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WHO/HSD/HID/00.1Original : anglais

Distribution : limitée

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Accélérer le suivi duSommet mondial pour le développement social

Propositions del’Organisation mondiale de la Santé

la santéun

atout

précieux

Accélérer le suivi duSommet mondial pour le développement social

Propositions del’Organisation mondiale de la Santé

la santé : un atout précieux

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TABLE DES MATIÈRES

LA SANTÉ : UN ATOUT PRÉCIEUX

5 Avant-propos par Gro Harlem Brundtland, Directeur général, Organisation mondiale de la Santé

7 Introduction

CINQ ANS APRÈS LE SOMMET DE COPENHAGUE9 La révolution sanitaire qui a fait un milliard de laissés-pour-compte

10 Principaux problèmes de santé des pauvres� VIH/SIDA� Paludisme� Tuberculose� Malnutrition� Mortalité maternelle� Maladies d�origine hydrique� Infections respiratoires� Vaccination des enfants

13 Services de santé en crise� Inégalités entre pays� Inégalités à l�intérieur des pays� Prestation des services défavorable pour les pauvres� Déclin du secteur public de la santé

MESURES PROPOSÉES PAR L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ15 Faire de la santé un moteur de réduction de la pauvreté

16 Renforcement de la politique mondiale en faveur du développement social

17 Intégrer des dimensions sanitaires dans les politiques sociale et économique� Santé et politique macroéconomique� Commerce des biens et services de santé� Santé et promotion du plein emploi

19 Instaurer des systèmes de santé axés sur les problèmes de santé qui affectent les populations pauvres etvulnérables

� Réduction sensible des principales maladies qui affectent les pauvres� Systèmes équitables de financement de la santé� Promotion d�une gestion financière responsable

22 Bibliographie


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AVANT-PROPOS

Le monde s�est engagé à réduire de moitié d�ici à 2015 le nombre des personnes vivantdans un état de pauvreté extrême, et une série de cibles concrètes ont été fixées.Un grand nombre d�entre elles concernent la santé � la santé maternelle et infantileet l�accès aux soins de santé primaires et aux soins de santé génésique.Cela ne fait aucun doute : nous devons porter une attention accrue à la santé commemoyen de réduire la pauvreté et de favoriser le développement durable.

Récemment encore, de nombreux professionnels dans le domaine du développementaffirmaient que le secteur de la santé ne joue qu�un rôle secondaire dans l�action déployéepour améliorer la santé générale des populations. Quant aux économistes etaux responsables financiers, l�écrasante majorité d�entre eux n�accordaient qu�uneimportance mineure à la santé en tant qu�objectif du développement ou commeinstrument propre à réduire la pauvreté. La santé était considérée, non pas commeun investissement, mais comme une dépense de consommation.

Cela est en train de changer. De nouvelles conceptions sont sur le point d�émerger.La santé est de plus en plus perçue comme un atout fondamental pour les pauvres.Dans cette perspective, la protection et l�amélioration de la santé occupent une placecentrale dans le processus global de l�éradication de la pauvreté etdu développement humain. L�objet du présent rapport est d�exposer les vues de l�OMSsur les liens entre la santé et le développement.

La session extraordinaire de l�Assemblée Générale des Nations Uniesqui se tiendra à Genève au mois de juin 2000 vient à point nommépour recueillir l�adhésion de la communauté internationale àune approche pluridimensionnelle plus vigoureuse dudéveloppement humain et de ses composantessociales, en particulier la santé.

Gro Harlem BrundtlandDirecteur généralOrganisation mondiale de la Santé


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La santé comme atout

« La richesse des pauvres réside dans leur potentiel et leurs“atouts”. Et la santé est leur atout le plus précieux et leplus important. C’est la santé qui donne aux pauvres lapossibilité de participer au marché du travail et à la produc-tion de biens. La productivité en dépend. Une bonnecondition physique est un atout pour quiconque ; un corpsmalade, faible ou atteint d’incapacité constitue un handicap,tant pour la personne affectée que pour celles qui doivents’en occuper. Lorsque le soutien de famille meurt, qu’iltombe malade ou qu’il est atteint d’une incapacité prolongée,les conséquences peuvent être désastreuses pourl’ensemble du foyer. Outre la perte de revenu et deprotection subie par la famille, elle doit aussi trouver l’argentnécessaire pour couvrir les dépenses médicales. Lescalamités sanitaires sont une cause courante d’appauvris-sement.

Si la santé est un atout et la maladie un handicap pour lespauvres, la protection et la promotion de la santé doiventêtre au coeur du processus global de l’éradication de lapauvreté et du développement humain. En tant que telles,elles doivent figurer au nombre des objectifs des politiquesde développement de tous les secteurs – économique,environnemental et social ».


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« Nous nous engageons à poursuivre l�objectif de l�élimination de la pauvreté dans le monde, grâce à des actions et une coopération internationale menées avecdétermination; il s�agit là, pour l�humanité, d�un impératif éthique, social, politique et économique. »Déclaration de Copenhague, Sommet mondial pour le développement social, 1995

l�argent nécessaire pour couvrir les dépensesmédicales. Les calamités sanitaires sont unecause courante d�appauvrissement.

Si la santé est un atout et la maladie unhandicap pour les pauvres, la protection et lapromotion de la santé doivent être au c�ur duprocessus global de l�éradication de la pauvretéet du développement humain. En tant quetelles, elles doivent figurer au nombre desobjectifs des politiques de développement detous les secteurs � économique, environ-nemental et social.

Perspective plurisectorielleLa Déclaration et le Programme d�action deCopenhague faisaient reposer la responsabilitéde la santé sur les services de santé de base.Cette conception étroite de la santé sous-estimel'apport d'une meilleure santé audéveloppement et elle ne tient pas compte dela capacité de nombreux secteurs à favoriserla santé des pauvres pour accroître le bien-être des personnes. Toute contribution au capi-tal humain et social, plus que le produit del�industrie des services de santé, est le résultatde l�amélioration de la santé des populations.L�amélioration de la santé aide à pérenniserles moyens de subsistance et le développementhumain.

L�accès universel aux services de santé estimportant. Mais la santé ne peut réaliser sonpotentiel de développement humain que si les

Introduction

« Lorsque le soutien de famillemeurt, qu’il tombe malade ouqu’il est atteint d’une incapacitéprolongée, les conséquencespeuvent être désastreuses pourl’ensemble du foyer ».

Les améliorations sanitaires bénéficient proportionnellement plus aux pauvres parce qu’ils sonttotalement dépendants de leur capacité de travailler

inq ans après les engagements prislors du Sommet mondial pour ledéveloppement social à CopenhagueC

les progrès attendus sont loin d�avoir étéréalisés. Le Sommet visait une réduction sen-sible du nombre des personnes vivant dansdes conditions d�extrême pauvreté; leurnombre au contraire a augmenté. La réalisationde la couverture universelle par les soins desanté non plus n�a guère progressé. Danscertains pays l�accès a reculé en particulier pourles plus pauvres.

Néanmoins le consensus international surla nature des éléments essentiels dudéveloppement humain a enregistré desprogrès. La foi dans le libéralisme économiquea cédé aux préoccupations sociales du monde.Il est davantage admis que l�efficacité despolitiques en faveur du développement humainpasse par une meilleure intégration desconsidérations économiques sociales etenvironnementales.

Le rôle central de la santé a été reconnu.La santé est perçue à la fois comme un apportdéterminant pour le développement et commeun résultat du développement, en même tempsqu�un droit fondamental de l�être humain,précieux en soi. C�est là que résidel�opportunité que doit saisir « Copenhague PlusCinq », réunion de suivi, cinq ans après leSommet de Copenhague, qui se tiendra àGenève, du 26 au 30 juin 2000, dans le cadrede la session extraordinaire de l�AssembléeGénérale des Nations Unies consacrée à la miseen �uvre des résultats du Sommet mondialpour le développement social et à l'examen denouvelles initiatives.

La santé comme atoutLa richesse des pauvres réside dans leur poten-tiel et leurs «atouts». Et la santé est leur atoutle plus précieux et le plus important. C�est lasanté qui donne aux pauvres la possibilité departiciper au marché du travail et à la produc-tion de biens. La productivité en dépend. Unebonne condition physique est un atout pourquiconque ; un corps malade, faible ou atteintd�incapacité constitue un handicap, tant pourla personne affectée que pour celles qui doivents�en occuper. Lorsque le soutien de famillemeurt, qu�il tombe malade ou qu�il soit atteintd�une incapacité prolongée, les conséquencespeuvent être désastreuses pour l�ensemble dufoyer. Outre la perte de revenu et de protec-tion subie par la famille, elle doit aussi trouver


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services requis sont capables d�améliorer lasanté et également de réduire les inégalités enmatière de santé. Les inégalités en matière desanté sont elles-mêmes des facteurs demorbidité.

