la prise en charge de l’ostéoporose en 2006 isabelle legroux département universitaire de...
TRANSCRIPT
La prise en charge de l’ostéoporose en 2006
Isabelle LEGROUX
Département Universitaire de Rhumatologie, CHU Lille, 59037 Lille Cedex
Mme X.. consulte après une fracture
du poignet survenue il y a trois mois.
Elle est âgée de 59 ans.
Elle n’a pas d’autres ATCD de fracture
La densitométrie osseuse réalisée sur
les conseils du médecin traitant
montre les résultats suivants :
T-score lombaire = -2.2
T-score ESF = -1.8
Débutez vous d’emblée un Traitement
de l’Ostéoporose?
Indications de l’ostéodensitométrie
HAS 2006
• Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie ne doit être conseillée que si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient
• Radiographies :– en cas de suspicion de fracture vertébrale, – mais pas d’indication pour le diagnostic de l’OP non fracturaire et
pas préalable systématique à la densitométrie
• Marqueurs biochimiques : pas d’indication pour le diagnostic.
Indications de l’ostéodensitométrieHAS 2006
• Devant la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique ou antécédent personnel de fracture périphérique non traumatique
• Devant des antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé(maladie, médicaments ou chirurgie), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite
Pour un premier examen (quels que soient le sexe et l’âge)
Indications de l’ostéodensitométrieHAS 2006
• Lors de la mise en route d’une cortisonothérapie systémique d’une durée ≥ 3 mois, à une dose équivalent-prednisone ≥ 7,5 mg/jour.
• PAS de dépistage systématique à la ménopause
• Chez la femme ménopausée en présence de facteurs de risque :– antécédent familial fracture du col fémoral parent 1er degré– indice de masse corporelle < 19 kg/m2– ménopause avant 40 ans ou iatrogène– antécédent de corticothérapie prolongée
• PAS si THM indiqué, prescrit à dose efficace et bien suivi
Indications de l’ostéodensitométrieHAS 2006
• A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors d’un arrêt précoce
• Pour le suivi d’une ostéoporose non traitée : délai de 2 à 5 ans en fonction traitement, âge, DMO de base
Pour le second examen
Il est vraiment tentant d’intervenir car…
Incidence des fractures vertébrales, du poignet et du fémur après 50 ans
50 60 70 80
Vertèbre
Fémur
Poignet
Incid
en
ce
an
nu
elle
pou
r 1000
fe
mm
es
40
30
20
10
Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999
Données issues d’une population américaine. Observation réalisée sur 4349 personnes année entre 1985 et 1995
Age
Risque relatif de FESF après fracture du poignet
• 1,4 IC 95 % [1,1 - 1,8]• 1,6 IC 95 % [1,2 – 2,2]
Si l’âge lors de la fracture du poignet >70 ans• 1,1 IC 95 % [0,65 – 1,9]
Si l’âge lors de la fracture du poignet < 70 ansRisque de fracture vertébrale après fracture du poignet• 5,2 IC 95 % [4,5 – 5,9] quel que soit l’âge
•
Cuddihy MT Osteoporos Int 1999 9:469–475
Analyse rétrospective de 1045 femmes suivies pendant 7,5 ans.
Quels risques après une fracture du poignet ?
L’Afssaps recommande d’intervenir…
En présence d’une fracture vertébrale
Si le T-score est < -1
En présence d’une fracture périphérique
Si le T-score est < -2
Afssaps 2006
Mais il faut réunir d’autres
informations!
La patiente pèse 61 kg pour 1m64
Elle n’a pas d’ATCD familiaux d’OP
La ménopause est survenue vers 51 ans
Elle a été traitée par de la prednisone (15
mg/jour) pendant 2 ans pour une sarcoïdose
entre 1998 et 2000
Elle fume 15 cigarettes et boit 2 verres de vin /
jour
Facteurs de
risque identifiés
Fracture du poignet
Densité osseuse
basse
Tabagisme
Corticothérapie
En revanche
Poids normal
Pas d’ATCD
familiaux
Pas de ménopause
précoce (< 40 ans)
Consommation
d’alcool
protectrice
Débutez vous un traitement
de l’ostéoporose ?
