnel socio-éducatif 10Personnel soignant 740

Personnel technique et ouvrier 110

EFFECTIF TOTAL 1060

Ce tableau présentant l’effectif de l’hôpital-Nord doit être complété par une analyse de ce que représente ce personnel comme charge pour l’hôpital. En effet, dans ce décompte de l’effectif ne sont pas pris en compte les emplois à temps partiel. Ainsi, on utilise la classification en « Equivalent Temps Plein rémunéré »99. Un salarié travaillant durant 1 an à 35h/semaine représente 1 ETPR pour l’hôpital. A l’inverse, un salarié travaillant à 80% sera, selon les conventions salariales contenues dans le code du travail, rémunéré à 86% de son activité. Ainsi, cet agent travaillant à temps partiel représentant 80% d’un temps plein représentera 0,86 ETPR. Voici donc, dans le tableau suivant, les effectifs de l’hôpital-Nord en ETPR, en effectuant la distinction entre l’emploi permanent100 et l’emploi temporaire101.

Tableau 4 : Effectif du personnel non-médical de l’hôpital-Nord par Equivalent Temps Plein Rémunéré (ETPR)102

Type d’emploi Total 2013103

EMPLOI PERMANENT

Titulaires/stagiaires 930CDI 18CDD 21

TOTAL EMPLOI

PERMANENT

969

EMPLOI TEMPORAIR

E

CDI 55

CDD 5

TOTAL EMPLOI

TEMPORAIRE

60

Total ETPR général 1029

L’hôpital-Nord représente donc une entreprise conséquente avec plus de 1000 agents employés. Ajouter à cela le personnel médical, non comptabilisé dans ces statistiques, qui se situe aux alentours de 120 membres et on peut alors avancer que l’hôpital-Nord emploie environ 1200 personnes au total. Après cette présentation assez complète de l’hôpital-Nord à travers son histoire, ses activités et son offre de soin, son personnel et ses spécificités sociales, il est désormais temps de se pencher sur les chiffres de l’absentéisme.

98 Les nombres d’agents ont été arrondi à la dizaine la plus proche, afin de simplifier l’assimilation des données et de préserver autant que faire se peut l’anonymat de l’hôpital-Nord99 Equivalent Temps Plein Rémunéré que l’on peut abréger par « ETPR »100 Emploi « permanent » signifie un poste stable sur six mois ou plus. 101 Emploi dit « temporaire » car de courte durée, utilisé pour pallier les besoins dans un service 102 Les chiffres présentés dans ce tableau n°4 sont issus du Bilan Social 2013 de l’hôpital-Nord. 103 Ces totaux ont été arrondis à l’unité, afin de simplifier la compréhension des données et préserver l’anonymat de l’hôpital-Nord

b) L’absentéisme en chiffre à l’hôpital-Nord : Analyse et comparaisons nationales

Le phénomène de l’absentéisme fait l’objet d’une attention toute relative à l’hôpital-Nord, et ceci depuis plusieurs années. Nous verrons dans un premier temps les chiffres de cet absentéisme puis ensuite nous comparerons ces chiffres à d’autres établissements de taille semblable.

Les chiffres de l’absentéisme à l’hôpital-Nord : le taux d’absentéisme

L’hôpital-Nord étant situé dans une région où l’absentéisme est statistiquement fort et dans un environnement urbain en reconversion sociale et économique, les facteurs sociaux générateurs d’absentéisme sont initialement nombreux, donc la direction de l’hôpital-Nord a vite compris la nécessité de se doter d’outils de gestion des ressources humaines afin de disposer de statistiques les plus fines possibles sur l’absentéisme. Les données sont donc abondantes et cela a permis à la direction et à des intervenants extérieurs de pouvoir rapidement entamer des réformes importantes, ce que nous verrons dans la partie II – B).Le taux d’absentéisme est la variable de référence pour rendre compte de ce problème multifactoriel qu’est l’absentéisme. Voici donc un graphique présentant l’évolution du taux d’absentéisme de l’hôpital-Nord de 2011 à 2013. Graphique n°1 : Evolution du taux d’absentéisme de l’hôpital-Nord de 2011 à 2013104

2011 2012 20136.5

7

7.5

8

8.5

9

Evolution taux d'absentéisme

Evolution taux d'absentéisme

Le taux d’absentéisme à l’hôpital-Nord est chiffré à 8.84% sur l’année 2013, soit 30,74 jours non travaillés/agent. Ce taux de 8.84% est supérieur de plus d'un point à la moyenne nationale située à 7,30%. Cependant cette moyenne nationale est discutée et discutable. En effet, compte tenu des spécificités régionales et également de celles du bassin de population, il est nécessaire de relativiser cette moyenne. En comparant avec le taux d’absentéisme des autres établissements de santé de taille similaire situés dans la région Nord, on peut, avec les ressources disponibles, plutôt envisager une moyenne du taux d’absentéisme se situant entre 9 % et 11%, plaçant donc l’hôpital-Nord légèrement en deçà de cette moyenne.

Les chiffres de l’absentéisme à l’hôpital-Nord – Le nombre de jours non travaillés par agent

104 Graphique réalisé à l’aide des données contenues dans le bilan social 2013 de l’hôpital-Nord

Une autre statistique permet de rendre compte de manière plus figurative de l’absentéisme au sein de l’hôpital-Nord : le nombre de jours non travaillés par agent.

Tableau n°5 : nombre de jours d’absence par agent sur une année en fonction du type d’arrêt à l’hôpital-Nord105

ABSENCE (jours d’absence/agent)

2010 2011 2012 2013

AT/ Maladie pro106 2.4 2,9 3,4 4,32

CLM/CLD107 4,2 6,3 6,79 6,95

Maladie ordinaire 7.3 11,5 13 12,1

Maternité 4.5 5,3 6,2 7,37

TOTAL 18.4 25,9 29,35 30,74

Taux d’absentéisme 6,89 7.45 8.57 8.84

Ce tableau met en évident une flambée de l’absentéisme entre 2010 et 2013. En effet, si le taux de 8,84% n’est pas très évocateur pour un individu qui n’est pas rodé à la gestion des ressources humaines, le fait que ce taux d’absentéisme représente sur une année plus de 30 jours d’absence par agent provoque généralement la stupeur. On remarque que c’est surtout les arrêts pour « Maladie ordinaire » qui ont augmenté, passant de 7,3 jours d’arrêts par agent en 2010 à 12,1 pour l’année 2013. Cette augmentation subite ne peut pas être attribuée au mauvais temps ou à une santé fragile des agents. Il existe en effet beaucoup d’autres facteurs expliquant cette augmentation de l’absentéisme.

Benchmarking : l’absentéisme de l’hôpital-Nord face à ses semblables

Il peut être intéressant de comparer les statistiques de l’hôpital-Nord avec des hôpitaux qui lui sont semblables à l’échelle nationale. La comparaison a été rendue possible par la mise à disposition des données de l’ATIH (Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation) qui produit tous les ans des statistiques à propos des différentes données relatives à l’activité et au personnel des hôpitaux publics. Ainsi fut rendu fin 2014 le rapport d’analyse des bilans sociaux 2012.Au niveau du taux d’absentéisme tout d’abord, l’hôpital-Nord se situe, avec un taux estimé pour l’année 2012 à 8,57%, dans la moyenne haute par rapport à ses semblables. En effet, le taux d’absentéisme du personnel non médical est, à l’échelle nationale sensiblement au niveau de 7,02%. Au niveau de la région Nord-Pas de Calais, on gagne un point puisque la moyenne d’absentéisme est à 8,03%. Dans les deux cas, l’hôpital-Nord dispose d’un taux d’absentéisme bien supérieur à la moyenne des hôpitaux français et/ou nordistes. Si on compare les 8,57% de taux d’absentéisme du Centre Hospitalier Nord à celui de ses semblables (Centres hospitaliers disposant d’un budget de fonctionnement compris entre 20 millions et 70 millions d’€), là encore l’hôpital-Nord se situe au-dessus de la moyenne de l’absentéisme des centres hospitaliers de moyenne taille qui est à un taux de 6,91%. Un indicateur plus subtil et intéressant permettant de rendre compte de l’absentéisme est celui du pourcentage des absences qui sont supérieures à six jours. Ce taux d’absentéisme pour

105 Ce tableau a été réalisé grâce aux données contenues dans le bilan social 2013 de l’hôpital-Nord106 Nous avons ici choisi de mixer les arrêts pour accidents de travail (AT) avec les arrêts pour maladie professionnelle (CMP) pour des raisons pratiques, ces types d’arrêts étant relativement comparables. 107 Nous avons ici choisi de mixer les arrêts pour longue maladie (CLM) avec les arrêts de longue durée pour des raisons pratiques, ces arrêts étant pris en charge de la même manière par les hôpitaux.

motif médical et non médical supérieur à six jours se chiffre à 7,88% pour l’hôpital-Nord. Bien au-delà de la moyenne nationale (6,24%) ainsi que de la moyenne de la région Nord-Pas de Calais (6,97%). Aussi, un gros écart et à noter entre ce taux d’absentéisme relevé à l’hôpital-Nord pour les absences de plus de six jours et la moyenne des établissements hospitaliers de taille semblable à l’hôpital-Nord puisque la moyenne se situe à 5,85%, soit un écart de plus de 2 points ce qui est énorme. Un indicateur de la bonne santé du personnel est le taux de turn-over de celui-ci. On entend par turn-over l’arrivée ou le départ d’un agent, venant faire évoluer les effectifs globaux. Ainsi un hôpital ayant un taux de turn-over fort verra son effectif être régulièrement renouvelé, ce renouvellement pouvant symboliser des embauches importantes ou alors une incapacité de l’hôpital à fidéliser son personnel. A l’inverse, un taux de turn-over faible traduira soit un manque d’attractivité du centre hospitalier, un faible besoin de recruter ou une incapacité à le faire ainsi qu’une fidélité des agents à l’hôpital. Face à cet indicateur, l’hôpital-Nord se situe globalement dans la moyenne basse. Si le taux de turn-over des établissements hospitaliers publics en général est égal à 9,59% à l’échelle nationale et à 8,72% pour le Nord-Pas de Calais, le taux de turn-over de l’hôpital-Nord représente lui « seulement » 6,74% soit un taux de renouvellement du personnel assez faible. Si on compare ce taux de turn-over de 6,74% aux autres Centres Hospitaliers publics disposant d’un budget semblable, le Centre Hospitalier Nord est une nouvelle fois bien en deçà de la moyenne puisqu’elle se chiffre à 9,46% pour les Centres hospitaliers de taille moyenne. Ce taux de turn-over faible traduit peut-être l’attachement que nous avons remarqué et déjà évoqué dans ce travail du personnel soignant à cet hôpital-Nord. Le fait que l’hôpital-Nord se soit bâti dans un contexte de proximité sociale et de solidarité et de cohésion des individus fait qu’aujourd’hui les agents de l‘hôpital-Nord semblent avoir développé un certain supplément affectif pour leur établissement. Nous l’avons vu, l’absentéisme au sein de l’hôpital Nord est important. S’expliquant par une collusion de multiples facteurs, il devenait néanmoins nécessaires pour la direction de réagir et de tenter de contrer l’explosion de ce phénomène qui s’autoalimente lorsqu’il n’est pas pris en charge ou ignoré. Ainsi, des mesures ont été prises, nous le verrons dans la partie prochaine. Tout d’abord, un petit point sur le rapport qu’ont les agents de l’hôpital-Nord par rapport à l’absentéisme.

c) Le rapport du personnel de l’hôpital-Nord face à l’absentéisme

Si l’absentéisme pèse sur l’ensemble de l’hôpital, les soignants et les cadres de proximité sont les premiers touchés. Les soignants car l’absence d’un collègue peut entraîner une surcharge de travail importante, un déséquilibre du temps de travail, une désorganisation du service ou encore un éventuel rappel d’un collègue tiers alors en congé. Pour le cadre de santé, c’est justement ce rôle de trouver une solution au problème de manque d’effectif causé par l’absentéisme qui représente un des cœurs de la mission, le cadre de santé devant sans cesse articuler les demandes qui viennent de la base, de son équipe de soignant avec les impératifs dictés par les cadres supérieurs et la direction qui rongent les marges de manœuvre des équipes soignantes. Ainsi, nous relaterons dans un premier temps les propos de Mme LRNT, aide-soignante de 58 ans qui a effectué la totalité de sa carrière au Centre Hospitalier Nord, puis ensuite les dires d’une cadre de proximité, Mme LPTE, sur l’absentéisme et la vision qu’elle a de ce terme, puis continuer l’ascension de la chaîne hiérarchique en relatant les entretiens réalisés avec deux cadres supérieurs, Mme LMRE et Mme DLTRE pour finir par les propos de Mme DLLE, directrice des ressources humaines. Nous verrons que le discours est changeant en fonction du niveau hiérarchique des enquêtés.

Expérience et usure : la parole d’une aide-soignante historique de l’hôpital-Nord

Mme LRNT est une aide-soignante de 58 ans, ayant effectué l’intégralité de sa carrière au sein de l’hôpital-Nord, travaillant actuellement au sein du service des urgences. Syndicaliste CGT depuis de nombreuses années, elle dispose néanmoins d’une vision de l’absentéisme originale compte tenu de ses positions syndicales. Professionnelle expérimentée et respectée dans son service de soin par l’ensemble des catégories de soignants, elle a accepté directement notre demande d’entretien108. Voici ici un extrait des échanges que nous avons eu à propos de l’absentéisme : - TD109 : « Mais du coup, le fait qu'il y ait plus d'absentéisme, vous mettez

ça sur quoi en fait ? ». - Mme LRNT : « Alors s’il y a plus d'absentéisme, c'est parce que les

conditions de travail qui sont plus difficiles du fait du manque de personnel. Par exemple, dans mon service, on a beaucoup d'arrêts. Donc, on a des mensualités de remplacement qu'on peut parfois utiliser mais le plus souvent c'est quand même nous qui sommes rappelés. […] Il y a des gens qui vont être en arrêt maladie et ça dépend vraiment des gens ça... Certains vont être assez résistant et vont venir travailler avec un rhume, d'autres vont prendre une semaine d'arrêt […]. Après, ça dépend des secteurs aussi pour l'absentéisme, chez la personne âgée ils sont beaucoup plus sollicités physiquement et psychologiquement avec les patients, ceux atteints d'Alzheimer notamment... Donc ils ont plus besoin de souffler, et donc si avec le manque de personnel ils sont rappelés souvent etc. à la fin ça craque, c'est un épuisement. »

- TD : « Par vos fonctions syndicales vous êtes garante du bon fonctionnement du travail en équipe [Mme LRNT acquiesce], et ça vous est déjà arrivé de pointer du doigt un comportement un peu déviant d'absentéisme abusif si ça nuit au travail de l'équipe ? ».

- Mme LRNT : « Exactement, quand vous voyez la vague d'absentéisme qui tombe au moment des fêtes ou des vacances, on vous apprend que telle collègue est en vacances pendant que vous on vous supprime vos fériés et vos « récs. » pour venir retravailler car il y a des absences... Après, attention, je ne mets pas en doute parce que je n'ai pas le droit mais il y a de l'absentéisme quand même qui n'a pas lieu d'être. […] Il y a plus d'absentéisme maintenant par rapport à avant, mais cet absentéisme qu'on n'a pas trop le droit de nommer je l'ai toujours connu. Il y en a partout ! Peut-être moins dans le privé car ils ont les trois jours de carence et ils devraient faire pareil avec nous. Là, nous on en avait un et ils l'ont enlevé. Donc... ».

Mme LRNT, professionnelle exemplaire très rarement absente, nous montre donc une certaine exaspération envers cet absentéisme « qu’on n’a pas trop le droit de nommer ». Elle défend l’idée du jour de carence, ce qui est à l’opposé des demandes syndicales habituelles. On sent en cette personne la connaissance du terrain et la fatigue accumulée devant tant de problèmes de remplacements et de désorganisations du fait de l’absentéisme. Elle pointe aussi les conditions de travail devenues plus difficiles, notamment dans les services de gériatrie. Le

108 La retranscription intégrale de l’entretien avec Mme LRNT se situe en annexe V. 109 Dans la retranscription d’entretien intégrée ici au mémoire et dans celles qui suivent, « TD » sont les initiales de l’auteur de ce mémoire.

rythme de travail a aussi beaucoup évolué selon elle, causant une usure mentale et physique plus forte chez les soignants. Passons aux dires du cadre de proximité, échelon hiérarchique supérieur et premier manageur des équipes soignantes.

Compréhension et gestion des individualités : une cadre de proximité face à l’absentéisme

Mme LPTE110 est une jeune cadre de proximité, ayant exercé auparavant les fonctions d’infirmière durant quelques années avant de se former à l’encadrement d’une équipe pour devenir logiquement cadre de santé il y a une dizaine d’années. Après dix ans d’expérience dans divers services de soins toujours au sein de l’hôpital-Nord, voici ce qu’elle nous dit à propos de l’absentéisme.

- TD : « Pensez-vous qu’il y a une réelle augmentation de l’absentéisme ? La constatez-vous ? »

- Mme LPTE : « Je ne sais pas vraiment. Moi, j’ai mon exemple à moi, quand j’étais infirmière, où on venait avec de la température (fièvre) tout ça, mais c'était dans la culture du service. On se disait que « non si je n'y vais pas ils ne se débrouilleront pas sans moi, ça va les embêter, et j'ai envie de voir untel et untel » donc c'était comme ça. A postériori, avec mes lunettes de cadre maintenant quand je regarde ça je me dis que ce n'était pas forcément la meilleure chose parce qu'au-delà de la transmission des virus à l'équipe soignante et aux patients il y a aussi l'épuisement du personnel soignant qui rentre en jeu. Ça arrive à tout le monde d'être malade et tout le monde peut avoir besoin de repos pour se soigner de temps à autre. C'est humain, on travaille avec de l'humain et donc 80% des arrêts c'est de la maladie, de la vraie maladie. Après... »

- TD : « Et vous ne ressentez pas un changement de culture par rapport à la nouvelle génération de soignants ? Par rapport à ces changements d'une part, et à l'absentéisme d'autre part ? ».

- Mme LPTE : « On parle beaucoup de la génération Y […]. Après c'est toujours des individualités qui font ça aussi, ce n'est pas pour ça que ce sont des mauvais soignants, il y a des gens qui veulent s'impliquer et faire évoluer le service, d'autres non… […] Après, c'est sûr, j'ai des gens qui vont m'appeler le matin pour me dire : « mon fils est malade je ne peux pas venir » … Bon moi je n'ai jamais fait ça, je m'organisais autrement... Chacun son truc quoi ! »

- TD : « Et du coup, le mot absentéisme en lui-même vous en avez une vision positive négative ou neutre ? ».

- Mme LPTE : « C'est pour moi un indicateur comme un autre à l'hôpital... […] L'absentéisme c'est quelque chose à prendre en compte dans la gestion du personnel parce que c'est important. Mais on est tributaire de la pyramide des âges, de la maternité avec les infirmières jeunes, on sait que c'est par périodes, elles seront soit toutes enceintes en même temps soit toutes présentes en même temps mais c'est comme ça, c'est la vie. Une partie de l'absentéisme est résiduelle et on ne peut pas intervenir dessus, ce sont de vraies maladies, des maternités tout ça. Après il y a un absentéisme qui est sûrement induit par l'hôpital, on parle d'accidents de travail, de souffrance au travail sur ça il y a des leviers sur lesquels on peut agir ».

110 La retranscription intégrale de l’entretien réalisé avec Mme LPTE est disponible en annexe VI

On peut voir dans ces propos deux visions différentes de l’absentéisme qui se télescopent. Le fait qu’elle ait été soignante auparavant et qu’elle connaisse donc le fonctionnement d’un service de soin montre qu’elle par exemple manifestait un dévouement extrême envers son travail et son équipe de soin. Pour autant, elle est tout de même compréhensive avec les agents qui n’ont pas la même vision et le même attachement qu’elle malgré ses fonctions actuelles de cadre. Elle met ceci sur le compte de l’individualité de chacun. Elle nous parle aussi d’un absentéisme « induit par l’hôpital » sur lequel il serait possible d’agir. Ayant analysé le point de vue de l’aide-soignante et de la cadre de proximité, passons à celui des cadres supérieurs qui est radicalement différent.

Responsabilisation des agents et vision globale : les cadres supérieurs et leur étonnant rapport à l’absentéisme

Tout d’abord, l’entretien avec Mme LMRE111, cadre supérieure du pôle des activités médicotechniques ainsi que référente chargée des intérims pour l’hôpital Nord. Femme d’expérience ayant exercé des fonctions à responsabilités dans de nombreux services, elle est très au fait des réformes et des changements dans un monde hospitalier qu’elle connaît parfaitement. Chose étrange, l’absentéisme n’est pas un problème majeur selon elle.

- T : « Oui pour vous l'absentéisme n'a pas augmenté ? ». - Mme LMRE : « Je n'ai pas l'impression que l'absentéisme augmente fort

non, c'est surtout qu'on a moins de marge de manœuvre pour les remplacer ».

Dans la même lignée, la cadre supérieure du pôle de gériatrie, Mme DLTRE112 nous témoigne de la même relativisation du phénomène absentéiste. Cette cadre supérieur, un peu plus jeune que la précédente mais aussi expérimentée et aguerrie, est aujourd’hui en charge de l’encadrement du pôle gériatrie, le pôle pourtant classé noir113 au niveau des taux d’absentéisme. Lors de notre entretien, elle évoque directement sans stimulation de ma part l’absentéisme « abusif », « celui qu’on n’a pas trop le droit de nommer »114 selon Mme LRNT.

- T : « Est-ce que cette forme d'absentéisme là, ces abus sont plus nombreux aujourd'hui qu'avant ? ».

- Mme DLTRE : « Ah non, il y en avait déjà avant et je pense qu'il y en a moins aujourd'hui ».

- T : « Mais du coup pourquoi l'absentéisme augmente si cette forme d'absentéisme là, baisse ? ».

- Mme DLTRE : « … Pour moi, il n'augmente pas l'absentéisme. On me dit qu'on est à 12%... Mes derniers souvenirs on était à 18 donc... Il y a peut-être plus de difficultés maintenant pour les remplacer mais il n'y a pas plus d'absents. C'est surtout les longues maladies qui augmentent et comme les arrêts pour longue maladie sont remplacés à un pour un, on le voit moins ».

- T : « D'accord, et bien c'est étonnant, je ne m’attendais pas à cette réponse ! Du coup l'image que vous avez du mot absentéisme elle est ni négative ni positive ? ».

- Mme DLTRE : « Oui, il y a de l'absentéisme, c'est comme ça, c'est conjoncturel. Je crois que je ne suis vraiment pas le bon cas à auditer ! (rires) ».

111 La retranscription intégrale de l’entretien réalisé avec Mme LMRE est disponible en Annexe VIII112 La retranscription intégrale de l’entretien réalisé avec Mme DLTRE est disponible en Annexe VII113 Selon la classification employée par Bison futé, le service d’analyse du trafic autoroutier. 114 Citation que l’on peut retrouver dans l’entretien réalisé avec Mme LRNT (Annexe V)

Le point de vue défendu par Mme LMRE et Mme DLTRE, toutes deux cadres supérieurs est intéressant car à contre-courant des dires des infirmières et des cadres de proximité, et de la direction (nous verrons ceci dans quelques lignes). En ne stigmatisant pas l’absentéisme, en ne tirant pas la sonnette d’alarme sur la tension sur les effectifs et les difficiles conditions de travail, ces deux cadres s’en prennent surtout à la marge de manœuvre qui est réduite par les gestionnaires afin de compenser des absences éventuelles. Mais, ce ne semble pas être une problématique majeure pour elles, Mme DLTRE m’ayant même confié : « pour ce week-end on avait pas mal d’absents donc c’était assez chaud. Ils m’ont demandé de trouver un intérim mais je n’ai pas bougé, je leur ai demandé de trouver une solution en interne. Ils l’ont fait, ils ont trouvé cette solution et tout s’est bien passé ». Ainsi on retrouve dans leurs actes et leur vision de l’absentéisme le rôle d’intermédiaires, ayant la connaissance du soin par leur passé de soignant mais aussi une conscience aigüe des problématiques de gestion et des contraintes financières autour du personnel supplémentaire. Ainsi leur rôle de liaison, de relais est très important, ils sont les éléments qui opèrent la jonction entre l’économie et le financier des hautes sphères de l’hôpital et l’activité brute, le soin, qui est un art à part.

Humanité et vision économique et sociale d’ensemble : le difficile arbitrage des Ressources Humaines

Pour poursuivre dans cette évolution de la vision de l’absentéisme au fur et à mesure que l’on grimpe dans la hiérarchie hospitalière (du moins dans la hiérarchie administrative et organisationnelle), voici les dires de Mme DLLE115 directrice des ressources humaines à propos de l’absentéisme. Cette personne, DRH depuis quelques années a une formation axée sur le secteur privé mais a toujours eu l’opportunité de travailler au sein de l’hôpital public. Devenue spécialiste des Ressources Humaines, elle ne dispose pas du grade de « directrice » au sens donné par la réussite du concours de l’EHESP et de la formation qui suit, mais exerce ces fonctions du fait de la maîtrise fine dont elle a fait preuve au sein de ses nombreuses expériences professionnelles dans la gestion des ressources humaines.

- T : « L'image du mot absentéisme, ça vous évoque du positif, un problème, du négatif ? ».

- Mme DLLE : « Plutôt du négatif... Oui parce que ça veut dire qu'il n'y a pas assez de ressources, et de la difficulté et de la souffrance pour les équipes qui travaillent potentiellement ou pour les gens en arrêt. »

- T : « Est-ce que la problématique de l'absentéisme va devenir une problématique centrale des centres hospitaliers ? Les budgets sont de plus en plus tirés et ça représente une perte financière non négligeable. Parce que là au niveau national il n'y a pas encore réellement de politique ni même d'impulsion pour régler ce phénomène. Est-ce que ça pourrait le devenir selon vous ? »

- Mme DLLE : « Au niveau national... Je ne sais pas trop, mais l'impulsion elle peut venir des centres hospitaliers eux-mêmes. Nous, on peut déjà le faire diminuer, et le ministère fait aussi des choses pour qu'on le diminue, avec les contrats locaux d'amélioration des conditions de travail qui peuvent être signés avec l'ARS et ça nous permet d'avoir des crédits spéciaux pour agir sur les conditions de travail en les améliorant et donc en faisant baisser l'absentéisme. Après ça se décline dans les fonds spécifiques donnés aux ARS qui vont eux-mêmes distribuer les crédits aux établissements qui s'engagent à réduire l'absentéisme, aux bons élèves. Là nous on a eu 40 000€ de crédit, j'espère bien que le consultant qu'on va engager trouvera des mesures efficaces car on est jugé sur les résultats avec l'ARS. […] De toute façon les marges de manœuvre se

115 La retranscription intégrale de l’entretien réalisé avec Mme DLLE est disponible dans l’annexe IX

resserrent financièrement. Donc, il ne nous reste pas grand-chose pour compenser toutes les dépenses qu'on a, celles qui sont automatiques et celles qui ne le sont pas (les investissements). On a de moins en moins de leviers pour augmenter nos fonds, et la lutte contre l'absentéisme en est un. »

On voit, dans les dires de Mme DLLE, toute l’importance de prendre en charge l’absentéisme pour un gestionnaire. En identifiant la lutte contre l’absentéisme comme un des derniers leviers permettant la réduction des dépenses, on a bien là cette vision d’ensemble d’un hôpital public rationnalisé et efficient. Néanmoins, le volet des conditions de travail n’est pas en reste puisque c’est un des axes principaux sur lesquels l’équipe de direction de l’hôpital-Nord a décidé d’agir, de concert avec l’ARS Nord-Pas de Calais qui a financé une partie du projet. Ainsi, comme nous avons pu le voir, le personnel de l’hôpital-Nord dispose de visions très divergentes à propos de l’absentéisme. De par leur travail quotidien, chacun et chacune reste enfermé dans une définition de l’absentéisme qui correspond à ce qu’il voit au quotidien. C’est notamment vrai pour l’aide-soignante avec qui nous nous sommes entretenus et la cadre de proximité qui n’ont pas à avoir une vraie vision d’ensemble dans leur travail quotidien. Nous avons présenté l’hôpital-Nord de manière assez complète, passant en revue son histoire, le découpage de son organisation, sa capacité d’accueil et les activités médicales, chirurgicales, obstétriques et techniques qui y sont dispensées. Nous avons ensuite opéré un focus sur le personnel de cet hôpital, par définition le premier acteur de l’absentéisme. Les chiffres de l’absentéisme ont par la suite été évoqués et discutés, permettant d’avoir une vision d’ensemble claire et précise de la situation de l’hôpital-Nord. Enfin, le lien entre les soignants, leurs cadres, la direction et la problématique de l’absentéisme a été fait, permettant de mettre en lumière certains axes qui seront développés dans la prochaine partie. Celle-ci tentera de mettre en lumière les causes de l’absentéisme à l’hôpital-Nord. Ces causes sont nombreuses et multifactorielles et cet inventaire demandera donc une rigueur importante. Nous verrons aussi les efforts qui ont été entrepris par le Centre Hospitalier Nord depuis quelques années et, par le biais de ces efforts, nous préciserons quels axes de politique publique ont été choisis par la direction de l’hôpital-Nord. Ces axes sont au nombre de deux : l’amélioration des conditions de travail pour tout le personnel et la formation interne des cadres de proximité au management.

B) Définir les causes de l’absentéisme et œuvrer pour leurs résolutions : les efforts entrepris par le CH Nord.

On l’a vu, les membres du personnel, selon leur travail quotidien, leur position hiérarchique et leur légitimité dans le service où ils exercent, ont tous des visions différentes de l’absentéisme. Ces visions différentes s’accompagnent d’une définition des causes de l’absentéisme également différente, de même que des solutions envisagées qui divergent forcément. Cependant, des chantiers et des axes de réforme peuvent être communs à tous et fédérer l’ensemble du personnel : c’est le cas des deux axes choisis par le CH Nord afin de lutter contre l’absentéisme : améliorer les conditions de travail et insister sur la formation des cadres de proximité en management. Ces deux axes de réformes, si ils n’ont rien de révolutionnaire ni même de novateur, ont au moins le mérite de fédérer l’ensemble du personnel autour de valeurs qui sont communes à tous : le bien-être au travail et la satisfaction au travail d’un côté, les économies et la rationalisation du travail de l’autre. Nous développerons ces deux ensembles de mesures prises par le CH Nord depuis quelques années dans le cadre de l’effort réalisé pour prévenir l’absentéisme et renforcer le présentéisme dans cette partie, après avoir néanmoins identifié en détail les facteurs qui font l’absentéisme à l’hôpital-Nord.

a) L’absentéisme multifactoriel de l’hôpital-Nord

Nous l’avons déjà dit, les évolutions récentes du monde hospitalier ont bouleversé le travail de tous les personnels hospitaliers. Que ce soit les directeurs, le personnel administratif, les services techniques et évidemment, le personnel soignant, ils ont tous subis de plein fouet le passage de l’hôpital-public à l’hôpital d’entreprise. Ces réformes récentes, qui ne sont pas encore acceptées et comprises par tous, entretiennent un contexte général difficile, marqué par la nécessaire diminution des dépenses dont doivent s’acquitter les hôpitaux publics et la réorganisation de l’institution hospitalière afin que l’hôpital public soit plus efficace. Viennent s’ajouter à ces grands mouvements économiques et organisationnels une évolution sociale majeure, qui se caractérise par une montée de l’individualisme doublée, paradoxalement, d’un plus grand besoin d’interdépendance. Ces mouvements sociaux impliquent une évolution du rapport de l’individu au travail ainsi qu’une remise en question des rapports hiérarchiques et bureaucratiques traditionnels qui se sont vus bousculés par une légitimité technique nouvelle. Cette légitimité technique nouvelle est devenue l’adage des nouvelles générations. Bref, tout ceci vient alimenter l’hypothèse d’un contexte général extrêmement difficile.

Un contexte général difficileEconomiques, organisationnelles, sociales…, les transformations d’envergure qui touchent l’hôpital public français dans son construit social et économique viennent révolutionner l’hôpital public dans son ensemble. L’hôpital-Nord n’échappe pas à cette règle. En effet, l’introduction de la T2A a boosté son activité, celle-ci étant en constante augmentation depuis 2004. Durant 10 ans, l’activité a augmenté de manière proportionnelle, cette dynamique étant entretenue par plusieurs choses : Tout d’abord, l’hôpital-Nord a rénové et a agrandi son plateau technique, lui permettant désormais de traiter plus de patients et d’héberger des machines plus lourdes et plus rares avec le personnel compétent pour s’en servir. Aussi, l’hôpital a recruté de nouveaux médecins de manière massive, ceux-ci dispensant des spécialités recherchées et surtout rentables selon le « langage T2A ». Le nombre de médecin a en effet quasiment doublé entre 2004 et 2014, passant d’un effectif de 100 à plus de 170 aujourd’hui. L’hôpital-Nord et sa direction ont donc suivi à la lettre l’adage popularisé par Jean De Kervasdoué qui dit que les médecins sont désormais « les producteurs de richesse de l’hôpital ». Ainsi, ces richesses accumulées par la somme des bonnes années réalisées au niveau de l’activité ont permis à l’hôpital Nord de se développer encore architecturalement, celui-ci ayant actuellement un projet de nouvel EHPAD de plusieurs dizaines de millions d’euros. L’hôpital-Nord a donc dû pousser son personnel dans des retranchements insoupçonnés afin qu’il puisse survivre à de telles augmentations du rythme d’activité. En se développant à vitesse grand V, en stressant l’activité par l’intégration de médecins sans pour autant embaucher plus d’infirmières ou plus de secrétaires, l’hôpital-nord a vu les conditions de travail de ses collaborateurs se dégrader. En effet, l’évolution du travail soignant s’est faite sentir : Alors qu’avant du temps leur était donné pour travailler l’aspect humain et social de la prise en soin, ils sont aujourd’hui contraints d’aller toujours plus vite et donc de délaisser cette partie du travail. Outre cet aspect économique, l’aspect organisationnel est aussi très important et générateur de frustration chez l’agent de l’hôpital-Nord. Les réformes hospitalières initiées au niveau national ont poussé l’hôpital-Nord à se rénover structurellement, passant d’un découpage de l’organisation soignante par services à un découpage par pôles. La constitution de ces pôles a amené un grand chamboulement au sein de l’hôpital-Nord, les services ayant été éclatés, fusionnés ou supprimés afin de correspondre au mieux à une organisation voulue la plus efficiente possible. Ces importantes modifications au niveau de l’organisation ont réellement perturbé les agents dans leur quotidien puisqu’ils ont vu leurs équipes de soin être modifiées, leurs cadres et référents changés et être renforcés par un cadre supérieur donnant la sensation d’un contrôle accru. Les locaux dans lesquels ils travaillaient ont pu aussi être changés…

Bref, ces changements multiples ont quasiment pour l’agent la même signification qu’un changement de poste, sauf qu’il n’était ici pas volontaire. Ces modifications économiques et organisationnelles se sont doublées aussi d’une évolution technique du travail de soignant. En effet, les progrès techniques dans le monde médical et informatique ont permis à la prise en soin d’évoluer très rapidement. Si l’informatisation des données a déjà été une révolution dans le monde du soin (PMSI), elle est aujourd’hui totalement efficiente et généralisée à la France entière. Aussi, les progrès réalisés en matière d’imagerie médicale dans la précision et la rapidité des machines fait qu’il est possible de réaliser beaucoup plus d’examens en quantité pour une qualité largement supérieure. Cependant, cette introduction de la technique a des effets pervers pour le personnel. En effet, ces machines de plus en plus perfectionnées nécessitent de moins en moins les compétences d’infirmiers spécialistes du soin mais de plus en plus de manipulateurs ou d’agents techniques capables de manipuler ces véritables bijoux technologiques. Une frustration peut ainsi naître chez les soignants qui perdent cet aspect très technique du soin, remplacés par des spécialistes des machines ne disposant pas de la fibre soignante inhérente aux praticiens infirmiers. Le progrès technique est aussi la source d’une accélération de l’activité, dommageable pour le personnel si celui-ci n’est pas renforcé en conséquence. Dernier point rendant le contexte difficile : l’aspect social. Nous l’avons brièvement esquissé, notre société est actuellement en pleine mutation. Si ce travail n’a pas la prétention d’analyser les évolutions sociales desquelles nous sommes les acteurs en quelques lignes, nous pouvons au moins lister les quelques évolutions qui ont été relevées au cours de notre enquête, aussi bien dans nos entretiens que dans nos lectures. Tout d’abord, dans le même temps que la société s’individualise, le rapport au travail change et notamment le rapport au travail soignant. Le métier de soignant aujourd’hui est sorti de sa nébuleuse et grandiloquente signification d’avant, l’aide aux personnes les plus faibles et démunie, l’accueil de toutes les âmes blessées ou en détresse, si bien qu’on peut parler d’un désenchantement du soin. Ce phénomène de désenchantement a été morcelé par l’introduction de variables économiques et rationnelles, faisant qu’un patient aujourd’hui est moins une personne humaine qu’un numéro de dossier, rentable ou non, que l’on doit prendre en charge et guérir au meilleur coût. Le « juste soin au juste coût »116 prôné par le professeur Grimaldi est un crédo en voie de disparition, les nouvelles générations de soignants arrivant dans le monde professionnel du soin ayant déjà intégré ces problématiques économiques. Ainsi, le soin est désenchanté, le métier d’infirmier ne fait plus rêver les jeunes filles et garçons et même les vocations de médecins diminuent grandement devant la difficulté des études pour accéder à cette profession. Le sens du travail dans son ensemble a évolué, le travail devenant aujourd’hui un moyen pour l’individu de subvenir à ses besoins primaires au sens de Maslow, c’est-à-dire les besoins de survie et l’alimentaire. « Les jeunes travaillent avant tout pour manger et plus pour aider les autres », c’est le cruel constat délivré par une infirmière formant des futures aides-soignantes. La société change donc, les vocations se font moins nombreuses et les besoins individuels prennent le pas sur le don de soi au collectif. Ce contexte général, montrant les évolutions de toutes formes que subit notre société, est vecteur d’absentéisme. Si ce contexte est le même partout, l’implantation de l’hôpital-Nord dans une zone assez densément peuplée, relativement pauvre et en profonde reconversion économique rend ces déterminants encore plus véridiques. D’autres éléments composent ce faisceau de facteurs aggravant de l’absentéisme, telle la réorganisation des filières de soin en flux tendu.

Hausse de l’activité et diminution de la marge de manœuvre : le travail à flux tendu

116 Pr. GRIMALDI André, L’hôpital malade de la rentabilité, Paris, Fayard, 2009, 280 p.

La réduction des charges de personnel est un levier de diminution des dépenses fréquemment utilisé par les gestionnaires de toutes entités économiques. Dans le milieu hospitalier, ces diminutions du personnel ont abouti à des coupes importantes dans les effectifs, rendant les équipes restantes beaucoup plus vulnérables au moindre arrêt inopiné. La « diminution de la marge de manœuvre » dont nous ont parlé tous nos enquêtés durant les entretiens correspond donc à un chiffre que les gestionnaires tentent constamment de faire diminuer, l’approchant le plus possible du minimum qu’est le chiffre 1. « 1 » correspond à l’effectif minimal requis pour assurer la prise en soin de tous les patients d’un service, c’est-à-dire un binôme infirmière-aide-soignante pour 12 patients. Le dixième signifie donc la marge de manœuvre dont dispose le cadre de santé pour manager son équipe et faire souffler certaines personnes dans les périodes de forte activité. Si la marge de manœuvre se situait autour de 2 dans les années 70, époque plus faste pour l’emploi et l’économie, elle fut rognée d’années en années pour aujourd’hui se situer aux alentours d’1,2 ou 1,3 au sein de l’hôpital Nord. La diminution de cette marge de manœuvre s’est accompagnée d’une accélération des filières de soin grâce aux progrès techniques et d’un développement des activités de soins réalisées en ambulatoire. Ainsi, le processus de soin se déroule régulièrement à flux tendu, les examens étant effectués rapidement et le personnel soignant très régulièrement sollicité afin d’accélérer chaque étape de la prise en charge. Le stress supplémentaire induit par ce travail à flux tendu sans marge de manœuvre est susceptible de peser sur les soignants, aussi bien physiquement que psychologiquement. En effet, les aller-retours sont plus nombreux, les manipulations de patients plus régulières, la charge nerveuse d’un travail à flux tendu est supérieure ainsi que le risque d’erreur qui est aggravé, provoquant stress et anxiété chez les professionnels du soin. Cette augmentation du rythme de travail est donc une des causes majeures de l’augmentation de l’absentéisme. A ceci s’ajoute encore d’autres facteurs, tel le difficile rôle des cadres dans l’organisation des équipes de soins.

Travail des cadres et autorégulation du personnel Afin de palier rapidement à l’absence d’un membre du personnel soignant, les établissements de santé ont mis en place plusieurs dispositifs originaux. Pensés pour garantir une plus grande flexibilité ainsi qu’une plus grande réactivité dans la prise en charge d’une absence dans une équipe de soin, ces dispositifs peuvent prendre plusieurs formes :

- Le rappel d’agents en repos ou en RTT en renfort pour remplacer un collègue absent.

- L’auto-ajustement des collègues d’une équipe entre-eux.- La mise en place de pools de remplaçants, composés de fonctionnaires

rattachés à l’hôpital mais qui n’exercent pas dans un service ou pôle spécifique, ils sont affectés au gré des besoins dans les services.

- La mobilité des agents interne à l’hôpital, le cadre du service de chirurgie pouvant par exemple demander au cadre du service de pédiatrie si un agent serait volontaire pour renforcer l’équipe du service de chirurgie.

Ces différents leviers de remplacement sont utilisés régulièrement par les établissements de soins et les managers (cadres de santé) afin de pallier à l’absence d’un individu. Ils peuvent être utilisés de manière combinée et ils le sont souvent dans les services où l’absentéisme est fort. Cependant, ces dispositifs de remplacement contiennent des facteurs aggravant l’absentéisme alors qu’ils sont sensés lutter contre. Reprenons chacun des dispositifs et listons à côté les effets pervers que leur utilisation peut avoir sur le personnel et l’activité d’un service de soin :

- Le rappel d’agents en repos ou en RTT : L’acte de rappeler un individu sur son temps de repos est composé d’une symbolique forte :

C’est dire à l’agent que la situation est si critique qu’il est indispensable au fonctionnement du service. Si l’agent peut alors ressentir une culpabilité et accepter de revenir travailler sur son temps de repos, d’autres peuvent voir ce temps de repos comme durement gagné et de ce fait leur appartenant pleinement, les conduisant donc à refuser de remplacer un collègue absent. Ce mode de régulation est dangereux puisque pousse les agents à un éventuel dépassement de fonction qui peut les fatiguer encore d’avantage nerveusement et psychologiquement. De même, c’est les mettre dans une situation délicate de devoir choisir entre son confort personnel et l’entité soignante en difficulté. Pour le cadre de santé, ce type de management est compliqué à gérer également puisqu’il ne peut pas « obliger » un agent à revenir sur son temps de repos. Ainsi, il ne peut jouer que sur la fibre morale et on oublie donc le management rationnel et professionnel.

- L’auto-ajustement : Ce type de management, s’il est intéressant car autonomisant les équipes soignantes dans leur organisation, peut aussi être dangereux pour la santé des agents et donc le bien-être des patients. En effet, l’auto-ajustement implique une décision des agents de rester d’avantage de temps à travailler afin de pallier l’absence d’un collègue, et donc du temps de travail supplémentaire. Certains soignants, de par leur nature, seront plus susceptibles que d’autres d’accepter de remplacer leurs collègues et de s’arranger avec eux, pouvant provoquer de l’usure chez ces personnes dont le dévouement est supérieur à la moyenne. De plus, ces auto-ajustement doivent se faire sous la supervision de la cadre de santé, afin d’éviter que trop d’informalités ne polluent l’organisation de l’équipe soignante.

- La mise en place de pools de remplacements : Répondant à une logique visant à permettre la préservation d’un vivier d’agent permettant de remplacer au pied levé un agent absent de manière inattendue, la constitution d’un pool de remplacement est un dispositif utilisé en majorité dans les grands établissements hospitaliers. L’hôpital-Nord s’est muni en 2008 de ce genre de dispositif, dans le but de pouvoir compter sur des agents expérimentés et aguerris en cas d’absentéisme fort sur des périodes allant d’une semaine à plusieurs mois voire année. Si cette idée de constitution d’un vivier d’agent expérimentés et pouvant s’adapter rapidement à n’importe quel service de soin par leur connaissance de l’hôpital peut sembler être une mesure de bon sens, elle peut cependant susciter des tensions et n’est pas une solution miracle. En effet, le remplacement au pied levé d’un agent absent par un membre du pool peut parfois signifier pour les agents l’obsolescence de leur situation. En voyant un agent se substituer par un autre de manière rapide, l’agent absent ou les membres de son équipe peuvent donc être amené à mal-vivre cette non-exclusivité des compétences relatives à un poste. Ces remplacements sont donc sources de frustration pour les agents qui sont en général réticents à accueillir les agents du pool, même si ils reconnaissent l’aide précieuse qui est apportée par ces agents qui viennent remplacer au pied levé un de leur collègue absent. Ainsi, la solution du pool du remplacement, si elle n’est pas mauvaise en soi, ne doit pas être l’unique recours du cadre afin de maintenir la confiance et la satisfaction de ses agents au beau fixe.

- La mobilité interne des agents : Cette solution pourrait être le recours optimal des cadres de santé afin de pouvoir disposer en permanence d’une équipe au complet. Cependant, aller piocher des agents dans des services peu actifs ou bien pourvus en personnel afin de combler les manques d’un service touché par l’absentéisme n’est pas une mesure anodine. Tout d’abord parce qu’il est, du même ressort que pour le pool de remplacement, difficile pour les agents de se voir remplacer au pied levé par quelqu’un extérieur au service, à l’équipe. Aussi parce que l’absentéisme est en général à un taux relativement élevé partout et que, lorsque l’activité est forte dans un service il y a de fortes chance qu’elle soit forte ailleurs. Comme aucun des services de l’hôpital-nord ne dispose d’une marge de manœuvre exceptionnelle, il est très rare de voir des agents venir « dépanner » dans d’autres services que leurs services d’origine.

Ainsi, chacun des leviers qui sont utilisables par le cadre de santé pour réguler l’absentéisme dans son service contiennent des effets pervers qui font qu’aucunes solutions n’est optimales. S’il existe surement un dispositif plus indiqué à chacune des situations que peut rencontrer le cadre, les compétences lui permettant d’arbitrer entre ces dispositifs peuvent lui manquer, ces compétences ne faisant pas réellement partie de la formation des cadres de santé selon les auteurs de « l’absentéisme des personnels soignants à l’hôpital »117. Des mesures permettant de réguler l’absentéisme et d’assurer la continuité des soins existent donc mais ne sont pas optimales. Pire, elles viendraient au final auto-alimenter l’absentéisme à moyen-long terme.