L�Organisation mondiale de la Santé voitdans la session extraordinaire de l�AssembléeGénérale des Nations Unies qui se tiendra àGenève au mois de juin 2000 l�opportunité,

L’éradication de la pauvreté comme élément de l’objectifgénéral du développementDans les sociétés qui ont des politiques expresses en faveur de l’égalité et de ladémocratie, et où l'objectif général de l’équité est d'améliorer la santé de toutela population, l’amélioration de la santé des plus pauvres est plus probable.L’expérience des pays qui privilégient depuis longtemps la santé en tant que butsocial et l’égalité en tant que but politique le confirme. Le Costa Rica, Sri Lankaet l’Etat du Kerala en Inde ont considérablement amélioré la santé de leur popu-lation grâce à une série d’interventions politiques, sociales et économiques dansl’ensemble de la société, associant étroitement les communautés à ce proces-sus. Au Costa Rica, où la santé est considérée comme « un investissementdans la nation, une nécessité pour la vitalité sociale et le progrès économique »,des politiques de santé novatrices ont permis de relever de plus de 65 % lerevenu des 10 % les plus pauvres du pays.D’après : « Poverty and health: Who lives, who dies, who cares? » Macroeco-nomics, Health and Development Series, N° 28, par Margareta Sköld,Département Santé et Développement durable (HSD), WHO/ICO/MESD.28

D’après : OMS/HSD

VVVV V

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La santé et le développement humain

Déterminants de la santé des pauvres Déterminants du développement

Principales mala-dies qui affectentles pauvres

Systèmes de santé :financement, fournituredes soins, administrationgénérale

Secteur de la santé

Dimensions des liens entre santé etdéveloppement

Réduction desfacteurs de risque

Influence sur

Protection etamélioration de l’étatde santé :Augmentation de l’espérance de vieRéduction de la morbidité/mortalitéAmélioration du bilan nutritionnelBaisse des taux de fécondité

DéveloppementDéveloppementDéveloppementDéveloppementDéveloppementsocialsocialsocialsocialsocialpar ex. Améliora-tion de l’instruction

DéveloppementDéveloppementDéveloppementDéveloppementDéveloppementhumainhumainhumainhumainhumainpar ex. Améliorationdu bien-être

DéveloppementDéveloppementDéveloppementDéveloppementDéveloppementéconomiqueéconomiqueéconomiqueéconomiqueéconomiquepar ex. Augmen-tation du nombreannuel des joursde travailles politiques

sociale, économique et

venue à point nommé, de confirmer lesengagements pris au Sommet de Copenhagueet d�adhérer à une approche pluridi-mensionnelle plus vigoureuse du dévelop-pement humain, incluant des composantessociales renforcées, en particulier dans ledomaine de la santé.

Informations supplémentairesLe présent rapport, vu les contraintes imposées,est bref et sélectif. Il fait suite à lademanded�informations sur les progrès accom-plis dans la mise en oeuvre de l�accès universelaux services de santé primaires émanant ducomité préparatoire de la session extraordinairede l�Assemblée Générale des Nations Unies.

Le rapport commence par un résumé desdonnées récentes sur les principales maladiesqui affectent surtout les pauvres. Il décritégalement les problèmes auxquels se heurtentactuellement les services de santé. La deuxièmepartie propose un certain nombre de mesures,dans le cadre fixé à Copenhague, dontl�Organisation mondiale de la Santé pensequ�elles contribueront à faire de la santé unpuissant facteur de réduction de la pauvreté.

Les informations présentées dans ce docu-ment seront complétées par le Rapport sur laSanté dans le Monde 2000.

environnementale


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Etat de santé des pauvres par rapport aux non-pauvres dans un échantillon de pays, vers 1990Pays Pourcentage de Probabilité de décès pour 1000 personnes Prévalence de la tuberculose

la population avant 5 ans, entre 15 et 59 ans,vivant dans un sexe féminin sexe fémininétat d�absolue Non-pauvres Rapport Non-pauvres Rapport Non-pauvres Rapport

pauvreté pauvres : non-pauvres pauvres : non-pauvres pauvres : non-pauvresTotal 38 4.8 92 4.3 23 2.6Chili 15 7 8.3 34 12.3 2 8.0Chine 22 28 6.6 35 11.0 13 3.8Equateur 8 45 4.9 107 4.4 25 1.8Inde 53 40 4.3 84 3.7 28 2.5Kenya 50 41 3.8 131 3.8 20 2.6Malaisie 6 10 15.0 99 5.1 13 3.2La pauvreté est définie comme un revenu par habitant inférieur ou égal à $1 par jour, en dollars, exprimé à parité de pouvoir d�achat.D�après : « Pour un réel changement », Rapport sur la Santé dans le Monde 1999.

réduction des problèmes de santé des pauvresqui doit dégager des atouts humains, est lacondition du développement social.

Il est difficile de faire un bilan détaillé actueldes tendances de santé des populations pauvreset vulnérables depuis 1995. Force est dereconnaître que la médiocrité, ou parfoisl�absence, des données empêche de surveillerl�état de santé des pauvres.

Cependant, il est désormais généralementreconnu que les nombreuses dimensions de lapauvreté, y compris le manque d�instructionélémentaire, les mauvaises conditions delogement, l�exclusion sociale, le chômage etl�absence d�opportunités, la détérioration del�environnement et l�insuffisance du revenu,sont autant de menaces pour la santé. Pourtous les indicateurs étudiés par l�OMS, lespauvres sont en plus mauvaise position queles plus nantis, quelle que soit la société. C�estainsi que, par rapport aux autres citoyens, lespersonnes qui vivent dans un état de pauvretéabsolue sont :� cinq fois plus susceptibles de mourir avant

d�avoir atteint 5 ans� deux fois et demi plus susceptibles de mourir

entre 15 et 59 ans.Les infections potentiellement mortelles

telles que le VIH/SIDA, le paludisme, latuberculose et les maladies diarrhéiquesaffectent surtout les pauvres et ont des effetsdévastateurs sur les ménages et les économiesnationales. L�Organisation mondiale de la Santéaccorde par conséquent un rang élevé depriorité à la lutte contre ces maladies � tâcherendue particulièrement difficile par l�évolutiondes germes pharmacorésistants. Les grandsproblèmes de santé actuels tels que la malnu-trition et la mortalité maternelle sont égalementplus répandus parmi les populations pauvres.

Cinq ans après le Sommet de Copenhague

LA RÉVOLUTION SANITAIRE QUI A FAIT UN MILLIARDDE LAISSÉS-POUR-COMPTE

es transformations de la santéhumaine au XXème siècle sont sansprécédent dans l�histoire de l�huma-

« Un habitant sur six dansle monde entrera dans leXXIème siècle sans avoirbénéficié de la révolutionsanitaire et du développementhumain ».

Lnité. Les exemples ci-après illustrent les amélio-rations générales apportées à la santé et audéveloppement humain au cours de ces troisdernières décennies :� Les taux de mortalité infantile sont tombés

de 104 pour mille naissances vivantes en1970-1975 à 59 en 1996. L�espérance de vieaugmente en moyenne de quatre mois par andepuis 1970.

� Le revenu par habitant dans les pays endéveloppement a augmenté d�environ 1,3 %par an en moyenne, améliorant la situationde millions de pauvres.

� Les gouvernements font état d�une augmen-tation rapide du nombre des inscriptions dansles écoles primaires. Le taux d�alphabétisationdes adultes est passé de 46 % à 70 %.1

Le monde devrait bientôt être exempt depoliomyélite, de nouveaux cas de lèpre, et denouveaux décès dus à la maladie du ver deGuinée.

Mais plus d�un milliard de personnes, soitun habitant sur six dans le monde, entrerontdans le XXIème siècle sans avoir bénéficié dela révolution sanitaire et du développementhumain. La vie de ces gens est difficile et courte,et elle porte les stigmates d�une maladie féroceappelée « pauvreté extrême ». La pauvretéextrême figure sous la cote Z59.5 dans la Clas-sification internationale des maladies de l�OMS.

Disparités croissantesEn ce début de millénaire, l�état de santé del�humanité se caractérise par des disparitéscroissantes inacceptables entre pays riches etpays pauvres, populations riches et populationspauvres et entre hommes et femmes. La


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contribue indirectement à la morbidité et àla mortalité dues aux infections respiratoires,aux maladies diarrhéiques et à la malnu-trition.

� Pour des raisons encore mal connues, lesfemmes sont plus sensibles au paludismependant la grossesse, et en particulier pen-dant la première grossesse. La croissancef�tale et la survie du nouveau-né peuventêtre sérieusement compromises.7

Le paludisme prospère dans les situationsde crise sociale ou environnementale telles queles migrations de masse, les conflits militaireset les troubles sociaux, là où les systèmes desanté sont faibles et les communautésdéfavorisées.

