la santé des étudiants d'aujourd'hui : l'avenir de la société de … ·...
TRANSCRIPT
1
La santé des étudiants d'aujourd'hui : L'avenir de la société de demain !
Livre blanc des Mutuelles Etudiantes Régionales
sur "la santé et la protection sociale des étudiants"
USEM - Union nationale des Sociétés Etudiantes Mutualistes régionales MEP, MGEL, SEM, SMEBA, SMENO, SMERAG, SMEREP,
116, rue du Bac 75007 PARIS - tel. 01.44.18.37.87 - fax : 01.44.18.94.75 -
www.usem.fr - [email protected]
2
L'USEM, Union nationale des mutuelles étudiantes régionales,
représente les mutuelles étudiantes régionales, gestionnaires du régime étudiant de Sécurité Sociale pour près de 850 000 étudiants et d’organismes complémentaires pour près de 250 000 étudiants. Elles rassemblent ainsi la majorité des étudiants affiliés à la Sécurité Sociale étudiante. L’action des Mutuelles Etudiantes Régionales s’articule autour de trois
métiers : la gestion du régime étudiant de Sécurité Sociale pour 850 000
étudiants, mission de service public pour laquelle elles bénéficient d’une
délégation de gestion de la part de la CNAMTS ; la prise en charge des
prestations complémentaires de 250 000 adhérents au travers de garanties
mutualistes spécifiquement adaptées aux besoins des étudiants ; enfin, la
conduite d’actions de prévention ciblées répondant aux comportements à
risques propres aux étudiants ainsi qu’aux problématiques auxquelles ils
sont confrontés dans leur vie quotidienne : alcool, tabac, VIH, drogues,
mal-être, nutrition (...) Le savoir-faire et l’expertise des mutuelles
étudiantes régionales sur ce point sont unanimement reconnus, leur
méthode, celle de la prévention par les pairs, validée.
Fortes de cette expérience et de leur implication dans la santé et la
protection sociale des étudiants, les mutuelles étudiantes régionales entendent promouvoir la santé des étudiants en interpellant les pouvoirs
publics.
Nous considérons qu'il y a urgence à repenser notre système d'enseignement supérieur en améliorant les conditions de vie étudiante, dont la qualité ou, a contrario, les insuffisances, agissent comme un déterminant puissant sur la santé et le bien être des étudiants.
3
Nous sommes convaincus que ces enjeux, au rang desquels figurent la santé et la protection sociale des étudiants, doivent être placés au cœur de la politique envers les Jeunes. Ainsi l'USEM adresse "10 propositions pour améliorer la santé et la
protection sociale des étudiants" La crise du CPE puis celle sur l’autonomie des université a agit comme
un révélateur puissant sur les esprits et dans l’opinion publique, du
malaise existentiel de la population étudiante et des conditions de vie
étudiantes souvent précaires (accès aux soins, accès à la prévention,
logement, orientations scolaire et universitaire, pouvoir d'achat), qui n'ont
pas fait l'objet jusqu'à présent d'une attention particulière de la part des
pouvoirs publics, comme l'a d'ailleurs reconnu le député Laurent
Wauquiez dans son rapport au Premier ministre sur les aides sociales aux
étudiants, ainsi que son rapport parlementaire sur la santé étudiante,
rendu public le 6 décembre 2006.
En effet, le parlementaire, interrogé par le quotidien "Métro" le 7
décembre 2006, au lendemain de la remise de son rapport parlementaire
"Pour un plan santé étudiants: préserver leur avenir"1 a notamment
indiqué : " J'ai vraiment découvert à quel point la santé des étudiants est
négligée", il indiquait même plus loin "Nos campus sont semblables à
ceux du tiers-monde. Il faut une mobilisation immédiate et totale, car
notre retard n'est plus simplement dramatique, il est dangereux."
En effet, ces conditions de vie difficiles pour un grand nombre
d'étudiants et de jeunes adultes induisent des conséquences néfastes pour
leur santé. En l'absence d'une réelle prise de conscience de ce
phénomène, une proportion importante de jeunes risque, demain, d’être
handicapée socialement par son état de santé ou par l'adoption de certains
comportements à risque qui la privera d'une réelle et durable insertion
sociale et professionnelle.
1 Rapport d'information du 6 décembre 2006 de la Commission des Affaires sociales de
l'Assemblée nationale n°3494 du député Laurent Wauquiez
4
Dés 1998, pourtant, le Président du Haut Comité de la Santé Publique
dans un rapport2 sur la santé des jeunes alertait l'opinion sur ces liens de
cause à effets : "(...) Il existe un problème d'intégration des jeunes dans
la société qui peut conduire à une absence de perspectives d'avenir et à
un sentiment d'inutilité générateur de mal-être, voire d'une véritable
souffrance psychique à l'origine de comportements à risque.(...)."
Onze ans plus tard les faits sont là ! L'enquête santé réalisée en 2007
3 par le réseau national des mutuelles
étudiantes régionales (USEM) en partenariat avec la fédération nationale
des observatoires régionaux de santé (FNORS), auprès de 50 000
étudiants dans toute la France, a permis pour la première fois de mettre
en lumière de façon scientifique l’existence d’une proportion
significative d'étudiants, 31,3% confrontés tout au long de l’année
universitaire à des périodes de mal-être et de dépression. Plus inquiétant
encore, 8,8% étudiants ayant répondu à l'enquête déclarent avoir éprouvé
des pensées suicidaires dans les douze mois précédents.
Cette souffrance psychique, au-delà de la situation de mal-être vécue par
l'étudiant, entraîne des conséquences graves sur sa santé, du fait des
comportements addictifs qu'elle génère. En effet, selon la même enquête,
les étudiants souffrant de mal être sont deux fois plus nombreux à
adopter des conduites à risques. Ils sont par exemple 12% à déclarer une
consommation excessive d’alcool, contre 9% pour la moyenne générale
des étudiants ; 6% à consommer du cannabis contre 3% des étudiants en
moyenne et 22% à être de gros fumeurs contre 12% pour la moyenne des
étudiants.
Est-il encore nécessaire à ce stade de rappeler les conséquences néfastes
de tels comportements sur l'état de santé de la personne ?
