l’audit des décès maternels au centre de santé de ... · gynécologue obstétricien au centre...
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Ministère des Enseignements République du Mali Secondaire, Supérieur et de la Un Peuple – Un But – Une Foi
Recherche Scientifique
UNIVERSITÉ DE BAMAKO
FACULTÉ DE MÉDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO – STOMATOLOGIE
ANNEE UNIVERSITAIRE : 2007-2008 N°………/
Présentée et soutenue publiquement le ……/……/2008
devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et
d’Odonto-Stomatologie
Par Mr : CHAKA KALIFA MALLE
Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine
(DIPLOME D’ETAT)
Président : Pr. Salif DIAKITE
Membre : Dr. Oumar Moussokoro TRAORE
Co-directeur Dr. Niani MOUNKORO
Directeur: Pr. Agrégé Mamadou TRAORE
L’audit des décès maternels au Centre de Santé de Référence de la Commune V
du District de Bamako A PROPOS DE 42 CAS
ADMINISTRATION
Doyen : Anatole TOUNKARA – Professeur 1er Assesseur : Drissa DIALLO – Maître de conférences 2ème Assesseur : Sekou SIDIBE – Maître de conférences Sécretaire principal : Yénimegué Albert DEMBELE – Professeur Agent comptable : Mme Coulibaly Fatoumata TALL – contrôleur des finances
PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Ophtalmologie
Mr Bocar SALL Orthopédie – Traumatologie – Secourisme
Mr Souleymane SANGARE Pneumo – Phtisiologie
Mr Yaya FOFANA Hématologie
Mr Mamadou L TRAORE Chirurgie générale
Mr Balla COULIBALY Pédiatrie
Mr Mamadou DEMBELE Chirurgie générale
Mr Mamadou KOUMARE Pharmacognosie
Mr Ali Nouhoum DIALLO Médecine interne
Mr Aly GUINDO Gastro – Entérologie
Mr Mamadou M KEITA Pédiatrie
Mr Siné BAYO Anatomie – Pathologie – Histoembryologie
Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé publique
Mr Abdoulaye Ag RHALY Médecine interne
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE
D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdel karim KOUMARE Chirurgie générale Mr Sambou SOUMARE Chirurgie générale Mr Abdou Alassane TOURE Orthopédie – Traumatologie chef de D.E.R. Mr Kalilou OUATTARA Urologie Mr Amadou DOLO Gynécologie – Obstétrique Mr Alhouseini Ag MOHAMED O.R.L Mme SY Assitan SOW Gynécologie – Obstétrique
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2007-2008
Mr Salif DIAKITE Gynécologie – Obstétrique Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie – Réanimation Mr Djibril SANGARE Chirurgie générale Mr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Chirurgie générale 2. MAITRES DE CONFERENCES Mr Abdoulaye DIALLO Ophtamologie Mr Gangaly DIALLO Chirurgie viscérale Mr Mamadou TRAORE Gynécologie – Obstétrique Mr Filifing SISSOKO Chirurgie générale Mr Sékou SIDIBE Orthopédie – Traumatologie Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie – Réanimation Mr Tiéman COULIBALY Orthopédie – Traumatologie Mme TRAORE J THOMAS Ophtalmologie Mr Mamadou L DIOMBANA Stomatologie Mme DIALLO Fatimata S DIAKITE Gynécologie – Obstétrique Mr Nouhoum ONGOÏBA Anatomie – Chirurgie générale Mr Sadio YENA Chirurgie thoracique Mr Youssouf COULIBALY Anesthésie – Réanimation 3. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Issa DIARRA Gynécologie – Obstétrique Mr Samba Karim TIMBO O.R.L Mme TOGOLA Fanta KONIPO O.R.L Mr Zimogo Zié SANOGO Chirurgie générale Mme Djénéba DOUMBIA Anesthésie – Réanimation Mr Zanafon OUATTARA Urologie Mr Adama SANGARE Orthopédie – Traumatologie Mr Sanoussi BAMANI Ophtalmologie Mr Doulaye SACKO Ophtalmologie Mr Ibrahim ALWATA Orthopédsie – Traumatologie Mr Lamine TRAORE Ophtalmologie Mr Mady MACALOU Orthopédie – Traumatologie Mr Aly TEMBELY Urologie Mr Niani MOUNKORO Gynécologie – Obstétrique Mr Tiemoko D COULIBALY Odontologie Mr Souleymane TOGORA Odontologie Mr Mohamed KEITA O.R.L Mr Bouraïma MAIGA Gynécologie – Obstétrique
D.E.R DE SCIENCES FONDAMENTALES 1. PROFESSEURS Mr Daouda DIALLO Chimie générale & minérale Mr Amadou DIALLO Biologie Mr Moussa HARAMA Chimie organique Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie – Mycologie Mr Yénimégué Albert DEMBELE Chimie organique Mr Anatole TOUNKARA Immunologie Chef de D.E.R Mr Bakary M CISSE Biochimie
Mr Abdourahmane S MAIGA Parasitologie Mr Adama DIARRA Physiologie Mr Massa SANOGO Chimie analytique Mr Mamadou KONE Physiologie 2. MAITRES DE CONFERENCES Mr Amadou TOURE Histoembryologie Mr Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie – Virologie Mr Amagana DOLO Parasitologie Mr Mahamadou CISSE Biologie Mr Sekou F M TRAORE Entomologie médicale Mr Abdoulaye DABO Malacologie – Biologie animale Mr Ibrahim I MAIGA Bactériologie – Virologie 3. MAITRES ASSISTANTS Mr Lassana DOUMBIA Chimie organique Mr Mounirou BABY Hématologie Mr Mahamadou A THERA Parasitologie Mr Moussa Issa DIARRA Biophysique Mr Kaourou DOUCOURE Biologie Mr Bouréma KOURIBA Immunologie Mr Souleymane DIALLO Bactériologie – Virologie Mr Cheik Bougadari TRAORE Anatomie – Pathologie 4. ASSISTANTS Mr Mangara M BAGAYOGO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Guimogo DOLO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Abdoulaye TOURE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Djibril SANGARE Entomologie Moléculaire Médicale Mr Mouctar DIALLO Biologie – Parasitologie Mr Boubacar TRAORE Parasitologie – Mycologie Mr Bokary Y SACKO Biochimie Mr Mamadou BA Biologie – Parasitologie – Entomologie Médicale Mr Moussa FANE Parasitologie entomologie
D.E.R DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS Mr Mamadou K TOURE Cardiologie Mr Mahamane MAIGA Néphrologie Mr Baba KOUMARE Psychiatrie Chef de D.E.R. Mr Moussa TRAORE Neurologie Mr Issa TRAORE Radiologie Mr Hamar A TRAORE Médecine interne Mr Dapa Aly DIALLO Hématologie Mr Moussa Y MAIGA Gastro – Entérologie – Hépatologie Mr Somita KEITA Dermato – Léprologie Mr Boubacar DIALLO Cardilolgie
Mr Toumani SIDIBE Pédiatrie
2. MAITRES DE CONFERENCES Mr Bah KEITA Pneumo – Phtisiologie Mr Abdel Kader TRAORE Médecine interne Mr Siaka SIDIBE Radiologie Mr Mamadou DEMBELE Médecine interne Mr Mamady KANE Radiologie Mr Saharé FONGORO Néphrologie Mr Bakoroba COULIBALY Psychiatrie Mr Bou DIAKITE Psychiatrie Mr Bougouzié SANOGO Gastro – Entérologie Mme SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie Mr Adama KEITA Radiologie 3. MAITRES ASSISTANTS Mme TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie Mme Habibatou DIAWARA Dermatologie Mr Daouda MINTA Maladies infectieuses Mr Kassoum SANOGO Cardiologie Mr Seydou DIAKITE Cardiologie Mr Arouna TOGORA Psychiatrie Mme DIARRA Assétou SOUCKO Médecine interne Mr Boubacar TOGO Pédiatrie Mr Mahamadou TOURE Radiologie Mr Idrissa A CISSE Dermatologie Mr Mamadou B DIARRA Cardiologie Mr Anselme KONATE Hépato – Gastro – Entérologie Mr Moussa T DIARRA Hépato – Gastro – Entérologie Mr Souleymane DIALLO Pneumologie Mr Souleymane COULIBALY Psychologie Mr Sounkalo DAO Maladies infectieuses Mr Cheick Oumar GUINDO Neurologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEURS Mr Boubacar Sidiki CISSE Toxicologie Mr Gaoussou KANOUTE Chimie analytique Chef de D.E.R Mr Ousmane DOUMBIA Pharmacie chimique Mr Elimane MARIKO Pharmacologie 2. MAITRES DE CONFERENCES Mr Drissa DIALLO Matières médicales Mr Boulkassoum HAIDARA Législation Mr Alou KEITA Galénique Mr Bénoit Yaranga KOUMARE Chimie analytique Mr Ababacar I MAIGA Toxicologie 3. MAITRES ASSISTANTS Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie
MrYaya KANE Galénique 4. ASSISTANTS Mr Saïbou MAIGA Législation Mr Ousmane KOITA Parasitologie moléculaire
DER DE SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEUR Mr Sanoussi KONATE Santé publique 2. MAITRE DE CONFERENCES Mr Moussa A MAIGA Santé Publique 3. MAITRES ASSISTANTS Mr Bocar G TOURE Santé Publique Mr Adama DIAWARA Santé Publique Mr Hamadoun SANGHO Santé Publique Mr Massambou SACKO Santé Publique Mr Alassane A DICKO Santé Publique Mr Mamadou Souncalo TRAORE Santé Publique 4. ASSISTANTS Mr Samba DIOP Anthropologie médicale Mr Seydou DOUMBIA Epidémiologie Mr Oumar THIERO Biostatistique Mr Seydou DIARRA Anthropologie médicale
CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr N’Golo DIARRA Botanique Mr Bouba DIARRA Bactériologie Mr Salikou SANOGO Physique Mr Boubacar KANTE Galénique Mr Souleymane GUINDO Gestion Mme DEMBELE Sira DIARRA Mathématique Mr Modibo DIARRA Nutrition Mme MAIGA Fatoumata SOKONA Hygiène du milieu Mr Mahamadou TRAORE Génétique Mr Yaya COULIBALY Législation Mr Lassine SIDIBE Chimie organique ENSEIGNANTS EN MISSION Pr Doudou BA Bromatologie Pr Babacar FAYE Pharmacodynamie Pr Mounirou CISSE Hydrologie Pr Amadou Papa DIOP Biochimie Pr Lamine GAYE Physiologie
A
DIEU LE TOUT PUISSANT ET
MISERICORDIEUX
DE M’AVOIR PERMIS DE MENER CE
TRAVAIL A TERME.
A
Toutes les femmes surtout celles
qui ont perdu la vie en donnant
la vie
Nous dédions cette thèse :
A
Notre regrettée mère feue Sorofing COULIBALY qui nous a quitté
quelques mois de la fin de ce travail.
A cause de ta probité, de ton affection, combien importantes que tu n’as
jamais cessées de manifester à l’égard de tes enfants. Chère Maman, tu as
été et resteras pour nous une mère idéale, le modèle admirable de
courage.
Reçois ce modeste travail comme l’expression de toute notre
reconnaissance. Que Dieu le tout puissant te réserve le paradis. Amen
A
Notre Père KALIFA MALLE :
Tu as soutenu tes enfants à surmonter les étapes difficiles de leur vie.
Combien de fois tu nous as appris que la vie n’est jamais facile et que seul
le respect du prochain, le courage et le travail payent.
Merci de tes conseils et reçois ce travail comme l’expression de notre
profonde gratitude.
Que le Dieu tout puissant te donne longue vie.
REMERCIEMENTS
- Au seigneur du monde
Au nom de Dieu : le tout miséricordieux : c’est toi que nous adorons et c’est
vers toi que nous implorons secours. Guide nous vers le droit chemin.
- A mon oncle Lasseny Malle : pour votre soutien moral et financier
- A ma tante Alima Diallo : vos conseils et vos bénédictions m’ont
beaucoup servi.
