la rochelle - dossier d’inscription scolaire ......hôtel de ville - bp 1541 - 17086 la rochelle...

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DIRECTION DE L’ÉDUCATION 16, avenue Pierre-Loti - 17000 La Rochelle DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIRE P IÈCES À FOURNIR : - JUSTIFICATIF DE DOMICILE - LIVRET DE FAMILLE - AUTRE (SUIVANT SITUATION) Père ou représentant légal Nom - Prénom : ..................................................................................................................................................................... Situation familiale : Célibataire o Marié o Veuf o Divorcé o Autre o ...................................... Adresse complète : ............................................................................................................................................................... Profession : ........................................................................................................................................................................... domicile : .............................................. professionnel : ....................................... portable : ............................ Courriel : ................................................................................... N° allocataire CAF : .......................................................... Mère ou représentante légale Personne à prévenir en cas d’accident Nom - Prénom : ..................................................................................................................................................................... Situation familiale : Célibataire o Mariée o Veuve o Divorcée o Autre o ..................................... Adresse complète : ............................................................................................................................................................... Profession : ........................................................................................................................................................................... domicile : .............................................. professionnel : ....................................... portable : ........................... Courriel : ................................................................................... N° allocataire CAF : .......................................................... Nom - Prénom : ............................................................................................................... .............................................. Lien de parenté avec l’enfant : .............................................................................................................................................. Adresse complète : ............................................................................................................................................................... Je soussigné(e) : .................................................................... Certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations portées sur le présent dossier. Fait à : ............................................... le : ............................................. Signature, Le caractère confidentiel des informations est strictement limité aux personnels habilités par l’administration. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 - « Informatique et Liberté », cet imprimé a fait l’objet d’un dépôt auprès de la C.N.I.L.* * (Commission Nationale Informatique et Liberté) Votre enfant Nom : ....................................................... Prénom : .................................................................................................... Date de naissance : ................................ Sexe Féminin o Masculin o Lieu de naissance : ................................................................................................................................................................ Adresse complète : ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... Inscription scolaire Date rentrée : ................................................... Classe : ........................................... L’école (celle du secteur) : ................................................................................................................................................... Si vous souhaitez une école différente ou s’il s’agit d’un enfant hors commune, indiquez vos motifs : - Contraintes professionnelles et besoin de garderie (à préciser) : ................................................................................... - Frères ou sœurs déjà scolarisés dans l’école souhaitée (préciser le nom) : .................................................................. - Motifs médicaux ou orientation scolaire (à préciser) : ..................................................................................................... - Autres motifs (à préciser) : .............................................................................................................................................. Pour une inscription en maternelle - indiquer si votre enfant a fréquenté une crèche : ....................................................... Réf. DD10006 DIRECTION DE L’ÉDUCATION 16, avenue Pierre-Loti - 17000 La Rochelle Tél. 05 46 51 14 87 [email protected] DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIRE Pièces à fournir : - justificatif de domicile - livret de famille - fiche de renseignements - autre (suivant situation) Hôtel de Ville - BP 1541 - 17086 La Rochelle Cedex 2 - Tél. 05 46 51 51 51 - Fax. 05 46 51 51 92 - [email protected]

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Page 1: La Rochelle - DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIRE ......Hôtel de Ville - BP 1541 - 17086 La Rochelle Cedex 2 - Tél. 05 46 51 51 51 - Fax. 05 46 51 51 92 - mairie@ville-larochelle.fr

DIRECTION DE L’ÉDUCATION16, avenue Pierre-Loti - 17000 La Rochelle

DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIREPIÈCES À FOURNIR : - JUSTIFICATIF DE DOMICILE

- LIVRET DE FAMILLE- AUTRE (SUIVANT SITUATION)

Père ou représentant légal

Nom - Prénom : .....................................................................................................................................................................Situation familiale : Célibataire o Marié o Veuf o Divorcé o Autre o ......................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................Profession : ...........................................................................................................................................................................

domicile : .............................................. professionnel : ....................................... portable : ............................Courriel : ................................................................................... N° allocataire CAF : ..........................................................

Mère ou représentante légale

Personne à prévenir en cas d’accident

Nom - Prénom : .....................................................................................................................................................................Situation familiale : Célibataire o Mariée o Veuve o Divorcée o Autre o .....................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................Profession : ...........................................................................................................................................................................

domicile : .............................................. professionnel : ....................................... portable : ...........................Courriel : ................................................................................... N° allocataire CAF : ........ ..................................................

Nom - Prénom : ............................................................................................................... ..............................................Lien de parenté avec l’enfant : ..............................................................................................................................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................

Je soussigné(e) : .................................................................... Certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations portéessur le présent dossier. Fait à :............................................... le : .............................................

Signature,

Le caractère confidentiel des informations est strictement limité aux personnels habilités par l’administration.Conformément à la loi du 6 janvier 1978 - « Informatique et Liberté », cet imprimé a fait l’objet d’un dépôt auprès de la C.N.I.L.*

* (Commission Nationale Informatique et Liberté)

Votre enfant

Nom : ....................................................... Prénom : ....................................................................................................Date de naissance : ................................ Sexe Féminin o Masculin oLieu de naissance : ................................................................................................................................................................Adresse complète : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Inscription scolaire

Date rentrée : ................................................... Classe : ...........................................L’école (celle du secteur) : ...................................................................................................................................................Si vous souhaitez une école différente ou s’il s’agit d’un enfant hors commune, indiquez vos motifs :

- Contraintes professionnelles et besoin de garderie (à préciser) : ...................................................................................- Frères ou sœurs déjà scolarisés dans l’école souhaitée (préciser le nom) : ..................................................................- Motifs médicaux ou orientation scolaire (à préciser) : .....................................................................................................- Autres motifs (à préciser) : ..............................................................................................................................................