Finalement, des conditions de travail éprouvantes nerveusement

Tous ces facteurs d’absentéisme cumulés composeraient donc un faisceau regroupant autant de stimuli à l’absentéisme. Or, si il est difficile d’agir sur les évolutions sociales allant vers une perte de sens du travail et un plus grand individualisme de la société, il doit être possible pour les hôpitaux d’agir à leur échelle. Les conditions de travail, du fait de l’activité stressée, des réorganisations intempestives d’effectifs dues à l’absentéisme et de la perte en cohésion des équipes de soins, deviennent beaucoup plus difficiles qu’auparavant. Si le travail en lui-même n’est pas plus éprouvant, il est moins épanouissant puisque plus routinier, cadré par de nombreux protocoles et surtout dépourvu de la fibre social qui plaît en général tant aux soignants. Ajouté un travail moins épanouissant à des conditions de travail plus intenses et vous obtenez un décrochage des agents, se traduisant par de l’absentéisme massif. Comme dit plus haut, il est possible pour un hôpital d’agir sur certains leviers afin de réduire l’absentéisme. C’est ce que nous verrons dans la seconde partie en détaillant les engagements pris par l’hôpital-Nord.

b) Les efforts de l’hôpital-nord pour améliorer l’absentéisme« Un soignant heureux c’est un patient bien soigné », ce crédo est celui qui fut martelé pendant l’entretien avec Mme LRNT, aide-soignante expérimentée et syndicaliste depuis de nombreuses années. Traduisant la pensée de la plupart des soignants, Mme LRNT venait de mettre l’accent sur un axe primordial sur lequel les hôpitaux et plus particulièrement l’hôpital-nord pouvaient agir de manière forte : l’amélioration des conditions de travail. L’hôpital-Nord, ayant pris conscience de cette problématique et lucide sur la quantité d’amélioration qu’il était possible de réaliser, décida de s’engager, en partenariat avec l’ARS

117 BRAMI et Al. , L’absentéisme des personnels soignants à l’hôpital. Comprendre et agir, Paris : Presses des Mines, collection Economie et Gestion, 2014. ISBN : 978-2-35671-078-9

Nord-Pas de Calais, dans plusieurs projets ayant pour but d’améliorer les conditions de travail.

Le CPOM 2012 et les premières consultations L’année 2012 marque l’initiation, à l’hôpital-nord, des mesures en faveur de l’amélioration des conditions de travail. En effet, dans le cadre du CPOM, ou Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens, contrat passé entre un hôpital et son ARS sensé contenir les grandes orientations qui seront prises par l’hôpital dans les prochaines années, le directeur actuel décida de mettre l’accent sur les conditions de travail au sein de l’hôpital-nord. Le CPOM 2012-2017 allait donc être teinté de l’effort sur l’amélioration des conditions de travail. Du fait des plaintes nombreuses qui remontaient régulièrement au service des ressources humaines et dans le bureau du Directeur des Soins, la direction a pris conscience qu’il était temps d’agir afin de pérenniser le dynamisme de l’hôpital et les divers investissements engagés par un renforcement de la prise en charge du personnel. Une vaste consultation fut engagée, sous la forme d’un questionnaire assez complet glissé avec le bulletin de salaire mensuel118. Réalisé en juin 2012, il contint des résultats intéressants donnant à l’équipe de direction le moyen de prioriser les mesures afin de répondre aux attentes du personnel. Les répondants ont été nombreux, de l’ordre de 48% du personnel. S’ils déclarent à 97% aimer leur travail et être bien dans leur travail à plus de 80%, plus de 35% des répondants déclarent être insatisfaits par leurs conditions de travail. A la question « Sur quoi faudrait-il agir en priorité pour améliorer les conditions de travail », les agents ont majoritairement répondu « la reconnaissance » à 48%, puis la « Communication » à 36% et enfin « l’Organisation » à 33%. Ce questionnaire étant composé de plusieurs dizaines de questions, il n’est ici pas possible d’évoquer tous les résultats. Cependant, certains sont utiles afin de comprendre les mesures qui furent prises par la suite. Par exemple, 35% des répondants au questionnaire estiment que leur supérieur hiérarchique ne prend pas en compte leurs difficultés. A ce chiffre fort s’ajoute aussi les 36% de répondants qui estiment que le supérieur hiérarchique n’œuvre pas pour favoriser l’ambiance au sein de l’équipe et la bonne organisation. Ces chiffres sont forts. Si plus d’1/3 des agents n’entretiennent pas de bonnes relations avec leur cadre où ne voient pas les actes engagés par ceux-ci afin d’améliorer le travail d’équipe, c’est qu’un problème de fond est ici à l’œuvre. Les agents reprochent aux cadres en majorité une confiance qui ne serait pas réciproque ainsi que « des valeurs humaines » et un « mode de management » à revoir. Ce constat met en lumière les problèmes de tous les jours rencontrés par les cadres, qui sont pourtant les clefs de voute de l’organisation hospitalière comme nous le verrons plus tard. En bref, cette large consultation aura servie à poser les bases des mesures à venir et de cerner avec plus de précision les attentes du personnel de l’hôpital-Nord. Fort de ces précieuses données, l’hôpital-nord s’engagea dès lors dans un vaste plan en partenariat avec sa tutelle, l’ARS Nord-Pas de Calais.

Le CLACT 2013/2014 et les premiers actes d’amélioration des conditions de travail

Le CLACT, ou Contrat Local d’Amélioration des Conditions de Travail est un contrat passé entre l’hôpital et sa tutelle dans le but de témoigner de la volonté de l’hôpital d’améliorer les conditions de travail au sein de son entité, cet effort demandant à être soutenu par des financements supplémentaires attribués par l’ARS. La conclusion d’un CLACT nécessitant la constitution d’un dossier solide, il n’est pas anodin pour un établissement de se lancer dans ce genre de procédures et cela demande un investissement important de la part du personnel administratif et de l’équipe de direction. Ainsi, l’hôpital-Nord a obtenu, en signant le CLACT

118 Vous pouvez retrouver ce document en annexe X

2013/2014 avec l’Agence Régionale de Santé Nord, des crédits de 78000€ destinés à financer de nombreux projets. Chacun des projets que l’hôpital souhaitait réaliser étaient dûment renseignés dans le CLACT, cette exhaustivité étant la condition sine qua none pour obtenir des financements de la part de l’ARS qui n’agit pas comme un mécène distribuant les financements aux hôpitaux. L’hôpital-Nord engagea alors trois types de projets : l’initiation d’un vaste plan de prévention des Risques Psycho-Sociaux (RPS), plan qui doit se dérouler avec l’appui d’un consultant extérieur venant effectuer une phase d’étude et de diagnostic des risques psychosociaux au sein des divers pôles d’activité de l’hôpital-nord, suivie d’une phase destinée à la mise en œuvre d’un plan d’action décidée par la direction de l’hôpital suite aux observations relevées par le consultant extérieur lors de la phase de diagnostic. Aussi, l’hôpital-nord décida d’introduire des consultations d’un psychologue spécialiste du travail au sein de l’établissement. Ce psychologue, vacataire à raison d’une journée par semaine, avait pour mission de devenir un recours pour les salariés de l’hôpital en détresse, en situation de mal-être au sein de leur travail ou de leur équipe. Cette initiative fut très bien accueillie par les représentants du personnel qui ont vu en ce psychologue le signe d’une réelle prise en compte du bien-être des soignants de la part de la direction de l’hôpital-nord. Enfin, sur le même principe de vacation, la mise en place d’une assistante sociale vacataire à raison de deux jours par mois devait également, par la constitution d’ateliers de paroles collectifs ou d’aide à la prise en charge individuelle, aider les agents à régler leurs problèmes de la vie courante (problèmes financiers, garde d’enfant, évolutions professionnelles). Cette initiative fut également accueillie avec beaucoup d’entrain par les organisations représentantes du personnel. La mise en œuvre de ces différents plans s’est faite dans le courant de l’année 2013 – début 2014, portant les germes d’une possible amélioration conséquente des conditions de travail au sein de l’hôpital-nord. Ainsi, au milieu de l’année 2014, un état des lieux fut effectué par le comité de pilotage de ces différents projets, cet état des lieux aboutissant à la constitution d’un nouveau dossier de candidature à un CLACT 2014-2015.

Le CLACT 2014/2015 : Retour sur les mesures prises, analyse de leurs résultats et décision quant à leur continuité

Les mesures prises suite au CLACT 2013/2014 ont eu des effets mitigés suite à leur introduction. Si la mise en place du psychologue vacataire et de l’assistante sociale n’ont pas fédérer des masses d’employés de l’hôpital-nord, tous les employés ayant bénéficié de leurs services en sont sorti satisfaits, leurs actions évitant ainsi peut-être quelques jours d’absentéisme. Cependant, le faible nombre de consultations qu’ils ont donné a mis en lumière encore une fois les faiblesses de la communication en milieu hospitalier. En effet, nombre des agents, même ceux souffrants ou en détresse sociale et/ou psychologique ne sont parfois même pas au courant de l’existence de ces nouveaux services. Les difficultés de la communication au sein d’institutions bureaucratiques aussi complexes que les hôpitaux sont un problème quasiment insoluble, demandant une prise en charge globale qui n’est pas à l’ordre du jour à l’hôpital-nord. L’action du psychologue spécialiste du travail et de l’assistante sociale ont donc été saluées, tandis que la consultation visant à constituer un plan de prévention des Risques Psycho-Sociaux tarde à porter ses fruits. En effet, les agents qui ont vu leur travail être légèrement aménagé par le consultant ne voient pas les intérêts de ces démarches, les conseils donnés par ce consultant au niveau de la prise en charge des risques dans les services n’ont pas toujours été bien mis en œuvre par les cadres et leurs équipes. Bref, le plan de prévention des Risques Psycho-sociaux, n’a pas suscité l’adhésion massive que l’on pouvait attendre. Les aménagements contenus dans le plan d’action décidés dans le cadre de cette consultation est néanmoins en place, et les effets positifs se feront peut-être ressentir à plus long terme.

Surfant sur la vague de cette première réussite, l’hôpital-nord monta un nouveau dossier et conclu une nouvelle fois durant l’été 2014 un nouveau Contrat Local d’Amélioration des Conditions de Travail avec l’ARS Nord-Pas de Calais. Ce CLACT 2014/2015 supporte deux projets bien définis : poursuivre les vacations du psychologue spécialiste du monde du travail et de l’assistante sociale en les renforçant et en améliorant la communication autour de ces mesures. Mais aussi en 2014, l’absentéisme dans sa globalité (c’est-à-dire pas seulement le levier de l’amélioration des conditions de travail) fit son entrée dans les objectifs de l’établissement puisque le CLACT 2014/2015 projette le financement d’un plan de prévention de l’absentéisme – amélioration du présentéisme au sein de l’ensemble de l’hôpital-nord. Obtenant un financement de l’ordre de 43000€ par l’ARS afin de satisfaire ces projets, l’hôpital-nord a désormais les moyens de lutter contre l’absentéisme dans son hôpital. Ce plan de prévention de l’absentéisme étant encore à l’étude actuellement, il n’est pas possible de constater d’éventuels résultats. On peut donc remarquer l’effort fourni par l’hôpital-nord depuis quelques années, soutenu par l’ARS Nord-Pas de Calais, afin de réduire l’absentéisme en améliorant les conditions de travail. Cependant, on peut également interpréter l’initiation d’un projet de prévention de l’absentéisme après avoir tant œuvrer pour l’amélioration des conditions de travail comme un échec. En effet, entre 2012 et 2013 l’absentéisme dans l’hôpital-Nord a continué d’augmenter, et, si la tendance pour l’année 2014 n’est pas encore disponible, les dires des cadres de santé ne vont pas dans le sens d’une spectaculaire diminution de l’absentéisme. Ainsi, tout reste à faire. D’autres efforts furent entrepris par l’hôpital-nord, indépendamment de tout soutien ou financement de la tutelle : l’accent mis sur la formation des cadres au management et à la gestion d’effectifs, ainsi que des mesures ciblant spécifiquement une catégorie de soignants : les femmes enceintes.

Le « pack manager » : les cadres face à leurs responsabilitésAyant pris conscience de l’urgence de la situation concernant les relations entre les cadres de santé et leurs équipes (Questionnaire interne réalisé par l’établissement montrant une importante fracture entre les soignants et leurs cadres en 2012), l’hôpital-Nord a enfin décidé de répondre à un problème latent des hôpitaux publics qui n’est pas spécifique à l’hôpital-Nord : le manque de formation des cadres de la fonction publique au management. A ce manque de formation s’ajoute aussi un contexte tendu faisant qu’ils disposent de peu de marge de manœuvre pour gérer leurs effectifs, ainsi que de peu de leviers et d’outils de gestion des ressources humaines. Si toute la formation de cadre de santé n’est pas dépourvue de la dimension management, cette dimension n’est pas suffisante par rapport à l’importance que ce management à peut avoir aujourd’hui dans l’activité hospitalière. Aussi, les cadres de santé ne disposent sûrement pas du statut que ceux-ci méritent, les compensations salariales étant faibles et les conditions d’exercice parfois sommaires. L’hôpital-Nord a donc, dans la mesure de ces moyens et de ce qu’il est possible de faire institutionnellement (il est difficilement possible de modifier le statut du cadre au sein de l’hôpital-Nord par exemple), choisi de mettre l’accent sur la formation des cadres au management. En faisant l’inventaire de formations innovantes sur ce sujet et en les regroupant en plusieurs modules, les équipes de direction et du département des ressources humaines ont composé un « pack » de plusieurs dizaines d’heures de formation financées par l’hôpital et ayant pour trait au management d’équipe de proximité. Cette offre de formation supplémentaire a bénéficié du soutien d’une immense partie des cadres de santé, voyant en ce projet le moyen de parfaire leur formation en management et d’échanger avec des collègues autour de problématiques communes.

Au cours de notre enquête, un cadre de santé nous a témoigné de son enthousiasme vis-à-vis de ce « pack manager ». Cette cadre, manifestant à plusieurs reprises le désir de se former de manière continuel, fut questionnée sur la facilité de son accès à des formations nouvelles :

- T : « Vous aimez les formations, vous avez un accès facile à celles-ci ? » - Mme LPTE : « Oui, depuis que je suis revenue ici en plus le CH Nord a

créé les packs managers qui n'existaient pas avant je crois, et au-delà de ce que la formation nous apporte il y a aussi les échanges avec des cadres du techniques ou administratif que je ne vois pas beaucoup mais au final on a les mêmes problématiques. […] C'est enrichissant à chaque fois. »

Pour une autre cadre, ayant bénéficié de nombreuses formations dispensées dans des écoles privées et ayant complété sa propre formation de cadre par un master en management, ce «pack manager » est une bonne chose mais ce n’est pas encore suffisant.

- T : « Et ce qui est fait depuis quelques années ici, le « pack manager » etc., vous ne voyez pas encore l'impact de tout ça ? »

- Mme LMRE : « Oui le « pack manager »... Je ne sais pas si c'est bien... Après je sors du master moi donc j'ai l'impression de ne rien apprendre. Puis je me suis toujours beaucoup formé donc, je n'ai pas trouvé que ce pack manager créé une culture commune. Bon apparemment la dernière formation elle est bien, le coaching, elle est bien. Les cadres ont dit que c'était pas mal. »

Ce « pack manager » serait alors un excellent premier pas afin de mettre les cadres sur le chemin d’un management rationnel mais aussi social et positif pour les conditions de travail. L’hôpital-Nord, à son échelle, ne peux pas réellement agir sur ce problème de l’organisation hospitalière. Ces frictions régulières entre le cadre et son équipe, le déficit en management du cadre qui ne permet pas à celui-ci de témoigner de la reconnaissance aux soignants, le manque d’enchantement du soin et la perte du sens du travail sont autant de problèmes qui peuvent être pris en charge par des progrès dans cette sphère de l’organisation. Des efforts doivent donc être réitérés par l’hôpital-Nord, dans l’attente que ce problème soit mieux pris en compte par les pouvoirs publics. L’autre acte fort réalisé dans l’amélioration des conditions de travail des soignants par l’hôpital-Nord fut un ensemble de mesures prises en faveur de la femme enceinte.

La prise en charge de la femme enceinte : Une mesure simple, populaire et efficace

Le CH-Nord s’est engagé depuis plusieurs années, au travers de plusieurs contrats présentés précédemment, à améliorer le bien-être et les conditions de travail des agents. Avec une pyramide des âges très jeune (moyenne d’âge de 36 ans pour les infirmières et les infirmières spécialisées) et une « Maladie avant Maternité »119 qui représente l’équivalent de 9 emplois à temps plein (ETP) sur la période allant de mai 2012 à mai 2013, l’accompagnement professionnel des femmes enceintes se devait d’être développé. On estime à 2,8 mois la durée supplémentaire d’arrêt en MAM, ces 2,8 mois venant s’ajouter à l’inévitable congé maternité. Le stress lié au poste, l’alternance des postes du matin, d’après-midi ou de nuit, la fatigue accumulée, la manutention régulière des malades ou encore la prise non-régulière des repas sont autant de causes liées aux arrêts de travail avant maternité des femmes enceintes.

119 Maladie avant maternité (MAM) : Désigne les arrêts de travail prescrits par les médecins à une femme enceinte avant que celle-ci ne rentre dans la période de « pré-natalité » durant laquelle elle est automatiquement en congé (6 semaines, 8 semaines ou 10 en fonction du nombre d’enfants). Cette MAM pèse donc sur les statistiques de la maladie ordinaire (de l’ordre de 20%), les femmes enceintes étant beaucoup plus susceptibles de développer des contrindications à l’exercice d’un poste, notamment dans l’environnement hospitalier.

Devant ses chiffres, l’hôpital-Nord décida d’agir, afin de satisfaire deux objectifs : La volonté d’améliorer le présentéisme des agents en les gardant sur leur lieu de travail plus longtemps et dans de meilleures conditions d’une part et, d’autre part, améliorer le bien-être au travail de la femme enceinte en approfondissant les contacts entre l’agent et sa hiérarchie de même que la prise en charge médicale de ces agents en les mettant en relation directe et systématique avec la médecine du travail. Pour satisfaire, plusieurs mesures ont été prises, certaines relativement innovantes. En premier lieu, des modifications au niveau du rythme de travail sont proposées : en effet, la femme enceinte pourra bénéficier d’une semaine de quatre jours (le jour offert est récupéré sur le cumul de l’heure de grossesse prévue initialement, les soignantes enceintes préférant souvent gagner un jour par semaine plutôt qu’une heure par jour), allégeant ainsi considérablement la fatigue accumulée d’une semaine de travail. Aussi, la femme enceinte dispose de la priorité sur les autres soignants de son équipe afin de poser ses jours de congés et également du « planning garanti à quinze jours », limitant de ce fait le stress supplémentaire amené par l’imprécision des horaires. Autre point important, la soignante enceinte ne peut être rappelée sur son temps de congé pour combler l’absence d’un de ses collègues (si cette règle était déjà observée car de bon sens, elle est désormais formalisée par cette mesure.). Outre ces nombreuses mesures qui aménagent le rythme de travail de la femme enceinte et lui permettent de ne se consacrer qu’au travail, facilitant donc son organisation annexe, d’autres mesures sont venues aménager les postes de travail et réorganiser l’hôpital. En effet, un vivier de postes non ou peu contraignants ont été identifiés permettant de déplacer la femme enceinte en cas de contre-indications à l’exercice de son activité originelle. Aussi, il sera proposé à la femme enceinte travaillant de nuit la possibilité pour elle de rebasculer sur un poste de jour. Afin d’encadrer l’ensemble de ces mesures, la communication autour de ces réformes devait être bonne, la réussite de ces aménagements dépendant beaucoup du bon-vouloir des cadres et de la connaissance de ces aménagements par les agents eux-mêmes. Ainsi, un livret explicatif fut largement diffusé, l’entretien entre la femme enceinte et son cadre de santé est rendu obligatoire et le passage en médecine du travail également, permettant ainsi aux ressources humaines de suivre l’évolution de la grossesse de ses agents. Ces mesures ont été très bien perçues par les soignants, applaudissant pour la plupart cette volonté d’œuvrer pour le confort des femmes enceintes travaillant dans l’hôpital-Nord. Il est nécessaire de rappeler que la main d’œuvre de l’hôpital-Nord est composée à 73% de femmes, assurant ainsi l’équipe de direction et des ressources humaines d’une conquête facile des cœurs de ses soignantes en proposant ce type de mesures. Du point de vue pratique, ces mesures sont récentes et il est difficile d’évaluer aujourd’hui leurs résultats, ne bénéficiant pas du recul suffisant. On remarque cependant une durée de MAM inférieure pour les deux agents ayant bénéficié de ces aménagements depuis leur introduction. Ces mesures ont été jugées innovantes par l’ensemble du personnel soignant, poussant ainsi le département des ressources humaines à placer cette mesure comme candidate aux « Trophées de l’Innovation RH ». Ces trophées, organisés tous les ans par la FHF et la MNH120, récompensent la réforme des ressources humaines la plus innovante prise par un hôpital public. L’hôpital-Nord y concoure donc pour la première fois, le dossier de candidature de l’hôpital pouvant être retrouvé en annexe121. En choisissant d’axer les mesures de réduction de l’absentéisme sur le thème de l’amélioration des conditions de travail, l’hôpital-Nord a fait un choix fort : Tenter de garder son personnel heureux dans son hôpital, plutôt que lui imposer plus de règles pour ne pas qu’il parte. Ce deuxième axe de lutte contre l’absentéisme, les réformes que nous appellerons

120 MNH : Mutuelle Nationale des Hospitaliers121 Annexe XI

« policières », ne sont pas ou peu utilisées à l’hôpital-Nord. Pourtant, certains estiment qu’il s’agit de la seule politique vraiment efficace afin d’endiguer durablement l’absentéisme.

c) La lutte policière contre l’absentéisme autour d’un crédo simple : les absents ont toujours tort

La politique policière visant à réduire l’absentéisme est composée de plusieurs mesures d’aspiration bien différentes que celles vues auparavant. En effet, si les conditions de travail et le bien-être de l’agent sont au centre des mesures détaillées en amont, les mesures policières interrogent plutôt la véracité ou non d’un arrêt de travail inopiné. Ces réformes que nous qualifions de « policières » peuvent par exemple prendre la forme de contre-visites médicales, mais aussi des primes financières d’incitation à la présence. Nous ferons tout d’abord un point sur la contre-visite médicale, qui est la mesure la plus représentative de ce type de politique, pour ensuite nous interroger sur les effets qu’ont ces mesures sur le personnel et comment sont-elles appréhendées dans les services de soins.

La contre-visite médicale : chape de plomb sur l’absent-suspect Les contre-visites médicales font figure, dans le milieu des ressources humaines public comme privé, de politique de répression. Exerçant comme un bâton pouvant venir sanctionner le salarié absent, la contre-visite médicale est souvent crainte par les salariés. Dans la fonction publique en général et dans la fonction hospitalière de manière plus spécifique, le recours à ce type de politique n’est pas anodin et ne se fait pas uniquement au bon vouloir du cadre ou de son supérieur. Cependant, tout professionnel peut faire l’objet d’une demande de contrôle médical par l’employeur, et la présence de l’individu concerné par le contrôle lors de ce même contrôle est donc bien entendu obligatoire122. Afin de mieux saisir cette mesure dans son ensemble, il faut définir les procédures encadrant son recours et son application sur le terrain. Les contre-visites ont lieu à la demande de l’administration, pendant la durée du congé, pour vérifier que le congé accordé est justifié. Elles sont effectuées par les médecins agréés habituellement attachés à chaque administration de manière à assurer, autant que possible, les différents contrôles de l’agent malade par les mêmes médecins123. Les médecins agrées ne sont pas des médecins du travail lambda ou des médecins traitants exerçant à proximité. Les médecins agréés sont des médecins généralistes ou spécialistes que l’administration désigne pour siéger aux comités médicaux ou qui sont chargés, par elle ou par les comités médicaux et commissions de réforme, d’effectuer les contre-visites et expertises. Leur avis prime sur celui du médecin traitant. Ainsi, ces médecins agrées sont triés par l’administration des hôpitaux et ne sont pas financés tel des médecins lambda pour une consultation banale. En effet, on estime à un peu plus de 100€ le coût d’une contre-visite médicale demandée par l’administration de l’établissement. Ce coût implique dès lors une utilisation avec parcimonie de cet outil de gestion des ressources humaines. En effet, le recours à une contre-visite médicale est très rarement systématique, du moins dans la fonction publique, et n’est surtout pas obligatoire. A l’hôpital-Nord, les contre-visites médicales sont possible uniquement si demandées expressément par la cadre de santé à sa supérieure, qui en réfère directement au Directeur des Soins et à la Directrice des Ressources Humaines, ceux-ci décidant ensemble d’entamer ou non cette procédure. Devant tant de procédures, les cadres de santé peuvent être découragés et n’entament donc que rarement ce genre de bras de fer. Dans d’autres hôpitaux

122 •Circulaire FP4 n° 1711, direction générale de la santé n° 34/CMS et direction du budget n° 2B, n° 9 du 30 janvier 1989 relative à la protection sociale des fonctionnaires et stagiaires de l’Etat contre les risques maladie et accidents de service.123 Définition issue de : Règles et procédures du contrôle médical des fonctionnaires, série Outils de GRH, Direction Générale de l’Administration et de la Fonction Publique (DGAFP).

publics des alentours (Région Nord-Pas de Calais), ces contrôles sont plus réguliers, pouvant aller jusqu’à une contre-visite pour quatre arrêts dans certains établissements. Le recours à cette mesure est un choix difficile pour le manageur et pour l’administration. C’est en effet montrer aux fonctionnaires que l’administration est consciente des abus et compte lutter contre. C’est aussi témoigner d’une faible confiance aux membres de son personnel et cela peut-être, pour le cadre de santé, un acte périlleux dans la tenue de ses rapports avec son équipe. C’est aussi, pour le médecin mandaté, une entreprise délicate que d’aller contre l’avis d’un médecin traitant ayant préconisé l’arrêt de travail à un individu. Devant tant de difficultés tant dans sa mise en œuvre que dans son application, analysons les effets de ces contre-visites médicales.

Les effets des mesures policières sur l’absentéismeComme nous l’avons déjà noté, la mesure consistant à réduire l’absentéisme en requérant à des contre-visites médicales et un des leviers les plus connus des politiques de résorption de l’absentéisme. Cependant, selon le baromètre de l’absentéisme publié par la société d’audit et de consulting « Alma CG », ce recours n’est que le cinquième le plus utilisé par les gestionnaires des ressources humaines. Pourquoi ce désamour récent envers cette mesure phare ? Hérité du privé et introduit dans le secteur public depuis quelques idées, la contre-visite médicale est, premièrement, en délicatesse dans son intégration aux valeurs de la fonction publique. Ce climat de suspicion qui est induit par le recours régulier à cette mesure n’est pas l’atmosphère habituelle des établissements publics et encore moins es établissements de soins. Ainsi, les hôpitaux par exemple, sont réticents à l’idée de ne baser leur politique de résorption de l’absentéisme uniquement sur ce type de mesure très policière. De plus, les effets sur la réduction de l’absentéisme et les gains de productivité ne sont pas garantis. En effet, le fait de faire planer sur les agents absents la menace d’un contrôle médical supplémentaire pouvant venir mettre en disgrâce l’avis du médecin de famille est un pavé jeté dans l’amélioration du climat social et du bien-être au travail. En considérant les absences comme suspicieuses, le rapport de confiance existant entre l’individu soignant et son institution est écorné. Aussi, des mesures policières de ce genre peuvent entraîner un effet pervers peu connu et pourtant très nocif : le sur-présentéisme.Se présenter au travail avec un problème de santé physique ou psychologique en raison duquel il faudrait plutôt s’absenter, voilà ce qu’est le sur-présentéisme. L’improductivité est, dans ce cas précis, involontaire, le travailleur ne pouvant pas faire autrement. C’est, pour le salarié, une omission de s’absenter alors qu’il aurait de bonnes raisons de le faire. Ce sur-présentéisme serait, pour certains chercheurs en organisation du travail, le fléau de demain, le symbole finalement d’une certaine réussite des politiques de résorption de l’absentéisme et de ses effets pervers. En effet, les politiques de type policières ou incitatrices à la présence telles les contre-visites médicales ou les primes de présence sont, à moyen-long terme, pire pour l’activité d’un établissement que l’absentéisme de départ. En effet, l’activité de l’agent « toujours présent » par peur des contrôles et/ou par peur de voir sa prime diminuer peut devenir très peu productive pour l’hôpital. Le patient venant avec une fièvre tenace simplement pour faire acte de présence représente un danger pour les services de soin et il faut donc éviter cela par l’utilisation, avec parcimonie de ces leviers policiers et incitateurs. Ces mesures policières pour faire diminuer l’absentéisme et les incitations financières au présentéisme sont donc des leviers fréquemment utilisés par les directions des ressources humaines, même si ces mesures sont, pour les premières impopulaires et pour les secondes potentiellement très nocives pour la santé des agents et la cohésion des équipes. Comment l’utilisation de ces mesures est-elle perçue par les membres de la communauté soignante ? Cette dimension fut intégrée à nos entretiens au sein de l’hôpital-Nord.

Entre recours nécessaire et méfiance, la vision du personnel par rapport aux mesures policières balance

Durant nos entretiens, nous avons régulièrement posé la question du rapport à l’absentéisme, du fait d’avoir pu, à un moment donné, être énervé, déçu ou frustré par l’absence d’un collègue. Souvent, les conversations engagées après sont arrivées sur ces contrôles médicaux qui sont le bâton venant punir l’agent absentéiste volontaire. Durant l’entretien avec Mme LRNT, elle évoqua elle-même la nécessité d’avoir plus de contrôles dans les absences. A cette évocation, le rebond était tout trouvé :

- TD : « Des contrôles… vous parlez des contre-visites médicales qui sont utilisées par les hôpitaux pour contrôler les arrêts de travail ? ».

- Mme LRNT : « Oui, il faudrait qu'il y en ait plus. C'est une bonne mesure. Il paraît que c'est cher parce que le médecin doit être assermenté mais bon. Après, un médecin m'a déjà confié qu'il n'irait jamais contre l'avis d'un collègue parce que les loups ne se mangent pas entre eux. Donc en fait on ne s'en sortira jamais. Mais il y a des personnes en arrêt qui peuvent reprendre le travail c'est sûr. »

Encore une fois, la position de cette aide-soignante pourtant déléguée syndicale est intéressante car à contre-courant de ce que l’on pourrait attendre. La position de cette agente par rapport à ce type de contrôle s’explique peut-être par sa longue expérience et l’accumulation de « faux arrêts » auxquels elle fut confrontée durant toute sa carrière. Cette accumulation de frustration mais aussi l’expérience de l’impunité qui est celle des « serial-absentéiste » font qu’aujourd’hui cette agente aimerait un contrôle accru. Cependant, comme nous avons pu le relever auparavant, les effets de ces contrôles ne sont pas automatiques, et surtout, le recours à ce type de procédures n’est jamais anodin pour les absents, pour leur supérieur et pour les équipes. C’est cette dimension qui ressort de l’entretien avec Mme LPTE à propos de ces mesures : - TD : « Et la lutte contre l'absentéisme un petit peu policière où on peut

demander des contre-visites médicales en cas d'absence suspecte c’est pour vous.... »

- Mme LPTE : « C'est un levier comme un autre, c'est un outil en tout cas. Ça m'est arrivé de le demander, je l'ai demandé une fois sur une infirmière car j'avais un doute ».

- TD : « Ça avait été concluant ? ». - Mme LPTE : « Non mais ça c'est comme souvent ! (rires). Mais je crois

que le fait que les agents soient au courant que ce type de contrôle existe, ça peut permettre de donner un certain cadre à l'absentéisme ».

- TD : « Certains établissements le font systématiquement, le CH Nord le fait sur demande... ».

- Mme LPTE : « Oui je ne suis pas certain que ça soit une baguette magique non plus. ».

Si l’existence de ces instruments peut être dissuasive, leur utilisation directe n’est que rarement suivie d’effets selon les dires de Mme LPTE. On retrouve cette même dimension dans les propos de Mme DLTRE, cadre supérieure en gériatrie, avec une dimension supplémentaire cependant : - TD : « Vous avez déjà été énervée ou désabusée devant l’arrêt de travail

d’un de vos subordonnés ? ».

- Mme DLTRE : « Oui ça m'arrive. Quand je suspecte des arrêts abusifs, ce qui arrive quand même 5 à 6 fois par an je demande un contrôle médical au département des ressources humaines. ».

- TD : « Et vous avez déjà eu des retours ? ». - Mme DLTRE : « Oui bien sûr. Enfin des retours avant la date prévue

non, mais pas de continuité de prolongation ».- TD : « Et pour ces agents qui sont absents et qui sont contrôlés ça

implique quoi ? ». - Mme DLTRE : « Ca les perturbe totalement, ils sont souvent très en

colère. […] Ils savent qu'à un moment, ils ne peuvent plus trop tirer sur la corde. Donc du coup ils interpellent leur cadre etc. Mais bon souvent ils sont dénoncés par leur équipe, on les voit à droite ou à gauche sur Facebook, on les croise dehors alors que normalement ils ne sont pas censés sortir… donc hop quand c'est comme ça un petit contrôle ça fait du bien ! En plus ces arrêts-là sont très mal vécus par les équipes ».

On peut donc voir, à travers ces entretiens, toutes les dimensions que nous avons évoquées auparavant. En effet, les mesures policières ou incitatrices à la présence se doivent d’exister, leur effet dissuasif à l’absence ou incitateur à la présence étant efficace sur le personnel soignant à court terme. Cependant, l’efficacité réelle de ses mesures demeure relative, les médecins même assermentés allant rarement contre l’avis délivré par leur confrère, les procédures pour initier ce genre de contrôle étant longues et, pour les incitations financières à la présence, les effets sur la cohésion d’équipe et sur la création d’un sur-présentéisme pouvant être désastreux pour l’activité d’un service (non n’avons pas le loisir de développer plus en détail cette problématique pourtant très intéressante du sur-présentéisme lié aux primes à la présence).

Ce type de mesure, bien différent de ceux exposés auparavant qui mettaient l’accent sur l’amélioration des conditions de travail, n’est pas le moins efficace pour autant. Cependant, il peut entraîner beaucoup d’effets pervers à moyen terme, pouvant s’avérer désastreux pour le fonctionnement de l’hôpital et la régulation de son absentéisme. Dans cette seconde partie, nous avons, suite à une enquête de terrain poussée, détaillé l’histoire et l’organisation de l’hôpital-Nord dans un premier temps, pour ensuite se pencher sur l’absentéisme et sa prise en charge au sein de cet établissement. Mis en tête des projets des années à venir : les réformes de prévention de l’absentéisme – amélioration du présentéisme entamées par l’hôpital-Nord sont pluri-forme. En mettant tout de même un accent plus marqué sur l’amélioration des conditions de travail, l’hôpital-Nord et son équipe dirigeante se démarquent d’autres établissements de soin préférant une politique plus basée sur l’aspect policier et incitateur des mesures de réduction de l’absentéisme. Il n’est pas de notre ressort de commenter ces choix opérés par les hôpitaux, les premiers effets de ces politiques ne seront de toute façon visibles que d’ici quelques mois. On peut néanmoins remarquer, à travers l’exemple de l’hôpital-Nord que, si l’absentéisme est un problème ultra-complexe constitué d’un faisceau de causes et facteurs aggravants, ce problème bénéficie aujourd’hui d’un éclairage bien réel et d’une prise en charge globalisée enfin à la mesure de son importance et de son impact sur l’activité des ensembles économiques.

Conclusion

Nous l’avons vu, l’hôpital public est en mutation. Se transformant sous l’impulsion des « réformistes » afin d’être apte à relever les challenges et impératifs de demain, l’hôpital change dans son ensemble : son identité, ses valeurs, ses activités, son personnel… Tout change. En introduisant des outils et réformes inspirés par le Nouveau Management Public au sein de notre système de santé, les réformateurs ont donné à l’hôpital les clefs afin d’assurer sa pérennité. Ces réformes, s’imposant de manière progressive dans un silence assez inhabituel pour des changements de cette ampleur, ont amené l’hôpital dans l’ère de la marchandisation. Cependant, en réformant l’hôpital, ils ont mis de côté un point pourtant essentiel des théories des politiques publiques : pour réussir, une réforme doit susciter l’adhésion des agents. Or, pour l’hôpital public, ce ne fut pas le cas. Les agents, devant tant de changements dans leur environnement (changements d’organisation de travail, des techniques, des relations intergénérationnelles, des relations hiérarchiques, de l’activité…) se sont trouvés démunis, apathiques. Ils ont subi les réformes sans y participer, comme un fronton subirait la violence de la houle, voyant s’émietter ainsi leurs repères et le sens que ces agents avaient pu trouver dans leur travail. Si les conditions de travail ne sont pas, à proprement parler, plus dures physiquement aujourd’hui pour le personnel soignant, l’environnement est beaucoup plus stressant et rapide, demandant sans cesse aux agents une efficience toujours plus grande. Aussi, le travail de soignant lui-même à changer, délaissant la prise en charge de l’humain au profit de la rentabilité du patient-client. Cette modification du sens du travail est très mal vécue par les agents qui voient leur rôle au sein de l’entité soignante évoluer négativement. Les réorganisations des services en pôle sont venues casser le fonctionnement ancestral des équipes. Les cadres de santé sont contraints d’exercer des fonctions de manager de plus en plus précises et spécialisées pour lesquelles ils ne sont pas formés… Bref, ces les réformes de l’hôpital public depuis trente ans ont profondément modifié le fonctionnement de l’hôpital sans se soucier des gens qui le composent et font son activité. Les réformes ont fait l’absentéisme et tentent aujourd’hui de le défaire. Ainsi l’absentéisme augmente, symbole du mal-être croissant du personnel soignant. Prenant une telle ampleur, l’absentéisme devient actuellement une problématique centrale des sciences des organisations. S’il devient un problème central, c’est qu’il représente des coûts très importants pour les organisations publiques. Aussi, dans un contexte économique difficile, les dépenses de personnel sont parmi les dernières à pouvoir être rongées. L’absentéisme représentant une manne de financement non négligeable, il est normal que les pouvoirs publics, uniques financeurs des hôpitaux publics, s’emparent de ce problème.Cependant, les pouvoirs publics sont aujourd’hui incapables de légiférer afin de réduire ce phénomène (échec du jour de carence) C’est donc les hôpitaux à leur échelle, aidés tout de même par les ARS, qui tentent de le résorber. L’hôpital-Nord, hôpital dans lequel nous avons mené notre enquête de terrain, a ainsi choisi de réduire son absentéisme. De part plusieurs facteurs,

l’absentéisme de l’hôpital-Nord lui est spécifique, et c’est le cas de l’absentéisme de chaque hôpital. Des mesures-types de résorption de l’absentéisme, applicables à tous les hôpitaux, n’existent pas. C’est donc une décision individuelle que doit prendre l’équipe de direction quant au sens à donner à ses mesures. Plusieurs types de mesures s’ouvrent aux dirigeants : les mesures dites policières visant à sanctionner l’absentéisme, les mesures autour de la prévention des risques physiques et psycho-sociaux ayant pour but de prévenir l’absentéisme, les mesures dites incitatrices visant à gonfler le présentéisme et enfin les mesures d’amélioration des conditions de travail et du bien-être du personnel visant à garder les salariés heureux sur leur lieu de travail. Aucune de ces mesures n’est une recette miracle.

L’hôpital-Nord a choisi de prévenir les risques psycho-sociaux et d’améliorer les conditions de travail, tout en développant légèrement les deux autres types de mesures. Par cette politique, il pourra agir sur nombre de facteurs aggravant son absentéisme mais pas sur l’ensemble de ces facteurs. En effet, il est fort probable qu’un absentéisme résiduel perdurera, causé par des variables qui sont incurables.

L’absentéisme est donc la conséquence de réformes mal-pensées, n’ayant pas pris la peine d’inclure les agents de l’hôpital public à sa propre évolution. Il est le symbole de la crise que traverse l’hôpital public. Aussi, il alimente la passe économiquement difficile que traverse l’hôpital public, et devient donc la cause de son pénible redressement. L’absentéisme est un problème majeur, qui doit être pris en charge par l’ensemble des pouvoirs publics dans une vision globalisante. C’est par le règlement de ce problème que passe l’avenir du système de santé français.

Bibliographie Ouvrages

BELORGEY Nicolas, L’hôpital sous pression – enquête sur le « nouveau management public », éd. Paris : La découverte, 2012, 329 p. ISBN 978-2-7071-6428-5BRAMI et Al., L’absentéisme des personnels soignants à l’hôpital. Comprendre et agir, Paris : Presses des Mines, collection Economie et Gestion, 2014. 156 p. ISBN 978-2-35671-078-9BROYE Géraldine, « Choix des cabinets d'audit et évaluation des titres introduits au second marché », Comptabilité - Contrôle - Audit, 2001/2 Tome 7, p. 105-124. DOI : 10.3917/cca.072.0105BRIGNON Jean, GALLOUJ Kamal, Précis de santé publique et d'économie de la santé – 2ème éd. Rueil Malmaison : Lamarre, 2011. 309 p. ISBN 978-2-7573-0331-3DE KERVASDOUE Jean, L’hôpital, Paris : Presse Universitaire de France (Que sais-je), 4ème édition, 2011, 127 p. ISBN 978-2-35671-078-9Pr. GRIMALDI André, L’hôpital malade de la rentabilité, Paris : Fayard, 2009, 280 p. ISBN 978-2-213-63755-6GRYGOWSKI Dimitri, « La genèse d’un plan d’action pour lutter contre l’absentéisme professionnel : le cas de l’hôpital Bretoneau », décembre 2009.LECUYER, René, Méthodologie de l’analyse développementale du contenu : Méthode GPS et concept de soi, Québec : PUQ, 1990. ISBN : 2760523063, 9782760523067

PALIER Bruno, La réforme des systèmes de santé, Paris : Presse Universitaire de France (Que sais-je), 6ème édition, 2012, 127 p. ISBN 978-2-13-060919-3

Articles de revuesANACT, TRAVAIL&CHANGEMENT N°354 • mars/avril 2014CAZAUTETS Emilie et GARCIA Caroline, « Etude des effets de la VAE sur les parcours de vie des professionnels », sous la direction de LE BERRE Sophie, réseau des universités de l’Ouest Atlantique. CLARTE Consortium, « Absentéisme et temps de formation du personnel non médical – CH Nord », 2012-2013. MENSURA consulting, « Des solutions aux problèmes d’absentéisme dans votre entreprise », 2013.POIROT Matthieu, « 7 leviers pour l’engagement au travail », 2013, Midori ConsultingPOIROT Matthieu, « La reconnaissance selon les générations », 2010, Midori ConsultingROUSSEAU Thierry pour l’ANACT, « Absentéisme : Outils et méthodes pour agir », Guide, 2013.Synthèse de la conférence organisée lors des vendredis de l’INET, « Etre ou ne pas être au travail », 26/02/14 à Pantin.

Ressources internet http://www.directhopital.com/les-solutions-du-CH-de-lens-(Pas-de-Calais)-contre-l-absenteisme-NS_1379.html#ixzz34msjUJs8http://business.lesechos.fr/entrepreneurs/innovation-recherche/0203453026312-whoog-optimise-la-gestion-des-urgences-dans-les-cliniques-64073.php?tWrDcoVCDkwclSB4.99http://www.anact.fr/portal/pls/portal/docs/1/524339.PDFhttp://www.csst.qc.ca/prevention/magazine/2013/printemps_2013/reportages/Pages/le-presenteisme-au-travail.aspx http://www.atlantico.fr/decryptage/scotches-au-bureau-presenteisme-cet-autre-mal-francais-dont-on-ne-parle-jamais-et-qui-etonne-tant-nos-voisins-denis-monneuse-841103.html#2o2mYR61Ka5acy3m.99http://serenityatwork.com/?p=960

Liste des sigles utilisés dans ce mémoireANACT : agence nationale chargée de l’amélioration des conditions de travailARS : agence régionale de santéCGT : confédération générale du travailCH : centre hospitalier

http://serenityatwork.com/?p=960

http://www.atlantico.fr/decryptage/scotches-au-bureau-presenteisme-cet-autre-mal-francais-dont-on-ne-parle-jamais-et-qui-etonne-tant-nos-voisins-denis-monneuse-841103.html#2o2mYR61Ka5acy3m.99



http://www.csst.qc.ca/prevention/magazine/2013/printemps_2013/reportages/Pages/le-presenteisme-au-travail.aspx

http://www.csst.qc.ca/prevention/magazine/2013/printemps_2013/reportages/Pages/le-presenteisme-au-travail.aspx

http://www.anact.fr/portal/pls/portal/docs/1/524339.PDF

http://business.lesechos.fr/entrepreneurs/innovation-recherche/0203453026312-whoog-optimise-la-gestion-des-urgences-dans-les-cliniques-64073.php?tWrDcoVCDkwclSB4.99

http://business.lesechos.fr/entrepreneurs/innovation-recherche/0203453026312-whoog-optimise-la-gestion-des-urgences-dans-les-cliniques-64073.php?tWrDcoVCDkwclSB4.99

http://www.directhopital.com/les-solutions-du-CH-de-lens-(Pas-de-Calais)-contre-l-absenteisme-NS_1379.html#ixzz34msjUJs8

http://www.directhopital.com/les-solutions-du-CH-de-lens-(Pas-de-Calais)-contre-l-absenteisme-NS_1379.html#ixzz34msjUJs8

CHU : centre hospitalier universitaireCLACT : contrat local d’amélioration des conditions de travailCPOM : contrat pluriannuel d’objectifs et de moyensEHESP : école des hautes études en santé publiqueEHPAD : établissement d’hébergement des personnes âgées dépendantesETP : équivalent temps pleinETPR : équivalent temps plein rémunéréDGOS : direction générale de l’organisation des soins.DRASS : direction régionale des affaires sanitaires et sociales.DREES : direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques.FHF : fédération hospitalière française HAS : haute autorité de santéHPST : hôpital patient santé et territoireISA : indice synthétique d’activité MAM : maladie avant maternitéMCO : médecine – chirurgie - obstétriqueMNH : mutuelle nationale des agents hospitaliersMIGAC : mission d’intérêt général ou aide à la contractualisationNMP : nouveau management publicPMSI : programme de médicalisation des systèmes d’informationsRH : ressources humainesRPS : risques psycho-sociauxSSR : soins de suite et de réadaptation T2A : tarification à l’activité USLD : unité de soins de longue durée

Annexes

Liste des annexes : Annexe I : Grille d’entretien utilisée avec le personnel soignant Annexe II : Grille d’entretien utilisée avec le personnel syndicalAnnexe III : Grille d’entretien utilisée avec le personnel intermédiaireAnnexe IV : Grille d’entretien utilisée avec le personnel de direction Annexe V : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme LRNTAnnexe VI : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme LPTEAnnexe VII : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme DLTREAnnexe VIII : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme LMREAnnexe IX : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme DLLEAnnexe X : Questionnaire sur les conditions de travail diffusé au personnel de l’hôpital-NordAnnexe XI : Dossier de candidature de l’hôpital-Nord aux Trophées de l’Innovation RH

Annexe I : Grille d’entretien utilisée avec le personnel soignant :

– Grille d'entretien n°1 pour le personnel soignant (infirmière ou ASH)Présentation

Brève présentation de qui je suis, ce que je fais dans la vie et pourquoi j'ai choisi de travailler sur le secteur hospitalier. Ne pas parler de l'absentéisme tout de suite pour éviter d'influencer le positionnement des enquêtés sur certaines réponses. Plutôt dire que j'étudie le changement des conditions de travail des soignants depuis les réformes entreprises en 2001, 2008 et 2009 (LOLF, RGPP et loi HPST) ou, pour éviter de tendre ou de mettre en porte-à-faux des enquêtés n'étant pas « au fait » des réformes, dire que je travaille sur l'évolution du travail du personnel soignant sur les dernières années.Présentation vestimentaire : Assez simple, jean-chemise.

