La qualité de vie et la tolérance au traitement

D’après la communication de A.-B. Tonnel, Lille.

Cas clinique

M. Bernard H., âgé de 61 ans, consulte pour une gênerespiratoire modérée à l’effort, mais surtout pour une baisseglobale du tonus. Il existe en effet une asthénie croissante, uneinterruption des activités sportives (« cela m’ennuie ») et desdifficultés conjugales (« mon épouse me reproche de ne plusvouloir partir en voyage »). M. H., qui exerce une professionsédentaire à hautes responsabilités, a une activité profession-nelle intense. Il a récemment été promu et il n’y a pas d’absen-téisme professionnel. Par contre, son entrain et sa facondehabituelle s’effacent peu à peu.

Dans ses antécédents, on retient :

Une hypertension artérielle avec la notion d’épisodes detroubles du rythme mal identifiés, intervenus à deux reprisesen 2003.

Une hypercholestérolémie (cholestérol total à 2,65 g/l).Une surcharge pondérale indiscutable (BMI à 28 kg/m2).Un tabagisme interrompu chiffré à 20 paquets-année.Son médecin traitant a pratiqué une mesure du rapport

VEMS/VEM6 à l’aide d’un Piko-6 et a institué un traitementpar salbutamol à la demande avant de vous l’adresser.

À l’examen

L’auscultation pulmonaire retrouve un murmure vési-culaire peu audible en l’absence de bronchospasme évident.À l’inspection, la surcharge pondérale est flagrante et la dyspnéese manifeste lors du déshabillage.

La radiographie du thorax a montré un parenchyme pul-monaire d’aspect normal, mais un aplatissement des coupolesdiaphragmatiques et une ouverture de l’angle cardio-phréniqueantérieur, témoignant d’une distension thoracique.

La spirométrie a retrouvé les résultats suivants :

Il s’agit donc d’un patient de 61 ans, ancien fumeur, ensurcharge pondérale ne présentant qu’une symptomatologierespiratoire modérée. L’analyse de l’état respiratoire indiquel’existence d’une distension thoracique associée à trouble ven-tilatoire obstructif peu réversible avec une capacité inspiratoirelimitée et une tendance à l’hypoventilation alvéolaire. Malgréune perception émoussée de la dyspnée, la réduction progres-sive des activités explique l’altération de la qualité de vie perçuepar le patient et son entourage.

On propose un traitement associant :– le suivi de règles hygiénodiététiques (exercice physique

régulier, alimentation équilibrée) ;– une prophylaxie anti-infectieuse (vaccination antigrip-

pale et éventuellement antipneumococcique) ;– la prescription d’un anticholinergique de longue durée

d’action et d’un bêta2-agoniste de longue durée d’action ;– une réhabilitation respiratoire serait idéalement souhai-

table, mais ses possibilités réelles de réalisation restent difficiles.

Le patient est revu au 5e mois de traitement

Il n’a pas maigri, mais apparaît plus détendu. Il vousannonce qu’il a repris le golf et que sa gêne respiratoire a pra-tiquement disparu. Son épouse confirme qu’il s’est transformé« et au physique et au moral ». L’examen respiratoire et cardio-vasculaire est inchangé. Les épreuves fonctionnelles respira-toires, pratiquées 24 h après la prise de tiotropium montrentun gain de 150 ml de la CVF, de 60 ml du VEMS et de 170 mlde la capacité inspiratoire. L’étude de la qualité de vie par leVSRQ révèle une augmentation de 7 points.

Commentaires

La qualité de vie

L’évaluation d’un traitement, quel qu’il soit, prend encompte des critères objectifs (dans l’exemple de la BPCO :scores de symptômes, données spirométriques, gaz du sang,nombre d’exacerbations, etc.). Ces éléments concernent prin-cipalement le médecin et lui permettent d’évaluer la sévéritéde la maladie et éventuellement l’efficacité de son traitement.À côté de ces critères objectifs, le patient éprouve, du fait deson affection, un certain nombre d’inconvénients, de handi-caps, difficiles à exprimer et plus encore à quantifier. Cessensations subjectives traduisent un réel inconfort pour lemalade ; elles peuvent s’estomper en cas de traitement actifparticipant à l’amélioration de la qualité de vie.