Pour une inscription en maternelle - indiquer si votre enfant a fréquenté une crèche : .......................................................

Réf

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DIRECTION DE L’ÉDUCATION16, avenue Pierre-Loti - 17000 La Rochelle

DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIREPIÈCES À FOURNIR : - JUSTIFICATIF DE DOMICILE

- LIVRET DE FAMILLE- AUTRE (SUIVANT SITUATION)

Père ou représentant légal

Nom - Prénom : .....................................................................................................................................................................Situation familiale : Célibataire o Marié o Veuf o Divorcé o Autre o ......................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................Profession : ...........................................................................................................................................................................

domicile : .............................................. professionnel : ....................................... portable : ............................Courriel : ................................................................................... N° allocataire CAF : ..........................................................

Mère ou représentante légale

Personne à prévenir en cas d’accident

Nom - Prénom : .....................................................................................................................................................................Situation familiale : Célibataire o Mariée o Veuve o Divorcée o Autre o .....................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................Profession : ...........................................................................................................................................................................

domicile : .............................................. professionnel : ....................................... portable : ...........................Courriel : ................................................................................... N° allocataire CAF : ..........................................................

Nom - Prénom : ............................................................................................................... ..............................................Lien de parenté avec l’enfant : ..............................................................................................................................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................

Je soussigné(e) : .................................................................... Certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations portéessur le présent dossier. Fait à :............................................... le : .............................................

Signature,

Le caractère confidentiel des informations est strictement limité aux personnels habilités par l’administration.Conformément à la loi du 6 janvier 1978 - « Informatique et Liberté », cet imprimé a fait l’objet d’un dépôt auprès de la C.N.I.L.*

* (Commission Nationale Informatique et Liberté)

Votre enfant

Nom : ....................................................... Prénom : ....................................................................................................Date de naissance : ................................ Sexe Féminin o Masculin o

Lieu de naissance : ................................................................................................................................................................Adresse complète : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Inscription scolaire

Date rentrée : ................................................... Classe : ...........................................L’école (celle du secteur) : ...................................................................................................................................................Si vous souhaitez une école différente ou s’il s’agit d’un enfant hors commune, indiquez vos motifs :

- Contraintes professionnelles et besoin de garderie (à préciser) : ...................................................................................- Frères ou sœurs déjà scolarisés dans l’école souhaitée (préciser le nom) : ..................................................................- Motifs médicaux ou orientation scolaire (à préciser) : .....................................................................................................- Autres motifs (à préciser) : ..............................................................................................................................................

Pour une inscription en maternelle - indiquer si votre enfant a fréquenté une crèche : .......................................................

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DIRECTION DE L’ÉDUCATION16, avenue Pierre-Loti - 17000 La RochelleTél. 05 46 51 14 [email protected]

DIRECTION DE L’ÉDUCATION16, avenue Pierre-Loti - 17000 La RochelleTél. 05 46 51 14 [email protected]

DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIREPièces à fournir : - justificatif de domicile - livret de famille

- fiche de renseignements - autre (suivant situation)

DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIREPièces à fournir : - justificatif de domicile - livret de famille - fiche de renseignements - autre (suivant situation)

Hôtel de Ville - BP 1541 - 17086 La Rochelle Cedex 2 - Tél. 05 46 51 51 51 - Fax. 05 46 51 51 92 - [email protected] Hôtel de Ville - BP 1541 - 17086 La Rochelle Cedex 2 - Tél. 05 46 51 51 51 - Fax. 05 46 51 51 92 - [email protected]

DIRECTION DE L’ÉDUCATION16, avenue Pierre-Loti - 17000 La Rochelle

DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIREPIÈCES À FOURNIR : - JUSTIFICATIF DE DOMICILE

- LIVRET DE FAMILLE- AUTRE (SUIVANT SITUATION)

Père ou représentant légal

Nom - Prénom : .....................................................................................................................................................................Situation familiale : Célibataire o Marié o Veuf o Divorcé o Autre o ......................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................Profession : ...........................................................................................................................................................................

domicile : .............................................. professionnel : ....................................... portable : ............................Courriel : ................................................................................... N° allocataire CAF : ..........................................................

Mère ou représentante légale

Personne à prévenir en cas d’accident

Nom - Prénom : .....................................................................................................................................................................Situation familiale : Célibataire o Mariée o Veuve o Divorcée o Autre o .....................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................Profession : ...........................................................................................................................................................................

domicile : .............................................. professionnel : ....................................... portable : ...........................Courriel : ................................................................................... N° allocataire CAF : ........ ..................................................

Nom - Prénom : ............................................................................................................... ..............................................Lien de parenté avec l’enfant : ..............................................................................................................................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................

Je soussigné(e) : .................................................................... Certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations portéessur le présent dossier. Fait à :............................................... le : .............................................