La gravité et l�urgence du problème ontconduit a établir des partenariats mondiauxpour combattre le paludisme. Faire reculerle paludisme, initiative de l�OMS, est une coa-lition qui associe le Programme des NationsUnies pour le Développement (PNUD),l�UNICEF, l�OMS et la Banque mondiale. Fairereculer le paludisme aide les systèmes de santéà mettre en �uvre les interventionséconomiquement efficaces qui existent pourlutter contre le paludisme. L�initiative mobilisele soutien du secteur privé et du secteur pub-lic pour la mise au point de nouveauxmédicaments et vaccins contre le paludisme.

Tuberculose8

Tuberculose et pauvreté sont étroitement liées.Le risque d�infection et le risque de développerdes symptômes cliniques sont liés à des facteursqui sont eux-mêmes associés à la pauvreté. Cesfacteurs comprennent la malnutrition, lesurpeuplement, la mauvaise aération des habi-tations et des systèmes sanitaires inadéquats.Vu les conditions de surpeuplement danslesquelles vivent souvent les populationspauvres, elles sont plus exposées au risque decontracter la tuberculose. Simultanément, lespersonnes qui contractent la maladie sont plusmenacées par la pauvreté en raison desconséquences économiques de la maladie.Quatre-vingt-quinze pour cent des cas et desdécès surviennent dans les pays endéveloppement.

La tuberculose est en augmentation dansde nombreuses régions du monde. Elleprogresse dans les économies endéveloppement et économies en transition du

PRINCIPAUX PROBLÈMES DE SANTÉ DES PAUVRES

VIH/SIDA2

La prévalence du VIH/SIDA est associée à lapauvreté :� Plus de 95 % de toutes les personnes

infectées par le VIH vivent maintenant dansle monde en développement, qui totalisentégalement 95 % de tous les décès dus auSIDA à ce jour, essentiellement parmi lesjeunes adultes qui seraient normalement enâge de procréer et devraient vivre leursannées les plus productives.

� Le VIH/SIDA a des effets économiquesdévastateurs sur les ménages. Il ressortd�enquêtes réalisées auprès des ménages enAfrique et en Asie que les familles vivantavec le VIH/SIDA accusent une baisse derevenu de 40-60 %. Ces familles n�ont d�autreressource que de dépenser leurs économies,d�emprunter de l�argent et de réduire leurconsommation.3

� Le VIH/SIDA illustre l�effet de la pauvretépluridimensionnelle sur la santé. Les facteurssocioéconomiques qui favorisent la propa-gation du VIH/SIDA sont les suivants :illétrisme lié à la faiblesse du revenu; inégalitéentre les sexes; mobilité accrue des popula-tions à l�intérieur des pays et entre les pays;et industrialisation rapide s�accompagnantd�un exode des travailleurs vers les villes, etde l�éclatement qui s�ensuit des valeurstraditionnelles.4

� Le VIH/SIDA reflète aussi les disparitésmondiales. Des mesures de santé publiquesont réussi à stabiliser l�épidémie dans laplupart des pays industrialisés, ce qui n�est lecas que dans quelques pays endéveloppement. Les pays en développementtotalisent 95 % des cas et de nombreux payspauvres connaissent une croissanceexponentielle des cas de VIH/SIDA.Pourtant, les pays en développement nebénéficient que de 12 % environ desdépenses mondiales consacrées aux soins liésau VIH/SIDA.5

Paludisme6

Le paludisme frappe durement les pauvres etles populations vulnérables :� Le paludisme fait plus d�un million de

victimes chaque année, dont près de 90 %en Afrique sub-saharienne.

� Le paludisme est directement responsabled�un décès d�enfant sur cinq en Afrique. Il

« Les pays en développementtotalisent 95 % des cas …

Pourtant, les pays endéveloppement ne bénéficient

que de 12 % environ desdépenses mondiales

consacrées aux soins liés auVIH/SIDA ».

Distribution mondiale des décès par cause principaleLes maladies transmissibles telles que la tuberculose et les infections respiratoires ainsique les causes de décès maternel, périnatal et néonatal, sont responsables d’environ20 millions de décès, soit 40 % du total mondial, et 99 % de ces décès surviennentdans les pays en développement. D’après : « Réduire les écarts », Rapport sur la Santédans le Monde 1995.


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fait de la conjonction du recul économique,de l�application insuffisante des mesures delutte et de l�épidémie de VIH/SIDA. Lespersonnes dont les défenses immunitaires sontaffaiblies par l�infection à VIH sont une proiefacile pour d�autres germes, y compris le bacilleresponsable de la tuberculose. Les infectionsqui en résultent (et certains cancers) favorisentla résurgence de maladies qui, au stade ultime,prennent le nom de SIDA et conduisent à lamort.9

� Entre 1993 et 1996, on estime que les casde tuberculose, dont un tiers étaientimputables au VIH, ont augmenté de 13 %dans le monde.10

� Environ 30 % de tous les décès par SIDAsont directement imputables à latuberculose.11

� D�ici à la fin du siècle, l�OMS estime quel�infection à VIH provoquera annuellement1,5 million de cas de tuberculosesupplémentaires.12

Une action concertée pour mettre fin àl�apathie sociale à l�égard de la tuberculose,pour élargir la coalition mondiale despartenaires associés dans le combat contre latuberculose et pour obtenir que la tuberculoseoccupe une place prioritaire dans leprogramme de la communauté internationaleest actuellement organisée dans le cadre del�Initiative Halte à la tuberculose basée àl�OMS. L�initiative s�emploie à créer unmouvement social et politique contre latuberculose en encourageant l�utilisation dutraitement économique DOTS (traitement debrève durée sous surveillance directe).

Malnutrition13

Près de 30 % de l�humanité souffrentactuellement d�une ou de plusieurs formes demalnutrition. La malnutrition protéino-énergétique et l�anémie ferriprive sont degraves sources de préoccupation, l�anémie dueà une carence en iode est la principale causeévitable de lésions cérébrales et d�arriérationmentale (touchant 740 millions de personnes,soit 13 % de la population mondiale) etl�avitaminose A reste la principale cause decécité infantile évitable. La malnutritionreprésente globalement 15,9 % de la chargemondiale de morbidité.14

Chaque année, quelque 49 % des 10 mil-lions de décès d�enfants de moins de cinq ansdans les pays en développement sont associésà la malnutrition. Sur la base du rapport poids/âge, 26,7 % des enfants de moins de cinq ansdans le monde sont actuellement mal nourris.

Progrès enregistrés récemment :� La lutte contre les troubles liés à une carence

en iode a fait des progrès remarquables cesdix dernières années. Plus des deux-tiers desfoyers vivant dans des pays touchés par lestroubles liés à une carence en iodeconsomment maintenant du sel iodé, et

20 pays ont atteint le but du « sel iodéuniversel », soit plus de 90 % des foyersconsommant du sel iodé.

� La lutte contre l�avitaminose A a progressédepuis 1990. En 1997, on estimait que, dans30 pays environ, 50 % des enfants recevaientdes suppléments de vitamine A ou avaientaccès à des aliments enrichis.

Cependant, la réduction de la malnutritionprotéino-énergétique chez les nourrissons etles jeunes enfants ne progresse que trèslentement et la prévalence de l�anémie n�a guèrerégressé depuis vingt ans.

Mortalité maternelleLa mort d�une mère, pour toute famille, estune catastrophe. Dans de nombreux pays endéveloppement, elle prive un foyer nonseulement d�un revenu essentiel mais aussid�amour et d�affection. La perte que constituela mort d�une mère dans une famille pauvrepeut signifier la mort pour ses enfants.

Chaque année, 585 000 femmes pauvresmeurent des complications d�une grossesse oud�un accouchement. Dans les pays endéveloppement, la morbidité et la mortalitématernelles sont, de loin, la principale causede décès prématurés et d�incapacités chez lesfemmes de 15 à 44 ans. En Europeseptentrionale, le risque qu�encourt une femmede mourir de causes liées à la grossesse est deun sur 4000. En Afrique, ce taux est de un sur16. Aucune disparité entre le nord et le sud nesaurait être plus frappante que celle-ci.

La Conférence Internationale sur la Popu-lation et le Développement (CIPD) en 1994avait pour cible de réduire de moitié avant l�an2000 les niveaux de mortalité maternelle de1990 � cible qui ne sera pas atteinte � et demoitié à nouveau avant 2015.15 De nouvellescibles ont été fixées lors du bilan effectué en1999, cinq ans après la CIPD, à savoir : aumoins 40 % de tous les accouchements, là oùle taux de mortalité maternelle est très élevé,doivent se dérouler en présence de personnelqualifié, et au moins 80 % dans le monde entieravant 2005; ces chiffres devraient atteindre50 % et 85 % respectivement en 2010, et 60 %et 90 % en 2015.16

En octobre 1999, résolus à combattre lamortalité maternelle plus efficacement, l�OMS,le Fonds des Nations Unies pour la Popula-tion (FNUAP), l�UNICEF et la Banquemondiale ont décidé d�unir leurs efforts.