2 "La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé", rapport du Haut Comité de
la Santé Publique, février 1998. 3 5ème enquête santé USEM/FNORS, juin 2007, consultable sur le site : www.usem.fr
5
Face à cette situation qui ne doit plus être absente des débats publics,
deux voies d'actions nous paraissent devoir être privilégiées :
En amont, il faut agir sur les causes qui provoquent chez les étudiants des
réflexes anxiogènes : logement, intégration au sein du monde étudiant,
amélioration du système d'orientation et des outils d’insertion
professionnelle. Ces sujets concernent spécifiquement les conditions de
vie étudiante. En tant que mutuelles étudiantes régionales, nous
souhaitons les évoquer sans entrer dans le détail des réformes à mettre en
œuvre. Nous avons jugé plus légitime de concentrer nos propositions sur
le cœur de notre métier, la santé, la protection sociale et la prévention des
conduites à risques des étudiants. Cela ne nous interdit pas néanmoins de
proposer aux pouvoirs publiques un geste fort qui témoignerait de la prise
de conscience de cet enjeu : la création d'un secrétariat d'Etat à la vie
étudiante.
En aval, quand l'étudiant est directement confronté à des conduites qui
mettent en danger sa santé, le meilleur moyen d'apporter des réponses
réside dans la création d'un statut de la santé étudiante. Ce statut
garantirait un meilleur et égal accès aux soins et à la prévention à tous les
étudiants. C'est le sens de notre proposition de «chèque santé étudiant»
qui permettrait à tous les étudiants qui rentrent pour la première fois dans
l’enseignement supérieur de bénéficier d’une aide substantielle pour
l’acquisition d’une complémentaire santé. En effet, aujourd'hui, 16,5%
étudiants n'ont pas de complémentaire santé4 et ce sont ceux qui
renoncent le plus aux soins : 86% des étudiants bénéficiant d'une
mutuelle ont consulté un professionnel de santé dans les six derniers mois
contre 70% des étudiants non couverts. Ce statut doit aussi permettre à
tous les étudiants de bénéficier d'actions de prévention. Pour cela nous
proposons aux pouvoirs publics qu’à l’intérieur de la nomenclature
budgétaire des crédits du ministère de la santé soit clairement affichée
une ligne spécifique dédiée aux actions de prévention en direction des
jeunes adultes. Cela passe inévitablement par une réforme indispensable
4 5ème enquête santé USEM/FNORS, juin 2007, consultable sur le site : www.usem.fr
6
du pilotage de la santé publique. Trop de plans de prévention sont gérés
par des organismes divers et variés. Cela nuit à l'efficacité des actions de
terrain. Il faudra demain reconnaître institutionnellement la légitimité et
l'expertise des acteurs de terrains de la santé étudiante que sont les
mutuelles étudiantes pour que leurs actions puissent être amplifiées afin
de répondre aux besoins croissants de prévention des comportements à
risques.
C'est en marchant dans ces deux directions, que l'on pourra ouvrir la voie
à un processus vertueux de santé durable et faire en sorte que les
étudiants de demain ne puissent plus écrire comme Paul NIZAN, "J'avais
vingt ans et je ne laisserai personne dire que c'est le plus bel âge de la
vie".
Pour aider les pouvoirs publiques à mettre en œuvre ces réformes indispensables, l'USEM entend d'abord dresser un constat actualisé et lucide des risques auxquels est confrontée la population étudiante, afin de proposer ensuite une réforme du pilotage de la santé et de la protection sociale des étudiants (I) qui doit permettre d'amplifier les actions de prévention à l'égard de ce public spécifique (II) et qui doit surtout améliorer l'accès aux soins de tous les étudiants (III).
******
7
Un constat inquiétant : des comportements à risque qui se développent et qui fragilisent la santé des étudiants
1) La souffrance psychique
8,8 % des étudiants sont sujets à des pensées suicidaires au cours de l'année universitaire5. S'agissant de la souffrance psychique, le baromètre santé 2005 de
l'INPES montre que 8,5% des jeunes de 15-24 ans ont souffert d'un
épisode dépressif caractérisé au cours des douze derniers mois. Sur ce
type de pathologies, l'enquête montre que pour cette population, le
recours aux soins est plus faible chez les 15-24 ans, que dans les autres
tranches d'âge, où il oscille entre 40 et 50%. L’isolement, l’une des
causes du mal-être chez les étudiants, en devient ainsi également l’une
des conséquences.
L’enquête santé 2007 a également mis en évidence cette proportion, de
plus en plus forte, d'étudiants concernés par des situations de mal-être.
Ainsi, plus de 31% déclarent s’être sentis, sur une période de plus de
15 jours consécutifs au cours des 12 derniers mois, tristes, déprimés,
sans espoir, avec une perte d’intérêt pour les activités qu’ils aiment faire habituellement. L’enquête révèle également qu’ils sont, 7% à se
déclarer en mauvaise santé.
2) L'alcool
Le constat n’est pas meilleur en ce qui concerne la consommation
d’alcool : elle augmente dangereusement chez les jeunes de 17-18 ans.
En effet, l'alcool est de loin la substance psychoactive la plus
consommée par les jeunes. Au cours des trente derniers jours, 7 jeunes sur 10 déclarent au moins un usage au cours de la période.
5 Op. Cit. 5ème enquête santé USEM/FNORS, juin 2007, consultable sur le site : www.usem.fr
8
Une raison simple à cela : l'alcool est un produit très accessible dont la consommation est la plus facile (peu de préparation, voire pas du tout comme dans le cas des boissons premix). D'autre part, dans l'imaginaire étudiant, l'usage de l'alcool est valorisé socialement. Certains étudiants allant même jusqu'à considérer le coma éthylique comme un rite initiatique d'entrée dans la vie étudiante. L'OFDT (observatoire français des drogues et des toxicomanies) montre
également qu'en 2005 la proportion de consommateurs réguliers d'alcool
(au moins 10 fois au cours du mois) est de 12% chez les jeunes de 17 ans.
Le dernier baromètre santé INPES de 2005 montre que les jeunes de 20-
25 ans étaient ceux qui déclaraient la plus forte consommation d'alcool
durant le week-end avec un pic de 5,1 verres le samedi. Rappelons ici
que cette consommation est établi sur la base des déclarations des
étudiants dont on imagine qu’ils ne comptent pas forcément précisément
– ou ne veulent pas le faire – le nombre exact de verres qu’ils ont
consommés au cours d’une soirée.