Signature,

Le caractère confidentiel des informations est strictement limité aux personnels habilités par l’administration.Conformément à la loi du 6 janvier 1978 - « Informatique et Liberté », cet imprimé a fait l’objet d’un dépôt auprès de la C.N.I.L.*

* (Commission Nationale Informatique et Liberté)

Votre enfant

Nom : ....................................................... Prénom : ....................................................................................................Date de naissance : ................................ Sexe Féminin o Masculin oLieu de naissance : ................................................................................................................................................................Adresse complète : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Inscription scolaire

Date rentrée : ................................................... Classe : ...........................................L’école (celle du secteur) : ...................................................................................................................................................Si vous souhaitez une école différente ou s’il s’agit d’un enfant hors commune, indiquez vos motifs :

- Contraintes professionnelles et besoin de garderie (à préciser) : ...................................................................................- Frères ou sœurs déjà scolarisés dans l’école souhaitée (préciser le nom) : ..................................................................- Motifs médicaux ou orientation scolaire (à préciser) : .....................................................................................................- Autres motifs (à préciser) : ..............................................................................................................................................

Pour une inscription en maternelle - indiquer si votre enfant a fréquenté une crèche : .......................................................

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DIRECTION DE L’ÉDUCATION16, avenue Pierre-Loti - 17000 La Rochelle

DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIREPIÈCES À FOURNIR : - JUSTIFICATIF DE DOMICILE

- LIVRET DE FAMILLE- AUTRE (SUIVANT SITUATION)

Père ou représentant légal

Nom - Prénom : .....................................................................................................................................................................Situation familiale : Célibataire o Marié o Veuf o Divorcé o Autre o ......................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................Profession : ...........................................................................................................................................................................

domicile : .............................................. professionnel : ....................................... portable : ............................Courriel : ................................................................................... N° allocataire CAF : ..........................................................

Mère ou représentante légale

Personne à prévenir en cas d’accident

Nom - Prénom : .....................................................................................................................................................................Situation familiale : Célibataire o Mariée o Veuve o Divorcée o Autre o .....................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................Profession : ...........................................................................................................................................................................

domicile : .............................................. professionnel : ....................................... portable : ...........................Courriel : ................................................................................... N° allocataire CAF : ..........................................................

Nom - Prénom : ............................................................................................................... ..............................................Lien de parenté avec l’enfant : ..............................................................................................................................................Adresse complète : ...............................................................................................................................................................

Je soussigné(e) : .................................................................... Certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations portéessur le présent dossier. Fait à :............................................... le : .............................................

Signature,

Le caractère confidentiel des informations est strictement limité aux personnels habilités par l’administration.Conformément à la loi du 6 janvier 1978 - « Informatique et Liberté », cet imprimé a fait l’objet d’un dépôt auprès de la C.N.I.L.*

* (Commission Nationale Informatique et Liberté)

Votre enfant

Nom : ....................................................... Prénom : ....................................................................................................Date de naissance : ................................ Sexe Féminin o Masculin o

Lieu de naissance : ................................................................................................................................................................Adresse complète : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Inscription scolaire

Date rentrée : ................................................... Classe : ...........................................L’école (celle du secteur) : ...................................................................................................................................................Si vous souhaitez une école différente ou s’il s’agit d’un enfant hors commune, indiquez vos motifs :

- Contraintes professionnelles et besoin de garderie (à préciser) : ...................................................................................- Frères ou sœurs déjà scolarisés dans l’école souhaitée (préciser le nom) : ..................................................................- Motifs médicaux ou orientation scolaire (à préciser) : .....................................................................................................- Autres motifs (à préciser) : ..............................................................................................................................................

Pour une inscription en maternelle - indiquer si votre enfant a fréquenté une crèche : .......................................................

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DIRECTION DE L’ÉDUCATION16, avenue Pierre-Loti - 17000 La RochelleTél. 05 46 51 14 [email protected]

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DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIREPièces à fournir : - justificatif de domicile - livret de famille

- fiche de renseignements - autre (suivant situation)

DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIREPièces à fournir : - justificatif de domicile - livret de famille - fiche de renseignements - autre (suivant situation)

Hôtel de Ville - BP 1541 - 17086 La Rochelle Cedex 2 - Tél. 05 46 51 51 51 - Fax. 05 46 51 51 92 - [email protected] Hôtel de Ville - BP 1541 - 17086 La Rochelle Cedex 2 - Tél. 05 46 51 51 51 - Fax. 05 46 51 51 92 - [email protected]

Page 2: La Rochelle - DOSSIER D’INSCRIPTION SCOLAIRE ......Hôtel de Ville - BP 1541 - 17086 La Rochelle Cedex 2 - Tél. 05 46 51 51 51 - Fax. 05 46 51 51 92 - mairie@ville-larochelle.fr

Hôtel de Ville - BP 1541 - 17086 La Rochelle Cedex 2 - Tél. 05 46 51 51 51 - Fax. 05 46 51 51 92 - [email protected]

Direction De l’ÉDUcAtionet DeS ÉcoleSESPACE FAMILLESTél. 05 46 51 14 87

Réf

. DD

4035

Photo d’identité

Année 2020-2021TEMPS DE VIE DE L’ENFANT

Fiche de renseignements à renvoyerà la Direction de l’Éducation

16 avenue Pierre-Loti - 17000 La Rochelleou par courriel :

[email protected]

L’enfantNom : Prénom :

