La réforme de la santé et des services sociaux de 2003 et la

Nouvelle gestion publique

Sébastien Savard, Université d’OttawaRené Lachapelle, CRCOCDanielle Maltais, UQACDenis Bourque, UQO, CRCOCMarielle Tremblay, UQAC

Améliorer : Continuité, Accessibilité et Qualité des soins

Les manchettes des journaux et les résultats obtenus des évaluations de la réforme (MSSS, 2010 et Lachapelle et coll. 2011) ne permettent pas de conclure à l’atteinte de ces objectifs.

Objectifs de la création des CSSS

La réorganisation du système de santé et de services sociaux au Québec a été influencée par le courant de la Nouvelle gestion publique (NGP) qui traverse depuis une quinzaine d’années la plupart des pays occidentaux.

Notre postulat

Les systèmes publics issus de l’État-providence sont lourds, coûteux et inefficaces.

Discours légitimé par la crise des finances publiques.

Ils doivent être réformés par l’introduction de principes et règles de gestion empruntés au secteur privé qui ont fait leurs preuves.

Les usagers ne sont plus des citoyens possédant des droits à une couverture sociale mais perçus comme des consommateurs à satisfaire, des clients (Merrien, 1999:99).

Principes de la Nouvelle gestion publique

Certaines orientations de la réforme sont une application évidente de la NGP (Dupuis et Farinas, 2009; 5). Ententes de gestion Imposition de cibles chiffrés et d’indicateurs mesurables.

Via l’approche populationnelle, on délègue plusieurs responsabilités aux échelons locaux (CSSS) tout en leur imposant un contrôle extérieur lourd et contraignant.

Multiplication du nombre de gestionnaires ayant pour fonction non plus l’encadrement clinique du personnel soignant mais plutôt la gestion administrative imposée par la reddition de comptes.

Priorisation du contrôle budgétaire (entente de gestion) au détriment de la création d’un réseau adapté aux particularités et besoins locaux (projet clinique).

La valorisation des ententes de services qui contractualisent les relations avec les organismes communautaires.

La NGP et la réforme de 2003

Les effets de la NGP se manifestent également dans le Programme PALV;

Les TS voient leurs fonctions passées de l’intervention psychosociale à la gestion de cas.

Intensification de l’utilisation permettant d’établir des mesures d’efficience (OEMC) et le Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (ISO-SMAF).

Standardisation de la pratique et imposition de cibles chiffrés comme unique mesure de rendement.

Notre expérience nous porte à affirmer, tout comme Giauque et Caron (2004) qui ont étudié des réformes administratives en Suisse et au Canada « [ En parlant des réformes administratives ]les contraintes externes ont toujours pesé plus lourdement que les contraintes internes » (Giauque et Caron, 2004 : 229),

La NGP et le PALV

La NGP se répercute également dans les relations entre le CSSS et le milieu communautaire.

Les acquis antérieurs semblent avoir été préservés (autonomie à Mtl et complémentarité au Saguenay).

Par contre, certaines tendances sont plus préoccupantes : Priorité au statu quo. Standardisation du financement par projet; Choc des cultures avec le milieu hospitalier;

La NGP et le partenariat

Thématique qui s’est imposée au moment de l’analyse des résultats.

Autant les intervenants (même des gestionnaires) que les partenaires ne se sont pas sentis impliqués dans le processus de création des CSSS et des RLS.

L’ombre de la Nouvelle gestion publique a plané sur le processus de changement qui a mené à la création des CSSS.

Peu de préoccupation pour le bien-être des travailleurs et des partenaires.

La NGP et la gestion du changement

Peu de littérature canadienne et québécoise sur la gestion du changement généré par la fusion d’établissements.

Littérature britannique et américaine font ressortir 3 grands facteurs à considérer : Le temps accordé au processus de fusion Le caractère volontaire de la décision; Le leadership, la communication et l’engagement

des acteurs.

La littérature sur la gestion du changement

Il faut accorder le temps nécessaire à la réalisation de la fusion pour réduire le stress généré aux employés.

Dans le cas des 3 fusions issues de la Loi 25, tout le processus de fusion s’est déroulé entre le mois de novembre 2003 (adoption de la loi) et le mois de juillet 2004 (mise en application).

La quatrième fusion, volontaire, s’est déroulé sur près de 4 ans (mars 1994 à janvier 1998).

Les réticences et expressions de mécontentement beaucoup moins présentes dans ce dernier cas.

Le facteur temps

Dans le cas du CSSS ayant fait l’objet d’une fusion volontaire, un comité de transition formé de représentants des trois catégories d’établissement a été formé et a investi beaucoup d’énergie dans la consultation des employés et des partenaires autour d’un plan d’organisation (grille de consultation, audiences, etc.).

C’est dans ce CSSS que les intervenants et les partenaires semblaient posséder les meilleures connaissances concernant le projet clinique.

Le caractère volontaire de la fusion

Très peu de communication descendante (de la direction vers les employés) et ascendante (des employés vers la direction) dans les 3 CSSS a fusion imposée.

L’information a surtout circulé dans des réseaux de direction.

Dans 2 CSSS sur 4, les organismes communautaires ont pu jouer un rôle important dans l’élaboration des projets cliniques.

A permis de positionner le CSSS dans la communauté et de faire du projet clinique un projet local important.

Le leadership, la communication et l’engagement des acteurs

L’élaboration des projets cliniques n’est pas accompagné d’argent neuf.

Les ententes de gestion prennent donc rapidement le dessus dans l’ordre de priorité des gestionnaires.

Très peu de suivi du Ministère concernant la création des RLS. Quatre ans plus tard, est-ce encore une priorité ?

Un leadership déficient de l’État

L’Obsession du contrôle, l’imputabilité des gestionnaires sur les cibles à atteindre, la hiérarchisation des rapports avec la communauté, le peu d’intérêt pour la mobilisation des ressources humaines.

Les principes de la NGP semblent avoir généré des contraintes à l’atteintes des objectifs de la réforme davantage qu’ils n’ont contribué au succès de la démarche.

Qualifiée de « pensée mythique » par Visscher et Varone(2004), la NGP semble faire de nouveau la preuve que « le décalage entre les promesses et les résultats est une constante dans l’histoire des réformes administratives » (Visscher et Varone, 2004 : 181).

Conclusion

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Bibliographie