Partie biographiqueBut : mieux connaître mon enquêté, sa trajectoire, son parcours. Comprendre les articulations entre l'enquêté, sa personne, son parcours professionnel et la vision qu'il a de son rôle dans son hôpital aujourd'hui.Besoin d'extraire des thèmes assez fort, présence ou non d'un certain esprit d'équipe dans la vision qu'il a de son travail, politisation ou non du sujet, syndicalisé ou non, bonne entente entre lui et ses collègues/hiérarchie.

- Afin de mieux appréhender l'évolution du travail de soignant, j'ai besoin que vous me parliez un peu de votre parcours … (pas de précision si parcours signifie parcours académique ou alors personnel/familial, les deux nous intéressent mais le parcours familial est souvent plus difficile à extraire).

- Etre soignant, aider les autres, c'était une vocation ?- Vos premiers pas dans le monde professionnel ont-ils été conformes à vos

attentes ?- Qu'est-ce que vous préférez dans votre métier ?- Avez-vous du subir des mobilités professionnelles ?

(Avec relance sur date de la formation et diplômes éventuels, date d'entrée dans l'établissement, les changements de service, de poste…)But de cette partie est de pouvoir par la suite resituer avec précision son parcours, si le soignant a changé d'hôpitaux, de services, de pays etc. on doit tout savoir ! Ensuite, je dois pouvoir sentir s'il est heureux et compte s'investir durablement dans le service dans lequel il est ou non.Partie axée sur le travail en équipe

- Etes-vous autonome dans votre travail quotidien ?- Les tâches que vous devez effectuer sont décidées en amont ? Par qui ?- Comment définiriez-vous vos relations avec vos collègues ?

(Dans le service actuel comme dans les anciens services dans lesquels le soignant aura travaillé, on peut imaginer des relances du style : « vous-êtes encore en contact avec des collègues rencontrés dans vos anciens services etc.).

- Voyez-vous une certaine hiérarchie dans votre service ? Oui entre vous et le cadre infirmier ? Et entre vous et vos collègues infirmiers ?

- Voyez-vous certains collègues en dehors de la sphère professionnelle, en dehors des murs de l'hôpital ?

- Vous intéressez-vous aux travaux de vos collègues, à leurs techniques de soin ? Les jugez-vous ?

- Avez-vous déjà été énervé/déçu/alarmé à la vue du travail d'un de vos collègues ?

- En avez-vous déjà référé à vos supérieurs ?

Le but de cette partie est, en essayant de ne pas mettre mal à l'aise le soignant (on peut lui dire que ses dires seront anonymes, que les noms ou moments qui ont pu être donné seront masqués et qu'il n'est de toute façon pas le seul à être interrogé), de tenter de rentre compte des réalités du travail en milieu hospitalier en inscrivant les trajectoires personnelles dans un ensemble. Les soignants dans un service se connaissent tous et cultivent un entre soi professionnel propre à la profession.Recontextualisation historiqueBut : Tenter d'opérer avec l'enquêté un retour avec lui sur les changements du métier de soignant. En fonction du moment où celui-ci à commencer à exercer, des techniques de soin, des modes de fonctionnement ou des processus organisationnels ont dû changer, impulsés par les réformes. Ainsi, il est intéressant de voir si les soignants sont conscients de ces changements, s’ils les acceptent ou rejettent.

- Vous avez commencé la profession à telle date, pensez-vous qu'aujourd'hui vous travaillez comme avant ?

(Question volontairement floue, l'enquêté nous parlera peut-être de lui, sa pratique des soins (changements techniques) et occultera peut-être les changements institutionnels et organisationnels qui devront donc être évoqués lors de relances)- Si changements vous constatez, pourriez-vous les dater ?- Qui selon vous décide de ces changements ?- Depuis une dizaine d'années, vous sentez des préoccupations et des

motivations différentes de la part des gens qui font les réformes ?- Ressentez-vous une pression par rapport à cela ?- Diriez-vous que le travail est plus dur qu'avant ?- Conséquences des réformes récentes.

Cette partie doit me permettre de comprendre son positionnement sur les changements récents qui ont eu lieu suite aux réformes. Ces changements (indicateurs de performance, suivi des patients informatisé, changements des horaires etc.) ont peut-être été difficile à vivre pour les enquêtés. Si le soignant n'est pas trop aux faits de ces changements, je peux lui expliquer brièvement par quelques informations sur les indicateurs de performance notamment

- Aujourd'hui, diriez-vous que l'activité à l'hôpital a augmenté ?- Selon vous, cette augmentation ou non d'activité serait due à quoi ? Plus de

patients, plus de rapidité demandée dans l'exécution des tâches ?- Combien de patients voyez-vous chaque jour en moyenne ? Est-ce qu’il y a

des pics d'activité ?- Le fait qu'il y ait plus de contrôle de l'activité des soignants aujourd'hui,

vous le ressentez-comment ? - Le fait que la plupart des gens qui réforment le système de santé français

ne soient pas des soignants mais plutôt des gestionnaires, n'ayant pas de passé dans le monde du soin, vous dérange ?

- Est-ce que vous ressentez une pression supplémentaire depuis l'introduction de ces logiques de réorganisation ?

L'absentéismeLe but de cette partie est, après avoir fait parlé l'enquêté sur l'esprit d'équipe et l'ambiance au travail, puis sur la difficulté croissante ou non du métier, en arriver à articuler ces deux thèmes avec celui de l'absentéisme

- Vous dites que les conditions de travail sont plus dures, avez-vous déjà été contraint de vous mettre en arrêt ?

- Ces arrêts étaient-ils du à votre profession ?

- C'est au cadre infirmier que vous vous référez si vous ne vous sentez pas apte le matin même à vous rendre au travail ? En cas d'arrêt de travail prolongé ?

- Quelles conséquences ont selon-vous les arrêts sur le fonctionnement d'un service ?

- Avez-vous déjà ressenti de la colère/frustration/épuisement à l'idée de voir un de vos collègues prendre un arrêt ?

- Est-il possible de voir au sein d'un même service plusieurs collègues être en arrêt de travail en même temps ? C'est déjà arrivé durant votre carrière ?

- Comment avez-vous ressenti ces pics d'activité ? Angoisse, frustration, motivation ?

- Quelles solutions existent dans votre hôpital pour pallier à une absence de personnel importante ?

- Avez-vous un avis sur les remplacements qui peuvent être fait pour combler les dysfonctionnements dans une équipe ?

- Avez-vous déjà effectué des remplacements dans d'autres équipes ou d'autres services ? Ça c'était bien passé ?

- Selon-vous, y-a t'il + d'absentéisme aujourd'hui qu'il y a 20ans ?- Est-ce que vos supérieurs hiérarchiques soulèvent ce problème de

l'absentéisme ? Avez-vous des données chiffrées sur ce que représente l'absentéisme dans votre service ?

- Quelle image avez-vous du mot « absentéisme » ? Intéressant de voir si elle à une image positive ou négative du terme.

- Si vous deviez imputer à quelqu'un la responsabilité du mauvais fonctionnement d'un service, à qui l'imputeriez-vous ?

- Le présentéisme comme réponse à l'absentéisme, cela vous évoque quelque chose ? Comment jugez-vous ce terme de présentéisme et les gens qui le pratiquent ?

- Si vous pouviez changer les choses, que feriez-vous ?

Cette partie est assez hypothétique, ces questions n'étant possibles que si la personne enquêtée réagit bien aux stimuli précédents et joue correctement le jeu de l'entretien. Ainsi, cette partie est susceptible de changer.

Annexe II : Grille d’entretien utilisée avec le personnel syndicalGrille d'entretien n° 2 avec un intermédiaire syndical – CH NORD PrésentationBrève présentation de qui je suis, ce que je fais dans la vie et pourquoi j'ai choisi de travailler sur le secteur hospitalier. Adopter ici une position un peu réservée quand à mon travail sur l'absentéisme est ici une nouvelle fois inutile. Les deux délégués syndicaux avec qui j'ai la chance de pouvoir m'entretenir étant au courant de l'objet de mon travail (ayant dû moi-même me présenter lors d'une réunion de préparation aux élections syndicales de décembre 2014 à laquelle j'avais été convié en tant que simple observateur). Les deux personnes avec qui je vais m'entretenir sont des membres du personnel hospitalier, dans le domaine soignant. Ils sont syndiqués et particulièrement au fait des problématiques traitant de l'absentéisme puisqu'ils ont été les deux personnes désignées par leur syndicat pour représenter l'entité dans le comité de pilotage de la lutte contre l'absentéisme – amélioration du présentéisme. Ils sont issus des syndicats CGT et FO, deux des principales forces syndicales dans le milieu de la santé publique.Présentation vestimentaire : Assez simple, jean-chemise.Partie biographique

But : mieux connaître mon enquêté, sa trajectoire, son parcours. Comprendre les articulations entre l'enquêté, sa personne, son parcours professionnel et la vision qu'il a de son rôle dans son hôpital aujourd'hui, notamment via son rôle de représentant du personnel, de porte-voix d'éventuelles revendications de par son rôle syndical.Besoin d'extraire des thèmes assez fort, présence ou non d'un certain esprit d'équipe dans la vision qu'il a de son travail, politisation ou non du sujet, syndicalisé depuis quand, avec quel engagement, bonne entente entre lui et ses collègues/hiérarchie.

- Afin de mieux appréhender l'évolution du travail de soignant, et également de syndiqué, j'ai besoin que vous me parliez un peu de votre parcours …

(pas de précision si parcours signifie parcours académique ou alors personnel/familial, les deux nous intéressent mais le parcours familial est souvent plus difficile à extraire).- Etre soignant, aider les autres, c'était une vocation ?- Et être membre d'un syndicat représentant le personnel ?- Vos premiers pas dans le monde professionnel ont-ils été conformes à vos

attentes ?- Qu'est-ce que vous préférez dans votre métier ?- Votre engagement syndical s'est fait depuis quand, sur quelles

motivations ? Y-a-t ‘il eut un élément déclencheur ?- Des plages horaires sont aménagées sur votre temps de travail afin de vous

permettre d'exercer votre activité syndicale ? - Avez-vous du subir des mobilités professionnelles ?

(Avec relance sur date de la formation et diplômes éventuels, date d'entrée dans l'établissement, les changements de service, de poste…)But de cette partie est de pouvoir par la suite resituer avec précision son parcours, si le soignant a changé d'hôpitaux, de services, de pays etc. Ensuite, je dois pouvoir sentir s'il est heureux et compte s'investir durablement dans le service dans lequel il est ou non.Partie axée sur le travail en équipe (dans le volet soin de l'entretien)

- Etes-vous autonome dans votre travail quotidien ?- Vous nous parliez tout à l'heure de votre vocation de soignant. Pensez-vous

que vous la servez mieux aujourd'hui après être devenue représentant syndicale ?

- Comment définiriez-vous vos relations avec vos collègues ?

(Dans le service actuel comme dans les anciens services dans lesquels l'agent aura travaillé, on peut imaginer des relances du style : votre position syndicale vous aide-t-elle à rencontrer de nouvelles personnes etc.)- Voyez-vous certains collègues en dehors de la sphère professionnelle, en

dehors des murs de l'hôpital ?- Vous intéressez-vous aux travaux de vos collègues, à leurs techniques de

soin ? Les jugez-vous ?- Avez-vous déjà été énervé/déçu/alarmé à la vue du travail d'un de vos

collègues ? Avez-vous déjà dû agir en faisant remonter au syndicat ou au cadre d'éventuelles pratiques vous ayant déplu ?

Le but de cette partie est, en essayant de ne pas mettre mal à l'aise l'agent syndiqué (on peut lui dire que ses dires seront anonymes, que les noms ou moments qui ont pu être donné seront masqués et qu'il n'est de toute façon pas le seul à être interrogé), de tenter de rentre compte des réalités du travail en milieu hospitalier en inscrivant les trajectoires personnelles dans un ensemble. Les soignants dans un

service se connaissent tous et cultivent un entre soi professionnel propre à la profession. De même, chaque service étant singulier dans sa manière de fonctionner hiérarchiquement (dans l'affect et l'humain évidemment, le côté organisationnel (organigramme) étant lui commun à la plupart des centres hospitaliers).Recontextualisation historiqueBut : Tenter d'opérer avec l'enquêté un retour avec lui sur les changements du métier de soignant et de gestionnaire. En fonction du moment où celui-ci à commencer à exercer, des techniques de soin, des modes de fonctionnement ou des processus organisationnels ont dû changer, impulsés par les réformes. Ainsi, il est intéressant de voir si les soignants sont conscients de ces changements, s’ils les acceptent ou rejettent.


(Question volontairement floue, l'enquêté nous parlera peut-être de lui, sa pratique des soins (changements techniques) et occultera peut-être les changements institutionnels et organisationnels qui devront donc être évoqués lors de relances)

- Si changements vous constatez, pourriez-vous les dater ?

(intéressant de voir, par cette question à nouveau assez large, si l'enquêté est au fait des réformes récentes).

- Qui selon vous décide de ces changements ?- Depuis une dizaine d'années, vous sentez des préoccupations et des

motivations différentes de la part des gens qui font les réformes ? Pensez-vous que l'hôpital est sensible aux changements politiques ?

- Vous êtes-vous rendu compte de ces changements via votre activité syndicale ?

- Diriez-vous que le travail est plus dur qu'avant ?

A la fin de cette partie, je dois être capable d'identifier le degré d'implication de l'agent dans le relai des réformes. Sa connaissance plus ou moins aigüe des dernières réformes, du fait de son activité de soignant mais aussi de son activité syndicale doit pouvoir être appréhendée.Conséquences des réformes récentes.Cette partie doit me permettre de comprendre son positionnement sur les changements récents qui ont eu lieu suite aux réformes. Ces changements (indicateurs de performance, suivi des patients informatisé, changements des horaires etc.) ont peut-être été difficile à vivre pour les enquêtés. Si le cadre n'est pas trop aux faits de ces changements, je peux lui expliquer brièvement par quelques informations sur les indicateurs de performance notamment


patients, plus de rapidité demandée dans l'exécution des tâches ? - Avez-vous parfois des « pics » d'activité dans votre service ? Comment les

gérez-vous ?- Le fait qu'il y ait plus de contrôle de l'activité des soignants aujourd'hui

est-il mal perçu par vos collègues ? Avez-vous eu des retours là-dessus ? - Le fait que la plupart des gens qui réforment le système de santé français

ne soient pas des soignants mais plutôt des gestionnaires, n'ayant pas de passé dans le monde du soin, vous dérange ?


Point sur l'engagement syndical

Le but de cette partie, différente par rapport à mes autres grilles d'entretien sera de d'avantage ciblé l'activité de l'agent au sein de son entité syndicale, ses rapports avec ses collègues syndiqués et aussi ses rapports avec la direction

- Etes-vous aujourd'hui satisfaite de l'activité de votre syndicat ?- Pour ce qui est de votre activité personnelle, vous aimeriez + vous investir

ou c'est déjà suffisant ?- Quels sont vos rapports avec l'autre syndicat présent dans l'établissement ?- Vos rapports avec la direction ?- Estimez-vous défendre les intérêts des soignants en tout et pour tout, même

s’ils sont parfois en contradiction avec les intérêts de l'ensemble de l'hôpital ?

- Que pensez-vous des réformes récentes ?- Si le travail est plus dur, alors les représentants du personnel ont un rôle

encore plus grand n'est-ce pas ?- Quid de l'absentéisme ?


- Vous dites que les conditions de travail sont plus dures, avez-vous déjà été contraint de vous mettre en arrêt ?

- Ces arrêts étaient-ils du à votre profession ? La pression ?- Quelles conséquences ont selon-vous les arrêts sur le fonctionnement d'un

service ?- Comment les gérez-vous ? Vous faîtes appel à des intérimaires ? Un pool de

remplacement existe-t-il au sein de votre hôpital ?- Avez-vous déjà ressenti de la colère/frustration/épuisement à l'idée de voir

un de vos collègues prendre un arrêt ?- Est-il possible de voir au sein d'un même service plusieurs collègues être en

arrêt de travail en même temps ?- Avez-vous un avis sur les remplacements qui peuvent être fait pour

combler les dysfonctionnements dans une équipe ?- Selon-vous, y-a t'il + d'absentéisme aujourd'hui qu'il y a 20ans ?- Est-ce que vos supérieurs hiérarchiques soulèvent ce problème de


- Quelle image avez-vous du mot « absentéisme » ? Intéressant de voir si il/elle à une image positive ou négative du terme.

- Si vous deviez imputer à quelqu'un la responsabilité du mauvais fonctionnement d'un service, à qui l'imputeriez-vous ? A vous ?

- Le présentéisme comme réponse à l'absentéisme, cela vous évoque quelque chose ? Comment jugez-vous ce terme de présentéisme et les gens qui le pratiquent ?



Annexe III : Grille d’entretien utilisée avec le personnel intermédiaire

Grille d'entretien n° 3 pour le personnel intermédiaire – CH NORD PrésentationBrève présentation de qui je suis, ce que je fais dans la vie et pourquoi j'ai choisi de travailler sur le secteur hospitalier. Ne pas parler de l'absentéisme tout de suite pour éviter d'influencer le positionnement des enquêtés sur certaines réponses. Plutôt dire que j'étudie le changement des conditions de travail des soignants depuis les réformes entreprises en 2001, 2008 et 2009 (LOLF, RGPP et loi HPST) ou, pour éviter de tendre ou de mettre en porte-à-faux des enquêtés n'étant pas « au fait » des réformes, dire que je travaille sur l'évolution du travail du personnel soignant sur les dernières années.Présentation vestimentaire : Assez simple, jean-chemise.Partie biographiqueBut : mieux connaître mon enquêté, sa trajectoire, son parcours. Comprendre les articulations entre l'enquêté, sa personne, son parcours professionnel et la vision qu'il a de son rôle dans son hôpital aujourd'hui, notamment dans ses relations avec ses subordonnés.Besoin d'extraire des thèmes assez fort, présence ou non d'un certain esprit d'équipe dans la vision qu'il a de son travail, politisation ou non du sujet, syndicalisé ou non, bonne entente entre lui et ses collègues/hiérarchie.

- Afin de mieux appréhender l'évolution du travail de soignant, j'ai besoin que vous me parliez un peu de votre parcours …

(pas de précision si parcours signifie parcours académique ou alors personnel/familial, les deux nous intéressent mais le parcours familial est souvent plus difficile à extraire).

- Etre soignant, aider les autres, c'était une vocation ?- Vos premiers pas dans le monde professionnel ont-ils été conformes à vos

attentes ?- Qu'est-ce que vous préférez dans votre métier ?- L'école des cadres est-elle pour vous un obstacle, une chance, un tremplin ?- Avez-vous du subir des mobilités professionnelles ?

(Avec relance sur date de la formation et diplômes éventuels, date d'entrée dans l'établissement, les changements de service, de poste…)But de cette partie est de pouvoir par la suite resituer avec précision son parcours, si le soignant a changé d'hôpitaux, de services, de pays etc. Ensuite, je dois pouvoir sentir s'il est heureux et compte s'investir durablement dans le service dans lequel il est ou non.Partie axée sur le travail en équipe

- Etes-vous autonome dans votre travail quotidien ?- Vous nous parliez tout à l'heure de votre vocation de soignant. Pensez-vous

que vous la servez mieux aujourd'hui après être devenue cadre ?- Comment définiriez-vous vos relations avec vos collègues ?

(Dans le service actuel comme dans les anciens services dans lesquels le cadre aura travaillé, on peut imaginer des relances du style : « vous-êtes encore en contact avec des collègues rencontrés dans vos anciens services etc.).

- Diriez-vous que cette hiérarchie est bénéfique pour le fonctionnement du service ?

- Voyez-vous certains collègues en dehors de la sphère professionnelle, en dehors des murs de l'hôpital ?

- Vous intéressez-vous aux travaux de vos collègues, à leurs techniques de soin ? Les jugez-vous ?

- Avez-vous déjà été énervé/déçu/alarmé à la vue du travail d'un de vos collègues ? Avez-vous déjà dû agir en sanctionnant de tels actes vous ayant déplu ?

Le but de cette partie est, en essayant de ne pas mettre mal à l'aise le cadre (on peut lui dire que ses dires seront anonymes, que les noms ou moments qui ont pu être donné seront masqués et qu'il n'est de toute façon pas le seul à être interrogé), de tenter de rentre compte des réalités du travail en milieu hospitalier en inscrivant les trajectoires personnelles dans un ensemble. Les soignants dans un service se connaissent tous et cultivent un entre soi professionnel propre à la profession. De même, en le questionnant de manière assez succincte sur sa position hiérarchique élevée au sein du service et les conséquences que cela a dans son activité, nous tenterons de dégager de grandes lignes nous expliquant le fonctionnement de la hiérarchie dans cet hôpital. Chaque service étant singulier dans sa manière de fonctionner hiérarchiquement (dans l'affect et l'humain évidemment, le côté organisationnel (organigramme) étant lui commun à la plupart des centres hospitaliers).Recontextualisation historiqueBut : Tenter d'opérer avec l'enquêté un retour avec lui sur les changements du métier de soignant et de gestionnaire. En fonction du moment où celui-ci à commencer à exercer, des techniques de soin, des modes de fonctionnement ou des processus organisationnels ont dû changer, impulsés par les réformes. Ainsi, il est intéressant de voir si les soignants sont conscients de ces changements, s’ils les acceptent ou rejettent.


(Question volontairement floue, l'enquêté nous parlera peut-être de lui, sa pratique des soins (changements techniques) et occultera peut-être les changements institutionnels et organisationnels qui devront donc être évoqués lors de relances)

- Vous servez-vous de votre expérience de soignant, lorsque vous étiez sous la hiérarchie d'un cadre de santé pour manager aujourd'hui votre service et vos équipes ?

- Si changements vous constatez, pourriez-vous les dater ? (intéressant de voir, par cette question à nouveau assez large, si l'enquêté est au fait des réformes récentes).

- Qui selon vous décide de ces changements ?- Depuis une dizaine d'années, vous sentez des préoccupations et des

motivations différentes de la part des gens qui font les réformes ? Pensez-vous que l'hôpital est sensible aux changements politiques ?

- Diriez-vous que le travail est plus dur qu'avant ?

A la fin de cette partie, je dois être capable d'identifier le degré d'implication du cadre dans le relai des réformes. Sa connaissance plus ou moins aigüe des dernières réformes (peut-être supérieure aux miennesConséquences des réformes récentes.Cette partie doit me permettre de comprendre son positionnement sur les changements récents qui ont eu lieu suite aux réformes. Ces changements (indicateurs de performance, suivi des patients informatisé, changements des horaires etc.) ont peut-être été difficile à vivre pour les enquêtés. Si le cadre n'est pas trop aux faits de ces changements, je peux lui expliquer brièvement par quelques informations sur les indicateurs de performance notamment


patients, plus de rapidité demandée dans l'exécution des tâches ?

- Avez-vous des consignes claires vous contraignant à augmenter l'activité de soin ? Les suivez-vous ?

- Avez-vous parfois des « pics » d'activité dans votre service ? Comment les gérez-vous ?

- Le fait qu'il y ait plus de contrôle de l'activité des soignants aujourd'hui est-il mal perçu par vos équipes ? Avez-vous eu des retours là-dessus ?

- Pour gérer votre service, faire passer vos consignes etc., avez-vous des relais habituels au sein de vos équipes ou tout est plutôt affaire de communication d'ensemble ?

- Existe-t-il un dialogue fourni entre vous et vos collègues cadre-infirmier venant d'autres services ?

- Le fait que la plupart des gens qui réforment le système de santé français ne soient pas des soignants mais plutôt des gestionnaires, n'ayant pas de passé dans le monde du soin, vous dérange ?



- Vous dites que les conditions de travail sont plus dures, avez-vous déjà été contraint de stopper votre activité et être en arrêt ?

- Ces arrêts étaient-ils du à votre profession ? La pression ?- Quelles conséquences ont selon-vous les arrêts sur le fonctionnement d'un

service ?- Comment les gérez-vous ? Vous faîtes appel à des intérimaires ? Un pool de

remplacement existe-t-il au sein de votre hôpital ?- Avez-vous déjà ressenti de la colère/frustration/épuisement à l'idée de voir

un de vos collègues prendre un arrêt ?- Est-il possible de voir au sein d'un même service plusieurs collègues être en

arrêt de travail en même temps ?- Avez-vous un avis sur les remplacements qui peuvent être fait pour

combler les dysfonctionnements dans une équipe ?- Selon-vous, y-a t'il + d'absentéisme aujourd'hui qu'il y a 20ans ?- Est-ce que vos supérieurs hiérarchiques soulèvent ce problème de


- Quelle image avez-vous du mot « absentéisme » ? Intéressant de voir si il/elle à une image positive ou négative du terme.

- Si vous deviez imputer à quelqu'un la responsabilité du mauvais fonctionnement d'un service, à qui l'imputeriez-vous ? A vous ?

- Le présentéisme comme réponse à l'absentéisme, cela vous évoque-t-il quelque chose ? Comment jugez-vous ce terme de présentéisme et les gens qui le pratiquent ?



Annexe IV : Grille d’entretien utilisée avec le personnel de direction

Grille d'entretien n° 4 pour le personnel de direction – CH NORDEntretien avec le personnel de direction de l'hôpital Nord, étude de cas de mon mémoire réalisé sur l'absentéisme dans la fonction publique hospitalière française.Entretiens susceptibles d'être réalisés avec : La directrice des ressources humaines, Mme DLLE - La chargée de mission « Hygiène, sécurité et conditions de travail, Mme CRS - Le directeur des soins et membre du comité de pilotage du plan d'action absentéisme, Mr GOTK - Le ou les médecins qui prendront part au COPILABSPrésentation personnelleBrève présentation de qui je suis, ce que je fais dans la vie et pourquoi j'ai choisi de travailler sur le secteur hospitalier. Le fait de ne pas parler de l'absentéisme directement pour les entretiens précédents réalisés sur des types d'enquêtés différents ne trouve ici pas de sens. En effet, suite à un stage d'1 mois réalisé dans les bureaux de la direction des ressources humaines du CH Nord avec comme mission la réalisation d'un cahier des charges visant au recours de consultants extérieurs pour analyser la problématique de l'absentéisme dans le CH Nord et d'organiser la première réunion du comité de pilotage interne à l'établissement chargé de réfléchir et piloter les réformes relatives à l'absentéisme, ces acteurs membres de l'équipe de direction connaissent ma mission et mon intérêt pour la problématique de l'absentéisme. Ainsi je ne peux que jouer franc-jeu, ces personnes étant également au courant du fait que je suis actuellement en cours de rédaction d'un mémoire portant sur la problématique de l'absentéisme.Présentation vestimentaire : Baskets, Pantalon, chemise et veste, le dress code avec lequel je suis apparu à mon stage chaque jour.

Partie biographiqueBut : mieux connaître mon enquêté, sa trajectoire, son parcours. Comprendre les articulations entre l'enquêté, sa personne, son parcours professionnel et la vision qu'il a de son rôle dans son hôpital aujourd'hui.Besoin d'extraire des informations assez fortes, présence ou non d'un certain esprit d'équipe dans la vision qu'il a de son travail, politisation ou non du sujet, syndicalisé ou non, qualité des rapports avec sa hiérarchie ou avec les autres hôpitaux et l'ARS pour les membres de l'équipe dirigeante.

- Afin de bien situer mon entretien et de faciliter le traitement de celui-ci, j'aurais besoin de quelques informations concernant votre parcours. Comment en êtes-vous arrivé ici ?

- Travailler dans un hôpital, être dans la gestion financière, humaine ou sociale d'un établissement public est-il une volonté de longue date ?

- Vos premiers pas (essayer de situer une date approximative) ont-ils été conformes à vos attentes ?

- Quelle est l'activité dans laquelle vous prenez le plus de plaisir dans votre travail ? L'ensemble de vos activités ou aucune d'elles sont des réponses valables

- Avez-vous du, au cours de votre formation ou par la suite, subir des mobilités professionnelles contraintes ? D'autres volontaires ?

- Quelles sont vos perspectives d'avenir ?

- Nous parlions il y a quelques instants de vos premiers pas dans ce domaine de l'hôpital et des attentes, déçues ou non, qui vous aviez à l'époque. Aujourd'hui, ces attentes seraient-elles les mêmes ?

But de cette partie est de pouvoir par la suite resituer avec précision son parcours, si la personne a changé d'hôpital, de services, de pays etc. on doit tout savoir ! Ensuite, je dois pouvoir sentir s'il est heureux et compte s'investir durablement dans la fonction dans laquelle il est.Partie axée sur le travail en équipe – les relations avec la hiérarchie ou les subordonné(e)s

- Vous êtes aujourd'hui au sommet de la hiérarchie de cet hôpital, diriez-vous cependant que vous travaillez de façon autonome ? Si pas directeur alors : Vous êtes aujourd'hui cadre dans l'administration de l'hôpital, pensez-vous être autonome dans votre travail ?

- Comment définiriez-vous vos relations avec vos collègues, subordonné(e)s ou hiérarchie en quelques mots.

(Le but ici est de faire parler, les noms étant anonymes de même que l'hôpital en lui-même l'enquêté pourra peut-être faire du cas-par-cas ce qui serait intéressant dans la limite du raisonnable)

- Vous entretenez des relations avec des pairs durant les réunions internes à un corps de métier, réunion de conciliation à l'échelle départementale ou régionale, groupes de travail, dans le cadre des rapports avec l'ARS etc. Est-ce des moments réguliers dans votre semaine de travail ? Les appréciez-vous ? Entretenez-vous des relations plus spécifiques avec certains pairs plutôt que d'autres ?

- Diriez-vous qu'il y a une bonne dynamique collective au sein des services d'administration ? Semblable à celle que l'on peut retrouver dans les services soignants ?

- Avez-vous des relations professionnelles ou amicales régulières avec des professionnels du soin ? Médecins, cadre de santé, infirmiers ?

- Voyez-vous des collègues en dehors du cadre professionnel ? Si oui à quelle fréquence et à quelle occasion ?

- Estimez-vous que le travail des uns et des autres est transparent ? Y avez-vous facilement accès ?

- Si oui et pas de crispation de l'enquêté, Avez-vous déjà jugé du travail de vos collaborateurs ? Déception, fierté, respect ou nonchalance sont-ils des termes que vous pourriez coller sur certains moments récents de votre activité professionnelle par rapport au travail fourni par vos collaborateurs ?

- Vous définiriez-vous comme quelqu'un de sympathique et d'important pour la cohésion d'une équipe ? Et comme un bon manager ? Ces deux choses sont compatibles pour vous ?

Le but de cette partie est véritablement d'ancrée le personnage dans son milieu de travail et dans ses relations avec ses collègues. Voir si la vision de l'enquêté est micro centrée sur son service et ses relations avec ses collaborateurs proches ou si il peut avoir une vision véritablement macro centrée, vision de son rôle à l'échelle de l'hôpital et de tout le personnel dans sa globalité. Il peut aussi avoir les deux. Aussi rapport de l'enquêté avec ses pairs des autres hôpitaux, ARS.

ATTENTION, CERTAINES DE CES QUESTIONS SONT TOUT DE MÊME LEGEREMENT INSIDIEUSES OU PERSONELLES, NECESSITE DE RAPIDEMENT CIBLER

L'ENQUETE AFIN DE JAUGER DE LA FAISABILITE OU NON DE CERTAINES QUESTIONS.

Recontextualisation historique

But : Tenter d'opérer avec l'enquêté un retour avec lui sur les changements intervenus au sein du milieu hospitalier. En fonction du moment où celui-ci à commencer à exercer, des techniques de soin, des modes de fonctionnement ou des processus organisationnels ont dû changer, impulsés par les réformes. Ainsi, il est intéressant de voir si le cadre est conscient de ces changements (assurément), s’ils les a porté ou plutôt subis, si selon lui son rôle est politique.

- Vous avez débuté dans le domaine hospitalier à telle date, voyez-vous une évolution de l'hôpital depuis vos débuts ?

C'est une question large, réponse se doit d'être large, nous rentrerons dans le détail par la suite- Vous constatez plusieurs changements donc, pouvez-vous

approximativement les dater ? (Pour apprécier sa connaissance des dernières réformes etc.)

- Selon vous certains des changements ont-ils une couleur politique ? Ou plutôt sont-ils la résultante d'une tendance de fond ?

- L'hôpital doit-il encore se réformer aujourd'hui ? Avez-vous un avis sur les réformes récentes ?

- Si vous étiez à la place des soignants, diriez-vous que le travail est plus dur qu'avant ?

- Et dans les services administratifs également ?

Cette partie me permettra de finaliser ma vision des rapports de l'enquêté avec son hôpital et le monde hospitalier dans son ensemble. Désormais, on va pouvoir attaquer la problématique de l'absentéisme étant donné que tout est bien défini. Tout d'abord cependant, petit passage plus concret sur les conséquences pratiques des réformes récentes.Conséquences des réformes récentesCette partie doit me permettre de comprendre son positionnement sur les changements récents qui ont eu lieu suite aux réformes. Ces changements (indicateurs de performance, suivi des patients informatisé, changements des horaires etc.) ont peut-être été difficile à vivre pour les soignants et est donc sûrement une préoccupation des enquêtés.

- Aujourd'hui diriez-vous que l'activité à l'hôpital a augmenté ?- Selon vous, cette augmentation de l'activité est-elle une conséquence directe

des dernières réformes de santé ? Ou alors simplement conjoncturelle, plus de gens tombent malades ?

- Connaissez-vous des pics d'activité dans les services de soin ? Comment les gérez-vous ?

- Trouvez-vous normal que les gestionnaires à la tête de l'hôpital n'aient aucun passé de soignant ? Cela a-t ‘il déjà été ressenti comme un problème, vous l’a-t ‘on déjà fait remarqué ?

- Comprenez-vous que l'approfondissement des contrôles et des indicateurs de performance de plus en plus présent au sein des services puissent gêner les soignants ?

- Est-ce que vous ressentez une pression supplémentaire depuis quelques années avec la nécessaire réduction des coûts, la prise en charge plus rapide des patients et l'importante restructuration du système hospitalier français en cours en ce moment ?

- Pensez-vous que tous ces changements récents sont vécus positivement par les équipes de soin ? Le petit personnel bénéficierait-t-il d'une communication par rapport à ces changements de fond ? S'y intéresse-t-il ?

- La hausse de l'absentéisme est-elle un effet pervers direct de ces réformes ? Le personnel est-il usé ?

Point final sur l'absentéisme en lui-même- Question intéressante, quelle image avez-vous du mot absentéisme ?- Nouvelle question du même style, le mot « présentéisme » vous évoque-t-il

quelque chose ?- Vous, dans vos fonctions actuelles, vous est-il arrivé de devoir être en arrêt

maladie ? Pour quelle raison ?- Etes-vous au fait des chiffres de l'absentéisme au sein de votre hôpital ?- Selon-vous, quelles sont les fonctions pour lesquelles on constate le plus fort

taux d'absentéisme ?- Sauriez-vous définir avec précision les effets d'un fort taux d'absentéisme

dans un service ?- Selon vous, les réformes récemment entreprises et celles qui vont être

menées dans les années à venir seront-elles suffisantes pour lutter contre ce phénomène croissant dans toutes les fonctions publiques ?

- Pouvez-vous imaginer qu'il y ait de « l'absentéisme volontaire » ?- Si vous étiez aux manettes d'une future réforme de l'hôpital, que feriez-

vous pour lutter contre ce phénomène ?

Merci beaucoup de m'avoir accordé un peu de votre temps que j'imagine précieux. Ces données seront très intéressantes dans la rédaction de mon mémoire, je vous en remercie !

Annexe V : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme LRNT

Mercredi 25/06Par une belle journée du début d'été, je m'entretiens avec Mme LRNT, 58ans, aide-soignante et déléguée syndicale CGT depuis plus de 20ans.Le rendez-vous a été pris durant la fin de semaine précédente, par un appel de ma part directement sur le numéro de poste du local CGT au sein de l'établissement hospitalier Nord. Ayant eu accès à ses coordonnées par la secrétaire du service des RH, Mme Laëtitia FUG, la prise de contact a été facilitée. Mme LRNT, que j'ai rencontré lors de mon premier jour de stage le vendredi 13/06 au cours du CHSCT mensuel du CH Nord, s'était manifestée lors de cette réunion afin de faire partie du comité de pilotage pour lutter contre l'absentéisme. En manifestant son intérêt pour ces problématiques, elle a aussi aiguisé le mien pour un entretien, cette dame étant bien représentative de toutes les dimensions que je souhaite donner à mes entretiens. En effet, de par son ancienneté dans le Centre Hospitalier Nord, elle pourra répondre aux éventuels changements de pratiques de soin et évolution du travail hospitalier. De même, par ses fonctions syndicales, elle est la représentante du personnel et donc particulièrement au fait d'éventuelles difficultés rencontrées par les agents. C'est donc avec cet apriori assez positif que je me rends au local syndical pour m'entretenir avec cette professionnelle.L'accès au local syndical est difficile, la porte d'entrée se trouvant après un enchaînement de couloirs sombres et exigus. Cependant, un fléchage est mis en place, témoignant des difficultés des agents travaillant dans cet hôpital pour se rendre au local. 4 personnes sont présentes dans la salle dont la nouvelle secrétaire syndicale de la CGT depuis quelques mois, Mme Christine GRD. Ces personnes me manifestent des salutations cordiales et Mme LRNT semble légèrement stressée. Je m'installe avec Mme LRNT sur une table située au bout du local, les trois autres délégués syndicaux s'asseyant autour de nous. Je redoute à ce moment-là un éventuel parasitage de l'entretien par les différentes personnes présentes, ces personnes semblant attendre avec attention le début de l'entretien. Le buste tourné vers Mme LRNT et lui parlant directement avec un contact visuel appuyé, j'essaie de m'assurer que l'auditoire présent comprenne que c'est avec Mme LRNT et elle seule que je souhaite m'entretenir. Un délégué repart travailler. Mme LRNT m'explique qu'elle est ici présente sur son temps de travail dévolu à l'activité syndicale garantit par l'établissement et que donc l'entretien peut durer autant qu'il le faudra. Cela me rassure, l'entretien commence.

Thomas Decrock : « Bonjour Mme LRNT, je vous interroge dans le cadre de mon mémoire par rapport à l'absentéisme, vous êtes déléguée syndicale CGT pour le CH Nord c'est bien ça ?Mme LRNT : « Oui, c'est bien ça, bonjour monsieur ».T : Donc comme je vous l'ai expliqué on va commencer par une petite partie biographique, donc j'ai besoin que vous me parliez de votre parcours pour que je puisse situer avec précision votre parcours. Je vous laisse parler !Mme L : D'accord. Donc en fait j'ai commencé ici en tant qu'ASH le 1er avril 1978. J'avais passé mon bac et je ne voulais pas continuer les études, je voulais travailler à l'hôpital mais sans pour autant être infirmière. Donc j'ai commencé ici pendant 2 ou 3 ans sans être auprès du patient, ce qui est normal pour apprendre le métier. Après j'ai commencé une formation interne d'aide-soignante et j'ai été diplômée en 82.T : D'accord, et à peine rentrée à l'hôpital c'est ce que vous vouliez, être près du patient ?Mme L : Oui toujours, j'ai toujours voulu être aide-soignante. Depuis que je suis toute petite j'ai voulu soigner les gens, j'ai réussi à le faire et ce depuis 36ans. Donc si c'était à refaire je le referais sans hésiter.T : D'accord, et vous n'avez jamais voulu évolué comme infirmière après ?Mme L : Non parce que le métier d'infirmière est différent. Moi j'adore le relationnel, je suis très tactile et près du patient. Je trouve qu'on a plus le temps de prendre en charge les patients que les infirmières qui sont toujours débordées par les bilans etc. Non aide-soignante ça me convient parfaitement.T : D'accord, et donc du coup dans quel service ?Mme L : Alors j'ai commencé à La Source quand j'ai été diplômée. Pendant quelques années j'ai travaillé là et comme j'avais été bien notée, l'hôpital à ce moment-là mettait les agents bien notés en MCO et donc même si moi je ne voulais pas j'ai pas eu trop le choix donc je suis allé dans un service de médecine, j'ai fait tous les services de l'hôpital quasiment... Après j'ai eu mon troisième enfant donc j'ai arrêté pendant trois ans, j'étais en pédiatrie à ce moment-là et après je ne pouvais pas m'arrêter, j'ai été obligée de reprendre le travail à l'hôpital car ça me manquait énormément. C'est ce que j'ai fait et là j'ai repris dans le pool, c'est là où il y a le plus de places pour reprendre après une mise en disposition, ce n’est pas toujours facile de retrouver un service. Donc j'ai fait du pool, ensuite ils ont ouvert le service des soins intensifs et donc il leur fallait du personnel, ils ne voulaient pas trop embaucher mais plutôt réorganiser avec le personnel existant donc du coup j'ai été sollicitée par la cadre de soins et j'ai accepté, j'ai donc participé à l'ouverture du service des soins intensifs avec un collègue infirmier.T : D'accord donc vous avez voyagé dans de nombreux services, vous êtes la depuis un bout de temps... Vous devez connaître tout le monde ! Ca explique votre engagement syndical ? C'était dès le début ?Mme L : Mon engagement syndical... J'étais chez FO avant, je suis un transfuge (rires). Non, mon engagement syndical ça s'est fait quand je suis revenu de congé maternité en 1984, après avoir élevé ma troisième. Donc j'ai commencé à m'investir chez FO, mais je ne me sentais pas très bien là-bas donc j'ai changé et je suis passé à la CGT. Je me reconnais plus dans l'esprit CGTiste ! Je trouve qu'à la GGT on entre un peu plus en action, et comme moi je ne suis pas quelqu'un qui parle facilement au personnel de direction etc., je préfère le terrain. J'aime beaucoup diffuser et regrouper les informations, parlé aux gens etc.T : D'accord donc il y a quand même selon vous une différence entre les deux syndicats [elle acquiesce]. Lorsque que vous êtes entrée dans le monde soignant, avec votre diplôme en 82, le monde hospitalier a été conforme à vos attentes ou au contraire, ça a été un retour à la réalité, une déception ?Mme L : Ha non c'était top. Je peux vous raconter mon premier jour de travail comme aide-soignante à la Source. J'avais adoré, et plus j'avance aussi et mieux c'est, je crois que j'ai ça en moi.T : (rires) D'accord donc vous avez fait un bon choix de vie ! Donc actuellement vous êtes aux urgences, par rapport à vos débuts à la Source le contact avec les personnes âgées ne vous manque pas ?Mme L : Non j'en ai beaucoup de personnes âgées aux urgences aussi. On a un secteur d'hospitalisation où on les garde que 24 ou 48h mais moi j'essaie quand même toujours de faire de l'humain. Je trouve que ça se déshumanise un peu partout donc moi à mon échelle j'essaie d'apporter à tous les patients. On apporte tellement de choses à ces gens qui sont malades, à l'hôpital et qui vivent dans le malheur, ça m'a toujours apporté beaucoup de bonheur à moi d'essayer d'aider ces gens-là.

T : Vous leur apportez la fraîcheur qu'ils n'ont plus avec leur maladie ?Mme L : Oui (son ton et son visage parle d'eux-mêmes, elle œuvre pour le bien commun) [une connivence s'installe entre nous, c'est une personne qui respire la gentillesse, qu'on apprécie au premier contact – difficulté à maintenir le fil de l'entretien]T : Vous n'avez jamais du bouger du coup de l'hôpital-Nord, vous êtes originaire du coin Mme L : Non je n'ai jamais du bouger et oui bien sûr je suis originaire de Provin tout près d'ici.T : Le point que vous préférez dans votre métier ce serait quoi ?Mme L : Et bien sans hésiter le contact avec les patients. J'essaie de leur apporter tout le temps, par des gestes, des mots, des sourires et des regards. Mais eux ils m'apportent aussi tellement à moi, quand on voit ceux qui sont malades etc. on relativise et on se dit que quand même nous on est heureux.T : Et cette proximité affective que vous semblez avoir avec les patients elle n'a jamais été un problème pour vous, lorsque ceux-ci ont dû partir, ou que d'autres peuvent décéder parfois... ?Mme L : Les décès si, j'avais des difficultés au début. Mais bon, toute jeune j'ai trouvé un intérêt dans les fins de vie. Quand j'ai commencé au début de ma carrière les soins palliatifs n'existaient pas et moi sans le savoir je le faisais déjà. Aider les gens à mourir en leur donnant la main etc., je me suis spécialisée dans ça en faisant un DU en soins palliatifs donc non, ça ne me gêne pas. Je ne sais pas si on peut dire ça mais je suis bien avec la mort, c'est clair pour moi. Donc quand je peux aider j'aide, je leur apporte ce que je peux leur apporter par des massages, divers soins qu'on fait spécifiquement pour les personnes en fin de vie.T : D'accord donc vous arrivez tout de même à avoir un certain détachement par rapport à ces situations ?Mme L : Oui oui. Au début non, c'était difficile. Mais bon après j'ai essayé, je me suis formée etc. et maintenant j'aime bien ça.T : D'accord, il existe des formations donc pour ça, c'est rassurant. Sans indiscrétion, il vous reste combien de temps avant la retraite ?Mme L : Deux ans ! [En rigolant elle me glisse qu'on coupera ça, je ris et poursuis l'entretien]T : Est-ce qu'aujourd'hui vous vous définiriez comme autonome dans votre activité de tous les jours ?Mme L : Oui, je suis très autonome. Parce que ça fait longtemps que je suis là et comme je suis cureuse je m'intéresse à tout et donc je sais un peu tout faire, je forme aussi des jeunes... Je suis autonome. Autonome mais je ne refuse pas les aides ni les nouveautés, mais je me découvre toute seule.T : D'accord et donc du coup qu'elles sont vos relations avec les infirmières ?Mme L : Je suis leur vieille un peu (rires). Le pilier, je suis là depuis 36ans donc je les ai vu arriver, les médecins je les ai connu comme internes, les nouvelles infirmières je les ai toutes vues arriver et je les ai formé... Je suis aux urgences depuis 1989. Donc ils me respectent et me protègent.T : Donc il y a une vraie relation de respect entre vous et votre équipe ? C'est tout le temps le cas ?Mme L : Oui ils me respectent beaucoup mais non, ce n'est pas le cas partout, je suis un peu une privilégiée.T : Avec les médecins aussi ?Mme L : Oui oui, je rouspète un peu, je ne me laisse pas faire mais ça va.T : Et avec les cadres de la direction ?Mme L : Ca va aussi !T : Vous avez vu les rapports changer depuis que vous avez une activité syndicale ?Mme L : Oui j'ai vu les rapports changer... Là actuellement on a une bonne direction. Quoique, il y a quand même des grincements de dents. Mais la direction est à notre écoute, elle défend notre hôpital public comme nous le défendons... Moi personnellement j'ai de meilleurs rapports avec cette direction là qu'avec les autres. Quand je vois Mme DLLE j'ai l'impression qu'elle m'écoute, et souvent c'est vrai puisqu'on arrive au même résultat. Mr le directeur lui il m'impressionne plus, mais c'est un bon directeur. Tout ce qui nous arrive n'est pas de sa faute, et c'est rare dans la bouche d'une syndicaliste. Je suis objective, je ne suis pas la syndicaliste qui va râler sur tout et jamais dire que c'est bien. C'est vrai que parfois le manque de personnel c'est difficile, ça peut nous amener à râler mais sinon non, j'ai un bon rapport. Vous savez je vais vous dire, c'est grâce à lui que notre hôpital n'est pas devenu un grand EHPAD, lui est arrivé il a dû fermer le verrou, ça a crié, râlé mais il explique tout, il nous dit tout pas à pas. Je suis sûre qu'il est honnête.T : Là ça fait combien de temps à peu près que l'équipe est en place ?