Recevez ici l’expression de mes profondes considérations.
- A mon oncle : Fouroussacoro Mallé, merci de vos conseils
- A mes sœurs et frères : Mafily Mallé, Kadiatou Mallé , Maimouna Mallé,
Kounagolo Mallé, Yama Mallé, Issa Mallé, Tiefing Mallé, Tontiki Mallé,
Salia Mallé, Issouf Mallé , Dating Mallé, Bakary Mallé, Diakary Mallé : chers
frères et sœurs, je vous remercie fraternellement pour vos
encouragements.
- A mon ami : Ouattou Mallé très cher ami de tous les moments surtout
difficiles tu m’as beaucoup aidé dans l’élaboration de ce document je te
remercie amicalement pour tous ce que tu as fait pour moi
- A mes amis internes et médecins : Aboudramane Konaté, Abdoulaye
Sanogo, Yacouba Koné, Issouf Dagnoko, Sékou Diakité, Issa Keïta,
Bekaye Traoré, Mme Coulibaly Salimata, Florent Diarra, Idrissa Boré,
Abdoulaye Maïga, Gada Coulibaly, Kayentao, Nouhoum Diakité, Garba
Samassekou.
- A tous les externes de mon équipe de garde vous avez été des amis pour
moi.
- A toutes les sages femmes et infirmières du service
- A tous les membres du comité d’audit des décès mate rnels au
CSREF CV :
� Professeur Mamadou Traoré (Chef de service) ;
� Dr Koné Idrissa (Pédiatre);
� Mr Chaka Diarra (Anesthésiste) ;
� Mme Koné Assétou Z Dembélé (Sage femme) ;
� Mme Cissé Mariam Ongoïba (Sage femme) ;
- A tous mes amis : Baba Diakité, Mariam Doumbia, Mariam Sako
Masseny Diarrassouba, Fatou Dia, Kadiatou Karabenta, Aliou Sangaré,
Dancely Coulibaly, Sékou Coulibaly.
- A Lamine Traoré et sa famille à Daoudabougou (Bamako).
- A Dr Siby Boubacar médecin directeur de la clinique sahel et ses femmes
pour vos encouragements.
- A sékou Coulibaly et sa femme Sitan Coulibaly
- A Seko Coulibaly et sa femme Bintou Coulibaly
- A toute la famille Coulibaly à Koûo
- Au chef de village de Touloumina (Sounkalo Mallé).
- A Mamadou Traoré et sa famille à Koutiala.
- A la famille Ouattara à Koutiala
- A tous les faisant fonction d’interne au centre de santé de référence de la
commune V de Bamako.
- Docteur Fofana Youssouf pour votre franche collaboration
- A tout le personnel du service de gynécologie obstétrique du CSREF CV
de Bamako.
- Tout le personnel de la clinique sahel
- A mes encadreurs :
� Dr Traoré Oumar Moussokoro
� Dr Traoré Soumana Oumar
� Dr Sara Sissoko
� Dr Togo Pierre Adégné
Merci de votre encadrement de qualité que Dieu vous paye pour tous ce
que vous faite pour la population.
A tous les CES de gynécologie obstétrique du service.
Merci de votre franche collaboration.
A tous les enseignants de la Faculté de Médecine, Pharmacie et d’Odonto–
Stomatologie.
Président du jury :
Professeur Salif DIAKITE
Professeur Titulaire de Gynécologie obstétrique à l a Faculté de
Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie de B amako.
Professeur de Gynécologie Obstétrique au Centre Hos pitalier
Universitaire de Gabriel TOURE.
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider cette thèse.
Nous avons bénéficié, à la FMPOS, de votre enseignement de qualité.
L’honnêteté intellectuelle qui vous caractérise, votre courtoisie, votre
humilité, votre sagesse et l’étendue de vos connaissances font de vous un
homme admiré.
Trouvez dans ce travail l’expression de notre profonde gratitude.
Au Docteur Oumar Moussokoro TRAORE
Gynécologue obstétricien au Centre de Santé de Réfé rence de la
Commune V.
Nous vous avons connu lors de nos stages au service de gynéco-
obstétrique du centre de santé de référence de la commune V.
Homme de principe et de rigueur, vos qualités professionnelles et
humaines, en particulier votre dévouement pour les malades font de vous
un exemple à suivre.
Soyez rassuré de notre profonde gratitude.
Au Docteur Niani MOUNKORO
Maître Assistant à la FMPOS
Gynécologue obstétricien au Centre Hospitalier Univ ersitaire Gabriel
Touré.
Votre présence ici témoigne de l’intérêt que vous accordez à ce travail.
Votre maîtrise du métier, votre sens élevé du travail bienfait et votre sens
aiguë de responsabilité mérite une admiration.
Nous vous remercions sincèrement.
A Notre Directeur de Thèse :
Professeur Agrégé Mamadou TRAORE
Professeur Agrégé de Gynéco-obstétrique à la FMPOS
Secrétaire Général adjoint de la SAGO
Membre du Réseau Malien de lutte Contre la Mortalit é Maternelle.
Médecin chef du Centre de Santé de Référence de la Commune V
Nous nous rappelons encore de vos cours respectueusement dispensés à
la faculté de Médecine de pharmacie et d’odontostomatologie.
Vos qualités pédagogiques et votre maîtrise du métier font de vous un
enseignant qui a acquis la sympathie et l’admiration de ses élèves.
La performance actuelle du Centre de Santé de Référence de la Commune
V est un témoignage éloquent de votre courage et de savoir votre savoir
faire.
Vous m’avez confié ce travail au cours duquel vous n’avez ménagé ni votre
temps, ni votre disponibilité pour me guider.
Soyez assuré de notre attachement et notre sincère reconnaissance.
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
AMIU : Aspiration Manuelle Intra - Utérine
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CIVD : Coagulation Intra vasculaire Disséminée
CNTS : Centre National de Transfusion Sanguine
CPN : Consultation Prénatale
CSCOM : Centre de Santé Communautaire
EDS : Enquête Démographique et de la Santé
CSREF : Centre de Santé de Référence
DA : Délivrance Artificielle
FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique
FMPOS : Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie
GEU : Grossesse Extra Utérine
HRP : Hématome Rétro Placentaire
HTA : Hypertension Artérielle
IST : Infection Sexuellement Transmissible
mn : Minute
MVI : Manœuvre par Version Interne
N.V : Naissance Vivante
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PMI : Protection Maternelle et Infantile
RU : Rupture Utérine
SAA : Soins Après Avortement
SAGO : Société Africaine de Gynécologie et d’Obstétrique
SMI : Santé Maternelle et Infantile
SOMAGO : Société Malienne de gynécologie et d’Obstétrique
SONU : Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence
SOMMAIRE
I- INTRODUCTION ------------------------------------------------------------------------------------------ 1
OBJECTIFS -------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
II- GENERALITES -------------------------------------------------------------------------------------------- 5
III- METHODOLOGIE --------------------------------------------------------------------------------------- 25
IV- RESULTATS --------------------------------------------------------------------------------------------- 30
V- COMMENTAIRES ET DISCUSSION ------------------------------------------------------------------- 51
VI. CONCLUSION ------------------------------------------------------------------------------------------ 60
VII- RECOMMANDATIONS -------------------------------------------------------------------------------- 61
VIII- REFERENCES ----------------------------------------------------------------------------------------- 64
IX- ANNEXES ----------------------------------------------------------------------------------------------- 70
II.. IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN
Attendre un enfant, le mettre au monde, pouvoir le serrer contre soi, sont
les vœux de toute femme. La grossesse si elle est bien menée, aboutit à
une naissance vivante et constitue pour la femme un critère de valorisation
sociale. Cependant pour des milliers de femmes, l’accouchement n’est pas
la source d’allégresse qu’il devrait être, mais plutôt une souffrance dont
l’issue peut être fatale.
Selon l’O.M.S. (10ème révision 1993) la mortalité maternelle se définit
comme « le décès d’une femme pendant la grossesse ou pendant les 42
jours suivant l’issue de la grossesse, quelque soient la durée ou le siège de
celle-ci, pour n’importe qu’elle cause due ou aggravée par la grossesse.
Sont exclues les causes accidentelles ou fortuites »
Rivière déclarait en 1959 : « la grossesse et l’accouchement ont, depuis
l’origine des temps, fait courir à la femme un risque mortel » [49].
Ce risque semble être perçu clairement par les femmes. Les mères
tanzaniennes disent à leurs enfants, lorsque le moment leur semble venu
pour accoucher, la boutade suivante : « je vais à l’océan chercher un
nouveau bébé mais le voyage est long et dangereux et il se peut que je ne
revienne pas » [42].
Le docteur HALF DAN MALHER en 1987 soulignait l’importance du
problème en ces termes « toutes les minutes, une femme meurt quelque
part dans le monde ce qui représente 525000 morts par an dont 99¨% dans
les pays en voie de développement, la grande majorité en Afrique et en
Asie du Sud » [60].
Ces affirmations mettent en exergue toute la problématique de la mortalité
maternelle.
Le taux de mortalité maternelle varie d’un continent à un autre ; en Europe
il est de 10/100.000 naissances vivantes [51].
En Amérique du sud le taux de mortalité maternelle est de 310/100.000
N.V. contre 110/100.000 NV en Amérique du sud tempérée [51].
Le taux de mortalité maternelle est de 420/100.000 NV en Asie [51].
L’Afrique a un taux de mortalité maternelle moyen de 640/100.000 NV [51].
Au Mali plusieurs travaux ont été consacrés à la mortalité maternelle. Son
taux est de 582/100.000 naissances vivantes soit en moyenne une femme
qui meurt en couche toutes les 3h de temps (EDSM III 2001).
Le Mali à l’instar des autres pays africains a fait de la promotion de la santé
maternelle une priorité dans sa politique de développement.
Une enquête nationale de l’offre des Soins Obstétricaux et Néonataux
d’Urgence a été menée au Mali en 2003 et a permis l’élaboration et la mise
en œuvre d’un programme national SONU. Malgré la multitude des travaux
et les efforts fournis la mortalité maternelle demeure une préoccupation
essentielle au Mali.
Sa mesure est difficile au niveau national, sa prévalence est sous estimée
et son ampleur est élevée.
Les causes directes du décès maternel selon l’OMS en 1999 sont : les
hémorragies, les infections, les avortements à risque, les états
hypertensifs, les dystocies. Elles représentent 75% des décès.
Les causes indirectes représentent 25% ce sont : l’anémie, le paludisme,
la drépanocytose, le VIH/SIDA.
Pour y remédier, la plupart des pays du monde ont des
« programmes » de santé Maternelle et Infantile (SMI), des Centres de
Protection Maternelle et Infantile (PMI) , voire des Directions de la SMI
dans les Ministères de la santé.
La mortalité maternelle reste encore au Mali une question primordiale qu’il
faut étudier pour y faire face avec plus d’efficacité. Il faut chercher à mieux
cerner les facteurs de risque en vue de renforcer la prévention contre le
fléau.
Notre étude s’intéresse à l’analyse des décès maternels afin de déterminer
la qualité de la prise en charge de la grossesse de l’accouchement et des
suites de couches au Centre de Santé de Référence de la Commune V,
après celle effectuée par Simnoue D. en 2004 dans le même service.
OOBBJJEECCTTIIFFSS
1. Objectif général :
Etudier la mortalité maternelle au Centre de Santé de Référence de la
Commune V.
2. Objectifs spécifiques :
� Déterminer le taux de mortalité maternelle au Centre de Santé de
Référence de la Commune V ;
� Déterminer le profil socio démographique des femmes décédées ;
� Rechercher les causes des décès maternels au Centre de Santé de
Référence de la Commune V ;
� Situer la responsabilité dans les décès maternels ;
� Etablir éventuellement l’évitabilité des décès survenus ;
� Chercher les voies et moyens pour diminuer les décès maternels ;
� Formuler des recommandations.
II. GENERALITES
1. Définitions
1.1. Définition du décès maternel
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), «la mortalité
maternelle est le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou
dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelque soient la durée et
la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la
grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite »
[42].
