La protection socialePrise en charge du risque

santé

Avril 2013

Réforme de l’Assurance MaladieLes nouveaux outils de la régulation

La nouvelle gouvernance de l’Assurance Maladie depuis la mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS)

La loi de financement de la sécurité sociale et son impact sur la maîtrise des risques

Le conventionnement des professionnels de santé et les objectifs de santé publique

Rationaliser le système sanitaire régional autour des ARS

Loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) du 21 juillet 2009 modifiée par la loi du 10 août 2011 (loi Fourcade)

Ordonnance de coordination du 23 février 2010

Décret du 31 mars 2010

Initié dans la LFSS de 2003 pour 2004 (art 68)

Organisation interne de l’ARS

Établissement public de l’État à caractère administratif

Plusieurs tutelles (santé, maladie, personnes âgées, handicapés)

Délégation de pouvoir

Aucun lien hiérarchique avec le Préfet de région

Commissions dans les domaines de :

- la prévention

- la santé scolaire

- la santé au travail

- la protection maternelle et infantile

- le médico-social

Missions de l’ARS

Mettre en œuvre la politique de santé publique en liaison avec les autorités compétentes

Réguler l’offre de services de santé de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux

Garantir l’efficacité du système de santé

Missions de l’ARS

Associer les acteurs régionaux aux grandes orientations du système de santé :

- Conseil de surveillance

- Commission régionale de santé et d’autonomie

- Conférence de territoire

- Commission de coordination

- Union régionale des professionnels de santé

Instances de l’ARS

Conseil de surveillance :

- présidé par le Préfet de région

- avis sur les orientations et la mise en œuvre de la politique régionale de santé

- approuve le budget

Instances de l’ARS

Commission régionale de santé et de l’autonomie :

- avis sur le projet régional de prévention

- avis sur le projet de schéma régional d’organisation des soins hospitalier et ambulatoire

- avis sur le projet régional de santé médico-social

- avis sur le programme inter départemental d’accompagnement du handicap et de la perte d’autonomie

- droit des usagers du système de santé

Instances de l’ARS

Mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet de santé et les programmes nationaux de santé publique

Conférence de territoire

Instances de l’ARS

Commission de coordination des politiques publiques de santé :

- santé scolaire

- santé universitaire

- santé au travail

- accompagnement médico-social

Unions régionales des professionnels

de santé

Contribuent à l’organisation et l’évolution de l’offre de santé

Préparent le projet régional de santé

Mettent en œuvre le projet régional de santé

Définissent la permanence de soins

Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 (LFSS)

Loi n°2012-1404 du 17.12.2012

1. Origine des LFSSLois instituées suite au Plan Juppé relatif à l’assurance maladie de novembre 1995.

2. DéfinitionLa LFSS est une catégorie de loi créée par la révision de la

constitution du 22 février 1996.Son objectif principal est la maîtrise des dépenses sociales et de santé.Elle détermine les conditions nécessaires à l’équilibre financier de la Sécurité sociale et fixes les objectifs de dépenses en fonction de recettes.

3. Les grands axes

La LFSS pour 2013 s’inscrit dans une stratégie de retour à l’équilibre structurel de toutes les administrations publiques dès 2017.

Elle doit rapporter environ 5 milliards d’euros de recettes aux régimes de sécurité sociale et au fonds de solidarité vieillesse (FSV).

Cette loi consiste une première étape dans la régulation des déficits.

Elle s’articule autour de 4 axes majeurs :

engager le redressement des comptes de la sécurité sociale préserver l’avenir de notre système de santé consolider notre protection sociale, en particulier pour les plus faibles rendre les prélèvements sociaux plus justes

4. Les mesures d’économies

• Baisses tarifaires : médicamentsdispositifs médicauxcertaines spécialités médicalesbiologie

• Meilleur efficience des dépenses de transport de patient

• Maîtrise des prescriptions et amélioration des pratiques médicales

= augmenter la prescription des génériques= rendre homogène la prescription des arrêts de

travail avec mise en place de référentiels

• Lutte contre la fraude

• Actions de gestion du risque afin d’améliorer la pertinence des actes et des recours à l’hospitalisation