Mme L : [se retourne vers les autres personnes présentes dans la salle. Ça fait combien de temps qu'il est là le nouveau directeur ? Quatre ans, cinq ans ? Oui quatre ans] Oui voilà quatre ans qu'il est là, et apparemment il est là pour quatre années supplémentaires puisqu'il ne part pas sur Dunkerque. Tant mieux. Je veux le garder parce que ce n’est pas un mauvais.T : D'accord (rires). Et avec le directeur des soins qui est votre supérieur au niveau des soins ?Mme L : Et bien ça ne peut qu'aller bien je l'ai mis en route ! (rires). Je l'ai mis en route au départ à la Source il était brancardier ! Après quand on a changé de service, lui avec ses formations etc. on ne se voyait plus quotidiennement mais on a gardé de très bons rapports... C'est vrai que c'est mon directeur (rires). C'est plus simple de lui parler, mais attention je le respecte dans sa fonction quand même. Quand on est à deux dans son bureau je vais le tutoyer et on va rigoler et se parler du bon vieux temps, mais quand on est avec la direction je fais quand même attention. Mais c'est quelqu'un de très bien, qui respecte les soignants. Il a commencé avec nous, il sait ce qu'on vaut. Ce n’est pas un mauvais non plus (rires).T : Vous n'avez jamais eu ce genre d'ambition vous ? Parce que en étant syndicaliste vous souhaiter représenter le personnel, vous êtes admiratrice de l'activité de Mr GOTK, pourquoi vous n'avoir jamais essayé ?Mme L : Non, je n'aurais pas été une bonne cadre. Pour être cadre il faut être infirmière déjà, donc j'aurais dû passer infirmière et puis non... Je n’aime pas ça. J'aide ma cadre parfois pour faire certaines choses, pour organiser des plannings mais être moi-même la cadre non, je n'aurais pas pu être assez méchante en fait je pense. Je ne saurais pas les tenir. Je suis bien où je suis !!T : Vous avez vu les techniques de soin changer, avec le temps [elle acquiesce] est-ce que parfois le fait de voir arriver de nouvelles infirmières et aides-soignantes qui étaient formées sur ces techniques ça a pu vous faire peur à vous dans votre travail, peur de ne plus être à la hauteur ?Mme L : Non je n'ai jamais eu cette peur. Je suis aussi référente dans la formation des élèves aides-soignantes, donc ça aide. Moi l'étudiante quand je la reçois je lui dis tout de suite qu'on va s'apporter mutuellement, moi mon expérience et elle sa formation sur les nouveautés du métier. Donc ça se passe toujours très bien. Je suis toujours avec les jeunes en fait, je fais des interventions dans les lycées, à pôle emploi ou chez les Assedic pour expliquer mon métier aux jeunes etc. C'est peut-être ça qui fait aussi que je ne vieillis pas trop (rires).T : Vous êtes plus âgée que la plupart de vos collègues, c'est quelque chose qui peut faire peur pour des anciennes comme ça, de voir arriver des vagues de nouvelles soignantes et techniques ?Mme L : Ah oui ! Il y en a qui veulent rester dans leur temps, elles ont peur du coup elles restent dans leur fonction d'avant... Mais il ne faut pas avoir peur !T : Vous avez déjà pu voir des soucis par rapport à ces situations-là ?Mme L : C'est déjà arrivé. Ça peut poser des problèmes parce qu'il faut qu'on aille tous dans le même sens, avec les mêmes bases pour tout le monde. On travaille sur de l'humain quand même donc il faudrait que chacun soit au top et ait envie de s'adapter aux nouveautés.T : Et dans votre engagement syndical ou votre activité professionnelle, est-ce que vous avez déjà été déçue, alarmée du travail d'un collègue qui aurait mal fait quelque chose ?Mme L : Oui !T : Et vous en aviez parlé au cadre ?Mme L : Ha non non, pas besoin d'en parler au cadre. Je vais voir la personne concernée, je lui dis mon ressenti on s'explique et souvent tout s’arrange. Je me débrouille toute seule. On n'est pas à la maternelle, on est entre adultes dans la discussion on peut changer les choses. Après il y a des gens têtus... D'autres sans chargent mais moi je n’aime pas trop en référer à la hiérarchie.T : Et ça peut être le rôle de votre syndicat aussi d'apaiser d'éventuels conflits comme ça ?Mme L : Oui, avec Christine surtout, quand il y a des conflits entre agents ou entre cadres et agents on est appelé et on essaie de gérer la situation. Mais là par contre, comme c'est avec le syndicat les problèmes peuvent être grave donc du coup on est obligé de le dire à la direction, si jamais le problème à un impact sur l'équipe ou surtout sur les patients, on le dit tout de suite à la direction. Mais on voit d'abord l'agent, le cadre, le cadre sup et c'est quand même très rare qu'on arrive à la direction.T : La procédure est longue du coup s’il y a un blocage ?Mme L : Oui mais c'est comme ça que ça se passe... Après souvent par le dialogue on règle les choses. Et puis après on maintient ce dialogue, on fait un suivi, c'est à dire qu'on va aller, Christine et moi,

deux-trois mois plus tard revoir les agents concernés, voir si la discussion et les arrangements ont porté leurs fruits etc. On a un suivi pour ces gens-là au niveau syndical.T : D'accord donc le syndicat a un rôle important, notamment dans la représentation du personnel vis à vis de la direction, mais aussi cette mission-là de gérer et d'apaiser les conflits. [Elle acquiesce]. Euh... Je vous ai déjà posé cette question mais on va y revenir quand même, vous avez commencé ici en 78, vous avez été formée en 82, les techniques de soin ont évolué vous me l'avez dit tout à l'heure, le rythme de prise en charge aussi ?Mme L : Oui énormément, surtout en ce moment. On a une énorme activité en ce moment, on a moins de temps à passer à côté du patient. On fait énormément d'entrée donc on passe moins de temps avec les patients, on a de plus en plus de mal à travailler en binôme aide-soignante/infirmière Donc oui il y a une augmentation du rythme, surtout en ce moment. On a plus de patients sans les moyens. Pour vous donner un exemple, deux infirmières pour une aide-soignante j'ai connu ça sur l'ancien plateau technique avant quand on faisait 65 patients en 24h. Maintenant avec les pics on peut voir jusqu'à 150 patients en 24h. Ils sont en train d'en parler là, de voir pour faire quelque chose, tellement c'est plus possible.T : Et c'est vecteur d'absentéisme pour vous ?Mme L : Exactement, exactement. J'ai un médecin-là qui a dû arrêter 15 jours car elle était excédée, en burnout...T : Et vous pourriez dater à peu près depuis quand ça a augmenté ?Mme L : Euh c'est depuis qu'on nous a supprimé le personnel quand même. Donc à l'arrivée du nouveau directeur. Ça a commencé bien avant mais on arrivait à compenser avec les intérims etc., là maintenant on est contraint de faire des économies, l'hôpital public doit faire attention aux dépenses donc on sert la ceinture mais c'est dur pour nous.T : Si vous deviez imputer toutes ces conséquences ça ne serait donc pas au directeur ?Mme L : Ah non non. Ce n'est pas au bonhomme qu'on en veut. C'est au-dessus de lui, c'est l'état, les ministères et les ARS. Ils vont lui dire de faire, je ne sais pas on va dire 300 000€ d'économies donc lui va être obligé de supprimer des postes. Et encore il se fait taper sur les doigts parce que malgré ça il embauche, il crée de nouveaux postes et il investit dans de nouveaux locaux etc., c'est grâce à ça qu'on tient ! Il est avec nous, il sait ce qu'on subit mais à un moment il ne peut pas tout décider...T : D'accord donc c'est plus la tutelle qui vous énerve, plus que le directeur. Vous, à l'échelle syndicale vous avez une tutelle du même genre ? Une CGT hospitalière à l'échelle régionale qui vous dicte les lignes de conduites ?Mme L : Ah non non. On n’a pas de direction commune.T : Et vous ne pensez pas que c'est un problème ?[Silence, Mme GRARD qui est présente dans la salle aussi intervient, pour me parler d'une éventuelle implantation de la CGT à CVN (ville située aux alentours de l’hôpital-Nord), qui permettrait ainsi aux deux cellules de travailler ensemble... Bref, on touche une des limites ici. Très peu de vision d'ensemble, de cette soignante mais aussi de son syndicat qui reste centré sur les problèmes de son hôpital et de son hôpital seul]Mme L : Les informations elles ne vont pas jusqu'en haut. Les informations montent au département, en région... après c'est délicat. C'est quand on fait les congrès qu'on en discute entre nous et du coup qu'on en sait un peu plus sur les situations des uns et des autres, au CHR par exemple ils sont un peu déçus aussi. Les grosses têtes de la CGT restent de grosses têtes et ils ne se penchent pas trop sur nous. Donc on fait à l'échelle de notre hôpital.T : Dans le nord et dans le milieu hospitalier, c'est la CGT qui est le syndicat le plus implanté ?Mme L : Oui, déjà à l’hôpital-Nord on a été élu à 61%. C'est quand même nous qui monopolisons les trucs, on ne voit que les rouges comme on dit. (Rires).T : C'est bizarre un gros ancrage comme ça sans ligne commune...Mme L : C'est pendant les congrès qu'on fait remonter nos informations ! Mais il y en a que tous les un ou deux ans.T : Et donc pour rester sur cette échelle là un peu politique, vous 'avez déjà un peu répondu mais est-ce que vous pensez que la politique influence l'hôpital ? Est-ce qu'un changement de parti majoritaire ou de gouvernement va changer la dynamique de l'hôpital ?Mme L : Bah oui !T : Et là entre le mandat de Sarkozy et Hollande pas de différences ?

Mme L : Et bien non, il n'y a pas eu de rupture, le deuxième a continué le travail du second sans faire mieux. Mais après on ne va pas parler de politique sinon je vais m'énerver ! (rires). Ma politique elle n'a rien à voir avec la CGT donc les deux n'ont rien à voir pour moi. Si j'ai fait du syndicat c'était pour amener quelque chose, défendre les uns et les autres, pour améliorer les conditions. Pour moi les syndicats c'est sur le terrain. Rien à voir avec la politique. C'est pouvoir faire quelque chose sur mon lieu de travail, sur mon terrain. J'aime bien être un petit médiateur et je suis persuadé qu'en parlant et en changeant les choses chacun de son côté un petit peu on peut y arriver. C'est sûr que parfois on est obligé de menacer avec des grèves pour se faire entendre, mais je trouve qu'on pourrait négocier et discuter. Le syndicat doit aussi savoir être moins rigide, moi j'ai dans la tête que ce n'est pas parce qu'on est patron ou syndicat que tout tourne autour de nous, que tout nous est dû. Tout le monde à sa place dans l'hôpital.T : Vous parliez de CVN tout à l'heure, vous avez une position par rapport à l'éventuelle fusion qu'il pourrait y avoir ?Mme L : Et bien pour l'instant on les met en route. On a deux jeunes demoiselles qui sont motivées donc on va chez elle, à CVN et on leur explique un petit peu comment on a fait, comment il faut faire pour se constituer en syndicat car il va y avoir les élections bientôt. Pour l'instant elles font du syndicat sur leur temps personnel donc nous on leur explique un peu comment faire. Avec Mme DLLE on est aussi en train de voir pour leur trouver un local, un ordinateur et puis c'est tout, on les lance et puis elles se débrouilleront après. Bon peut-être que quand je serais en retraite je ferais du bénévolat là-bas (rires).T : Vous n'êtes pas près de décrocher, même à la retraite ! (rires)Mme L : C'est ma vie vous savez. Quand on fait ça on l'a au fond de soi-même !T : [petites digressions sur ma vision de l'attachement à l'hôtal via mes parents et surtout ma mère, qui est resté durant de nombreuses années dans le même service de soin. Discussion personnelle qui n'a pas à être retranscrite ici.] Bon du coup on va se recentrer un petit peu sur l'objet de l'entretien... Globalement donc vous diriez que les conditions de travail ne sont pas plus dures qu'avant ?Mme L : Oui, ce n'est pas plus dur. On a plus d'outils pour travailler, on a plus de matériel adéquat... Mais c'est le temps avec le patient qui est diminué.T : Il y a moins de manipulations de patients du coup avec ce matériel nouveau ?Mme L : Si il y a encore beaucoup de manipulations et donc beaucoup d'accidents de travail au niveau du dos, de l'épaule... On manipule toujours les patients, surtout les personnes âgées. Et comme la population est vieillissante ça ne va pas aller en diminuant je pense. Le personnel est vieillissant aussi donc y'a plus d'accident.T : Oui le personnel c'est soit très vieux soit très jeune, c'est ça ?Mme L : Oui oui, là dans les cinq prochaines années il y en a beaucoup qui vont partir.T : Et ils seront tous remplacés ? (rires)Mme L : Non pour l'instant c'est un sur deux qui est prévu. Mais bon ça ce n’est pas le directeur qui décide c'est au niveau national.T : D'accord, vous me l'avez dit tout à l'heure, l'hôpital-Nord a beaucoup augmenté depuis vingt, trente ans, là ils sont encore partis pour faire des investissements...Mme L : Oui et c'est grâce à ça qu'on s'en sort. On travaille également beaucoup avec le CHR qu'on doit considérer comme un grand-frère nous a dit Mr LBGH. Donc on travaille beaucoup avec eux et on profite de leur dynamisme. On prend quand même de spécialistes du CHR, ils viennent opérer ici. Ca nous amène beaucoup et c'est ça qui fait qu'on s'en sort, ça les agents ont du mal à le comprendre. Ils sont réticents à ce qu'on se rapproche du CHR mais dès qu'il y a une opération du CHR qui se passe ici, c'est 50/50 pour le CHR et pour nous.[Intervention de Mme GRD, déléguée syndicaliste présente dans la salle qui complète un peu sur ce sujet]Mme GRD : Oui c'est 50/50. C'est parce que chez eux ils manquent de blocs, ils manquent de places pour accueillir les patients. Après on a fait des investissements en matériel qui font qu'on est les seuls de la région par exemple à avoir l'appareil pour faire des « in-utero », c'est pour enlever les calculs rénaux, donc les gens viennent de toute la région pour se faire opérer ici et c'est un chirurgien du CHR qui fait ça ici. Donc il y a quand même une grosse coopération.

Mme L : Oui une grosse coopération et c'est nécessaire. Au début on avait un peu peur d'être absorbés par le CHR, mais on nous a bien confirmé que non, ça ne se passerait pas comme ça et que c'est une vraie coopération, on travaille avec eux, c'est un plus.T : Du coup l'augmentation de la taille des locaux ici, ça fait une plus grosse activité et outre le manque de personnel, il y a plus de patients et plus de rapidité de traitement ?Mme L : Oui oui, plus de patients et plus de rapidité demandée. Moi je parle des urgences car avec nos soins externes, la bobologie tout ça, le chef de pôle ne veut pas qu'il y ait de l'attente, donc il faut toujours aller vite. On a une filière courte et une filière mi- longue, et une filière d'hospitalisation.T : Et comment ça se passe ça du coup ? Il y a un médecin à l'accueil ?Mme L : Non c'est une infirmière d'accueil qui régule les entrées. Il y a un médecin qui s'occupe des lit-portes donc l'hospitalisation, un autre qui s'occupe des soins externes et le troisième qui est en déchoquage, et ça c'est en permanence. Sauf arrêt mais quand c'est comme ça on a trois internes et un externe. Et la nuit il n'y a qu'un médecin de garde, beaucoup moins de personnel la nuit mais donc c'est pour tout l'hôpital, on s'en sort.T : Et donc ça marche bien comme ça et il n'y a pas d'attente ?Mme L : En général ça va, après quand tout arrive en même temps forcément parfois on a du mal à réguler mais ça va. Le problème qu'il peut y avoir la nuit par exemple c'est avec les anesthésistes, parce qu'il y en a qu'un la nuit.T : Et ces changements dans la prise en charge des urgences c'est à dater de quand ?Mme L : Oh hé bien ça fait un bout de temps déjà. Notre nouveau plateau technique, parce qu'on a un immense plateau technique, il a été ouvert il y a 6 ans, peut-être plus. C'est à partir de là qu'on a tout mis en place, il a fallu nous former etc.T : C'est bien parce que cette organisation en filière courte etc. c'est demandé aux hôpitaux depuis quelques années seulement, donc ça veut dire que l'hôpital-Nord a été un peu précurseur...Mme L : Oui oui, Claude SCK vous savez qui c'est ? [J’acquiesce de la tête – c'est un médecin des urgences à la personnalité enjoué que j'ai pu rencontrer lors du CTE de la veille] et bien c'est lui qui est au courant de tout, qui s'est occupé de la filière de soin externe. C'est le chef de pôle du pôle CAMUS. C'est un pôle immense, le gros mastodonte de l'hôpital (rires).T : Vous avez de bons rapports avec ce chef de pôle du coup ?Mme L : Bah oui puisque c'est moi qui l’aie mis en route en 98 quand il est arrivé comme interne aux urgences. (Rires). On est ami maintenant (rires).T : Ah oui donc vous êtes amie avec le directeur des soins, amie avec le chef de pôle... Il ne peut pas vous arriver grand-chose à vous ! (rires). Est-ce que dans votre travail vous avez pu noter plus de contrôle qu'avant, depuis les dernières années ?Mme L : Récemment oui. Mr Sckoll fait attention suite à des plaintes mais c'est récent. Et puis... Non pas tellement plus de contrôle.T : Vous ne ressentez donc pas plus de pression par rapport à cette demande d'activité et de rapidité supplémentaire etc. ?Mme L : Non non. Et puis de toute façon je vais vous dire, moi on peut me demander ce que l'on veut, d'aller vite ou pas vite, je prendrais toujours le même temps avec les patients. Ce n’est pas des machines qu'on a dans les lits, c'est des patients. Et on est beaucoup à raisonner comme ça.T : Il n'y a pas beaucoup de soignants qui raisonnent en termes de productivité ?Mme L : Non pas tellement, il y en a quand même. Les jeunes surtout, ils démarrent, on leur apprend un peu comme ça mais ils se rendent vite compte de comment on fonctionne ici.T : Ca ne pourra jamais vraiment évoluer vers une prise en charge totalement standardisée ?Mme L : Non je ne pense pas, ou du moins je ne l'espère pas. Quand tous les vieux et moi on ne sera plus là, j'espère qu'ils garderont cet état d'esprit du patient au centre de l'organisation. Les jeunes font aussi leur travail comme moi avec quelque chose en eux..T : C'est pareil partout vous pensez ou c'est spécifique à l’hôpital-Nord ?Mme L : Ici on est quand même un hôpital familial... Par rapport au CHR c'est différent par exemple. C'est plus individualiste là-bas.T : IL y a vraiment un attachement à cet hôpital du coup ?Mme L : Oh oui on l'aime notre hôpital... Ici on s'est battu vous savez, et on continue à se battre pour notre hôpital.T : Et comment ça s'explique cet attachement ?

Mme L : C'est sûrement parce qu'au départ... Quand je suis arrivé moi en 78 l'hôpital venait juste d'être construit, on était embauché par famille complète. C'était un hôpital comme ça, et ça marchait bien. C'était un petit hôpital... On est resté avec cette ambiance là pour le moment, j'espère que ça continuera.T : Je pense que ce n'est plus trop ce qu'on apprend à l'école mais les gens peuvent changer en arrivant ici. Il y a beaucoup de choses qui rappellent le passé, le fait que par exemple le personnel administratif et les directeurs soient dans les locaux de Marguerite de Flandres (ancien cloître religieux), alors que ce n'est pas le plus pratique c'est un signe !Mme L : Oui sûrement. Vous savez par rapport à Marguerite de Flandres et son histoire, c'était un ancien hospice avec des religieuses qui aidaient les pauvres et les démunis... Peut-être que c'est ça qui reste encore un peu aujourd'hui. C'est très fort le fait qu'elle ait donné son patrimoine pour aider les pauvres... On en rigolait avec le directeur la fois dernière, il s'interrogeait aussi sur pourquoi les employés ici aimaient tant leur hôpital (rires). T : La population du bassin aussi joue un rôle je pense...Mme L : Oui c'est des gens où il y a beaucoup de solidarité, malgré le fait que c'est de plus en plus pauvre et triste. Donc ça forge une mentalité. Il y a beaucoup de chômage, de gens en situation précaire.... C'est pour ça qu'il faut que l'hôpital-Nord reste là. C'est la mission de l'hôpital public, aider à bon escient et là où il y en a besoin. Et les gens ici en ont besoin.T : Le fait que la population autour de l'hôpital 'appauvrit, il y a plus de bobologie du coup ?Mme L : Enormément. Plus de bobologie, plus de consultations lambda de gens qui n'ont pas les moyens d'avancer 20€ pour aller chez le médecin... Surtout en pédiatrie. Et ça engorge les urgences.T : Ça dérange du coup ?Mme L : Oui bien sûr, on ne peut pas changer ça aussi... On perd un peu de temps avec eux mais ça leur fait du bien, on fait avec. Y'a pas vraiment de solutions à notre échelle...T : Du coup, je parlais des contrôles tout à l'heure mais vous vous ne les percevez pas et vos collègues non plus ?Mme L : Non, non. Ca dépend peut-être des établissements.T : Mais du coup, le fait qu'il y ait plus d'absentéisme, vous mettez ça sur quoi en fait ?Mme L : Alors s’il y a plus d'absentéisme, c'est les conditions de travail qui ont difficiles du fait du manque de personnel. Par exemple dans mon service, on a beaucoup d'arrêts. Donc on a des mensualités de remplacement qu'on peut parfois utiliser mais le plus souvent c'est quand même nous qui sommes rappelés. Mais bon du coup ça fait des repos après donc ça ne fait que déplacer le problème. Il y a des gens qui vont être en arrêt maladie et ça dépend vraiment des gens ça... Certains vont être assez résistant et vont venir travailler avec un rhume, d'autres vont prendre une semaine d'arrêt. Ca dépend des gens. Après ça dépend des secteurs aussi pour l'absentéisme, chez la personne âgée ils sont beaucoup plus sollicité physiquement et psychologiquement avec les patients, ceux atteints d'Alzheimer notamment... Donc ils ont plus besoin de soufflé, et donc si avec le manque de personnel ils sont rappelés souvent etc. à la fin ça craque, c'est un épuisement.T : Donc c'est juste la diminution de la marge de manœuvre qui ferait que les soignants sont usés et que l'absentéisme augmente ?Mme L : Non après il y a aussi de l'absentéisme... Pas toujours expliqué mais bon...T : Avec le syndicat vous êtes dans la défense du personnel, mais c'est plus collectif qu'individuel ? [Elle acquiesce]. Et donc ça vous est déjà arriver de pointer du doigt un comportement un peu déviant d'absentéisme abusif si ça nuit au travail de l'équipe ?Mme L : Oui, moi je suis un peu comme ça à dénoncer ça... Mais ce n’est pas très bien vu dans mon syndicat parce que... Moi je ne défends pas l'indéfendable, je veux bien défendre quelqu'un qui se donne la peine qui est vraiment touché par quelque chose de grave, mais il y a des cas non, tout le monde le sait que c'est abusif et donc moi je ne peux pas défendre cette personne. Je ne juge pas, parfois des gens ont un certificat médical et donc je ne me permettrais pas de donner mon avis mais parfois c'est quand même un petit peu abusé...T : Oui ça peut nuire à la cohésion de l'équipe après...Mme L : Exactement, quand vous voyez la vague d'absentéisme qui tombe au moment des fêtes ou des vacances, on vous apprend que telle collègue et en vacances pendant que vous on vous supprime vos fériés et vos « rec. » pour venir retravailler car il y a des absences... Après attention je ne mets pas en doute parce que je n'ai pas le droit mais il y a de l'absentéisme quand même qui n'a pas lieu d'être.

Après attention il y a beaucoup de vraies absences, mais certaines autres non il faut arrêter avec ça. Les gens malades ne peuvent pas venir travailler, après d'autres peuvent faire des efforts. Après ça je le dis mais les gens ici au syndicat ne sont pas toujours d'accord avec moi... Mais c'est ma pensée.T : (rires) C'est très bien c'est de votre pensée dont j'ai besoin moi ![Intervention d'un autre responsable syndical qui est entré dans la pièce quelques minutes plus tôt]Mr DELEGUE SYNDICAL : Après ce qu'il faut c'est que ce ne soit pas toujours les mêmes qui soient rappelés quoi. Certains ne savent pas dire non et après ça craque car ils reviennent toujours sur leur temps de récup, à un moment ils ne savent plus faire la part des choses...T : Oui mais donc le problème de départ, qui est l'absence des agents et les faibles possibilités de remplacement, si on ne rappelle plus les gens on ne peut pas le régler... Il y aura toujours un absentéisme résiduel comme ça... C'était déjà le cas ça il y a 15-20ans ?Mme L : Oui, oui. Il y a plus d'absentéisme maintenant par rapport à avant, mais cet absentéisme qu'on n'a pas trop le droit de nommé je l'ai toujours connu. Il y en a partout ! Peut-être moins dans le privé car ils ont les trois jours de carence et ils devraient faire pareil avec nous. Là nous on en avait un et ils l'ont enlevé. Donc...T : [étonné] Pour vous, syndicaliste, c'est une bonne mesure ça !?Mme L : Bah oui parce que je ne comprends pas qu'on ne soit pas au même niveau que dans le privé. Ils ont des métiers difficiles aussi... Ceux sur les chantiers c'est autrement plus difficile que ce que nous on doit faire. Pourquoi eu ils devraient avoir trois jours de carence et pourquoi nous non ? Quand ils ont mis la journée de carence, je me disais que ce n’était pas assez déjà.T : Après ça peut aussi rallonger la durée moyenne d'arrêt … ?Mme L : Vous croyez ? A cause des jours de carence ? Peut-être... Il n'y a pas de solutions miracles, peut-être plus de contrôle.T : Des contrôles, vous parlez des contre-visites médicales qui sont parfois utilisées par quelques hôpitaux publics pour contrôler les arrêts de travail ?Mme L : Oui, il faudrait qu'il y en ait plus. C'est une bonne mesure. Il paraît que c'est cher parce que le médecin doit être assermenté mais bon. Après un médecin m'a déjà confié qu'il n'irait jamais contre l'avis d'un collègue parce que les loups ne se mangent pas entre eux, donc en fait on ne s'en sortira jamais. Mais il y a des personnes en arrêt qui peuvent reprendre le travail c'est sûr.T : Et à partir de quand on passe par la médecine du travail ?Mme L : Et bien si c'est le médecin de famille qui vous prescrit un arrêt ça peut durer jusqu'à trois mois sans qu'on passe par la médecine du travail. Après trois mois on change de statut, ça passe en longue maladie il me semble donc là il faut passer par la médecine du travail mais c'est normal ! Les rémunérations baissent et tout suit. C'est plus tout à la charge de l'hôpital, les salaires baissent et ça aussi parfois ça fait revenir les gens.T : Le passage systématique pour un arrêt de travail devant la médecine du travail ça pourrait être une solution ?Mme L : Je ne sais pas si ça changerait. Est-ce qu'elle oserait ramener les gens au travail ? Pourquoi pas après, il faudrait beaucoup de moyens dans ce cas...T : Oui après une contre-visite médicale ça coute je crois plus de 100€ donc...Mme L : Oui 120 je crois. Une fois j'étais tellement fâchée je disais à Mr GOTK : « Mais enfin on ne peut pas le ramener ou le contrôler ? » et lui me disait « non, non, on ne peut pas... »... Bon c'est clairement antisyndical ce que je dis, c'est un peu policier (rires). Faut arrêter, on est en crise, il faut que tout le monde mette la main à la patte. Il faut que tout le monde en prenne conscience si on veut que l'hôpital soit pérenne. De toute façon quand un service marche c'est qu'il y a une bonne osmose dans le groupe.T : Et dans votre service actuellement il y a une bonne osmose ?Mme L : Et bien en ce moment … nous sommes très solidaires. L'équipe médicale ça va moins fort, ils se chamaillent et ont un petit coup de blues parce que l'activité est rude en ce moment, on subit beaucoup l'agressivité des patients aussi, on est un petit peu dans une période difficile. Nous les paramédicaux on est solidaires donc ça passe. Mais l'équipe médicale c'est autre chose, ils sont au bord de la rupture. On a demandé un poste supplémentaire ils ne veulent nous donner que 4h30 en plus donc ce n’est pas suffisant. Mais on reste solidaire, on a de l'absentéisme, un arrêt et deux « vrais » absentéisme et donc du coup on s'entraide.T : C'est des solutions internes du coup, c'est bien. Ça marche partout comme ça ?

Mme L : Non dans l'hôpital ça ne marche pas partout comme ça. Mais vous savez, on est un service d'urgence. Les urgences c'est les urgences... Il y a forcément de la solidarité. On peut se chamailler mais dès qu'il y a un souci on fait bloc à chaque fois.T : Ça vous arrive de voir des collègues en dehors de la sphère professionnelle ?Mme L : De faire la fête ? Eh bien oui !!!!!!! Evidemment ! La dernièrement on a fêté l'avant-dernier, mon collègue depuis 36ans, on a organisé un repas de service etc. On n'a pas des affinités avec tout le monde non plus mais on se reçoit les unes chez les autres parfois... si il y a une vie à l'hôpital quand même !T : Et, avec le syndicat encore plus ?Mme L : Oui oui, là on est un peu en retard sur les petites fêtes mais bon, on est un peu en stand-by avec la préparation de l’élection mais oui on a une bonne ambiance dans le syndicat. Le dialogue entre nous ça permet aussi de regrouper des petites informations qu'on peut entendre à droite ou à gauche dans nos services, de vérifier les sources car on ne connaît pas tous les agents … C'est nécessaire ! On vérifie tous les bruits de couloir surtout, car parfois ça crée des problèmes là où il y en a pas ! Maintenant que j'ai pris en charge pas mal de chose dans le syndicat, quand un agent vient se plaindre de quelque chose je vais le voir personnellement, je vais voir sa cadre et la cadre supérieur. Et après quand je n’arrive pas à avoir la même version je demande un entretien avec l'ensemble de ces gens-là, une confrontation comme ça on a le fin mot de l'histoire et ça s'arrange. De toute façon avec nos prérogatives au CHSCT on peut débarquer partout, sans prévenir, sans rendez-vous... Ça c'est bien ! C'est une bonne instance !T : C'est une instance qui a pris plus de poids depuis les dernières années ?Mme L : Non non mais c'est juste que nous on n’est pas que consulté quoi. En CTE ils nous demandent juste notre avis, tandis qu'en CHSCT on vote, si ça ne va pas on peut freiner etc. Et ils sont obligés de nous écouter.T : Et sur votre activité professionnelle ça représente combien de temps le syndical ?Mme L : Alors mois je fais 4 mardi par mois, des mardis de 7h30... Je fais un 20% au syndicat et même un peu plus avec les instances... Puis je travaille beaucoup chez moi aussi, je préfère travailler sur des dossiers chez moi plutôt qu'ici !T : Oui donc ça demande quand même un réel investissement !Mme L : Oui mais ça ne me dérange pas... Les enfants sont grands en plus donc du coup ça m'occupe.T : Vous comprenez quand même que ça puisse être un frein à ce que de nouvelles personnes s'investissent... D'ailleurs vous n'avez pas de mal à recruter à l’hôpital-Nord ?Mme L : Euh là récemment on a eu pas mal de nouveau vu tous les soucis qu'il y a eu dans les services. Fo comme nous on a eu plus de syndiqués. Mais sinon oui on a beaucoup de difficultés à trouver des gens motivés réellement... Moi je suis à deux ans de la retraite et j'aimerais bien trouver quelqu'un comme moi avant de partir (rires). Mais ça me semble difficile, les jeunes n'ont pas que ça à faire non plus. Quand ils voient mon calepin avec toutes mes tâches syndicales etc. elles me disent « ha non on ne peut pas faire comme toi » avec un air effrayé... Et puis il faut être connu aussi, moi je le suis...T : Vous avez des bons rapports avec FO ?Mme L : Oui … ça va. Ils ne sont pas toujours très cool avec nous non plus mais ça dépend plutôt des personnes en fait. Moi je viens de là donc certaines personnes n'ont pas trop digéré que je change pour la CGT. Parfois il nous arrive de travailler sur les mêmes dossiers et ça c'est bien ! Quand la direction elle voit deux syndicats qui bossent main dans la main ça a plus de poids quand même c'est bien, c'est la situation rêvée. On est des syndicats on existe pour la même chose donc il faut qu'on travaille ensemble.T : D'accord donc il y a quand même une coopération, ce n’est pas la guerre quand même. Sauf en période d'élection j'imagine...Mme L : Ah oui là en décembre ça risque d'être tendu ! Mais c'est un jeu, ça ne dure pas longtemps. En période normale ça va et c'est tant mieux. Il fallait qu'il y en ait plusieurs, on est boosté les uns les autres, on essaie de faire mieux que les autres donc la concurrence ça renforce.T : Et dans le profil de vos syndiqués, la profession qu'on retrouve majoritairement c'est quoi ?Mme L : Soignants, techniques et administratifs en général... Mais surtout soignants !T : D'accord, et jamais de cadres ?

Mme L : Il y en avait quelques-uns mais plus maintenant. En face (FO) je crois qu'ils en ont un mais nous on en a plus.T : Et c'est dommage selon vous ?Mme L : Oui c'est dommage parce qu'on les aide quand même et elles ne franchissent pas le pas de s'engager. Mais nous on les défend également y'a pas de raison.T : D'accord très bien. On va se recentrer un petit peu sur l'absentéisme, et sur vous personnellement. Il vous est déjà arrivé d'être en arrêt j'imagine...Mme L : Oui j'ai été en arrêt oui.T : Sur des longues périodes parfois ?Mme L : Euh sur mes grossesses, ma troisième seulement en maladie avant maternité à 4-5mois. Sinon c'était juste les congés pré-nat. Après si j'étais en arrêt pour une intervention chirurgicale mais je m'étais arrangé pour mettre ça sur des rec. et des congés, donc du coup non ce n'était pas un arrêt. Et après c'est tout. Il faut vraiment que je sois.... Parfois ils me rouspètent, je fais des examens et je viens travailler tout de suite après... C'est moi, peut-être que je suis moins sensible à la douleur que d'autres, moins douillette... Est-ce que c'est bien je ne sais pas parce que je ne suis pas à 100% mais je viens quand même. C'est comme ça c'est moi.T : Pourquoi, vous ressentez un sentiment de culpabilité si vous êtes en arrêt ?Mme L : Oui, quand je suis en arrêt je me mets à la place de l'équipe. Il m'arrive d'avoir de fortes migraines où je suis hospitalisée et perfusée, là je culpabilise parce qu'il faut imaginer que quand on est en arrêt, on rappelle un collègue. Ça peut être un collègue qui est en repos et qui avait prévu un weekend etc. On n'a pas systématiquement un intérim, c'est les collègues d'abord ! Donc on arrive à un moment où tout le monde est content d'avoir ses repos et donc on peut culpabiliser à l'idée de leur en priver. Mais ça je ne parle pas que pour moi, c'est le cas pour beaucoup de soignants. Mais en tout cas pour l'instant j'ai de la chance, l'hôpital ne m'a pas encore trop abimée, à part un peu d'arthrose sinon ça va, j'ai une bonne santé !T : Oui il ne vous reste plus beaucoup à faire ! Et du coup les conséquences sur le service de rappels de collègues comme ça ? Mme L : Moins de motivation, ça c'est sur...T : Et ça peut être dangereux pour le patient trop d'absentéisme ?Mme L : Oui parce que si plus personne n'est disponible pour venir remplacer il peut arriver qu'on prenne des gens extérieurs ou qu'on confie des responsabilités à des élèves, qu'on mette des stagiaires en poste donc c'est dangereux. Ils n'ont pas l'expérience.T : Et vous avez un pool de remplacement non ?Mme L : Non il y a tellement d'absentéisme qu'il n'y a plus de pool, il est déjà absorbé. Ils vont essayer d'en refaire un là. Ça c'était bien le pool, ils sont formés à une polyvalence comme ça c'est bien. Mais il y a tellement de demandes partout qu'il a fondu !T : D'accord, vous êtes au courant des chiffres de l'absentéisme sur l’hôpital-Nord ? Mme L : Oui oui on l'a vu hier en CHSCT ! [Avec un regard complice car c'est lors de cette instance que nous nous sommes rencontré et que je l'ai sollicitée pour cet entretien]. On a augmenté !T : Et vous le voyez grossir dans les services ?Mme L : Oui !T : Selon vous, à court-terme ça peut tourner comment ?Mme L : Ça ne va pas aller en s'améliorant... Si on trouve une solution rapidement ça peut changer mais rien n'existe... Ça fait longtemps que j'y pense à ça, d'essayer de trouver une solution comme on a fait pour les femmes enceintes, ça c'est bien. Donc si on arrive à trouver une solution, si on arrive à comprendre pourquoi l'absentéisme est plus haut ici qu'ailleurs et qu'on agit ça peut changer, mais si on ne fait rien non ça ne s'améliorera pas.T : Dans le pôle gériatrique par exemple, la construction du nouvel EHPAD ça peut apporter un plus ?Mme L : Oui ça peut, mais il faut voir à long terme. Au début les deux premières années quand on a de nouveaux locaux c'est toujours tout beau tout rose... Mais il faut voir à long terme ! Il faut voir aussi s’ils auront le personnel qu'on leur promet. Il faut voir par la suite si il n'y aura pas plus d'épuisement, les couloirs sont plus grands et plus longs aussi donc... Il faut voir.T : D'accord, et les gens aussi sont en général contents de changer de murs, de voir son service lifté par des travaux ?

Mme L : Oui on aime bien. Moi ça m'est arrivé plusieurs fois, on a d'abord eu un petit plateau technique remis à neuf, puis un plus grand, on a déménagé plusieurs fois, on refait des travaux sur les anciens travaux etc. Au début moi j'étais perdue, d'un tout petit service on est passé à un labyrinthe. C'est difficile pour tout le monde au début car on est attaché à l'ancien quand même, le changement et l'inconnu font peur aussi un petit peu. Les vieux s'adaptent plus difficilement que les jeunes aussi (rires)T : Ha ça je ne me permettrais pas de juger ! (rires) [Nous saluons le délégué syndical qui a pris la parole tout à l'heure et qui sort de la salle] De toute façon on en termine bientôt nous également Mme LRNT !Mme L : Oh ne vous inquiétez pas ça ne me dérange pas !T : Tant mieux ! (rires) J'ai l'impression que oui, mais est-ce que vous avez déjà ressenti de la colère, de la frustration lorsque vous avez vu un collègue être en arrêt de manière abusive ?Mme L : Oui. Oui. De là à lui dire même. L'équipe lui a dit.T : Ça c'est bien passé ?Mme L : Non sur le coup pas trop, en même temps il faut se mettre à la place du type aussi mais bon... L'année d'après ça ne s'est plus produite. C'est de la médiation interne.T : Et le cadre était au courant par exemple ?Mme L : Il était au courant de l'absentéisme mais pas du fait qu'on allait lui parler. Donc on l'a chopé puis... voilà quoi, on était plusieurs à lui dire, on avait constaté sans mettre en doute que ça faisait plusieurs fois à Noël qu'il nous faisait le coup. Mais maintenant c'est fini.T : Du coup avoir une médiation interne comme celle-là plus poussée ça pourrait être une solution ?Mme L : Oui, moi je suis convaincue qu'il faut des médiateurs partout.T : Et ça ne peut pas être le rôle des syndicats ça un petit peu Mme L : Si ! Mais j'essaie déjà de le faire moi, je vais au front, dès que j'entends quelque chose j'y vais mais ce n’est pas facile d'organiser ça. Il y a beaucoup de réticents.T : Et tout le monde se sent concerné par ces arrêts ? Même des intérimaires là pour quelques mois ou les nouveaux dans chaque service etc. ?Mme L : Oui quand même, il y a encore du travail en équipe. Dans mon service c'est comme ça en tout cas.T : Et dans une vision plus globale vous ne pensez pas qu'il puisse y avoir une solidarité entre les anciens et à côté des jeunes intérimaires ?Mme L : Ça peut arriver dans quelques services surement mais dans le mien en tout cas non. On est désolé quand ils nous reprennent une intérimaire car souvent on essaie de les intégrer bien ! Là on a une petite Nassima qui est adorable et ils la reprennent et la font monter en haut, on est désolé par son départ ! C'est une jeune mais elle est intégrée à notre groupe, ils sont tous dans notre groupe. Après oui il y a toujours des gens qui s'entendent mal mais bon, c'est comme ça.(Elle n'arrive pas à prendre de la distance est reste autocentrée sur elle et son service, c'est un petit peu gênant)T : D'accord ! Et le mot absentéisme, vous en avez une vision positive ou négative ?Mme L : Pour moi ce n’est pas du bon l'absentéisme, donc pas une vision positive c'est sûr.T : Et c'est pour vous un chantier pour l'avenir ? Il faut lutter contre ?Mme L : Ah oui, il faut le faire ! Quand j'ai vu en CHSCT que l'hôpital allait travailler sur ces questions je me suis dit qu'il ne fallait pas que j'hésite et qu'il fallait y aller. J'avais envie de travailler dessus, j'aimerais comprendre. Je me pose plein de questions, pas toujours en négatif. Mais je suis sûre qu'on put changer des choses et que ça serait pour le mieux.T : Et par exemple les mesures qui ont déjà été prises par l'hôpital-Nord comme le psychologue vacataire qui est là quelques jours et l'assistante sociale, vous en pensez-quoi ?Mme L : C'est génial ça, c'est génial ! C'est parce que je ne parle pas beaucoup quand je suis en CHCST mais sinon je l'aurais dit, c'est vraiment génial. On a besoin du psychologue, il n'est pas encore assez connu mais c'est une mise en route c'est normal. Quand je vois des agents qui vont vraiment très mal, qui viennent ici au bureau et qui n'en peuvent vraiment plus de leur travail ou de leur équipe, alors je les accompagne à la médecine du travail et je les force à aller voir le psychologue et ça marche. C'est une bonne chose, et l'assistante sociale aussi.T : Oui donc la direction essaie quand même de lutter pour améliorer les conditions de travail ?Mme L : Ah oui mais heureusement qu'ils le font !

T : Mais du coup vous trouvez les conditions de travail plus dures qu'il y a 20ans, ce n’est pas bizarre alors que des efforts sont faits ?Mme L : Les conditions de travail sont certes plus dures mais nous on est aussi plus écoutés. Quand on demande vraiment quelque chose et que c'est justifié on l'a. Les fauteuils pour les agents de nuit on les a eus, avoir mis un psychologue on l'a eu, ça va durer l'an prochain en plus le directeur n'avait pas l'air de dire non... C'est une des solutions pour réduire l'absentéisme et même pour les gens qui reviennent au travail après un long arrêt ça peut être une bonne chose qu'ils passent devant le psychologue d'abord.T : Oui c'est une bonne idée, de toute façon tous les hôpitaux essaient leurs petites recettes mais il n'y a pas de formule miracle !Mme L : Ça c'est sûr mais au moins nous on a le mérite d'essayer !T : C'est vrai, et si je vous dis présentéisme ?Mme L : Je ne sais pas parce que j'ai peut-être fait un amalgame. Pour moi le présentéisme c'est les gens présents, c'est le contraire d'absentéisme ? [Elle n'est pas sure d'elle et me pose la question de la signification de ce terme].T : Ca peut aussi désigner les effets pervers de l'absentéisme. Par exemple dans certains pays ou certaines régions, il y a des avantages salariaux à être présent et bien est-ce que ça ne peut pas avoir des effets pervers, comme le fait que les gens viennent travaillé malades, dans de sales états à l'hôpital ?Mme L : En fait oui, bien souvent quand on demande aux gens pourquoi ils sont venus travailler alors qu'ils sont malades ils nous répondent : « Bah attends après on va encore m'enlever sur ma prime », ça ça peut arriver qu'on ait ce genre de réponses.T : Et c'est dangereux pour vous ?Mme L : Eh bien oui ! Si quelqu'un vient travailler avec 40 de fièvre évidemment qu'il ne sera pas productif. Il peut donner la grippe, ça peut être dangereux avec les patients. Donc c'est vrai que a peut permettre d'avoir moins d'absentéisme avec cette prime au mérite, mais c'est vrai que ça peut être à double tranchant.T : Et si vous étiez à la tête de l'hôpital pendant une semaine, sans être jugée, vous pouvez faire ce que vous voulez, qu'est-ce que vous feriez en premier ?Mme L : Si j'étais à la tête de l'hôpital... [Réflexion] Je renforcerais le personnel. Tout ce qu'il manque de personnel... On a tant d'heures supplémentaires... Ça montre bien qu'il manque du personnel partout !T : Mais il n'y a pas des gens qui aimeraient faire des heures supplémentaires ?Mme L : Oui mais nous on n’est pas payés en heures supplémentaires. Pendant les deux années avec Sarko on pouvait garder des heures sur notre badgeuse et on pouvait être payé jusqu'à 50h supplémentaires. On ne les déclarait pas en plus, non imposable et ça c'était appréciable. Et maintenant il ne paye plus, donc certains agents se retrouvent avec 180, 200h en trop sur leur badgeuse... C'est n'importe quoi !T : Quand il y a une motivation financière comme ça vous pensez que les gens travailleraient plus ?Mme L : Bah oui, imaginez vivre avec un petit salaire de 1200, 1300€ comme nos petits brancardiers, les CDD … Ils ont des petits salaires, des heures supplémentaires ça ne serait pas négligeable.[Le slogan de campagne de Sarkozy - « Travailler plus pour gagner plus » trouve ici tout son sens]T : D'accord donc si vous étiez à la tête de l'hôpital c'est ce que vous feriez.Mme L : Oui c'est la priorité ici, je pense que c'est ça qui cause tant de problèmes. Les agents sont fatigués, énervés et donc des renforts un peu partout en personnel ça changerait leur vie. Donc c'est ce que je ferais, c'est ça la priorité. Parce que ça sera bénéfique sur les soignants d'abord, mais aussi et surtout sur les patients. C'est le patient malgré tout qui a besoin de soin, il paye ses soins pendant toute sa vie donc il doit être bien soigné par des agents en forme.T : Vous trouvez ça bien que pour le futur EHPAD ils choisissent de prendre des emplois d'avenir ?Mme L : On me dit souvent de dire que non mais moi je trouve ça bien oui. En fait ce n’est pas très bien perçu, il faut leur expliquer aux agents. Ça peut être bien si le directeur tient sa parole, qu'ils travaillent et qu'ils se forment avec nous pendant trois ans et qu'après ils soient embauchés pour travailler avec nous. Si ça se fait comme ça c'est bien. Si c'est pour les embaucher, gagner de l'argent pendant trois ans puisque ce n’est pas l'hôpital qui paye leur salaire et les lâcher dans la nature après les trois ans ça c'est non, ça serait dégueulasse. Ces gens ils vont arriver sans rien, j'espère qu'ils seront

motivés et après nous on va les former. Pour eux c'est trois ans de travail sur, ils vont avoir la possibilité de se sortir d'une sale situation, j'espère qu'ils vont jouer le jeu et que la direction va jouer le jeu aussi. Bon après souvent on me dit que c'est du vent, que le directeur va faire comme avec les emplois jeunes et qu'il va les lâcher, mais bon il a encore répété hier qu’ils en garderaient au moins 1 sur 2 donc ça peut aller. Avec les enveloppes de l'ARS on pourra peut-être en embaucher plus et ça ça serait génial.T : Est-ce que les agents soignants de l'hôpital connaissent le rôle de l'ARS, son existence et la place que ça prend dans les décisions prises par l'hôpital etc. ?Mme L : Je fais des comptes rendus moi de temps en temps. Mais pour les gens quand il y a des difficultés dans l'hôpital le responsable c'est tout d'abord le directeur et les cadres de direction. Après nous on leur explique que ça vient de plus haut, que ça peut venir de l'ARS ou même du ministre de la santé. Mais le directeur il peut puiser un petit peu à l'ARS, si il nous vend comme un hôpital dynamique c'est normal qu'on obtienne des financements et des crédits comme on a pu avoir là pour le projet absentéisme ! Ca ne vient pas que d'eux... On est mal dirigés, c'est le gouvernement, on a de mauvais gestionnaires n'est-ce pas ! (rires). Ah oui mais on a dit qu'on ne parlerait pas de politique, mince !T : Très bien, et bien on va pouvoir s'arrêter du coup, je vais vous libérer ! Merci beaucoup !Mme L : Merci à vous, j'espère que ça a été ! Vous savez je parle avec mes mots, je ne suis pas une scientifique moi !T : Ca a été impeccable, 1h30 de durée ça va être du boulot pour moi de retranscrire et analyser tout ça ! Merci beaucoup ![Fin de l'enregistrement, 1h33min, premier entretien et le plus long de la série].