Date de naissance : Garçon Fille

Établissement scolaire : Classe :

fréquentera Périscolaire Mercredi Restauration scolaire Sans viande Sans porcFréquentations aux activités municipales.Pour une inscription dans les centres de loisirs associatifs, se renseigner auprès de l’association gestionnaire.

n° et nom d’allocataire Caf : Allocataire Père MèreSi MSA, fournir l’attestation avec le quotient. À défaut, tarification maximale attribuée.Compagnie d’assurance + n° Responsabilité Civile :

responsabLes Légaux de L’enfant facture adressée à Père Mère

Nom : Prénom :

Lien avec l’enfant Père Mère Tuteur

Adresse :

Tél. domicile : Portable :

Tél. travail : Courriel :

Situation familiale Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e)/séparé(e)

Union libre Célibataire Pacsé(e)

Nom : Prénom :

Lien avec l’enfant Père Mère Tuteur

Adresse :

Tél. domicile : Portable :

Tél. travail : Courriel :

Situation familiale Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e)/séparé(e)

Union libre Célibataire Pacsé(e)

en cas de jugement de garde, merci de préciser le type de garde (copie du jugement obligatoire)

Garde alternée Garde exclusive Veuillez préciser Père Mère

Personnes à prévenir en cas d’urgence et autorisées à venir chercher l’enfant autres que les responsables légaux(au moins une personne obligatoire)Nom : Lien avec l’enfant :Téléphone(s) :Nom : Lien avec l’enfant :Téléphone(s) :

Cadre réservé à l’administration : S E

Hôtel de Ville - BP 1541 - 17086 La Rochelle Cedex 2 - Tél. 05 46 51 51 51 - Fax. 05 46 51 51 92 - [email protected]

Direction De l’ÉDUcAtionet DeS ÉcoleSESPACE FAMILLESTél. 05 46 51 14 87

Réf

. DD

4035

Photo d’identité

Année 2020-2021TEMPS DE VIE DE L’ENFANT

Fiche de renseignements à renvoyerà la Direction de l’Éducation

16 avenue Pierre-Loti - 17000 La Rochelleou par courriel :

[email protected]

L’enfantNom : Prénom :

Date de naissance : Garçon Fille

Établissement scolaire : Classe :

fréquentera Périscolaire Mercredi Restauration scolaire Sans viande Sans porcFréquentations aux activités municipales.Pour une inscription dans les centres de loisirs associatifs, se renseigner auprès de l’association gestionnaire.

n° et nom d’allocataire Caf : Allocataire Père MèreSi MSA, fournir l’attestation avec le quotient. À défaut, tarification maximale attribuée.Compagnie d’assurance + n° Responsabilité Civile :

responsabLes Légaux de L’enfant facture adressée à Père Mère

Nom : Prénom :

Lien avec l’enfant Père Mère Tuteur

Adresse :

Tél. domicile : Portable :

Tél. travail : Courriel :

Situation familiale Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e)/séparé(e)

Union libre Célibataire Pacsé(e)

Nom : Prénom :

Lien avec l’enfant Père Mère Tuteur

Adresse :

Tél. domicile : Portable :

Tél. travail : Courriel :

Situation familiale Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e)/séparé(e)

Union libre Célibataire Pacsé(e)

en cas de jugement de garde, merci de préciser le type de garde (copie du jugement obligatoire)

Garde alternée Garde exclusive Veuillez préciser Père Mère

Personnes à prévenir en cas d’urgence et autorisées à venir chercher l’enfant autres que les responsables légaux(au moins une personne obligatoire)Nom : Lien avec l’enfant :Téléphone(s) :Nom : Lien avec l’enfant :Téléphone(s) :

Cadre réservé à l’administration : S E

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renseIgneMents MédICaux ou autres ConCernant L’enfant

VACCINS OBLIGATOIRES DATES VACCINSRECOMMANDÉS DATES

Diphtérie Hépatite B

Tétanos Rubéole - OreillonsRougeole (ROR)

Polyomyélite Coqueluche

Méningocoque CPneumocoque

Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.

L’enfant suit-il un traitement médical ? oui non

Si oui, à préciser avec un certificat médical sous pli cacheté.

Nom et tél. du médecin traitant (facultatif)

aLLergIes (joindre le Protocole d’Accueil Individualisé - PAI ou un certificat médical)

Médicamenteuses Alimentaires

Maladies (à préciser avec un certificat médical sous pli cacheté)

LE PAI est à fournir AVANT LA RENTRÉE scolaire. Les trousses d’urgence sont à fournir DÈS LA RENTRÉE si nécessaire.

Autres recommandations/remarques particulières (port de lunettes, lentilles, prothèses auditives/dentaires,etc).

autorIsatIons parentaLesJe (nous) soussignés représentant(s) légal(ux) de l’enfant ci-dessus désigné

ACTIVITÉS ET TRANSPORTAutorise(ons) notre enfant à participer aux activités et utiliser les transports organisés par la collectivité.

AUTORISATION DE DROIT À L’IMAGEAutorise(ons) ou n’autorise(ons) pas la Ville de La Rochelle à reproduire ou présenter la ou les photographies et/ou vidéos prises dans le cadre d’activités et/ou de sorties et représentant mon enfant ci-dessus désigné, sur tous supports de communication existants ou à venir. À tout moment, elle peut être retirée en informant la Ville de La Rochelle par écrit qui archivera ou détruira les photos/vidéos de votre enfant.

AUTORISATION DE SOINSAutorise(ons) l’équipe d’animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant.