Il faut évaluer les
conditions de survenue
de la fracture
- Chute de sa hauteur?
- Chute dans un escalier?
- Accident de la voie
publique?
La patiente est tombée de sa hauteur
Débutez vous un traitement
de l’ostéoporose?
Peut-être… mais
La patiente a perdu 3
cm depuis l’âge de 20
ans
Elle explique avoir
souffert de «lumbagos
»
Les radiographies du
rachis montrent…
La prise en charge diagnostique de la fracture vertébrale est insuffisante
Gehlbach SH Osteoporosis Int 2000 11; 577-582
• 934 femmes de 60 ans et plus hospitalisées avec cliché thoracique*
• Radiographies lues par deux radiologues
0
50
100
150
Fractures FV sur le compte-rendu
radiologique
FV dans le dossier médical
Traitement ostéoporose
à la sortie
Pati
en
tes (
n)
132
65
23 25
Seuls 18% des sujets avec un diagnostic positif ont reçu un traitement approprié lors de leur sortie
La fracture vertébrale
Multiplie par 5 le risque de nouvelle FV et
par 3 le risque de fracture de l’ESF…
Est responsable d’une réduction de la
qualité de vie et de l’espérance de vie
Est peu symptomatique 2 fois sur trois…
Mesurer la tailleInterroger
sur les douleurs
Radiographies
Les choix thérapeutiques
possibles
Les choix thérapeutiques
possiblesI- Raloxifène
Avantages Inconvénients
Efficacité vertébrale prouvée Pas d’effet périphérique
Réduction du risque de cancer du sein Phlébites plus fréquentes
Horaire libre Prise quotidienne
CI K génitaux évolutifs
Ettinger et al. JAMA 1999
Réduction des fractures vertébralesaprès 3 ans de raloxifène
Placebo
RLX 60
% d
e f
em
mes
avec
un
e
nouvelle
fra
cture
vert
ébra
le
Sans antécédentde fracture vertébrale
Avec antécédentde fracture vertébrale
RR = 0,5
(0,3 - 0,7)
RR = 0,7(0,6 - 0,9)
0
5
10
15
20
25
- 50%
- 30%
P = 0.244
MORE - 36 MoisEttinger et al., JAMA 1999
Inci
denc
e de
s fr
actu
res
non
vert
ébra
les
0 6 12 18 24 30 36
15
10
5
0
Mois
PlaceboRaloxifène
RLX et fractures périphériquesRLX et fractures périphériques
Delmas PD, et al. JCEM 2002
*P<.001 vs placebo*P<.001 vs placebo
MoisMois00 1212 2424 3636 4848
-2-2
-1-1
00
11
22
33
44
**** ** **
PlaceboPlacebo Raloxifene 60 mg/dRaloxifene 60 mg/d
MoisMois00 1212 2424 3636 4848
-2-2
-1-1
00
11
22
33
44
**** **
**
Col fémoralCol fémoralRachis LombaireRachis Lombaire
Var
iatio
n m
oyen
ne %
Var
iatio
n m
oyen
ne %
Var
iatio
n m
oyen
ne %
Var
iatio
n m
oyen
ne %
Gain de DMO
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
ER+Nb de cas total = 36
ER-Nb de cas total = 10
HR 0.34(95% CI = 0.18-0.66)
Placebo (n=1703)Raloxifene (n=3510)
HR 1.13(95% CI = 0.29-4.35)
Incidence des Cancers du Sein RE+ et RE- Etude CORE - 4 ans
Inci
den
ce(p
our
100
0 A
nn
ées
-Fem
me
s)
Martino S, et al. Abst #1000, American Society of Clinical Oncology (ASCO) June 2004.
RRR 66%
Inci
den
ce
cu
mu
lée
po
ur
1000
fe
mm
es
années0 1 2 3 4 5 6 7
0
20
40
60
80
100
120
140 PlaceboRaloxifene
p=0.40
Effets extra-osseux Effets extra-osseux dudu RLX : RLX : risque cardio-vasculairesrisque cardio-vasculaires
RUTH : critère principal = accidents coronariens
Femmes ménopausées à haut risque CV
10100 femmes randomisées
Suivi moyen 5 ans
Barrett-Connor E et al. N Engl J Med., 2006
Accidents coronariens
• Pas de modification du risquecardio-vasculaire
• Pas de surmortalité
• Pas nombre d’AVC maissurmortalité post-AVC
• objectifs IIaires: confirmebénéfices anti-fracturaire et sein,risque thrombo-embolique
Le RaloxifèneLe Raloxifène
Cible : femme à risque de fracture vertébraleCible : femme à risque de fracture vertébrale surtout si problèmes digestifs hautssurtout si problèmes digestifs hauts
À risque de cancer du sein ?