Annexe VI : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme LPTE

Retranscription entretien n°3 – 01/07/14Mme LPTE - Cadre de santé – Service Chirurgie – CH Nord

J'ai pris rendez-vous avec Mme LPTE une nouvelle fois sur les conseils de la secrétaire des RH, Mme FUG, qui m'a transmis son adresse mail. Selon, cette cadre de proximité était susceptible de travailler au sein du comité de pilotage COPILABS de lutte contre l'absentéisme lancé par le CH Nord, et serait donc intéressée par cette problématique. Je me décide donc à la solliciter par mail et celle-ci répond assez rapidement favorablement à ma demande. L'entretien se déroule en fin d'après-midi, vers 16h, dans son bureau au sein du service de chirurgie. Je rencontre cette dame très avenante et à l'apparente sympathie. Elle semble enjouée à l'idée de participer à cet exercice. Je lui explique avant de commencer l'enregistrement les diverses modalités et rubriques de l'entretien, celle-ci se montrant assez séduite par la ligne directrice que j'ai décidé de mener avec elle. Je comptais utiliser la même grille d'entretien pour Mme LPTE, cadre de santé que pour Mme DLTRE avec qui je m'étais entretenu quelques jours auparavant (27/06/14) et qui est pourtant elle cadre supérieure. Je pense que la trame que j'ai donnée à cet entretien est idéale pour ces deux profils de poste, et je ne voulais pas non plus trop changer entre les différentes personnes interrogées, dans le but d'avoir une trame d'entretien assez cohérente pour être analysée. L'entretien commence donc.Thomas DECROCK : « Bonjour Mme LPTE, vous êtes donc cadre de santé... Si vous pouviez me parler un peu de vous ? »Mme LPTE : « Bonjour, donc je suis Mme LPTE, cadre de santé sur le plateau 4 qui est un service de chirurgie multiple spécialités. Donc je suis sur ce service depuis juillet 2012, donc c’est assez récent. Auparavant j'ai un cursus assez classique, j'ai été infirmière diplômée en 97, suite à ça j'ai été rapidement embauchée sur la source en gériatrie où j'ai bossé pendant 2mois. Suite à ça je suis venue ici, dans cet hôpital dans le service de chirurgie viscérale à l'époque, sur le plateau 3 anciennement, là j'ai eu ma première vraie affectation assez rapidement, j'y suis resté une dizaine d'année jusqu'en 2008. Donc en 2008 je suis partie comme faisant fonction cadre sur le SSR gériatrie, toujours ici au CH Nord, à Pratz, où j'ai effectué 3ans comme faisant fonction, j'ai été ensuite une année en formation ici au CHRU de Lille puis je suis donc revenue en 2012 ici à l’hôpital-Nord dans ce service de chirurgie.

T : D'accord donc à peine diplômée comme infirmière vous êtes venue ici à l’hôpital-Nord et vous y êtes restée jusqu'à aujourd'hui ?Mme L : Oui ça c'est fait comme ça. Ce n'était pas un souhait particulier, j'ai postulé au départ ici j'ai été prise, puis les possibilités d'évolution de carrière se sont présentées à moi ici et donc je les ai acceptées.T : D'accord donc vous ne redoutez pas une éventuelle mobilité professionnelle ?Mme L : Non ça ne me gênerais pas, ce n’est pas le CH Nord pour le CH Nord. Seulement c'est au gré des opportunités, c'est l’hôpital-Nord qui m'a permis d'évoluer dans mes fonctions, j'ai un contrat avec eux puisque c'est eux qui m'ont payé ma formation donc j'ai 30mois à leur rendre, ça ne veut pas dire non plus que je partirais à l'issue de mes 30mois, pour l'instant je suis ici et j'y suis bien.T : Vous vous êtes tout de suite orientée vers les soins et les études d'infirmière juste après le bac, c'était une vocation ? Mme L : Non ce n'était pas du tout une vocation, il faut être clair. Il fallait que je trouve quelque chose, je ne voulais pas partir à la FAC, c'était une formation qui pouvait me permettre d'aller vite et d'avoir vite un travail après le bac donc j'ai foncé là-dedans. Après ça ne veut pas dire que je ne me suis pas retrouvée dans cette formation après. Mais au départ je voulais construire mon avenir professionnel assez rapidement et c'était la voie la plus appropriée.T : Et quand vous étiez à l'école d'infirmière, vous envisagiez des fonctions d'encadrement, devenir cadre ?Mme L : Pas du tout. Et jusqu'à deux trois ans avant que je postule comme faisant-fonction cadre ce n'est vraiment pas ce que j'avais en tête. C'est un projet qui a murît doucement, je pense que le fait que je sois restée pendant quasiment 10ans dans le même service, au bout d'un moment j'en avais fait le tour et j'avais envie d'autre chose, ça a mûrit à ce moment-là, je voulais faire quelque chose de différent mais rester dans l'optique de la santé et de prendre soin du patient.T : Et durant les premiers moments durant lesquels vous étiez cadre-stagiaire, le métier d'encadrement était conforme à vos attentes ?Mme L : J'ai appris le métier sur le tas il faut être clair, quand j'étais infirmière je ne voyais pas du tout le métier de cadre comme ça, c'est quelque chose qu'on méconnaît totalement. Ça s'apprend, on à une équipe à gérer, on a des exemples de cadres qui construisent notre identité aussi. Des cadres référents aussi qui font attention à ce que les débuts se passent bien... Voilà, on se construit comme ça en tant que cadre.T : Du coup vous vous êtes construite par des référentiels. [Elle fait tomber une pile de dossiers sur mon téléphone ce qui éteint l'enregistrement brièvement. Après quelques rires, nous reprenons l'entretien]Mme L : Je suis désolée ! (rires)T : Ce n'est pas un problème ! Quand vous étiez soignante, vous aviez un bon rapport avec vos cadres ?Mme L : Et bien des rapports hiérarchiques ! C'était des rapports qui étaient bons et cordiaux mais hiérarchiques.T : Et vous vous n'avez pas eu de problèmes en passant d'infirmière à cadre de créer cet écart hiérarchique là ?Mme L : Alors j'ai eu la chance de devenir cadre pas dans le service où je travaillais auparavant. Ça a été pour moi facilitant. Il y a eu un laps de temps aussi entre les deux (son emploi d'infirmière en chirurgie viscérale et son poste de cadre en chirurgie aujourd'hui) durant lequel les têtes ont changé donc non, ça a été facilitant pour moi.T : Mais ça peut être quelque chose qui peut être gênant habituellement ?Mme L : Bon après si je vous quand même quand je suis revenue en chirurgie il y avait beaucoup de collègues que j'avais côtoyée en étant infirmière mais... Je n'ai pas eu de mal à me positionner par rapport à ça. Après est-ce que c'est mes trois ans d'expérience qui l'ont permis je ne sais pas, mais je n'ai pas eu de mal.T : Et pour ces anciens collègues qui sont désormais vos subordonnés vous ne pensez pas que ça a pu être difficile ?Mme L : Je ne pense pas qu'ils l'aient vécu comme ça. La mission est très différente donc je pense qu'en gardant chacun son positionnement de poste il n'y a pas de soucis à avoir par rapport à ça.T : Vous entretenez toujours des rapports amicaux avec des gens que... [Coupé]

Mme L : Oh oui ! Mais pas avec des gens que je manage directement on va dire. L'équipe que j'ai là elle est composée de personnes avec qui j'avais travaillé. Mais oui sur des services voisins du pôle je côtoie des anciennes collègues qui sont toujours des amies, j'ai ma mission ici à l'hôpital et ce que je fais à l'extérieur et j'arrive à faire la coupure avec les deux.T : D'accord, parce que j'avais l'impression que c'était quelque chose qui était en train de se perdre depuis quelques années, ce contact en dehors de l'hôpital entre les équipes soignantes …Mme L : Moi ça ne me paraît pas logique de couper mes attaches affectives parce que mes fonctions ont changé. J'essaie de rester la même personne donc même si mes fonctions et mon grade hiérarchique change je ne vois pas l'intérêt de me couper de gens avec qui j'ai une relation amicale. Il faut faire la part des choses entre chaque.T : Mais vous ne pensez pas qu'aujourd'hui les gens ont plus de mal à se lier dans les équipes de soin ? C'est quelque chose que moi je ressens...Mme L : Alors moi j'ai du mal à le voir. J'ai une équipe très hétéroclite, avec des anciens et es gens arrivés plus récemment. Certains entre eux se voient et on des relations assez proches... Moi ça ne me dérange pas puisqu'ils restent professionnels sur leur lieu de travail donc voilà. S’ils veulent se voir ça ne me perturbe pas. Je ne l'encourage pas non plus. Mais moi je fais le distinguo entre le professionnel et le personnel, et j'attends la même chose de mon équipe quoi.T : D'accord, du coup vous me disiez l'instant que votre équipe est assez hétéroclite sur le plan générationnel ?Mme L : Oui pour l'instant ça se passe bien. J'ai des infirmières en fin de carrière pour certaines, d'autres qui ont plus de 15ans d'expérience et d'autres diplômées depuis 2-3ans. Après c'est notre mission de faire que tout se passe bien, qu'il y ait une bonne cohésion. Après c'est sûr qu'il y a des techniques de soin différentes, il y a aussi de la transmission d'expérience, ce sont des choses importantes ! Ce ne sont pas des choses qui se font en un instant, il faut du temps et de la stabilité et avant ça on avait subi beaucoup de restructurations qui débouchaient sur des changements d'équipes, donc ce n’était pas stable. Là ça fait 6mois qu'on est stable, et on sent que des choses se font. Même si il y a des gens plus disponibles pour faire ce partage d'expérience que d'autres !T : Oui c'est toujours des différences de personnalité...Mme L : Voilà certains agents vont spontanément essayer de former les nouveaux, d'apprendre d'eux et de leur apprendre en retour tandis que d'autres ne feront rien si ils ne sont pas directement sollicités... Un service c'est la somme d'individualités propres !T : Il y a de gros changements dans les techniques de soin depuis plusieurs années ? Ou alors c'est toujours l'infirmière avec le plus d'expérience qui sera la plus à l'aise sur les soins techniques ?Mme L : C'est dans un sens comme dans l'autre. Les anciennes peuvent apporter dans la finesse de certaines prises en charge parce qu'elles ont l'expérience, elles seront plus vigilantes sur certains points etc., et les nouvelles vont plutôt apporter les bonnes pratiques, les derniers changements dans la manière de faire... Voilà, elles ont chacune à apprendre l'une de l'autre. C'est une relation d'échange et pas de hiérarchie. Le but c'est de faire grandir tout le monde.T : D'accord, et il y a certains services où ça ne se passe pas comme ça ?Mme L : Alors ça ne sera pas dit comme ça ouvertement. Mais bon il y a toujours des personnes plus résistantes, d'autres qui sont près de la retraite qui n'ont pas envie de s'embêter avec ces changements, des gens réticents aux changements il y en a toujours. Après quand ce n'est pas une majorité on arrive, en créant une dynamique autour à faire évoluer les choses, parce qu'au fur et à mesure de se prendre des remarques, les gens changent finalement leurs pratiques de soins. Tout le monde finit par évoluer ensemble, c'est ce qu'on essaie de faire.T : D'accord, et par rapport à ces techniques de soin infirmiers, vous vous intéressez vous, à leurs évolutions malgré le fait que vous n'êtes plus soignante ?Mme L : Oui ! J'ai toujours mon âme de soignante, même si je ne fais pas les soins directement ça continue de m'intéresser. J'aimais bien les soins techniques moi à l'époque donc là je continue quand même de me former pour le plaisir. Et puis c'est une nécessité technique aussi, si je veux que mes infirmières soient au courant des dernières prises en charge il faut que je le sois aussi. Je suis là quasiment tout le temps dans le service donc je peux aussi faire passer certains messages etc. et pour ça il faut que je sois formé, c'est une nécessité.T : D'accord, et en observant un peu les techniques de soins, vous avez déjà été énervée, déçue ?

Mme L : Oui parfois on s'aperçoit que des messages ne passent pas. Alors on essaie de reprendre, d'expliquer le sens de la chose parce que souvent ce n'est pas part manque d'envie mais c'est juste qu'ils ne comprennent pas l'intérêt, donc on reprend à la base et on liste les arguments positifs qui font qu'il faut faire ce soin comme ça et plus comme on le faisait avant... C'est de la pédagogie quoiT : Vous pensez- être au courant de toutes les mauvaises pratiques de soins qui peuvent être faites dans votre service ?Mme L : Je ne pense pas être omnisciente, il faut être clair. Je ne suis pas à l'abri de certaines manipulations parce qu'en voulant bien faire et dénoncer ça se passe mieux avec le cadre etc. Ce n'est pas un monde idyllique, il faut faire le tri et voir un peu ce qui anime tout le monde au fond. On est là pour le patient, le prendre en charge de la meilleure des manières sur une période donnée, et en partant de ce postulat là on arrive vite à voir les agents qui tirent dans le même sens ou non.T : Pour vous, si vous deviez avoir une réponse tranchée oui/non, la profession d'infirmière entre 97 quand vous avez commencé et aujourd'hui, elle a changé ?Mme L : Oui ça a changé. Il y a une évolution, on ne demande plus la même chose à une infirmière aujourd'hui qu'on pouvait lui demander en 97, ça c'est sûr.T : Et est-ce qu'il y a des évènements clés, des dates qui ont marqué ces changements ?Mme L : Alors clairement il y a la loi HPST qui a quand même changé beaucoup de chose dans le quotidien de l'infirmière, l'apparition de la T2A aussi ça a été quelque chose de très impactant dans le travail quotidien de l'infirmière même si c'est arrivé graduellement. Bon ce n’est pas impactant dans le choix quotidien entre telle ou telle compresse, il faut être clair, mais dans la prise en charge du patient elle doit être de plus en plus efficiente sur un temps de plus en plus court car c'est une nécessité pour l'hôpital. Si on veut garder la masse salariale telle qu'elle est, il faut que chacun soit le plus efficient possible dans son coin quoi. On se doit aussi d'avoir des soins de qualité avec les patients, et les infirmières commencent à avoir cette dimension financière apportée par la T2A de plus en plus j'ai l'impression. Moi c'est quelque chose que je n'avais pas, j'étais là pour prendre en charge le patient, le soigner et il sortait mais je n'avais pas intégré ces contraintes financières, je ne le voyais pas. J'avais la tête daans le guidon, j'étais jsute là pour le patient, pour le soigner sans qu'il ait mal.T : C'est une pression supplémentaire pour les soignants vous pensez ?Mme L : Ca se traduit au quotidien par un taux de turn-over aussi bien pour les patients que pour les soignants beaucoup plus fort. On a quand même des durées de séjour qui doivent se raccourcrcir au maximum, qui demandent donc une grande efficience. C'est des séjours plus court, des patients à soigner sur un temps plus court avec plus de technique... Et un taux de turn-over de dingue. Imaginez, vendredi on fait 11sorties, samedi on en fait 10 et dimanche on était encore plein. Donc imaginez sur un service d'hospitalisation qu'on dit « long » , on a renouvelé 70% de notre effectif en 2jours. C'est des choses qui n'arrivaient jamais avant. Parfois dans mon service de chirurgie viscérale quand j'étais infirmière on avait des patients compliqués qui restaient pendant 3mois hospitalisés... Ca maintenant ça n'arrive plus jamais !T : C'est au détriment de la qualité de la prise en charge ?Non c'est un tout, les techniques se sont aussi énormément améliorées, le matériel aussi, tout va beaucoup plus vite. Le patient ne sort pas plus tôt plus mal, pas du tout, il sort plus tôt parce qu'il a été soigné de manière beaucoup plus efficiente, c'est un tout. Je pense que c'est la résultante aussi des différentes politiques de santé qui ont mis un coup de pied dans un ensemble médical et paramédical qui... Ce n’est pas une critique facile, mais ça avait besoin d'évoluer quoi. Il fallait le faire, les conditions d'avant étaient inefficientes.T : D'accord donc avec ces réformes en 2004, 2009 etc. c'est vraiment le signe d'une orientation différente donnée par le ministère de la santé à l'hôpital public vous pensez ?Mme L : Je ne vais pas dire que c'est quelque chose de soudain, il y a encore des réformes qui vont arriver on le sent, l'hôpital va encore bouger car c'est un vaste mouvement de réforme qui est lancé donc voilà, ce qui est difficile pour moi c'est de faire comprendre à mes agents que oui, on n'a plus aucunes certitudes sur les 3 ou 4 années à venir. On vit dans le présent, ce qui ne veut pas dire que dans 3-4ans ça sera plus mal mais ça sera différent. C'est ce changement perpétuel qu'il faut accepter et qui est dur à accepter, notamment pour les anciennes qui ne sont pas dans ce rythme-là de l'apprentissage quotidien sans réelles certitudes, c'est compliqué pour elles. C'est une remise en cause tous les jours, avant on travaillait de la même manière dans le même service pendant 10ans, aujourd'hui c'est plus le cas.

T : Et toutes ces nouvelles mesures, la T2A etc. se sont accompagnées de nouveaux contrôles aussi, vous les voyez ? Ils sont perçus comment par les soignants ?Mme L : Oui il y a tout ce qui est qualité par exemple. On nous donne forcément des cadres en plus, des procédures nous dictant à la lettre ce qu'on doit faire dans telle ou telle situation donc oui c'est contraignant, on est plus contraint mais parfois c'est pour le mieux.T : D'accord donc ces changements sont bénéfiques …Mme L : Oui après il faut savoir juger soi-même sur le moment, on est formé pour ça. Parfois il faut aussi savoir rejeté une procédure, ne pas l'appliquer sur le moment parce que ce n'est pas opportun.T : Dans le travail de soignant, l'aspect humain qu'on pouvait avoir il y a 15-20ans quand l'activité était moins soutenue et que la génération d'infirmière était différente, est-ce que cet aspect humain est toujours là aujourd'hui ?Mme L : Ouais... [Hésitation] L'aspect humain est différent. C'est à dire qu'avant on avait parfois des hospitalisations très longues, des hospis sur 3 jours c'était très rare alors qu'aujourd'hui c'est quasiment 80% de notre prise en charge. Ce n'est plus du relationnel sur le moyen-long terme comme on pouvait le faire avant, maintenant c'est du relationnel sur l'instant. Maintenant une fois qu'on est conscient de ça, ça va. On a aussi des patients qui sont très au courant de leurs droits, qui demandent certaines choses un peu plus exigeantes... Je ne dis pas que c'est moins bien ou mieux, ça a juste changé. Plus sur la quantité que sur la qualité. Effectivement le retour que j'ai d'infirmières plus anciennes c'est que c'est moins long donc elles n'ont plus ce retour direct. Il n'y a plus ce rendu tout de suite, ce retour positif immédiat. En tant que cadre moi c'est pareil je ne l'ai plus je n'ai plus jamais de patients qui viennent me voir en me disant que c'était bien, qu'il a été bien soigné... Mais ça fait partie de la mission, et pour les infirmières c'est pareil ça fait partie de l'évolution du travail. Il n'y a plus de gratitude directe.[Mme LPTE reçoit un appel sur son téléphone professionnel, je coupe l'enregistrement][REPRISE DE L'ENREGISTREMENT]T : On était sur le manque de gratitude...Mme L : Moi maintenant je le ressens autrement. Les infirmières l'ont encore un petit peu cette reconnaissance directe, après moi aussi parfois j'en ai de leur part... C'est des petites choses mais quand je leur trouve de nouveaux classeurs elles peuvent être contentes et viennent me le dire etc. On prend ce qui vient quoi ! (rires).T : Et avec la direction, par rapport à vos objectifs chiffrés, quand vous les atteignez-vous sentez de la reconnaissance et de la gratitude de leur part ?Mme L : [hésitation une nouvelle fois] Quand même quand on fait nos chiffres déjà nous on est content, on fait de l'auto-reconnaissance. Après on entend en réunion que notre service fonctionne bien ça nous fait plaisir, aussi il faut quand même relativiser ça. Ce n'est jamais le travail de juste une personne, une «équipe ou un service. C'est l'ensemble de l'équipe hospitalière qui est impliquée quand un service fonctionne bien. De la direction à toute l'équipe on est félicité quand on a une réussite suite à des restructurations etc., mais c'est aussi la direction qu'il faut féliciter d'avoir pensé à cette restructuration quoi.T : D'accord, mais on ne vous demande jamais de faire plus avec moins ?Mme L : Bien sûr que si, tout le temps ! (rires). On fait avec, j'essaie d'avoir de la reconnaissance immédiate de ce qu'ils font et des efforts qu'ils peuvent faire. Après je n'ai pas toujours les leviers que je peux avoir, je ne peux pas les récompenser financièrement déjà puisque c'est quelque chose qui ne se fait pas dans la fonction publique. Là récemment ça commence à arriver on a eu la possibilité d'avoir une prime qu'on pouvait distribuer aux agents qui se sont distingués dans leurs efforts pour le bon fonctionnement du service. Donc moi j'ai trouvé ça bien cette prime. J'ai trouvé ça bien de faire des choix, de ne pas saupoudrer un petit peu à tout le monde mais de ne récompenser que les plus méritants. Et j'ai bien expliqué que j'aurais aimé pouvoir récompenser plus de monde mais que ça serait chacun son tour si ils continuaient dans leurs efforts.T : Et c'est bien vécu par les équipes ? Il n'y a pas de compétition qui peut s'installer ?Mme L : Non, en tout cas je ne l'ai pas ressenti, je n’ai pas souhaité que ça se fasse comme ça. On remercie beaucoup la disponibilité, des gens qu'on rappelle qui se rendent disponibles c'est des choses qu'on valorise. L'implication au quotidien dans le travail, la participation dans certains groupes de travail... C'est tout ce qui se distingue de l'activité normale du professionnel soignant qu'on cherche à valoriser.

T : Et là par exemple si demain vous avez un pic d'activité, avec votre absentéisme du moment comment vous le gérez ce pic par exemple ?Mme L : Alors un pic d'activité... On a 30lits. Je peux gérer ces 30 lits avec mon équipe de base. On peut monter en cas « d'hôpital en tension » à 32 lits. Donc voilà, ça c'est les capacités que je peux gérer avec mon équipe. Au-delà de 32 lits je serais obligée de rappeler des gens, mais ça ne m'est pas encore arrivé pour être franche. Après des pics d'activité on en a au niveau des difficultés de prise en charge, quand les patients sont plus lourds, quand il y a beaucoup d'entrée et de sorties qui nécessitent des dossiers et de l'administratif donc c'est lourd tout ça. On est tributaire des effectifs qu'on a, on a le même effectif qu'on ait 25 patients avec des prises en charge plutôt légères ou alors qu'on ait 30 patients avec des prises en charge lourdes... On est tributaires de ça mais les équipes le savent. Effectivement, les journées se suivent mais ne se ressemblent pas. C'est les joies de la chirurgie. Parfois on ne s'arrête même pas pour faire pipi, et parfois on s'ennuie et du coup on fait du ménage, on trie des choses... Même si on est quand même de plus en plus en flux tendu, on a moins de creux. Mais c'est un peu au petit bonheur la chance, parfois tout le monde est stable et c'est parfait...T : Vous faîtes quoi quand c'est calme du coup ?Mme L : On réfléchit à des choses qu'on n'a pas pu faire avant, sur l'organisation du service par exemple. Après d'un point de vue plus pratique on va refaire la pharmacie, relaver les chariots... Des petites choses qu'on ne peut pas toujours faire en cas d'activité « normale ».T : Et par exemple si vous aviez trois agents qui seraient contraints de se mettre en arrêt d'un coup et simultanément, vous feriez comment ?Mme L : On pare au plus pressé. Quand on a de l'absentéisme on a quelques leviers. Vu que l'activité est fluctuante on peut soit faire des rappels, ce qui est délicat, c'est quand même au bon vouloir des agents mais ce n’est pas facile. Bon pour l'instant j'ai jamais eu à en obliger un à venir, et de toute façon moi personnellement je ne pourrais pas le faire, c'est sous couvert de la direction.T : La direction ?Mme L : La DRH et le directeur des soins. Moi je ne peux que leur demander s’ils veulent bien, et je ne peux que recevoir leurs refus ou consentements. Mais j'ai une équipe qui joue assez bien le jeu, il y a une culture dans la chirurgie que par exemple je ne retrouvais pas en gériatrie... Les hyper-sollicitations en gériatrie faisaient que les soignants étaient usés après et ne répondaient même plus aux appels, refusaient systématiquement les rappels, à cause de l'épuisement. Nous avec nos charges de travail fluctuantes, avec l'esprit d'équipe qu'on a ici peut être j'ai l'impression d'avoir moins de difficultés à rappeler du personnel. Après un manque de bol ça peut toujours arriver, je peux appeler 10 personnes et avoir personne.... Quand c'est comme ça on regarde dans le pôle en interne s’il y a quelqu'un en trop quelque part où l'activité n'est pas très soutenue. Après s’il n'y a encore personne on peut regarder dans les autres pôles, ça m'est déjà arrivé de regarder dans les services où l'activité était peu soutenue et ça m'est arrivé aussi de fermer des lits... Donc j'ai différents leviers pour parer à l'absentéisme. Une fois j'avais eu que 15 lits occupés sur 30 lits, parce que les chirurgiens étaient en vacances et l'activité pas au beau fixe, donc du coup j'ai fermé 10 lits, j'en ai laissé 5 pour les éventuelles entrée et j'ai paré de cette manière à l'absentéisme en diminuant notre activité. Plusieurs leviers existent il faut juste choisir le meilleur au moment T, c'est ça le plus difficile !T : D'accord, beaucoup de leviers en effet c'est bien de voir ça dans le cœur de l'action ! Vous pensez qu'il y a plus d'absentéisme aujourd'hui qu'il y a 10-15ans ?Mme L : Alors … moi quand j'ai commencé j'étais dans une équipe qui s'arrêtait très peu... On venait malade, tout le temps tout le temps... Je me suis arrêté juste pour ma grossesse et c'est le médecin qui m'avait dit d'arrêter... On venait avec de la température tout ça mais c'était dans la culture du service. On se disait que « non si je n'y vais pas ils ne se débrouilleront pas sans moi, ça va les embêter, et j'ai envie de voir untel et untel » donc c'était comme ça. A postériori, avec mes lunettes de cadre maintenant quand je regarde ça je me dis que ce n'était pas forcément la meilleure chose parce qu'au-delà de la transmission des virus à l'équipe soignante et aux patients il y a aussi l'épuisement personnel du soignant qui rentre en jeu. Ça arrive à tout le monde d'être malade et tout le monde peut avoir de repos pour se soigner de temps à autre. C'est humain, on travaille avec de l'humain et donc 80% des arrêts c'est de la maladie, de la vraie maladie. Après...T : Ça c'était vraiment un contexte propre à votre service de l'époque ?Mme L : Oui c'était spécial ! Quand il y avait des arrêts c'était vraiment pour des trucs insurmontables quoi. Un peu de fièvre on prenait deux dolipranes et on venait quand même.

T : Aujourd'hui ça peut encore être comme ça ?Mme L : Oui là dans mon service j'ai encore des infirmières qui viennent coûte que coûte, j'ai dû en arrêter déjà ! J'ai dû leur dire « écoute tu ne vois quasiment plus clair là, on se débrouillera sans toi ne t'inquiète pas, rentre chez toi » parce que j'estimais qu'ils n'étaient plus capables de travailler... Des accidents de travail ça arrive aussi, j'ai une personne qui a chuté dans le service dans les escaliers il y a 1mois, elle est encore en arrêt mais ce n’est pas toujours facile pour retrouver des agents qui veulent la remplacer la nuit mais on s'est débrouillé comme on a pu et maintenant on s'est organisé elle est remplacé en interne. Après je dois le souligner j'ai parfois dû recourir à des intérims qui ont été accepté par la DRH quand on ne pouvait vraiment pas faire autrement pour soutenir l'activité. Il faut que ça soit justifié évidemment mais c'est normal, ça ne doit pas être automatique et ça doit être vraiment le dernier recours l'intérim. Ce qui me gêne dans l'intérim c'est la perte de compétences aussi... Ce sont des filles qui ne connaissent pas le service, qui n'ont pas leurs habitudes, qui n'ont pas énormément d'expérience par rapport aux filles qui travaillent ici. Quand on en a un ça va, on fait des binômes avec des gens qui connaissent le service mais quand on en a trois alors forcément parfois les horaires se chevauchent et là ça peut être beaucoup plus compliqué parce que ce ne sont pas des agents qui ont des automatismes. Il faut être derrière pour pouvoir sécuriser.T : Du coup c'est une période de stress plus intense quand il y a des intérims ?Mme L : Oui mais pour elles comme pour nous. Elles arrivent et ne se sentent pas forcément en sécurité car c'est compliqué de travailler en chirurgie, comme je vous le disais c'est souvent des pics et des creux d'activité, et quand c'est des pics nous on a nos automatismes qui nous permettent d'aller au plus vite tout en sécurisant tout, elles ne peuvent pas le faire. On a aussi plus d'une vingtaine d'intervenants médicaux donc il faut connaître leurs têtes, savoir comment ils fonctionnement, leurs exigences... Ce n’est pas une population toujours facile non plus les chirurgiens et les anesthésistes donc voilà, c'est délicat pour eux.T : Et au sein des soignants l'arrivée comme ça d'intérimaires elles sont bien vécues par les équipes ?Mme L : Oui en général. Bon après il ne faut pas que l'intégration dure trois semaines. Mais souvent ils voient ça comme de l'aide supplémentaire, on essaie de les stabiliser pour qu'ils acquissent des habitudes dans les services pour qu'ensuite ils retrouvent vite leurs repères. Avant on voyait les intérims une journée dans tel service, une journée dans un autre donc c'était autant une perte de temps pour nous de les reformer à chaque fois et eux n'apprenaient rien au final, donc maintenant on essaie de les spécialiser. Il faut un minimum de temps quand même pour être efficient dans un service.T : Donc l'intérim c'est pratique mais ce n’est pas...Mme L : Ce n’est pas la panacée ! Si je peux tourner sans j'aime mieux moi personnellement. Après ça nous enlève quand même parfois une grosse épine du pied à des moments où on n’a vraiment pas le choix. On ne trouve pas toujours des gens à rappeler, on ne peut pas toujours fermer des lits... En 2013 on a eu une grosse période de difficulté, l'été 2012 a été extrêmement compliqué à cause de nombreux arrêts grossesses qui ne sont pas remplacés à un pour un donc là c'était un été noir !T : C'était juste quand vous preniez vos fonctions en plus !Mme L : Oui c'est pour ça je m'en rappelle très bien ! (rires)T : D'accord, vous dans vos fonctions de cadres aujourd'hui, est-ce que vous communiquez beaucoup avec vos homologues cadres ?Mme L : Alors oui, pour moi c'est une nécessité parce que je travaille beaucoup toute seule et j'ai parfois besoin de débriefer, ou de me confier. Je ne peux pas toujours tout dire à mes agents parce que j'ai une position hiérarchique et qu'ils ne peuvent pas être au courant de tout... Donc à des moments ça fait du bien de parler, de me confier à des gens qui connaissent ces situations parce qu'ils les vivent aussi. Et puis échanger comme ça avec d'autres cadres c'est souvent constructif, chacun de nous on est loin de tout savoir donc d'exprimer certaines difficultés sans forcément attendre de solutions ça peut permettre de souffler un petit peu.T : Donc ici à l’hôpital-Nord ça se fait bien ?Mme L : Moi j'en ai besoin donc je le fais, c'est nécessaire mais pour moi. Je sais que certains cadres aiment être isolés, moi je ne peux pas le faire. On est tous différents et on a nos personnalités.T : D'accord. Et au niveau des formations vous en faîtes encore régulièrement ?Mme L : Alors j'essaie, notamment des formations dans les soins pour nous apprendre les bonnes pratiques. Je ne fais pas forcément les formations les plus techniques, je me forme aussi en management puisque que je n'ai pas tout vu à l'école des cadres, je pense que le management c'est

quelque chose d'assez mouvant qui évolue beaucoup donc on a toujours besoin de se former là-dessus et moi ça m'intéresse.T : D'accord, vous avez un accès relativement facile à ces formations ?Mme L : Oui, depuis que je suis revenue ici en plus le CH Nord a créé les packs managers qui n'existaient pas avant je crois, et au-delà de ce que la formation nous apporte il y a aussi les échanges avec des cadres du techniques ou administratif que je ne vois pas beaucoup mais au final on a les mêmes problématiques. Et on fait comme un groupe de soutien pour les patients mais là c'est pour les cadres, on parle de nos problèmes et ça fait du bien. C'est enrichissant à chaque fois.T : Et vous pensez que du coup la stratégie de la direction, par rapport aux grandes réformes qui sont initiées par le gouvernement, l'hôpital-Nord se situe bien par rapport à ces réformes ?Mme L : Je pense qu'ils veulent faire les choses bien déjà, donc c'est une bonne chose. C'est aussi égo-dépendants, tout le monde ne peut pas forcément se rendre aux formations, moi ça m'intéresse donc je prends le temps mais certains ont moins cette envie et se bougeront donc moins pour le faire... C'est dépendant des personnes encore une fois. Mais je pense que la direction essaie de faire les choses bien, ils initient quelque chose de positif et ça a le mérite d'être existant et d'essayer d'améliorer les choses.T : Donc vous avez une bonne image de ce que fait la direction ?Mme L : Oui, moi oui. Attention ce n'est pas restrictif quand je dis « moi oui », je ne connais pas l'avis des autres en fait. Moi l'avis que j'en aie, avec les formations que j'ai fait, c'était toujours intéressant.T : Est-ce que ce mouvement qui est initié qui favorise la formation ne vous fait pas peur ? Vous n'avez pas peu de voir vos fonctions changer Mme L : [elle réfléchit, on dirait qu'elle n'avait jamais envisagé ce genre de problématique] Je pense que mes fonctions sont bien limitées, mes missions sont bien limitées... Après euh je pense que j'ai fait mon deuil de soignant il y a longtemps déjà. J'ai une vision du soin à distance maintenant, je ne fais plus les soins techniques, je n'ai plus de contact direct mais en même temps j'ai besoin de les connaître un petit peu pour savoir quoi attendre des équipes que je gère dans leur prise en charge. Tous les cadres ne le font pas mais moi c'est un besoin que j'ai.T : Avec les formations vous n'avez donc pas peur d'une évolution trop marquée de vos fonctions de cadres ?Mme L : Non je pense que la mission des infirmières évolue et que du coup les missions du cadre vont évoluer aussi. Je vous parlais des restructurations qui e font, toutes les structures de l'hôpital évoluent, elles sont en changement constant donc moi ce que je fais aujourd'hui ça ne sera surement pas la même chose dans 5ans mais on verra bien. Tant que moi je m'y retrouve en tant qu'individu ça collera, le jour où ça ne collera plus avec moi et ma personnalité peut-être que j'aurais le besoin de voir autre chose, d'exercer d'autres fonctions dans d'autres hôpitaux mais pour l'instant je m'y retrouve.T : Donc vous vous y retrouvez, mais est-ce que cette évolution rapide de l'hôpital peut représenter une crainte pour d'autres ?Mme L : Je pense que certains ne s'y sont déjà pas retrouvés. Il y a eu des évolutions majeures qui ont laissé certaines personnes sur le carreau. C'est la vision que j'en ai, c'est peut être faux mais des gens sont partis suite aux dernières restructurations qui ont été faites, ils ne se retrouvaient plus dans les nouvelles manières de prendre en charge les patients et donc même moi dans mon service j'ai pas mal d'infirmières qui sont parties faire du domicile. Beaucoup sur du domicile en fait quand j'y pense, des infirmières qui sont assez expérimentées souvent. J'ai eu 3 ou 4 départs sur un effectif de 15, ce n’est pas négligeable quand même. Mais je trouve ça légitime que ces gens changent de poste si ils ne se retrouvent plus dans leur environnement, il vaut mieux ça plutôt qu'ils se sentent mal et donc travaillent mal.T : Donc il y a quand même une tendance de changement de fond qui fait que certains lachent …Mme L : Oui ils changent parce qu'ils ne se retrouvent plus dans la politique du nouvel hôpital.T : Et vous ne ressentez pas un changement de culture par rapport à la nouvelle génération de soignants ? Par rapport à ces changements d'une part, et à l'absentéisme d'autre part ?Mme L : On parle beaucoup de la génération Y … Je pense que c'est peut-être une autre forme de management à savoir que le métier ce n'est pas un sacerdoce, après c'est normal ça ne doit pas l'être pour moi. Après c'est toujours des individualités qui dont ça aussi, ce n'est pas pour ça que c'est des mauvais soignants, c'est des gens qui veulent s'impliquer et faire évoluer le service, d'autres non... Il faut prendre les gens dans leur individualité. Après c'est sur j'ai des gens qui vont m'appeler le matin

pour me dire : « mon fils est malade je ne peux pas venir » … Bon moi je n'ai jamais fait ça, je m'organisais autrement... Chacun son truc quoi !T : Donc il vous est déjà arrivé de ressentir une éventuelle frustration, un énervement … ?Mme L: Oui parfois je me dis : « mais ils sont où les papas pour garder ces enfants malades ! » après souvent c'est légitime, je comprends qu'on puisse être préoccupé par un enfant qui est malade, il n'y a pas forcément es gens disponibles pour les garder et avec les horaires qu'on a, ce n’est pas forcément facile de lâcher son gosse à 6h du matin chez la nourrice pour aller travailler en sachant qu'il est malade quoi.T : D'accord donc vous ne constatez pas une plus grande indifférence ?Mme L : Non j'ai des agents jeunes que je pourrais rappeler à 18h pour faire une nuit à 20h... C'est personne-dépendante. Ce n’est pas générationnel, c'est du donnant-donnant, si il me dépanne je lui donnerais un weekend après...T : D'accord, parce que j'ai quelques cadres de santé qui m'ont dit dans mes entretiens que non, il n'y a pas plus d'absentéisme aujourd'hui qu'avant, c'est juste qu'on fait plus de stat, il y a un contexte de réduction de dépenses et on ne parle que de ça …Mme L : Je pense que ce n'est pas tout à fait faux... Les chiffres ne sont pas très fiables selon moi, c'est difficile à voir, je n'ai pas assez de recul... Mes débuts comme cadres sont assez récents... [Elle semble un peu perdue, j'essaie de la ré-aiguiller en prenant des chemins plus « ouverts »]T : Plus simplement, vous ne constatez pas d'explosion de l'absentéisme ?Mme L : Non... Après j'ai commencé en gériatrie, un secteur où il y a beaucoup plus d'absentéisme et parfois je pouvais passer 80% de ma journée à essayer de trouver quelqu'un pour en remplacer un autre. J'avais plus ce ressenti là... Mais ce n'est pas les mêmes équipes ni la même culture, c'et personne-dépendant.T : Et vous comprenez qu'il y at plus d'arrêts en gériatrie ? Qu'est-ce qui provoque cela ?Mme L : Je pense que travailler en gériatrie ce n'est pas facile c'est sûr. Tous les jours sont lourds, c'est fatiguant mais intrinsèquement il y a aussi une culture qui est différente. Après je vais émettre une hypothèse qui n'appartient qu'à moi mais peut-être que la prise en charge plus généralisée, holistique des patients en gériatrie fait que ça touche du coup de manière plus généralisée l'équipe et le climat est donc plus affecté, mais c'est une idée qui vient de me venir hein ! (rires). Mais les chiffres le montrent aussi, il y a beaucoup plus d'absentéisme en gériatrie qu'en MCO. J'avais beaucoup plus d'arrêts perlés en gériatrie pour s'occuper des enfants malades qu'ici en Chir... C'est propre au contexte... Après pour avoir de vraies réponses je pense qu'il faudrait faire une enquête plus large avec une population plus représentative que moi et ma petite expérience dans un service de gériatrie (rires).T : Non mais votre vision est intéressante, c'est intéressant. En plus le bureau des RH va lancer une étude et un projet de lutte contre l'absentéisme dont vous faîtes partie il me semble ?Mme L : Oui c'est pour ça ça m'intéresse aussi d'avoir des réponses à ces questions !T : Et du coup, le mot absentéisme en lui-même vous en avez une vision positive négative ou neutre ?Mme L : C'est pour moi un indicateur comme un autre à l'hôpital... Comme on a les indicateurs de durée moyenne de séjour, l'absentéisme c'est quelque chose à prendre en compte ans la gestion du personnel parce que c'est important. Mais on est tributaire de la pyramide des âges, de la maternité avec les infirmières jeunes, on sait que c'est par période, elles seront soit toutes enceintes en même temps soit toutes présentes en même temps mais c'est comme ça, c'est la vie. Une partie de l'absentéisme est résiduelle et on ne peut pas intervenir dessus, ce sont de vraies maladies, des maternités tout ça. Après il y a un absentéisme qui est sûrement induit par l'hôpital, on parle d'accidents de travail, de souffrance au travail sur ça il y a des leviers sur lesquels on peut agir.T : Et la lutte contre l'absentéisme un petit peu policière où on peut demander des contre-visites médicales en cas d'absence suspecte c'est pour vous....Mme L : C'est un levier comme un autre, c'est un outil en tout cas. Ça m'est arrivé de le demander, je l'ai demandé une fois sur une infirmière car j'avais un doute.T : Ça avait été concluant ?Mme L : Non mais ça c'est comme souvent ! (rires). Mais je crois que le fait que les agents sont au courant que ce type de contrôle existe, ça peut permettre de donner un certain cadre à l'absentéisme. T : Certains établissements le font systématiquement, l’hôpital-Nord le fait sur demande...Mme L : Oui je ne suis pas certain que ça soit une baguette magique non plus. Après c'est des petites choses qu'on va essayer de mettre en place. Une analyse extérieure avec le projet CLACT nous

permettra peut-être de mieux rendre compte de tout ça parce que nous clairement on a la tête dans le guidon et on a peut-être pas le recul suffisant. Surtout moi j'ai quand même une formation centrée sur l’hôpital-Nord donc j'ai du mal à voir ailleurs à part l'ouverture que j'ai pu avoir pendant ma formation cadre... Ce sont toujours des choses qui sont bonnes à prendre !T : Et l'antonyme de l'absentéisme, qui est le présentéisme, est-ce que ça vous évoque quelque chose ?Mme L : Oui … Je réfléchis, ça m'évoque le fait de le favoriser, d'améliorer le présentéisme en améliorant les conditions de travail. C'est l'effort qui est réalisé pour lutter contre l'absentéisme.T : Votre définition est bonne, mais il y a une autre facette à celle-là, qu'on peut résumer par le comportement d'un agent qui, pour éviter de perdre sa prime ou de se mettre en délicatesse avec son équipe, de venir quand même travailler malgré une souffrance physique ou psychologique...Mme L : Oui ça doit arriver mais c'est le mauvais côté du présentéisme du coupT : Oui c'est du « sur-présentéisme »Mme L : Effectivement ce présentéisme « jusqu'au-bout-iste » …T : Justement ce levier financier là il n'est pas dangereux et il ne risque pas de favoriser ça ?Mme L : De toute façon au jour d'aujourd'hui la somme d'argent qu'on a à distribuer pour ça elle est loin d'être excessive. Ce n'est pas non plus une prime de 3000€, c'est 100€ c'est plus symbolique qu'autre chose.T : Parce que le mouvement en place amène quand même à imaginer une prime alourdie...Mme L : Oui ça peut être une déviance c'est vrai, mais à nous d'être vigilant sur ce genre de problématique.T : D'accord, ce n'est pas près d'arriver encore de toute manière. Et si vous deviez prendre du recul, on vous confie les rênes du ministère de la santé pendant quelques semaines, que feriez-vous ?Mme L : En terme de ?T : Ca peut être centré sur l’hôpital-Nord, une politique nationale ou même européenne... Vous pouvez prendre le temps de réfléchir !Mme L : Oui je vais réfléchir un petit peu à cette question... J'irais sur l'efficience. J'ai l'impression qu'on dépense parfois de l'argent dans des trucs pas très nécessaire alors qu'il serait beaucoup, beaucoup mieux utilisé ailleurs.T : Vous pourriez me donner quelques exemples ?Mme L : Je n'en sais rien moi... [Je sens que cette question lui plaît moins que les autres] Je ne suis pas assez experte... Mais un chirurgien qui souhaite mettre en place de nouvelles techniques qui a besoin d'un investissement de 50 000 ou 60 000€ pour lancer son bloc, par rapport à une infirmière qui coûte environ 40 000€ par an, ça dépend comment on l'embauche, je trouve que... je ne dis pas qu'il faut le faire mais il y aurait peut-être des études de marché à faire, si c'est en corrélation avec le bassin de vie qu'on a, si c'est nécessaire de faire cette dépense par rapport aux besoins qu'on a et aux richesses que ça va dégager... Il y a peut-être plus d'arbitrage à faire. Je ne dis pas que ce n’est pas bien fait, mais... C'est intéressant d'avoir tout en main pour pouvoir prendre une décision et pas juste aller dans le sens d'une personne parce que lui estime que c'est nécessaire. Je ne critique personne parce que je n'ai rien en tête mais bon...T : Donc ça serait plutôt arbitrer entre ce qui pourrait dégager des richesses et ne pas seulement se laisser porter par le vent ou les volontés …Mme L : Oui voilà, prendre de vraies décisions et ne pas laisser des décisions se prendre pour satisfaire quelques égos ou dans son envie de mettre en route un truc parce que untel s'est formé à telle technique mais d'accord, il faut quand même réfléchir à l'utilité du truc. Est-ce que ça va rapporter de l'argent, est-ce qu'on pourra embaucher quelqu'un en plus... Après je ne dis pas que la direction ne le fait pas parce que je pense que c'est l'essentiel de leur travail mais bon... C'est ce que moi je changerais en premier lieu.T : D'accord, et bien votre vision est intéressante je n'avais pas encore eu ça dans mes entretiens ! Je pense qu'on va pouvoir s'arrêter là, merci beaucoup à vous d'avoir répondu à mes questions !Mme L : C'est normal, j'espère que j'ai été assez claire parce que j'ai parfois tendance à m'éparpiller !T : Je suis sûr que ça sera impeccable, merci beaucoup pour votre temps ![FIN DE L'ENREGISTREMENT] [DUREE 62'48'']

Annexe VII : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme DLTRE

J'ai sollicité Mme DLTRE sur le conseil de Mme FUG, secrétaire des Ressources Humaines, qui m'a donné son adresse mail. Par sa position de cadre supérieure du pôle gériatrie, un pôle où l'absentéisme est le plus élevé du CH Nord, m'entretenir avec elle sur ces questions traitant de l'absentéisme me semblait être opportun. J'ai donc sollicité Mme FUG qui m'a livré son adresse mail et j'ai pu ensuite organiser une rencontre avec Mme DLTRE. Cette personne étant très occupée, elle m'a imposé un entretien d'une durée inférieure à une heure, ne disposant pas d'un créneau très large à me consacrer. Cette contrainte n'en est pas une, ceci n'étant que mon deuxième entretien j'avais déjà pu me rendre compte de la difficulté de mener un entretien long lors de mon premier réalisé avec Mme LRNT.De par sa position de cadre supérieure, Mme DLTRE devrait, à mon sens, disposer de solides connaissances sur le milieu hospitalier, sûrement d'avantage que moi. Le fait que je puisse me retrouver en position légèrement dominée par rapport à mon enquêté n'est pas une source de stress importante, les membres du service des RH connaissant cette personne m'ayant briefé par rapport à sa gentillesse et son ouverture d'esprit. C'est donc confiant et libéré que j'attends Mme DLTRE entre 17h et 18h, celle-ci sortant d'une réunion importante concernant les emplois d'avenir recrutés dans le cadre de la construction du nouvel EHPAD du CH Nord. En recevant Mme DLTRE dans le bureau qui me fut prêté pendant mon stage, je m'assurais aussi d'avoir quelques repères familiers afin de ne pas me perdre durant l'entretien. Ayant tous mes documents à disposition, ceci me libère d'un autre poids.Mme DLTRE arrive une dizaine de minutes en retard et vient directement dans mon bureau. Je commence l'enregistrement en lui demandant si ça ne lui dérange pas d'être enregistrée, et je vais lui expliquer les diverses modalités de l'entretien : son but, l'objet de mon mémoire et les différentes rubriques qui composeront l'entretien.