LETTRE D’INFORMATIONSJe (nous) souhaite(ons) recevoir les lettres d’informations de la Direction de l’Éducation de la Ville de La Rochelle. Conformément à la loi Informatique et Libertés, les informations recueillies dans ce cadre ne seront pas partagées et vous pourrez vous désabonner à tout moment. OUI courriel : NON

Les données à caractère personnel ainsi collectées font l’objet d’un traitement dont le responsable est le Maire de La Rochelle. Elles sont collectées dans le cadre de l’exécution du contrat et sont nécessaires à l’utilisation du service (restauration, activités périscolaires, centre de loisirs). Les données médicales seront utilisées en cas d’allergie, secours, d’aide à la personne, de condition à l’exercice de certaines activités. Elles sont destinées aux services de la Direction de l’Éducation, ainsi qu’aux prestataires externes auxquels le responsable de traitement fait appel et seront conservées pendant toute la scolarité de l’enfant. Conformément à la réglementation applicable* en matière de données à caractère personnel, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition de limitation du traitement, d’effacement et de portabilité de vos données que vous pouvez exercer en adressant un courriel à l’adresse [email protected], en précisant vos nom, prénom, adresse et en joignant une copie recto-verso de votre pièce d’identité. En cas de difficulté en lien avec la gestion de vos données personnelles, vous pouvez adresser une réclamation auprès du délégué à la protection des données personnelles [email protected] ou auprès de la CNIL.

* Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 applicable à partir du 25 mai 2018, directive n°2016/680 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel, loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite loi Informatique et Libertés révisée.

Je (nous) déclare(ons) accepter que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées, exploitées et traitées pour permettreles inscriptions aux différents Temps de Vie de l’Enfant.Je (nous) déclare(ons) exacts les renseignements portés sur cette fiche et atteste(ons) avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement des différents Temps de Vie de l’Enfant et m’(nous) engage(ons) à en respecter le dispositions.Tout dossier incomplet ne sera pas traité et votre enfant ne pour être accueilli dans les structures.Date : Signature(s) :

renseIgneMents MédICaux ou autres ConCernant L’enfant

VACCINS OBLIGATOIRES DATES VACCINSRECOMMANDÉS DATES

Diphtérie Hépatite B

Tétanos Rubéole - OreillonsRougeole (ROR)

Polyomyélite Coqueluche

Méningocoque CPneumocoque

Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.

L’enfant suit-il un traitement médical ? oui non

Si oui, à préciser avec un certificat médical sous pli cacheté.

Nom et tél. du médecin traitant (facultatif)

aLLergIes (joindre le Protocole d’Accueil Individualisé - PAI ou un certificat médical)

Médicamenteuses Alimentaires

Maladies (à préciser avec un certificat médical sous pli cacheté)

LE PAI est à fournir AVANT LA RENTRÉE scolaire. Les trousses d’urgence sont à fournir DÈS LA RENTRÉE si nécessaire.

Autres recommandations/remarques particulières (port de lunettes, lentilles, prothèses auditives/dentaires,etc).

autorIsatIons parentaLesJe (nous) soussignés représentant(s) légal(ux) de l’enfant ci-dessus désigné

ACTIVITÉS ET TRANSPORTAutorise(ons) notre enfant à participer aux activités et utiliser les transports organisés par la collectivité.

AUTORISATION DE DROIT À L’IMAGEAutorise(ons) ou n’autorise(ons) pas la Ville de La Rochelle à reproduire ou présenter la ou les photographies et/ou vidéos prises dans le cadre d’activités et/ou de sorties et représentant mon enfant ci-dessus désigné, sur tous supports de communication existants ou à venir. À tout moment, elle peut être retirée en informant la Ville de La Rochelle par écrit qui archivera ou détruira les photos/vidéos de votre enfant.

AUTORISATION DE SOINSAutorise(ons) l’équipe d’animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant.

LETTRE D’INFORMATIONSJe (nous) souhaite(ons) recevoir les lettres d’informations de la Direction de l’Éducation de la Ville de La Rochelle. Conformément à la loi Informatique et Libertés, les informations recueillies dans ce cadre ne seront pas partagées et vous pourrez vous désabonner à tout moment. OUI courriel : NON

Les données à caractère personnel ainsi collectées font l’objet d’un traitement dont le responsable est le Maire de La Rochelle. Elles sont collectées dans le cadre de l’exécution du contrat et sont nécessaires à l’utilisation du service (restauration, activités périscolaires, centre de loisirs). Les données médicales seront utilisées en cas d’allergie, secours, d’aide à la personne, de condition à l’exercice de certaines activités. Elles sont destinées aux services de la Direction de l’Éducation, ainsi qu’aux prestataires externes auxquels le responsable de traitement fait appel et seront conservées pendant toute la scolarité de l’enfant. Conformément à la réglementation applicable* en matière de données à caractère personnel, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition de limitation du traitement, d’effacement et de portabilité de vos données que vous pouvez exercer en adressant un courriel à l’adresse [email protected], en précisant vos nom, prénom, adresse et en joignant une copie recto-verso de votre pièce d’identité. En cas de difficulté en lien avec la gestion de vos données personnelles, vous pouvez adresser une réclamation auprès du délégué à la protection des données personnelles [email protected] ou auprès de la CNIL.

* Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 applicable à partir du 25 mai 2018, directive n°2016/680 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel, loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite loi Informatique et Libertés révisée.