Maladies d’origine hydrique17

Les maladies diarrhéiques, largement évitablespar un accès à de l�eau propre en quantitésuffisante et en de bonnes conditionsd�assainissement, font près de deux millionsde victimes par an et sont responsables de 1,5milliard de poussées de maladie par an chezles moins de cinq ans. Les maladiesdiarrhéiques font peser un lourd fardeau sur

« La malnutrition toucheactuellement 26,7 % desenfants de moinsde cinq ans ».

L’assistance de personnel qualifiépendant l’accouchement réduit

considérablement les risques associésà la maternité


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les pays en développement. L�Organisationmondiale de la Santé estime que les maladiesdiarrhéiques sont responsables de 73 millionsd�années de vie ajustées sur l�incapacité(DALY)18 perdues en 1998.19

Sur une population mondiale de sixmilliards :� Plus d�un milliard sont très vulnérables aux

maladies diarrhéiques parce qu�ils n�ont pasfacilement accès à de l�eau sûre et en quantitésuffisante.

� Environ trois milliards sont vulnérables parcequ�ils n�ont accès à aucune forme de servicesaméliorés d�évacuation des excreta.

Infections respiratoiresEn 1998, les infections respiratoires aiguës(IRA) ont fait environ 3,5 millions de victimes

de tous âges dans le monde, dont près de2 millions d�enfants de moins de cinq ans. Lapneumonie tue plus d�enfants que toute autremaladie infectieuse et 99 % de ces décèsconcernent les pays en développement.

L�Organisation mondiale de la Santé estimeque les infections respiratoires aiguës étaientresponsables de 83 millions de DALY perduesen 1998.20 Une énorme proportion de cettecharge de morbidité est imputable à desfacteurs d�environnement. Dans le mondeentier, des enfants meurent d�infectionsrespiratoires liées à la pauvreté et à un habitatmédiocre.

Les mères également sont vulnérables auxinfections respiratoires. Des centaines demillions de femmes adultes dans les paysendéveloppement sont exposées à des niveauxextrêmement élevés de particules en suspen-sion dans l�air lorsqu�elles font cuire desaliments avec des carburants organiques. Desétudes faites en Inde et au Népal ont montréque les affections pulmonaires obstructiveschroniques et le cor pulmonale sont couranteset qu�elles se développent tôt chez les femmesexposées à des niveaux élevés de fumées àl�intérieur des habitations.21

Vaccination des enfantsDans l�ensemble du monde, la couverturevaccinale a continué de progresser lentement.Pourtant, un enfant sur cinq n�est pascomplètement vacciné contre les six maladiesles plus meurtrières : diphtérie, coqueluche,tétanos, poliomyélite, rougeole et tuberculose.22

Le 31 janvier 2000, la création de lanouvelle Alliance Mondiale pour les Vaccinset l�Immunisation (GAVI) a été officiellementannoncée lors du Forum EconomiqueMondial de Davos, Suisse. Elle est l�expressionde l�engagement pris, par l�OMS, l�UNICEF,la Banque mondiale, l�industrie, des fondationsphilanthropiques et des organismes du secteurpublic, de travailler en partenariat pour la pro-tection de tous les enfants contre les principalesmaladies évitables par la vaccination.

Quatre enfants sur cinq sont entièrementvaccinés contre les six maladiesles plus meurtrières


13

SERVICES DE SANTÉ EN CRISEDepuis la signature de la Déclaration d�AlmaAta, il y a 25 ans, la « Santé pour Tous » n�a pasfait les progrès rapides et durables que l�onespérait. Les chiffres donnant des estimationsfiables, comparables et récentes sur lacouverture des soins de santé et l�accès auxsoins ne sont pas toujours disponibles.Toutefois, le tableau qui se dessine estextrêmement inquiétant. Trop de pays ont unsystème de santé insuffisamment équipé pourrépondre aux besoins actuels � à plus forteraison aux besoins futurs. Il est certain quel�appel lancé il y a cinq ans à Copenhague enfaveur de l�accès universel aux services de santéde base est resté sans écho.

Les inégalités dans le domaine de la santésont frappantes, aussi bien entre les pays qu�àl�intérieur des pays.

Inégalités entre paysLes exemples ci-après illustrent les différencesqui existent entre pays industrialisés et pays endéveloppement dans l�accès aux services :� Un pays industrialisé peut compter une

infirmière pour 130 habitants et unpharmacien pour 2000 à 3000 habitants. Leprix d�un traitement complet auxantibiotiques pour soigner une pneumonieéquivaut à 2 ou 3 heures de salaire. Untraitement d�un an contre l�infection à VIHreprésente de 4 à 6 mois de salaire. De plus,la majorité des dépenses pharmaceutiquessont remboursées.

� Les pays en développement n�ont souventqu�une infirmière pour 5000 habitants et unpharmacien pour un million d�habitants. Untraitement complet aux antibiotiques poursoigner une pneumonie peut coûterl�équivalent d�un mois de salaire. Dansnombre des pays les plus pauvres, une annéede traitement contre le VIH équivaut à 30ans de revenus. La majorité des ménagesdoivent en outre payer les médicaments deleur poche.

Les dépenses consacrées par lesgouvernements aux services de santé sontinsuffisantes dans les pays pauvres. Pourtant,les services sociaux peuvent absorber 20 %des dépenses publiques. La situation a étéaggravée par l�insuffisance de l�aideinternationale ces dix dernières années. Auxtaux actuels, les transferts de ressourcesdestinés à aider les pays les plus pauvres àatteindre les objectifs du développement in-ternational n�atteindront pas les niveauxabsolument nécessaires.

Inégalités à l’intérieur des paysA l�intérieur des pays, la distribution et laprestation des soins de santé se font souventau détriment des pauvres. Dans la plupart despays, la distribution des services continue de

favoriser largement les plus nantis.Des études récentes ont mis en lumière

les schémas d�allocation des ressources,humaines et financières, qui pénalisent en faitles pauvres. Par exemple, les personnels desanté exercent pour la plupart dans les zonesurbaines tandis que les pauvres vivent engrande majorité dans les zones rurales. Lesressources financières sont allouées depréférence aux soins curatifs hospitaliers tandisque les pauvres ont besoin de soins de santéprimaires accessibles et d�un coût abordable.Les soins médicaux individuels sont égalementprivilégiés alors que ce sont les mesures desanté publique générales telles quel�approvisionnement en eau propre etl�assainissement dont les plus pauvres ontbesoin.

Prestation des servicesdéfavorable pour les pauvresLa prestation même des services est souventprofondément contraire aux intérêts despauvres. L�accent porte rarement, voire jamais,sur les facteurs de risque à l�origine de lamauvaise santé des pauvres. En outre, les ser-vices sont rarement conçus dans l�intérêt despauvres. Pour les pauvres, le temps estvéritablement de l�argent et des opportunitésperdus. En témoignent les distances qu�ilsdoivent parcourir pour obtenir un service, letemps qu�il leur faut pour se rendre sur place,ce que leur coûte le transport, la quantité deservices (un ou plusieurs) disponibles à chaquevisite et la durée de l�attente. Chacun de cesfacteurs peut constituer un obstacle financierà l�accès aux services � s�ajoutant aux fraisofficiels ou non d�hospitalisation et delaboratoire et aux dépenses pharmaceutiques.

Le temps et les déplacements posent desproblèmes particuliers aux femmes, de mêmeque les décisions qu�elles doivent prendreconcernant leur propre santé et celle de leursenfants. Pour elles, ces obstacles à l�accès auxsoins nuisent clairement à leur santé.23

Un autre obstacle est l�accueil réservé auxpauvres dans les hôpitaux. De nombreusesétudes révèlent le manque de dignité et derespect avec lequel ils sont traités par les per-sonnels de santé. Selon une étude réalisée dansun centre de soins de santé primaires quidessert une population essentiellement pauvre

La voix des pauvres« Nous regardons nos enfants mourirparce que l’hôpital coûte trop cher. » –Ghana 1995D’après : « Voices of the Poor, Can any-one hear us? » Oxford University Pressfor World Bank, 2000.

« Dans un même pays, ladistribution et la prestation dessoins de santé pénalisentsouvent les pauvres´».


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dans un pays en développement, 54 secondesseulement sont accordées en moyenne àchaque malade.24 Même pas le temps dedialoguer, pas le temps de donner des explica-tions, à peine le temps d�un contact humain.