Thomas Decrock : Bonjour, Mme DLTRE, je vais donc vous expliquer les différents moments qui feront cet entretien. Dans un premier temps il y aura un bref passage biographique qui me permettra à moi d'avoir une idée à peu près claire de votre trajectoire professionnelle, quand est-ce que vous avez eu vos diplômes etc. Ensuite une seconde partie sur le travail en équipe et la cohésion qu'il peut y avoir dans les services de soin, donc vous vous êtes cadre supérieure en gériatrie ? [Je marque une hésitation attendant qu'elle me confirme exactement]

Mme D : Oui oui je suis cadre supérieure en gériatrie on peut le dire. La gériatrie comprend les EHPAD, l'USLD et le service sanitaire et social.

T : D'accord, mais vous êtes bien soignante à la base ? [J'éprouve quelques doutes quant au parcours professionnel d'un cadre supérieur]

Mme D : Oui j'ai une formation initiale d'infirmière

T : D'accord donc vous me raconterez tout ça, votre évolution professionnelle et les éventuelles difficultés qu’il y a pu avoir au sein des équipes de soignants que vous avez rencontré, puis nous passerons ensuite à une partie que j'ai nommée « recontextualisation historique »

durant laquelle on se penchera sur les réformes qu'il y a eu à l'hôpital depuis plusieurs années, les changements qu'il y a pu avoir sur les techniques de soin et sur l'activité des soignants et comment ces changements ont ils étaient perçus par les soignants et par vous. Dans la lignée de la partie précédente un point sur les réformes récentes et pareil les implications sur le travail soignant et enfin le cœur de l'entretien et l'objet de mon mémoire, une partie sur l'absentéisme. [Durant l'énoncé des différentes parties de l'entretien, elle acquiesce et semble intéressée par les rubriques]. Donc voilà, j'ai besoin que vous me parliez un peu de votre parcours …

Mme DLTRE : Rapidement ?

T.D : Oui, rapidement (rires)

Mme D : Alors infirmière j'ai été diplômée en 1994 et j'ai exercé 5ans dans une clinique privée de la région, la clinique de La Louvière, j'ai rapidement souhaité avoir plus de responsabilités et monter hiérarchiquement tout en alliant ceci avec ma vie de famille donc j'ai rapidement pu, grâce au fond GECIF faire une formation financée à l'école des cadres à St André à l'issue de laquelle j'ai été embauchée ici à l’hôpital-Nord puisque j'y avais fait un stage de découverte qui c'était très très bien passé donc ils m'ont embauché après dans un service de chirurgie générale dans lequel je suis resté 8ans. Au cours de ces 8 années on m'a demandé de créer le service de chirurgie ambulatoire, donc dans le courant de l’année 2006 on a ouvert ce service qui regroupait l'ensemble des spécialités d'ambulatoire qui étaient un peu éparpillées dans l'hôpital.

T : Ah oui c'était une sacré responsabilité quand même !

Mme D : Oui, c'était un beau challenge à une période de ma vie en plus où ce n’était pas forcément facile donc ça m'a permis de me concentrer à 100% sur ce projet et cette sollicitation de la direction a été vraiment bien perçue pour ma part. Donc j'avais aussi la chirurgie classique, ce service-là à charge en plus du service de chir ambulatoire jusqu'en 2008 où un poste de cadre supérieur a été mis au concours pour lequel j'ai postulé et j'ai été reçu, et voilà 6ans que je suis cadre supérieure en gériatrie.

T : D'accord, et dès le départ quand vous avez été diplômée d'infirmière en 94 vous aviez à l'idée ce rôle de cadre par la suite ?

Mme D : Oh non pas du tout. Pour moi c'était infirmière et 100% soin. Au départ je voulais faire kiné mais je n’ai pas pu, c'était plus difficile. Mais au final la vie a fait que je suis arrivé dans un service de réanimation où j'ai appris énormément de choses mais une fois que je fais le tour d'un métier j'ai envie d'autre chose, d'un autre métier et d'une recherche de challenges et d'avoir des objectifs professionnels élevés. C'est comme ça que je fonctionne donc ça coule de source.

T : D'accord, mais quand vous avez fait vos premiers pas dans le monde du soin comme infirmière, vous n'avez pas vécu de désenchantement ? Pas de déception ? Le monde professionnel était conforme à vos attentes ?

Mme D : Oui on avait la chance, notamment à la polyclinique de la Louvière de faire beaucoup de stages dans plusieurs secteurs différents donc je

n'étais pas dans l'inconnu total, on était dans un créneau où ils cherchaient des infirmières et moi je voulais un service aigu donc j'ai atterris en réanimation et c'était génial.

T : D'accord donc dans votre parcours tout a été plutôt facile sans heurts ni refoulement ?

Mme D : Oui ça a été plutôt facile, à l'époque ils recrutaient plus d'infirmières que maintenant aussi, et depuis le début de ma carrière professionnelle j'ai toujours choisis les secteurs dans lesquels j'allais évoluer, donc c'est une chance.

T : Pour l'instant dans chacune des fonctions que vous avez exercées à l'hôpital vous avez pu être épanouie donc ?

Mme D : [sans hésitation] Ouais ! Et j'ai toujours choisis là où je voulais aller. J'ai beaucoup de chance.

T : Vous n'avez jamais donc dû subir de mobilité professionnelle ou arbitrer entre votre vie professionnelle et voter vie familiale ?

Mme D : Non je n'ai jamais du bouger très loin. Arbitrer entre les deux si je le fais et je le fais toujours mais ça n'a jamais été au détriment de l'un ou de l'autre, j'arbitre justement. Là prochainement ça risque de bloquer un peu plus avec mes futurs projets professionnels. Et c'est toute la difficulté de mes choix du moment car je ne suis pas certaine d'être capable de mettre en parenthèse ma vie de famille pour mon futur projet professionnel.

T : Et de quel projet il s'agit sans être indiscret ?

Mme D : Prendre la direction d'un établissement.

T : D'accord donc c'est l'école de Rennes du coup ?

Mme D : Non, je ne veux pas le faire dans le milieu hospitalier public. Soit dans le privé ou l'associatif.

T : D'accord, c'est un beau challenge encore. Dans le monde du soin toujours ?

Mme D : Oui j'ai besoin de ces challenges, et oui dans le monde du soin. En EHPAD ou avec les handicapés.

T : D'accord, c'est vraiment un milieu que vous avez appris à aimer alors !

Mme D : Voilà, le médico-social à fond parce que je connais bien, le handicap enfant fait partie de mes rêves professionnels donc pouvoir diriger un EME tout ça c'est ce qui me fait vibrer en ce moment.

T : Vous avez des tonnes de beaux projets ! (rires). Et durant les cinq premières années que vous étiez infirmière, vous aviez de bonnes relations avec vos cadres et la hiérarchie ?

Mme D : Oui je n'ai jamais eu de problème.

T : D'accord donc vous n'avez jamais eu cette envie de devenir cadre pour faire mieux... [Coupé]

Mme D : Non au contraire ça a plus souvent été un exemple. A l'époque on devenait surveillante pas forcément en passant par une école et donc ceux qui venaient de l'école avaient un aura par rapport aux autres et également une plus-value de connaissances qu'on leur avait appris à l'école qui était très intéressante. Maintenant c'est banalisé évidemment.

T : Et cette vocation de soignante que vous aviez au départ, vous pensez que vous la servez mieux maintenant qu'avant lorsque vous étiez au cœur du soin ?

Mme D : [sans hésitation] Carrément ! Je n’aurais pas pu faire infirmière 20ans j'aurais été condamné pour maltraitance (rires). Au bout de 5 ans j'avais fait le tour du soin direct et je n'en pouvais plus, je suis beaucoup plus à ma place dans cette fonction d'encadrement et de management.

T : D'accord, et c'est une chance pour vous quand même d'avoir ce passé de soignante pour exercer les fonctions que vous avez aujourd'hui ?

Mme D : Oui, ça aide en légitimité car certains soignants ont du mal à être dirigé par des gens qui n'y connaissent rien au soin. Je ne peux pas dire que ce management-là ne peux pas être efficace mais en termes de légitimité on est quand même plus pertinent si on a été soignant avant, même si il faut se former continuellement pour ne pas être largué.

T : Ça demande un gros effort de se former aux nouvelles techniques et de connaître son hôpital au quotidien ?

Mme D : Un gros effort... C'est le travail. C'est aller aux instances qui sont importantes, c'est aller aux formations avec mes agents sur le terrain, moi je me forme au même titre que mes agents sur les techniques de soin, je n’ai pas toujours le temps malheureusement mais les formations clés j'y participe bien sûr.

T : Et tous les cadres le font ça, de développer des liens avec les équipes soignantes en se formant ensemble etc. ?

Mme D : Alors en gériatrie oui parce que ça fait partie de ce qu'on leur demande à nos cadres. C'est une volonté qu'on a depuis longtemps que les cadres apprennent en même temps que leurs soignants. En gériatrie c'est comme ça mais je ne connais pas assez les autres services et les autres formations pour savoir comment c'est ailleurs.

T : Mais pour vous c'est bien perçu par les soignants de voir la cadre se former comme ça ?

Mme D : Pour les soignants c'est un peu embêtant d'avoir les cadres et les cadre sup dans ses pattes parce qu’évidemment ils ne peuvent pas se lâcher comme ils le veulent mais en général non, les retours sont très positifs.

T : D'accord, donc du coup vous avez toujours eu de bonnes relations avec vos collègues, avant comme aujourd'hui ?

Mme D : Oui oui quand j'étais soignante durant tout le long de mon parcours j'ai toujours eu de bonnes relations avec mes collègues. Aujourd'hui mes subordonnées me prennent pour l'autorité, ce qui est normal, mais je pense qu'ils me considèrent quand même bien, nos relations sont justes et respectueuses.

T : Vous n'avez jamais eu de problèmes, entre les échelons, au niveau de la distance qu'il faut mettre entre vous et les agents ? Notamment avec les agents que vous connaissiez avant de grandir hiérarchiquement ?

Mme D : Non, je suis assez familière dans la vie de tous les jours. Je suis sympathique, assez ouverte mais en revanche je ne sombre jamais dans l'affect. Dès qu'il y a de l'affect après ça peut mal se passer quand on a des choses délicates à dire, et il y en a toujours. Donc je me préserve de ça, de rentrer dans l'affectif mais je suis quand même proche de mes agents, je les tutoie, les connaît par leurs prénoms car pour moi c'est un signe de reconnaissance. Ils doivent se sentir reconnu quand ils passent devant mon bureau. Parfois ils me racontent des trucs de mamans, de femmes... (Rires).

T : D'accord donc vous êtes adeptes tout de même d'un management par la proximité ?

Mme D : Oui oui la proximité, même si ils sont conscients des limites et des certaines choses sur lesquelles je ne passe pas.

T : D'accord, et pour vous un service de soin ne peut que fonctionner sur ce modèle hiérarchique là ?

Mme D : Non je pense qu'il y a autant de façon de faire que de personnalités. Quand je compare les histoires racontées par les autres cadres supérieurs, les situations qu'ils ont pu gérer ou pas, moi je n'aurais pas pris le même positionnement qu'elles, chacun à sa personnalité, j'ai mon mode de fonctionnement à moi... Il faut mettre de la distance, les contrats d'avenir qui vont arriver ça ne va pas être facile pour moi car pour a plupart c'est des gens qui sont complétement sortis du monde du travail donc il va falloir que je sois cool, que j'installe une relation de confiance car ils en auront besoin mais tout en instaurant un cadre de fonctionnement assez stricte pour qu'ils s'inscrivent dans le monde du travail correctement.

T : C'est un challenge pour vous de réussir à les intégrer correctement ?

Mme D : Oui c'est une belle mission je pense, de redonner une chance à des gens qui sont dans la misère sociale.

T : Je trouve aussi ce projet intéressant, de redonner une chance à ces gens !

Mme D : Oui et puis si on les a pris c'est quand même qu'ils ont la graine soignante en eux, ils peuvent s'intégrer comme il le faut dans noter hôpital, ils ont tout en eux et c'est à nous de les aider à développer ça !

T : D'accord, mais pour les agents titulaires qui vont les encadrer, ils sont briefés pour encadrer et former ces gens qui ont des profils un peu atypiques ?

Mme D : Pas encore mais ils ont l'habitude puisqu'on travaille toute l'année avec des étudiants qui viennent de toutes sortes de formations différentes. Le tutorat fait partie du métier, on le fait aussi à chaque fois qu'on accueille des intérimaires pour le weekend etc., donc là ils seront mis sous leur responsabilité, ils vont participer en même temps qu'eux aux formations etc., ils vont être ciblés comme tuteurs de proximité et vont devoir s'investir un peu plus.

T : Par curiosité, vous voyez des collègues ici de l’hôpital-Nord en dehors de la sphère professionnelle ?

Mme D : Aucun.

T : C'est une volonté de votre part ?

Mme D: Oui, le boulot c'est le boulot. La vie privée c'est la vie privée.

T : Les autres cadres peuvent fonctionner différemment ?

Mme D : Oui je pense, ça peut leur arriver de se voir entre eux. Mais moi non ça ne m'intéresse pas, je n’ai pas envie de parler boulot une fois sortie d'ici. Je mets une barrière tout de suite. Pour autant je mange avec des collègues au resto le midi, je fais des bouffes avec les cadres de gériatrie de temps en temps, on fait des repas de services pour apporter une certaine cohésion etc. mais ça reste toujours dans l'enceinte de l'hôpital, c'est important. Pour ressouder les équipes il faut parfois faire ces petits repas, mais pas trop souvent, toujours pour garder cette histoire d'affect en dehors de nos rapports.

[Elle reçoit un appel et doit y répondre, je coupe l'enregistrement quelques minutes]

T : D'accord donc on parlait il y a quelques instants de la cohésion d'équipe. En parallèle de ça, est-ce que vous vous intéressez au travail soignant en lui-même, aux différentes techniques qui sont utilisées par votre personnel, au travail soignant ?

Mme D : Euh sur quel type de population ? Les infirmiers de mon pôle ?

T : Oui, leurs techniques de soin et les évolutions qu'il y a pu y avoir ?

Mme D : Oui oui je suis ça de près. Par exemple cette semaine la formation sur la pose de cathéters courts, j'ai motivé tout le monde, 80 infirmières sur le pont, tout le monde fait la formation j'ai un peu supervisé tout ça. Et puis après, quand je passerais dans le service de court séjour gériatrique, c'est le service qui aura le plus recourt à ces cathéters, je leur demanderais comment ça se passe, l'avant-après, qu'est-ce que ça change etc., ça fera un sujet de discussion en plus !

T : D'accord donc vous vous intéressez à leurs techniques de tous les jours quand même...

Mme D : Oui oui, peut-être pas tous les jours quand même, c'est un de mes regrets, j'aimerais pouvoir passer dans les services plus souvent, m'arrêter, discuter 5 minutes autour d'un petit café. Bon si je dois m'arrêter dans les 9 secteurs et prendre un petit café et 5 minutes à chaque fois je ne vais pas faire grand-chose de ma journée mais bon (rires) ! En plus il faut bien choisir les moments, ne pas venir pendant leur pause pour ne pas trop les déranger etc., c'est tout un programme ! Mais souvent j'essaie d'arriver dans les services avec des sujets de conversation, des sujets un peu plus intéressant que la météo ou ce qu'ils ont fait ce weekend quoi !

T : D'accord, et du coup si vous êtes au courant de beaucoup de choses sur leurs techniques de soin, est-ce que vous avez déjà été alarmée ou déçue devant un défaut de prise en charge, ou une erreur dans les soins etc. ? Vous avez déjà du sévir ?

Mme D : Oui oui bien sûr. Ça arrive régulièrement.

T : Et comment ça se passe quand c'est comme ça ?

Mme D : C'est d'abord le cadre de proximité qui est le premier échelon et qui tire l'alarme en cas de grosse erreur ou de petites erreurs récurrentes. Ça arrive souvent dans le cadre de thématiques telles que l'identito-vigilence où il y a des problèmes d'étiquetage des prélèvements... Donc bref il y a un moment où on convoque une réunion entre l'agent, moi et la cadre de proximité mais c'est quand on a épuisé tous les recours, quand on a essayé la voie pédagogique, la discussion et que ça ne passe toujours pas, après c'est réunion et si ça recommence je ne vais pas dire qu'il s'en mange une mais c'est pareil, il va passer un sale quart d'heure quoi.

T : Et vous avez déjà dû licencier quelqu'un pour faute grave ?

Mme D : Non ici à l’hôpital-Nord on ne licencie pas... Enfin, ou très peu. Il faut vraiment aller très loin, et encore tuer quelqu'un je ne sais même pas si ça suffirait. Mais des sanctions peuvent être décidées en conseil de discipline et ça peut aller assez loin.

T : Et pour vous ces sanctions-là sont-elles un levier suffisant pour décourager certaines mauvaises pratiques ?

Mme D : Je vais prendre le tabac par exemple... C'est quelque chose contre laquelle on doit se battre. La peur de la sanction peut agir sur certains comportements, mais l'imposition de règle peut aussi être pire puisque certains se cachent pour fumer et donc ça peut être encore plus dangereux. Je pense que la crainte de l'autorité passe mieux au quotidien que la peur de la sanction.

T : Il ne faudrait pas plus de règles mais des règles plus fortes c'est ça ?

Mme D : Et bien... Un encadrement plus marqué peut-être. C'est un peu le costume que j'ai, que j'endosse tous les matins, quand ils me voient c'est que quelque chose traîne et qu'ils vont se prendre une réflexion, ils le savent. Les sanctions automatiques ce n’est pas forcément la meilleure chose, la crainte de l'autorité quotidienne c'est mieux.

T : Et vous pensez que les communications entre l'équipe dirigeante, les cadres supérieurs, les cadres et les agents se fait bien ? Est-ce que les agents sont vraiment au courant des évolutions ?

Mme D : Ça c'est un travail de longue haleine quand on a quelque chose à faire descendre comme ça. Quand on fait des consultations externes comme on a fait récemment sur l'EHPAD, c'est très dur de faire circuler l'infirmation parce que c'est des très grosses équipes à mobiliser, donc on organise de grandes réunions régulièrement... Mais on est un peu dans ce schéma là pour tout ce qui peut se passer d'important. Dès qu'on veut que tout le monde soit au courant on est obligé de faire de grandes réunions. Pour leur expliquer le déménagement dans le nouvel EHPAD c'est grosse réunion, pour leur expliquer ceci ou cela c'est une grosse réunion... Enfin voilà, ça fait partie de la culture de fonctionnement de notre service. Notre service est quand même suffisamment grand et donc quand on veut le mobiliser c'est un mammouth pour faire descendre les informations, ça va plus vite ailleurs dans les petits secteurs où les agents se retrouvent quasiment tous à la pause etc. Mais bon on fait avec.

T : D'accord, on va passer maintenant à un point plus centré sur vous quand vous étiez soignante, vous avez commencé la profession en 94, vous avez été infirmière pendant 5ans, si vous deviez faire un état des lieux, pensez-vous que la profession d'infirmière est la même entre 94 et 99 qu'aujourd'hui ?

Mme D : Dans un même secteur, on va prendre le secteur de réa bien sûr que non, beaucoup de choses ont changé. Les techniques ont changé, le matériel a changé, c'est plus technique aujourd'hui...

T : Et est-ce qu'il y a aujourd'hui une pression plus forte ? Une rapidité demandée plus importante ?

Mme D : Oui, oui ! Une efficience plus grande bien sûr. [Elle n'est pas très loquace sur le sujet, on la sent plus à l'aise lorsqu'elle doit parler de management que de l'évolution des soins]

T : D'accord, et qui est responsable de ces changements ? Quand sont-ils arrivés ?

Mme D : C'est avec les dernières lois. La loi HPST et la nouvelle gouvernance, le turn-over plus important, on ne garde pas plus le patient que nécessaire, on diminue la durée moyenne de séjour dans tous les secteurs et ça je le vois même depuis 6ans en médecine et en chirurgie ils ont un taux de turn-over dans les lit qui est beaucoup plus élevé qu'auparavant.

T : Et c'est au détriment de la qualité des soins ?

Mme D : Non pas au détriment... On essaie de concilier les deux. On ne mettra jamais quelqu'un dehors s’il nécessite encore des soins. Non ce n'est pas au détriment de la qualité.

T : Parce que j'ai quelques aides-soignantes qui m'ont confié qu'avant elles pouvaient prendre le temps de développer l'humain avec le patient, de prendre cinq minutes par-ci, cinq minutes par là pour pouvoir parler avec les

patients et que maintenant, avec le turn-over et l'activité plus stressée elles ne pouvaient plus trop faire ça...

Mme D : Euh... Pour moi on garde moins longtemps les gens pour telle pathologie ou telle intervention, ça c'est positif parce que moins on reste à l'hôpital moins on a de chance de chopper des conneries, donc c'est bien. Après si on aime le relationnel et qu'on est soignant dans un service aigu c'est très difficile en effet, c'est frustrant et oui elles ont perdu cette qualité-là. Je pense aussi qu'elles n'ont plus la facilité de tisser des liens avec les patients. Certaines vont aller faire des soins en ne parlant quasiment pas aux patients... Je ressens ça de plus en plus.

T : Ça serait une histoire de génération ? Les nouvelles infirmières formées prendraient moins le temps ?

Mme D : Elles disent toujours qu'il n'y a pas de temps mais quand elles ont du temps dans la chambre du patient parce qu'elles doivent poser une perfusion ou parce qu'on fait une aide à la toilette elles ne prennent pas forcément le temps...

T : Mais du coup c'est générationnel ?

Mme D : Je ne sais pas... Je ne vais pas tout mettre sur les Y, je ne suis pas contre les Y, mais... Je pense qu'ils sont tous dans le même trip dans les services aigus. Ils me disent tous « on n’a pas de temps on n’a pas de temps » mais bon je le vois bien, quand on rentre dans une chambre et qu'on prodigue quelques soins ça ne coute rien de meubler un peu, de demander comment ils vont, i il ont vu leur famille tout ça... Cette convivialité s'est perdue et c'est eux-mêmes qui ont perdu ça, spontanément.

T : Ce n'est pas dû à une formation qui 'est différenciée ?

Mme D : Non c'est les personnalités qui ont évolué et qui, avec le fonctionnement des équipes se sont transmises aux autres en fonction des services etc. C'est comme ça que moi je le perçois en tant que cadre sup. Après je ne suis pas très objective puisque mes bureaux sont beaucoup plus proche des services de soin hôtelier que des services aigus donc du coup j'ai du mal à concevoir qu'on ne puisse pas adresser quelques mots aux patients... Quand on sait que l'aide-soignant est la personne que le malade verra le plus longtemps dans sa journée il a un rôle prépondérant !

T : Donc le travail a un peu changé... Il est plus dur qu'auparavant ? Il est plus dur physiquement, plus stressant, plus difficile émotionnellement ?

Mme D : Oui ça a changé. Ils ont beaucoup plus de missions qui leurs sont confiées. Ils ont plus de traçabilité qu'avant donc ça engendre beaucoup plus de responsabilités pour les infirmières. Une grosse pression aussi puisque les risques sont importants, il y a une culture de gestion des risques qui arrive aussi et tout ça ça peut faire un peu flipper les jeunes diplômés quand ils arrivent sur le terrain parce qu'on leur demande beaucoup de choses. Au niveau infirmier en tout cas.

T : Du coup dans votre service de gériatrie j'imagine qu'il n'y a pas trop de pics d'activité à gérer ?

Mme D : Non pas trop, on est en 96 et 98% des lits occupés tout le temps

T : Du coup c'est plus facile pour organiser le fonctionnement ?

Mme D : Oui c'est facile, c'est du constant.T : Du coup vous n'avez pas tellement de consignes claires qui vous poussent à augmenter l'activité de soin ou autre ?

Mme D : Alors, ça peut arriver qu'on ait des creux à cause d'un mauvais taux de remplissage en SSR à cause d'une vague de décès, pas de clients sur la liste d'attente ça peut arriver alors dans ces cas-là c'est un peu le branle-bas de combat, on réunit les équipes parce que ça peut avoir des conséquences sur le service de MCO, eux ils peuvent avoir des délais d'attente importants donc du coup leur DMS augmente parce que des fois on a des blocages médicaux quand l'équipe a besoin de souffler … Non nous nos taux de remplissage ils sont scrutés par l'ARS toutes les semaines donc il faut que ça tourne, qu'on ait un taux de remplissage toujours très haut donc on va vite quand même si il y a des creux. Il y a deux ou trois fois dans l'année quand on a un petit creux je regarde si on a pas gardé trop de places pour des gens qui sont partis dans l'aigüe et que ça se prolonge, si on a personne en attente en interne, si la liste d'attente a bien été épurée … Il y a plusieurs actions qui peuvent exister pour compenser ces petits creux. Pareil sur les EHPAD et l'USLD, quand on a des vagues de décès les attentes sont béton on a très peu de difficultés à remplir les nouvelles chambres. Là où on a des difficultés c'est pour remplir les chambres triple de l'ancien EHPAD, les patients aujourd'hui ont des standarts de qualité de vie beaucoup plus haut et ils ne veulent plus partager leur chambre.

T : D'où la construction du nouvel EHPAD ?

Mme D : Oui, là c'était primordial.

T : Et donc du coup cette pression accrue, ce contrôle plus intense de l'activité des soignants pour pas qu'il y ait de trous d'activité etc., vous pensez que ça peut être un vecteur de stress pour le personnel ?

Mme D : Oui bien sûr, c'est un facteur de stress mais c'est la règle du jeu. En court-séjour s’il y a une personne âgée qui doit attendre 6h sur un brancard avant de se faire soigner c'est in-con-ce-vable, d'où le futur projet du pôle de diminuer l'attente à zéro. Ce turn-over est là, oui c'est stressant mais ils ont des formations qui doivent leur permettre de résister à ça, ils connaissent le fonctionnement du service en plus. Mais oui c'est stressant.

T : Et vous à l'époque quand vous étiez infirmière est-ce que le travail infirmier déjà causé chez vous une éventuelle fatigue ou usure qui vous a contrainte à être en arret ?

Mme D : Jamais de la vie ! (rires). Je suis peut-être la mauvaise cliente car j'ai toujours été contente de mes conditions de travail. Je ne vais pas faire la cadre pleureuse en disant que les conditions de travail des soignants sont difficiles du coup les miennes aussi. Quand j'étais soignante j'étais en clinique privée donc avec les interventions programmées, on n'était pas

soumis à l'activité tendue, c'était organisé à froid... Actuellement c'est vrai qu'ils doivent avoir une réactivité plus grande mais bon... (Rires)

T : Et comment vous gérez ça, quand il y a des arrêts maladies ? C'est vous qui le gérez déjà ?

Mme D : Si c'est moi. Enfin je ne gère pas les appels téléphoniques internes pour tenter de trouver un remplaçant à untel ou untel, mais je gère conjointement avec Mme LMRE l'attribution des ressources en personnel, je fais remonter les besoins en fonction des marges de manœuvre, du nombre d'arrêts maladie et de mon taux d’occupation. Donc tous les mois sur l'absentéisme prévisionnel ou alors quotidiennement sur l'absentéisme ponctuel qui peut être massif, comme aujourd'hui où on vient d'avoir des prolongations de je ne sais combien de semaine plus de nouveaux arrêts qui vont se compliquer et être plus longs que prévu donc là oui je tire la sonnette d'alarme et je fais remonter aux RH notre besoin en intérim.

T : D'accord donc vous pouvez réagir quand même assez rapidement ? Il existe un pool de remplacement ?

Mme D : Oui oui. Pour ce qui est du MCO il y en a un. Pour ce qui est de la gériatrie c'est un peu spécial, avant je gérais un pool et maintenant c'est Mme LMRE qui le gère, elle gère tous ces contractuels-là, sauf les intérims de weekend c'est moi. Mais quand j'ai un souci ça passe par elle, c'est la procédure qui a été mis en place, elle fait remonter mes besoins et c'est la direction des RH qui donne l'accord final. Mais je ne tire pas systématiquement la sonnette d'alarme, je fais cette demande uniquement quand je sais que les cadres de proximité ont fait le bout du bout, qu'ils ont usé leur marge de manœuvre jusqu'au fond parce qu'ils ont quand même une marge de manœuvre dans chaque secteurs plus ou moins importante.

T : Donc l'absentéisme peut venir tirer sur l'activité mais, à moins que ça soit à la limite de rompre on... [COUPE]

Mme D : Alors non, tirer sur l'activité, sur le secteur non parce qu'il y a toujours un seuil minimal sous lequel je ne descends pas. On peut s'arranger souvent autrement. On rappelle les 80%, éventuellement les gens qui partaient en formation, en fait c'est chaud là depuis lundi. Et donc au début je n'ai pas bougé parce que je voulais qu'ils trouvent des solutions, et ils ont trouvé des solutions. Mais bon là ils ont eu des rajouts encore ce matin et ça fait que si je n'interviens pas alors pour lundi prochain ça sera mort, il y aura des manques à des postes et ça c'est impossible.

T : D'accord, et est-ce que vous constatez des périodes plus propices à l'absentéisme ? Est-ce que l'hiver quand il fait froid il y a plus d'absentéisme ?

Mme D : C'est saisonnier en fonction des pathologies évidemment, épidémie de grippe et de gastro hop ça fait de l'absentéisme... [Appel sur son téléphone personnel, Mme DLTRE me demande de couper l'enregistrement, chose que je me presse de faire]

[REPRISE DE L'ENREGISTREMENT]

T : On va reprendre du coup... On était autour de l'absentéisme mais je ne me souviens plus vraiment... [Elle sourit en me faisant signe qu'elle non plus] Bon, est-ce que vous pensez que le recours à des intérims pour pallier aux difficultés de fonctionnement d'une équipe peut avoir des conséquences sur le travail en équipe des agents ? Est-ce qu'il peut y avoir des difficultés à intégrer ces agents ?

Mme D : Si quand on a beaucoup de nouveaux c'est très compliqué parce qu'il faut tous les mettre en route et du coup ça paralyse beaucoup... [Son téléphone sonne de nouveau, je coupe l'enregistrement une troisième fois]

[REPRISE DE L'ENREGISTREMENT]

T : Donc on en était sur les remplacements, est-ce que plusieurs remplacements simultanés peuvent bouleverser le fonctionnement d'une équipe...

Mme D : Oui voilà, alors nous on a la chance d'avoir un absentéisme plutôt long, pas beaucoup d'absentéisme fractionné et ponctuel ce qui fais qu'on ne fait pas beaucoup de petit remplacement parce que souvent notre marge de manœuvre nous suffit. Sauf là en ce moment où on a mangé notre marge de manœuvre, on est à plus d'un remplacement pour deux postes donc là on demande quelqu'un en plus mais généralement Mme LMRE essaie de me mettre des gens qui sont déjà passés chez nous. Donc quand c'est comme ça on récupère des gens u pool qui sont déjà passés chez nous donc la mise en action est plus rapide et ça se passe plutôt bien.

T : D'accord, et donc vous qui connaissez les agents personnellement, dans le cas de vagues d'arrêts comme il peut y avoir en ce moment est-ce que vous avez déjà ressenti de l'énervement, de la frustration ou une éventuelle suspicion devant quelques arrêts...

Mme D : Oui ça m'arrive. Quand je suspecte des arrêts abusifs, ce qui arrive quand même 5 à 6 fois par an je demande un contrôle médical au département des ressources humaines.

T : D'accord il se fait systématiquement ?

Mme D : Oui systématiquement, parce que je n'en abuse pas mais à chaque fois que je sens un abus je le demande.

T : Et vous avez déjà eu des retours ?

Mme D : Oui bien sûr. Enfin des retours avant la date prévue non, mais pas de continuité de prolongation.

T : Et pour ces agents qui sont absents et qui sont contrôlés ça implique quoi ?

Mme D : Ca les perturbe totalement, ils sont souvent très en colère. Ils savent désormais qu'il y a une chape de plomb au-dessus d'eux. Ils savent qu'à un moment, ils ne peuvent plus trop tirer sur la corde. Donc du coup ils interpellent leur cadre etc. Mais bon souvent ils sont dénoncés par leur équipe, on les voit à droite ou à gauche sur Facebook, on les croise dehors alors que normalement ils ne sont pas censés sortir... Ils sont soi-disant plié

en deux et ils font la fête je ne sais où, donc hop quand c'est comme ça un petit contrôle ça fait du bien !

T : Et ces arrêts sont mal vécus par les équipes soignantes ?

Mme D : Oui ces abus-là sont très mal vécus.

T : Est-ce que cette forme d'absentéisme là, ces abus sont plus forts aujourd'hui qu'avant ?

Mme D : Ah non, il y en avait déjà avant et je pense qu'il y en a moins aujourd'hui.

T : Mais du coup pourquoi l'absentéisme augmente si cette forme d'absentéisme la baisse ?

Mme D : Pour moi il n'augmente pas l'absentéisme. Pour moi, on me dit qu'on est à 12%... Mes derniers souvenirs on était à 18 donc... Il y a peut-être plus de difficultés maintenant pour les remplacer mais il n'y a pas plus d'absents. C'est surtout les longues maladies qui augmentent et comme les arrêts pour longue maladie sont remplacés à un pour un donc on le voit moins.

T : D'accord et les longues maladies c'est souvent dû à de mauvaises pratiques de soins ?

Mme D : Oui ça peut être des TMS ou des problèmes psychologiques dus à l'activité professionnelle mais c'est aussi souvent des maladies graves mais courantes, des cancers, des anévrismes....

T : Ok, pour vous l'absentéisme aujourd'hui, on en parle plus parce qu'on cherche à faire des économies mais ce n'est pas d'avantage un problème pour les équipes ?

Mme D : Quand je compare avec l'hôpital bien sûr, on est à plus de 5% par rapport à l'hôpital, mais quand je compare avec des structures similaire dans le médico-social on est à un taux d'absentéisme à peu près correct. On est à 12,80%, il y a d'autres endroits où c'est bien pire !

T : D'accord, et donc ça ne désorganise pas, vous savez comment pallier à ces dysfonctionnements …

Mme D : Pour moi ce n'est pas plus dur qu'avant. On est bien accompagné pour gérer cet absentéisme. Je ne pense pas que Pascal Dournel mon homologue à CVN dise la même chose par contre. On est sur une configuration de la gestion de l'absentéisme complètement différente.

T : D'accord... Je ne pensais vraiment pas avoir ce genre de réponse de votre part ! (rires aux éclats de Mme D!)

Mme D : Haha ! C'est vrai que je vis l'absentéisme de manière spéciale. Maintenant c'est ma vision !

T : Non mais c'est intéressant de se dire qu'on en parle peut-être plus parce qu'on est dans un contexte où on doit faire des économies mais qu'en réalité ce n'est pas plus dommageable qu'auparavant quoi …

Mme D : Oui, le problème c'est qu'on est notre propre assureur donc les remplacements c'est payé deux fois, l'agent titulaire et son remplaçant donc c'est sûr que c'est un coût. Mais ici à l’hôpital-Nord entre les budgets B, H et J on peut faire des switch entre les budgets c'est pour ça que je pense que je suis mieux accompagnée que mon collègue Dournel à CVN. Maintenant ce n'est pas moi qui gère les horaires au quotidien... Si vous demandez aux cadres de proximité de la source ils vont vous dire que c'est le bazar, que c'est ultra compliqué de faire les horaires, qu'on dérange tout le temps les agents etc... Mais oui en ce moment on vit un concours de circonstances assez négatif mais c'est conjoncturel, il y en a toujours et ça tourne après. Ca a toujours été comme ça.

T : D'accord, et bien c'est étonnant. Du coup l'image que vous avez du mot absentéisme elle est ni négative ni positive ?

Mme D : Oui, il y a de l'absentéisme, c'est comme ça, c'est conjoncturel. Je crois que je ne suis vraiment pas le bon cas à auditer ! (rires)

T : Mais si il me faut de tout moi ! (rires). Une des réponses à l'absentéisme peut être le présentéisme. Ce présentéisme peut avoir des effets pervers, qu'est-ce que ça vous évoque ?

Mme D : C'est à dire les gens qu'on rappelle sur leurs congés qui viennent et qui ne sont pas forcément productifs et à qui on doit rendre des heures après ?

T : Oui mais c'est aussi des gens qui vont venir travailler même malade par peur qu'on touche à leur prime au mérite...

Mme D : Il y a toujours des arrangements. Bon on est transparent avec les RH mais il y a quand même des arrangements qu'on laisse faire, du style « je ne suis pas trop en forme, j'ai envie de faire une grass' mat ' demain du coup j'ai demandé à untel de faire mon matin demain et je lui ferais le sien la semaine prochaine » vous voyez ce genre de choses. Parce que oui il y a des gens très consciencieux. Certaines personnes qui sont très malades et qui veulent quand même venir travailler parce que c'est leur vie et qu'ils se sentent bien au travail, ceux-là quand ça va vraiment mal on les arrête. On appelle le médecin du travail Mme Verclytte et on les arrête de force. Quand quelqu'un veut vraiment être là mais qu'il peut être un danger pour les autres et les patients non, on l'arrête.

T : D'accord, et du coup vous n'avez pas constaté plus de burnout, de dépressions récemment ?

Mme D : Non, on essaie d'être vigilent justement par rapport à certains signes. Quand on sent que l'agent est vraiment mal et qu'il est sur le chemin du burnout on essaie d'agir avant, on tire la sonnette d'alarme avec le médecin du travail et on cherche à améliorer la situation. Parfois c'est trop tard. Là on a une aide-soignante pour qui c'est trop tard, elle est déjà en burnout on s'en est rendu compte trop tard. Elle est dans une spirale assez

négative depuis le début, l'estime de soi au ras des pâquerettes, elle a un bébé qui arrive pourtant mais ça l'a fait plonger.

T : Et donc du coup maintenant on risque un arrêt long alors que si ça avait été diagnostiqué avant l'arrêt aurait été plus court ?

Mme D : Oui mais c'est une situation... Le mal est profond, je pense qu'à terme ça aurait été le même résultat... Mais bon si les agents nous cachent leur mal-être alors on ne peut rien y faire !

T : Vous accusez votre propre responsabilité pour des cas comme celui-là ?

Mme D : Non, non. Elle est dans son schéma perso, c'est trop de choses même positives à gérer qui l'entraîne vers le bas. Elle a peur de la vieillesse, peur de ce que la vieillesse lui renvoie donc c'est impossible à gérer.

T : Oui mais c'est un mauvais profil de poste finalement ?

Mme D : Oui mais c'est des gens qui se tâtent, qui ne savent pas où ils vont... Il y a un désir d'enfant, après une perte d'enfant... Ces cas-là se sont passés bizarrement. On peut envisager des changements de secteurs d'activités. L'agente a qui cette situation est arrivé il y a quelques mois va revenir bientôt, elle s'était beaucoup confiée à moi donc du coup j'avais eu cette chance, elle revient bientôt et on discutera ensemble de ce qu'elle veut etc. Mais pour celle à qui c'est en train d'arriver là et bien c'est trop tard.

T : C'est assez facile de changer les agents de service comme ça ?

Mme D : C'est facile quand on a un gros pôle comme le mien. Parce qu'on connaît toujours les projets professionnels des uns et des autres donc on peut toujours changer des agents, prendre un contractuel pendant 6mois de l'autre côté, ça fait une expérience pour le contractuel et ça aide l'autre agent qui avait besoin de changer.

T : Si vous étiez ministre de la santé, que vous pourriez prendre des décisions sans être jugée à la fin, une sorte de laboratoire... Qu'est-ce que vous feriez ?

Mme D : [Sans réflexion aucune] J'étudierais tous les projets novateurs qui permettent de soigner hors hôpital. De soigner ou pallier la dépendance hors hôpital. A domicile, par le réseau ou le co-housing comme on dit aux Etats-Unis ou au Canada, une nouvelle conception de la vieillesse et du soin... Je changerais l'hôpital en y installant que des soins en ambulatoires, je redonnerais du pouvoir aux diverses instances hiérarchiques au sein de l'hôpital, je renforcerais le pouvoir des médecins-traitants aussi. La proximité avant tout et l'hôpital qui ne s'occupe que du technique et pas de la bobologie.

T : D'accord, c'est une vision un peu en décalage avec ce qui peut se faire actuellement... Un peu à l'américaine...

Mme D : Non pas vraiment parce qu'à l'américaine c'est à deux vitesses. Je ne veux pas rentrer dans l'amalgame, hôpital où on a une mutuelle on est

pris en charge et sinon si on n’a pas de mutuelle on se retrouve dans un truc miséreux. Non ce n’est pas ça. C'est à dire que pour les gens qui ont une pathologie, un handicap ou un grand-âge ils ont accès à pas mal de choses, avec des bailleurs sociaux etc. ils peuvent amener des soins sur site, c'est des montages qui sont très audacieux et très intéressants.

T : D'accord [C'est un peu flou mais comme ce n'est pas l'objet principal de l'entretien je ne m'attarde pas sur cette question] vous vous intéressez beaucoup aux travaux étrangers ?

Mme D : Oui je me suis beaucoup renseigné, j'ai beaucoup lu, je suis des cours de master 2 régulièrement. Mon projet c'était d'intégrer le handicap en EHPAD, j'ai ouvert mes chakras car j'étais beaucoup accès sur le local à l'échelon de la ville, et donc j'ai dû m'ouvrir et lire ce qu'il se faisait ailleurs, voir ce qu'il était possible de faire etc.

T : C'est bien ça d'avoir … [Elle me coupe et continue sur son projet]

Mme D : Avoir un EHPAD hors des murs... Voilà il y a plein de choses comme ça qui sont en émergence et qui je pense seront l'avenir du système de santé ponctuel.

T : D'accord, donc pour vous l'absentéisme ce n'est pas le centre des problèmes de l'hôpital public aujourd'hui, c'est plus quelque chose de résiduel ?

Mme D : Pour moi oui. En tant que cadre sup. C'est différent pour les cadres de proximité et les soignants.

T : Oui je pense que ça risque d'être bien différents lors de mes autres entretiens avec des cadres de proximité ! Et bien merci beaucoup, c'est impeccable on termine dans les délais !

Mme D : Oui c'est impeccable !

[FIN DE L'ENREGISTREMENT] [DUREE 51'20'']

Annexe VIII : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme LMRE

Mme LMRE – Cadre supérieur de Santé du service Chirurgie – Coordinatrice des Intérims et du recrutement – CH Nord

Nous avons rendez-vous vers 16h30, dans le bureau que j'occupe à l'occasion de mon stage. Cet entretien se déroule le 03/07, et fut un des plus longs que j'ai pu avoir. Mme LMRE a répondu directement à ma sollicitation par mail (son adresse m'ayant été donnée par la secrétaire des RH Mme FUG) en me demandant directement mes disponibilités et le lieu de l'entretien. La prise de rendez-vous a donc été rapide et sans encombres.C'est donc en fin d'après-midi, que je rencontre dans le bureau qui me fut prêté par le service des RH Mme LMRE, avec un a priori très positif, sa rapidité à accepter le rendez-vous jouant pour elle et les échos que j'ai eu de cette personne ayant été très élogieux.

Thomas : « Bonjour Mme LMRE, je vais vous expliquer comment va se passer l'entretien. Il y aura une première partie biographie durant laquelle je vous questionnerais sur votre parcours, votre évolution hiérarchique, votre passé de soignante, votre évolution en tant que cadre et cadre supérieur. Ensuite une deuxième partie axée sur le travail en équipe, sur les relations que vous entretenez avec vos subordonnés et aussi les relations entre vous et la direction. Une autre partie concernera ensuite les changements de l'hôpital, si vous avez vécu des évolutions du travail soignant durant les nombreuses années que vous avez exercé, pour enfin en arriver aux réformes récentes, la tarification à l'activité et les changements qui sont apparus ici à l'arrivée de l'actuel directeur ou alors qui avaient été initiés avant, et pour finir une partie sur l'absentéisme, votre vision de ce terme... etc. Donc voilà, on peut commencer, première partie sur la biographie, donc si vous pouvez me détailler un petit peu votre parcours... »

Mme LMRE : « Donc moi je suis de formation infirmière, j'ai fait ma formation cadre à peu près 5ans après celle d'infirmière ».

T : Vous avez été diplômée en quelle année à peu près ?

Mme L : Euh cadre... c'est vieux ! (rires) En 80.... 86 peut-être mais je ne suis pas sure. Infirmière 80... 88, cadre 93, cadre sup … Je ne sais plus très bien, 2004. [Je sens un peu de stress, c'est la seule qui a réagi un peu négativement quand je lui ai dit que ça serait enregistré comme entretien, donc elle est un peu tendu et a du mal à rentrer dans l'entretien totalement malgré une manifeste envie de bien faire]. Donc oui peut-être même un peu plus que ça... On est en 2014... Oui bon bref une bonne dizaine d'années. De toute façon c'est juste pour vous vous situer un petit peu non ? [J'acquiesce de la tête]. Donc j'ai été pendant 5ans cadre supérieur en gériatrie, et à peu près 5ans cadre supérieur aux urgences, et là ça fait 6 mois que je suis cadre supérieur sur le pôle activité médicotechnique, laboratoire, pharmacie, imagerie médicale et équipe opérationnelle d'hygiène. Et à peu près pendant une dizaine de mois je n'ai pas eu de pôle en responsabilité mais j'avais deux missions transversales.

