La Psychométrie en Psychiatrie

I.Amado

Praticien Hospitalier

SHU – CPN U894

Historique

• Début au XIXéme siècle• « L’art d’imposer aux opérations de l’esprit

la mesure et le nombre » F.Galton• Comprend: les tests mentaux, les échelles

d’évaluation, et plus récemment les critères diagnostiques

• Comparaison soit à une pop de référence, population générale ou population ayant une pathologie

Les échelles d’évaluation

• Début dés la fin des années 50• Représentent un jugement clinique codifié, pour

évaluer un certain nombre de variables cliniques• Échelle de dépression: principaux symptômes

cliniques d’un syndrome dépressif. Comportent des items gradués avec intensité croissante.Somme totale: reflet de l’intensité du syndrome dépressif.

• Parfois évaluent d’autres traits accompagnant la dépression, ou le changement sous psychotropes.

Différents types d’échelles

• Différent par objectif principal, contenu, mode de cotation ou domaine de pathologie

• Cotation de symptômes, d’état somatique, de qualité de vie, adaptation sociale

• Soit graduation dichotomique en absent/présent; soit graduation selon l’intensité(0/4; 0/7)

• Selon la nature de la pathologie: échelles d’appréciation globale, inventaires généraux, ou échelles spécifiques d’une pathologie déterminée (anxiété, dépression...)

• Selon le type de mesure: échelles nominales pour désigner des catégories (echelle de dépression endogène/exogène); échelles ordinales pour indiquer un classement; si intervalle constant entre deux chiffres de cotation: échelles d’intervalle

• Calcul des fréquences des différentes catégories et test du 2, pour comparer les fréquences

• Analyses multivariées pour étudier les relations entre les différentes échelles nominales

• Pour les échelles ordinales (par ex hamilton dépression) statistiques par des tests non paramétriques

Qualité métrologique d’une échelle

• Sensibilité: finesse discriminative. Permet de différencier un nombre suffisant de degrés distinct d’une même variable. Longueur corrèlée à la sensibilité

• Fidélité: bonne fidélité temporelle ou test/retest. Pour les échelles d’évaluation importance de la fidélité interjuges. Appréciée par le coefficient de concordance intercotateur: kappa entre 0 et 1.

• Fidélité interjuge appréciée lors de séances communes de cotation

• Respect strict des consignes de cotation• Plusieurs entretiens sont remplis de mançère « semi-

structurée », voire entièrement structurée. • (ex: SCID selon le DSM IV)

Qualité métrologique d’une échelle (2)

• Validité: qualité la plus complexe à étudier• Instrument valide s’il mesure ce qu’il est censé mesurer.• Pme déjà de la validité diagnostique et de

l’hétérogénéité des formes diagnostiques (schizophrénie)

• Parfois on teste cette validité par rapport à un instrument de référence.

• Pour étudier la qualité d’une échelle: étudier la cohérence, la consistance interne, sa structure et sa stabilitéhomogénéité des différents items par l’étude des corrélations des items entre eux: coeff alpha de Cronbach.

Qualité métrologique d’une échelle (3)

• Structure interne de l’échelle: analyse factorielle. Regroupement de plusieurs items en facteurs indépendants, fonction des intercorrélations entre les notes des différents items. Explorent les dimensions fondamentales d’une pathologie par ex.

• Certains outils n’explorent qu’une seule dimension.

EX : La Brief Psychiatric Rating ScaleOverall et Gorham 1962• Outil multidimensionnel: on vérifie la

stabilité de la structure au sein d’un même pays et pour des pays différents

• Traduction et validation par Pichot et al. 1969

• Échelle globale en 18 items de 0 à 7• 5 facteurs principaux: délirant/hallu;

hébéphrénique, dépressif, paranoïaque, psychotique aigu.