L’OMS repartit les causes de décès maternels en 2 groupes :
- Décès par cause obstétricale directe : purement obstétrical.
- Décès par cause obstétricale indirecte : Ils résultent d’une maladie
préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans
qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été
aggravée par les effets physiologiques de la grossesse.
Cette définition exclut un 3ème groupe de décès maternel à savoir :
La mort accidentelle ou fortuite : ici, la maladie ayant provoqué le décès
maternel n’était pas d’origine obstétricale et elle n’a pas été aggravée par
la grossesse.
En 1967, la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique
(FIGO) définissait la mort maternelle comme « la mort de toute femme
succombant à n’importe quelle cause, que ce soit pendant la grossesse ou
les 42 jours suivant son issue, sans tenir compte de la durée ou du siège
de la gestation ».
1.2. Les indicateurs de la mortalité maternelle
Nombre de femmes mourant de causes associées à la grossesse
et à l’accouchement Le ratio de la mortalité maternelle = 100 000 naissances vivantes
Nombre de décès maternels x 100000 Le taux de la mortalité maternelle = Nombre de naissances vivantes estimé
Nombre de décès maternels dus à des causes obstétricales directes
Le taux de létalité = Nombre de complications obstétricales directes
Nombre de décès maternels x 100000 Le rapport de la mortalité maternelle :
Nombre de femmes en âge de procréer (15-49 ans)
Le taux de mortalité chez les cas (TMC) : c’est la proportion des femmes
admises à l’hôpital avec des complications obstétricales et qui en meurent
au niveau d’un service. Le TMC permet d’évaluer les services d’un
établissement.
Les indicateurs d’impact sont : le ratio de mortalité maternelle, le taux de
mortalité maternelle, le rapport de mortalité maternelle. Pour les évaluer il
faut 5 ans.
Les indicateurs de processus sont : le taux de létalité, le taux de
mortalité chez les cas. Ils sont utilisés par les cliniciens, pendant une
période donnée.
2. Epidémiologie
L’ampleur de la mortalité maternelle d’une manière générale est jusqu’à ce
jour mal déterminée [23].
Actuellement, on sait que le taux de la mortalité maternelle est sous estimé
partout dans le monde puisque les statistiques de l’état civil sont presque
toujours incomplètes.
Dans certaines sociétés, les décès maternels sont considérés comme une
fatalité.
Dans les pays en développement où la mortalité maternelle est plus
élevée, les décès sont rarement enregistrés et quand ils le sont, leurs
causes sont mal ou non précisées.
L’OMS estime que tous les ans 525000 femmes au moins meurent de
causes liées à la grossesse et à l’accouchement.
L’ampleur du problème a été évaluée par le Docteur Malcom POTT selon
lequel ces 525000 morts maternelles représentent ce qui se passerait si
jour après jour, il se produit toutes les quatre heures une catastrophe
aérienne qui ne laisse aucun survivant.
Chaque fois, les 250 victimes sont des femmes en pleine jeunesse, parfois
même des adolescentes, qui toutes sont enceintes ou viennent
d’accoucher. La plupart ont des enfants à élever et des charges de
familles.
Le Docteur HALFDAN MALHER (1987) soulignait l’importance du problème
en ces termes : « toutes les minutes, une femme meurt quelque part dans
le monde, ce qui représente 525000 morts par an dont 99% dans les pays
en voie de développement, la vaste majorité en Afrique et en Asie du sud »
[62].
Près de 99% des décès se produisent dans les pays en développement où
ont lieu 86% des naissances du monde entier.
Plus de la moitié survient en Asie où la mortalité maternelle fait plus de
300.000 victimes par an. [51].
Quant à l’Afrique, elle compte au moins 150.000 décès maternels par an
[51]. Seulement 21% des décès maternels se produisent dans les pays
développés, ce qui fait environ 6 000 victimes par an.
2.1- La mortalité maternelle dans les pays en dével oppement
L’Afrique a un taux de mortalité maternelle moyen de 640/100.000
naissances vivantes (NV) [11].
En Afrique le taux est variable d’une région à une autre. Il est de :
- 700/100.000 NV en Afrique occidentale
- 500/100.000 NV en Afrique septentrionale.
- 660/100.000 NV en Afrique orientale.
- 570/100.000NV en Afrique australe.
Au Mali le taux de mortalité maternelle moyen est de 582/100.000
naissances vivantes (NV) selon EDS III (2001).
En Asie, surtout en Asie du Sud, les taux de mortalité maternelle sont
également très élevés avec environ 420/100.000 naissances vivantes pour
l’ensemble de l’Asie et 650 décès/100.000 NV (pour l’Asie du Sud).
En Amérique Latine, les taux de mortalité maternelle les plus forts se
trouvent dans les régions tropicales et les plus faibles dans les régions
tempérées. Ainsi un taux de 310/100.000 NV est enregistré en Amérique
du Sud tropicale contre 110/100.000 NV en Amérique du Sud Tempérée.
2.2. La mortalité maternelle dans les pays développ és
Les pays développés connaissent les taux de mortalité maternelle les plus
bas, soit 10/100.000 naissances vivantes [23].
Mais nous savons que les taux de mortalité maternelle sont sous estimés
partout dans le monde. En France Bouvier Colle a montré que le taux de
mortalité maternelle au niveau national était le double du taux officiel [23].
En tenant compte de cette sous-estimation, on évalue les taux de pays
développés à environ 30/100.000 NV ; soit 6000 décès maternels par an
[52].
Ceux-ci représentent seulement 1% du total mondial.
3. Etiologie des décès maternels
On distingue deux catégories de causes : les causes directes et les causes
indirectes.
3.1- Les causes directes
Elles viennent des maladies ou complications se produisant uniquement
pendant la grossesse l’accouchement et les suites de couches.
Elles sont responsables, avec l’anémie, de 80% de l’ensemble des décès
déclarés dans le tiers monde [51].
Ce sont :
3.1.1- Les hémorragies
Qu’elles soient anté ou post partum, les hémorragies constituent des
urgences médicales majeures.
Les causes les plus fréquentes des hémorragies sont :
• Avant l’accouchement :
- La grossesse ectopique
- L’avortement
- La grossesse molaire
- Le décollement prématuré d’un placenta normalement inséré
- Le placenta praevia.
• En post-partum :
- la rétention placentaire
- l’atonie utérine
- la coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD) et l’inversion
utérine sont des événements rares, mais leur létalité est très élevée,
- la chorio-amniotite ainsi que la rétention placentaire sont
responsables de l’hémorragie du post-partum immédiat.
Il existe certains facteurs qui favorisent la survenue de l’hémorragie du post
partum, tels que :
- La primiparité ;
- La grande multiparité ;
- L’anémie ;
- Les grossesses multiples ;
- Le travail prolongé ;
- L’accouchement par forceps ;
- L’anesthésie péridurale
- La mort fœtale in utero ;
- L’existence d’un placenta praevia ou d’un hématome retro-placentaire
Le traitement de ces hémorragies passe par :
- La restitution des pertes sanguines par transfusion du sang complet, des
dérivés sanguins et des macromolécules. Ces molécules permettent de
maintenir une volémie relativement normale avant la transfusion
sanguine.
- La délivrance artificielle suivie de révision utérine en cas de rétention
placentaire.
- L’intervention chirurgicale en cas de placenta praevia ; d’hématome
retro-placentaire, de lésions traumatiques du col et/ou du périnée.
En matière de prévention de ces hémorragies maternelles, il faut :
- le diagnostic précoce des affections pourvoyeuses d’hémorragie ;
- les règles d’asepsie rigoureuse en salle d’accouchement et l’institution
d’une antibio-prophylaxie en post partum ;
- la prévention et le traitement efficace des infections sexuellement
transmissibles (IST) pour réduire l’incidence des grossesses extra-
utérines.
3.1.2- Les grossesses ectopiques ou extra utérines
Il s’agit de l’implantation et du développement de l’œuf fécondé en dehors
de la cavité utérine. Le site de nidation le plus fréquemment rencontré est
la trompe de Fallope.
Du fait du développement progressif de l’œuf, la trompe se rompt
provoquant ainsi une hémorragie abondante. La rupture de la trompe
abritant une grossesse extra-utérine s’effectue généralement dans les 10
premières semaines de la gestation entraînant un tableau d’hémorragie
interne avec douleurs abdominales intenses.
L’installation d’un état de choc nécessite une intervention chirurgicale
d’urgence après remplissage vasculaire soit par transfusion, soit, à défaut,
par perfusion des macromolécules.
En l’absence d’intervention chirurgicale, la grossesse ectopique peut être
mortelle en l’espace de quelques heures.
La grossesse extra-utérine est en dramatique augmentation en raison de
l’augmentation des infections sexuellement transmissibles (IST).
La prévention et le traitement efficace des infections (IST, infections
puerpérales) permettent de réduire l’incidence de cette affection.
Son diagnostic ainsi que sa prise en charge précoce réduiraient sa létalité.
3.1.3- Les dystocies et les ruptures utérines
L’accouchement dystocique et ses séquelles constituent les principales
causes des décès maternels en Afrique Tropicale. Dans la plupart des cas,
il s’agit d’une dystocie mécanique. Qu’elles soient dynamiques ou
mécaniques, les dystocies rendent l’accouchement par voie basse, difficile
voire impossible.
La rupture utérine est une complication grave de l’accouchement
dystocique. Cette affection constitue une urgence obstétricale majeure, car
elle est à l’origine de la mort quasi inévitable de l’enfant et menace toujours
la vie de la mère.
La mort maternelle survient dans les 24 heures par suite d’hémorragie ou,
plus tard, par suite d’infection.
Rare dans les pays développés à forte médicalisation, la rupture utérine
demeure fréquente dans les pays en voie de développement et reste
l’apanage des utérus fragilisés par la multiparité et les dystocies répétées.
Il faut signaler que l’utilisation abusive des ocytociques au cours du travail
d’accouchement contribue à une augmentation de la prévalence des
ruptures utérines, par conséquent le taux de mortalité maternelle par
hémorragie.
Utilisés sans respect des contre indications, de la posologie et du mode
d’administration, les ocytociques sont responsables de l’installation d’une
hypercinésie qui favorise la rupture utérine.
La prévention des accouchements dystociques et des ruptures utérines
exige une double action à la fois médicale et socio-culturelle :
Au plan médical, il s’agit de :
L’action médicale consistant à dépister précocement des femmes à risque
et à les prendre en charge en milieu spécialisé.
Les femmes à risque sont celles qui :
- ont une taille inférieure ou égale à 1,50m
- ont moins de 19 ans ou plus de 35 ans ;
- ont des antécédents gynéco obstétricaux chargés (césarienne, grande
multipare etc.…).
Au plan socioculturel :
- Eviter les mariages précoces et les grossesses indésirées chez les
adolescentes. La scolarisation des filles demeure une nécessité.
3.1.4- L’hypertension artérielle et la grossesse
L’HTA gravidique se caractérise par des chiffres tensionnels supérieurs ou
égal à 140 mmhg pour la systolique et/ou 90 mm de Hg pour la diastolique
prise en décubitus latérale gauche et après au moins 5 mn de repos. Ces
chiffres doivent être retrouvés à 2 consultations différentes.
Selon la classification du Collège Américain de Gynécologie Obstétrique
nous avons quatre types d’hypertension artérielle au cours de la grossesse.
� La pré éclampsie
� L’hypertension artérielle chronique
� La pré éclampsie sur ajoutée
� L’hypertension artérielle gestationnelle
La pré éclampsie se caractérise par une augmentation de la pression
artérielle, l’apparition d’une protéinurie au cours de la 2ème moitié de la
grossesse chez une primipare sans antécédent d’HTA.
Certains cas restent bénins tandis que d’autres peuvent s’aggraver.
Parmi les signes de gravité figurent : les troubles visuels, les céphalées,
une protéinurie massive, les vomissements, la douleur épigastrique en
barre, l’oligurie etc.