Abrogation de la convergence tarifaire des soins hospitaliers

(T2A)Objectif Reconnaître les spécificités des charges et des obligations des

établissements publics de santé et réintroduire dans la loi la notion de service public

Mesure Fin de la convergence des tarifs entre le secteur public et le secteur privé

Impact Plus juste répartition des ressources entre catégories d’établissements de santéLa poursuite de la convergence se serait traduit par une économie comprise entre 100 et 150 pour 2013

Actes d’interruption volontaire de grossesse (IVG)

Objectif Améliorer la prise en charge des femmes en situation de grossesse non désirée

Mesures Prise en charge à 100 % de l’IVGRevalorisation des tarifs de l’IVG pour les mettre en cohérence avec les coûts réels des établissements

Impact Coût financier Estimation: prise en charge à 100 % = 13, 5 millions d’euros + valorisation des tarifs = 31, 7 millions d’eurosdont un coût supplémentaire du ticket modérateur lié à la revalorisation des tarifs égal à 3, 2 millions d’euros

Transports des patients

Objectifs Développer une meilleure organisation des transports de patient

Maîtriser les dépenses de transport

Mesure Expérimenter de nouvelles modalités de financement et d’organisation des transports des patients

Impact Coût financier : économie estimée à 1, 5 millions d’euros pour 2013

Permanence de soins ambulatoires (PDSA)

Objectif Améliorer l’accès aux soins

Mesures Prolonger l’expérimentation mise en œuvre en 2008 jusqu’au 01.01.2016

Ouvrir la PDSA aux médecins salariés en centre de santé

Impact Éviter les demandes de réquisition

Poursuite du financement des caisses participant à l’expérimentation ( + 18, 7 millions d’euros)

Prestation complémentaire pour recours à tierce personne

Objectif Améliorer la prise en charge des besoins en aide humaine pour les victimes d’ AT / MP

Mesure Remplacer la majoration pour tierce personne (MTP) par une nouvelle prestation calculée en fonction des besoins réels d’assistance de la victime.Un barème sera fixé en conséquence (3 forfaits)

Impact A terme, le montant consacré à la prise en charge des besoins en aide humaine devrait doubler et atteindre 100 millions euros/an

Couverture sociale des exploitants agricoles

Objectif Étendre le bénéfice des indemnités journalières aux personnes relevant du régime non salarié agricole en cas de maladie ou d’accident de la vie privée

Mesure Prestations en espèces versés après délai de carenceMontant de l’ IJ : 20 € du 1er au 28e jour 27 € à / c du 29e jour

Impact Coût global : 73 millions d’eurosAuto - Financement : cotisation forfaitaire d’un montant de 170 € /an en couvrant l’ensemble des non salariés de l’exploitation

Projets pilotes sur le parcours de santé des personnes âgés

Objectif Optimiser le parcours de santé des personnes âgés en risque de perte d’autonomie - améliorer la prévention - améliorer la continuité et la coordination de l’offre de soins (articulation ville/hôpital, coordination du parcours) - améliorer l’accès aux soins

Mesures Mise en place de projets pilotes pour une durée de 5 ans chargés d’étudier les moyens d’éviter le recours à l’hospitalisation trop fréquente et trop longueMise en place de formules de financement et de tarification

Impacts Financier : 45 millions d’euros alloués à 5 territoires pilotes pour le lancement des projets pilotesSocial : pour les personnes âgés qui n’ont pas les ressources financières personnelles pour accéder aux prestations qui permettraient de prévenir la dégradation de leur état de santé ou leur perte d’autonomie

Le conventionnement avec les professions de santé

• Chaque professionnel choisit d'adhérer ou non à la convention nationale, ce qui a des répercussions sur sa pratique professionnelle et sur sa protection sociale, ainsi que sur le remboursement de ses patients

Le conventionnement avec les professions de santé

Ces principes s'appliquent à toutes les professions de santé :

• médecins généralistes et spécialistes• chirurgiens-dentistes,• infirmiers,• masseurs-kinésithérapeutes,• sages-femmes, orthophonistes,• orthoptistes,• pédicures-podologues,• pharmaciens, • directeurs de laboratoires d'analyses.

