UNIVERSITE BADJI MOKHTAR - ANNABA

FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE

SERVICE DE PARODONTOLOGIE

Dr M.ZAGHEZwww.zaghez.ht.st

Polycopie de Parodontologie

Relations réciproquesParodontie et Endodontie

PLAN

1. INTRODUCTION2. INTERCOMMUNICATIONS ENTRE ENDODONTE ET PARODONTE3. INFLUENCE DE LA MALADIE PARODONTALE SUR LA PULPE4. INFLUENCE DE LA PATHOLOGIE PULPAIRE SUR LE PARODONTE

4.1 LESIONS CHRONIQUES4.2 LESIONS AIGUËS

5. LESIONS COMBINEES ENDO-PARODONTALES6. DIAGNOSTIC DES LÉSIONS ENDO-PARODONTALES

6.1 CLASSIFICATIONS6.2 LÉSIONS ENDODONTIQUES AVEC INTERFÉRENCESPARODONTALES6.3 LÉSIONS PARODONTALES AVEC INTERFÉRENCESENDODONTIQUES6.4 LÉSIONS COMBINÉES ENDO-PARODONTALES6.5 LÉSIONS ENDODONTIQUES TRAUMATIQUES SECONDAIRES ALA PARODONTIE6.6 LÉSIONS PARODONTALES TRAUMATIQUES SECONDAIRES AL'ENDODONTIE

7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES LESIONS ENDO-PARODONTALES8. ATTITUDES THÉRAPEUTIQUESCONCLUSION

ANNEE UNIVERSITAIRE 2008- 2009

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Parodontie et Endodontie1. INTRODUCTION

L'endodontie, comme la parodontie, cherche à prévenir ou à éliminer des lésionsaltérant le système d'attachement de la dent (cément, desmodonte, os alvéolaire). Les relationsentre parodonte et endodonte sont étroites. Ces deux structures anatomiques sont réellementen contact par le foramen apical et les canaux latéraux et/ou accessoires.

Les voies de communication entre le parodonte et l'endodonte expliquent les effetssecondaires de la maladie parodontale sur la pulpe dentaire. Aussi, à l'inverse la pathologiepulpaire peut retentir directement sur les tissus parodontaux.

2. INTERCOMMUNICATIONS ENTRE ENDODONTE ET PARODONTE

Les canaux du foramen apical, les canaux latéraux et/ou accessoires et lestubuli dentinaires sont des voies de communication naturelles entre l'endodonteet le parodonte. Elles peuvent favoriser la transmission réciproque desphénomènes inflammatoires et dégénératifs entre la pulpe et le desmodonte.

Les manifestations périapicales de la pathologie pulpaire ne sont rien d'autrequ'une altération du système d'attachement de la dent autour de l'apex etpeuvent être considérées comme une forme de maladie parodontale qualifiéepar certains de « parodontite à retro ». Au stade le plus avancé de la maladieparodontale, une lésion infraosseuse peut atteindre la zone d'un foramen apicalet exposer directement la pulpe dentaire au contenu de la poche parodontale.C'est l'aspect le plus évident de la pathologie endo-parodontale, longtempsdécrite sous le terme de «pulpite à retro ».

En l'absence de cément, les tubuli dentinaires peuvent, aussi, représenter unmoyen de communication directe entre la pulpe et l'environnement parodontal.Malgré leur faible diamètre, variant de 2 à 4 microns, ils peuvent contenir desmicro-organismes et permettre le passage des toxines et autres substancesproduites par un processus inflammatoire ou dégénératif. De même, après unsurfaçage radiculaire, la dentine peut être exposée et il est fréquent de constaterque les patients souffrent d'une hypersensibilité postopératoire aux stimulithermiques et mécaniques.