II-Bisphosphonates
Avantages Inconvénients
Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux
et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire)
Prise hebdomadaire Effets II digestifs
Bonne tolérance générale
Les choix thérapeutiques
possibles
Reginster et al, OI, 2000; 11:83-91
0
10
20
30
40
50
0 1 2 3 4 5ans
Contrôle
Risédronate 5mg
%% P
ati
en
tes
- 49 %
Après 3 ans de RisédronateRéduction du risque de fracture vertébrale
Le risédronate réduit le risque de fracture vertébrale symptomatique dès le 6ème
mois de traitement *Patientes des études VERT MN et VERT NA
Mois
Po
urc
en
tag
e (
%)
de
Pa
tie
nte
s
0
0,5
1
1,5
2
0 3 6 9 12
Placebo Risedronate 5 mg
**
*
* Roux et al. CMRO, 2004, 20(4):433-439
*p<0,05
69%à 1 anp=0.01
* * Significativement différent du placeboSignificativement différent du placebo
Alendronate (FIT)Alendronate (FIT)Une prévention rapide des tassements Une prévention rapide des tassements
vertébrauxvertébraux
Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.
Inci
den
ce
cu
mu
lée
(%)
Placebo
5,05,0
4,04,0
3,03,0
2,02,0
1,01,0
66 1212 1818 2424 3030 363600
00
Réduction de 59 %(p = 0,03)
TempsTemps(mois)(mois)
**
**
*Alendronate
IBD et fractures vertébralesIBD et fractures vertébrales
Etude Bone
Années0–1 0–2 0–3
12
10
8
6
4
2
0
PlaceboIbandronate quotidien
59.5%p=0.016
58.7%p=0.0004
59.0%p<0.0001
Inci
denc
e de
s no
uvel
les
frac
ture
s m
orph
omét
rique
s m
odér
ées
et
sévè
res
(%)
* Significativement différent du placebo
Après 18 mois d’Alendronate Après 18 mois d’Alendronate (n=3658)(n=3658)
prévention des fractures de hancheprévention des fractures de hanche
Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.
Incid
en
ce c
um
ulé
e (
%)
Placebo
Alendronate * * *
*
Réduction de
63%(p = 0,014)
00
1,01,0
2,02,0
3,03,0
00 66 1212 1818 2424 3030 3636Temps (mois)
Risédronate et fractures de l’extrémité Risédronate et fractures de l’extrémité supérieure du fémur (HIP)supérieure du fémur (HIP)
McClung. & al. NEJM, 2001
60%60%pp=0.003=0.003
0
1
2
3
6
5
4
Risé 5 mg
Mois
% d
e P
atie
nte
s
Témoins
0 12 24 36
Femmes ostéoporotiques de 70-79 ansayant ≥ 1 fracture vertébrale pré-existante
Formes intermittentesFormes intermittentes
Etudes BONE, MOBILE, DIVA
ALN : 70 mg po 1 fois / semaineRIS : 35 mg po 1 fois / semaineIBD : 150 mg po 1 fois/mois 3 mg IV / 3 mois
DMO + marqueurs
DMO + marqueurs + fractures
50% RRR(p=0.0006)
NS
Inci
den
ce
des
fra
ctu
res
(%)
10
8
6
4
2
0Placebo Ibandronate
Ibandronate quotidien intermittent
62% RRR(p=0.0001)
Les bisphosphonatesLes bisphosphonates
Cible : femme à risque de fracture vertébrale et/ou Cible : femme à risque de fracture vertébrale et/ou périph.périph.