L'enquête santé USEM/FNORS 2007 montre que 10,7% déclarent avoir
une consommation d'alcool importante ou excessive. Fait plus inquiétant:
cette consommation importante ou excessive ne cesse de croître tout au
long des études supérieures, puisque 8,4% des étudiants déclarent gros
consommateurs en 1ère
année, contre 12,9% en 5ème
année et plus.
L'alcool en milieu étudiant est presque exclusivement associé aux soirées
étudiantes. Selon la même enquête, la grande majorité des étudiants ayant
répondu (neuf sur dix) boivent pour faire la fête. C'est ce qui explique le
succès des boissons "premix" auprès d'une population peu habituée à
boire et peu sensible au goût des boissons alcoolisées.
Par ailleurs, on assiste à des distorsions de la perception de l'alcoolisme
chez cette population, qui ne se considère pas liée à une addiction
alcoolique. En effet, les étudiants ont le sentiment que consommer de
l'alcool même de manière excessive en fin de semaine, en soirée lors
d'occasions festives, ne les rend pas dépendants à une consommation
régulière d'alcool et ne constitue pas, en soi, une addiction.
9
Des pratiques inquiétantes se développent depuis quelques années
concernant la consommation excessive d'alcool comme a pu le montrer
différents reportages télévisuels: "Biture Express: jeunes et alcool"
(Envoyé Spécial). Chez les étudiants ce n'est pas le vin à table qui
prédomine mais une quête d'ivresse rapide et intense : c'est l'alcool
"défonce", le "binge drinking", que l'on consomme en fin de semaine
entre amis. Le premier risque immédiat lié à l'alcool est constitué par les
accidents de la route. En 2008, les jeunes de 15 à 24 ans représentent
12,5% de la population française, mais 30% des tués sur la route, c'est la
première cause de mortalité pour cette tranche d'age. N’occultons pas non
plus les risques de coma éthylique, dont l’actualité nous a rappelé qu’il
était mortel, ni les risques aggravés de violences et de rapports sexuels
violents et/ou non protégés liés à une consommation excessive d’alcool.
3) Les drogues et médicaments psychotropes ou les substances psychoactives S'agissant des drogues, l'usage du cannabis chez les jeunes de 17 ans
connaît une hausse sensible comme le montre un récent rapport de
l'observatoire européen des drogues et des toxicomanies selon lequel près
de 20% des jeunes adultes consommaient de façon régulière ce type de
drogues.
Aujourd'hui, plus de la moitié des jeunes de 18 ans (66% des garçons et 52% des filles) ont déjà fumé au moins une fois du cannabis.
S'agissant de la consommation régulière de cannabis, on compte 850 000
consommateurs réguliers, dont 450 000 consommateurs quotidiens,
principalement des jeunes. Ces chiffres sont 2 à 3 fois plus élevés qu'il y
a 10 ans. Ils placent la France en tête des pays européens avec la
République Tchèque et le Royaume-Uni. S'agissant de la population
étudiante, 15,7% des étudiants déclarent consommer du cannabis, et
parmi eux, 4% déclarent en consommer de façon excessive ou
importante. 25% des fumeurs de cannabis qui déclarent fumer cette
drogue de façon importante ou excessive avouent avoir ce type de
comportement en réponse à une situation de mal-être.
10
Concernant cette fois la consommation de médicaments psychotropes
(tranquillisants, somnifères, antidépresseurs) et produits psychoactifs, on
doit déplorer une augmentation inquiétante de l'utilisation de ces produits
par les jeunes, puisque qu'en 2003, à 17 ans un individu sur quatre
(24,7%) en a déjà fait l'expérience contre seulement 19,3% trois ans auparavant. L'usage régulier a également augmenté chez les jeunes
filles passant de 2,6% en 2000 contre 4,5% en 2003. Le baromètre 2005
de l'INPES montre que 21,8% des 18-25 ans ont fait l'expérimentation de
ces substances. Ajoutons que cette consommation s’effectue la plupart du
temps sans le moindre suivi médical, avec les risques liés à
l’automédication que l’on connaît.
S'agissant des autres produits psychoactifs, on note également un
accroissement des consommations de certaines substances, notamment
l'ecstasy dont la consommation progresse de 2,1% à 3,2% des jeunes de
17 ans et du poppers (de 2,4% à 3,3%) et des amphétamines passant de
1% à 1,6%.
Selon le baromètre 2005 de l'INPES, 5,6% des 18/25 ans ont fait
l'expérience du "poppers", 3,4 % de la cocaïne et 4% de l'ecstasy.
4) Le tabac
La consommation de tabac qui avait connu une légère diminution depuis
2003, liée en partie à l'augmentation des prix du tabac et aux actions de
prévention, notamment celles conduites par les mutuelles étudiantes
régionales, repart malheureusement à la hausse chez les 18-25 ans,
comme les enquêtes de l'INPES. Sur cette population la prévalence au
tabac a chuté de 47,5% en 1999 à 40,3% en 2003, remonte à 48,5% à
l'automne 2006.
Il faut déplorer que le tabagisme actuel, qui regroupe le tabagisme
quotidien et le tabagisme occasionnel, concerne près de la moitié des
jeunes de 17-18ans (46%), et que 40% des jeunes de 17-18 ans avouent fumer quotidiennement. C’est 10% plus élevé que la moyenne de la population française (29%). S'agissant de la
11
population étudiante, l'enquête santé USEM/FNORS a montré que plus de 29% des étudiants étaient des fumeurs quotidiens ou occasionnels. 14,5% d'entre eux déclarent fumer de façon excessive ou importante.
5) Sexualité et conduites à risques
Enfin, s'agissant du VIH et des IST (infections sexuellement
transmissibles), une récente enquête KAPB sur la perception du SIDA
réalisée par l'Observatoire Régional de Santé d'Ile de France révèle un
comportement inquiétant des jeunes de 18 à 24 ans. D'une part cette
population est moins sensibilisée et accorde moins d'attention à la prévention du SIDA et des IST, et d'autre part ils sont moins nombreux à déclarer avoir utilisé un préservatif au cours de l'année. Par ailleurs, il est constaté d'après l'état des lieux des données en 2003 de
l'Institut de veille sanitaire VIH IST, qu’après plusieurs années
consécutives de baisse, le nombre des nouveaux cas de sida ne diminue
plus depuis 2002. La classe d’âge la plus touchée par le Sida est celle
des 20-29 ans. La cause : la perception que les jeunes ont de cette maladie. L'arrivée des
traitements a fait du Sida, dans l'imaginaire des jeunes, une maladie
chronique, certes contraignante, à l'image du diabète ou de l'asthme, mais
dont on ne meurt plus. L’effort doit donc porter sur l’information des
jeunes.