Positive and Negative symptom Scale (PANSS) Kay et al.1987

• Permet de déterminer les symptômes positifs (productifs), négatifs (déficitaires), et de symptômes généraux

• Sensibles aux variations de l’état clinique (amélioration si diminution de 30%); permet de définir des seuils pour l’excitation, les idées suicidaires, les symptômes négatifs

• ensibilité au traitement• Permet de calculer un sous score de

désorganisation

Ex 2: anxiété de Max Hamilton (1959)

• Echelle de 14 items • Calcul d’une note globale ld ‘anxiété avec anxiété

psychique et anxiété somatique• Chargée en items anxieux• Ex d’échelles largement utilisées mais avec instabilité

factorielle: échelle de dépression d’Hamilton, ou MADRS.

• Sensibilité au traitement• Permet de définir un seuil de sévérité (>22 pour

l’échelle à 17 items) (mais le seuil de la MADRS est plus pur >25)

Applications

• En pratique clinique: dépistage ou aide au diagnostic

• Evolution sous traitement• En recherche: constitution de groupes de

patients homogènes• Identification de groupes de patients selon leur

réactivité thérapeutique: étude de la reponse au traitement

• Facilitation des communications entre chercheurs et permet la diffusion internationale

La psychométrie des fonctions cognitives

Tests mentaux d’aptitude et d’intelligence

• Premier test: Binet 1905• Évaluation très controversée• La construction d’un test repose sur un modèle théorique• Chez l’enfant, le QI représente un quotient: au

numérateur le niveau de maturation/dénominateur l’âge réel (Stern, 1912)

• Développement intellectuel atteint un plafond ave l’âge au delà duquel le résultat n’augmente pas

• Chez l’adulte: Wechsler 1925: repère la position relative du suejt / aux autres suejts de même âge. Moy stat de 100 et écart type de 15

Que revêt la notion d’intelligence?

• Vaste ensemble de cognitions et efficacité avec laquelle elles sont mises en œuvre

• Capacité à adapter un comportement aux contraintes environnementales

flexibilité cognitive• Capacité adaptative qui a un certain degré

de généralité-soit intelligence unique-soit plusieurs formes d’intelligence

Approche factorielle de l’intelligence

• Trois ordres de facteurs• - facteur général (g) commun à tous les

tests• Facteur groupe (par ex facteur verbal ou

spatial)• Facteur spécifique: particulier à un test• But: appréhender le facteur g car il

intervient dans toutes les opérations mentales.

Autres modèles• Apport des analyses factorielles qui ont délimité différentes

dimensions/conception unitaire• Résolution du débat général/multiple en modèloe hiérarchique à 3

stades (Etude de JB Carroll sur 460 analyses factorielles et 130000 personnes)

-niveau facteur de réussite: facteur g-huit formes d’intelligence dont l’intelligence fluide (capa àrésoudre des

tâches nouelles) et cristallisé (somme des connaissances acquises/environnement et expérience)

-facteurs spécifiques: ex: mémoire associativeOn peut être performant dans un des facteurs sans l’être dans un

autre. Par ex: intelligence fluide explorée dans la perception visuelle

(Matrices de Raven), et intelligence cristallisée explorée dans la compréhension verbale ou intelligenc lexicale type Binois Pichot ou voc de la WAIS.

Tendances actuelles

• Incorporation d’autres formes d’intelligence

-connaissance de soi

-intelligence émotionnelle

• Mais souvent ce sont des tests anciens qui ont été adpatés et réétalonnés en fonction de l’évolution sociale.

Examen des fonctions cognitives

• Basé sur la neuropsychologie cognitive• Évalue différents secteurs: attention, mémoire,

langage, fonctions exécutives et visuospatiales• Évaluation à visée diagnostique• Dépistage d’une pathologie dégénérative

débutante• Choix d’un instrument dépend de l’âge, du

niveau éducatif, de l’état clinique• Mais les tests conçus sont rarement purs et en

général mesurent plusieurs fonctions.