Je (nous) déclare(ons) accepter que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées, exploitées et traitées pour permettreles inscriptions aux différents Temps de Vie de l’Enfant.Je (nous) déclare(ons) exacts les renseignements portés sur cette fiche et atteste(ons) avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement des différents Temps de Vie de l’Enfant et m’(nous) engage(ons) à en respecter le dispositions.Tout dossier incomplet ne sera pas traité et votre enfant ne pour être accueilli dans les structures.Date : Signature(s) :

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DIRECTION DE L’EDUCATION

ET DES ECOLES

DEMANDE DE CONSENTEMENT

A retourner

à la Direction de l’Education,16 avenue Pierre Loti Ou par mail : [email protected]

Je (Nous) soussigné(s), …………………………………………………………….……,

allocataire(s) de la CAF de Charente Maritime

N° d’allocataire : ……………………………………

Nom et prénom de (des) l’enfant (s) : …………………………………………………

Autorise(ons) la Ville de La Rochelle à recueillir auprès de ma CAF les informations

suivantes me concernant : mes ressources, mon QF et mon nombre d’enfants afin de

vérifier mon éligibilité aux tarifications spéciales et de simplifier mes démarches

M’(nous) engage(ons) à communiquer à la direction de l’Education tout changement de

quotient en dehors des 2 mises à jour annuelles par le service aux mois de janvier et

septembre.

Les données à caractère personnel ainsi collectées font l’objet d’un traitement dont le

responsable est le Maire de la Rochelle. Elles sont destinées aux services de la Direction

de l’Education et seront conservées 5 ans (en application du délai de recouvrement des

créances publiques).

Conformément à la réglementation applicable* en matière de données à caractère

personnel, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition, de limitation du

traitement, d’effacement et de portabilité de vos données que vous pouvez exercer en

adressant un courriel à l’adresse [email protected], en précisant vos nom,

prénom, adresse et en joignant une copie recto-verso de votre pièce d’identité. En cas de

difficulté en lien avec la gestion de vos données personnelles, vous pouvez adresser une

réclamation auprès du délégué à la protection des données personnelles dpd@ville-

larochelle.fr ou auprès de la CNIL.

Date :

Signature :

*Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016

applicable à partir du 25 mai 2018, directive n°2016/680 relative à la protection des

personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel, loi

n°78-17 du 6 janvier 1978 dite loi Informatique et Libertés révisée.

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REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT DIRECTION EDUCATION MAIRIE DE LA ROCHELLE 1

Direction de l’Education

16 avenue Pierre LOTI

17000 La Rochelle

Tel : 05.46.51.14.87

REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT

De la restauration scolaire et des accueils de loisirs

(À conserver par les parents)

Approuvé au Conseil Municipal du 23/04/2018

1. OBJET DU PRESENT DOCUMENT

Le présent règlement de fonctionnement définit les modalités des accueils municipaux de

loisirs et de la restauration. Ce sont des lieux de respect mutuel des personnes, de leurs

traditions, de leurs opinions et au sein desquels la sécurité physique et morale de chacun

(enfants, encadrants, intervenants, etc.) doit être garantie.

2. DESCRIPTION DES PRESTATIONS D’ACCUEIL

a. ORGANISATION DE LA RESTAURATION SCOLAIRE :

La pause méridienne est comprise entre 12 heures et 13 heures 35. Chaque lieu de restauration scolaire est organisé avec un responsable par restaurant, et un responsable d’animation pour le municipal qui prend en charge les enfants pour toute la durée de la pause méridienne. Les horaires sont fixés en fonction des horaires scolaires validés par le directeur académique de l’éducation nationale La sortie des élèves ne déjeunant pas au restaurant scolaire se fait sous la responsabilité des enseignants. Les menus sont établis dans le respect des règles de l’équilibre nutritionnel. Ils sont transmis aux responsables des restaurants et aux directeurs d’écoles pour affichage. Ils sont également consultables sur le site de la Ville (https://www.larochelle.fr/). Les repas sont cuisinés le jour même par du personnel qualifié dans le respect des règles d’hygiène en vigueur à partir de produits frais principalement.

Pour éveiller l’enfant au goût, le personnel invite l’enfant à la découverte sensorielle des aliments. Parallèlement, le service conduit tout au long de l’année des animations autour du repas afin de faire découvrir et goûter des nourritures différentes destinées à développer le goût, le plaisir des aliments, l’ouverture vers d’autres cultures…

b. ORGANISATION DES ACCUEILS PERISCOLAIRES ET DES ACCUEILS DE LOISIRS (MERCREDI ET

VACANCES SCOLAIRES) :

Les places en structures d’accueil de loisirs municipales sont attribuées en priorité aux enfants dont l’un des deux parents réside à La Rochelle.

Périscolaire

Chaque école est rattachée à un accueil de loisirs municipal qui accueille les enfants avant et

après la classe. Pour un accueil de loisirs associatif, les parents doivent se rapprocher de la

structure associative (voir liste disponible à l’espace familles et sur le site internet de la ville).

Horaires de l’accueil périscolaire (matin/soir) :

L’accueil périscolaire municipal fonctionne les lundis, mardis, jeudis et vendredis de 7 h à 8 h 35

et de 16 h 30 jusqu’à 19 h.