L’état de santé (« health status ») et la notion de qualité devie en relation avec l’état de santé (« health-related quality oflife ») ne sont pas synonymes. La qualité de vie, en relation avecl’état de santé, est évaluée dans les études cliniques à l’aide dequestionnaires standardisés. Les données fournies par lesréponses à ces questionnaires donnent un résultat moyen pourune population sélectionnée. Si ces questionnaires donnent

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La place des bronchodilatateurs de longue durée d’action dans la BPCO

© 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Condition de l’examen État Après

basal administration

de salbutamol

Capacité fitale forcée (CVF) 3,050 l 3,110 l

Valeur théorique : 3,890 l

Volume maximal expiré 1,820 l 1,860 lla 1re seconde (VEMS)

Valeur théorique : 3,080 l

VEMS/CVF (%) 59 % 60 %

Capacité inspiratoire (l) 1,720 l 1,760 l

Les gaz du sang pratiqués en air ambiant et au repos mon-trent : pH = 7,39 ; PaCO2 = 43 mmHg ; PaO2 = 72 mmHg ;SaO2 = 94 % ; bicarbonates = 29 mmol/l.

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une bonne indication des effets d’une nouvelle thérapeutiquesur la qualité de vie d’une population, ils reflètent mal l’amé-lioration de l’état de santé à l’échelon individuel chez unpatient donné [1].

Les principaux scores de qualité de vie utilisés sont leSt-George’s Respiratory Questionnaire (SGQR) et Chronic Res-piratory Questionnaire (CRQ) [2]. Ces deux scores ont lesmêmes objectifs et utilisent les mêmes concepts de base,mais leur structures sont différentes. Le SGRQ comportetrois domaines (symptômes, activité et impact) et un scoretotal (valeurs de 100 à 0). Le CRQ comporte également troisdomaines (dyspnée, fatigue, émotivité) et un score total

(valeurs de 1 à 7). De façon plus récente, nous avons déve-loppé le VSRQ (Visual Simplified Respiratory Questionnaire)qui comporte 8 items évalués de 1 à 10 pour une réponseglobale évaluée de 1 à 80 (fig. 5). La comparaison des résul-tats obtenus avec les différentes échelles validées reste diffi-cile. Après l’instauration d’un nouveau traitement, l’évalua-tion de la qualité de vie du malade est sans doute différenteselon que l’on prend en compte l’avis du médecin ou celuidu malade.

L’utilisation de ces outils pour l’évaluation de la qualitéde vie du patient à l’échelon individuel en pratique quoti-dienne pose certains problèmes.

8 items - Simple - Unidimensionnel

0

Extrêmement Pas du tout

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0

Énormément Pas du tout

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0

Enpermanence

Jamais

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0

Très mauvaise Excellente

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0

Non, beaucoup moins

Oui,tout à fait

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0

Jamais En permanence

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0

Très souvent Parfois

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0

Énormément Pas du tout

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 ■ Avez-vous été gêné(e)par votre essoufflement ?

2 ■ Du fait de vos problèmes respiratoires,avez-vous été gêné(e) pour effectuervos activités domestiques habituelles(ménage, bricolage, jardinage...) ?

3 ■ Vos problèmes respiratoires vousont-ils gêné(e) dans votre vie socialeet vos relations avec les autres,votre famille, vos connaissances ?

4 ■ La qualité de votre sommeil a été :

5 ■ Avez-vous pris plaisir aux mêmeschoses qu’autrefois ?

6 ■ Vous êtes-vous senti(e) dynamique ?

7 ■ Vous êtes-vous fait du soucipour votre santé ?

8 ■ Vos problèmes respiratoiresvous ont-ils gêné(e)dans votre vie sexuelle ?

Fig. 5.

Le Visual Simplified Respiratory Questionnaire (VSRQ).