surtout si risque de fracture périphériquesurtout si risque de fracture périphérique surtout si risque thrombo-emboliquesurtout si risque thrombo-embolique surtout si polymédicamenté (prise intermittente)surtout si polymédicamenté (prise intermittente)
III- Ranelate de strontium
Avantages Inconvénients
Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux
et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire)
Efficacité prouvée chez Phlébites (risque faible)
le sujet âgé (> 80 ans)
Les choix thérapeutiques
possibles
Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9
OBOB
FORMATION
Pré-OB RÉPLICATION
OB
RÉSORPTION
OC
Pré-OC
Ranélate de
strontium +
Masse osseuse
RÉSORPTION OSSEUSE
Ranélate de
strontium -
Sites d’action du Ranélate de Strontium
FORMATION OSSEUSE
Ranélate destrontium +
Ranélate de
strontium -
Supplémentation en calcium et vitamine D tout au long des étudesSupplémentation en calcium et vitamine D tout au long des études
placeboplacebo
PROTELOSPROTELOS®®
2 g/j2 g/j
M0M0 M12M12 M36M36M24M24 M48M48 M60M60 (mois)(mois)
M0M0 M12M12 M36M36M24M24 M48M48 M60M60 (mois)(mois)
placeboplacebo
PROTELOSPROTELOS®®
2 g/j2 g/j
SOTISOTI(fractures vertébrales)(fractures vertébrales)
N = 1 649N = 1 649
TROPOSTROPOS(fractures périphériques)(fractures périphériques)
N = 5 091N = 5 091
FIRST (phase d’iFIRST (phase d’inclusionnclusion))
(2 sem. à 6 mois)(2 sem. à 6 mois)
Programme d’évalution de l’efficacité antifracturaire de PROTELOS®
AnalyseAnalyse
AnalyseAnalyse
Etude SOTI : Etude SOTI : Réduction du risque de fractures Réduction du risque de fractures vertébralesvertébrales
0-4 ans: RR = 0.67, 95% IC[0.55; 0.81]
n = 1445
* P<0.001
0-4 ans RR: - 33%
ITT
Patientes (%)
*
*
*
0
10
20
30
40
M12 M36 M48
Placebo
Ranélate de strontium 2g/j
Etude TROPOS : Etude TROPOS : Réduction du risque de fractures Réduction du risque de fractures vertébralesvertébrales
0-5 ans: RR = 0.76; 95% IC[0.65; 0.88]
n = 3640
* P<0.001
0-5 ans RR: - 24%
ITT
Patients (%)
0
10
20
30
Placebo
Ranélate de strotium 2g/j
M12
*
M36
*
M60
*
0-5 ans: RR = 0.85; 95% IC[0.73 ; 0.99]
n = 4935
Etude TROPOS : Etude TROPOS : Reduction du risque de fractures Reduction du risque de fractures non vertébralesnon vertébrales
* P=0.04** P=0.03
0-5 ans RR: - 15%
ITT
Patients (%)
0
10
20
30
M36 M60
Placebo
Ranélate de strontium 2g/j
**
*
Modifications relatives depuis l’inclusion (%)
Evolution de la DMOEvolution de la DMO
PROTELOS 2g/j
- 4- 4
00
44
88
1212
1616
00 66 1212 1818 2424 3030 3636
+ 14,4 %+ 14,4 %
LOMBAIRE LOMBAIRE (SOTI)(SOTI)
**
****
****
**
Meunier PJ, et al. N Engl J Med. 2004;350(5):459-468.Adami S, Meunier JP, Devogelaer JP et al. Osteoporosis Int. 2004;15 (suppl 1):P349SA
- 4
- 2
0
2
4
6
8
0 6 12 18 24 30 36
+ 8,2 %
COL FEMORAL (TROPOS)
* ** *
**
Modifications relatives depuis l’inclusion (%)
placebo
Tolérance
Analyse poolée SOTI et TROPOS
Ranélate de strontium 2g/j
n=3 352
Ranélate de strontium 2g/j
n=3 352
PlaceboPlacebo
n=3 317n=3 317
Diarrhée*Diarrhée*
Nausée*Nausée*
CéphaléeCéphalée
Effets secondaires (% patientes)Effets secondaires (% patientes)
RANELATE DE STRONTIUMRANELATE DE STRONTIUMTOLERANCE SUR 5 ANSTOLERANCE SUR 5 ANS
3.33.3 2.7
7.07.0 5.0
7.17.1 4.6
2.32.3 2.0
*Pas de différence significative entre les 2 groupes après les 3 premiers mois de traitement
1.81.8 1.4
2.62.6 1.9Accidents thrombo-emboliquesAccidents thrombo-emboliques