T : Qui étaient ?

Mme L : Donc je m'occupais du recrutement des paramédicaux, donc je fais les entretiens et ensuite je présente les candidats à Mr GOTK et Mme DLLE et on décide ensemble du recrutement. Après je récupère toutes les demandes de remplacement qui sont acceptées par le DRH et le directeur des soins et je mets en concordance ces demandes avec les besoins dans les services, je m'occupe de trouver les bonnes personnes en fonction du profil.

T : Oui Mme DLTRE m'avait parlé de ce rôle-là que vous aviez ….

Mme L : Oui elle le faisait elle avant pour la gériatrie, et en 2013 on m'a demandé de tout reprendre, gériatrie et MCO.

T : Et donc maintenant vous occupez donc le poste de cadre supérieur du pôle médicotechnique et aussi de ces deux missions transversales là ?

Mme L : Oui voilà. J'ai eu 10 mois sans pôle pour me former et m'organiser pour gagner du temps. Et là deuxième mission c'est la coordination des

risques liés aux soins, donc c'est le lien entre les équipes qualité et les équipes de soin. C'est suite à un décret paru en 2010 et arrêté en 2011, c'était à la base plutôt pour que les médecins s'impliquent dans la qualité des soins. Au départ les médecins ne se sont pas vraiment intéressé à cette mission donc on y a affecté des cadres sup. Mais depuis quelques années ça se développe, les cadres sup en binôme avec les médecins commencent à s'intéresser à ces questions.

T : Par exemple l'arrivée des cathéters courts sécurisés ici à l'hôpital-Nord, ça fait partie de tout ça.

Mme L : C'est plutôt la pharmacie et les RH qui gèrent le projet mais moi je suis formée et au courant de tout, donc je relaie aussi.

[A l'exposé de son parcours et de ses diverses expériences, je sens que Mme L est rentré dans l'entretien et s'est rassurée. L'évocation de toutes ses expériences passées et son CV très riche font qu'elle prend une position dominante sur l'entretien et sur moi avec mes modestes compétences sur l'hôpital. Mais elle reste tout de même sur ses gardes. Cependant le « feeling » est très bon]

T : Donc ce n'est pas vous qui gérez la communication là-dessus ?

Mme L : Non, c'est la pharmacie et l'équipe opérationnelle d'hygiène, puisque que c'est la pharmacie qui achète et c'est l'équipe opérationnelle d'hygiène qui s'en occupe car cela peut toucher les soignants directement. Mais oui je reste informé, par exemple si j'entends qu'il y a eu quelque part un problème sur la sécurité autour d'un soin, je vais informer les personnes concernées, les cadres, le médecin responsable qualité pour voir ce qu'on peut mettre en place pour éviter les accidents.

T : D'accord donc vous avez vraiment un rôle polyvalent au sein de cet hôpital !

Mme L : Voilà, [sourire], donc j'ai cette mission GRH qui me prend à peu près 40% de mon temps sur les périodes chaudes comme celle-là parce qu'il faut recruter tous les intérims d'été, donc il faut faire tous les entretiens, vérifier que tout se passe bien, caser les personnes au bon endroit, sans dépenser trop de sous. Je sais que jusqu'aux vacances ça sera chaud car c'est très tendu au niveau des périodes de congés payés. On n’a pas de marge donc c'est très difficile de remplacer, avec une enveloppe très contrainte... (Soupir et sourire)

T : Donc les vacances vont être les bienvenues !

Mme L : Voilà, et après j'aurais à préparer mon départ, parce que Mr. GOTK prendra le relais quand je serais en congé et lui ne s'amuse pas à faire des entretiens donc il faut que j'ai un vivier de postes déjà pourvu pour que lui n'aie pas grand-chose à faire.

T : D'accord … (coupé, elle ne s'arrête pas et décide d'énumérer vraiment le détail de ses activités, je laisse faire pour éviter de briser l'élan, d'autant plus qu'elle semble apaisée et qu'une relation cordiale voire chaleureuse se noue entre moi et mon enquêté).

Mme L : Donc j'ai exercé ces deux missions pendant 10mois, 10 mois pendant lesquels j'ai dû apprendre à faire ça en le moins de temps possible, j'ai développé des outils et des réflexes pour ensuite reprendre le pôle d'activité médicotechnique. Donc là je gère des personnes qui ne sont pas de mon métier. Je gère des manips radios alors que moi je suis infirmière. Des préparateurs en pharmacie et des techniciens de laboratoire.

T : D'accord, et ce fut un challenge pour vous d'avoir à vous reformer sur ces métiers qui ne sont pas le vôtre ?

Mme L : Je n'ai pas vraiment eu à me reformer parce qu'en tant que cadre sup il y a quand même le cadre qui fait le piston entre les soignants et moi et qui voit le soin d'un peu plus près. Je gère un cadre préparateur en pharmacie, un technicien de laboratoire et un cadre manip.

T : D'accord et vous n'avez jamais eu de soucis... (Coupé)

Mme L : Je connais bien le cadre manip car j'avais déjà géré ce service-là donc pas de soucis !

T : Donc durant toute la durée de votre parcours vous êtes resté à l’hôpital-Nord ?

Mme L : Je suis partie 5ans formatrice à la Catho. Pendant ces 5ans j'ai fait ma formation cadre parce que j'étais un peu pressée ici, il y avait de la place à ce moment-là alors que normalement il y a une liste d'attente donc comme j'étais en disponibilité donc de droit privé, donc j'ai pu faire ma formation avec le fond GECIF, j'avais aucun rapport avec le public comme j'étais en disponibilité. Mais à partir du moment où j'ai été diplômé j'ai demandé à réintégrer l'hôpital et ils m'ont repris sans aucun problèmes.

T : Et quand vous êtes devenue infirmière à la base, c'était suite à une vocation d'enfant de soigner les gens ou...

Mme L : Non, ce n’était pas une vocation d'enfance. Je voulais êtes chercheuse en sciences naturelles (rires). Donc voilà, j'étais plus dans l'enseignement et la recherche, mais ma première année de FAC ne m'allait pas donc j'ai arrêté, j'ai travaillé comme ASH puis j'ai repris les études d'infirmière derrière, comme j'avais un BAC quand même. Mais je me suis toujours éclaté dans mon métier, il n'y a jamais eu de problèmes.

T : Donc cette fonction d'infirmière vous l'avez exercée durant 5ans c'est ça ? Et après tout de suite vous avez voulu changer ?

Mme L : Parce qu'après j'ai eu l'opportunité de partir à la catho comme formatrice, donc j’ai fait de la formation aux élèves infirmiers pendant quatre ans...

T : Ca répondait plus à votre ambition de départ...

Mme L : Oui c'est vrai, je m'éclatais vraiment. J'aurais pu faire de la recherche en soins infirmiers aussi, ça m'aurait plu je pense mais il fallait changer d'établissement et je n'avais pas forcément envie. L'âge avançant j'avais envie de stabilité. Et puis est née cette envie de retourner aux soins, de manager une équipe. Donc je suis revenue ici (rires). Comme j'avais

travaillé aux urgences je n'avais jamais encadré personne, je n'avais pas cette notion d'encadrement donc j'ai découvert ça dans les stages cadres que j'ai eu avec la catho et ça m'a donné envie. J'avais envie de connaître cet aspect de coordination des équipes et de management.

T : D'accord, donc vous êtes devenue cadre suite à ça et vous l'êtes reste pendant quelques années avant de devenir cadre supérieur. Est-ce que vous n'êtes pas nostalgique de vos années de soignante ?

Mme L : Infirmière oui, cadre de santé parfois. Parce que j'aime bien le contact avec les équipes et ça c'est plus en étant cadre de santé qu'on l'a. Et puis aussi, quand je veux impulser quelque chose il y a le cadre de santé entre moi et les équipes, c'est normal, donc moi des fois j'aimerais bien prendre une équipe et l'emmener dans un projet tout ça.

[Les équipes techniques de l'hôpital étant en train de préparer la cour d'honneur pour une réception des différents médecins de l'hôpital et de la ville le soir même, les bruits d'engins motorisés étaient un peu gênants. Nous décidons donc de changer de salle. Pendant cette vacance, je coupe l'enregistrement et parle quelques minutes en off avec Mme LMRE, moment durant lequel elle me confie qu'elle aime bien les entretiens comme celui-là, que ça lui fait une petite coupure dans son emploi du temps chargé. Je m'aperçois de son goût pour les entretiens quand je vois qu'on vient à peine de finir de détailler avec précision son parcours professionnel et que nous sommes déjà à plus de 10 minutes d'entretien [11'13''].]

T : Donc on va reprendre, vous étiez nostalgique...

Mme L : Oui voilà je suis nostalgique... Je suis une personne de projet en fait, donc quand le cadre avec qui on travaille n'a pas envie de faire ces projets là ça rend les choses difficiles vous comprenez. C'est un obstacle mais bon, après...

T : Et quand on est cadre de santé on peut développer de gros projets.

Mme L : Ah oui, en tout cas moi je l'ai toujours fais en étant cadre de santé. Quand j'étais en maison de retraite pour mon premier poste j'ai mis en place des projets de vie avec les aides-soignantes tout ça, et j'étais en totale autonomie à l'époque donc ça me plaisait. Aujourd'hui en tant que cadre sup vu que je suis plus proche de la direction je fais aussi plus les projets qu'ils m'imposent...

T : D'accord, et aujourd'hui vous essayez en tant que cadre sup de laisser autant d'autonomie à vos cadres de santé ?

Mme L : Euh... Non (rires). J'étais très maternante au début quand j'étais cadre sup... Ça a été un problème mais ils m'ont aimé comme ça. Après au fur et à mesure que je les connaissais ils ont eu plus d'autonomie quand même. Et là aujourd'hui ils ont beaucoup d'autonomie vu que ce n'est pas du tout le même métier et que je ne connais pas le leur donc ils sont libres, je ne les embête pas. Je ne peux pas trop participer à l'expertise de leur métier. Mais en temps normal c'est vrai que j'aime bien tout savoir. Là ce n'est pas le même travail et vu mon emploi du temps chargé j'ai aussi moins le temps.

T : J'apprécie que vous ayez quand même du temps à me consacrer alors ! (rires)

Mme L : Et bien c'est important pour vous, et j'aime bien !

T : Surtout avec voter poste qui chapeaute pas mal de choses c'est intéressant ! Donc au départ vous aviez un poste de soignant, vous avez monté tous les échelons de la hiérarchie. Est-ce que vous pensez que le soin en lui-même, vous le servez mieux aujourd'hui en étant cadre que lorsque vous étiez infirmière ?

Mme L : Oh oui ! C'est différent mais je le sers aussi bien. C'est plus global, on est moins dans l'opérationnel mais on peut tout de même mener des projets pour améliorer le soin et les prises en charge.

T : Le patient est toujours votre priorité ?

Mme L : Oh oui, le patient, la qualité de sa prise en charge et de son séjour chez nous, qualité d'accueil et de la prise en charge. Bon maintenant en pharmacie et laboratoire on a très peu d'accueil patient, ce n’est pas la grande partie de leur travail, en imagerie médicale par contre on est quand même beaucoup dans l'accueil. Et ce sont des métiers (en imagerie médicale) où je trouve qu'ils ont moins la fibre soignante que moi. Je dois souvent leur rappeler qu'on doit respecter les patients, les accueillir comme il faut etc.

T : J'imagine qu'entre la gériatrie qui est un service où on fait très attention à tout ça et l'imagerie médicale ça doit être un gouffre au niveau de la prise en charge des patients !

Mme L : Oh oui, c'est pas du tout pareil. Après moi je suis très dans cette vision-là, dès que le patient arrive la prise en charge commence, peu importe qu'on sache ce qu'il a ou pas ou pourquoi il vient, les premiers moments sont déjà importants.

T : C'est quelque chose que vous avez essayé d'inculquer dans votre équipe actuelle donc ?

Mme L : Oui j'ai eu quelques problèmes avec eux au début. Par exemple je ne supporte pas que si un patient arrive 5 minutes en retard on le fasse attendre 2h que l'activité baisse. Je pense qu'on peut toujours intercaler un patient entre deux. Parfois je vois des manips qui disent : « Vous aviez rendez-vous il y a un quart d'heure, maintenant c'est trop tard vous pouvez rentrer chez vous », et ça je ne peux pas le supporter.

T : Et vous êtes au courant encore de toutes les petites choses de ce genre ?

Mme L : Je l'étais avant, aujourd'hui moins parce que déjà avec les travaux ils ont délocalisé mon bureau donc je suis un peu isolée, donc je ne vois rien et je n’entends rien. Mais en septembre je réintègre la radio donc je pourrais recommencer (rires). Je ne suis pas sûre qu'ils soient impatients !

T : D'accord, mais vous entretenez de bonnes relations avec vos équipes, actuellement et auparavant pareil ?

Mme L : Non, tout a toujours bien été avec mes équipes. Si j'ai eu des soucis au sein de cet établissement c'est avec les syndicats. Comme je le disais j'aime bien mener des projets, faire des changements et parfois ça ne plaisait pas. En plus ça m'a blessé parfois parce que je suis toujours dans le respect du soignant, j'essaie toujours de penser à ce que le soignant aille bien dans son travail etc. et quand j'ai voulu changer certains choses les syndicats m'ont reproché le contraire, disant que je ne pensais pas aux soignants. A titre d'exemple quand je gérais le brancardage j'ai réorganisé les équipes pour qu'ils soient deux à chaque fois, pour éviter qu'ils se fassent mal au dos. Et on m'a reproché ce changement d'organisation en disant que je ne tenais pas compte des brancardiers alors que ma priorité était vraiment à l'époque le bien-être des brancardiers...

T : D'accord donc des rapports un peu difficiles avec les syndicats quoi...

Mme L : [visiblement affectée] Voilà c'est ça...

T : Et aujourd'hui ça va mieux ?

Mme L : Et bien j'ai plus de rapports avec eux. Gérer uniquement des équipes médicotechniques c'est pas la même chose que de gérer des soignants, c'est plus calme. Déjà ils ne sont que 17 manips dans l'établissement, ce sont des personnes qualifiées donc on a toujours moins de soucis avec des personnes qualifiées qu'avec ceux qui ne le sont pas, après c'est une généralité il y a des cas différents de chaque côté. Après aujourd'hui je n’ai pas de soucis avec les manips. Je les connais bien pour la plupart car quand j'étais infirmière aux urgences on travaillait souvent avec les manips donc ils me connaissent bien. Les jeunes manips c'est moi qui les ai recrutés donc ça va.

T : D'accord et vous n'avez jamais eu de difficulté quand vous avez grimpé hiérarchiquement de faire accepter votre autorité vu votre passé de soignante ?

Mme L : Non, en fait j »tais infirmière et je suis parti 5 ans, et je suis revenu cadre en gériatrie, donc quasiment personne ne me connaissait, ça a simplifié les choses. Pour les gens qui me connaissaient, la cadre sup voulait qu'ils me vouvoient donc du coup je leur ai dit que dans l'hôpital c'était vous mais si on se voyait au self ou dans mon bureau on pouvait se tutoyer sans aucun problème. Après, je suis devenue cadre supérieur en gériatrie donc du coup j'ai pu avoir quelques difficultés avec des collègues qui étaient eux resté cadre. Je passais de leur égal à leur supérieur donc j'ai pu avoir quelques soucis à réimposer mon autorité. Aussi j'avais un peu mal au cœur car je ne faisais plus parti de leur groupe quoi, du lendemain on ne se fait plus la bise mais on se salue et ils me vouvoient... C'est classique mais ça demande de l'adaptation. Après, je suis revenue aux urgences en tant que cadre sup. Là après je faisais les choix en fonction de ceux que je connaissais ou pas, les anciens me tutoyaient parce qu'on se connaissait depuis 20ans, les nouveaux me tutoyaient et ça n'a jamais posé de soucis à qui que ce soit. Je n’ai pas eu de soucis après, j'étais cadre sup donc c'est différent, comme je vous l'ai dit entre le cadre sup et l'équipe il y a le cadre et c'est lui qui importe.

T : D'accord, et ça vous arrive de voir des collègues ou des subordonnés en dehors de l'hôpital ?

Mme L : Non, même pas de collègues cadre sup.

T : C'est quelque chose que vous vous interdisez ou alors juste ça ne se fait pas et c'est comme ça ?

Mme L : Je ne suis pas très sociable en fait (rires)

T : (rires) Il y a la sphère boulot et la vie personnelle ?

Mme L : Voilà, le boulot c'est le boulot, y'a du respect mais pas plus.

T : Oui d'accord, j'ai l'impression que c'est une constante et que c'est rare en tant que cadre supérieur d'entretenir des relations avec ses subordonnés ou collègues.

Mme L : C'est compliqué quand même d'aller danser avec des soignants le weekend et le lundi leur dire que ça ne va pas... Ça me gêne. On n'a pas de relation directe avec les soignants quand on est cadre sup de toute manière.

T : C'est quelque chose qui ne se fait pas trop donc...

Mme L : Oui voilà. Je ne l'ai fait qu'une fois parce que l'équipe était vraiment géniale et qu'ils m'avaient supplié pendant de longues semaines mas je ne le referais plus, parce que je n’étais quand même pas trop à l'aise.

T : Le fonctionnement comme ça à l'hôpital basé sur une hiérarchie, où les décisions et les commandements partent d'en haut, sont relayés par les cadres etc., vous pensez que c'est la seule option possible ?

Mme L : Bah... Il y a eu une période où on avait beaucoup plus d'autonomie nous les cadres supérieurs... [Appel sur le téléphone professionnel de Mme L, je coupe l'enregistrement par soucis de confidentialité. Je m'occupe de la reprise]

T : Donc vous me disiez... Est-ce que la hiérarchie est la seule solution possible...

Mme L : Aujourd'hui elle me pèse plus parce que je pense qu'il y en a plus. On a moins d'autonomie qu'avant.

T : Les décisions sont plus longues à être mises en œuvre ?

Mme L : Ben... Je trouve qu'on a moins d'autonomie, les décisions viennent d'en haut, je dois faire ce qu'on me dit de faire … Après ça dépend peut être des directeurs mais on a quand même du mal à proposer ses idées et à les porter, on a rarement de réponse aux mails...

T : D'accord et ça vous pourriez le dater ce changement ?

Mme : [rires] Oui, enfin ça reste entre nous... C'est le management de Mr LBGH [rires et regard complice]. Après on a quand même de la chance que

Monsieur GOTK continue à fonctionner beaucoup avec nous. Il essaie de nous laisser autonome sans nous obliger à faire les choses. Moi j'ai beaucoup d'autonomie aux niveaux de mes missions transversales, en tant que coordinatrice de l'hygiène et des soins je suis directement sous l'autorité de Mr LBGH, les directeurs fonctionnels ne peuvent m'empêcher de rien. Je ne traite que rarement directement avec Mr LBGH, et Mr GOTK essaie de temps en temps de me raisonner, il me conseille parfois de gérer ça en interne mais il ne m'oblige à rien. Donc je suis libre de parler à qui je le souhaite de problème que j'ai vu dans l'établissement. Après en GRH, je suis en autonomie avec ma connaissance des enveloppes et moyens qui me sont accordés. Donc voilà, moi je n’ai quand même pas à me plaindre au niveau de mon autonomie personnelle, mais après c'est plus une tendance générale à la réduction de l'autonomie dans l'hôpital, on est moins autonome qu'avant.

T : D'accord mais ça c'est interne à l'hôpital-Nord ou c'est général ?

Mme L : Je pense que c'est la formation des directeurs qui a changé, mais ce n'est que mon idée. Leur façon d'aborder les choses a changé... Après c'est peut-être la T2A aussi. Mais c'est frustrant, quand on arrive à mon âge où on a eu beaucoup d'autonomie, on a pu faire beaucoup de propositions de projet qui étaient acceptées et on pouvait les mener de manière autonome etc. et aujourd'hui on ne peut plus aller seul sur les projets. Donc après c'est un constat, je ne dis pas que... voilà, Monsieur LBGH est quand même très dirigiste.

T : Mais selon vous ce n'est pas le monde hospitalier qui change ?

Mme L : Bah je ne connais pas bien puisque je ne bouge pas beaucoup, ça fait des années que je suis revenue, tous mes collègues d'autres établissements parlent comme moi donc c'est quand même que oui, la formation des directeurs changé et les contraintes qui pèsent sur eux sont plus fortes. Mais avec le recul je me dis que oui on pourrait faire autrement, différemment mais ce n'est que mon avis.

T : Toujours dans cette partie évolution, on va s'intéresser à la période quand vous étiez infirmière, est-ce que vous avez pu voir entre cette période et maintenant une évolution des techniques de soin ? Est-ce que vous continuez à vous former ?

Mme L : Je ne me forme plus aux techniques de soin précises étant donné que je ne côtoie presque plus de soignants et je ne touche plus au soin. Depuis que je suis cadre sup en fait, comme j'étais en gériatrie où il n'y a pas de technique de soin aigue, pareil aux urgences où c'est beaucoup un rôle de superviseur. Moi je me forme plus au niveau des protocoles, ou de l'organisation des soins et ça ça change beaucoup, mais plus aux soins en eux-mêmes.

T : Et est-ce que vous avez déjà eu des agents qui sont venu se plaindre de ces changements, à vous directement ?

Mme L : Bah oui, ils avaient l'impression qu'avant ils faisaient déjà bien leur travail et maintenant on fait des procédures pour tout donc du coup ça décrédibilise un peu ce qu'ils faisaient avant. Moi, même si j'ai refait un master récemment en qualité et gestion des risques en santé, du coup j'ai

revu toutes les procédures, les iso etc. Je ne suis pas à 100% pour qu'il y ait des procédures partout. Je pense qu'il faut donner une ligne de conduite au soignant mais pas trop, car il a quand même appris un métier. Il ne faut pas faire de mode opératoire pour tout tout tout. Il faut leur laisser un peu d'autonomie et de réflexion. Plus on écrit de procédure moins on réfléchit alors que c'est l'âme du soin de réfléchir.

T : Ca peut être une frustration pour eux ça ?

Mme L : Pour certains oui. Peut-être que pour les nouveaux infirmiers qui rentrent à l'hôpital non, ça ne les gêne pas parce qu'ils ont été formés comme ça, mais pour les anciens infirmiers ils n'aiment pas se sentir contraints. Et puis je vous le répète, un soignant doit réfléchir. Il doit s'adapter à l'être humain en face de lui, parfois la procédure en tant que telle ne répondra pas forcément aux besoins du patient.

T : Est-ce que le côté humain de la prise en charge peut être affecté par ça ?

Mme L : Oui, si l'infirmier ne sort pas de sa procédure évidemment oui. La prise en charge d'un patient peut-être...

T : Ces plaintes-là émises par les soignantes, elles sont régulières ?

Mme L : Ha bah les aides-soignants se plaignent quand même en permanence d'avoir à suivre les procédures, d'écrire partout et de tout tracer... C'est ce dont ils se plaignent le plus et donc c'est ce qu'ils font le moins !

T : D'accord c'est logique. Est-ce que vous avez déjà été alarmée, déçue ou énervée à la suite d'une erreur, un comportement un peu dangereux ? Vous en avez référé à votre hiérarchie de l'époque ?

Mme L : Ah oui oui oui. Je dénonce moi. Même aujourd'hui.

T : Vous êtes quand même quelqu'un qui aime avoir un cadre réglementaire strict mais laisser tout de même une certaine liberté aux soignants c'est ça ?

Mme L : Oui voilà. Tant qu'on reste dans une bonne approche du patient ça va. Mais par exemple en gériatrie où on peut être confronté à de la maltraitance... Non je ne couvre jamais. Même par exemple avec un cadre, si j'ai un souci ou une interrogation par rapport à un cadre, j'en parle à Mr GOTK. Par transparence et parce que j'ai peur que ça me tombe dessus. Bon après avec l'expérience que j'ai je sais gérer, je ne lui parle pas de tout à chaque fois. Mais je sais qu’il est là si j'ai vraiment besoin. Je m'entends vraiment bien avec lui en fait car cela fait très longtemps qu'on travaille ensemble. Parfois je lui en parle juste pour soulager ma conscience et il n'intervient pas, dans d'autres cas je lui demande vraiment d'intervenir et il le fait.

T : D'accord. Est-ce que vous ressentez des préoccupations différentes de la part des gérants de l'hôpital depuis quelques années ? Le respect du patient est-il toujours assuré malgré le passage à des logiques de productivité, avec la T2A ? On ne délaisse pas en voulant aller plus vite ? Et

la question au fond de tout ça serait de savoir si le travail infirmier et plus dur aujourd'hui qu'il y a 20ans ?

Mme L : Il est différent, il est différent. Quand j'ai commencé j'étais toute seule aux urgences pour gérer tout le service. Bien sur l'activité c'était autre chose et s’il arrivait une urgence j'étais seule et je ne pouvais plus m'occuper d'autres patients. Aujourd'hui on ne voit que très peu d'infirmières seules. Je dirais que les conditions de travail sont différentes, il y a moins de convivialité, par contre il y a + de qualifications. En MCO par exemple on ne trouve plus personne qui n'est pas qualifié. En gériatrie aussi il y a de moins en moins d'ASH. Non moi... c'est différent … Pour moi c'est l'ambiance qui a changé. Je l'ai dit à Monsieur GOTK, j'aime toujours autant mon travail, je m'amuse toujours autant mais l'ambiance ne me conviens plus. Parce qu'on a plus les mêmes préoccupations, pour eux les nouveaux c'est quand même toujours l'argent prime, alors que nous on garde dans le fond notre âme de soignant. Le respect du patient c'est primordial, de toute façon si on le soigne mal il ne reviendra pas donc... Après en ayant fait mon master il y a 3ans, j'ai eu une approche très privé quand même, qui m'a ouvert une autre façon de voir les choses. Et parfois je trouve quand même que l'hôpital est en retard.

T : Et dans quel domaine ?

Mme L : Dans le management. Parce que tout à l'heure vous me parliez de hiérarchie à l'hôpital mais moi j'ai appris le management horizontal où chacun à ses responsabilités et hop ça tourne, après peut-être que je rêve, je ne suis jamais allé dans le privé donc bon. Mais ici c'est très vertical, il y en a un qui décide et les autres exécutent. Il y a un décalage entre ce que j'ai appris et ce que je vois ici. On est en train de mettre des choses en place à l'hôpital public alors qu'on est déjà en train de les abandonner dans le privé quand on a vu que cela ne marchait pas ! Les changements sont trop longs, l'hôpital est en retard.

T : En même temps, le temps qu'une réforme passe par toute la chaîne de décision c'est sûr que... [Je mime un processus de décision avec les mains]...

Mme L : C'est aussi lié au directeur je pense. Par exemple en master j'ai appris que ça ne servait à rien de faire des réunions à 18h ou 20h, qu'on est plus concentré et que ça prend plus de temps que prévu etc., aujourd'hui ici on instaure de plus en plus de réunion le soir. Bon après j'ai un esprit très critique, pas rebelle mais critique. Je reste partie de l'ensemble.

T : D'accord ce n'est pas une opposition visible mais une contestation régulière (rires)

Mme L : Voilà, je vais en parler à Mr GOTK par exemple (rires) mais en tête à tête car il me dira qu'il est d'accord avec moi mais qu’on n’a pas le choix ! (rires)

T : Pour revenir un peu plus sérieusement au travail infirmier, on pourrait dire que pur résumer l'ambiance n'est plus aussi bonne mais les conditions de travail ne sont pas forcément plus dures ?

Mme L : Non pas forcément plus dures... Après les gens changent. On a appris le mangement intergénérationnel, les jeunes viennent travailler de manière alimentaire, ils n'ont plus les mêmes aspirations que nous et donc cela crée un décalage supplémentaire. Enfin moi je voulais faire mon mémoire là-dessus donc j'ai beaucoup travaillé sur ce sujet. Après il faut s'adapter...

T : Du coup l'intégration des jeunes à une équipe ça peut être compliqué ?

Mme L : Oui oui ça peut être difficile. Oui, il y a beaucoup d'anciens qui me le disent. Comme je le disais tout à l'heure, nous quand on nous dit de revenir le weekend on revient, car on pense au patient et au travail autour. Eux ils ne voient pas ça comme ça, ce n'est pas leur problème, c'est le problème de l'institution de trouver quelqu'un pour soigner les patients de l'institution. Il y a même des gens qui ne répondent plus à leur téléphone quand c'est l'hôpital aujourd'hui. Mais c'est comme ça c'est tout, c'est à nous de nous adapter. Chacun doit s'adapter à l'autre, nous les vieux on doit le faire aussi car ils ont une autre vision, ils ont d'autres activités...

T : Vous pourriez situer un âge où se situe le fossé ?

Mme L : Fin de vingtaine ou début de la trentaine dans ces eaux là... Je le vois même très souvent dans les entretiens moi...

T : Ha bon vous ne sentez pas les mêmes aspirations qu'avant ?

Mme L : Pas du tout, avant je n'avais jamais de soignants qui me demandaient si ils allaient pouvoir avoir des congés payés ! Aujourd'hui c'est quasiment systématique, on demande déjà les weekends avant même d'être embauché. Mais ça ne me choque pas car j'ai été formé à ça, j'essaie de m'y habituer mais bon...

T : Pour d'autres cadres vous pensez que ça peut gêner ?

Mme L : Oh oui, c'est compliqué » pour les cadres, pour les autres soignants, pour noter directeur des soins aussi. J'en ai déjà discuté avec lui ça, parce que les jeunes cadres qui arrivent n'étaient pas sur la même ligne que nous, ils ont changé leur organisation et du coup on perdait des jours, c'était un peu la rébellion par les cadres. Et j'en ai parlé à Mr GOTK, je lui ai dit « est-ce qu'on ne pourrait pas négocier ces deux jours qu'on perd en mettant des objectifs, si ils atteignent leurs objectifs ils ont leur deux jours etc. » bon c'est vraiment ce que j'ai appris dans le privé. C'est le problème du secteur public ça, qu'on bosse bien ou qu'on bosse mal on est tous logé à la même enseigne. Il peut y avoir une différence sur la prime mais bon ça fait 100€ par an quoi, ce n’est pas énorme, ils sont gentils avec leur 100€. Ce n’est pas ça qui va donner envie d'en faire plus l'année suivante. C'est aussi ce que j'ai appris en master ça, si on valorise des gens on donne une grosse somme aux deux personnes les plus méritantes et ça donnera envie à toute l'équipe de viser plus haut la prochaine fois. On ne valorise pas toute l'équipe ça ne sert à rien sinon.

T : Mais c'est viable de faire ça dans les équipes ici ?

Mme L : Ce n’est pas la même approche, c'est du privé ça. Donc non ce n’est pas viable ici, il y aurait des résistances. Résistance des syndicats... C'est tout ils font leur travail.

T : Vous avez une vision intéressante de par votre formation, c'est garder l'intérêt des patients d'abord en priorité et ensuite c'est changer les mentalités.

Mme L : Voilà, pour les cadres je suis sûre que ça leur ferait plaisir d'avancer à l'objectif, en plus ça viendrait compenser le fait que dans la fonction publique on ne peut pas trop donner de prime d'argent, donc avancer à l'objectif et gagner des jours ça pouvait être bien. Mais quand j'ai dit ça à Monsieur GOTK... (Elle serre les dents) c'était un sacrilège. Mais bon, après c'est tout, ça ne se fait pas ça ne se fait pas (rires).

T : On reviendra sur cette vision un peu globale de l'hôpital et de la fonction publique hospitalière plus tard, pour l'instant on va rester sur la progression historique, au niveau de l'activité comment cela a évolué ?

Mme L : Et bien ça a augmenté. L'activité augmente car les patients tournent beaucoup plus vite. Avant pour une pathologie ils restaient 10 jours, on les soignait pendant trois jours et après c'était de l'observation. Aujourd'hui ils restent pendant 5 jours mais c'est plein de soin autour une activité constante, plein d'examens pour qu'ils puissent sortir et avoir leur traitement au bout de 5 jours. Donc oui l'activité a augmenté.

T : Et cette activité a augmenté, en même temps que le nombre de soignants ?

Mme L : [longue hésitation] à un moment donné on en a eu plus. Et là on est en train de nous l'enlever. Mais en terme de taux d'activité ça augmentait quand même, ce n’est pas parce qu'on avait plus de monde qu'on travaillait moins attention. Aujourd'hui on peut avoir moins de lit mais une activité plus soutenue. Après il y a les 35h aussi qui ont fait qu'on doit faire le même nombre d'activités mais sur un temps plus réduit.

T : Mais selon vous, malgré tout ça le travail infirmier n'est pas plus dur qu'avant ?

Mme L : Oui peut-être, mais non comme je vous l'ai dit c'est différent. Avant on était beaucoup plus seuls. Je me souviens moi mes dimanches, mes weekends... Nous étions livrés à nous-même, on devait gérer tous les problèmes... Aujourd’hui les infirmiers sont moins autonomes. Ils ont toujours un cadre à appeler, moins de responsabilité et moins de stress. Après j'ai quitté les services de soin depuis un petit moment, peut-être que si ils m'entendraient ils diraient « mais elle dit n'importe quoi » etc. (rires).

T : Après c'est peut être aussi générationnel comme vous le disiez...

Mme L : Oui, mais avant par exemple, quand on avait un arrêt maladie les soignants se débrouillaient entre eux, on faisait ça, sans le cadre et quand le cadre passait il y avait quelqu'un présent pour faire tourner l'équipe. Aujourd'hui tout passe par le cadre, même un coup e fil les soignants ne le passe pas. Je ne sais pas si c'est plus dur ou moins dur... C'est différent. Je

n’arrive pas à l'expliquer, il faudrait que je redevienne infirmière quelques jours aujourd'hui et je pourrais comparer (rires)

T : Et vous parlez là justement des arrêts maladies, les procédures qui existaient lorsque que quelqu'un était absent... ?

Mme L : Il n'y avait pas de procédures, c'était bon enfant !

T : Et aujourd'hui du coup ?

Mme L : Aujourd’hui... J'entends dire souvent par les cadres qu'ils ont essayé d'appeler et qu'ils étaient obligés de forcer un peu pour faire venir les gens. Nous avant on s'arrangeait entre nous, eux aujourd'hui ils ne vont même pas faire la recherche c'est les cadres qui devront la faire.

T : Et vous aujourd'hui, si vous avez un pic d'activité, une période un peu chaude, avec beaucoup d'arrêts comment vous réagissez ?

Mme L : Je me démène pour remplacer. On appelle d'abord les gens qui sont en repos, normalement pas ceux qui sont en congés. Après il faut voir, analyser la situation pour voir si celle-ci mérite vraiment un remplacement. C'est aussi là que le cadre a une grande responsabilité, dans cette génération je trouve aussi que les cadres prennent aussi moins de responsabilité. Ils sont plus réticents à tendre un peu l'activité, à prendre des risques en ne remplaçant pas les soignants alors que parfois c'est nécessaire. Après c'est le genre de choses qui doit se faire avoir l'accord de l'équipe, il faut en parler, souvent les équipes acceptent car ceux qui restent ou qui font l'effort savent qu'après ça leur sera rendu, ils ne seront pas rappelés un jour de repos ou autre. Après il ne faut pas abuser et savoir mesurer.

T : D'accord donc première étape c'est voir si on peut faire sans, après on regarde en interne et si on ne trouve toujours pas on regarde vers l'intérim ?

Mme L : Voilà c'est ça on cherche des remplacements.

T : Et en général ça va vite ?

Mme L : ...c'est pour ça qu'il vaut mieux être celui qui recrute (rire). Moi je me démène en général pour que le remplacement demandé soit possible. Je me débrouille pour qu'il y ait tout le temps deux ou trois soignants à disposition des équipes, sinon ce n’est pas possible, pour pouvoir répondre à la demande. Quand je ne réponds pas ils savent que c'est vraiment parce que c'est impossible. Pour moi il faut que le soignant c'est bien et comme je sais que les équipes sont très tendues en ce moment, il faut remplacer pour le bien de l'équipe.

T : D'accord ! Et est-ce que pour vous et vos équipes vous ressentez une pression supplémentaire depuis quelques années ? Ça peut être ici interne au CH Nord avec l'arrivée de Mr LBGH mais aussi au niveau national …

Mme L : Par rapport à l'absentéisme et les remplacements ?

T : Oui oui !

Mme L : Le problème c'est qu'on n'a plus de marge de manœuvre. Avant quand o avait une marge de manœuvre de 2 ou de 2,5 on pouvait remplacer, on pouvait se débrouiller. Aujourd'hui on n'a plus de marge de manœuvre, on ne peut plus trouver à remplacer, enfin si sur deux trois jours on va trouver mais sur une longue période on ne peut plus.

T : Et donc du coup, pourquoi l'absentéisme augmente alors que les gens savent qu'il est de plus en plus difficile de remplacer un arrêt ?

Mme L : Oui après je pense que l'absentéisme... Bon chez nous il y a quand même un gros absentéisme pour grossesse donc c'est incontournable, il y en a aussi beaucoup sur les maladies longues et les maladies professionnelles mais bon... Je n'ai plus en tête les chiffres sur les maladies courtes mais ce n’est pas énorme...

T : Oui pour vous l'absentéisme n'a pas augmenté ?

Mme L : Je ne sais pas du tout. Je n’ai pas suivi les chiffres.

T : Ça ne vous saute pas aux yeux en tout cas ?

Mme L : Je n'ai pas l'impression que l'absentéisme augmente fort non, c'est surtout qu'on a moins de marge de manœuvre pour les remplacer.

T : C'est intéressant tous les cadres ont un point de vue assez semblable sur cette question... Mme Delattre me disait qu'elle ne pensait pas qu'il y avait plus d'absentéisme, que c'était juste parce qu'on le mesurait maintenant et que du coup on en parlait d'avantage mais sinon avant c'était déjà pareil et on se débrouillait.

Mme L : Oui c'est peut-être vrai. Mai en tout cas à titre d'exemple j'ai proposé cette année à Mme DLLE quelque chose. Je gère aussi le pool de remplacement au fait. Et donc avant le pool de remplacement était sur les arrêts longs et au cas par cas on recrutait des agents pour remplacer les petits arrêts. Et en 2014 je lui ai proposé d'inverser. Recruter des CDD longs pour les arrêts connus qui seront longs, les maternités par exemple, et utiliser le pool pour les arrêts courts. Et je trouve qu'en terme de gestion c'est beaucoup plus facile, plus réactif. Comme là j'ai un infirmier qui s'est accidenté, bon c'est malheureux mais j'ai un infirmier qui est libre dans le pool donc je peux le remplacer dès lundi. Je trouve que c'est beaucoup plus rapide, on répond plus vite à la demande et en plus avec des personnes formées qui connaissent l'hôpital. Et j'essaie toujours de faire tourner ces membres du pool pour qu'ils soient formés à tous les services et qu'ils puissent comme ça dépanner partout.

T : Et c'est plus dur pour ces agents-là de remplacer à chaque fois au pied levé dans un service ?

Mme L : Alors c'est plus dur parce que pour des jeunes CDD déjà, ils ont leur affectation tard car pour les cadres c'est des gens qui n'ont rien à faire et qui attendent un emploi. Alors que non il faut faire attention à eux. Ça demande pour eux une certaine adaptabilité mais ils ont quand même leurs horaires. Mais quand ils arrivent avec leurs horaires les cadres les changent car sinon ils doivent changer tous les horaires de leurs équipes, et ainsi de

suite on se renvoie la balle entre le pool et les services qui ont demandé un remplacement.

T : Et pour les soignants, de voir deux collègues en arrêt et voir un intérimaire arriver comme ça, l'intégrer à l'équipe etc. c'est vécu comment ?

Mme L : C'est parfois compliqué mais ils sont quand même contents d'avoir de l'aide. Et puis ils commencent à connaître les agents du pool vu que j'essaie de les former à tous les services.

T : Pour vous le fait de fonctionner avec un pool comme ça c'est mieux ?

Mme L : C'est beaucoup plus simple oui. Et c'est aussi beaucoup plus sûr pour la sécurité des soins, mon autre casquette, parce qu'avant il m'arrivait de recruter pour pallier une absence sur un weekend quelqu'un qui sortait de l'école et qui n'avait jamais travaillé. On a eu quand même chaud l'année dernière parfois. Mais là maintenant avec le changement de fonctionnement je sais que tous les gens du pool connaissent l'hôpital et une grande majorité de service donc c'est moins stressant pour un weekend.

T : Vous avez d'autres projets dans le même style que celui-là pour le pool dans les années à venir ?

Mme L : Moi j'aimerais travailler sur le tout petit truc qu'il reste de marge de manœuvre (rires). Parce que pour moi on pourrait reprendre toutes ces marges de manœuvre et recréer un ou deux postes de plus dans le pool... Mais ça serait compliqué, il faut aller doucement pour des changements comme ça...

T : Oui, vous voudriez travailler toujours à flux tendu en fait ?

Mme L : Voilà, mais à flux tendu avec le personnel qui existe dans l'établissement, mais dans le pool, plus polyvalent. La masse salariale d'ensemble resterait identique attention.

T : C'est vrai que c'est intéressant comme point de vue, mais ça va un peu contre les standards...

Mme L : Oui en plus ma formation m'a amené à penser dans ce sens-là. Les formateurs nous ont amené à raisonner comme ça. C'est une façon complètement différente de gérer et aujourd’hui c'est impossible de dire à un cadre d'essayer de faire comme ça s’il n'a pas eu le même genre de formation. Il faudrait qu'on fasse ça dans un service test aussi, ça ne se fait pas comme ça !

T : Et ce genre de raisonnement ont une chance d'arriver à l'hôpital dans les années à venir ?

Mme L : Je ne sais pas, avec un jeune directeur des soins peut-être (rires). Mais je ne critique pas notre directeur des soins attention, heureusement qu'il est là. Mais il n'est pas intéressé par ça, il pense à la paix sociale avant tout ça, d'autant qu'en ce moment c'est un peu tendu. Notamment chez les cadres, parce que pour les soignants c'est pareil ils ne verraient pas forcément la différence, les cadres par contre oui. Je pense que pour faire

passer un changement comme ça il faudrait organiser une grande formation commune de tous nos cadres, un intervenant extérieur qui viendrait vraiment expliquer et argumenter par rapport aux objections etc. Il faudrait un vrai accompagnement.

T : Et ce qui est fait depuis quelques années ici, le « pack manager » etc., vous ne voyez pas encore l'impact de tout ça ?

Mme L : [rires]

T : Il faudrait une nouvelle génération de cadres en fait !

Mme L : [rires] [celle-ci sent qu'elle a réussi à livrer son point de vue mais ne veut pas non plus trop en dire, ce qui est normal. Elle en rigole et le moment est agréable].

T : Il vous reste combien de temps avant la retraite ?

Mme L : 12 ans ! Minimum !

T : Vous allez encore avoir le temps de voir changer tout ça !

Mme L : Oui le « pack manager »... Je ne sais pas si c'est bien... Après je sors du master moi donc j'ai l'impression de ne rien apprendre. Puis je me suis toujours beaucoup formé donc, je n'ai pas trouvé que ce pack manager crée une culture commune. Bon apparemment la dernière formation elle est bien, le coaching, elle est bien. Les cadres ont dit que c'était pas mal.

T : Vous envisagez d'autres évolutions de carrières, même si la vous êtes quasiment au plus haut échelon possible, à part celui de directeur des soins (coupé)

Mme L : J'ai abandonné le projet.

T : Qu'est-ce qui vous a fait abandonner si ce n'est pas indiscret ?

Mme L : Ils sont sur tous les fronts et ils n'approfondissent rien. C'est que du survol, de la coordination et on ne va pas au fond des choses. Je n'en ai pas envie, je n'en ai plus eu envie mais j'ai eu du mal à réellement abandonner, c'est pour ça que j'ai fait le master.

T : D'accord, on va repartir sur l'absentéisme si ça ne vous dérange pas... Est-ce que ça vous est déjà arrivé lorsque vous étiez cadre de santé donc plus en proximité des soignants de suspecter un faux arrêt, de recourir à des contre-visites médicales etc. ?

Mme L : Oui ça m'est arrivé

T : Avec succès ?

Mme L : Oui des gens sont revenus oui. Après... Moi je prenais le risque de les appeler ces gens. C'est pour ça que j'ai eu de petits ennuis avec les syndicats aussi (rires). Je les appelais pas au premier arrêt mais au second par exemple, en leur disant que j'allais faire les horaires et qu'il me fallait les dispositions de chacun, donc j'essayais un peu de leur dire «écoutez-vous

devez bien sentir si vous pouvez ou non reprendre le travail » et finalement le soignant me disait après « vous avez raison, tout compte fait ça ne va pas si mal etc. ». Même en faisant comme ça je n'ai jamais eu de gros problèmes avec les équipes. Avec des personnalités oui mais ça c'est normal, j'ai toujours été sincère avec eux, équitable et donc... Je ne peux pas dire que je n'ai pas eu d'absentéisme dans mes services, mais l'immense partie d'entre eux étaient de l'honnête absentéisme. Les gens malhonnêtes... [Elle fait un geste de la main] sont irrespectueux vis à vis de ceux qui sont honnêtes.

T : Il n'y a pas d'histoire de génération dans ces arrêts honnêtes ou malhonnêtes ?

Mme L : Non je ne pense pas... Bon comme là il y a un jeune qui est arrêté, il s'est fait mal au poignet en jouant au tennis sur son temps de loisir mais bon... Ce n’est pas un arrêt de complaisance quoi. Alors il faut savoir aussi que dans mon pôle médicotechnique il y a très peu d'arrêt maladie.

T : Mais quand vous étiez en gériatrie, secteur où il y a beaucoup d'absentéisme …

Mme L : Oui il y en avait beaucoup, mais beaucoup d'absentéisme long pour longue maladie il me semble... Après il y avait les brancardiers aussi... Bon c'est mon avis, j'ai fait plein de projets avec eux et on avait diminué de beaucoup le nombre d'arrêts avec eux. Je pense que le management joue pour beaucoup quand même, ce n'est pas pour me valoriser moi, pas du tout mais on avait eu des résultats.

T : J'ai l'impression d'avoir un peu compris ce qui est au centre de votre vision du management c'est quand même ma reconnaissance du manager envers son agent ?

Mme L : Oui, pour que l'agent se sente bien, c'est important. Et même si on doit leur dire un truc négatif il faut savoir valoriser quand même et pointer ce qui va.

T : Est-ce que les cadres dans leur travail se sentent valoriser aussi ?

Mme L : Non je ne crois pas non plus. Je fais en ce moment des entretiens d'évaluation et là je me suis entretenue avec 3 infirmières cadre et sécurité des soins et elles ne se sentent pas du tout valorisées dans leur travail. Pas trop de reconnaissance.

T : Il y en avait plus avant ? (silence) La société a évolué et fait que les gens ont plus besoin de reconnaissance ?

Mme L : Peut-être que les gens ont plus besoin de reconnaissance. Après c'est vraiment le rôle des managers de savoir dire « c'est bien ou ce n’est pas bien ».

T : Et l'hôpital n'a pas un rôle a joué, avec des primes par exemple ?Mme L : Oui pour des petits salaires c'est un levier important.