La pré éclampsie courante chez les primipares, est plus rare chez les
multipares, sauf si la femme présente une certaine prédisposition (obésité ;
antécédent de diabète sucré ou d’HTA chronique, grossesse multiple).
Elle est plus fréquente chez les femmes très jeunes et celles qui ont plus
de 35 ans.
L’étiologie de cette affection n’est toujours pas connue.
Son traitement consiste à soulager les signes fonctionnels et à interrompre
la grossesse dès que le foetus est considéré comme viable. Le repos au lit
et les traitements par les anti-hypertenseurs sont également indiqués.
L’éclampsie qui constitue une complication de la maladie se manifeste par
des crises convulsives. En l’absence de traitement, la patiente peut mourir
d’insuffisance rénale, d’insuffisance hépatique ou d’hémorragie cérébrale,
de complications respiratoires, etc.
3.1.5- Les infections puerpérales
Les infections puerpérales sont celles qui surviennent dans les suites de
couches et qui ont, en général, pour porte d’entrée les voies génitales, plus
précisément la surface d’insertion placentaire.
Elles représentent l’une des principales causes de décès maternels dans
les pays en développement.
Elles surviennent en cas de rupture prématurée des membranes de plus de
6 heures, de travail prolongé, et de non respect des règles d’asepsie en
salle d’accouchement.
Certaines circonstances favorisent la survenue de l’infection puerpérale, à
savoir :
- Les hémorragies pendant le travail, l’accouchement ou au moment de
la délivrance ;
- Les déchirures des voies génitales et éventuellement leur infection
secondaire ;
- Les manœuvres endo-utérines (DA, RU, VMI)
- Les pratiques traditionnelles qui consistent à introduire dans le vagin
des parturientes, des substances végétales non stériles (feuille,
bouse de vache, boue, huile, etc.)
Le traitement est simple si l’infection est à son début (stade endométrite),
mais devient compliqué lorsqu’elle atteint un stade avancé.
Si l’infection n’est pas maîtrisée à son début, un tableau de péritonite
puerpérale peut s’installer, dont le traitement relève de la chirurgie.
Dans les formes graves, une septicémie peut apparaître et compromettre la
vie de la mère.
La prévention des décès maternels liés à l’infection puerpérale passe par le
respect des règles d’asepsie pendant le travail, l’application des règles
d’hygiène en suites de couches (hygiène individuelle et environnementale),
la prise en charge médicale du travail et de l’accouchement, la suppression
de certaines thérapeutiques traditionnelles pourvoyeuses d’infection ainsi
que l’institution d’une antibiothérapie en cas de rupture spontanée des
membranes ou de lésions des voies génitales basses.
f) Les avortements :
L’importance du problème de l’avortement illégal et son incidence sur la
mortalité maternelle sont très difficiles à apprécier, à cause de la rigueur de
la législation qui incite à l’avortement clandestin dans la plupart des pays
en développement.
En plus, la personne qui se fait avorter ne reconnaît pas non plus son acte.
Donc, les informations concernant ce domaine sont réduites à des simples
spéculations. Des études menées à Addis Abéba ont montré que
l’avortement était responsable de 54% des décès maternels de causes
directes [29].
Dans les pays en développement, l’avortement est cité comme l’une des
principales causes directes de décès maternels.
Le risque de décès encouru par une femme au cours d’un avortement
provoqué dépend de la méthode utilisée, des compétences de l’avorteur,
du stade de la grossesse, de l’âge, de l’état de santé générale de la femme
enceinte et, enfin, de la disponibilité et de la qualité des soins médicaux en
cas de complications.
L’avortement médical légal est moins dangereux que l’avortement illicite.
Le risque de complication grave, voire de décès, est considérable lorsque
l’opération est pratiquée par un avorteur non qualifié dans des conditions
d’hygiènes précaires.
La complication la plus fréquente de l’avortement est l’infection, provoquée
par un avortement incomplet (spontané ou provoqué). Lorsque l’infection
n’est pas traitée, elle se généralise et entraîne une septicémie dont l’issue
peut être fatale.
Selon une étude hospitalière au Mali, l’infection est retrouvée dans 50%
des avortements provoqués contre 13% dans les avortements spontanés
[49].
Après l’infection, l’hémorragie est considérée comme la 2ème cause de
décès maternel lié à l’avortement.
Elle peut être due soit à un avortement incomplet, soit à une lésion
traumatique des organes pelviens ou des intestins.
La prévention des avortements clandestins et de leurs complications
nécessite :
- Une meilleure politique éducative afin d’éviter les grossesses
indésirées ;
- La sensibilisation des jeunes sur les avantages de la contraception
les méfaits mais aussi les dangers des grossesses précoces et des
avortements clandestins ;
- La disponibilité des méthodes contraceptives
- La scolarisation des filles
- L’application radicale des textes législatifs sur les avortements
clandestins ;
- La promotion des soins après avortement (SAA)
3.2- Les causes indirectes
Elles regroupent l’ensemble des maladies préexistantes, qui peuvent
s’aggraver au cours de la grossesse de l’accouchement ou des suites
de couches. Il s’agit principalement de la drépanocytose, des
cardiopathies, de l’anémie etc.
Il est donc impératif de faire un examen clinique complet et de pratiquer un
bilan prénatal afin de détecter ces pathologies concomitantes de la
grossesse.
Parmi ces différentes causes indirectes, on peut décrire :
3.2.1- L’anémie
Elle se caractérise par une baisse de la concentration du sang en
hémoglobine au dessous de 11 g/ 100 ml chez la femme enceinte.
La grossesse et les modifications qu’elle entraîne ont pour effet
d’augmenter le besoin de l’organisme maternel en certains éléments tels
que le fer et l’acide folique.
La plupart des femmes du tiers monde aborde la grossesse avec des
réserves insuffisantes en ces nutriments.
L’anémie apparaîtra donc en cas d’apport insuffisant en fer et en acide
folique.
Il existe également d’autres causes d’anémie à savoir :
- les vomissements prolongés, les troubles de l’ionisation du fer
(akylie)
- les grossesses rapprochées
- le paludisme et la drépanocytose : ici l’anémie est due à une
hémolyse importante.
- Les parasitoses intestinales (ankylostomiases)
- Les hémorragies secondaires soit à un avortement, soit à une
grossesse extra-utérine (GEU)
Dans ces deux derniers cas, l’anémie est due à une perte importante de
sang par conséquent d’hémoglobine.
Lorsque le taux d’hémoglobine baisse à 7g/100 ml, la pâleur cutanéo-
muqueuse devient visible. Lorsqu’il atteint 4g/100 ml, la plupart des
organes du corps souffre d’anoxie et la mort peut survenir par insuffisance
cardiaque.
Les facteurs socio-économiques (pauvreté) jouent un rôle important dans la
survenue de l’anémie. On estime que 2/3 des femmes enceintes dans les
pays en développement souffrent d’anémie [53] contre 14% dans les pays
développés [18].
Pour prévenir l’anémie, il faut :
Une supplémentation en fer et en acide folique systématique pendant la
grossesse et la période d’allaitement.
- une chimioprohylaxie anti palustre dans les pays endémiques ;
- le traitement efficace des parasitoses intestinales et des infections
bactériennes ;
- une éducation pour la santé (tout en essayant de lever certains tabous
alimentaires au cours de la grossesse).
- Pour éviter les formes graves de l’anémie, il faut un dépistage précoce
lors des consultations prénatales et une prise en charge correcte des
cas dépistés.
3.2.2- La drépanocytose
Elle se caractérise par la présence d’une hémoglobine S contenant une
chaîne où l’acide glutamique en position 6 est remplacé par la valine. Il
existe :
- la forme homozygote, SS, ou drépanocytose majeure ; - la forme hétérozygote AS, ou drépanocytose mineure ;
- la forme hétérozygote SC majeure.
Ces affections touchent surtout les populations noires d’Afrique, des
Antilles et des Etats-Unis.
- Les drépanocytoses majeures (SS et SC) et la grosse sse
La plupart des travaux insistent sur la gravité de l’affection au cours de la
grossesse et sur l’élévation de la morbidité et des mortalités maternelles et
fœtales.
Les complications au cours de la grossesse sont essentiellement :
- les crises douloureuses viscérales ou osseuses : celles-ci sont plus
sévères à la fin de la grossesse et pendant le travail avec des douleurs
marquées et des infarctus osseux étendus. Elles peuvent se compliquer
d’embolie graisseuse pulmonaire ;
- les crises aigues de séquestration : elles surviennent surtout à la fin de la
grossesse, au cours du travail et dans les 1ers jours de post partum ;
- les infections : elles peuvent être fatales surtout dans les cas de
septicémie. Au Nigeria 100% des femmes drépanocytaires qui ont subi une
intervention au cours de leur accouchement ont développé dans les suites
une fièvre puerpérale avec infection grave alors que celles qui avaient eu
un accouchement normal, sans épisiotomie ou déchirure périnéale, n’ont
présenté ces infections que dans le 1/3 des cas [30]. Il paraît donc
important de réduire le traumatisme pendant l’accouchement chez les
drépanocytaires comme chez toutes les femmes.
La mortalité maternelle :
Les drépanocytoses majeures comparées à la forme mineure sont
responsables de la plus forte mortalité au cours de la grossesse. Elle est
considérablement abaissée par la qualité des soins prénatals.
La comparaison chronologique des statistiques montre qu’avec la meilleure
préparation à l’accouchement des drépanocytaires par des transfusions
répétées, la mortalité maternelle a nettement diminué.
- La drépanocytose mineure (AS) et grossesse
La drépanocytose mineure n’entraîne aucune pathologie ni
symptomatologie. Il n’y a pas de complications maternelles.
- Le traitement de la drépanocytose pendant la gros sesse
Il s’adresse uniquement aux gestantes drépanocytaires homozygotes
puisque ce sont les seules qui risquent de faire des accidents graves. Pour
diminuer les morbidités et mortalités maternelles et fœtales, il est
nécessaire de mettre en œuvre tout au long de la grossesse une série de
mesures :
� Mesures hygiénodietétiques passant par :
- l’apport en acide folique à raison de 15 mg/jour même en absence
d’anémie mégaloblastique
- la proscription de l’alcool, des efforts intensifs et du stress ;
- la recherche des infections surtout urinaires ;
- le recours précoce et préventif aux transfusions sanguines
� Mesures obstétricales :
- le dépistage systématique de l’affection chez toutes les femmes enceintes
dès le début de leur grossesse ;
- les consultations prénatales de bonne qualité fréquentes et les examens
hématologiques répétés ;
- le traitement antipaludique dans les pays où le paludisme sévit à l’état
endémique ;
En dehors de l’apparition d’une souffrance fœtale nécessitant l’interruption
de la grossesse, si le fœtus est mature, on tend de plus en plus à s’orienter
vers le travail spontané.
Quand ces femmes entrent en travail, il est nécessaire de s’assurer de la
disponibilité de sang iso groupe, iso rhésus frais et de type hémoglobinique
A.
Eviter la déshydratation pendant la durée du travail
L’oxygénotherapie, la césarienne doivent être faites précocement.
Compenser tout saignement dépassant 150 ml.
3.3- Les facteurs socio-sanitaires
Elles sont fonctions de deux types de facteurs :
3.3.1. Facteurs liés aux services de santé
Dans beaucoup de pays africains, les systèmes de santé en général et
ceux liés à la maternité en particulier sont déficients.
Les structures et personnels sanitaires sont généralement mal répartis. On
note une forte densité des structures dans les villes tandis que, dans les
zones rurales, qui représentent la majorité de la population, ces structures
sont quasi inexistantes ou, même si elles existent, elles sont peu ou pas
équipées ou sont difficilement accessibles.
Le District de Bamako concentre à lui seul 63% des médecins ; 66% des
sages-femmes et 50% des autres agents [9].
En plus, le personnel affecté dans les zones rurales a très souvent :
- Une formation insuffisante pour la prise en charge des urgences
obstétricales.