3. INFLUENCE DE LA MALADIE PARODONTALE SUR LA PULPE

La destruction progressive du système d'attachement de la dent met en contact directles surfaces radiculaires et le contenu des poches parodontales.Les micro-organismes de la plaque dentaire, les toxines bactériennes et certaines substancesrésultant de l'inflammation du parodonte, peuvent franchir, par infiltration, la barrièrecémentaire et pénétrer les tubuli dentinaires pour atteindre la pulpe, (Bergenholtz, 1983).Selon les auteurs, la réaction de la pulpe varie d'une formation de dentine péritubulaire , à unepulpite irréversible ou même à une nécrose pulpaire. Ce ci confirme l'importance de labarrière cémentaire dans la protection de la pulpe.

Une perte d'attachement parodontal peut, de la même façon, exposer l'ouverture decanaux accessoires et/ou latéraux, et parfois même, le foramen apical.

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4. INFLUENCE DE LA PATHOLOGIE PULPAIRE SUR LE PARODONTE

Une pulpite, réversible ou irréversible, ne provoque pas de destruction prononcée destissus parodontaux. Ce n'est pas le cas de la nécrose pulpaire qui est à l'origine de lésionspériapicales ou latéro-radiculaires, chroniques ou aiguës.

4.1 Lésions chroniques

Les produits bactériens d'origine pulpaire passent directement dans le parodonte parl'ouverture des canaux apicaux et des canaux latéraux et/ou accessoires. Ils déclenchent uneréaction inflammatoire, engendrent une destruction des fibres desmodontales et une résorptionde l'os alvéolaire adjacent. L'étendue de la destruction parodontale dépend de la virulence desgermes contenus dans le canal dentaire et de la capacité de l'hôte à neutraliser les produitsbactériens. Dans la plupart des cas, un équilibre s'instaure et une lésion chronique peut garderla même taille pendant de nombreuses années.

Cette lésion est caractérisée par la présence d'un tissu de granulation richementvascularisé et infiltré de cellules inflammatoires dont la nature peut varier. Occasionnellementune transformation kystique peut survenir et engendrer une destruction osseuse plus étendue.

4.2 Lésions aiguësUne lésion périapicale aiguë (abcès périapical) peut être l'extension directe d'une

nécrose pulpaire. Cet abcès cherche à drainer son contenu purulent par un trajet de moindrerésistance appelé «fistule». Le trajet fistulaire peut s'extérioriser dans le sillon gingivo-dentaire ou dans une poche existante et l'abcès ainsi formé, bien que d'origine endodontique,présente les signes cliniques d'un abcès parodontal.Dans un tel cas, il est important de distinguer deux trajets possibles :

1. Le trajet fistulaire se développe le long de l'espace desmodontal et met encommunication directe la lésion périapicale et le sillon gingivo-dentaire ou la pocheexistante; il s'agit alors d'une fistule desmodontale vraie (fig.1);

Figure 1 Trajet fistulaire le long de l'espace desmodontal, s'extériorisant dans le sillongingivo-dentaire et/ou dans une poche: fistule desmodontale vraie.

2. L'abcès perfore la corticale osseuse au voisinage de l'apex et le trajet fistulaire sedéveloppe en soulevant les tissus mous, y compris le périoste et s'extériorise dans lesillon gingivo-dentaire ou la poche existante (fig. 2).

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Figure 2 Trajet fistulaire perforant la corticale osseuse, soulevant les tissus mous ets'extériorisant dans le sillon gingivo-dentaire et/ou dans la poche.

Sur les dents pluriradiculées, ces lésions aiguës d'origine endodontique peuvent se fistuliserdans la zone de la furcation et présenter certains signes cliniques et radiographiques deslésions interradiculaires.

5. LESIONS COMBINEES ENDO-PARODONTALES

Une même dent peut présenter une lésion d'origine endodontique au niveau duforamen apical ou à l'ouverture d'un canal latéral et/ou accessoire, et conjointement, unelésion parodontale migrant apicalement. Ces deux lésions, d'origine indépendante, peuventcommuniquer et même fusionner pour former une «lésion endo-parodontale vraie».