T : Vous la renforceriez ?

Mme L : Ah oui, je la donnerais à moins de monde pour qu'elle soit plus forte et qu'elle valorise vraiment. Ici la politique c'est de faire plaisir à tout le monde, moi je donnerais 300€ au maximum mais je valoriserais vraiment ceux qui ont fait des choses importantes pour le fonctionnement du service.

T : Pour vous la personnalité centrale du fonctionnement c'est le cadre ? Si ça fonctionne, bien ou mal c'est d'abord grâce au cadre ?

Mme L : Je ne suis pas aussi tranché, mais je pense que d'abord le cadre oui il y est pour quelque chose. Dans mes travaux j'ai vu que pour les soignants, en tout cas à l’hôpital-Nord puisque j'ai refait des enquêtes etc., ce qui fidélise un agent et le fait se sentir bien ce n'est pas forcément l'argent mais aussi la reconnaissance et ses relations avec son cadre-manager. Quand il peut faire des projets, de l'autonomie, quand il arrive à équilibrer sa vie professionnelle et personnelle alors l'agent est bien et donne tout. Mais tout ça doit se faire dans la communication, il ne faut pas heurter... C'est ma personnalité en tout cas. Par exemple les trois infirmières qu'on a engagé qui sortent de l'école, j'ai appelé chacune d'elle pour savoir dans quel service elle préférait bosser. Bon je ne pourrais pas satisfaire leurs demandes, elles le savent mais au moins elles se sentent considérées.

T : Tout les coordinateurs comme vous ne l'aurait pas fait ça !

Mme L : Oui mais c'est ma personnalité, c'est mon côté soignant et comme je dis je soigne aussi les soignants.

T : D'accord (rires) ! Votre personnalité elle a été enrichie par les formations, est-ce que vous pensez qu'on devrait systématiser ça pour les cadres du coup … ?

Mme L : (soupir) Après si ce n’est pas leur personnalité à être à l'écoute de l'autre et tout ça... Ca ne s'inculque pas, c'est ce qu'on apprend à l'école des cadres en tout cas. Ca dépend de la personnalité, et aussi aujourd'hui les directeurs attendent des cadres... non pas une froideur mais en tout cas le côté humain n'est plus mis en avant quoi. J'ai fait la remarque ce matin à Mr GOTK ce matin à propos d'un agent qu'on déplace sans arrêt depuis deux ans car il ne fait affaire nulle part... Mr GOTK m'a dit en rigolant : « il faut qu'on reste humain quand même ». On essaie, mais pas tout le monde. Il y a des gens qui sont quand même très tranchants, qui ne tolèrent pas l'erreur ou l'échec... Pourtant moi je suis un peu comme ça, je suis exigeante mais à bon escient.

T : J'ai aussi eu cette dimension-là dans mes entretiens, j'ai entendu plusieurs fois « Ici au CH Nord on ne vire pas les gens », toujours ce côté familial...

Mme L : Voilà, c'est vrai. C'est un petit hôpital, on a la chance d'avoir un directeur des soins très humains et social et tant mieux car on en bénéficie. Parfois ça nous pose des difficultés parce que quand on a de réelles difficultés avec un agent et que Monsieur GOTK ne veut pas taper du poing sur la table on y arrive pas, mais il vaut mieux qu'il reste un peu d'humain dans cet hôpital.

T : Et si vous étiez ministre de la santé aujourd’hui, quelles seraient les choses que vous changeriez en premier ?

Mme L : Ha carrément ! Les fonctionnaires, plus de fonctionnaires [elle parle sans vraiment prendre le temps de réfléchir].

T : C'est le statut de fonctionnaire qui vous gène, pouvoir agir plus facilement...

Mme L : Non mais c'est un peu par rapport à ce que j'ai dit tout à l'heure, on ne touche pas vraiment au statut du fonctionnaire, c'est juste qu'on introduit le travail par objectif. On met un objectif à la fin du mois, à la fin de l'année et on ne sanctionne pas forcément s’il ne remplit pas l'objectif le fonctionnaire, mais on valorise s’il le fait. Au moins ça, fonctionnera par objectifs.

T : Donc c'est valoriser le « bon » travail ?

Mme L : Voilà, parce que là il y a tellement de gens qui sont là, dans les services à ne pas savoir ce qu'ils font ou où ils vont aller... Après je dis ça, je parle en tant que cadre parce que c'est possible qu'une infirmière qui entend ça me dise « mais je m'en fous moi des objectifs, je ne sais même pas ce que je vais faire en rentrant chez moi et ça me va très bien comme ça ». Bon après, c'est toujours une question de personnalité.

T : Du coup ces changements sont difficiles sans changer le statut du fonctionnaire ?

Mme L : Oui mais ce n’est pas changer le statut pour dire « on peut virer les gens comme on veut », c'est faux de toute manière dans le privé ils ne virent pas les gens comme ils veulent. Je ne pense pas que le statut joue sur l'absentéisme, il y a autant d'absentéisme dans le privé que dans le public à peu de chose près il me semble... Mais dans le privé on attend plus d'objectifs, il peut y avoir plus de stress et de pression mais quand le management est bien mené ça peut passer.

T : Et c'est possible de voir ça ici vous pensez ?

Mme L : Je pense que c'est ce qu'ils essaient de faire... Mais ça bloque !

T : Et qu'est-ce qui bloque ?

Mme L : (rires) Les syndicats... Vous allez croire que je suis anti-syndicat alors que non ! C'est difficile de bouger les choses ici. Rien que le changement chez les brancardiers, ils ne regardent pas ce que c'est comme changement il s'y oppose systématiquement. Ils m'ont mis l'équipe à dos en plus, ils ont détruit ma relation avec l'équipe [je sens l'émotion monter, mélange de tristesse/colère]. Parce que deux ou trois s'étaient plains parce que oui ça bousculait un peu les horaires, c'était une nouvelle organisation... Avant certains n'avaient rien à faire pendant que leurs collègues courraient, avec la nouvelle organisation tout le monde faisait la même chose donc forcément ça a déplu à certains. Ceux qui faisaient tout étaient content de cette nouvelle organisation, et les autres évidemment ce sont rebellé et ont amené le syndicat et toutes leurs forces derrière eux, du coup ils ont tout détruit de ce beau projet. Moi qui avais une superbe équipe

de brancardiers, avec qui je m'entendais bien etc., ils ont tout détruit... [Petite pause, Mme L semble attristé]

T : Ce blocage a empêché le changement sans même l'analyser c'est ça ?

Mme L : Ha bah le changement s'est fait quand même !

T : Et aujourd'hui ils en sont heureux ?

Mme L : Bon encore aujourd’hui je ne discute pas avec tout le monde parce que la relation a vraiment été coupée pendant un moment, mais je peux rediscuter avec certains qui étaient favorables au projet et ils sont satisfaits même si il y a quand même de petites choses à changer. Je ne suis plus responsable d'eux aujourd'hui.

T : On peut résumer cette situation en disant qu'un grand changement implique forcément un coût lourd ?

Mme L : Oui c'est vrai, ça a été un immense coût pour moi, j'ai eu du mal à l'encaisser... D'ailleurs je crois que jamais plus je ne m'engagerais jamais plus dans un projet de la sorte. Parce que personnellement j'en ai souffert parce qu'ils ont détruits ma relation avec eux... Ils sont venus s'excuser après, certains, parce qu'ils se sont rendus compte de ce qu'ils avaient perdus en s'opposant à la chose et en me forçant à partir, en rompant cette communication. Pour moi c'était terminé après ça jusqu'à ce que je quitte le pôle. Je les gérais, je leur donnais leurs horaires, je leur disais quand ça allait etc. mais je ne les manageais plus, il n'y avait plus d'humain du tout.

T : Du coup quand vous avez vu le prix d'un changement profond... Et faire ça du coup pour les changements à plus grande échelle à l'hôpital, cet épisode vous montre comme ça peut prendre du temps et comme le processus du changement est long ?

Mme L : Oui en plus mon ambition était qu'ils travaillent mieux ; qu'ils aient une meilleure qualité de vie... On m'a reproché totalement le contraire, j'ai eu beaucoup de mal à le vivre. Bref c'est du passé [apparemment pas tant que ça car elle a complètement dévié de la question pour me conter toute cette histoire, intéressante certes mais en dehors de ma question de départ. Et vu l'émotion dégagé lors de l'évocation de ces évènements, la plaie semble encore aigüe].

T : [je laisse un moment de silence, pour faire respirer un peu l'entretien] Du coup, on peut dire que l'hôpital est sclérosé ?

Mme L : Je ne suis pas pessimiste moi... On va y arriver, ça change un petit peu, à la marge.

T : Et bien je pense qu'on peut s'arrêter là, ça va déjà me faire un bel entretien à retranscrire !

Mme L : Oui, j'espère que vous aurez tout ce qu'il faut !

T Oui je pense.

[FIN DE L'ENREGISTREMENT]

Annexe IX : Retranscription de l’entretien réalisé avec Mme DLLE

Entretien 6 – DIR RH – Mme DLLE

04/07/2014

Après un stage de 3 mois dans le service des ressources humaines de l'hôpital-Nord, j'ai enfin réussi à trouver un créneau dans l'emploi du temps de la directrice des RH, Mme DLLE, pour qu'elle me reçoive en entretien. Etant dans son service, je ne l'ai que peu vu, celle-ci étant très régulièrement en réunion, en entretien ou à l'extérieur des murs de l’hôpital-Nord. Cependant, étant donné mon activité dans ce service et mes bons rapports à ses secrétaires, j'ai pu négocier une entrevue relativement courte, inférieure à une heure. Ce sera le plus court entretiens que j'ai réalisé pour ce mémoire.Le chemin pour me rendre à son bureau est connu. La pièce est spacieuse, décorée de différents flyers des projets inhérents à l'hôpital mais pas d'objets personnels. Le bureau est large et long, imposant. Une immense table meuble le côté de la pièce, pouvant allégrement réunir une dizaine de personnes pour une petite réunion formelle ou informelle. L'endroit est donc, par ces immenses masses de bois vernis, un peu intimidant. Le bureau est intimidant, et Mme DLLE, directrice des Ressources Humaines l'est aussi. C'est elle qui m'a embauché pour mon stage, c'est pour elle que j'ai rédigé des papiers, documents et cahiers des charges en tout genre durant 1mois, c'est d'elle dont j'ai entendu parler régulièrement etc. Elle est, en tant que directrice une personne incontournable du fonctionnement du service des RH et donc de l'hôpital. C'est donc avec un peu d'appréhension, un peu d'idées reçues et beaucoup d'envie que je me présente devant son bureau le 04/07/14.

Là inutile de me-représenter, Mme DLLE me connaît et sait ce pourquoi je suis là. Je commence donc l'entretien directement après avoir échangé quelques banalités à propos du travail que j'ai effectué aujourd'hui.

Thomas : Bonjour Mme DLLE

Mme DLLE : Bonjour ! (sourire enjoué)

T : Donc vous savez qui je suis, j'effectue un stage dans votre service des Ressources Humaines, et là j'aimerais m’entretenir avec vous dans le cadre du mémoire que je réalise sur l'absentéisme. Donc comme je vous l'ai expliqué cet entretien comportera une première partie plus biographique, où vous me détaillerez votre parcours à grands traits, comment en êtes-vous arrivé là, aux fonctions que vous occupez aujourd'hui, quelle est votre formation...

Mme D : Donc moi je suis plutôt issue du secteur privé mais non-hospitalier, je suis venu à l'hôpital dans le domaine des ressources humaines à l'époque où on parlait de direction du personnel mais pas encore de ressources humaines. Donc j'ai commencé à Lens parce que le directeur de l’établissement de l'époque, Mr Delmotte voulait insuffler une dimension

privée dans son service des Ressources Humaines donc je suis arrivé là-bas ?

T : D'accord, et c'était en quelle année à peu près ?

Mme D : (sourire gêné, assez coquète il me semble qu'elle est réticente à donner des dates sur sa vie de cette manière) [silence] Hum, en 93.

T : C'était donc votre premier poste dans un hôpital ?

Mme D : [elle acquiesce]

T : [je l'incite gestuellement à poursuivre avec un mouvement de la main]Mme D : Et donc voilà, j'ai commencé à Lens, puis 12 ans au CHU sur la partie ressources humaines et direction de pôle chirurgie, une double casquette qui n'avait rien à voir avec les RH et puis là, depuis 3-4ans au CH Nord.

T : Votre double casquette, directrice de pôle chirurgie vous pouvez m'expliquer ? C'est comme un cadre supérieur ?

Mme D : Non non, je ne suis pas soignante moi je ne peux pas donner mon avis sur le soin, je ne connais pas les bonnes pratiques. Non j'étais la déléguée du directeur général au sein du pôle chirurgie. C'est un poste qui a été créé par la loi HPST, je suis directrice du pôle donc je devais gérer l'EPRD, m'assurer que les dynamiques initiées par l'établissement était respectée etc.Avec la loi HPST ils ont souhaité qu'on crée des pôles. Chaque hôpital doit découper ses activités cliniques en pôle, entre service de médecine et de chirurgie qui ont des projets médicaux très proches. Donc ça va créer des masses critiques de gestion de moyens, humains financiers ou techniques autour d'une activité, et le directeur d'établissement développe sa stratégie en la faisant être relayée par ses directeurs délégués.

T : D'accord, je saisis mieux ! Et travailler dans le milieu hospitalier c'était une volonté depuis le départ, quand vous avez fait vos premiers pas dans le monde professionnel ou même avant vous vouliez ce milieu-là ?

Mme D : Non non c'est le hasard, c'est le hasard.

T : Et pour l'avenir vous envisagez de rester dans ce domaine ?

Mme D : Je ne sais pas. (Rires – Je sens une réticence à parler de son avenir professionnel).

T : Maintenant que vous êtes devenue une experte en Ressources Humaines (rires)

Mme D : Hum hum, je ne sais pas (sourire gêné, je passe à autre chose).

T : Et vos premiers pas dans le monde hospitalier, est-ce qu'ils étaient conformes à vos attentes, aux choses que vous pouviez penser de ce milieu avant d'y pénétrer ?

Mme D : Non, je ne connaissais pas l'hôpital du tout, donc ça a été beaucoup de surprises. Une découverte complète, ce qui marque tout de suite c'est cette organisation qui est vraiment faite par les docteurs, c'est eux qui représentent la productivité de l'hôpital, et ça je n’en avais pas conscience au départ.

T : Mais ce n'est pas quelque chose qui va a déboussolé ou fait peur ?

Mme D : Non du tout du tout.

[Pas très loquace, il est difficile d'aller chercher des réponses un peu personnelles aux questions posées. De par sa fonction, Mme DLLE est naturellement sur la défensive]

T : Les ressources humaines ont rythmé l'essentiel de votre carrière, est-ce qu'on peut dire que c'est le domaine que vous préférez ?

Mme D : Oui et non, pas forcément. Je faisais ça à mi-temps au CHU puisque j'étais quasi plus dans la partie pôle chirurgie. Ici c'est pareil, je n'ai pas que cette casquette de RH et j'aime bien, j'accompagne un peu le cœur de l'hôpital, les actes de soin et j'aime bien ça, même si je n'ai rien de soignante attention.

T : Vous avez donc quand même 'impression de participer au soin et à la mission principale de l'hôpital public...

Mme D : Oui c'est ça, je fais un peu plus que les fonctions support j'ai l'impression.

T : Aujourd'hui vous exercez les fonctions de directrice au sein d'un hôpital, en ressources humaines, pensez-vous être autonome dans votre travail ?

Mme D : Dans la fonction de DRH ?

T : Oui

Mme D : Alors oui, j'ai suffisamment d'expérience pour... L'intérêt ici c'est de tout pouvoir superviser car il y a autant du recrutement, de la formation, de la supervision budgétaire qui est quand même une grosse partie du boulot de DRH, on ne passe pas son temps à recruter et il faut le savoir car c'est souvent ce qui fait vibrer les jeunes DRH de recruter, mais on le fait rarement. Ceux qui font ça ce sont les chargés de recrutement, mais chaque hôpital n'en a pas et ils ne font que ça.

T : Votre travail c'est donc mettre en adéquation les moyens humains avec les ambitions de l'hôpital ?

Mme D : Oui c'est ça, il faut faire en sorte que le dialogue social soit correct, il y a une grosse partie juridique aussi avec les CHSCT etc., et une grosse partie budgétaire où on doit anticiper parce que les ressources forcément diminuent d'années en années donc il faut évoluer chaque année.

T : D'accord, vous parliez du climat social il y a quelques minutes, ici à l’hôpital-Nord, il y a selon vous une bonne entente entre le syndicat et la direction, entre les cadres et soignants ?

Mme D : Je vais répondre pour moi, avec ma vision après il faudra leur demander leur point de vue mais pour moi oui ça se passe bien ! Il n'y a pas eu de grève, juste des petits mouvements qui ont été vite gérés. On a failli aller à la grève mais on a su se parler avant, les syndicats ont donné l'alerte dans le sens d'un souhait d'ouverture à la discussion, nous on a fait attention à répondre à leurs souhaits vite et ça c'est important. Ils se sentent considéré quand on répond vite à leur demande, quand on leur dit « Je sais qu'il s'est passé quelque chose, on se voit cette après-midi ou demain pour en parler ». A chaque fois on réussit à trouver des terrains d'attente, on a pu lever les deux mouvements de grève.

T : D'accord, donc des relations pour vous qui sont paisibles

[Elle continue, ignorant ma question]

Mme D : Après quand je suis arrivé ils avaient des souhaits concernant l'évolution des instances. Les instances ne marchaient pas bien dans le sens où beaucoup de dossiers doivent passer obligatoirement par le CHCST et ils ne passaient pas donc les syndicats ne découvraient que trop tard que l'organisation de travail changeait sans qu'ils aient leur mot à dire.

T : D'accord donc vous avez réglé les revendications qu'ils avaient … ?

Mme D : Oui j'ai rectifié ça parce que je savais le faire, et je leur ai donné raison parce qu'ils avaient raison et on a donc augmenté le nombre de CHCST …T : Et donc par rapport à l'ambiance que vous avez pu connaître dans d'autres hôpitaux, ici c'est bien ?

Mme D : Ah oui oui (sourire), ici c'est … paisible.

T : Et c'est grâce aux personnes selon vous, ou autre chose ?

Mme D : Je crois que c'est l'intérêt général qui prime. Les syndicalistes sont d'abord des professionnels, ils gardent une part importante d'activité professionnelle et ils n’ont pas beaucoup de délégation syndicale ce qui fait qu'ils sont encore très ancré dans leur métier. Et même leur idéologie syndicale, quand ils sont à 100% là-dedans elle n'est pas... [Elle reçoit un sms sur son téléphone et le lis] … elle n'est pas sur l'individu, même sur le syndicat ils travaillent pour l'hôpital.

[Petit problème technique, mon enregistreur s'éteint subitement. Cette difficulté vient s'ajouter aux autres déjà listées précédemment, pour rappel le sujet enquêté est pressé, en position ultra-dominante par rapport à moi, peu enclin à s'exprimer et à s'étendre sur sa vie personnelle. Cette coupure permet à Mme D de mettre au point certain aspect de l’entretien, me disant qu'elle ne souhaite pas de question en rapport à sa vie personnelle et qu'on se recentre sur l'absentéisme. Je lui explique l'intérêt de ces questions biographique ou sur ses relations à l'hôpital mais, devant son inflexibilité, je respecte son choix, estimant que j'ai déjà assez de contenu sur son parcours et son rapport à l'hôpital] T : Donc on va passer à une partie plus historique où on va détailler l'évolution de l'hôpital depuis que vous avez commencé dans ce milieu c'est

à dire dans les années 90. Donc vous avez commencé en 93, est-ce que vous pensez que l'hôpital aujourd'hui est pareil qu'en 93 ?

Mme D : Non, il est différent... On a toujours été impacté par des réformes. En 93 il y en avait une importante mais je ne sais plus trop comment elle s'appelait... Pour réformer l'hôpital, c'était une réforme de moins grande ampleur que la T2A mais quand même tous les trois quatre ans on est soumis aux réformes. Mais le tournant majeur fut quand même l'arrivée de la T2A, en 2004. Elle a été introduite progressivement, au départ on était encre en dotation globale et 10% en tarification à l'activité, puis progressivement on est passé au « tout T2A » et à partir de ce moment-là on est passé à l'hôpital public entreprise quoi.

T : D'accord donc on peut dire que l'année charnière c'est 2007-2008 ?

Mme D : Oui c'est ça.

T : Et de 93 à 2008 c'était un peu comme si chaque ministère de la santé voulait faire sa petite réforme mais ce n'était pas la même ampleur que la T2A ?

Mme D : Oui, on avait des économies à faire, toujours, on a gelé des postes, on a eu la revalorisation du temps de travail, la chirurgie ambulatoire, mais tant qu’on n’avait pas touché au cœur du financement, ce qu'on a fait avec la T2A, on ne pouvait pas structurer tous ces changements.

T : D'accord, et avec l'introduction de la T2A, ça a aussi fait évoluer vous votre travail, en introduisant une dimension financière plus importante ?

Mme D : On l'avait déjà parce qu'il fallait déjà évaluer et respecter un certain niveau de dépenses avant. Mais là au départ la réactivité est plus importante, c'est à dire que tous les mois on a un niveau de dépenses par rapport à ce qui est prévu au niveau des dépenses prévisionnelles par rapport aux recettes, donc on regarde ce qu'on fait, ce qu'on dépense par rapport à l'activité et si l'activité baisse fortement alors on doit réagir très vite etc. Si l'activité baisse de 20% on doit baisser ses ressources de 20%, ça c'est la T2A.

T : D'accord, et pour les soignants vous pensez que l'introduction de la T2A a changé quelque chose dans les conditions de travail ?

Mme D : Oui je pense que ça a changé. En général et à l’hôpital-Nord aussi la T2A a fait qu'on a augmenté l'activité sans forcément augmenter les postes. On a créé de nouvelles activités aussi, avec parfois des créations de postes importantes, avec la T2A on a aussi des apports d'effectifs quand certains domaines d'activité nouveaux marchent bien etc.

T : D'accord donc la T2A a bel et bien augmenté l'activité ?

Mme D : Oui elle l'a augmenté.

T : Au CH Nord elle est toujours en augmentation ?

Mme D : Oui, elle est en augmentation continue depuis 5ans, l'activité. Les effectifs cela dit aussi, puisqu'on a eu une augmentation très importante du personnel médical car c'est par là qu'on tire l'activité, et une augmentation un peu moins importante mais pas négligeable tout de même chez les paramédicaux. Donc ces créations de postes nous ont amené aussi à restructurer notre activité : dans tel ou tel service on se dit « ici ou là c'est plus assez rentable, donc on va désarmer un poste et le déplacer ailleurs, là où son activité sera plus rentable ».

T : Oui c'est vrai que dit comme ça, ça fait vraiment logique d'entreprise...

Mme D acquiesce

T : Et est-ce que l'augmentation de l'activité est une conséquence directes des dernières réformes de santé ou c'est juste la population qui est + malade, ou c'est vraiment la T2A qui fait que l'activité se tend...

Mme D : C'est difficile de répondre à ça, mais on manque de chiffres pour répondre à ça, il faudrait faire des analyses... On va essayer de répondre de manière pragmatique. Comme on s'est ouvert à de nouvelles activités, forcément on est allé chercher des patients qui auraient été soignés ailleurs, on n’a pas inventé les nouveaux patients. On prend un peu d'activité à nos voisins quoi. Après on sait que par ailleurs le vieillissement de la population peut attiser un recours plus grand au soin donc une augmentation de l'activité, la pénurie des médecins de ville aussi entraîne ça... voire même la crise qui fait aussi que les maternités dans le public sont en forte augmentation depuis quelques années car dans le privé les dépassements d'honoraires vont être énormes, de l'ordre de 800€ et ici, vous allez aller à l’hôpital-Nord la maternité a été rénovée et elle vaut une clinique quoi, on a vraiment tout ce qu'il faut en médecin, personnel et soins techniques. Après si vous aviez un problème avec le bébé on a un service de néo-natal donc vraiment ça équivaut à une clinique, c'est sécurisé. Sauf que nous on coûtera moins cher.

T : Comment les services de soin gèrent les périodes de pic d'activité ? Est-ce que vous vous êtes au courant ou alors c'est géré plus bas, en amont ?

Mme D : Et bien parfois ça nous remonte mais c'est quand même géré par eux directement. Oui il y a des pics parfois en hiver, on a aussi des cadres de fonctionnement dans certains secteurs qui ont modulés hiver/été car on sait que ces secteurs sont sensibles aux changements de saisons. Après certains services, même quand ils sont en pénurie d'activité continue de nous demander des remplacements, donc on est obligé de tout regarder et parfois on peut leur répondre « regardez, il y a 1/3 de lits vacants dans votre service, vous n'avez pas besoin d'une personne supplémentaire ».

T : Donc du coup ça se passe en amont, avant vous, et vous n'êtes pas toujours au courant, mais toutes les demandes d'intérim c'est quand même vous qui les centralisez ?

Mme D : Oui oui ça passe par les RH évidemment.

T : D'accord [hésitation quant à la suite à donner à l'entretien. Le temps de Mme D est compté et nous avons à peine survolé la thématique de l'absentéisme, il faut donc accélérer l'entretien]. Est-ce que vous

comprenez... C'est peut être une question qui va vous sembler étrange mais je vous la pose quand même, est-ce que vous comprenez que certains soignants peuvent être irrité à l'idée que ceux qui pensent les réformes et qui les mettent en place ne sont pas forcément issus du milieu du soin ? Est-ce qu'il n'y a pas ce décalage de perception entre ces deux univers qui travaillent dans la même entité mais qui pourtant sont fondamentalement différent ?

Mme D : Bah moi je crois à la complémentarité de toute façon. Ce n'est pas parce que vous avez eu une formation de soignant que vous ferez un bon contrôleur de gestion, c'est un métier différent. Après, de bien comprendre l'environnement dans lequel on travaille par l'immersion, ce que e fais toujours moi personnellement deux ou trois jours par an c'est bien, après il ne faut pas nécessairement le passage au soin pour comprendre ce milieu.

T : Ça peut être complémentaire, le soin est une activité technique qui demande à être encadrée administrativement...

Mme D : Hum hum, oui.

T : D'accord, on va passer à l'absentéisme si ça ne vous dérange pas car on est quand même contraint en temps [elle fait non de la tête] L'image du mot absentéisme, ça vous évoque du positif, un problème, du négatif ?

Mme D : Plutôt du négatif... Oui parce que ça veut dire qu'il n'y a pas assez de ressources, et de la difficulté et de la souffrance pour les équipes qui travaillent potentiellement ou pour les gens en arrêt.

T : Et donc à l'inverse le présentéisme ça vous évoque du positif ?

Mme D : Et bien pas que parce que, c'est ce qu'on se disait ce matin, quelqu'un qui vient toujours ça peut cacher un burnout qui arrive, un déséquilibre ou quelque chose. Donc celui qui est trop présent, je réagirais aussi sur son cas, je lui dirais « il faut rentrer chez vous ».

T : Oui ça peut cacher un malaise profond en effet. Et dans quelles fonctions, dans quelles catégories de personnel ici à l’hôpital-Nord, on peut constater le plus fort taux d'absentéisme ?

Mme D : Alors, on a la catégorie C aide-soignant et ASH, et les infirmières aussi. Mais comme on a beaucoup d'infirmière jeunes on n’a pas mal de congés maternité, donc c'est difficile de blâmer cet heureux événement.

T : Oui c'est vrai que les maternités sont une composante importante de l'absentéisme ici à l’hôpital-Nord. C'est spécifique à chez vous ou on retrouve ça dans d'autres établissements ?

Mme D : C'est collé à la pyramide des âges tout simplement, vous avez un moment des flux de départ car on a ouvert un bâtiment 30ans plus tôt et donc plein de monde rentre et 30ans plus tard tout le monde part. Donc forcément le rythme de vie est à peu près le même dans les services, et les générations sur le fond sont les mêmes.

T : Oui et le genre essentiellement féminin des infirmières explique aussi cette forte propension à être touché par la maternité pour l'hôpital...

Mme D : Oui bien sûr. Vous avez raison.

T : Et, qu'est-ce qui explique... Bon, c'est une question personnelle que je me pose, mais comment se fait-il que les cadres hospitaliers, ceux qui sont pour moi soumis à la plus forte pression car émanant de deux feux, de leurs subordonnés et de leur hiérarchie, ils ont un rôle de piston assez épuisant et ils n'ont pas forcément une formation très longue et peut-être pas optimale, comment se fait-il que ces gens-là sont pas ou peu en arrêt ? Sont-ils plus volontaires, plus courageux que la moyenne ?

Mme D : Euh je pense que ça renvoie à Maslow ça, plus je suis impliqué dans mon travail, plus j'aurais de décision à prendre et plus j'aimerais mon travail... Les docteurs sont encore moins absents que les cadres vous savez.

T : Donc l'absentéisme baisse plus on monte dans la pyramide hiérarchique ?

Mme D : Eh bien oui, parce que vous êtes plus... Moi je crois beaucoup à l'autonomie, au fait de prendre des décisions etc., c'est tout ça qui fait que quand on arrive le matin on est bien dans notre travail. Donc forcément le cadre il a ça, plus d'autorité et d'autonomie... Et puis il y a aussi le côté financier, quand on est cadre on est quand même plus à l'aise financièrement, donc il y a moins de problématique d'argent, peut-être sont-ils plus heureux dans leur vie personnelle.

T : Et donc du coup une des solutions de lutte contre l'absentéisme pourrait-être une plus grande autonomisation des soignants ?

Mme D : Oui c'est redonner du sens à leur travail, les associer aux décisions, les faire participer à la vie de l'hôpital, leur demander leur avis et ne pas descendre un ordre de manière hiérarchique du sommet à la base... Il faut les associer à la décision car ils ont souvent de meilleures idées que nous !

T : Et c'est possible de faire ça à l'échelle d'un hôpital ?

Mme D : Oui c'est vraiment un axe de management ça. Chaque service aménage son management et il peut prendre plusieurs formes : réunions de service, notes de services etc. Voilà moi je veux travailler par exemple sur la réorganisation de l'ambulatoire et bien je vais en parler aux gens concernés et ils vont faire des groupes de travail, je vais les laisser en autonomie et ils penseront l'ambulatoire comme ils le veulent.

T : D'accord, ça c'est un peu le mode de management de demain ?

Mme D : Oui, ça devrait déjà être le mode de management d'hier mais bon.

T : Oui le changement est délicat à l'hôpital...

Mme D : Ce n'est pas naturel on va dire, on a tendance à fonctionner de manière très hiérarchique, parfois on arrivera bien à expliquer et à défendre une réforme. La communication est souvent malhabile derrière aussi, on présente de beaux diaporamas en réunion et les agents ne réagissent pas,

du coup on met en place et après la mise en place c'est branlebas de combat, tout le monde crie au secours alors que personne n'avait rien dit avant. Le changement n'est pas toujours facile.

T : Est-ce que la problématique de l'absentéisme va devenir une problématique centrale des centres hospitaliers ? Les budgets sont de plus en plus tirés et ça représente une manne financière non négligeable. Parce que là au niveau national il n'y a pas encore réellement de politique ni même d'impulsion pour régler ce phénomène, est-ce que ça pourrait le devenir selon vous ?

Mme D : Au niveau national... Je ne sais pas trop, mais l'impulsion elle peut venir des centres hospitaliers eux-mêmes. Nous on peut déjà le faire diminuer, et le ministère fait aussi des choses pour qu'on le diminue, avec les contrats locaux d'amélioration des conditions de travail qui peuvent être signés avec l'ARS et ça nous permet d'avoir des crédits spéciaux pour agir sur les conditions de travail en les améliorant et donc en faisant baisser l'absentéisme. Après ça se décline dans les fonds spécifiques donnés aux ARS qui vont eux-mêmes distribué les crédits aux établissements qui s'engagent à réduire l'absentéisme, aux bons élèves. Là nous on a eu 40 000€ de crédit, j'espère bien que le consultant qu'on va engager trouvera des mesures efficaces car on est jugé sur les résultats avec l'ARS.

T : D'accord, c'est donc peu à peu en train de murir partout cette problématique de l'absentéisme ? Dans la majeure partie des hôpitaux c'est des sujets dont on parle ?

Mme D : Oui oui, encore que la dernière fois dans la réunion où vous étiez invité …[Elle fait référence à la réunion du « club des RH », réunion à laquelle je fus convié par Mme DLLE, où de nombreux directeurs des RH des centres hospitaliers étaient présent pour évoquer plusieurs sujets de l'actualité des RH] … certains avaient travaillé dessus mais pas tous et pas de la même manière que nous...

T : Oui c'est vrai... Mais dans une perspective sur 5 ans, cela a évolué quand même ?

Mme D : Oui oui si si, de toute façon les marges de manœuvre se resserrent financièrement, donc il nous reste pas grand-chose pour compenser toutes les dépenses qu'on a, celles qui sont automatiques et celles qui ne le sont pas (les investissements). Donc on a de moins en moins de leviers pour augmenter nos fonds, et la lutte contre l'absentéisme en est un. Sans ça, il faut trouver d'autres leviers, donc ça pourrait être par exemple de lutter contre les dépenses, et je pourrais dire du jour au lendemain « je casse le protocole des 35h et tout le monde travaille plus de 7h par jour »

T : [interloqué] C'est possible ça ?

Mme D : Oui c'est possible. On pourrait … Les gens seraient à 35h mais on ferait des journées plus courtes...

T : D'accord, pour vous la marge de manœuvre d'un hôpital public par rapport à l'ensemble des statuts des agents de la fonction public, est-ce

qu'elle est assez grande, est-ce que vous pouvez façonner votre hôpital comme vous le voulez ?

Mme D : Non, c'est certain.

T : Vous aimeriez plus ?

Mme D : Oui on a des règles statutaires qui sont très précises et rigides, on ne peut pas faire ce que l'on veut. On n’a pas la souplesse que peut avoir le privé. [Je sens une nouvelle tension, celle de ne pas trop s'avancer sur le terrain d'une éventuelle comparaison public/privé, je décide de continuer tout de même sur ce terrain].

T : D'accord, et pour vous c'est un manque ou une force ?

Mme D : Oui c'est un peu les deux... Quelque part on préserve le statut de public on protège les salariés, mais en même temps on n’a pas les moyens de le faire tout en faisant des réformes profondes donc...

T : D'accord... C'est un peu cet axe de réticence au changement que j'aimerais continuer d'évoquer, est-ce que vous pensez que ce « carcan », enfin pas vraiment carcan mais ce cadre réglementaire qui est quand même très fort peut peser et agir comme une réticence au changement qui serait peut-être un peu en décalage avec le monde d'aujourd'hui ?

Mme : Ah complétement oui, oui ! Pour prendre un exemple concret on est en direction commune avec l'établissement de CVN depuis 7ans, on a fermé le service de restauration là-bas et on a redéployé les agents ici, et tout ça s'est fait dans un cadre juridique qui n'existait pas. Qui aurait pu conduire les agents de CVN à me dire « non, je refuse de venir ». Donc justement pour éviter ça on a accompagné de manière approfondie les agents. On leur a dit : « Venez, vous serez bien etc. », on les a convaincu qu'ils allaient y gagner. Mais juridiquement, parce qu'ils ont changé d'établissement, les agents pouvaient dire non et je ne pouvais pas les obligé, je ne pouvais pas non plus les licencier donc c'était vraiment délicat.

T : Juridiquement ce n'était pas interdit mais ce n'était pas non plus notifié dans les textes

Mme D : Voilà, on n’avait aucun recours si jamais un agent refusait de bouger.

T : D'accord donc c'est ce genre de réticences aux changements qui peut bloquer des projets de réformes comme la fusion de l’hôpital-Nord-CVN par exemple. Je vais vous poser une dernière question car je sais que votre temps est compté. Celle-ci vous demandera peut-être un peu plus de temps de réflexion, si jamais vous étiez, vous occupiez les fonctions suprêmes de ministre de la santé, quel axe vous développeriez en premier, quelle réforme vous engageriez sachant que vous ne serez ni juger ni réprimander et que vous disposez d'un budget réforme conséquent ?

Mme D : En ressources humaines ?

T : Hôpital [en formant un cercle avec mes mains, pour monter l'hôpital dans sa globalité]

[Mme D prend quelques longues secondes de réflexion]

Mme D : Je re-planifierai complètement ce qui relève du public et du privé. Mais en profondeur, il n'y aurait plus de doublon. Les autorisations partagées n'existeraient plus. Je re-planifierais tout ça.

T : Ça pourrait être la formation pour le public, les soins dits « de confort » pour le privé... ?

[Mme D acquiesce mais ne rebondit pas ou ne confirme pas verbalement]

T : Et vous pensez que c'est une direction que les hôpitaux pourraient prendre dans les années à venir ?

Mme D : Je ne sais pas, j'en ai pas l'impression. Non, mais si, mais oui. On est déjà un peu en train de redéfinir ce qui appartient au public en définissant des services territoriaux de santé par exemple, on redit un petit peu ce qui relève du service public dans l'hôpital et ce qui doit relever du clinique. Mais ce n’est pas suffisant, il faudrait restructurer les autorisations de soin.

T : D'accord, c'est intéressant c'est un axe que je n'avais pas encore eu ! (rires). C'est maintenant à moi de vous remercier pour cet entretien et désolé si on a un peu empiété sur l'horaire prévu.

Mme D : De rien, j'espère que vous aurez de quoi compléter votre mémoire !

T : Je pense bien oui !

[FIN DE L'ENREGISTREMENT]

[DUREE 34’]

Annexe X : Questionnaire distribué aux agents du personnel du CH Nord

Ce questionnaire n’est pas disponible en version informatique, le format de celui-ci ne permettant pas de l’intégrer ici. Dans la version papier en revanche, vous pouvez retrouver cet exemplaire.

Annexe XI : Candidature du CH-Nord aux trophées de l’innovation RH 2014

Trophées de l’innovation en Ressources Humaines FHF – MNH Pour la 2eme année consécutive, la FHF et la MNH proposent de récompenser

des établissements de santé et médico sociaux ayant mis en œuvre des actions innovantes dans le domaine de la GRH.

TROPHEE DES RENCONTRES RH : Modalités de participation

La MNH et la FHF ont le plaisir de reconduire le prix initié l’an passé intitulé « trophées de l’innovation RH ». Ce prix, qui sera remis lors des 3èmes Rencontres RH de la Santé, récompense et met en valeur des actions innovantes initiées par les établissements en matière de RH. Comme l’an passé, un prix sera remis dans chacun des 2 domaines ci-dessous :

Innovation RH et coopération territoriale des équipes médicales et paramédicales

Innovation RH et qualité de vie au travail (QVT)

1) Innovation RH et coopération territoriale des équipes médicales et paramédicales

La stratégie nationale de santé, que les établissements doivent contribuer à mettre en œuvre, a pour objectif de répondre aux enjeux actuels de notre système de santé (efficience, accessibilité, pathologie chronique, vieillissement de la population, démographie des professionnels de santé). L’organisation des soins doit ainsi être simplifiée et décloisonnée autour de la notion de parcours. Cette mise en œuvre bouleverse nos organisations et nécessite une nouvelle organisation des équipes médicales et paramédicales : postes partagés, équipe de territoire, développement des métiers de coordination…Le prix dans ce domaine récompensera le ou les établissements ayant su relever ce défi de coopération.

2) Innovation RH et qualité de vie au travail (QVT)

La QVT est un concept large qui peut se résumer en un ensemble de dispositions et organisations du travail permettant de concilier les modalités de l’amélioration des conditions de travail et de vie pour les salariés et la performance collective de l’entreprise.

Les domaines concernés sont vastes :

innovation en matière d’organisation du travail

Innovation en matière d’amélioration des conditions de travail

enrichissement et élargissement des tâches

co-conception du travail

développement de plan de carrière adapté aux attentes

organisation participative

conciliation des temps et équilibre vie privée/vie professionnelle

Tous les établissements sanitaires et médico-sociaux peuvent participer en déposant un dossier de candidature avant le 30 juin 2014

par mail à [email protected]

ou par courrier à l’adresse suivante : SPH Conseil, 1 bis rue Cabanis - 75014 PARIS

pour plus d’informations : Nadine DRISS, tél. 01 44 06 84 49

mailto:[email protected]

TROPHEE DES RENCONTRES RH : Dossier de candidature

Etablissement

Nom de l’établissement : Centre Hospitalier de Seclin

Service : Direction des Ressources Humaines

Adresse : BP 109, avenue des Marronniers

Code postal : 59471

Ville : SECLIN

Personne référente : Mme DELALEE

Fonction : Directrice des Ressources Humaines

Tél. : 03.20.62.37.86

E-mail : [email protected]

Présentation du dossier

2 thématiques proposées au choix :

Innovation RH et coopération territoriale des équipes médicales et paramédicales Innovation RH et qualité de vie au travail (QVT)

Résumé (maximum 10 lignes) :

Contexte et objectifs (maximum 10 lignes) :

Le Centre Hospitalier de Seclin est un établissement regroupant 5 pôles, employant environ 1200 personnes et disposant d’une capacité d’accueil de 300 places en MCO (dont service d’urgence), 83 places en SSR, de deux EHPAD ainsi qu’un USLD. Au travers une volonté marquée de favoriser le présentéisme tout en améliorant les conditions de travail des agents, le CH de Seclin a étudié et mis en place en 2014 des mesures d’accompagnement de la femme enceinte. Une analyse statistique simple fut effectuée, montrant que la démographie du CH était majoritairement de sexe féminin (73%) et jeune. Ce contexte propice à la multiplication des maternités devait être appréhendé afin de limiter l’absentéisme, avec notamment la maladie avant maternité (MAM) se chiffrant à 9 ETP pour le CH de Seclin et représentant 20% des arrêts dits pour « maladie ordinaire ». Ainsi, plusieurs innovations au niveau du rythme de travail : Mise en place de la semaine de 4 jours (cumul de l’heure de grossesse), priorité à la femme enceinte pour prendre ses congés, formalisation de la règle de non-rappel sur le temps de congé et aussi garantie du respect du planning tel que fixé à échéance de 15 jours. Aussi, innovations dans l’aménagement des postes de travail : identification d’un vivier de postes peu contraignants accessibles, passage en poste de jour possible si la professionnelle travaillait préalablement en poste de nuit. Ces modifications sont encadrées par un livret explicatif, l’entretien entre l’agente enceinte et sa hiérarchie est formalisé de même que le passage en médecine du travail.

Le CH Seclin s’est engagé depuis quelques années au travers de plusieurs contrats (CLACT 2013-2014) à améliorer le bien-être et les conditions de travail des agents. Avec une pyramide des âges très jeune (moyenne d’âge de 36 ans pour les IDE & IDE spé) et une MAM représentant l’équivalent de 9 ETP pour la période mai 2012-mai 2013 avec une durée moyenne estimée à 2.8 mois d’arrêts venant s’ajouter à l’inévitable congé maternité, il était nécessaire d’agir sur ce volet des conditions de travail. Le stress lié au poste, l’alternance des postes du matin et de l’après-midi, la fatigue inhérente au travail de nuit, la manutention des malades ou encore l’irrégularité des prises de repas (aux urgences notamment) sont autant de causes liées aux arrêts de travail avant maternité des femmes enceintes. Les objectifs sont élevés : Volonté d’améliorer le présentéisme en gardant les agents sur leur lieu de travail (diminution de la MAM) plus longtemps et dans de meilleures conditions et également améliorer le bien-être des agents en approfondissant les contacts entre l’agent et sa hiérarchie, de même que la prise en charge médicale de ces agents en les mettant en relation systématique avec la Médecine du Travail.

Description du projet, actions réalisées et calendrier (maximum 25 lignes) :

Résultats obtenus et modalités d’évaluation : organisationnel, financier, impact pour les agents et les patients…( maximum 12 lignes)

Date et signature du chef d’établissement

Le projet est né dans le courant de l’année 2013, dans le cadre du CLACT 2013 signé entre le CH de Seclin et l’Agence Régionale de Santé Nord-Pas de Calais. Un groupe de travail composé de Madame le Docteur VERCLYTTE, Médecin du travail, de plusieurs Cadres de Santé ou Cadres Supérieurs représentatifs de chaque pôle de l’hôpital et Mme PERZ, contrôleuse de gestion, s’est réuni plusieurs fois fin 2012-début 2013, le résultat de ces réunions ayant été validé en réunion des cadres supérieurs en mai 2013. Après passage au CHSCT en septembre 2013, les diverses pistes proposées par le groupe de travail ont commencé à être mises en œuvre. Avec un gros travail de communication et la rédaction d’un livret très fouillé présentant les différentes procédures existantes pour l’accompagnement des femmes enceintes, l’ensemble du personnel de l’hôpital (1200 agents, comprenant les personnels médical et non-médical) est désormais sensibilisé à l’introduction de ces innovations. Beaucoup de ces propositions ont vu le jour : les règles de modulation des rythmes de travail ont été écrites et sont systématiquement proposées aux agents enceintes, l’entretien entre l’agent, son cadre supérieur et un membre de la direction des RH a été systématisé et le livret d’accompagnement des femmes enceintes circule dans les services de soin et d’administration.Des réflexions sont à poursuivre en vue de constituer un vivier de postes spécifiques à la grossesse en intra-pôle, soit sous la forme d’adaptation temporaire des postes existants, soit en élaborant des fiches de poste innovantes. Lors du premier trimestre 2014, des temps de chefferie de projet ont été financé afin de conduire la mise en œuvre des différentes propositions, de même que des temps de coordonnateur pour un cadre supérieur de santé dans l’étude du recensement des postes accessibles aux femmes enceintes. Ces temps ont été financés par des crédits sollicités au titre du CLACT 2013. Cette réforme est donc un pas important et innovant dans le processus d’amélioration du bien-être des agents hospitalier et de l’amélioration de leurs conditions de travail, le tout à moindre coût.

Mise en œuvre depuis un quadrimestre (mi-février – mi-juin 2014), cette démarche a été sur la forme très bien accueillie par les agents. Le document support de l’entretien préalable a été signé dans les 6 cas qui se sont présentés à nous sur ce premier quadrimestre. Il est pour l’heure un peu tôt pour évaluer les effets jusqu’au congé maternité dans la mesure où les femmes enceintes de notre établissement ne sont pas encore effectivement en congé à l’exception de deux agents pour qui on peut néanmoins noter une durée de MAM inférieure aux 2.8 mois constatés auparavant dans notre établissement (1.8 et 2.12 mois de MAM pour ces deux professionnelles).83% des femmes ont opté pour le bénéfice régulier d’un temps de repos et 66% pour le cumul de leur heure de grossesse (aménagement du rythme de travail) et seule une professionnelle a choisi de se voir aménager son alternance de poste (suppression de l’alternance). Echantillon donc encore faible pour

TROPHEE DES RENCONTRES RH : sélection des candidatures

La sélection se fera par un jury composé majoritairement de professionnels des établissements de santé et de partenaires institutionnels.

Le dossier prendra tout son intérêt à partir des critères suivants :

o Une méthodologie développée de façon claire

o Le caractère innovant du projet

o Un calendrier d’actions qui montre que le projet est passé au stade opérationnel

o L’évaluation de ses résultats et les indicateurs utilisés

o L’intérêt pour le service public hospitalier

o Le caractère transposable du projet à d’autres établissements

o Le travail d’équipe nécessaire à la mise en œuvre du projet

l’absentéisme du personnel soignant à l’hôpital public...

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