- Ces personnels sanitaires, des zones rurales et des zones urbaines,
sont confrontés à des handicaps qui se caractérisent par :
- le manque de moyen de transport et/ou du carburant pour assurer les
évacuations sanitaires
- le manque des médicaments d’urgence et de Banque de sang pour
assurer la prise en charge précoce des urgences
- une formation obstétricale très insuffisante.
A Bamako, 83% des femmes enceintes fréquentent les consultations
prénatales [39]. Ces dernières ne jouent pas réellement leur rôle de
dépistage des grossesses à risque parce que le personnel n’est pas
formé ou motivé pour ce travail de dépistage.
En somme, les femmes enceintes meurent à cause de :
- l’absence ou de l’insuffisance de surveillance de la grossesse ;
- l’inaptitude des services de santé à dépister et à prendre en charge les
urgences ;
- des facteurs socio-économiques défavorables parmi lesquels la
pauvreté.
3.3.2. Facteurs liés à la reproduction
« Trop d’enfants, trop tôt, trop tard et trop rapprochés »
Voici les 4 « trop » qui contribuent à l’augmentation du taux de la mortalité
maternelle.
Le taux moyen de fécondité pour l’Afrique était de 6,5 en 1984 contre
seulement 1,9 dans les pays développés.
La hausse du taux de fécondité dans les pays en développement et son
corollaire, les complications s’expliquent par :
- Le fait que dans les sociétés traditionnelles, les femmes s’affirment par
leur nombre d’enfants ;
- Les enfants constituent par ailleurs la preuve de la virilité.
- La présence d’enfants de sexe masculin oblige certaines femmes à
répéter les grossesses jusqu’à ce qu’elles aient le nombre souhaité de
garçon. Cette attitude est encouragée et renforcée par les structures
sociales qui restreignent le droit des filles à hériter ;
- Les enfants sont considérés comme source de main d’œuvre et de
sécurité dans la vieillesse.
Contrairement à la croyance populaire qui veut que chaque nouvel
accouchement soit plus facile, les grossesses répétées comportent un
grand risque de complications graves et de décès maternels. Ces risques
augmentent régulièrement à partir de la 5è naissance.
A cause de leur immaturité physique et psychique les grossesses précoces
(chez les adolescentes) peuvent entraîner des complications graves.
Les grossesses trop rapprochées augmentent le risque de décès car
l’organisme maternel, très souvent malnutri et affaibli par les grossesses et
les accouchements est plus vulnérable.
IIIIII.. MMEETTHHOODDOOLLOOGGIIEE
1. Cadre de l’étude
Le Centre de Santé de Référence de la Commune V du District de Bamako
a constitué le cadre de notre étude.
Le Centre de santé de Référence de la Commune V reçoit les
références/évacuations en provenance des 9 CSCOM de la commune et
de la PMI de Badalabougou.
1.1 Organisation structurale de la maternité du Cen tre de santé
de Référence de la Commune V
La maternité du CSREF CV est composée de :
- une unité de consultation prénatale
- une unité de planning familial
- une salle d’accouchement contenant 4 tables d’accouchement
- une unité des suites de couches
- une unité hospitalisation des post opérées
- une unité d’Aspiration Manuelle Intra-Utérine (AMIU)
- un bloc opératoire avec deux salles d’opération : une salle des
urgences, et une salle aseptique pour les interventions programmées.
La maternité du Centre de Santé de Référence de la Commune V a comme
personnel :
- un Chef de service (Professeur Agrégé en gynécologie obstétrique)
- deux gynécologues obstétriciens praticiens.
- des étudiants en spécialisation de gynécologie obstétrique qui passent
par groupe pour leur stage pratique
- quarante internes en médecine
- trente deux sages-femmes
- quatre infirmières obstétriciennes
- un Médecin anesthésiste réanimateur
- trois techniciens supérieurs en anesthésie réanimation
- deux instrumentistes
- quatre aides de bloc
- trois manœuvres de bloc
- trois ambulanciers
1.2. Fonctionnement
Les consultations prénatales sont assurées par les gynécologues pour les
grossesses à risque et les sage-femmes tous les jours ouvrables.
La salle d’accouchement fonctionne en permanence.
Le bloc opératoire aussi est fonctionnel tous les jours ; le matin pour les
interventions programmées et les urgences obstétricales ; pendant la nuit
l’équipe de garde assure les urgences uniquement.
Les gynécologues consultent en externe du lundi au jeudi
Deux ambulances assurent la liaison entre le Centre de santé de
Référence de la Commune V et les 9 CSCOM, les CHU Gabriel Touré et
Point G, le CNTS.
La visite des hospitalisées est assurée tous les jours
2. Type d’étude :
Il s’agit d’une étude rétrospective transversale.
3. Période d’étude
Cette étude s’étendait sur deux (2) ans du 1er janvier 2005 au 31 décembre
2006.
4. Population d’étude
Il s’agissait des femmes décédées au cours de la grossesse pendant
l’accouchement et dans les suites de couches enregistrées dans le Centre
de Santé de Référence de la Commune V pendant la période d’étude et
répondant aux critères de définition du décès maternel de l’OMS.
4.1. Critères d’inclusion
- Toute femme décédée et enregistrée dans le service pendant la
grossesse, l’accouchement ou dans un délai de 42 jours après
l’accouchement et dont la cause du décès n’est ni fortuite, ni
accidentelle.
4.2. Critères de non inclusion
- Toute femme décédée et enregistrée dans le service en dehors de la
grossesse, l’accouchement ou les 42 jours après l’accouchement.
5. Supports des Données
Le recueil des données a été réalisé sur un questionnaire à partir des :
- partogrammes
- registres de référence/évacuation
- registres des dossiers obstétricaux.
- Registres de décès maternels.
- Registres des comptes rendus opératoires.
- Registres d’accouchement
- Carnets de consultations prénatales
6. Difficultés de l’enquête
Au cours de l’enquête nous avons rencontré certaines difficultés telles que :
- Des dossiers mal remplis
- Des diagnostics non précis
- Des causes indéterminées des décès
- Des déficits dans le système de rétro information
7. Définitions opératoires
- Primigeste : femme qui a fait une grossesse
- Pauci geste : femme qui a fait 2 à 4 grossesses
- Multigeste : femme qui a fait5 à 6 grossesses
- Grande multigeste : femme qui a fait plus de 6 grossesses
- Nullipare : femme qui n’a jamais accouché
- Primipare : femme qui a accouché une seule fois
- Paucipare : femme qui a accouché 2 à 4 fois
- Multipare : femme qui a accouché 5 à 6 fois
- Grande multipare : femme qui a accouché plus de 6 fois
- Décès évitable : est selon J. Rodiquez « l’issue fatale qui n’aurait
pas due se produire si l’on avait appliqué à bon escient la technologie de
la santé appropriée à la maladie et aux soins » [33].
- Décès non évitable : est L’issue fatale qui se produit malgré les
conditions thérapeutiques entreprises en temps opportun.
- Causes directes de décès : causes purement obstétricales
- Causes indirectes de décès : causes dues à des maladies
antérieures à la grossesse ou contemporaines à l’évolution de la
grossesse.
- Facteur de Risque : un facteur de risque pendant la grossesse est
une caractéristique qui s’il est présent, indique que cette grossesse à des
chances d’être compliquée.
- Auto Référence : venue d’elle-même
- Soins de bonne qualité : application correcte (selon les normes) des
sciences et technologies médicales dont on sait qu’elles sont sans risques
et susceptibles d’avoir un impact sur la mortalité et la morbidité.
- Soins inappropriés : application incorrecte (sans respect des
normes) des sciences et technologies médicales pouvant avoir un risque.
- Référence : c’est l’orientation vers un centre spécialisé d’une
patiente présentant une pathologie dont le traitement dépasse les
compétences de la structure où l’on exerce.
- Evacuation : c’est le transfert d’une urgence vers une structure
spécialisée d’une patiente qui présente une complication au cours de la
grossesse de l’accouchement.
- Audit clinique : se définit communément comme « l’analyse
systématique et critique de la qualité de la prise en charge, il inclut les
procédures utilisées pour le diagnostic et le traitement.
8- Déroulement pratique de l’étude
Le comité d’audit se réunit tous les mois dans la salle de staff du service.
Chaque dossier de décès maternel est examiné et discuté par le comité
d’audit.
Le comité d’audit est composé de :
Un gynécologue obstétricien (chef de service)
Un pédiatre
Un anesthésiste
Deux sage-femmes
Un interne en gynéco-obstétrique.
Le dossier est lu par un membre et les autres prennent les variables
suivantes : l’état général de la patiente à l’admission, la tension artérielle, le
pouls, la température, l’âge, la parité, la gestité, la duré du travail, le mode
d’admission, les gestes effectués, le délai de la prise en charge, le mode
d’admission de la patiente, la qualité de la prise en charge de la patiente le
tout sur un questionnaire élaboré. Après analyse le comité établit la cause
du décès, évitabilité ou non du décès et fait des recommandations.
Le comité d’audit fait un compte rendu de chaque cas de décès au staff.
Tous les médecins chefs des CSCOM de la commune sont convoqués à
une réunion trimestrielle avec le comité d’audit dans la salle de staff du
centre de santé de référence pour leur faire le point sur la situation des
décès maternels.
IIVV.. RREESSUULLTTAATTSS
I Taux de mortalité :
Nous avons enregistré 42 décès maternels et 15403 naissances vivantes
pendant la période d’étude.
Ce qui fait un taux de mortalité maternelle =272,67/100000NV.
2. Le profil socio-démographique :
Tableau I : Répartition des patientes selon l’âge
Tranche d’âge Effectif Pourcentage
16 – 19 ans 8 19,05%
20 – 34 ans 23 54,76%
35 – 47 ans 11 26,19%
Total 42 100%
NB : les âges extrêmes : 16 ans et 47 ans
Age moyen : 31,50 ± 9,38
Tableau II : Répartition des patientes selon le niveau d’instruction.
Niveau d’instruction
Effectif
Pourcentage
Niveau fondamental
2
4,76%
Analphabètes 40 95,24%
Total
42
100%
Tableau III : Répartition des patientes selon la profession
Profession
Effectif
Pourcentage
Sans professions 37 88,10%
Aide ménagère
3
7,14%
Elève
2
4,76%
Total
42
100%
Tableau IV : Répartition des patientes selon la profession du conjoint.
Profession Effectif Pourcentage
Enseignant 3 7,14%
Etudiant 1 2,38%
Commerçant 10 23,81%
Cultivateur 6 14,29%
Menuisier 4 9,52%
Chauffeur 8 19,05%
Profession non précisée 10 23,81%
Total 42 100%
Figure 1 : répartition des patientes selon le statut matrimonial.
9 0 ,4 8 %
9 ,5 2 %
0 ,0 0 %
2 0 ,0 0 %
4 0 ,0 0 %
6 0 ,0 0 %
8 0 ,0 0 %
1 0 0 ,0 0 %
M a r i é e C é l i b a t a i r e
Tableau V : Répartition des patientes selon la parité.
Parité Effectif Pourcentage
Nullipare (décédée pendant la grossesse) 8 19,05%
Primipare 7 16,67%
Paucipare 11 26,19%
Multipare 5 11,90%
Grande multipare 11 26,19%
Total 42 100%
Tableau VI : répartition des patientes selon l’intervalle inter génésique
(IIG).
IIG
Effectif
Pourcentage
< à 2 ans 30 71,43%
2 à 3 ans
10
23,81%
> à 3 ans
2
4,76%
Total
42
100%
3. Antécédents médico-chirurgicaux :
Tableau VII : Répartition des patientes selon les antécédents médicaux.
Antécédents médicaux Effectif Pourcentage
Hypertension artérielle
4
9,52%
Drépanocytose
2
4,76%
Sans antécédents médicaux
36
85,72%
Total 42 100%
Tableau VIII : Répartition des patientes selon les antécédents chirurgicaux.
