LA RHINO-SINUSITEAIGUE(RSA)

Drs. S.J. Kilty & J.G. Marsan

Infections respiratoires : premier motif de consultation médicale

Près des deux tiers des ordonnances d’antibiotiques à administration orale, sous forme solide, sont rédigées pour le

traitement d’une sinusite ou d’une bronchite

Profil thérapeutique

OBJECTIFS

1. Comparer les divers types de rhino-sinusiteInfection virale des voies respiratoiresRhino-sinusite bactérienne aigue (RSBA)Rhino-sinusite chronique

2. Quels sont les 4 pathogènes les plus courrants dans la RSBA?

3. Qu’est-ce que la triade de Samter?

4. Quels sont les facteurs à risque dans le développement de la RSBA?

OBJECTIFS

5.Quels sont les signes et les symptômes pricipaux de la RSBA?

6.Reconnaitre les complications de la rhino-sinusiteÀ l’orbite, au cerveau, au sinus caverneux

7.Décrire le traitement approprié et le rôle du médecin de famille, allergiste, ORL, Ophthalmologiste

8. Reconnaître les besoins et types d’investigation

Documentation: RSBA

• wwwsinuscanada.com (mot de passe: sinus)• Desrosiers, M. et al, Lignes directrices canadiennes

sur la prise en charge de da sinusite aigue et chronique, Journal d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, volume 40, numéro S2, 2011

• Desrosiers, M, Management of Acute Rhinosinusitis: Clinical Practice Guidelines Signal a Paradigm Shift, Allergie & Asthma, January, 2012

1er cas: rhino-sinusite bactérienne aiguë

• Mère de 32 ans, non-fumeuse, par ailleurs en bonne santé

• Apparition récente de symptômes d’une infection des voies respiratoires supérieures – Obstruction nasale persistante– Douleur faciale à la hauteur du maxillaire droit– Sécrétions jaunâtres

• Symptômes persistants depuis 9 jours, d’emblée

• Absence de réaction des symptômes aux médicamentsen vente libre

2éme cas: rhino-sinusite bactérienne aiguë, avec complications

• Une jeune fille agée de 14 ans présente une purulence nasale bilaterale qui progresse depuis une semaine.

• Avec une douleur faciale, baisse de l’odorat et de la congestion nasale bilatérale.

• Depuis 48 heures elle présente un gonflement à la paupiere gauche.

Questions?

• Quel est le diagnostic le plus probable chez ces patientes?

• Quel est le traitement médical le plus approprié?

• A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Rhino-sinusite: définition• Inflammation de la muqueuse des cavités nasales

• TERMINOLOGIETERMINOLOGIE rhino-sinusite vs sinusite, puisque toutes les muqueuses des cavités nasales sont affectées

• Sans spécifier l’étiologie– Infectieuse: virale, bacterienne, mycosique– Allergique– Immunitaire ou auto-immun– Traumatique, corps étrangers– Inhalations de substances

Question

Comment différencier une RSAVirale Bactérienne

Types de rhino-sinusite aigue

RHINO-SINUSITE VIRALE BACTÉRIENNE

DURÉE des symptômes < 7 jours > 7 jours

SÉVÉRITÉ des symptômes Mineurs Majeurs

www.sinuscanada.cawww.sinuscanada.ca

00 55 1010 1515JoursJours

Sym

ptôm

esS

ympt

ômes

Distinguer la RSBA

1212SemaineSemaine

Augmentation des symptômes après 5 jours ou persistence des symptômes après 7 jours

Rhumeviral

Augmentation des symptômes après 5 jours

Symptômes plus de 7 jours

Rhino-sinusite chronique: définition

• Persistence des symptômes pour plus de 8 semaines

• Patients ayant plus de 3-4 episodes/année consideré comme maladie chronique

• 2 phenotypes cliniques: avec ou sans polypose nasale

Triade de Samter

•Considérée comme sous-type de rhino-sinusite chronique

• Manifestée par: Polypose nasaleAsthmeHypersensibilité à

l’aspirine (NSAIDs)

Rhino-sinusite aigue: définition

Réduction de l’odorat

Douleur faciale orbitaire dentaire

SÉCRÉTIONS nasales purulentes

Fokkens et al. EP3OS Guidelines. Rhinol Suppl. 2007;20:1..