DermatitesDermatites
EczémaEczéma
Efficacité chez les sujets âgés
0
5
10
15
20
25
30
Pat
ien
tes
(%)
Placebo
PROTELOS 2 g/j
19,7%
RR: - 31%RR: - 31%
* p = 0,011
RR= 0,69; 95% IC [0,52; 0,92]
14,2%
Réduction du risque Réduction du risque de de fractures vertébrales et non vertébralesfractures vertébrales et non vertébraleschez les patientes chez les patientes âgées de 80 ans et plusâgées de 80 ans et plus
sur 3 anssur 3 ans
n = 895 n = 1488
26,5%
RR: - 32%RR: - 32%
** p = 0,013
RR= 0,68; 95% IC [0,50; 0,92]
19,1%*
**
vertébralesvertébrales non vertébralesnon vertébrales
0
5
10
15
20
25
30
Pat
ien
tes
(%)
Placebo
Ranélate de strontium2 g/j
35.3%
Sur 5 ans
RR= 0.69; 95% IC [0.52; 0.92], p=0.010
N = 896
26.6%
RR: - 31%35
Réduction du risque defractures vertébrales
chez les patientes âgées
0
5
10
15
20
25
30
Pat
ien
tes
(%)
Placebo
PROTELOSPROTELOS 2 g/j2 g/j
n = 895
8,3%
3,5%
RR: - 59%RR: - 59%
RR= 0,41; 95% IC [0,22; 0,75]
* p = 0,002
Réduction du risque Réduction du risque de de fractures vertébrales et non vertébralesfractures vertébrales et non vertébraleschez les patientes chez les patientes âgées de 80 ans et plusâgées de 80 ans et plus
dès la première annéedès la première année
n = 1488
6,8%4,0%
RR: - 41%RR: - 41%
RR= 0,59; 95% IC [0,37; 0,95]
**p = 0,027
***
vertébralesvertébrales non vertébralesnon vertébrales
Le Ranélate de strontiumLe Ranélate de strontium
Cible : femme à risque de fracture vertébrale et/ou Cible : femme à risque de fracture vertébrale et/ou périph.périph.
si problème digestifs hautssi problème digestifs hautsintérêt chez le sujet âgéintérêt chez le sujet âgéconcernant les phlébites :concernant les phlébites :« PROTELOS doit être utilisé
avec précaution chez les patientes à risque accru d’EVT, y compris les patientes ayant des antécédents d’EVT, Lors du traitement de patientes à risque, ou développant des risques d’EVT, une attention particulière sera portée à l’apparition de signes et de symptômes éventuels d’EVT et des mesures préventives adéquates devront être prises »
• Peut-être… mais
• La patiente a perdu 6 cm depuis l’âge de 20 ans
• Elle explique avoir souffert de «lumbagos »
• Les radiographies du rachis montrent…
Les choix thérapeutiques possibles
• IV- Le Tériparatide
Avantages Inconvénients
Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux
et périphérique prouvée Conditions de prise (injections
quotidiennes) limité à 18 mois
Traitement ostéoformateur
Coût élevéRemboursement en présence
de deux FV
*P <0,001 par rapport au placebo
Placebo(n=448)
TPTD20(n=444)
TPTD40(n=434)
64 22 19
% F
em
me
s a
vec
1 n
ou
ve
lle F
V
RR 0,31 (IC 95 %, 0,19 à 0,50)*RR 0,35 (IC 95 %, 0,22 à 0.55)*
65 % 69 %8
0
246
101214
Réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales
Neer RM, et al. N Engl J Med 2001
A 18 mois
0
1
2
3
4
5
6
7
Placebo(n=544)
TPTD20(n=541)
TPTD40(n=552)
% d
e f
emm
es
av
ec
1 n
ou
vel
le
fra
ctu
re
53 %, NNT = 38
54 %
RR 0,46 (IC 95 %, 0,25 à 0,86)**
RR 0,47 (IC 95 %, 0,25 à 0,88)*
* P = 0,02 par rapport au placebo** P = 0,01 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001
Réduction du risque de fractures extravertébralespar fragilité osseuse
Etude princepsTeriparatide augmente la DMO lombaire
Mois0 3 6 12 18 24
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Endpoint
Placebo
TPTD20
TPTD40
% c
han
ge
± S
E
*P<0.001 vs placebo
*
*
*
* *
*