Antécédents chirurgicaux Effectif Pourcentage
Césarienne 6 14,29%
Laparotomie pour GEU 2 4,76%
Laparotomie pour R.U 3 7,14%
Pas d’antécédent Chirurgical 31 73,81%
Total 42 100%
4. Le mode d’admission des patientes au CSREF CV :
Figure 2 : Répartition des patientes selon le mode d’admission.
4 0 , 4 8 %
5 9 , 5 2 %
V e n u e d ’e lle - m ê m e
E v a c u é e
Tableau IX : Répartition des patientes selon la qualification de l’agent à
l’accueil au CSREF CV.
Qualification Effectif Pourcentage
Médecin généraliste 10 23,81%
Sage-femme 19 45,24%
Etudiant en année de thèse 7 16,67%
Gynéco-obstétricien 6 14,28%
Total 42 100%
Tableau X : Répartition des patientes selon leur état général à l’admission.
Etat général Effectif Pourcentage
Coma 9 21,43%
Omnibulée 23 59,76%
Conscience bonne 10 23,81%
Total 42 100%
NB : Lucide : le score de Glasgow variait de 13 à 15.
Omnibilée : le score de Glasgow variait de 9 à 12.
Coma : le score de Glasgow variait de 6 à 7.
Tableau XI : Répartition des patientes selon la consultation prénatale.
Nombre de CPN
Effectif
Pourcentage
Pas de CPN
21 50%
1 à 3 CPN
18
42,86%
≥4 CPN
3
7,14%
Total
42
100%
5. L’évacuation sur le CSREF CV :
Tableau XII : Répartition des patientes évacuées selon la provenance.
Provenance Effectif Pourcentage
CSCOM (Commune V) 18 72%
CSREF (intérieur du Mali) 3 12%
CHU Gabriel TOURE 1 4%
Structure sanitaire privée 3 12%
Total 25 100%
NB : les 17 patientes restant sont les non évacuées.
Tableau XIII : Répartition des patientes évacuées selon le moyen transport
emprunté.
Moyens des transports Effectif Pourcentage
Ambulance 12 48%
Taxi 10 40%
Voiture personnelle 3 12%
Total 25 100%
NB : les 17 patientes restant sont les non évacuées.
Tableau XIV : Répartition des patientes évacuées selon la qualification de
l’agent qui évacue.
Agent de santé Effectif Pourcentage
Médecin généraliste 5 20%
Sage-femme 12 48%
Interne 4 16%
Gynéco Obstétricien 1 4%
Matrone 3 12%
Total 25 100%
NB : les 17 patientes restant sont les non évacuées.
Tableau XV : Répartition des patientes évacuées selon le motif ou
diagnostic d’évacuation.
Motif Effectif Pourcentage
Hémorragie 13 52%
Travail prolongé 8 32%
HTA 2 8%
Utérus cicatriciel 2 8%
Total 25 100%
NB : les 17 patientes restant sont les non évacuées.
Tableau XVI : Répartition des patientes évacuées en fonction de la prise
de voie veineuse avant l’évacuation sur le CSREF CV.
Voie veineuse Effectif Pourcentage
Voie veineuse prise
8
32%
Voie veineuse non Prise 17 68%
Total
25
100%
NB : les 17 patientes restant sont les non évacuées.
Tableau XVII : Répartition des patientes évacuées selon le délai
d’évacuation sur le CSREF CV.
Délai d’évacuation
Effectif
Pourcentage
< 1 heure
5
20%
1 heure à 2 heures
4
16%
> 2 heures 16 64%
Total
25
100%
NB : les 17 patientes restant sont les non évacuées.
6. Prise en charge au CSREF CV :
Figure 3 : Répartition des patientes évacuées selon la qualification de
l’agent à l’accueil au CSREF CV.
3 2 %3 6 %
1 6 % 1 6 %
0 %5 %
1 0 %1 5 %2 0 %2 5 %3 0 %3 5 %4 0 %
M é d e c ing é n é r a lis t e
S a g e - f e m m e In t e r n e O b s t é t r ic ie n
Tableau XVIII : Répartition des patientes selon le délai de prise en charge
au CSREF CV.
Délai de prise en charge Effectif Pourcentage
Moins de 30 mns après l’admission 20 47,62%
30 mns à 60 mns
20
47,62%
Plus de 60 mns
2
4,76%
Total
42
100%
Tableau XIX : Répartition des patientes selon le mode d’accouchement.
Voie d’accouchement Effectif Pourcentage
Voie Basse 14 33,33%
Voie Basse + forceps 2 4,76%
Voie Basse + ventouse 1 2,38%
Césarienne 8 19,05%
Femme n’ayant pas accouché 17 40,48%
Total 42 100%
Tableau XX : Répartition des patientes selon le lieu d’accouchement.
Lieu d’accouchement Effectif Pourcentage
CSCOM 12 28,57%
CSREF CV 9 21,43%
A domicile 4 9,52%
Femme n’ayant pas accouché 17 40,48%
Total 42 100%
Tableau XXI : Répartition des patientes accouchées selon la qualification
de l’accoucheur.
Accoucheur Effectif Pourcentage
Gynéco Obstétricien 4 16%
Médecin généraliste 6 24%
Sage-femme 9 36%
Interne 6 24%
Total 25 100%
NB : les 17 autres restantes sont les non accouchées.
Tableau XXII : Répartition des patientes selon la disponibilité du bloc
opératoire.
Disponibilité du bloc
Effectif
Pourcentage
Bloc disponible
10
23,81%
Bloc non disponible 32 76,19%
Total
42
100%
Figure 4 : Répartition des patientes selon le besoin transfusionnel.
5 4 , 7 6 %4 5 , 2 4 %
B e s o in t r a n s f u s io n n e l
P a s d e b e s o int r a n s f u s io n n e l
Tableau XXIII : Répartition des patientes selon la disponibilité de sang pour
besoin transfusionnel
Disponibilité de sang Effectif Pourcentage
Sang non disponible 13 56,52%
Sang disponible 10 43,48%
Total 23 100%
Tableau XXIV : Répartition des patientes selon le rythme de la surveillance
du post-partum.
Rythme Effectif Pourcentage
Toutes les 15 mns 3 7,14%
Chaque 30 mns 11 26,19%
Rythme inconnu 11 26,19%
Non accouchée 17 40,48%
Total 42 100%
Tableau XXV : Répartition des patientes selon la durée du séjour au
CSREF CV.
Durée du séjour Effectif Pourcentage
Décès constaté à l’arrivée 9 21,42%
Moins d’une heure 5 11,90%
1 heure à 24 heures 21 50%
25 heures à 48 heures 3 7,14%
49 heures à 72 heures 2 4,76%
Plus de 72 heures 2 4,76%
Total 42 100%
Tableau XXVI : Répartition des patientes selon la qualité des soins reçus
au CSREF CV.
Qualité de soins
Effectif
Pourcentage
Soins de bonne qualité
28 66,67%
Soins inappropriés
5
11,90%
Soins non administrés
9
21,43%
Total 42 100%
Tableau XXVII : Répartition des patientes évacuées du CSREF CV vers un
autre service sanitaire
Service d’accueil Effectif Pourcentage
Service de réanimation CHU Gabriel Touré
12 28,57%
Service de réanimation CHU Point G 4 9,52%
Non évacuée 26 61,91%
Total 42 100%
Tableau XXVIII : Répartition des patientes selon la disponibilité de place
dans le service d’accueil.
Variables Effectif Pourcentage
Décédé en cours d’évacuation 1 2,38%
Pas de place au service 6 14,29%
Présence de place au service 9 21,43%
Non Evacuée du CSREF CV 26 61,90%
Total 42 100%
7- Etude des circonstances du décès :
Figure 5 : Répartition des patientes selon le moment de décès.
2 3 , 8 1 %1 6 , 6 7 %
5 9 , 5 2 %
0 , 0 0 %
1 0 , 0 0 %
2 0 , 0 0 %
3 0 , 0 0 %
4 0 , 0 0 %
5 0 , 0 0 %
6 0 , 0 0 %
7 0 , 0 0 %
A n t é p a r t u m P e r p a r t u m P o s t p a r t u m
Tableau XXIX : Répartition des patientes selon le lieu du décès.
Variables Effectif Pourcentage
Au CSREF CV 27 64,28%
Service de réanimation HGT 6 14,29%
Service de réanimation HNPG 1 2,38%
En cours d’évacuation 8 19,05%
Total 42 100%
8- Causes du décès
Figure 7 : Répartition des patientes selon les causes
80,96%
9,52%
9,52% causes obstétricalesdirectes
causes obstétricalesindirectes
causes indéterminées
Tableau XXX : Répartition des patientes selon les causes obstétricales
directes.
Causes obstétricales Effectif Pourcentage
Hémorragie du post-partum 12 28,57%
RU 3 7,14%
Eclampsie 2 4,76%
HRP 6 14,29%
Avortement Hémorragique 5 11,90%
Infection 6 14,29%
Anémie 2 4,76%
Drépanocytose 2 4,76%
Autres Causes 4 9,42%
Total 42 100%
NB : autres causes = les causes indéterminées.
9- Evitabilité des décès :
Figure 8 : Répartition des patientes selon l’évitabilité du décès.
9 0 , 4 8 %
9 , 5 2 %
D é c è s é v it a b le
D é c è s n o n é v it a b le
10- Responsabilité des décès maternels :
Tableau XXXII : Répartition des décès selon la responsabilité
Variables
Effectif
Pourcentage
La victime et sa famille
34
80,95%
Le personnel médical
34
80,95%
Autorité sanitaire
18
42,87%
N.B : Le tableau représente des responsabilités croisées.
VV.. CCOOMMMMEENNTTAAIIRREESS EETT DDIISSCCUUSSSSIIOONN
1- Taux de mortalité maternelle :
Nous avons enregistré 15 403 accouchements vivants pendant la période
d’étude allant du 1er Janvier 2005 au 31 décembre 2006 dont 42 décès
maternels, ce qui représente un taux de mortalité maternelle de 272,67/100
000 naissances vivantes au Centre de Santé de Référence de la Commune
V, Simnoue D. [46] a trouvé un taux de 539,57/100.000 naissances
vivantes dans son étude effectuée dans le même centre en 2004. Notre
taux représente moins de la moitié du taux national qui est de 582/100
000N.V (selon EDS III 2001).
2- Profil socio-démographique :
La tranche d’âge la plus touchée était de 20-34 ans avec 54,76%, ceci peut
être dû au fait que cette tranche représente la période d’activité génitale la
plus élevée. Les adolescentes ont représenté 19,5% dans notre étude, une
étude faite au CHU de Cocody en Côte d’Ivoire a montré une incidence de
la mortalité maternelle chez les adolescentes égale à 3326,2 pour 100.000
accouchements [3].
Les analphabètes ont représenté 95,24% dans notre étude et c’est dans ce
groupe d’analphabètes que l’on retrouve 26,19% de grande multipare et en
majorité sans profession dans 88,10% des cas, avec des intervalles inter
génésiques très courts.
Le taux d’analphabétisme des femmes en âge de procréer est de 85% au
Mali [49]. Au Bangladesh, au Kenya et au Mexique, les femmes ayant fait
des études secondaires ont 4 fois plus de chance de recourir à la
contraception que celles qui ne sont pas instruites [50].
3- Les antécédents médicaux et chirurgicaux
3.1- Les antécédents médicaux
Six décès soit 14,18% de l’effectif avaient un antécédent médical. 9,52%
de cas d’hypertension artérielle et 4,76% de cas de drépanocytose.
3.2- Les antécédents chirurgicaux
Notre étude retrouve 26,43% de décès qui avaient un antécédent
chirurgical. Parmi ces 26,23% on a distingué 7,14% de laparotomie pour
utérine et 4,76% de laparotomie pour GEU, 14,29% d’antécédents de
césarienne. Les utérus cicatriciels sont des facteurs de risque de rupture
utérine par conséquent de décès maternels.