Ce type de lésion est caractérisé par une destruction osseuse importante, résultant del'infection canalaire et de la présence de plaque dentaire le long de la surface radiculaireexterne.

6. DIAGNOSTIC DES LÉSIONS ENDO-PARODONTALES

Pour qu'une lésion puisse être qualifiée d'endo-parodontale deux critères sont nécessaires la dent mise en cause, au niveau de la lésion, doit avoir perdu sa vitalité pulpaire, le système d'attachement parodontal doit être rompu depuis le sillon gingivo-dentaire

jusqu'à l'apex ou, tout au moins, jusqu'au niveau d'un canal latéral et/ou accessoirepouvant être mis en cause dans la lésion.

Il faut donc, lors du diagnostic des lésions endo-parodontales, s'attacher à évaluerconjointement l'atteinte pulpaire et l'atteinte parodontale.

Lésions endodontiques Lésions parodontales

Atteinte parodontale secondaire Atteinte pulpaire secondaire

Véritables lésions combinées

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6.1 CLASSIFICATIONSo Classification de Hiatt 1977

Classe I : lésions parodontales avec interférences endodontiques,Classe II : lésions endodontiques avec interférences parodontales,Classe III : lésions combinées endo-parodontales,Classe IV : lésions endodontiques traumatiques secondaires à la parodontie,Classe V : lésions parodontales traumatiques secondaires à l'endodontie.

o Classification de Guldener & Langeland 1982 (fig.3)

Classe I : Lésions primaires endodontiquesClasse II : lésions primaires parodontalesClasse III : Lésions combinées endodontiques et parodontales.

Figure 3A Classe I - lésions primaires endodontiques: infection passant par l'apex ou les canauxaccessoires (furcation), «canal de drainage» généralement étroit et difficile à sonder endirection de la marge.B Classe II - lésions primaires parodontales : infection de la pulpe à partir de la poche viala furcation, l'apex, les canaux latéraux; poche sondable « large ».C Classe III - lésions endo-paro combinées.

6.2 LÉSIONS ENDODONTIQUES AVEC INTERFÉRENCES PARODONTALES(fig.4)

Elles se caractérisent par:- une perte de vitalité pulpaire,- une perte de l'herméticité du système d'attachement parodontal,- une lyse osseuse apicale ou juxta-radiculaire.

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Figure.4 Le sondage révèle une perte d'attache étroite jusqu'à l'origine de la lésion. Sansapprofondissement par ailleurs du sillon gingivo-dentaire.

6.3 LÉSIONS PARODONTALES AVEC INTERFÉRENCES ENDODONTIQUES(fig.5)Elles se caractérisent par

- une perte de vitalité pulpaire,- une perte de l'herméticité du système d'attachement parodontal,- une lyse osseuse marginale large et concave.

Figure 5 Le sondage confirme la morphologie concave typique de la lésion.

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6.4 LÉSIONS COMBINÉES ENDO-PARODONTALES

Elles se caractérisent par- une perte de vitalité pulpaire,- une perte de l'herméticité du système d'attachement parodontal,- une lyse osseuse marginale et apicale.

Figure 6 : Sondage concave typique d'une lésion parodontale avec enfoncementponctuel ajouté dans la zone de la lésion d'origine endodontique.

6.5 LÉSIONS ENDODONTIQUES TRAUMATIQUES SECONDAIRES A LAPARODONTIE

Les lésions endodontiques pouvant survenir après des traumatismes dus à desthérapeutiques parodontales peuvent revêtir deux aspects:

o l'hypersensibilité dentinaire après surfaçage radiculaire,o la mise à nu de canaux latéraux et/ou accessoires lors du traitement de la

poche. Sur dent vitale, la réaction inflammatoire est de règle mais, le plussouvent réversible avec formation de dentine réactionnelle.

6.6 LÉSIONS PARODONTALES TRAUMATIQUES SECONDAIRES AL'ENDODONTIE

Des lésions des tissus de soutien peuvent survenir après des manoeuvres thérapeutiquesendodontiques.