Les résultats du baromètre santé 2005 de l'INPES, montrent que depuis
2000, date du dernier baromètre santé, on observe une diminution du
score de santé générale parmi les 15-19ans. Cette baisse est flagrante
pour la santé mentale des jeunes de 15-19ans et elle est encore accentuée
pour les jeunes filles dans cette tranche d'âge. La dépression est la
pathologie pour laquelle les personnes interrogées se disent le moins bien
informées.
Face à ces constats, quelles réponses apporter ?
12
Les propositions de l'USEM pour améliorer la prise en charge de la santé des étudiants
Pour enrayer ce phénomène et mieux prendre en charge les
comportements à risques des étudiants qui peuvent à terme nuire à leur
état de santé global, il nous semble capital tout d'abord de redéfinir le
pilotage de la santé des jeunes et des étudiants en particulier.
Ce travail devrait permettre ensuite de renforcer les actions de prévention
à destination du plus grand nombre d'étudiants.
Bien entendu ces actions ne pourront atteindre leur pleine efficacité qu'à
partir du moment où elles s'accompagneront d'un meilleur accès aux
soins et en particulier d'une action volontariste des pouvoirs publics en
faveur de l'acquisition d'une complémentaire santé.
I/ Pour un meilleur pilotage de la santé étudiante. Définir clairement les priorités de santé publique et clarifier les structures régionales de santé
Nous devons malheureusement constater qu'aujourd'hui, il n'existe pas de
ligne politique ni d'objectifs clairement identifiés en matière de gestion
de la santé des étudiants.
Faute d'objectifs clairement désignés, les opérateurs de santé, qu'il
s'agisse des médecines préventives universitaires ou des mutuelles
étudiantes, éprouvent les pires difficultés pour obtenir un soutien
financier et logistique afin de mettre en œuvre leurs actions et en
particulier leurs actions de prévention.
13
En effet depuis le milieu des années 1990 la réforme de notre système de
santé s'est organisée autour de l'espace régional. Nous approuvons cette
orientation générale dans la mesure où nous-mêmes, mutuelles étudiantes
régionales, avons pris en compte dès le début des années 70 le
déterminant régional dans la santé des étudiants. Cependant nous
sommes forcés de constater que depuis une quinzaine d'années, cette
réforme du pilotage de notre système de santé s'est accompagnée d'une
multiplication de structures: l'Etat, avec les DDASS et les DRASS, les
collectivités locales, qui interviennent plus fréquemment dans les
dossiers de santé et d'action sociale, l'assurance maladie, à travers les
CRAM (caisses régionales d'assurance maladie), les URCAM (unions
régionales des caisses d'assurance maladie) et les 128 CPAM (caisses
primaires d'assurances maladies), les ARH (agences régionales de
l'hospitalisation) et enfin les organes de concertation au niveau régional
qui doivent fixer les priorités en matière de santé publique : Conférences
régionales de santé (CRS), Groupements régionaux de santé publique
(GRSP), pour ne citer que les plus importants....
Cette multiplication des structures, dont les compétences réciproques ne
sont pas toujours clairement identifiées, qui possèdent souvent des
logiques de fonctionnement différentes, ne garantit pas aux acteurs de
santé publique en direction des étudiants une efficacité maximale de leurs
actions.
Plus grave encore, nous ne pouvons que déplorer l'absence d'objectifs et
de priorités d'action en direction des étudiants dans les programmes de
ces structures.
� Nous proposons donc la mise en place d'une conférence nationale annuelle de la santé des jeunes adultes qui aura pour mission
de définir précisément les objectifs de santé et les priorités en matière de
programme et de plans de prévention. Cette conférence nationale devra
travailler sous l'égide des Ministère de la Santé et de l'Enseignement
Supérieur, qui devront mettre en place des relations plus étroites et
régulières que ce n'est le cas actuellement. Les décisions prises à cette
occasion devront s'appuyer sur des enquêtes régulières sur l'état de santé
14
des jeunes et ses déterminants, conduites sous la responsabilité du
Ministère de la Santé en partenariat avec les professionnels de soins et les
opérateurs de santé étudiante, sur le modèle notamment de l'enquête que
réalise l'USEM, tous les deux ans en partenariat avec un organisme
indépendant.
Proposition n°1 : Créer une conférence annuelle de la santé des jeunes adultes
� De même au niveau régional, il nous semble important, pour
mettre un terme à la confusion qui existe malheureusement entre les
différentes structures chargées de gérer notre système de santé, de définir
un pilotage clair leur permettant de coordonner leurs efforts autour d'objectifs de santé définis en commun, sur la base des orientations qui auront été arrêtées par la conférence annuelle de la santé des jeunes adultes. Dans l'immédiat, il est urgent que cette thématique de la
santé étudiante soit prise en compte dans chaque conférence régionale de
santé, chaque groupement régional de santé publique, et, in fine, soit
déclinée dans les plans régionaux de santé publique (PRSP) au niveau
des politiques de soins et de prévention à entreprendre.
Proposition n°2: Clarifier au niveau régional le pilotage des différentes structures de santé
Rendre homogène la gestion de la santé de la population étudiante
En effet, aujourd'hui, le "monde étudiant" est morcelé, et se caractérise
avant tout par l’extraordinaire hétérogénéité des situations vis-à-vis de
son régime de protection sociale, en fonction notamment de l'existence
d'une activité professionnelle parallèle aux études supérieures .
15
Cela conduit cette population qui recouvre en grande partie les jeunes de
18 à 25 ans à être prise en charge de façon partielle et désordonnée sans
cohérence ni plan d'ensemble concernant sa santé et la prévention des
risques sanitaires que l'on rencontre à cette période de la vie.