Le premier problème est celui de la reproductibilité desrésultats obtenus avec ces questionnaires. Par exemple, la repro-ductibilité du SGRQ est excellente (de l’ordre de 92 %), maiscette reproductibilité reste insuffisante pour détecter des modi-fications cliniquement significatives (l’amplitude minimale dela variation cliniquement significative étant estimée à – 4 unitésavec ce questionnaire) [1]. Le second problème de ces ques-tionnaires est que leur utilisation dans les études cliniquess’accompagne en général d’une sous-estimation de l’effet destraitements. Ainsi, dans les études ayant un bras placebo, lessorties d’études des patients du groupe placebo concernent engénéral des patients plus sévères qui ont une altération mar-quée de la qualité de vie [1]. Jones a proposé une liste de5 questions simples pour évaluer la qualité de vie d’un patienten pratique clinique quotidienne (tableau I) [2]. Les réponsesà ce questionnaire restent cependant très subjectives.

inclus 554 patients (âge moyen 65 ans, tabagisme à 44 paquets-année, VEMS 1,360 l, soit 45 % de la théorique, VEMS/CV55 %), suivis sur une durée moyenne de neuf mois. Le critère dejugement principal était la qualité de vie (mesurée à l’aide duSGRQ et du VSRQ). Les critères de jugement secondairesétaient les symptômes, les variations des mesures fonctionnellesrespiratoires, et la survenue d’exacerbations. Les évaluationsétaient faites tous les trois mois. Le traitement par tiotropium aconduit à une amélioration importante de la qualité de vie despatients quel que soit le score utilisé. Ainsi, l’amélioration duscore total du SGRQ était nette dès le 3e mois de traitement etdépassait la différence minimale cliniquement significative aprèsneuf mois de traitement. Des résultats d’interprétation compa-rable étaient obtenus avec le VSRQ (fig. 6). Ces donnéespermettent de conclure que le tiotropium améliore la qualité devie de façon significative par rapport à un placebo.

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Ressentez-vous une différence depuis le début de votre traitement ?

Votre respiration est-elle plus facile ?

Pouvez-vous faire certaines activités autrefois irréalisables ?

Dormez-vous mieux ?

Les activités réalisées avant traitement sont-elles facilitées (en termes de rapidité, de réduction d’essoufflement) ?

Tableau I.

Questionnaire pour l’évaluation individuelle de la qualité de vie chezles patients atteints de BPCO (d’après [2]).

Qualité de vie et tiotropium

L’étude de Casaburi et coll. a évalué une cohorte de 921patients atteints de BPCO (VEMS en état stable : 1 l, soit 39 %de la valeur théorique) sur une période de 1 an [3]. L’objectifprincipal de cette étude était l’amélioration du VEMS pré-dose(c’est-à-dire mesuré 24 h après la dernière prise du traitement).Cette étude contrôlée effectuée contre un placebo a mis en évi-dence plusieurs effets bénéfiques du tiotropium : le VEMS pré-dose a été augmenté de 12 % (p < 0,01), le score de dyspnée(TDI) a été significativement amélioré (p < 0,001), le nombred’exacerbations a été réduit (0,76 vs 0,95 exacerbation/patient/année, p = 0,045) ainsi que le nombre d’hospitalisa-tions (0,086 vs 0,161/patient/année, p = 0,019) [3]. La surve-nue d’effets indésirables était identique dans le groupe placeboet dans le groupe tiotropium, sauf pour la sécheresse buccalequi était plus fréquente sous tiotropium (16 % vs 2,7 %).L’amélioration de la qualité de vie, évaluée en critère secondairepar le SGRQ, était notée dès le 50e jour de traitement etpersistait pendant toute la durée de l’étude (1 an) [3]. Cetteamélioration de la qualité de vie était cliniquement significativeà 1 an (variation du score total du SGRQ de plus de 4 unités) [3].

L’étude Tiphon était une étude multicentrique françaiseayant pour objectif principal d’évaluer les effets du tiotropiumsur la qualité de vie par rapport à un placebo. Cette étude a

T - P4.19 (1.27)

Improvem

ent

0 3 6 90

– 2

– 4

– 6

– 8

– 10Mea

n (S

E) Δ

SGR

Q to

tal s

core

*P < 0.01 versus placebo

Months

Tiotropium (n = 247) Placebo (n = 245)

**

*

Mea

n (S

E) Δ

SGR

Q to

tal s

core 8

6

4

2

06 9

Months*P < 0.05, †P < 0.01 versus placebo

0 3

Improvem

ent

T - P4.39 (1.22)

Tiotropium (n = 213) Placebo (n = 202)

*

†

Fig. 6.