4- Le mode d’admission
4.1- Le mode d’admission au CSREF CV
Le plus grand nombre de femmes décédées étaient évacuées soit 59,52%
de l’échantillon et 40,48% étaient venues d’elles-mêmes. Dans l’étude de
Maguiraga M. [38], Diallo F et coll [14], Lankoandé et coll [35] on trouve
que la majorité des femmes décédées avaient été référées ou évacuées ;
Simnoue D. [46] retrouve 48,51% de décès à l’évacuation. L’évacuation
constitue donc un facteur péjoratif.
La majorité des évacuations était faite par les CSCOM soit 42,86%, un cas
d’évacuation provenait du CHU Gabriel Touré.
4.2- La qualification de l’agent à l’accueil au CSR EF CV
59,52% des cas sont reçus par un personnel qualifié (gynéco-obstétricien,
sage femme) mais, le centre ne dispose pas du nombre suffisant de
gynéco-obstétricien pour faire face à la demande de prestation de plus en
plus croissante d’où l’intérêt d’un personnel qualifié en nombre suffisant.
4.3- L’état des patientes à l’admission au CSREF
Notre étude retrouve que 21,43% des patientes étaient admises dans un
état de coma ; 59,76% étaient omnibulées à l’admission ; 23,81% lucides à
l’admission Simnoue D. [46] retrouve 11,13% dans le coma et 31,9%
omnibulées à l’admission. Donc la majorité était dans état critique. Cela fait
ressortir le retard de faire recours aux soins
4.4- Le suivi de la grossesse
Notre étude retrouve que 50% des patientes n’avaient fait aucune CPN,
42,86% n’avait pas le nombre de CPN recommandé. Coulibaly F. [11],
Simnoue D. [46], Maguiraga M [38], Koné S. [33] ont respectivement trouvé
que 47%, 40%, 53%, 61% des femmes décédées n’avaient pas fait de
CPN. Ici nous remarquons soit une absence de suivi soit un mauvais suivi
prénatal. L’importance de CPN réside dans le diagnostic précoce des
pathologies au cours de la grossesse et la référence à temps pour leur
prise en charge.
5- L’évacuation sur le CSREF CV
5.1- La provenance des patientes évacuées
Plus de la moitié des évacuations soit 72% provenaient des CSCOM de la
commune V, 12% provenaient des CSREF à l’intérieur du Mali, 12%
provenaient des structures privées ; 4% du CHU Gabriel TOURE. Cela
explique que le service joue son rôle du centre de référence et que souvent
les évacuations ne sont pas faites selon les normes (un CHU ne doit pas
normalement référer sur un centre de référence).
Dans l’étude de Simnoue D. [46] 84,4% des évacuations étaient faites par
les CSCOM, 1,3% par un CSREF, 5,2% par une structure privée et 3,9%
par un hôpital national.
5.2- Le moyen de transport emprunté par les patient es évacuées
Notre étude retrouve que 52% des évacuations ne se font pas dans les
conditions normales avec les moyens adéquats. Ce ne sont pas des
évacuations médicalisées (Taxi=40% des cas ; voiture personnelle =
12%des cas). Nous savons que les conditions d’évacuation constituent un
élément de pronostic dans la prise en charge. Koné S [33] trouve 63,3%
des évacuations non médicalisées.
5.3- La qualification de l’agent qui fait l’évacuat ion
Dans l’échantillon d’étude 48% des patientes étaient évacuées par une
sage-femme ; 20% par un médecin généraliste, 16% par un interne ; 12%
par une matrone, 1 seul cas d’évacuation a été fait par un gynécologue -
obstétricien. Dans les CSCOM tout personnel à n’importe quel niveau de
qualification évacue.
5.4- Le motif d’évacuation
Dans l’ensemble 50% des patientes étaient évacuées pour hémorragie et
32% pour un travail prolongé. Dans l’étude de Dramé A. [21] l’hémorragie a
représenté 29,42% et la disproportion foeto-pelvienne 48%. Cela explique
le fait que l’hémorragie et les dystocies sont les principales causes de
décès maternels au CSRef CV.
5.5- La prise des voies veineuses avant l’évacuatio n
Parmi les 25 patientes évacuées, 68% n’avaient pas de voie veineuse à
l’admission contre 32% qui en avaient. Dans l’étude de Simnoue D. [46]
70,1% des patientes étaient évacuées sans voie veineuse. Cela explique la
mauvaise prise en charge des urgences dans les structures sanitaires
périphériques où 50% des urgences concernent l’hémorragie.
5.6- Le délai d’évacuation sur le CSREF CV
On a retrouvé 64% des patientes évacuées après 2 heures de temps ce qui
fait ressortir la notion d’évacuation tardive dans les CSCOM.
6- La prise en charge au CSREF CV
6.1- La qualification de l’agent à l’accueil au CS REF CV
Nous avons retrouvé que 36% des patientes évacuées étaient reçues à
leur admission par une sage femme ; l’explication ici est que la salle
d’accouchement est l’unité qui reçoit les urgences obstétricales. Il y a
toujours une sage femme en permanence dans la salle d’accouchement.
6.2- Le délai de prise en charge au CSREF CV
Dans notre échantillon 47,62% des patientes étaient prises en charge en
moins de 30mns après leur admission, 47,62% des patientes l’étaient entre
30 et 60mns, 4,76% des patientes restants 60mns après leur admission. La
majorité soit 53,48% des patientes était prise en charge en retard plus de
30mns après leur admission. Dramé A. [21] trouve que 56,2% des
patientes ont été examinées 30mns après leur admission. Ce retard dans
la prise en charge au niveau du CSRef constitue un autre facteur de
mauvais pronostic.
6.3- Le lieu d’accouchement
Parmi les 25 victimes qui ont accouché ; 4 cas soit 16% de l’échantillon ont
accouché à domicile sans assistance médicale ; 48% ont accouché dans
les CSCOM et 36% de cas ont accouché au CSREF CV. Ce qui nous fait
dire que jusqu’à présent les femmes continuent à accoucher à domicile au
Mali.
6.4- La qualification de l’accoucheur
Parmi les 25 patientes qui ont accouché, 36% des accouchements étaient
faits par une sage femme contre 16% des accouchements faits par un
gynéco obstétricien en somme 52% des accouchements ont été faits par
un personnel qualifié. C’est une attitude positive au niveau du CSRef CV
qui aura un impact sur le taux élevé de mortalité maternelle.
6.5- La qualité des soins reçus au CSREF CV
Notre étude retrouve que 66,67% des patientes ont reçu des soins de
bonne qualité à leur admission, 11,90% ont reçu des soins inappropriés et
21,43% sont décédées avant l’administration des soins. Simnoue D. [46] a
trouvé 53,28% des patientes ayant reçu des soins inappropriés contre
38,40% qui ont reçu des soins de bonne qualité.
6.6- La disponibilité du bloc opératoire
Dans notre échantillon nous avons retrouvé que dans 76,19% des cas à
l’admission le bloc opératoire était occupé. Nous pouvons expliquer cela
par le fait que le service reçoit beaucoup d’urgences obstétrico-
chirurgicales.
6.7- Le besoin transfusionnel
Dans notre échantillon 54,76% des patientes avaient besoin de transfusion.
Cette fréquence élevée est due au fait que la majorité des patientes étaient
admises pour hémorragie.
Dans les cas où il y avait un besoin transfusionnel, 56,52% des patientes
n’ont pas reçu de transfusion pour manque de sang dans le service. Le
CSREF CV ne dispose pas d’une banque de sang.
6.8- Le rythme de surveillance du post – partum
Parmi les 25 patientes qui ont accouché ; le rythme de surveillance du post
– partum était non précisé dans 26,19% des cas ce qui explique la
mauvaise surveillance dans le post-partum. Toutes les patientes admises
devraient bénéficier d’une surveillance qu’elles soient évacuées ou qu’elles
soient venues d’elles-mêmes
7- Les circonstances du décès
7.1- Le moment du décès
Notre étude a retrouvé 59,52% de décès dans le post partum ; 23,81% de
décès dans la période antépartum et 16,67% en perpartum. L’étude de
Simnoue D. [46] effectuée dans le même service retrouve 73,7% de décès
dans le post – partum.
Bohousso KM [7] avait trouvé 58,50% de décès dans le post partum. L’une
des causes principales de décès maternels était l’hémorragie du post-
partum. Dans un pays où l’approvisionnement en sang et dérivés sanguins
n’est pas aisé dans les CSREF, les décès maternels s’observent le plus
souvent dans le post partum.
7.2- Le lieu du décès
Le CSRef CV a constitué le lieu de décès dans 64,28% des cas car la
majorité des patientes a été admise dans un état critique ; 14,29% des
décès ont eu lieu au service de réanimation du CHU Gabriel Touré ; 2,38%
au service de réanimation du CHU du Point G et 19,04% des femmes sont
décédées en cours d’évacuation.
8- Les causes de décès
8.1- Les causes obstétricales directes
Notre étude a retrouvé 80,96% de décès dus aux causes obstétricales
directes. Coulibaly F. a trouvé 80% de décès liés aux causes obstétricales
directes [11].
8.1.1- Hémorragie du post-partum
L’hémorragie du post-partum a représenté 28,57% de décès dans notre
étude. Simnoue D. [46] et Maguiraga M. [38] ont retrouvé respectivement
36,9% et 41,1% de décès liés à l’hémorragie dans le même service.
Coulibaly F. a trouvé 20% de décès liés à l’hémorragie du post-partum [11].
Selon l’OMS l’hémorragie représente 15 à 20% des décès maternels [42].
8.1.2- L’infection
Dans notre étude 14,29% de décès étaient liés à l’infection surtout dans les
suites de couches. Simnoue D [46] retrouve 12,4% de décès liés à
l’infection.
8.1.3- Hématome rétro placentaire
Nous avons trouvé 14,29% de décès liés à l’HRP. Coulibaly F. a trouvé 8%
de décès liés à l’HRP [11] dans son étude effectuée à l’Hôpital Gabriel
Touré.
8.1.4- Eclampsie
L’éclampsie a représenté 4,76% de cas. Dans l’étude de Coulibaly F. c’était
8% ; Simnoue D. [46] retrouve 12,4%.
Selon l’OMS [41] l’éclampsie provoque 50 000 décès par an dans le
monde.
8.1.5. Avortements hémorragique s
Nous avons trouvé 11,90% des décès liés aux avortements. Des études
menées à Addis Abéba ont montré qu’ils étaient responsables de 54% des
décès obstétricaux directs [29].
8.1.6. Rupture utérine
La rupture utérine a été responsable de 7,14% de décès dans notre
échantillon. Dans l’échantillon de Coulibaly F. elle était responsable dans
20% de cas [11].
8.2- Les causes obstétricales indirectes
8.2.1- L’anémie
L’anémie était la cause de 4,76% de décès ; Coulibaly F. a trouvé 8% de
décès liés à l’anémie [11].
8.2.2- La drépanocytose
La drépanocytose a entraîné le décès de 4,76% de femmes dans notre
étude et 4% dans l’étude Coulibaly F [11].
9- Evitabilité des décès et les responsabilités dan s les décès
9.1- Evitabilité des décès
Au terme de notre audit nous avons estimé que 90,48% des décès
pouvaient être évités, Diop A. au Sénégal a estimé que 87% des décès
étaient évitables [20] ; Bohoussou en côté d’Ivoire trouve 89% de décès
évitables [7].
En France il a été montré que 56,2% des décès maternels avaient été
évités par des soins appropriés [6].
Ces décès pourraient être évités si les gestantes fréquentaient
normalement les structures de santé, recevaient les CPN de bonne qualité
et si les patientes étaient référées à temps et prises en charge rapidement
par un agent bien qualifié et exerçant dans les bonnes conditions
professionnelles.
9.2- Les responsabilités dans les décès
9.2.1- La victime et sa famille
Nous avons retrouvé une part de responsabilité de la victime et/ou de sa
famille dans la genèse de 80,95% de décès audités. Elles ont été
responsables par :
- la non fréquentation des consultations prénatales ;
- le retard de faire recours aux soins obstétricaux ;
- les accouchements à domicile (surtout les grandes multipares) ;
- le mariage précoce et l’analphabétisme.
Coulibaly F. a retrouvé 36% de décès dus à la victime ou sa famille [11].