Evaluation d’un déficit intellectuel

• Analyse des performances aux tests relevant d’un haut niveau d’élaboration cognitive (raisonnement, élaboration de problème, catégorisation)

• Vulnérables à l’atteinte organique et au vieillissement

• Tests de raisonnement par analogie (Matrices progressives de raven), conceptualisation (similitudes de la WAIS), analyse et synthèse (cubes de la WAIS)

• Se mesure en différence significative/pop normale

Evaluation du fonctionnement exécutif

• Évalue des tâches complexes dirigées vers un but• Analyse d’informations, planification, catégorisation, décision d’un

programme d’action• Si atteinte d’une composante: baisse du fonctionnement intellectuel-flexibilité spontanée: évaluée par la fleucne verbale lexicale et

catégorielleFlexibilité réactive: trail making test ou WCSTParfois épreuves plus spécifiques: test de stroop, Go/No Go• Distinguent un profil normal d’un profil pathologique• un dysfonctionnement frontal dans les erreurs de type

persévération du Wisconsin par ex ou inhibition d’une réponse automatique

• Troubles dyséxécutifs présents dans l’Alzheimer, les démences forntotemporales, à un moindre degré dans la schizophrénie ou les troubles obsessionnels compulsifs.

Mémoire

• Mémoire de travail: MCT qui permet le maitient temporaire des infos et la manipulation mentale pour stocker ensuite les informations en mémoire à long terme

• Explorée par le test de double tâche de Brown Peterson, ou digit span à l’endroit et envers de la WAIS.

• Il existe une WM verbale, visuospatiale...

Fait aussi intervenir le fonctionnement frontal

Mémoire (2)Mémoire épisodique:• Mémoire reliée à un contexte spatial et temporel• Peut être autobiographique ou non autobiographique• Test habituel: grober et Buschke: capacité

d’apprentissage verbal. Explore le rapple libre et indicé: trouble de l’encodage souvent évocateur d’un Alzheimer débutant; trouble de la récupération souvent évocateur d’une démence sous corticofrontale.

Mémoire sémantique: teste les informations générales: test information de la

WAIS: rappel des acquis sur les événements historiques culturels...

Langage

• Dépiste des anomalies de l’expression orale, écrite ou de la compréhension

• Tests de dénomination d’images: sensible au manque du mot ou aux paraphasies

• Voc de la WAIS: définir un mot: différentie le manque du mot (trouble d’accès lexical/Alzheimer) de la perte des représentations sémantiques (démence sémantique)

Attention

• Va de la réactivité globale, au temps de réaction simple, multiple ou de choix.

• Attention sélective: capacité à sélectionner les infos pertinentes: test de barrage de chiffres ou de lettres (D2 cancellation test)

• Attention soutenue: Continuous performance test: avec mise en jeu de la mémoire immédiate (identifier lorsque deux chiffres présentés successivement sont identiques); et différée: se rappeler si le chiffre présenté est le même que le chiffre antiérieur avec une tâche interférente

Fonctions visuospatiales

• Capacité de traitement des relations spatiales entre des éléments visuels

• Test du cadran de l’horloge (Alzheimer)

• Figure géométrique de Rey ou rappel immédiat de la figure de Benton: détecte des troubles visuospatiaux maladies dégénératives)

Evaluation neuropsychologique en clinique

• Permet d’ajuster un projet de vie en fonction des aptitudes

• En vue d’entreprendre une remédiation cognitive (schizophrénie, bipolarité, asperger, adhd, anorexie)

• Permet d’affiner l’ajustement professionnel• Très important pour des perspectives de

réhabilitation, pour la remédiation cognitive++

Apports de la recherche

• Examen des fonctions cognitives en psychiatrie-permet d’évaluer les troubles cognitifs

accompagnant un tableau de pathologie mentale (dépression, anxiété, schizophrénie)

-de modéliser ces atteintes dans chaque pathologie

-de tester l’impact cognitif d’un psychotrope-de tester des marqueurs cognitifs de vulnérabilité

(chez des patients non traités, des apparentés)-couplage à l’IRM-F

Les tests de personnalité

MMPI

• MMPI: questionnaire de personnalité le plus cité depuis 65 ans

• Nouvel essor avec le MMPI2• Historique: en 1917 création des tests mentaux:

moyen rapide de recruter une armée aux USA• 1940: Minnesota Multiphasic Personnality