Les personnes privées de ressources,lorsqu�elles tombent malades, ne tentent mêmepas de se faire soigner. Celles qui ont quelquesbiens peuvent être amenées à les vendre pourrecueillir l�argent nécessaire pour des soins, ouà les affecter en garantie d�emprunts à des tauxélevés. Ce chemin relie bien vite la maladie,ou le traumatisme, à la pauvreté et audénuement le plus complet. Avec la disparitionde sa santé, spécialement si le malade est lesoutien de famille, la perte de sa précieusesource de revenu rend la situationparticulièrement désespérée.

Déclin du secteur public de lasantéLes interventions non contrôlées du marchédans le domaine des soins de santé nuisentaux pauvres. Une étude récente sur les servicesde santé dans un pays est arrivée à la conclu-sion suivante : « La situation actuelle dans lesecteur public a favorisé une croissance sans

précédent du secteur privé dans tout le pays,tant pour ce qui est des soins de santé primairesque des soins secondaires. Compte tenu desnormes éthiques actuelles de la professionmédicale et des principes opérationnels del�économie de marché entièrement fondés surla technologie, le secteur privé fournit rarementdes soins de santé de qualité à un prixraisonnable. Avant que ce secteur ne devienneun danger public, il est important d�établir desnormes réglementaires fondées sur la partici-pation. »25

Il ressort clairement, à la lumière dudéveloppement des systèmes de santé au coursdu XXème siècle, qu�aucun pays ne peutcompter sur une croissance spontanée etincontrôlée du système de santé pour répondreaux principaux besoins de santé. Dans tousles pays, ce sont les pauvres qui supportent laplus lourde charge de mauvaise santé et lesplus grands risques de morbidité et de mortalitéévitables. L�accès universel nécessitel�intervention de l�Etat. Si les arguments enfaveur du financement public universel fondéssur l�équité sont largement acceptés, on saitmoins que cette approche est aussi plusefficace.26

« Aucun pays ne peut comptersur une croissance spontanéeet incontrôlée du système de

santé pour répondre auxprincipaux besoins de santé ».


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Mesures proposées par l’OMSFAIRE DE LA SANTÉ UN MOTEUR DE RÉDUCTION DE LA PAUVRETÉ

objectif ultime du développementest l�amélioration de la conditionhumaine � dont la bonne santé est

Domaines du suivi de lastratégieAu titre de cette nouvelle stratégie, l�OMS pro-pose les trois domaines d�action suivants pourle suivi de Copenhague Plus Cinq.� Renforcer la politique mondiale en

faveur du développement social� Intégrer des dimensions sanitaires dans

les politiques sociales et économiques� Elaborer des systèmes de santé capables

de répondre aux besoins des populationspauvres et vulnérables.

PartenariatsLa mise en �uvre de ces initiatives supposeune étroite collaboration à tous les niveaux :mondial, régional et national, avec un éventailde partenaires, y compris la Banque mondialeet le FMI. Il est en outre proposé de placercertaines activités sous les auspices desCommissions économiques et sociales desNations Unies. Cela permettrait à la foisd�assurer que les mesures prises pour réduire

La santé et le développementS’il est sage de penser qu’un revenu accru s’accompagne d’une amélioration de lasanté, d’autres aspects entrent en ligne de compte. Ainsi le rôle que joue la santécomme instrument d’entretien favorisant la croissance économique et le progrès humain.La mauvaise santé n’est pas seulement la conséquence d’un faible revenu; elle en estaussi l’une des causes fondamentales. Il est certain que la santé et la démographie nesont pas les seuls facteurs qui influent sur la croissance économique, mais elles sontassurément parmi les plus puissants.D’après : « The health and wealth of nations », David Bloom and David Canning, ScienceVol. 287, 18 février 2000.

« La réunionCopenhague Plus Cinq devraitrecommander l’adoption d’unestratégie de développementinternational fondée sur laprotection et l’amélioration de lasanté des populations pauvreset vulnérables ».

La santé est un atout pour jouer, apprendre et travailler

L�un élément essentiel. Cependant, sil�amélioration de l�état de santé est l�un desobjectifs essentiels du processus dudéveloppement, le potentiel de développementdépend lui-même de la santé.

Pour contribuer dans toute la mesure pos-sible au développement, les interventionssanitaires doivent être planifiées et mises enoeuvre dans un cadre de développementintégré. Aujourd�hui encore, les éléments santédes programmes de réduction de la pauvretésont essentiellement absents ou marginaux.D�une part, les autorités sanitaires limitent leurresponsabilité à la production des services desanté financés par l�Etat. D�autre part, lesarchitectes des politiques de réduction de lapauvreté oublient que c�est ce capital humainet social qu�est la santé qui garantit le maintiendes moyens de subsistance.

L�accès universel aux services de santé debase est important et seul un effort interna-tional massif permettra d�atteindre ce but etde réduire sensiblement la pauvreté. Il n�enreste pas moins que le secteur de la santé nepourra résoudre seul les problèmes de santé.Les principaux déterminants de la santé, ycompris la pauvreté même, échappent aucontrôle des services de santé.

Copenhague Plus Cinq peut replacer lespolitiques de développement futures sur unenouvelle voie, plus efficace, en reconnaissantla santé comme l�un des atouts les plusimportants pour les pauvres. Sur cette base, laréunion Copenhague Plus Cinq devraitrecommander à tous les acteurs du processusdu développement � social, économique etenvironnemental � de faire en sorte que laprotection et l�amélioration de la santé despopulations pauvres et vulnérables soit unestratégie essentielle pour le développementinternational.


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le développement humain.Dans le cadre de l�initiative qui s�étend à

l�ensemble du système des Nations Unies,l�OMS propose d�aider à faire progresserl�élaboration de cette politique mondiale.L�Organisation mondiale de la Santés�emploiera en particulier à :� Renforcer la capacité des pays à évaluer

l�impact des aspects économiques,technologiques, culturels et politiquesde la mondialisation sur l�équité enmatière de santé et sur la santé des popu-lations pauvres et vulnérables, et àconcevoir des solutions

� Etablir une base mondiale deconnaissances sur le développementsocial concernant la santé et les bonnespratiques de protection et d�améliorationde la santé des populations pauvres etvulnérables

� Renforcer la bonne gestion des affairespubliques en faveur du développementsocial par l�élaboration et la promotionde normes de protection sanitaire àl�usage des milieux d�affaires nationauxet internationaux.

la pauvreté sont globales et intégrées et de tenircompte des différences sensibles au plan de lasanté entre les régions. La Commissionéconomique pour l�Afrique (CEA) et laCommission économique et sociale pourl�Asie et le Pacifique (ESCAP) seraient despartenaires particulièrement importants car les

« Gouvernance » mondiale de la santéIl est urgent d’associer la santé publique aux discussions importantes sur la structurefuture de l’économie politique mondiale et sur l’élaboration et la mise en œuvre de labonne «gouvernance» indispensable vu l’élargissement de l’éventail des activitésmondiales. Ces discussions concernent l’instauration d’un système commercial pluséquitable; l’allégement de la dette; un code mondial des meilleures pratiques de politiquesociale; des pratiques de coopération internationale nouvelles pour assurer la fourniturede services publics satisfaisants pour tous et une meilleure disponibilité et un accèsplus sûr aux biens publics mondiaux (tels que la santé mondiale). L’OMS travailleactuellement avec les Nations Unies, les institutions de Bretton Woods, l’Organisationmondiale du Commerce (OMC) et des organismes non gouvernementaux et desétablissements universitaires de premier plan dans le monde pour obtenir quel’amélioration de la santé figure en meilleure place dans leurs programmes d’action etpour promouvoir la production et la fourniture de soins et l’accès à la santé en tant quebien public mondial. Nous devons analyser et surveiller la façon dont les nouveaux accordsinternationaux peuvent soutenir la santé publique. Obtenir que le commerce aide àaméliorer la santé, tel est l’un des principaux objectifs de nos discussions techniques encours avec l’OMC.D’après : « Making globalization work better for health » par Tomris Türmen dans« Responses to globalization: Rethinking health and equity », Development Vol. 42 N° 4décembre 1999.

« La réduction des inégalitésflagrantes au plan de la santé …

passe par une actioninternationale résolue quipermette aux populations

pauvres et marginalisées deprofiter pleinement de la

mondialisation ».

régions dont elles sont responsables détiennentles plus fortes concentrations de pauvretéextrême. La CEA et l�ESCAP pourraient aussiaccueillir des réunions de représentants desministères et des secteurs sociaux etéconomiques nationaux.