**
*
*
Placebo TPTD20 TPTD40
Mois
*P<0.001 vs placebo
Teriparatide augmente la DMO à la hancheGHAC - Total Hip BMD
Months
0 12 24
% c
hang
e +/
- SE
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
Endpoint
Placebo
TPTD20
TPTD40
0 12 24-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
Endpoint
Hanche totale Col fémoral
% c
han
ge
± S
E
*
*
*
**
*
*
*
Placebo TPTD20 TPTD40
Événements indésirables
> 1 Ca élevée
HyperCa persistante
Nausées
Céphalées
Crampes dans les
jambes
Sortie pour EI
Placebo
8 (2)
1 (0)
41 (7)
45 (8)
6 (1)
32 (6)
TPTD20
60 (11) ***
16 (3 ) ***
51 (9)
44 (8)
16 (3)*
35 (6)
TPTD40
153 (28) ***
53 (10) ***
98 (18) ***
72 (13) *
13 (2)
59 (11)**
*P<0,05 versus placebo, **P< 0,01 versus placebo, *** P< 0,001 versus placebo
Nombre d’événements indésirables rapportés (% du total)
Neer RM, et al. N Engl J Med 2001Ca = Calcium sérique
Tolérance générale
• Pas d’influence sur l’incidence des cancers ou
sur la mortalité
• 2 cas d’ostéosarcomes rapportés à la
pharmocovigilance en 2006
• Cardiovasculaire : pas d’influence sur la PA ou
les événements cardiovasculaires;
Neer et al. N Engl J Med 2001
Le TériparatideLe Tériparatide
Cible : femme à haut risque de fracture vertébrale et Cible : femme à haut risque de fracture vertébrale et périphpériph
remboursé si au moins 2 FVremboursé si au moins 2 FV
risque d’ostéosracome?
Traitements de l’ostéoporoseTraitements de l’ostéoporose
CALCIUM - VITAMINE D combinés :CALCIUM - VITAMINE D combinés :
antifracturaire chez les patientes antifracturaire chez les patientes âgées institutionnalisées âgées institutionnalisées carencées mais données plus carencées mais données plus nuancées dans les autres nuancées dans les autres populationspopulations
Effet propre sur la prévention des Effet propre sur la prévention des chutes = possiblechutes = possible
+
+
0
0,03
0,06
0,09
6 12 180
0,03
0,06
0,09
6 12 18
Chapuy MC, NEJM 1992, 327:1637-42
Effet d’une Supplémentation en Calcium-Vitamine D sur le risque de Fractures chez la Femme Agée institutionalisée
Cum
ula
tive
Pro
babi
lity
Cum
ula
tive
Pro
babi
lity
of F
ract
ure
of F
ract
ure
P = 0,015
Months
P = 0,040
Hip FractureHip Fracture Other Nonvertebral FractureOther Nonvertebral Fracture
Figure 1. Cumulative Probability of Hip Fracture and Other Nonvertebral Fracture in the Placebo Group (□─□) and the Group Treated with Vitamin D3 and Calcium (─), Estimated by the life-Table Method and Based on the Lenght of Time to the First Fracture.
Kannus P, NEJM. 2000, 343:1506-13
Proportion de patientsProportion de patientssans fracture (%)sans fracture (%)
MoisEtude CAIFOS
30 60
100
85PlaceboPlacebo
CalciumCalciumNS
0
Effet Anti-Fracturaire d’un Supplément en Calcium chez des Femmes Ménopausées
Objectif (1) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur une période de 3 ans en prévention secondaire d’une fracture chez 5 292 patients qui ont eu une fracture suite à un traumatisme mineur au cours des 10 dernières années
1. Grant AM et al. Lancet 2005;365:1621-28.2. Porthouse J et al. BMJ 2005;330:1003.
Vitamine D : effets osseux
Objectif (2) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur la prévention de fractures parmi 3 314 femmes à risque élevé de fracture de la hanche
La supplémentation est insuffisante pour prévenir les fractures
Insuffisante pour prévenir les fractures
Quelle durée de
traitement?