La population étudiante compte environ 2 258 000 étudiants. Elle se
répartit entre d'une part 1 628 000 affiliés à la sécurité sociale étudiante,
d'autre part 630 600 étudiants, qui étant salariés plus de 60 heures par
mois ou 120 heures par trimestre, sont régis par le régime général de
sécurité sociale. Le diagnostic des étudiants qui doivent ou non cotiser à
la sécurité sociale étudiante constitue donc un véritable "casse tête" pour
les étudiants et surtout pour les services administratifs des scolarités, dont
ce n'est pas le cœur de métier.
D'autre part les déclarations erronées de rattachement à la sécurité sociale
étudiante entraînent fréquemment l'absence totale de couverture sociale
des étudiants avec les conséquences que cela peut entraîner pour la prise
en charge des soins. C'est également une source de fraude aux comptes
de l'URSSAF, certains étudiants profitant du caractère complexe du
rattachement à la sécurité sociale étudiante pour ne pas s'acquitter de la
cotisation.
A ces étudiants qui poursuivent une formation dans les établissements
d'enseignement supérieur, il faut ajouter près de 370 000 apprentis,
désormais appelés "étudiants des métiers", depuis la loi de
programmation pour la cohésion sociale, mais qui ne bénéficient pas, eux
non plus, d'une couverture sociale étudiante.
C'est le cas également des étudiants qui s'engagent dans une formation
par alternance, que les pouvoirs publics souhaitent à juste titre
encourager. C'est le cas encore des étudiants qui, dans le cadre de leur
parcours universitaire, sont amenés à réaliser des stages professionnels de
longue durée qui les amènent à changer de régime de protection sociale,
puis à revenir dans le régime étudiant de sécurité sociale lorsqu'ils
s'inscrivent dans un cycle universitaire moins professionnalisant.
16
Ce morcellement des situations, les allers-retours fréquents entre régimes
de sécurité sociale que cela entraîne, conduisent à des conséquences
importantes au niveau de la qualité, de la continuité et de la cohérence de
la prise en charge de leur santé et des messages qui peuvent leur être
diffusés pour se familiariser avec notre parcours de soins et les bonnes
pratiques en matière de santé.
Cette absence de prise en charge homogène de tous les étudiants par la
mutualité étudiante tout au long de leurs années d'études, ne permet pas
la mise en œuvre d'actions globales de prévention dans les domaines qui
exposent cette population à de graves risques sanitaires.
A ce sujet, une note d'un service rattaché au Premier ministre, le Centre
d'analyse stratégique en date du 11 septembre 2006, fait un point sur le
cumul emploi-étude en Europe pour les jeunes scolarisés de 15 à 24 ans.
Les chiffres de cette note indiquent que seuls 11% des 15-24 ans
scolarisés occupent un emploi. Même si la population étudiante recouvre
une tranche d'âge légèrement différente, 18-28 ans, force est de constater
néanmoins l'écart avec le pourcentage des étudiants déclarant avoir une
activité salariée de plus de 60 heures par mois : près de 23%.
A la vue de ces deux résultats sensiblement différents, on ne peut
manquer de s'interroger sur les causes de ces différences de chiffres.
Aussi pour éviter le flou qui entoure les conditions de prise en charge de
la sécurité sociale des étudiants et pour clarifier les règles qui régissent
cette activité, nous proposons une mesure qui a le mérite de la clarté, de
la simplicité et de la cohérence.
� Nous proposons que tout étudiant, qui possède un contrat de travail à temps plein, sur l'ensemble de l'année universitaire, soit pris en charge par le régime général de sécurité sociale. A ce niveau
d'activité professionnelle, en effet, il est clair que l'activité principale de
l'étudiant est constituée par son emploi salarié et qu'à ce titre, il relève du
régime général de sécurité sociale...
17
A contrario, tous les autres étudiants qui exercent un emploi à temps
partiel nous semblent devoir relever du régime étudiant pour la gestion de
leur santé, c'est-à-dire la prise en charge de leur sécurité sociale et des
actions de prévention qui les concernent.
En effet ces étudiants qui travaillent à temps partiel, souvent dans des
conditions difficiles, pour financer leurs études avec des horaires décalés,
méritent plus que d'autres de bénéficier d'une prise en charge particulière
de leur santé par des opérateurs de proximité spécialisés, présents tout au
long de l'année dans le milieu universitaire et en contact régulier avec les
réalités et les acteurs de la vie étudiante (associations étudiantes, services
de médecine universitaire, scolarités, inspections d'académie,
rectorats,...).
Proposition n°3: Faire bénéficier du régime étudiant de sécurité sociale, tous les étudiants salariés à temps partiel
II/ Renforcer les actions de prévention à destination de tous les étudiants. En effet, la population jeune 18-25 ans est plus fréquemment confrontée
à des comportements à risques qui peuvent avoir des conséquences
graves sur son état de santé.
Pour prendre en charge de façon correcte et efficace la santé des
étudiants, il est nécessaire, non seulement de leur permettre de bénéficier
de l'accès et du remboursement des soins, ce qui est notre cœur de métier
en tant que délégataire du service public de sécurité sociale étudiante,
mais cela nécessite aussi de proposer à l'ensemble de cette population
sans exclusive, une offre de prévention pour les inciter progressivement
tout au long de l'année universitaire à modifier leurs comportements.
18
Cette action spécifique de prévention qui porte sur les comportements
étudiants ne peut se faire sans une présence régulière des opérateurs de
santé, en l'occurrence les mutuelles étudiantes régionales, dans les lieux
de vie étudiants, seul mode opératoire véritablement efficace pour influer
sur ces comportements et réduire les risques sanitaires.
Les actions de prévention mises en place par les mutuelles étudiantes régionales : une expertise reconnue par les pouvoirs publics
Les mutuelles étudiantes régionales ont mis en place une organisation
adaptée pour répondre efficacement aux besoins de santé des étudiants.
C’est dans le cadre de cette mission de prévention que les mutuelles
étudiantes régionales interviennent dans les établissements
d’enseignement secondaire et supérieur, en milieu festif jeune
(établissements de nuit, soirées associatives étudiantes…) et en milieu
ouvert au gré des partenariats. Le public bénéficiaire est âgé en majorité
de 18 à 25 ans.