OBSTRUCTION ou congestion nasale

Déclanchement soudain 2 ou plus des symptômes majeurs

Quand une sinusite est-elle légère?Évaluation de la gravité de la RSBA

www.sinuscanada.com

Rhino-sinusite aigueQuestionnaire clinique

• Outil principal pour en arriver à un diagnostic.

• Permet de differencier entre:– Rhino-sinusite virale– Rhino-sinusite bactérienne aigue– Rhino-sinusite chronique– Rhinite allergique– Rhinite vaso-motrice– Céphalées

L’examen nasal

• L’examen du méat moyen• Peut se faire à l’aide d’un otoscope• Critère principal: recherche de purulence• Recherche

– Polypose nasale– Difformités anatomique– Corps étrangers (enfants)

Examen des cavités nasales

Le méat moyen

La purulence nasale

La polypose nasale

Bactériologie – Rhino-sinusite aigue

S. pneumoniae35%

H. influenzae35%

M. catarrhalis5%

Anaerobes7% Other

13%

S. aureus2%

S. pyogenes3%

Desrosiers M, et al.: J Otolaryngology 2002; 31(Suppl. 2):2S2-14.

Rhino-sinusite aigue: pathogenèse

• Obstruction de l’écoulement et retention des sécrétions

• Obstruction peut être causée:Épaississment des muqueuses Anomalies des cilsAnomalies structuralesSur-production des sécrétions

• Infections virales / alterations épitheliales• Autres facteurs: allergies, tabagisme,

pollution, médicaments

La rhino-sinusite chez l’enfant

• Facteurs prédisposants– Expositions virales fréquentes (garderies)– Immaturité du dévelopment des sinus– Hypertrophie du tissus adénoidien– Immaturité immunologique– Exposition à la fumée de tabac– Conditions à la maison– Co-morbidités

La rhino-sinusite chez l’enfant

• CO-MORBIDITÉS– Allergies– Corps étrangers – Atrésie des choannes– Dyskinesie ciliaire– Fibrose kystique– Reflux gastro-oesophagien

Rhino-sinusite aigue: pathogenèse

Obstruction de l’écoulement et retention des sécrétions

Rhino-sinusite bactérienne aigueLes buts du traitement

• Éradication de l’infection bactérienne• Amélioration de l’écoulment nasal• Réduction de l’oedème des

muqueuses• Normalisation des échanges gazeux• Soulagement des symptômes• Prévention des complications

Questions sur le traitement:rhino-sinusite bactérienne aigue

• On se questionne sur le rôle de l’antibiothérapie– Infection virale représente 50-75% des épisodes – Amélioration spontanée dans 60% des cas– Résistance aux antibiotiques plus fréquente– Reconnait les complications de l’antibiothérapie

• Rôle pour une thérapie alternative?

Antibiothérapie: RSBA

• Amoxicilline 500 mg TID demeure le traitement de choix– Peu dispendieux– Éfficace– Durée de 10-14 jours– Alternatifs: TMP/SMX ou macrolides

Indications pour l‘initiation antibiothérapie de deuxieme intention

• Allergie aux béta-lactams• Pas de réponse clinique après 72-96 heures • Sinusite frontale / sphénoidale• Patients ayant reçu antibiotiques 3 mois précédants• Conditions chronique sous-jacentes / immunosuppression• Symptomes de longue durée (4 semaine ou plus) • Résistance présumé

Agents de deuxieme intention

• Béta-lactamsAmoxicillin-clavulanate 500 / 125 mg tid ou 875 / 125 mg bidCefixime 400 mg qdCefprozil 250-500 mg bidCefuroxime axetil 250-500 mg bid

• MacrolidesClarithromycine 1000 mg qd ou 500 mg bid

• FluoroquinolonesLevofloxacine 500 mg qdMoxifloxacine 400 mg qd

Rhino-sinusite bactérienne aigue: Traitements d’appoint

• Gluco-corticostéroides topiques

• Décongestionnant• Irrigations nasales au salin• Analgésie

(Anti-histaminiques – non recommandés)

Évaluation de la réponse:

• Surveillance des symptômes• Devrait prévoir à une amélioration en 48 h• Présumer un échec après 72-96 h• Complications possibles si détérioration

• Changements radiologiques peuvent persister pour plusieurs mois. Non fiables

Question

Quelles sont les complications d’une RSBA?