Accueils de loisirs municipaux des mercredis et vacances scolaires :

Plusieurs accueils de loisirs municipaux sont proposés (liste disponible à la Direction de

l’Education et sur le site de la Ville https://www.larochelle.fr). Les enfants sont accueillis

à la journée ou à la ½ journée avec ou sans repas.

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REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT DIRECTION EDUCATION MAIRIE DE LA ROCHELLE 2

Les Horaires :

L’accueil des enfants est prévu le matin jusqu’à 9 h 30 (heure limite impérative). Le soir, les

parents peuvent venir chercher leur enfant à partir de 17 h et jusqu’à 17 h 30

Accueil péricentre : de 7 h à 8 h 30 et de 17 h 30 à 19h.

L’accueil en péricentre sera facturé en supplément.

Modalités d’horaire à la ½ journée :

Pour une inscription la matinée sans repas: départ à 12 h.

Pour une inscription la matinée avec repas: départ entre 13h15 et 13h30

Pour une inscription l’après-midi avec repas : arrivée à 12 h.

Pour une inscription l’après-midi sans repas : arrivée entre 13 h 15 et 13 h 30.

Lors d’une sortie en extérieur, les parents seront prévenus, il n’y aura aucun retour sur la

structure avant l’heure prévue.

Lorsque des excursions sont prévues à la journée dans le programme, un enfant inscrit à la demi-journée devra intégrer un autre groupe que le sien. Les parents s’engagent à respecter les horaires d’ouverture et de fermeture. Pour chaque temps de vie, l’enfant doit être conduit par ses parents, ou par une personne expressément désignée par eux, dans les locaux de l’accueil de loisirs et confié à un animateur (dans le cas contraire, la responsabilité de la Ville de La Rochelle ne pourrait être engagée en cas d’incident). De même, au départ du centre, l’enfant ne sera confié qu’à une personne dûment désignée par les parents sur la fiche TVE ou par consigne écrite datée et signée des parents. Si les parents souhaitent autoriser leur enfant à rentrer seul, ils doivent signer une autorisation écrite à disposition sur le lieu d’accueil.

3. CONDITIONS D’INSCRIPTION ET DE FACTURATION :

INSCRIPTION :

a. RESTAURATION ET PERISCOLAIRE :Pour accéder à la restauration et/ou aux accueils de loisirs municipaux, les parents doivent

remplir et cocher les propositions retenues sur la fiche de renseignements Temps de Vie de

l’Enfant. (TVE). Sans ce document, la collectivité ne sera pas en mesure légalement d’accepter

votre enfant.

b. ACCUEIL DE LOISIRS MUNICIPAL LE MERCREDI :L’inscription est effectuée auprès de la structure d’accueil de loisirs que vous avez cochée sur la

fiche de renseignements « TVE ».

Les réservations sont réalisées par période de vacances à vacances par le biais de coupons à

déposer au plus tard, le lundi soir avant 19h.

Ces coupons vous seront remis par l’équipe d’animation dans le courant de la période

précédente.

A défaut, votre enfant ne pourra pas être accueilli. Toute absence non signalée deux jours avant

le mercredi réservé, et non justifiée (certificat médical) sera facturée.

C. VACANCES SCOLAIRES : Les inscriptions s’effectuent à la Direction de l’Education - 16 avenue Pierre Loti à LA

ROCHELLE. Les dates des périodes d’inscriptions sont affichées à l’entrée des Ecoles, des

Accueils de loisirs municipaux, dans les mairies annexes, ainsi que sur le site de la ville.

MODALITES DE FACTURATION :

Les tarifs sont fixés chaque année par le Conseil Municipal et disponibles à la Direction del’Education, ainsi que sur le site de la ville.

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REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT DIRECTION EDUCATION MAIRIE DE LA ROCHELLE 3

Les tarifs appliqués à chaque famille sont déterminés par référence au quotient familial établi par la C.A.F. Si ce dernier n’a pas été déterminé, (autres régimes, MSA…) le calcul est effectué par la Collectivité au vu des justificatifs de ressources fournis par la famille (avis d’imposition N-2 et allocations familiales). En l’absence de justificatifs, il est appliqué le tarif maximum dès la première facture.

La collectivité procède à la révision de vos tarifs le 1er janvier de chaque année, à partirdes éléments fournis à la C.A.F, pour la mise à jour de votre dossier auprès de la C.A.Fou des justificatifs le cas échéant.

Les tarifs peuvent néanmoins être révisés à la demande de la famille en cours d’année,dans les seuls cas d’une modification des revenus ou de la structure familiale (naissance,séparation, décès)

La modification tarifaire, sera effectuée le 1er du mois suivant la demande et sous réservede la présentation des justificatifs.

Une facture est envoyée aux familles pour l’ensemble des prestations (restaurationscolaire, l’accueil périscolaire, l’accueil du mercredi et le péricentre des vacancesscolaires). Cette facture est à payer auprès de la Trésorerie Municipale. Les moyens depaiement sont : CB (possible également par Internet), chèque, espèces, ChèqueVacances, CESU.

Les accueils de loisirs des vacances scolaires sont à réserver aux périodes d’inscription et

seront facturés, même en cas d’absence de l’enfant sauf certificat médical fournit au plus

tard le dernier jour du séjour. Seules les absences pour maladie de l’enfant seront prises

en compte sur justificatif médical.