Inventory (Hataway and Mc Kinley)• Crée pour repèrer des sujets ayant des troubles

psychiatriques

Construction du MMPI

• Passation de nombreuses questions à des populations psychiatriques différentes: sélection des questions discriminantes

• Items distinctifs regroupés en échelles de groupes pathologiques de référence: Hs (hypochondrie), Hy (hystérie), D (dépression), Pd (psychopathie), Pa (Paranoïa), Pt (Psychasthénie), Sc (schizophrénie), Ma (Manie), Si (introversion), plus échelle Mf Masculin/féminin.

Questionnaire

• 550 questions vrai/faux/je ne sais pas• Champs divers des conditions physiques

aux attitudes morales et conduites sociales

• Profil: moyenne 50 et SD: 10• MMPI2: en réponse au fait que certaines

questions étaient obsolètes ou sexistes; meilleure adaptation au DSM + validation en population rurale du Minnessota

MMPI-2

• Révision à partir des années 1980• Adaptation françiase en 1997 à partir d’une validation

dans 25 pays• 576 items – 13 items concernant les échelles cliniques

ont été retirés et 86 items introduits• Étalonnage sur des populations américaines d’ethnie et

niveaux culturels variés (2600) + patients psy hospitalisés (423) et patients en addictologie (1212)

• Très bonne validation statistique (validité, meilleur étalonnage)

• Configuration gale du profil > note et sd pour chaque échelle

Contenu du MMPI2

• Échelle L « lie »: 15 questions de situations socialement désirables: repérage des attitudes trop défensives

• Echelle F: tendance à répondre de façon atypique

• Nombre de réponses « je ne sais pas »: attitude de coopération du sujet

• En plus mesure d’un changement d etype de réponse au cours du test, d’une consistance interne pour dépister des réponses contradictoires ou incohérente

• Fp: repérage des patients simulateurs

Contenu du MMPI2 (2)

• Échelle Hypochondrie: préoccupations excessives envers sa propre santé chez des sujets égocentriques et insatisfaits→idées délirantes et somatiques

• Echelle schizophrénie: tendance à l’isolement, à l’introversion, aux difficultés de communication, à la schizoïdie

• Echelles de base conservées mais 15 échelles de contenu spécifiques qui précisent les configurations de personnalité

Interprétation

• Plus d’accent mis sur les conduites et comportements/diagnostic psychiatrique

-analyse de base échelle par échelle

-méthode actuarielle: fréquence d’apparition de profils déterminés /échantillons précis

-méthode des codes types: on retient les 2-3 echelles avec les scores les plus élevés.

• Aide diagnsotique, prédiction de la réponse au traitement, et indication du type de traitement

MMPI 2: Nouveaux champs d’application

• MMPI-TP:Troubles de la personnalité (1985)• MMPI-A adolescents: normes pour populations

de 14 à 18 ans avec items spécifiques pour immaturité, aliénation, troubles des conduites, faible aspiration, difficultés scolaires.

• Facilitation des indications thérapeutiques par échelle TRT pour étudier la motivation au traitement, et Es pour la proba d’un gain thérapeutique

Limites et intérêts

• Conditions de passation: sujets de plus de 18 ans, QI>90, lecture correcte

• Niveau d’anxiété, d’agitation, mélancolie, confusion, intox médicamenteuse ou toxique peut invalider le test

• Facilité d’emploi; extension aux domaines médico-légaux, toxicomanie.

• Monde du travail dépend de la législation en vigueur.

• Création de classifications relatives à la douleur

Examen de la personnalitéLe NEO-PI-R

• La personnalité peut être envisagée dans une perspective catégorielle ou dimensionnelle

• Dans la perspective dimensionnelle, c’est « l’organisation dynamique des traits de personnalité qui détermine l’adpatation unique d’une personne à son environnement » G. Alport

• Le modèle à 5 facteurs propose un résumé de la sphère de la personnalité à 5 dimensions: extraversions, nevrosisme,ouverture à l’expérience, agréabilité, caractère consciencieux.