RSBA: complications

• Propagation de l`infection aux structures ou aux organes avoisinants

• Complications locales:Mucocèles, Mucopyocèles, Rhino-sinusite

chronique• Complications orbitaires:

Plus fréquentes chez les enfants• Complications intra-craniennes: (M&M 5-10%)

Méningite, Abcès, Thrombo-phlebites

AUTRES: Osseuses, Tissus-mous

RSBA: complications

Propagation de l`infection aux structures ou aux organes avoisinants•Complications locales:

Mucocèles, Mucopyocèles, Rhino-sinusite chronique

•Complications orbitaires: URGENCEPlus fréquentes chez les enfants

•Complications intra-craniennes: (M&M 5-10%)Méningite, Abcès, Thrombo-phlebitesURGENCE

AUTRES: Osseuses, Tissus-mous URGENCE

Classification de ChandlerComplications orbitaires de la sinusite

• Groupe I. Céllulite péri-orbitaire • Groupe II. Céllulite orbitaire

• Groupe III. Abscès sous le perioste

• Groupe IV. Abscès orbitaire

• Groupe V. Thrombose du sinus caverneux

Rappel de cas

• Mère de 32 ans, non-fumeuse, par ailleurs en bonne santé

• Apparition récente de symptômes d’une infection des voies respiratoires supérieures – Obstruction nasale persistante– Douleur faciale à la hauteur du maxillaire droit– Sécrétions jaunâtres

• Symptômes persistants depuis 9 jours, d’emblée

• Absence de réaction des symptômes aux médicamentsen vente libre

Questions?

• Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente?

• Quel est le traitement médical le plus approprié?

• A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions?

• Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente?– Rhino-sinusite bactérienne aigue

• Quel est le traitement médical le plus approprié?

• A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions?

• Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente?– Rhino-sinusite bactérienne aigue

• Quel est le traitement médical le plus approprié?– Antibiothérapie, CSIN, décongestionnant,

irrigations salin, analgésiques

• A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions?

• Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente?– Rhino-sinusite bactérienne aigue

• Quel est le traitement médical le plus approprié?– Antibiothérapie, CSIN, décongestionnant,

irrigations salin, analgésiques

• A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?– Suivi seulement

Imagerie des sinus

Sensibilité: 0,73 Spécificité: 0,80Engels et al. J Clin Epidemiol 2000 Aug; 53(8); 852-62

Rappel de cas

• Une jeune fille agée de 14 ans présente une purulence nasale bilatérale qui progresse depuis une semaine.

• Avec une douleur faciale, baisse de l’odorat et congestion nasale bilatérale.

• Depuis 48 heures elle présente un gonflement à la paupière gauche.

Questions?

• Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente?

• Quel est le traitement médical le plus approprié?

• A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions?

• Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente?– Rhino-sinusite bactérienne aigue avec complication oculaire– Consultation urgente en spécialité, ORL, Ophth, M Infec

• Quel est le traitement médical le plus approprié?

• A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions?

• Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente?– Rhino-sinusite bactérienne aigue avec complication oculaire– Consultation urgente en spécialité, ORL, Ophth, M Infec

• Quel est le traitement médical le plus approprié?– Antibiothérapie IV, surveillance étroite, décongestionants, CSIN,

irrigations au salin, analgésiques

• A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

Questions?• Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente?

– Rhino-sinusite bactérienne aigue avec complication oculaire– Consultation urgente en spécialité, ORL, Ophth, M Infec

• Quel est le traitement médical le plus approprié?– Antibiothérapie IV, surveillance étroite, décongestionants, CSIN,

irrigations au salin, analgésiques

• A-t-on besoin d’investigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

– Tomodensitométrie des sinus avec contraste

Tomodensitométrie des sinusIndications

• Rhino-sinusite sévère

• Signes de complications

• Infections récidivantes

• Rhino-sinusite chronique

• Patients à risque (immunocompromis)

Tomodensitométrie Maladies des sinus para-nasaux

Tomodensitométrie Maladies des sinus para-nasaux

Épaississment des muqueuses: FréquentBeaucoup de faux-positifs

D’ou l’importance de l’histoire clinique

Critères diagnostiques: rhino-sinusite aigue – Opacification – Niveau hydro-aerique