Effet du tiotropium sur la qualité de vie mesuré à l’aide del’échelle du SGRQ (en haut) et de l’échelle SVRQ (en bas).L’amélioration du score total du SGRQ était nette dès le 3e mois chez les patients traités par tiotropium par rapport auxpatients recevant un placebo et dépassait la différence minimalecliniquement significative (4 unités) après 9 mois de traitement.Les résultats étaient d’interprétation identique avec les deuxéchelles.

Casaburi et coll. ont évalué l’effet de l’adjonction dutiotropium à un programme de réhabilitation respiratoire [4].Dans cette étude, le tiotropium ou un placebo étaient débutés4 semaines avant d’entamer une réhabilitation de 8 semaines.Le traitement par tiotropium majorait l’amélioration de lacapacité à l’exercice évaluée à la fin de la période de réhabilita-tion, un effet qui se maintenait au moins jusqu’à 12 semainesaprès la fin de la réhabilitation [4]. De façon intéressante,l’association du tiotropium à la réhabilitation respiratoire

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permettait une amélioration d’environ 7 unités du score totaldu SGQR dès la fin de la réhabilitation, un effet qui a persistéjusqu’à la fin de l’étude. La méta-analyse de Barr et coll. a portésur 9 essais thérapeutiques rassemblant 8 002 patients traitéspar tiotropium pendant plus de 3 mois [5]. Le pourcentage depatients ayant présenté une amélioration cliniquement signifi-cative du score total du SGRQ était significativement plusimportant chez les patients recevant du tiotropium (améliora-tion chez environ 50 % des patients) par rapport aux patientsrecevant un placebo ou de l’ipratropium (amélioration chezenviron 30 % des patients). Aucune différence significative surce critère n’était observée entre les patients traités par salmété-rol et les patients traités par tiotropium.

Tolérance du tiotropium

Le profil de tolérance du tiotropium, évalué dans de nom-breuses études cliniques individuelles, a été évalué de façonsystématique par une méta-analyse de 19 essais publiés [6].Cette méta-analyse a porté sur des données obtenues sur 4 435patients sous tiotropium et 3 384 patients sous placebo (soit2 159 patients-année sous tiotropium et 1 662 patients-annéesous placebo). Les résultats de cette méta-analyse indiquent queles effets secondaires significatifs du tiotropium sont rares et selimitent à des effets anticholinergiques attendus : le principaleffet secondaire est la sécheresse buccale (fréquence 5,2 %,risque relatif 3,60). Des épisodes de rétention aiguë d’urine ontété également été rapportés (fréquence 0,4 %, risque relatif10,93) [6]. La tolérance cardiaque du tiotropium est excellente :2 128 patients (sous tiotropium et sous placebo) ont été suivisavec des électrocardiogrammes et 121 patients ont eu un suivi par

holter ECG. Ces études n’ont mis en évidence ni troubles durythme cardiaque ni troubles de la conduction intracardiaque [7].

Conclusion

Le traitement par tiotropium améliore significativementla qualité de vie chez le patient atteint de BPCO par rapport àun placebo. Ce traitement potentialise également les effets dela réhabilitation respiratoire sur la tolérance à l’exercice et laqualité de vie. Le profil de tolérance du tiotropium est excel-lent : les effets secondaires sont limités à quelques effets anti-cholinergiques mineurs.

Références

1 Jones PW : Health status: what does it mean for payers and patients?Proc Am Thorac Soc 2006 ; 3 : 222-6.

2 Jones PW : Health status measurement in chronic obstructive pulmo-nary disease. Thorax 2001 ; 56 : 880-7.

3 Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, Wanner A, San Pedro G, ZuWal-lack RL, Menjoge SS, Serby CW, Witek Jr T : A long-term evaluationof once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonarydisease. Eur Respir J 2002 ; 19 : 217-24.

4 Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJJ, Kesten S. Improvementin exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonaryrehabilitation in patients with COPD. Chest 2005 ; 127 : 809-17.

5 Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FS : Tiotropium for stablechronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 2006 ;61 : 854-62.

6 Kesten S, Jara M, Wentworth C, Lanes S : Pooled clinical trial analysisof tiotropium safety. Chest 2006 ; 130 : 1695-703.

7 Morganroth J, Golisch W, Kesten S : Electrocardiographic monitoringin COPD patients receiving tiotropium. COPD 2004 ; 1 : 181-90.