Névrosisme

• Predisposition à ressentir et percevoir la réalité comme « menaçante », problématique et pénible

• Tendance à l’anxiété, dépression, cupabilité, se sentent inférieures, avec une vision critique d’elle même

• Fort niveau de stress, plaintes somatiques

• Tendance aux affects négatifs

Extraversion introversion

• Extraversion ont tendance à facilement se confronter aux expériences sociales. Gais, enthousiastes, ouverts aux autres

• Introversion: plus réservés, fermés et évitent les circonstances sociales et les nouvelles expériences.

agréabilité

• Ouvert aux autres, en recherchant le bien d’autrui

• Caractère empathique, sensible au bien être des autres

• À l’autre extrême caractère égoiste avec dimension agressive, qui peut être manipulateur et cynique sur sa vision des autres.

Caractère consciencieux

• Lien avec les impulsions et les troubles des conduites

• Notion de conformité aux normes légales

• Responsables et disciplinés

• À l’opposé on retrouve des personnes qui agissement dans l’instant, et se laissent guider par leurs émotions

Utilité en psychiatrie• 240 items regroupant 30 traits, traduction dans

40 langues différentes• Description des tendances de personnalité de

l’adulte• Bilan initial avant une thérapie par ex• Ex de relaxation préconisée pour des sujets

ayant un score élevé de névrosisme• Caractère introverti fort : obstacle à une thérapie

de groupe• Score faible pour ouverture ou caractère

conscieucieux, peut être prédicteur de réactions négatives à la thérapie

Les tests projectifs

Le Rorschach

• Utile comme approfondissement pour une confirmation du diagnostic

• test des tâches d’encre de Hermann Rorschach (1921): idées que les maladies mentales influent sur la perception des formes des patients et les processus de traitement de l’info diffèrent selon la personnalité d’un individu.

• Dc de Rorschach avant la fin de l’interprétation de son test→interprétations diverses ensuite

• En 1974: 1ère version du système intégré aux USA. outil d’évaluation de la personnalité et des processus morbides psychométriquement valide et standardisé.

Apport du Rorschach en système intégré d’Exner

• Test à la fois catégoriel et dimensionnel.• Explore trois grands secteurs: fonctionnement

cognitif, affectif et rapport du sujet à lui même et au monde.

• Pour la schizophrénie: aide pour les formes psychotiques aigues, ou les états limites et dépressions atypiques. Le Rorschach n’est pas indiqué en aigu

-saisit le rapport à soi, la rupture avec la réalité, parfois la dangerosité

• Pour la dépression: l’indice de dépression reflète un problème affectif, pas une catégorie diagnostic spécifique

-20 à 30% des schizophrènes ont un indice de dépression positif.

-Permet de repèrer les pseudo-dépression: troubles de l’adaptation et les vulnérabilités dépressives.

- Troubles de la personnalité: permet de saisir la dynamique des processus qui caractérisent le rapport du sujet à lui même et au monde environnant

- Risque suicidaire: ensemble de signes (s-constellation) qui ont une très bonne valeur prédictive.

- Troubles liés au stress:bonne appréciation de la tolérance au stress/différentiation des mauvaises gestion du stress et des stress paroxystiques

Indications

• Aide au dignostic

• Aide pour les démarches psychothérapiques: par ex exploration de la capacité à adopter des stratégies de coping

• Sensibilité à l’évolution du patient et permet de mieux poser des indications thérapeutiques.

Comparaison MMPI/ Rorschach

• Sensibilité similaire pour la dpéression• Meilleure sensibilité du Rorschach pour les

troubles psychotiques• Mais MMPI a de meilleures corrélations que le

Rorschach avec les questionnaires psychiatriques

aide importante au diagnostic psychiatrique

Apport pour une description approfondie du fonctionnement psychologique