Lésions sans rupture de l'attache épithélio-conjonctive

Le sondage du sillon gingivo-dentaire est dans les limites de la normalité, l'examenradiographique est dans ce cas déterminant.

o Action iatrogénique médicamenteuse ou mécanique lors de la pénétrationcanalaire entraînant une lyse des tissus périapicaux.

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o Scellement canalaire insuffisant laissant des canaux latéraux non obturés avecleur contenu infectieux. Le diagnostic définitif est le plus souvent posé aprèsun nouveau remplissage canalaire par condensation ou compaction.

o Dépassement de matériau d'obturation canalaire.

Lésions avec perte d'attache et de tissu de soutien

o Le plus souvent, c'est le résultat de moyens thérapeutiques invasif, comme lafusée arsenicale ou l'anesthésie intraseptale mal conduite entraînant unenécrose du septum interradiculaire ou interdentaire.

Lésions avec rupture de l'attache épithélio-conjonctive

o Fractures et fêlures radiculaireso Perforations radiculaires et/ou du plancher pulpaire

7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES LESIONS ENDO-PARODONTALESLa seule observation importante pour l’établissement du diagnostic différentiel est la

vitalité pulpaire.L’examen de la vitalité pulpaire est important pour le diagnostic différentiel et pour

le choix des principales mesures thérapeutiques, qui seront appliquées lors du traitement deslésions inflammatoires du parodonte marginal et apical.

Des restaurations profondes, des traumatismes dentaires, des traitementsendodontiques, coiffages pulpaires antérieurs etc.., sont des facteurs qu’il faut considérerlorsqu’on évalue la nécessité d’un traitement endodontique dans le cadre d’une thérapeutiqueparodontale d’ensemble.

La localisation, la forme et l’extension d’images radio-claires, ainsi que la présencede douleurs, d’une sensibilité d’abcès, d’une profondeur de sondage accrue etc.., peuvent nepas permettre la distinction d’une lésion d’origine parodontale, d’une lésion d’origineendodontique.

Exemple : Diagnostic différentiel entre abcès parodontal et abcès périapical

Signes cliniques abcès périapical abcès parodontal

Etiologie Infection pulpaire Infection parodontale

Test pulpaire Dent non vivante Dent vivante

L’inflammation Aiguë Chronique

Surface radiculaire Peu ou pas de tartre Beaucoup de tartre

Poche parodontale Si elle existe, elle est étroite. Large et profonde, avec d’autres

poches sur d’autres dents.

Radiographie Large apicalement et surtout

superposée à l’apex

Perte osseuse coronaire ou

latérale, n’impliquant pas

l’apex.

Restauration ou caries Beaucoup de caries, beaucoup

de restaurations.

Peu ou pas de carie

Gencive A la limite saine Inflammation et récession.

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8. ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES

Le but essentiel du traitement parodontal est de stopper le processus évolutif de lamaladie, en supprimant l'inflammation locale et en tentant d'obtenir ainsi la formation d'unenouvelle attache. L'élimination de la plaque bactérienne et l'ablation du cément infiltré sontimportantes pour la cicatrisation parodontale, mais le contrôle de cet environnementbactériologique est une condition difficile à remplir.

L'expérience clinique montre que les chances de guérison des lésions endodontiquessont meilleures que celles des lésions parodontales. Le potentiel de réparation des défautsosseux d'origine parodontale est directement lié à leur morphologie. Seuls ceux à trois ouquatre murs peuvent se combler avec une thérapeutique appropriée.

En endodontie, la désinfection du canal est possible. Les lésions endodontiquespeuvent donc guérir, d'autant plus qu'elles présentent une anatomie circonscrite, facilitant larégénération osseuse.

Le traitement des lésions endo-parodontales nécessite, conjointement, le recours auxmoyens thérapeutiques disponibles en endodontie et en parodontie. Cependant, tout traitementdoit débuter par une diminution des phénomènes inflammatoires, grâce à la suppression del'agression bactérienne.