Mesures spécifiques en zones déficitaires

• Professionnels de santé concernés par l’option conventionnelle « contrats incitatifs » :

- chirurgiens-dentistes,- masseurs-kinésithérapeutes,- sages-femmes,- infirmiers (ères),

- orthophonistes• Versement d’une aide financière• Prise en charge des cotisations sociales

La nouvelle convention médicale• La nouvelle convention médicale, signée le 26 juillet 2011 avec les

principaux syndicats représentatifs des médecins libéraux (CSMF, MG, SML) comporte 3 volets majeurs dont la priorité est de :

- Développer la prévention et la qualité des soins- Renforcer l’accès aux soins- Moderniser et simplifier les conditions d’exercice

• Cette convention réforme profondément le mode de rémunération des médecins libéraux en généralisant la rémunération sur objectifs de santé publique.Ce dispositif avait été initié dans le cadre des contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) mis en place en 2009.

La rémunération à la performance

• Évolution vers un nouveau mode de rémunération mixte qui comporte 3 piliers :

• Paiement à l’acte• Rémunération au forfait (permanence de soins/ALD)• Rémunération à la performance sur objectifs de santé

publique

Rémunérer la qualité des soins

Nouveau dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique en vigueur au 1er janvier 2012 fondé sur l’accumulation de points par le médecin en fonction d’indicateurs portant sur :

- la qualité de la pratique médicale - l’organisation du cabinet et la qualité de service

Indicateurs portant sur la pratique médicale(8 indicateurs)

Indicateurs portant sur la pratique médicale

Concernent dans un premier temps les médecins traitants uniquement (2011)

Dispositif étendu aux spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires (2012), en gastroentérologie et hépatologie (2013). Les indicateurs mesurent l’implication des médecins dans 3 domaines :

- La prévention(8 indicateurs)- Le suivi des pathologies chroniques (9 indicateurs)- L’optimisation des prescriptions (7 indicateurs)

Indicateurs portant sur la pratique médicale

La préventionIndicateurs Objectif cibles

Grippe : proportion de patient de plus de 65 ans vaccinés

que 75 % des patients de plus de65 ans soient vaccinés

Grippe : proportion de patients de 16 à 64 ans en ALD ciblés par la campagne de vaccination et vaccinés

que 75 % des patients de 16 à64 ans soient vaccinés

Cancer du sein : proportion de patientes de 50 à 74 ans participant au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein

que 80 % des patients de 50 à74 ans soient dépistées

Cancer du col de l’utérus : proportion de patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié d’un frottis au cours des 3 dernières années

que 80% des patients de 25 à65 ans soient dépistées

Indicateurs portant sur la pratique médicale

La préventionIndicateurs Objectif cibles

Vasodilatateurs : pourcentage de patients de plus de 65 ans traités par vasodilatateurs

que 5 % max des patients de plus de 65 ans soient traités par vasodilatateurs

Benzodiazépines à ½ vie longue : pourcentage de patients de plus de 65 traités par des bzd à ½ vie longue

que 5% max des patients de plus de 65 ans soient traités par bzd à ½ vie longue

Durée de traitement par benzodiazépines : pourcentage de patients nouvellement traités par benzodiazépine durant plus de 12 semaines

que moins de 12 % des patients nouvellement traités aient un traitement de > à 12 semaines

Antibiothérapie : nombre de traitements antibiotiques chez des patients de 16 à 65 ans et hors ALD pendant l’année

que maximum 37 prescriptions d’antibiotiques / an soient réalisées pour 100 patients de 16 à 65 ans

Le suivi des pathologies chroniques : le diabète

Indicateurs Objectif cibles

Nombre de dosages de HbA1cpar an

que 65 % des diabétiques aient 3 ou 4 dosages/an

Les résultats du dosage d’HbA1c< 8.5 %

que 90 % ou plus de diabétiques de type 2 aient un résultat de dosage < à ce taux

Les résultats d’HbA1c < 7,5 % que 80 % ou plus de diabétiques de type 2 aient un résultat de dosage < à ce taux