RENFORCEMENT DE LA POLITIQUE MONDIALE ENFAVEUR DU DÉVELOPPEMENT SOCIAL

Le mouvement international en faveur del�accélération du développement social lancélors du Sommet de Copenhague continue des�étendre. Il a donné naissance à des tentatives,encore embryonnaires, de définition desprincipes pouvant servir de base à une politiquemondiale future de développement social. Ilreste beaucoup à faire pour combler le fosséentre les problèmes sociaux croissants et lapratique mondiale actuelle, notamment dansles domaines du commerce mondial et desrelations internationales.

Seule une action internationale résoluepermettra de réduire les inégalités sanitairescriantes dans les pays et entre les pays. Lesbienfaits de la mondialisation doiventpleinement bénéficier aux populations pauvreset marginalisées. Les concepts, le contenu etles stratégies pour l�élaboration d�une politiquemondiale de développement social doiventencore être affinés. Au-delà des conceptstraditionnels de la fourniture des servicessociaux de base, il convient de réfléchir à ladéfinition des moyens qui seront employéspour créer le bien-être social, des capacitéssociales, des moyens de subsistance et assurer


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La politique macroéconomique a une influ-ence considérable sur la capacité des pays àprotéger et améliorer l�état de santé de leurscitoyens, en particulier les personnes pauvreset vulnérables. Les migrations humaines,l�urbanisation rapide et l�accroissement de lacirculation routière, tout en résultant despolitiques économiques entraînent aussi, parleurs effets sur l�environnement et sur la santéhumaine, des dépenses publiques massives. Onprévoit par exemple que les accidents de la cir-culation routière seront la deuxième causemondiale de traumatismes et de morbidité d�ici2020.

Des études économétriques récentes etl�expérience des pays d�Extrême-Orient ont misen lumière l�importance d�une bonne santépour stimuler le développement économiqueet social. La santé est aussi reconnue commel�une des conditions d�un apprentissage adéquatet, par exemple, d�une meilleure efficacité desprogrammes de microcrédits.

Accroître au maximum les opportunitésqu�offre la mondialisation tout en réduisant,dans la mesure du possible, ses effets négatifspose des difficultés particulières. Les dirigeantspolitiques doivent s�interroger au sujet despossibilités qui existent de trouver de nouvellessources de revenus pour les services de santé,ou de réglementer le commerce des biens etdes services dans l�intérêt de l�équité sanitaire.De nouveaux outils tels que des étudesd�impact sur la santé doivent être mis au pointpour aider les pays à accroître au maximum lerôle de la santé dans leurs politiqueséconomique, sociale, environnementale et dedéveloppement.

Santé et politiquemacroéconomiqueL�accroissement des investissements en faveurdes déterminants sociaux du développementdans les politiques macroéconomiques

bénéficie maintenant d�un vaste soutien inter-national. L�expérience bien documentée deséconomies d�Extrême-Orient a favorisé cetteprise de conscience. La nature desinvestissements variera selon les besoins. EnAfrique sub-saharienne et en Asie du sud, lasanté et l�éducation sont des prioritésimportantes.

Pour ce qui est de la santé, les pays ontbesoin de solides conseils sur le dosageapproprié des investissements entre diverssecteurs pour assurer l�impact sanitaire opti-mal sur la réduction de la pauvreté.L�Organisation mondiale de la Santé a créé uneCommission internationale Macroéconomie etSanté qui conseille l�OMS et la communautéinternationale du développement sur les liensentre la santé et les questionsmacroéconomiques et de développement. Lesprincipaux domaines d�analyse de la Commis-sion seront les suivants : le rôle économiquedes investissements destinés à protéger etaméliorer l�état de santé; les politiquespubliques qui encouragent la mise au point demédicaments et de vaccins pour les pauvres;la santé et l�économie internationale; et, enfin,la santé et l�aide internationale audéveloppement.

L�Organisation mondiale de la Santépropose de fournir les données factuelles pourl�élaboration des options techniques et le calculdes coûts afin de permettre auxgouvernements, à la Banque mondiale, au FMIet aux banques régionales de développementde prendre connaissance des décisionsmacroéconomiques destinées à améliorer lasanté des pauvres d�ici à 2015. Privées de lasanté, les populations ne peuvent contribuerau développement. Des politiques commecelles qui assurent la gratuité des soinsfavorisent la santé en réduisant une causeimportante de pauvreté.

« L’accroissement desinvestissements en faveur desdéterminants sociaux dudéveloppement bénéficiemaintenant d’un vaste soutieninternational ».

INTÉGRER DES DIMENSIONS SANITAIRES DANS LESPOLITIQUES SOCIALE ET ÉCONOMIQUE

L’expérience de l’Extrême-OrientEn Extrême-Orient, la population active s’est multipliée à un rythme plusieurs foissupérieur à celui de la population à sa charge entre 1965 et 1990. Il semble que tout leprocessus ait été déclenché par la baisse de la mortalité infanto-juvénile, elle-même dueau développement des antibiotiques et des antimicrobiens (pénicilline, sulfamides,streptomycine, bacitracine, chloroquine et tétracycline, tous découverts et mis sur lemarché dans les années 20, 30 et 40), à l’utilisation du DDT (apparu en 1943) et auxaméliorations classiques de la santé publique liées à l’approvisionnement en eau salubreet à l’assainissement. L’amélioration de la santé peut donc être considérée comme l’undes principaux piliers sur lesquels repose le succès économique phénoménal del’Extrême-Orient, le dividende démographique comptant peut-être pour un tiers dansce « miracle économique ».D’après : « The health and wealth of nations », David Bloom and David Canning. ScienceVol. 287, 18 février 2000.


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Commerce des bienset services de santéL�accroissement du commercedes médicaments, des biotech-nologies et des services de santé,y compris les assurancesmaladie privées, influe dans unelarge mesure sur l�équité enmatière de santé. L�accord in-ternational sur les aspects desdroits de propriété intellectuelleliés au commerce (TRIPS)pourrait aboutir à la mise au

point de nouveaux médicaments et vaccinspour soigner les pauvres. Mais en faisantaugmenter les prix, il pourrait aussi limiterencore l�accès des pauvres.

Divers éléments entrent dans le commercedes services de santé, à savoir lesinvestissements étrangers directs, lesmouvements internationaux des usagers et desprestataires pour recevoir et dispenser des soinsde santé, et les domaines naissants du com-merce électronique et de la télémédecine. Ledéveloppement du commerce des services desanté pourrait en principe répondre aux besoinstechnologiques et gestionnaires et, pourcertains pays, augmenter les recettesd�exportation. Mais il pourrait aussi accentuerles inégalités actuelles dans l�accès aux serviceset encourager les professionnels de santéqualifiés à quitter des zones déjàinsuffisamment desservies pour des emploisprivés dans des communautés urbaines plusriches.

L�ouverture nouvelle du commerce desbiens et des services de santé nécessite desaccords commerciaux qui veillent àl�amélioration de l�accès à des services dequalité, en particulier pour les populationspauvres et vulnérables.

L�Organisation mondiale de la Santé, surla base de sa collaboration avec l�OMC etd�autres organismes, propose d�aider àrenforcer la capacité des pays moinsavancés à analyser les conséquences des

accords sur le commerce des services desanté pour l�équité au plan de la santé etpour la satisfaction des besoins de santédes pauvres. L�Organisation mondiale dela Santé prévoit également d�aider àélaborer des politiques et des stratégies denégociation collectives pour assurer lapromotion et la protection de la santépublique.

Santé et promotion du pleinemploiCopenhague Plus Cinq portera une attentionparticulière à la promotion du plein emploi, ycompris le travail indépendant et les emploisdans le secteur non structuré. Les dimensionssanitaires de cette politique sont importantes.Pour travailler, il faut être en bonne conditionphysique et, pour continuer à travaillerefficacement, la santé doit être protégée.Lorsqu�une personne assure seule le soutiende la famille, la santé des membres à sa chargedoit aussi être prise en compte.

Premièrement, des millions de personnessont privées de l�accès à des moyens desubsistance ou incapables de solliciter unemploi parce qu�elles souffrent de maladieschroniques, de sous-nutrition ou d�incapacités.Deuxièmement, pour les personnes quitravaillent, en particulier dans le secteur nonstructuré, l�absence de protection contre lesrisques de maladie et d�accident peut entraînerla mort, des incapacités permanentes et lamisère. L�Organisation internationale du Tra-vail estime à quelque 250 millions le nombredes travailleurs qui sont victimes d�accidentsdu travail et à plus de 300 000 celui destravailleurs tués chaque année. Si l�on inclutles décès dus aux maladies professionnelles, lenombre annuel des victimes dépasse 1 million.