9.2.2- Le personnel de la santé
Le personnel de la santé a favorisé la mort dans 80,95% des décès dans
notre audit, 96% selon Coulibaly [11]. Des études effectuées en Colombie,
Inde, Vietnam, Tanzanie ont montré que la responsabilité du personnel
soignant est engagée dans 11 à 47% des cas de décès [39].
Il était responsable par :
- le retard à la référence/évacuation ;
- le retard à la prise en charge ;
- la non maîtrise des urgences obstétricales ;
- des soins inappropriés fournis par le personnel non qualifié ;
- la mauvaise surveillance du post-partum ;
- la mauvaise organisation du système de référence/évacuation
(évacuation du niveau supérieur vers le niveau inférieur, manque de
rétro information).
9.2.3- Les autorités administratives
Dans notre étude les autorités administratives de l’Etat et des centres de
santé ont joué un rôle dans 42,87% de décès. Dans l’étude de Coulibaly F.
[11]. L’autorité administrative a joué un rôle dans 40% de décès par :
- L’utilisation du personnel non qualifié surtout dans les CSCOM ;
- La pénurie de sang et dérivés pour la prise en charge précoce des
hémorragies ;
- L’insuffisance du personnel qualifié et des matériels d’intervention au
CSRef CV ;
- L’insuffisance d’ambulance au CSRef CV pour les évacuations ;
- L’absence de service de réanimation au CSRef CV ;
- L’insuffisance de lits dans les services de réanimation de Bamako.
9.2.3- Les responsabilités partagées
Le bas niveau socio-économique est une responsabilité partagée. Elle se
situe tant au niveau de la victime et sa famille qu’au niveau de la
communauté et des autorités publiques.
VVII.. CCOONNCCLLUUSSIIOONN
Le décès d’une mère pendant la grossesse ou l’accouchement est une
tragédie humaine tant au niveau individuel qu’au niveau familial et social.
L’étude rétro spective transversale de la mortalité maternelle au CSREF
CV nous a permis d’avoir un aperçu général sur les causes et les facteurs
de risque ; d’analyser le rôle joué par la victime et sa famille, le personnel
sanitaire et les autorités administratives ; d’établir une éventuelle évitabilité
de ces décès.
Il y a eu une baisse sensible du taux de mortalité dans le service en quatre
années. La majorité des décès constatés pourraient être évitée avec un
personnel qualifié en nombre suffisant et responsable.
Des efforts restent encore à faire pour améliorer la situation et atteindre
l’objectif d’une maternité à moindre risque.
VVIIII.. RREECCOOMMMMAANNDDAATTIIOONNSS
Après avoir analysé les différentes causes des décès maternels, situé les
différentes responsabilités et mis en évidence le caractère évitable de la
plupart des décès, il convient de proposer quelques recommandations en
vue d’améliorer la situation.
En effet, nos recommandations se situent à trois niveaux.
1. Aux autorités de tutelle :
- Construire à Bamako et dans les chefs lieu de région des hôpitaux à
vocation CHU ;
- Mettre en place une banque de sang fonctionnelle à l’intérieur des centres
de santé de référence.
- Approvisionner, les centres de référence en équipements médico-
chirurgicaux nécessaires pour la bonne pratique de l’obstétrique ;
- procéder à une meilleure organisation du travail au niveau des formations
sanitaires ;
- Améliorer les conditions d’accueil et d’exercice des services de
réanimation des deux CHU de Bamako (Gabriel Touré et Point G) ;
- Organiser le système de Référence/évacuation ;
- Doter les CSREF en ambulances médicalisées ;
- Faire adhérer les praticiens à l’approche systématique des audits de
décès maternels dont la publication et l’analyse des résultats doivent avoir
pour eux, non pas un objectif de critique policière, mais une action
pédagogique afin d’améliorer les ratios de mortalité maternelle ;
- Former et recruter le personnel qualifié en nombre suffisant ;
- Améliorer le niveau socio-économique de la population.
2) Aux personnels socio sanitaires :
- Avoir une formation de base suffisante pour pouvoir octroyer des soins de
bonne qualité ;
- faire des formations continues ;
- Effectuer les consultations prénatales de meilleure qualité afin de dépister
les grossesses à risque et les référer sur un centre plus spécialisé (CPN
recentrée) ;
- Respecter scrupuleusement les règles d’asepsie en salle
d’accouchement, au bloc opératoire et dans les salles de suites de couches
;
- Utiliser le partographe en salle d’accouchement permettant ainsi une
surveillance adéquate des parturientes ;
-Respecter les indications, contre indications, posologies et modes
d’administration des ocytociques ;
- Surveiller correctement les accouchées dans le post-partum ;
- Amener le personnel à un changement de comportement bénéfique pour
les patientes.
3) Aux communautés :
- Intensifier l’éducation pour la santé, qui amènera les femmes à une prise
de conscience face aux risques et dangers de la grossesse et de
l’accouchement, tout en mettant un accent particulier sur :
♦ l’importance des consultations pré et post natales
♦ les conséquences des accouchements à domicile sans assistance
médicale.
♦ les conséquences des recours tardifs au centre de soins devant les
complications de la grossesse ;
- sensibiliser largement les femmes sur les méthodes contraceptives et
promouvoir l’espacement des naissances afin de parvenir à un meilleur
état de santé de la mère et de l’enfant ;
- scolariser massivement les filles.
VVIIIIII.. RREEFFEERREENNCCEESS
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FICHE D’ENQUETE : L’AUDIT DES DECES MATERNELS
Identité de la femme 1.) Numéro de dossier 2.) Age 3.) Niveau d’instruction 1 : Non instruite ; 2 : Niveau primaire ;
3 : Niveau secondaire ; 4 : Niveau supérieur 4.) Activité socio professionnelle
1. Sans profession ; 2 : Ménagère ; 3. Aide ménagère ; 4 : Elève
5.) Statut matrimonial
1 : Mariée ; 2 : Célibataire ; 6.) Intervalle inter génésique 1 : < à 1 an ; 2 : 1 à 2 ans ; 3 : > 2ans
LES FACTEURS DE RISQUE
7.) La parité
1 : Nullipare ; 2 : Primipare ; 3 : Paucipare ; 4 : Multipare ; 5 : Grande multipare
8.) Antécédents médicaux
1. HTA ; 2. Diabète ; 3. Drépanocytose ; 4. Aucun
9.) Antécédents Chirurgicaux
1. Césarienne ; 2. Laparotomie pour GEU ; 3. Laparotomie pour RU
10.) Le Mode d’arrivée
1. Auto référée ; 2. Référée ; 3. Evacuée
EVACUATION
11.) La provenance
1. CSCOM Commune V ; 2. CS Ref. CV de Bamako ; 3. CS Ref. à l’intérieur de Bamako ; 4. CSCOM d’autre commune de Bamako.
5. Hôpital de Bamako ; 6. Structure Sanitaire Privée de la Commune V
12.) Moyen de transport
1. Ambulance ; 2. Taxi ; 3. Voiture personnelle 13.) Qualification de l’agent qui évacue
1. Médecin généraliste ; 2. Sage Femme ; 3. Interne ; 4 ; Obstétricien ; 5. Matrone
14.) Qualification de l’agent à l’accueil au CSRef. CV
1. Médecin généraliste ; 2. Sage Femme ; 3. Interne ; 4. Obstétricien ; 5. Matrone
15.) Etat de conscience à l’admission
1. Lucide ; 2. Omnibulé ; 3. Coma 16.) Consultation Prénatale
1. Non faite ; 2. 1à 4 consultations ; 3. Supérieures à 4 consultations
17.) Voie veineuse
• OUI • NON
18.) Délai d’évacuation sur le CSRef. CV
1. < à 1 heure ; 2. 1heure à 2 heures ;
3. > à 2 heures 19.) Le délai de la prise en charge au CSRef. CV
1. moins de 30mns ; 2. 30mns à 60mns ;
3. Plus de 60mns 20.) La qualité des soins reçus au CSRef. CV 1 – Soins de bonne qualité 2 – Soins inappropriés 21.) Durée du séjour au CSRef. CV
1. Décès ; à l’arrivée ; 2. Moins d’une heure ; 3. 1heure à 24heures ; 4. 25heures à 48heures ;
5. 49heures à 72heures.
22.) Le moment du décès
1. Antépartum
2. Perpartum
3. Post partum 23.) Le mode d’accouchement
1. Voie basse simple ; 2. Forceps ; 3. Ventouse ; 4. Césarienne
24.) Evacuation des patientes sur autres structures
1. Non évacuée ; 2. Hôpital Gabriel Touré ; 3. Hôpital du Point G.
25.) La disponibilité de la place à l’Hôpital d’accueil
1. Décédée en cours d’évacuation ; 2. Pas de place au service ; 3. Présence de la place au service
26.) Lieu de décès
1. CSRef. ; 2. Service de Réanimation HGT ; 3. Service de réanimation HNPG ; 4. En cours d’évacuation
27.) Lieu d’accouchement
1. Non accouchée ; 2. CSCOM ; 3. CSRef. CV ;
4. Domicile sans assistance médicale 28.) La qualification d’accouchement
1. Non accouchée ; 2. Obstétricien ; 3. Médecin généraliste ; 4. Interne ; 5. Sage Femme
29.) La disponibilité de l’équipe chirurgicale au CSRef. CV
1. Pas d’indication Chirurgicale
2. Médecin occupé
3. Médecin disponible 30.) La disponibilité du bloc opératoire
1. Pas d’indication chirurgicale
2. Bloc disponible
3. Bloc occupé par d’autres interventions 31.) La disponibilité du sang au CSRef ; CV
1. Pas de besoin transfusionnel
2. Sang disponible
3. Sang non disponible 32.) Le rythme de surveillance du post – partum
1. Chaque 15mns ; 2. Chaque 30mns ; 3. Inconnu
33.) La disponibilité de l’Ambulance
1. Non évacuée ; 2. Ambulance disponible ; 3. Ambulance non disponible
LES CAUSES DE DECES 34.) Les causes de décès 1. Causes obstétricales directes 2. Causes obstétricales indirectes ; 3. Causes obstétricales indéterminées 35.) Les étiologies des causes obstétricales directes
1. Hémorragie du port partum ; 2. Rupture entérine ; 3. Eclampsie ; 4. HRP ; 5. Avortement hemoragique ; 6. Infection
36.) Les étiologies des causes Obstétricales Indirectes
1. Anémie ; 2. Drépanocytose
EVITABILITE DES DECES ET LES RESPONSABILITES 37.) Evitabilité du décès 1. Décès évitable ; 2. Décès non évitable 38.) Responsabilité du décès 1. La victime et ou sa famille 2. Le personnel médical 3. Autorités sanitaires
FFIICCHHEE SSIIGGNNAALLIITTIIQQUUEE
Localisation et résumé de la thèse
Nom : MALLE Prénom : Chaka Kalifa
Titre de la thèse : L’audit des décès maternels au Centre de Santé de Référence
de la Commune V du District de Bamako (à propos de 42 cas).
Année Académique 2007 – 2008
Ville de soutenance : Bamako
Pays d’origine : Mali
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’OdontoStomatologie.
Secteur d’intérêt : Obstétrique
Résumé : 42 cas de décès maternels enregistrés à la maternité du centre de
santé de référence de la commune V du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2006
ont fait l’objet d’une étude qualitative rétro spective des causes et facteurs
évitables.
90,48% des décès auraient pu être évités
Le personnel socio-sanitaire avait une part de responsabilité dans 88,09% des
décès, les services administratifs dans 42,87% la victime et sa famille dans
88,09% des cas.
Les causes obstétricales de décès ont été : hémorragie du post-partum 28,57%
infection, 14,29% hématome rétro placentaire 14.29%, avortement 11,90%,
rupture utérine 7.14%, éclampsie 4.76%
Les mots : clés :
- Mortalité maternelle,
- Décès évitables ; Responsabilités
En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,
devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre
suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice
de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au
dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin
d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe,
ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race,
de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon
patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
JE LE JURE