La plupart des auteurs recommandent de commencer le traitement par la phaseendodontique, en justifiant leur choix par le potentiel de régénération des lésionsendodontiques. S'il y a infiltration de plaque dentaire à l'intérieur de la perte d'attachement etmigration d'un épithélium, le traitement endodontique doit être accompagné d'un curetage etd'un surfaçage radiculaire, afin d'éliminer, conjointement, la composante parodontale. Il en estde même quand il s'agit d'une lésion parodontale avec atteinte endodontique secondaire oud'une lésion combinée.

Le diagnostic étiologique se montrant parfois délicat, certaines lésions ne peuvent êtreidentifiées avec précision qu'après traitement endodontique, l'aspect radiographique de laguérison objectivant la limite entre la zone de lésion d'origine endodontique et celle d'origineparodontale. Quand un traitement parodontal chirurgical est indiqué, il est important de savoirattendre plusieurs mois le résultat endodontique avant d'intervenir.

En règle générale, le traitement endodontique doit être réalisé pendant la période depréparation parodontale initiale, mais il ne doit être entrepris que quand les dents sontconservables sur le plan parodontal.

La plupart des vraies lésions endo-parodontales nécessite soit la séparation radiculaireet/ou l'avulsion partielle (amputation radiculaire) ou totale des dents concernées, le potentielde réparation parodontal déterminant leur possibilité de conservation (voir cours : Traitementdes atteintes de furcations).

L'utilisation des greffes osseuses peut apporter des solutions plus satisfaisantes face àce type de lésion. Mais leur indication doit être posée avec prudence en tenant compte,comme pour les autres méthodes de parodontie, de la forme et de l'étendue de la destructionosseuse ainsi que de l'emplacement des dents sur l'arcade (voir cours : La chirurgie osseuse).

Une lésion purement endodontique peut nécessiter un traitement chirurgical.L'évaluation parodontale joue un rôle déterminant en chirurgie endodontique. En effet, lechoix des tracés d'incision est dicté par les conditions parodontales. La hauteur de gencivekératinisée et la nature de l'attachement, comme l'état et l'architecture de l'os sous-jacent,doivent être pris en considération.

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CONCLUSIONS

L'efficacité d'un traitement endodontique ou parodontal dépend de la suppression desfacteurs étiologiques et du potentiel de réparation. Les lésions d'origine endodontique commeles lésions parodontales se traduisent par une destruction desmodontale et osseuse. Les tissusintéressés sont donc les mêmes, mais le potentiel de réparation est différent, ce qui s'expliquepar les conditions anatomiques, bactériologiques et histopathologiques des lésions.

La vitalité pulpaire et la perte d'attachement desmodontal demeurent les élémentsessentiels du diagnostic différentiel entre l'origine pulpaire et l'origine parodontale de lalésion, bien qu'ils nécessitent toujours des informations complémentaires.

En déterminant les limites de l'endodontie et de la parodontie, la connaissance dupotentiel de réparation des tissus atteints aide à évaluer les chances de guérison et dicte ainsila conduite thérapeutique à tenir face aux lésions endo-parodontales.

Le pronostic de ces lésions dépend donc de l'efficacité du traitement parodontal etnous pouvons donc établir que, plus l'atteinte parodontale est grande, plus faibles sont leschances de succès. Si une participation endodontique est évidente dans une lésion endo-parodontale, le traitement canalaire doit être entrepris avant toute intervention de chirurgieparodontale, conjointement au traitement initial.

Les relations endo-parodontales ne se limitent pas aux lésions inflammatoires et/oudégénératives et peuvent être étendues aux différentes atteintes d'origine traumatique et auxrésorptions dentaires qui mettent en relation endodonte et parodonte.L'étroite complémentarité de l'endodontie et de la parodontie permet de préserver ou derestaurer les fonctions de l'organe dentaire et de son environnement parodontal.