L�Organisation mondiale de la Santépropose de travailler avec l�OIT et d�autresorganisations pour encourager l�inclusion demesures de protection de la santé dans lespolitiques nationales et internationales futuresen faveur du plein emploi et des emplois

Survivre dans le secteur non structuréLes pauvres travaillent en majorité dans le secteur non structuré, sans sécurité sociale,ni autre protection sociale. Des systèmes novateurs de micro-assurance doivent êtremis en place pour protéger les travailleurs indigents. On estime que plus de 90 % de lamain-d’oeuvre travaillent dans le secteur non structuré en Inde, et que le pourcentageest aussi extrêmement élevé dans de nombreux autres pays. La plupart des travailleursdu secteur non structuré sont des travailleurs occasionnels qui n’ont pas directementaccès aux prestations sociales. L’Association des femmes ayant un emploi indépendant(SEWA) a mis en place le système de sécurité sociale le plus vaste et le plus completqui existe en Inde, financé par des cotisations. Avec plus de 32 000 femmes activesaffiliées, ce système pourrait être un modèle prometteur pour répondre au besoin ur-gent d’assurance maladie, d’assurance vie et d’assurance des biens dans le secteurnon structuré.D’après : « Voices of the Poor, Can anyone hear us? » Oxford University Press forWorld Bank, 2000.

« L’amélioration et la protectionde la santé des populations

pauvres et vulnérablesaugmentent leurs chances

d’obtenir un emploi et detrouver des moyens de

subsistance ».

Privées de la santé, les populations nepeuvent contribuer au développement.Des politiques comme celles quiassurent la gratuité des soins favorisentla santé en réduisant une causeimportante de pauvreté


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INSTAURER DES SYSTÈMES DE SANTÉ AXÉS SUR LESPROBLÈMES DE SANTÉ QUI AFFECTENT LESPOPULATIONS PAUVRES ET VULNÉRABLES

productifs. Ces mesures viseront notam-ment à :� Améliorer et protéger la santé des

personnes pauvres et vulnérables, ycompris les handicapés, pour améliorerleur aptitude au travail et leur accès àdes moyens de subsistance

� Promouvoir la salubrité et la sécurité deslieux de travail, en particulier pour lesfemmes employées dans le secteur nonstructuré

� Promouvoir l�instauration de méca-

Les pays ont besoin d’un système definancement équitable fondé sur le

prépaiement, qui subventionneles pauvres

« Protéger les pauvres etles personnes vivant dans unétat proche de la pauvretécontre les dépenses de santéruineuses ».

nismes d�assurance sociale et desolidarité, structurés ou non, pourprotéger les ménages contre lesdépenses de santé occasionnées par desproblèmes professionnels, y comprisdans le secteur non structuré

� Promouvoir l�aptitude au travail desfemmes en créant des services sanitaireset sociaux à ancrage communautairepour les membres de leur famille quisont malades ou à leur charge.

Il faut des systèmes de santé « pour lespauvres » qui ciblent efficacement lesressources sur les problèmes de santé les plusgraves qui affectent les pauvres et qui soientfinancés et organisés pour traiter lesdéterminants de la santé dans les populationspauvres et vulnérables.

Nombreux sont les pays qui n�ont pasréussi à assurer un accès universel aux servicesde santé de base. Les ressources sontconsacrées en majorité aux soins curatifscoûteux. Les services de santé essentiels nesont pas fournis gratuitement ou à un faiblecoût aux plus pauvres. Les programmes desanté publique négligent souvent les besoinssanitaires des soutiens de famille. De plus, lessystèmes de santé nationaux ne fontgénéralement rien pour encadrer efficacementles prestataires privés qui assurent l�essentieldes soins aux pauvres.

Pour réduire de moitié d�ici à 2015 lenombre des personnes vivant dans un état depauvreté extrême, les systèmes de santé doivents�employer plus efficacement à accroîtrel�égalité des résultats sanitaires et l�équité dufinancement de la santé entre les riches et lespauvres. Il convient donc de redoublerd�efforts pour créer des systèmes de santédurables pour les pauvres qui :� préviennent la maladie et protègent la santé

par des mesures résolues,� protègent les pauvres et les personnes vi-

vant dans un état proche de la pauvretécontre des dépenses de santé ruineuses,

� consacrent davantage de ressources àl�amélioration et à la protection de la santédes soutiens de famille, et

� incitent les prestataires privés à améliorer lasanté des pauvres.

Le Rapport sur la Santé dans le Monde2000 traitera plus en profondeur des mesuresque peuvent prendre les responsablespolitiques et les administrateurs de programmepour créer des systèmes de santé pluséquitables et plus efficaces en s�appuyant sur

des données factuelles concernant d�autresmoyens possibles de mettre en �uvre, definancer et d�administrer ou de gérer de façonresponsable le système de soins de santé.

Sur la base des connaissances existantesconcernant les moyens propres à améliorer lasanté des pauvres, l�OMS invite instamment lacommunauté internationale à unir ses effortspour mettre en place des systèmes de santédurables et favorables aux pauvres enprivilégiant les trois domaines ci-après :

Réduction sensible desprincipales maladies quiaffectent les pauvresUne large part de la charge excessive demorbidité chez les pauvres est imputable àquelques problèmes de santé � principalementdes maladies transmissibles telles que le VIH/SIDA, le paludisme, la rougeole et latuberculose � et aux maladies diarrhéiques, auxinfections respiratoires et aux complicationsde la grossesse et de l�accouchement. Il existedes interventions efficaces et économiquespour presque toutes ces maladies et affections.

Pour que ces interventions améliorent plusefficacement la santé des pauvres, quatre con-ditions doivent être réunies.� Premièrement, les ressources pour la

prévention et le traitement doivent êtreréorientées au profit d�interventionsperformantes contre les maladies et les af-fections qui touchent surtout les pauvres.Au nombre de ces interventions favorablesaux pauvres figurent le Programme élargide vaccination, la Prise en charge intégréedes maladies de l�enfance, l�Initiative santérespiratoire, la Prise en charge intégrée de lagrossesse et de l�accouchement, et des inter-ventions ciblées contre le VIH/SIDA et lepaludisme, dont un grand nombre ont étéélaborées et mises en �uvre conjointementpar l�OMS et l�UNICEF.

� Deuxièmement, les systèmes de santé


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doivent mieux cibler les personnes pauvreset vulnérables en orientant les fonds, lespersonnels et les fournitures vers les servicessitués dans les zones proches des lieux oùvivent, travaillent et s�instruisent les popula-tions défavorisées. Ces mesures favorablespeuvent aussi être renforcées par dessystèmes conçus pour protéger les pauvrescontre les dépenses directes (voir ci-dessous)et par le rattachement de la prestation deces services à d�autres programmes deréduction de la pauvreté tels que lemicrocrédit et la formation pour l�emploi.Les pays ont besoin d�un système definancement équitable fondé sur leprépaiement, qui subventionne les pauvres.

� Troisièmement, davantage de ressourcesdoivent être mobilisées pour l�achat demédicaments et de fournitures économiquestels que les moustiquaires, les médicamentsantituberculeux et antipaludiques, letraitement des maladies sexuellementtransmissibles, les vaccins et la réhydratationorale, qui peuvent être considérés commedes « biens publics mondiaux » dans lamesure où ils sont destinés aux pays à faiblerevenu qui contribuent le plus à la propaga-tion des maladies transmissibles.

� Quatrièmement, des investissementsimportants doivent être consacrés à la miseau point d�instruments nouveaux etaméliorés pour combattre les problèmes quitouchent surtout les pauvres. D�une part, lesoutils efficaces font gravement défaut à causedes carences du marché; d�autre part, certains

des médicaments actuellement utilisésperdent rapidement de leur efficacité sousl�effet d�une pharmacorésistance croissante.

Systèmes équitables definancement de la santéAméliorer l�équité du financement de la santén�est pas seulement un but louable du systèmede santé. C�est aussi là le moyen de protéger lerevenu des pauvres et de les mettre à l�abri deschocs économiques. L�un des principauxfacteurs de pauvreté est la maladie, car elleempêche les gens de travailler et d�avoir unrevenu et, dans certains cas, entraîne desdépenses de santé importantes quiengloutissent les économies et les biens desménages.

Pour renforcer la protection des pauvrescontre les risques financiers, l�OMS appuieplusieurs principes clefs du financement dessystèmes de santé.

Premièrement, les pays doivent essayerd�accroître le seuil du prépaiement des soinsde santé par les impôts généraux ou les contri-butions obligatoires à un système d�assurancemaladie ou d�assurance sociale. Cette approchepermet de répartir les dépenses en fonctionde la capacité de paiement et aide à réduire ladépendance à l�égard du paiement par lemalade. Les systèmes de paiement directlimitent l�accès aux soins de santé à ceux quiont les moyens et ils tendent à exclure lespauvres des services de santé.