Nos atouts en matière de prévention santé résident dans des actions
décidées et effectuées par les pairs accompagnés par des professionnels. Ces actions de prévention sont caractérisées par la proximité, gage d’une
forte adaptabilité, donc d’une meilleure efficacité, et par une cohérence
avec les remboursements de soins (base et complémentaire) pour
permettre une politique de prise en charge globale.
Les mutuelles étudiantes régionales possèdent une connaissance et
assurent un suivi des comportements du public étudiant pour une
meilleure efficacité de leurs actions.
Les mutuelles étudiantes régionales décident et mettent en place leur
politique de prévention en fonction des priorités nationales de santé
publique et des priorités définies par les élus étudiants qui les
administrent. Elles adaptent leurs actions en fonction des besoins de la
population étudiante et des spécificités de leurs régions. Pour cela,
l’USEM mène en partenariat avec la fédération nationale des
observatoires régionaux de santé des enquêtes biannuelles auprès des
19
étudiants pour mettre en évidence des constats particuliers, mieux
comprendre leurs problèmes de santé et identifier des priorités de santé.
Pour répondre aux priorités de santé déjà identifiées, des plans d’actions
cadres sont mis en place au niveau national puis déclinés au niveau local.
Trois plans nationaux de prévention sont à l'œuvre dans nos mutuelles
étudiantes régionales :
- Plan de lutte contre la consommation de tabac
- Plan de lutte contre la consommation d’alcool
- Plan de promotion du bien-être étudiant
Mais malheureusement, comme nous l'avons déjà évoqué, l'organisation
actuelle du système de santé ne nous permet pas de mettre en place des
actions de prévention aussi ambitieuses et couvrant un public aussi large
que nous le souhaiterions.
� Pour arriver à ce niveau d'efficacité et de couverture globale de la
population étudiante, nous proposons la mise en œuvre d'une ligne
budgétaire spécifique dédiée aux actions de prévention à destination des jeunes adultes. Sur le modèle de la ligne budgétaire "santé de
l'enfant et troubles de l'apprentissage" qui figure dans le programme
santé publique et prévention des crédits du ministère de la santé, nous
proposons donc que soit créée une ligne "prévention des comportements
à risques des jeunes adultes" au sein de laquelle seraient "fléchés" des
crédits budgétaires existant dans les lignes "Alcool", "Tabac", "Santé
mentale et suicide", "VIH Sida".....
Cela permettrait d'être plus efficace et plus réactif dans le montage et le
financement de nos actions de prévention et de les rendre pérennes.
20
Proposition n°4: Créer une ligne budgétaire spécifique "santé des jeunes adultes" dédiée aux actions de prévention à destination de ce public.
� Nous insistons également sur la nécessité, pour diffuser le plus
largement possible nos actions de prévention, d'être associé aux
instances nationales qui définissent et arrêtent les plans de prévention et les priorités dans ce domaine. Nous pensons en
particulier aux services de la CNAMTS qui gèrent le Fonds national de
prévention d'éducation et d'information sur la santé (FNPEIS) et à
l'INPES. Il faut que les acteurs de la prévention étudiante soient associés
aux instances nationales qui définissent les plans de prévention dans ce
domaine. C'est à cette condition que nous pourrons réellement renforcer
les synergies et prendre en compte globalement les problématiques de
santé étudiante.
Proposition n°5: Associer les acteurs de la santé étudiante aux instances nationales qui définissent les priorités de santé publique et les plans de prévention
La suppression du service national à partir de 1996 et l'évolution des
modes de vie, conduisent aujourd'hui les jeunes qui entrent dans
l'enseignement supérieur, à avoir moins recours de façon régulière à des
professionnels de santé, médecins ou dentistes notamment. Par ailleurs,
la visite médicale prévue dans le cadre des études supérieures est
largement sous utilisée par le public étudiant, faute de moyens à la
hauteur des enjeux alloués aux services de médecine universitaire.
Comme l'a montré le rapport parlementaire du député Laurent Wauquiez,
la France ne dispose que de 60 services de médecine préventive pour 84
universités. On ne dénombre qu'un seul médecin pour 10 000 étudiant et,
21
plus grave quand on connaît le nombre d'étudiant atteints de souffrance
psychique, d'un seul psychologue pour 43 000 étudiants.
� Pour remédier à cette carence nous proposons de rendre possible
pour chaque étudiant le recours à une consultation de prévention chaque année, dont les modalités de prise en charge seraient définies au
niveau régional, et dont le contenu serait directement inspiré par les
priorités qui auront été définies à l'échelle de la conférence annuelle de
santé et de prévention.
Proposition n°6: Proposer à chaque étudiant au cours de l'année universitaire une consultation de prévention
Enfin, nous tenons à souligner, que le renforcement des actions de
prévention pour tous les étudiants est indiscutablement lié aux actions
visant à améliorer la vie étudiante.
En effet selon nous, il est clair, par exemple, que l'amélioration de
l'orientation des étudiants vers les filières universitaires où il sera censé
s'épanouir, participe d'une action de prévention à l'égard d'éventuelles
conduites à risques, puisqu'une étude de l'Observatoire Régional de Santé
d'Ile de France a montré que la proportion de fumeurs de cannabis était
deux fois plus importante chez les étudiants ayant choisi une orientation
qui n'était pas satisfaisante pour eux.
De même l'amélioration des conditions de logement des étudiants aura un
impact réel sur leur propension à suivre ou non des conduites à risques.
L'enquête santé USEM menée par l'USEM en 2005 et 2007 ayant montré
que l'étudiant confronté à la souffrance psychique était justement celui
dont les conditions de logement ou de transport, l'isolaient de sa famille,
de ses amis, de son lieu de vie universitaire.
22
� Nous proposons que le prochain chef du gouvernement s'entoure
d'un Secrétaire d'Etat à la Vie Etudiante, afin de mobiliser l'ensemble des
directions centrales des différents ministères qui concourent à
l'amélioration de la qualité de la vie étudiante (Education Nationale,
Santé, Logement, Affaires Sociales, Culture, Jeunesse et Sports...).
Cela permettra de faire des conditions de vie étudiante un vrai sujet
prioritaire d'action des pouvoirs publics, tout au long du prochain
quinquennat.