Quelle durée de traitement ?
Beaucoup de questions non
résolues! RLX ALN RIS RS
Efficacité
démontrée 4 ans 3,5 ans 5 ans 5 ans
Tolérance
démontrée8 ans 10 ans 7 ans 5 ans
DensitometrieDensitometrie
T < -2,5T < -2,5 -2,5 < T -2,5 < T -1 -1 T > -1T > -1
Fracture ESF ouFracture ESF ouvertébralevertébrale
FractureFracturepériphériquepériphérique
Traitement en fonctionTraitement en fonctiondes facteurs de risque associésdes facteurs de risque associés
Traitement : Traitement : BP, BP, raloxifène, strontium raloxifène, strontium
ou tériparatideou tériparatide
Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:Devant une Fracture
• 1 FV et risque de fracture 1 FV et risque de fracture
périphérique faible (OP à périphérique faible (OP à
prédominance prédominance
rachidienne)rachidienne)
• 1 FV et risque de fracture 1 FV et risque de fracture
vertébrale et périphériquevertébrale et périphérique
• 2 FV (maladie sévère)2 FV (maladie sévère)
RaloxifèneRaloxifène
OUI OUI
OUIOUI
BPhosphonatesBPhosphonates
OUIOUI
OUIOUI
OUIOUI
TériparatideTériparatide
OUIOUI
Recommandations de l’AFSSAPS, Recommandations de l’AFSSAPS, En cas de fracture vertébrale prévalenteEn cas de fracture vertébrale prévalente
StrontiumStrontium
OUIOUI
OUIOUI
OUIOUI
RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUERECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMETRIEDENSITOMETRIE
-2,5 < T -2,5 < T -1 -1
OUIOUI Troubles climatériquesTroubles climatériques
THMTHM
T > -1T > -1
Pas de traitementPas de traitement
T T -3 -3ou Tou T–2,5 et –2,5 et
facteurs de risquefacteurs de risque
Raloxifène ou bisphosphonate ou Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium ranélate de strontium
ou THM, si troubles climatériquesou THM, si troubles climatériques
NONNON
OUIOUI T < -2 et facteurs de risque importantsT < -2 et facteurs de risque importants
Raloxifène ou bisphosphonate ou Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontiumranélate de strontium
NONNON
Pas de traitementPas de traitement
Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de Fracture & 50 à 60 Ans
RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUERECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMETRIEDENSITOMETRIE
T T -3 -3ou Tou T–2,5 et –2,5 et
facteurs de risquefacteurs de risque
Raloxifène (si ostéoporose à Raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou prédominance rachidienne) ou
bisphosphonate ou strontium(dans tous bisphosphonate ou strontium(dans tous les cas)les cas)
NONNON
Pas de traitementPas de traitement
OUIOUI
T<-2 et T<-2 et facteurs de risque facteurs de risque
importantsimportants
Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium A ENVISAGERA ENVISAGER
-2,5 < T -2,5 < T -1 -1
Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de fracture & 60 à 80 Ans
Traitements remboursés avant la 1ère fracture * : RLX, ALN, RIS , RS
Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche en l’absence de fracture chez les femmes
– Ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score < -3 DS)
– Ayant un T-score ≤ -2,5 DS associé à d’autres facteurs de risque en particulier
• Âge > 60 ans• Corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie ≥ 7,5
mg/jour d’équivalent prednisone• IMC < 19 kg/m²• Antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent du
premier degré (mère)• Ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans)
* Journal Officiel du 11 octobre 2006
Recommandations de l’AFSSAPS, 2005Age > 80 ans
• Calcium, Vitamine D, • Prévention des chutes• Protecteur de hanche• Ranélate de strontium ou risédronate
(ou alendronate) à envisager
Alterner lestraitements
50 55 60 65 70 75 80 ans
RaloxifèneEstrogènes
Bisphosphonates
Ranélate
PTHPTH
Raloxifène
Bisphosphonates
Prévenir laChute+
Ranélate