Utile pour l’évaluation des complications, RS chronique

IRM IRM Maladies des sinus Maladies des sinus para-nasaux

Bonne visualisation de la muqueuse Accentue l’inflammation Moins bonne visualisation des structures osseuses Idéal pour les tissus mous, tumeurs

Épaississment des muqueuses:– Asymptomatique 42%– Symptomatique 58%

Iwabuchi, Y, Hnamure, Y, Ueno, K, Fukuda, K, Furuta, S Clinical significance of Asymptomatic Sinus Abnormalities on Magnetic resonance Imaging :

Archives of Otolaryngology- Head and Neck surgery, 1997; 123 : 602-604

Rhino-sinusite bactérienne aigue Indices de consultation

• Patients présentant des complications ou douleurs sévères

• Après échec d’antibiothérapie de deuxième intention

• Patients avec récidives (plus de 3 épisodes/année, chronicité)

• Hôte avec des problèmes immunitaires

• Présence de difformités nasales obstructives

RSBA : prévention et facteurs favorisants

•Stratégie de prévention visant à réduire les risques d’infection virale aiguë (antécédent fréquent de la RSBA)– Mesures

• Lavage des mains• Enseignement aux patients sur les principaux facteurs

prédisposants (tabagisme, garderies, allergies, travail)

•Si épisodes récidivants de RSBA, envisager la possibilité de facteurs favorisants sous-jacents

– Tests d’allergie pour déceler une rhinite allergique– Évaluation approfondie du fonctionnement immunitaire pour

déceler une immunodéficience

Résumé: rhino-sinusite bactérienne aigue

• Le diagnostic de RSBA est basé sur l’histoire clinique appuyé par l’examen physique.

• Une RSBA sévère mérite une antibiothérapie, une thérapie aux stéroïdes topiques demeure une option valable dans les autres cas si les symptômes sont moins sévères.

• Ajouts à la thérapie médicale sont bénéfiques.• RSBA avec des signes de complication constitue une

urgence de consultation.

Questions?

Ressources supplémentaires

La sinusite en général

Prise en charge de la RSBA (1/2)

www.sinuscanada.com

Prise en charge de la RSBA (2/2)

www.sinuscanada.com

Groupe I. Infection pré-septale

• Céllulite ou Abcès

• Muscles extra-oculaires et le globe ne sont pas affectés

• Traitement: – Antibiothérapie– Drainage chirurgical

Groupe II. Céllulite de l’orbite

• Céllulite post-septale• Examen du Globe/MEO

– Proptose– Limitation des mouvements

oculaires– Oedème conjonctivale – Douleur à l’orbite

• Traitement: – Antibiothérapie IV

Groupe III. Abcès sous le périoste• Abcès situé sous le périoste

• Examen:– Proptose– Déplacement du globe– Ophthalmoplégie– Œdème de la conjonctive– Acuité visuelle compromise

• Traitement: – Antibiothérapie– Drainage chirurgical

Groupe IV. Abcès de l’orbite• Abscès dans l’orbite même • Examen: groupe III plus

ophthalmoplégie complète• Perte de vision:

– Occlusion artère rétinienne centrale

– Névrite du nerf optique– Ucération cornéenne– Pan-ophthalmite

• Traitement: – Antibiothérapie– Drainage chirurgical

Groupe V. Thrombose du sinus cavérneux

• Ptosis bilatérale, opthalmoplégie, méningisme, prostration, douleur à lorbite, papilloedeme.

• IRM avec contraste est l’investigation de choix.

• Par propagation de l‘infection provenant:– sinus ou tiers-moyen de la face– Abcès dentaire ou céllulite de l’orbite moins probable

Conséquences de la résistance aux antibiotiques

• Risque accru de retard de traitement ou de traitement inapproprié

• Augmentation du nombre d’échecs cliniques

• Augmentation de la morbidité et de la mortalité

• Estimation du coût, par année, de l’antibiorésistance* (États-Unis) – 6 à 60 milliards de dollars

*Valeur rajustée à un taux d’inflation de 3 % par an.Saravolatz LD, et al. Ann Intern Med. 1982;96:11-6; ASM. Antimicrob Agents Chemother. 1995;(Suppl.):1-23; Phelps CE, et al. Med Care.1989;27:194-203.