Proposition n°7: Créer un secrétariat d'Etat à la Vie
étudiante
� Nous proposons également que les opérateurs de santé soient
étroitement associés à toutes les instances qui réfléchissent et qui mettent en œuvre des actions visant à améliorer les conditions de vie étudiante.
Proposition n°8: Associer les mutuelles étudiantes à toutes les instances en charge des conditions de vie étudiante
III/ Améliorer l'accès aux soins des étudiants
La couverture complémentaire santé, clé de l'accès aux soins Les chiffres de l'enquête santé, de l'USEM montrent que seuls 83.5 % des
étudiants étaient couverts par une complémentaire santé, soit 10 % de
moins que la moyenne nationale (enquête Santé et protection sociale de
l'IRDES, 2006).
23
Notre enquête a montré également que ce sont justement les étudiants qui
n'ont pas de couverture complémentaire santé, qui renoncent le plus à
consulter un professionnel de santé pour les étudiants qui bénéficient
d'une complémentaire santé.
Pour lutter contre cette faible couverture complémentaire, les pouvoirs
publics ont mis en place des dispositifs, dont le dernier en date s'intitule
"crédit d'impôt d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé" mais
qui ne répond pas à l'objectif qui lui était assigné, comme le souligne une
étude de l'IRDES (2007).
En effet, cette étude propose une évaluation du dispositif d'aide à
l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire (ACS), mis en
place en janvier 2005, destiné aux personnes ayant un revenu juste au
dessus du plafond de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire
(CMUC). Malgré une montée en charge régulière, le dispositif ne
concernait en 2006 qu'un peu plus de 200 000 personnes. Résultat bien
en deçà des 2 millions de personnes visées par la mesure et annoncé par
le gouvernement lors de sa mise en œuvre. La participation des ménages
souscripteurs reste après bénéfice de l'ACS relativement importante au
regard de leurs revenus. En effet, le dispositif laisse à la charge des
bénéficiaires près de 60% du prix du contrat, c'est-à-dire 389€ en
moyenne par an, représentant environ 4,5% de leur revenu annuel. Plus
grave, concernant la population étudiante, une enquête effectuée dans les
mutuelles étudiantes régionales montre que le taux de recours à l'ACS
chez les étudiants se situe autour de … 0,1%.
� Notre proposition pour améliorer la couverture complémentaire
santé des étudiants consiste au contraire à offrir à chaque étudiant inscrit
pour la première fois dans un établissement d'enseignement supérieur, un
outil simple et clair: le "chèque santé étudiant" lui permettant d'acquérir plus facilement un contrat complémentaire santé.
Les jeunes étudiants qui s'inscrivent pour la première fois dans un
établissement d'enseignement supérieur vont faire l'expérience de leur
24
autonomie en matière de protection sociale, grâce à la cotisation
obligatoire à la sécurité sociale étudiante, ou à celle du régime général
pour ceux qui sont salariés plus de 60 heures par mois. Cette expérience
va les rendre partiellement autonome vis-à-vis du système de soins.
Pour rendre totale cette autonomie, il est important que le jeune étudiant
maîtrise également les mécanismes du régime complémentaire. Ainsi le
chèque santé étudiant va l'inciter fortement à l'acquisition d'une
complémentaire santé et donc à une totale autonomie vis-à-vis de notre
système d'accès aux soins.
Ce chèque santé devrait permettre également aux nouveaux étudiants de
se familiariser avec le parcours de soins initié par la réforme de
l'assurance maladie du 13 août 2004 puisqu'il ne serait valable qu'en cas
d'acquisition d'une complémentaire santé dite "responsable" et ne
pourrait s'adresser qu'à l'étudiant qui souscrit une complémentaire santé
en son nom propre. Il permettra ainsi aux étudiants d’entrer dans une
logique de prévention et d’éducation pour la santé pour gérer au mieux sa
santé, ces prestations étant obligatoires dans ce type de contrat (par
exemple: prise en charge des substituts nicotiniques, d'une visite
médicale de prévention chez un médecin...) permettant d’optimiser
l’utilisation du système de santé.
Nous proposons que ce « chèque santé » soit attribué sans condition de ressources. Il s’agit en effet de limiter les effets de seuil inévitables avec
ces critères. D’autres part, les étudiants des milieux les plus aisés ont,
dans l’immense majorité des cas, accès à une complémentaire parentale,
souvent gratuite et avec une couverture plus large. Ces contrats seraient
bien sûr exclus du dispositif.
Nous constatons avec satisfaction, que déjà le Conseil général des Alpes
Maritimes vient de mettre en place pour tous les étudiants un "plan
jeunes" qui comporte une mesure identique à celle du" chèque santé
étudiant". Ce plan a été voté par ce Conseil général le 25 septembre
2006.
25
Proposition n°9 : Mettre à disposition de tous les étudiants à l'occasion de leur première année d'étude supérieure, un "chèque santé étudiant" pour les aider à acquérir une complémentaire santé.
Réduire les inégalités sociales des étudiants vis à vis de la santé Ce chèque santé va aussi permettre de lutter contre les inégalités sociales
devant la santé, en simplifiant considérablement les démarches pour faire
valoir ses droits pour l’accès à une complémentaire santé, souvent
méconnues et complexes, qui ne permettent pas une pleine efficacité des
politiques sociales. Cet accès, en même temps qu’il luttera contre les
inégalités d’accès aux soins, luttera contre les inégalités devant la
prévention et l’information sur la santé et le système d’assurance
maladie, inégalités souvent non prises en compte mais qui déterminent
pourtant fortement les comportements des assurés dans la gestion de leur
propre santé.
Le dispositif du chèque santé étudiant:
Ce chèque santé étudiant doit être un dispositif très simple d'utilisation,
contrairement au formulaire à remplir pour bénéficier du crédit d'impôt
pour l'aide à la complémentaire santé.
Ce contrat complémentaire santé devra être "responsable" c'est-à-dire
respectant le parcours de soins. Le contrat devra être souscrit au nom de
l'étudiant primo inscrit dans un établissement d'enseignement supérieur.
Les mutuelles, assureurs et organismes gestionnaires pourront obtenir le
remboursement du montant des chèques encaissés, en cours d'année,
auprès d'un organisme à définir.