Deuxièmement, les pays doivent s�efforcer

Financement du système de santéLa figure montre comment la socialisation des risques en matière de santé et la part dusecteur public dans le total des dépenses augmentent à mesure que les pays s’écartentde la formule du paiement direct par les malades. Diverses solutions institutionnellesexistent pour obtenir une couverture universelle. De récentes études comparativesmesurant l’équité de la charge du financement et de l’utilisation des services dans despays ayant divers niveaux de revenu montrent que le paiement par les malades est lemoyen de financement des soins de santé le moins organisé et le plus inéquitable ; lesgens paient leurs soins médicaux au moment où ils en ont besoin et où ils les reçoivent.Ainsi, la charge financière pèse de façon disproportionnée sur les plus pauvres (quidoivent faire face à des dépenses de santé plus élevées que les riches), et cet obstaclefinancier fait que les groupes à bas revenu utilisent moins les services, bien qu’ils enaient davantage besoin que les autres.D’après : « Pour un réel changement », Rapport sur la Santé dans le Monde 1999.

« L’OMS appuie plusieursprincipes clefs du financement

des systèmes de santé ».

Source de financement Privée Plus privée Plus publique Publiqueque publique que privée

Forme de Assurance Assurance Assurances Budgetfinancement payée par le malade privée sociales de l�Etat

A qui incombe la charge Particuliers Socialisation croissante Ensemble dedu financement ? la population

Couverture Les plus pauvres De plus en plus équitable Universellesont exclus

Exemples actuels La plupart des Etats-Unis Pays à revenu Autres payspays à d�Amérique moyen et quelques de l�OCDE

faible revenu pays de l�OCDE

vv


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de subventionner les pauvres en élargissantsensiblement le cercle des cotisants pourempêcher que les riches ne se dérobent.

Troisièmement, il est recommandéd�appliquer des taxes et des taux de cotisationsprogressifs. Si des pools multiples peuvent êtreorganisés pour certains groupes de cotisants,des subventions entre les pools peuvent aiderà assurer un financement équitable.

De nombreux pays à faible revenu seheurtent à des obstacles institutionnels �informatisation importante du travail et ab-sence de système de collecte des recettesefficace � qui rendent difficile la mise en placede systèmes de prépaiement (fondés sur l�impôtou les cotisations à la sécurité sociale). A brèveéchéance, les systèmes de prépaiement àancrage communautaire peuvent êtreencouragés par l�OMS, l�OIT et d�autres insti-tutions des Nations Unies. Mais à long terme,les responsables de la santé doivent travailleren collaboration étroite avec d�autres secteursà l�élaboration de l�infrastructure financière quipermettra une plus grande solidarité socialedans le financement de la santé.

Promotion d’une gestionfinancière responsableLes systèmes de santé du XXème siècle ontprogressivement englobé une multituded�acteurs, d�organismes et d�établissements. Ilen est résulté une certaine fragmentation etles objectifs sanitaires généraux ont souventété évincés au profit de buts étroits, répondantà des objectifs particuliers.

Dans le nouveau contexte, il est importantque les Etats veillent à harmoniser les fonctionsclefs du système de santé � collecte et mise encommun des fonds, achat de services de santéet fourniture des soins � pour atteindre les butsgénéraux du système de santé. Ce rôle peutêtre désigné par l�expression « administrationgénérale », gestion responsable des fonctionset interactions entre les acteurs et les intérêtsmultiples d�un système de santé pour atteindredes buts sociaux.

Une gestion sanitaire responsable reposesur deux éléments clefs :

Le premier est la supervision de toutesles composantes du système de santé. Aulieu de privilégier les services assurés par l�Etat,les ministères de la santé doivent s�efforcer demobiliser les ressources du secteur privé. Lesprestations du secteur privé sontparticulièrement importantes pour les pauvresétant donné la forte dépendance à l�égard dumarché privé pour l�octroi des soins de santédans de nombreux pays à faible revenu.Plusieurs approches peuvent être conjuguéespour mobiliser les ressources du secteur privé,y compris des incitations financières,l�utilisation du pouvoir d�achat au moyen decontrats conclus avec des prestataires privés,l�information des usagers et des

« Une gestion sanitaireresponsable passe par lasupervision de toutes lescomposantes du système desanté ».

réglementations publiques. Il est important quetout gouvernement exerce un contrôle etintervienne dans des sous-secteurs du marchéprivé, comme les assurances, les produitspharmaceutiques et la formation desressources humaines, pour veiller à ce que cesindustries contribuent à la réalisation des butsgénéraux du système de santé.

Pour s�acquitter de ces responsabilitésgestionnaires, les ministères de la santé doiventchanger radicalement d�orientation. C�est ainsiqu�au lieu de la prestation directe des servicesde santé, ils doivent assurer la supervisiongénérale, le travail de sensibilisation, les achatsstratégiques, l�établissement de règlesapplicables au financement et à la prestationdes soins de santé par divers acteurs, etl�évaluation de la performance générale dusystème. Ce changement doit être accéléré pardes activités de formation et une coopérationtechnique destinées à renforcer lescompétences requises pour mener à bien cesfonctions.

Les ministères de la santé doivent êtremieux à même de recueillir un consensus etde négocier parmi tous les acteurs intéressés �qu�ils relèvent ou non des pouvoirs publics �pour renforcer les partenariats et les coalitionsrecoupant des intérêts et des secteurs divers.Ils doivent être capables de tenir tous lesacteurs responsables de la performance du paysdans la réalisation des buts sanitaires nationauxet internationaux. Cela nécessite des systèmesde surveillance renforcés qui donnent nonseulement les tendances moyennes de l�état desanté, de l�utilisation des soins de santé et desdépenses de santé mais aussi les tendancessocioéconomiques de ces indicateurs.

Le deuxième élément d�une gestionsanitaire responsable est un devoir desensibilisation intersectorielle pour influ-encer les politiques concernant davantage dedéterminants de la santé des pauvres.

Lorsque les politiques et les pratiquesd�autres secteurs de l�économie comportent àla fois des risques et des opportunités pourl�amélioration de la santé, les ministères de lasanté ne doivent pas s�intéresser à la prestationdes seuls services de santé du secteur public.C�est ainsi que le ministèrede la santé doit militeractivement en faveur del�amélioration de la nutri-tion en participant auxdébats sur la politique àmener concernant l�accès àla terre, les subventionsagricoles et d�autres ques-tions connexes. De même,les ministères de la santédoivent appuyer lesmouvements visant àrelever le niveaud�instruction des femmes

Les ministères de la santé doiventsoutenir les efforts faits pour relever le

niveau d’instruction des femmes


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Bibliographie

1 Banque mondiale. Poverty Net.2 Source des données utilisées dans cette partie : ONUSIDA. « AIDS epidemic update : décembre

1998 ». ONUSIDA/OMS, Genève, 1998.3 ONUSIDA.4 ONUSIDA5 idem6 Source des données utilisées dans cette partie : Organisation mondiale de la Santé. « Rapport

sur la Santé dans le Monde 1999 ». OMS, Genève, 1999.7 Steketee et al, 1994. Malaria prevention in pregnancy. CDC Atlanta8 Source des données utilisées dans cette partie: Dye et al. « Global burden of tuberculosis:

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WSH.18 Les DALY représentent les années de vie perdues par suite d�un décès prématuré et les

années vécues en incapacité, ajustées sur la gravité de l�incapacité.19 Organisation mondiale de la Santé. « Removing Obstacles to Healthy Development ». WHO/

CDS/99.1.20 Organisation mondiale de la Santé. « Removing Obstacles to Healthy Development ». WHO/

CDS/99.1.21 Health and Environment in Sustainable Development. WHO, 1997:159.22 Organisation mondiale de la Santé. « Removing Obstacles to Healthy Development ». WHO/

CDS/99.1.23 Vlassof, C. et al. « Towards the Healthy Women Counselling Guide ». UNDP/World Bank/

WHO, 199524 UNICEF 1992, in Barkat, Abul, « Crisis in Governance of Public Health System in Bangladesh :

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26 Organisation mondiale de la Santé. « Rapport sur la Santé dans le Monde 1999 ». OMS,Genève, 1999.

et préconiser une répartition plus équitable desrevenus. Il existe des données éloquentes surle lien entre ces deux éléments et l�améliorationdes résultats sanitaires.

Pour l�Organisation mondiale de la Santé,c�est par ce renforcement de la bonne gestionsanitaire générale que la santé contribueraeffectivement à la réduction de la pauvreté et

au développement humain. Il estparticulièrement urgent dans les pays où lagouvernance du secteur de la santé est faible.

La réalisation de ce grand projet derenforcement de la bonne gestion sanitairenécessitera un solide soutien politique, finan-cier et technique international, spécialementen Afrique sub-saharienne et en Asie du sud.


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Département Santé et Développement durable, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, SuisseTél. : +41 22 791 2558. Fax : +41 22 791 4153. Courriel : [email protected] Site Internet : http://www.who.org

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