Le résultat du dosage de LDL cholestérol est < 1,5 g/l

que 90% ou plus de diabétiques de type 2 aient un résultat de dosage < à ce taux

Indicateurs portant sur la pratique médicale

Le suivi des pathologies chroniques :le diabète

Indicateurs Objectif cibles

Le résultat du dosage de LDL cholestérol est < 1,3 g/l

que 80% ou plus de diabétiques de type 2 aient un résultat de dosage < à ce taux

Surveillance du fond d’oeil que 80% des diabétiques aient un fond d’oeil tous les 2 ans

Prévention cardiovasculaire des patients à haut risque par statine

que 75% des diabétiques à haut risque soient traités par une statine

Prévention cardiovasculaire des patients à haut risque par aspirine faible dosage ou anticoagulant

que 65% des diabétiques à haut risque soient traités par aspirine ou anticoagulant

Indicateurs portant sur la pratique médicale

Le suivi des pathologies chroniques : l’HTA

Indicateurs Objectif cibles

Le résultat du contrôle tensionnel sous antihypertenseur

que 60 % des patients traités par antihypertenseurs aient une pression artérielle ≤ à 140/90 mm Hg

Indicateurs portant sur la pratique médicale

L’efficienceIndicateurs Objectif cibles

Antibiotiques : prescription d’antibiotiques dans le répertoire des génériques

que 90 % des prescriptions soient effectuées dans le répertoire des génériques

Inhibiteurs de la pompe à protons : prescription d’IPP dans le répertoire des génériques

que 85% des prescriptions soient effectuées dans le répertoire des génériques

Statines : prescription de statines dans le répertoire des génériques

que 70 % des prescriptions soient effectuées dans le répertoire des génériques

Antihypertenseurs : prescription d’antihypertenseurs dans le répertoire des génériques

que 65 % des prescriptions soient effectuées dans le répertoire des génériques

Indicateurs portant sur la pratique médicale

L’efficienceIndicateurs Objectif cibles

Antidépresseurs : prescription des antidépresseurs dans le répertoire des génériques

que 80 % des prescriptions soient effectuées

dans le répertoire des génériques

IEC Ratio IEC / IEC+ sartans que 65% des patients traités par IEC ou sartans le soient par IEC

Aspirine : Proportions de patients traités par aspirine à faible dosage, rapporté à l’ensemble des patients traités par antiagrégants plaquettaires

que 85 % des patients traités par antiagrégants plaquettaires soient traités par aspirine

Indicateurs portant sur la pratique médicale

Indicateurs portant sur l’organisation du cabinet et la qualité de service

Indicateurs portant sur l’organisation du cabinet et la qualité de service

4 indicateurs concernent l’ensemble des médecins1 indicateur réservé au médecin traitant

L’informatisation du cabinet, levier majeur pour améliorer la qualité de la prise en charge

• Tenue du dossier médical informatisé et saisie des données cliniques• Utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifié par la HAS• Equipement permettant la télétransmission et utilisation des téléservices• Affichage dans le cabinet et sur le site Ameli des horaires de consultation et des

modalités d’organisation du cabinet• Volet annuel de synthèse par le médecin traitant du dossier médical informatisé

(indicateur dédié au médecin traitant)

La qualité de service pour faciliter l’accès aux soins• Affichage dans le cabinet et sur le site Ameli des horaires de consultation et des

modalités d’organisation du cabinet

Le dispositif en pratique

• Le dispositif est basé sur un système de points (1300 au total) attribué à chaque indicateur :

500 points pour le suivi des pathologies chroniques et la prévention

400 points pour l’optimisation des prescriptions 400 points pour l’organisation du cabinet dont 150 concernant le volet

annuel de synthèse du dossier médical informatisé par le médecin traitant

Le dispositif en pratique

• La valeur du point est fixée à 7 euros avec un total de 1300 points

• Par exemple, un médecin avec une patientèle de 800 patients, atteignant tous les objectifs obtient 1300 points valorisés à 7 €, soit une rémunération de 9 100 €

Le dispositif en pratique