26
Le montant du chèque santé étudiant pourrait être de 50% du coût
d'une complémentaire santé de base, proposée par les mutuelles
étudiante,(80-90 euros par an) c'est-à-dire, que le chèque santé étudiant
pourrait être compris entre 40 et 50 euros. S'agissant de l'impact budgétaire d'une telle mesure, il représenterait un
coût de l'ordre de 7 à 8 millions d'euros, sachant que la moitié des
étudiants sont couverts par une complémentaire santé parentale et n'aurait
donc pas de raison d'utiliser un tel dispositif.
Il est important également de signaler que cette mesure permettrait de
renforcer considérablement l'accès aux soins des étudiants qui
aujourd'hui n'ont pas de complémentaire santé. Elle permettrait donc à
terme de réduire les coûts supportés par les organismes de prise en
charge des soins quand les étudiants qui ont attendu pour subir des soins
"rattrapent" cette absence de soins une fois dans la vie active en ayant
malheureusement recours à des soins plus importants et donc plus
onéreux que s'ils avaient pu régulièrement consulter des professionnels
de santé pendant leur vie étudiante.
Il nous paraît de plus important que cette aide constitue une réelle incitation, mais ne s'assimile pas pour autant à la gratuité de la couverture complémentaire santé. En effet, il nous semble capital que le reste à charge pour l'étudiant même s'il est faible, lui permette de prendre conscience du coût de sa santé et le responsabilise vis-à-vis du système de soins de droit commun dans lequel il va s'insérer plus tard dans le cadre de sa vie active. Permettre le paiement fractionné des droits de sécurité sociale.
Le Ministre de la Santé a évoqué l'idée au printemps 2006 de permettre
aux étudiants de payer en plusieurs fois leurs droits de sécurité sociale
étudiante.
27
Cette réforme aurait un caractère social, et soulagerait incontestablement
la trésorerie des étudiants, notamment les plus modestes. A ce titre, les
mutuelles étudiantes régionales approuvent sans réserve la philosophie de
cette mesure.
� Nous avons même proposé à cette occasion au Ministre de la
Santé, d'aller plus loin en permettant aux étudiants de s'acquitter de
leurs droits de sécurité sociale en dix fois au cours de l'année universitaire. Les mutuelles étudiantes régionales ont la capacité de
réaliser cette réforme car dès à présent elles proposent aux étudiants le
paiement en dix fois de leur cotisation mutualiste.
Pour mettre en place cette mesure, il conviendrait de réformer le système
d'affiliation à la sécurité sociale des étudiants en confiant sa
responsabilité aux mutuelles étudiantes et non plus aux scolarités des
établissements d'enseignement supérieur. Dès lors, les mutuelles
étudiantes pourraient proposer aux étudiants, lors de leur affiliation, le
paiement en dix fois des droits de sécurité sociale en leur faisant remplir
une autorisation de prélèvement de ces sommes sur leur compte bancaire.
Cette gestion du fractionnement et du recouvrement des droits de sécurité
sociale par les mutuelles étudiantes présente plusieurs avantages pour les
étudiants et pour les comptes de l'URSSAF.
Cela évite tout d'abord qu'il y ait plusieurs structures différentes qui
gèrent la sécurité sociale et la santé des étudiants au moment de leur
inscription universitaire. La prise en charge de la gestion et du
recouvrement des droits de sécurité sociale par l'organisme qui gère et
prend en charge la santé des étudiants rend cohérent le parcours d'accès
aux droits de sécurité sociale des étudiants.
Cela permet ensuite d'améliorer les conditions de vie de l'étudiant, grâce
à une possibilité de paiement en dix fois de ces droits de sécurité sociale,
ce qui peut l'inciter à prendre plus fréquemment une complémentaire
santé (aujourd'hui, seul 82% des étudiants sont couverts par une
complémentaire santé).
28
Cette mesure permet également de sécuriser la gestion des droits de
sécurité sociale, en évitant les fraudes liées notamment à des déclarations
abusives d'étudiants, relatives notamment au statut d'étudiant salarié afin
d'éviter le paiement des droits de sécurité sociale étudiante.
Cela permet enfin d'alléger la charge de travail des secrétariats
administratifs des universités et des établissements d'enseignement
supérieur, en concentrant leur mission sur la gestion des droits
universitaires.
Le coût budgétaire de cette mesure a été chiffré à 8% du coût de la
cotisation sécurité sociale étudiante, c'est-à-dire 15 euros par an et par
étudiant, soit 25 millions d'euros, ce qui est à rapprocher du manque à
gagner pour les URSSAF dû aux cotisations sécurité sociale qui ne sont
pas acquitté par les étudiants, du fait de la complexité des procédures
d'affiliation à la sécurité sociale étudiante. Aucun chiffre précis n'existe
sur ce manque à gagner, mais à titre d'information, cette somme de 25
millions d'euros représente la cotisation sécurité sociale de 5% des
étudiants.
Proposition n°10: Permettre aux étudiants de payer en 10 fois, leurs droits de sécurité sociale.
29
LES 10 PROPOSITIONS DE L'USEM POUR LA SANTE ETUDIANTE
1) Créer une conférence annuelle de la santé des jeunes adultes 2) Clarifier au niveau régional le pilotage des différentes structures de santé 3) Faire bénéficier du régime de sécurité sociale étudiante, tous les étudiants salariés à temps partiels 4) Créer une ligne budgétaire spécifique "santé des jeunes adultes" dédiée aux actions de prévention à destination de ce public. 5) Associer les acteurs de la santé étudiante aux instances nationales qui définissent les priorités de santé publique et les plans de prévention 6) Proposer à chaque étudiant au cours de l'année universitaire une consultation de prévention
30
7) Créer un Secrétariat d'Etat à la Vie Etudiante 8) Associer les acteurs de la santé étudiante aux instances en charge des conditions de vie étudiante 9) Mettre à disposition de tous les étudiants à l'occasion de leur première année d'étude supérieure, un "chèque santé étudiant" pour les aider à acquérir une complémentaire santé. 10) Permettre aux étudiants de payer en 10 fois, leurs droits de sécurité sociale.
31
32
USEM - Union nationale des Sociétés Etudiantes Mutualistes régionales MEP, MGEL, SEM, SMEBA, SMENO, SMERAG, SMEREP
116, rue du bac 75007 PARIS - tel. 01.44.18.37.87 - fax : 01.44.18.94.75 -
www.usem.fr - [email protected]