4. SOINS ET ASSURANCES

a- Le Protocole D’accueil Individualisé (P.A.I) :

La sécurité des enfants atteints de troubles de la santé (allergie, certaines maladies) est prise en compte dans le cadre d’une démarche appelée P.A.I. (Projet d’Accueil Individualisé). Cette démarche doit être engagée par la famille auprès du médecin scolaire ou de la P.M.I. (Protection Maternelle Infantile). Les services municipaux ne seront habilités à administrer des médicaments ou des soins particuliers uniquement si un P.A.I. le prévoit avec des consignes médicales précises. Le P.A.I. doit être renouvelé chaque année et être transmis à l’Espace familles avant la rentrée scolaire.

Dans la mesure où le trouble surviendrait en cours d’année, la famille devra engager les démarches nécessaires dans les meilleurs délais. A défaut, la collectivité se réserve le droit de ne plus accueillir votre enfant. Les trousses d’urgence sont à fournir dès la rentrée. Le nombre est fixé en fonction des contraintes de lieux que l’enfant fréquente.

b- Les soins

Les enfants doivent arriver en bonne santé. Les services municipaux ne sont pas autorisés à administrer des médicaments ou des soins particuliers courants, sauf si un P.A.I. le prévoit. En cas d’accident, les parents sont informés dans les plus brefs délais, aux numéros de téléphone mentionnés sur la fiche de renseignements. Les soins médicaux dispensés aux enfants sont à la charge de la famille.

c- Assurances

L’accueil de Loisirs n’est pas responsable de la détérioration ou perte des effets personnels des enfants (argent, bijoux, jeux, vêtement de valeur, etc…). Il est rappelé aux responsables légaux des mineurs confiés aux accueils de loisirs, qu’il est obligatoire de souscrire un contrat d’assurance pour responsabilité civile et individuelle pour leur(s) enfant(s) afin de couvrir d’éventuels dommages causés à un tiers par leur(s) enfants dans le cadre des activités ludiques. L’inscription d’un enfant implique la connaissance et l’acceptation par la famille de l’ensemble de ces modalités. Ce règlement est affiché à l’entrée de l’accueil de loisirs et remis à chaque parent au moment de l’inscription.

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REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT DIRECTION EDUCATION MAIRIE DE LA ROCHELLE 4

5. REGLES DE VIE

a- Rôle et obligations du personnel municipal : Le personnel municipal participe par une attitude d’accueil, d’écoute et d’attention, à l’instauration et au maintien d’un climat de confiance et veille à la sécurité des enfants. Le personnel en charge des accueils de loisirs propose aux enfants, en fonction de leur nombre et de leur âge, des projets d’animation contribuant à leur développement. Le personnel municipal s’inquiétera de toute attitude anormale (manque d’appétit, fièvre, etc.) chez un enfant et en réfèrera aux parents ou responsables légaux.

b- Droits et devoirs des enfants : L’enfant a des droits : - être respecté, s’exprimer, être écouté par ses camarades et le personnel d’encadrement - signaler au personnel municipal ce qui l’inquiète - être protégé contre les agressions d’enfants (bousculades, moqueries, menaces...) - prendre son repas dans de bonnes conditions, une ambiance détendue, chaleureuse et attentive - participer pleinement aux activités proposées par l’équipe d’animation. - Etre en sécurité

L’enfant a des devoirs : - respecter les règles communes à l’école et au restaurant concernant l’utilisation des locaux - respecter les règles en vigueur au sein de l’école, des accueils périscolaires et du restaurant - respecter les consignes données par le personnel lors de déplacement - respecter les autres quels que soient leurs âges, être poli et courtois avec ses camarades et les adultes présents. - Contribuer par une attitude responsable au bon déroulement des activités (et, le cas échéant, du goûter) et du repas à sa table (partage, équité).

Le service de restauration ainsi que les accueils de loisirs ne peuvent être pleinement profitables à l’enfant que s’il respecte les lieux, le personnel, ses camarades, le matériel, l’alimentation. Les comportements et les jeux dangereux et perturbateurs ne seront pas tolérés. Les enfants doivent s’interdire tout geste ou parole qui porterait atteinte aux autres enfants et aux personnes chargées de l’encadrement.

c- Obligation des parents ou responsables légaux: Les parents responsables de leur enfant, doivent contribuer au fait que leur enfant adopte une attitude conforme à celle qui est décrite dans le paragraphe précédent. Les conséquences du non-respect des obligations décrites, en particulier en cas de dégâts matériel ou de dégradations dûment constatés par le personnel seront à la charge des familles. L’attention des parents est attirée sur le fait que l’attitude d’un enfant peut entraîner des sanctions. Les parents devront également s’assurer que l’enfant soit propre.

d- Sanctions : Toute attitude incompatible avec la vie en collectivité (dégradation, vol, violence verbale et/ou physique, non-respect des personnes ou du matériel) sera sanctionnée. Une exclusion temporaire sur le temps méridien (service de restauration compris) ou des accueils de loisirs peut être prononcée en cas de manquements répétés à la discipline ou si l’enfant par son comportement, peut être dangereux pour lui-même ou pour les autres. Les responsables légaux de l’enfant pourront être convoqués par la collectivité pour examen de la situation et recherche de solution. Les parents seront avertis qu’en cas de récidive ou de gravité particulière des agissements reprochés, une exclusion provisoire ou définitive pourra être prononcée.

Les familles attestent avoir pris connaissance de ce règlement en signant la fiche de renseignements des temps de vie de l’enfant.