la nomenclature soins de santé a 30 ans : faut-il la changer pour le futur ?

La nomenclature soins de santé

a 30 ans: faut-il la changer pour le futur?

Dr. Bert WINNEN

24 mai 2013 AFMC - Durbuy 1

La nomenclature soins de santé:Historique

• Avant 1945: honoraires libresaccords locaux méd-mut

remboursementassurance facultative

• 1945-1963: honoraires libresaccord national méd-mut

remboursementassurance obligatoire

• Depuis 1963: honoraires fixés dans un accordaccord national méd-mut

honoraires et remboursementassurance obligatoire


La nomenclature soins de santéDéfinition

Une liste de prestations médicales intellectuelles et

techniques, fixée par AR, à partir de laquelle sont calculés

les honoraires des prestataires ainsi que le remboursement

et le ticket modérateur à charge des assurés (patients).


La nomenclature soins de santé:Finalités

• Distribution des moyens financiers destinés aux prestataires

• Base de sécurité tarifaire pour les assurés

• Outil de gestion et de maitrise des dépenses pour l’autorité publique

• (Outil épidémiologique)


La nomenclature soins de santé:procedure

CTM plenum

CNMM Min. Aff. Soc.

Roi - ARComité

Assurance

IF

Min. Budget

CdE

CCB

Groupe de travail

CTM




Étalonnage initial des honoraires au niveau des prestations et des qualifications a disparu complètement


Complexity of case

Uncertainty regarding diagnosis or treatment

Possible iatrogenic harm to patient

Judgement

Mental effort

Time

Technical skill / equipment

Physical effort

Seriousness and Severity of illness

Stress

RBRSV Harvard



• Qualification – titre professionnel

• Présence physique

• Médecin stagiaire (spécialiste – MG)

• Aide (technique) qualifiée

• Connexité

• Accréditation



• Règles de cumul

• Nombre maximal

• Honoraires forfaitaires (versus forfaits p.ex hôp. de jour)

• Lieu où la prestation est effectuée

• Prescriptions

• Accords MC, Collège MD, autre CT préalable à la prestation ou préalable au remboursement

• Notification au MC

• Contrôle (MC – mutuelles – SECM)

• Législation différente (ex. rélation AFCN)


La nomenclature soins de santé:points forts (1)

Répertoire des prestations remboursées

Facturation simplifiée

Suivi des dépenses (audit permanent)

Suivi de l’activité: Qui prescrit/effectue? Combien? Où?

Suivi épidémiologique


La nomenclature soins de santé:points forts (2)


Mise à jour possible (mais prend du temps) Document public

Respect de la liberté diagnostique et thérapeutique

Résulte de la concertation organismes assureurs, prestataires (accord CNMM)→ sécurité tarifaire

La nomenclature soins de santéa 30 ans …

… avec une structure qui ne pouvait tenir compte à l’époque de concepts telles que:

• Hospitalisation de jour• Soins transmuraux• Equipes multidisciplinaires• Programmes de soins – trajets de soins• Télémédecine• …

• Évolutions au niveau des titres professionnels (médecins, infirmiers, paramédicaux, psychologues, …)


La nomenclature soins de santé:points faibles (1)

Délai d’introduction de modifications ou de nouvelles prestations: la procédure pour adapter la nomenclature est lourde et prend beaucoup de temps

Complexification progressive par introduction de règles d’application, de cumul strictes, parfois difficiles à contrôler

Difficulté de limiter les abus sans créer des problèmes d’accessibilité aux soins

Pas adaptée pour des prestations spéciales, rares, à réserver à des experts

1424 mai 2013 AFMC - Durbuy

La nomenclature soins de santé:points faibles (2)

Provider induced demand

Inégalités de revenus

Complexité au niveau des logiciels de tarification (OA)

Volonté d’obtenir des décisions EBM, mais ….

Mal connue des prestataires

1524 mai 2013 AFMC - Durbuy


Variabilité dans le contenu des libellés des prestations:

• Finalité de la prestation

• Repère anatomique

• Technique utilisée

• Notion durée / fréquence / maximum-minimum

• Recommendations / guidelines / EBM /

• Terminologie non standardisée



Utilisation de la nomenclature comme instrument pour créer des “pseudo-normes”Exemple: “stroke units”

Utilisation de la nomenclature pour rémunérer indirectement des non-prestatairesExemple: la rémunération des psychologues dans le cadre de la consultation diagnostique démence



Introduction variable dans la nomenclature de règles d’application et règles diagnostiques en fonction de

– EBM

– good medical practice

Est ce que la nomenclature est un bon instrument pour obtenir ceci?



Révision des dispositions de connexité en fonction de la qualification du prestataire

• dispositions générales de connexité (art. 10 NSS)

• Dispositions spécifiques; p.ex connexité prestations art. 20 NSS et les chirurgiens-endoscopistes



Des dispositions structurelles importantes dans les nomenclature posent de plus en plus problème, vu l’évolution de la pratique médicale. Il s’agit de dispositions concernant:

• Les prestations sanglantes et non-sanglantes

• La délimitation des champs opératoires et les règles d’application y afférent

• La nécessité d’une aide opératoire par un médecin ou par du personnel infirmièr / paramédical

• La délégation de l’exécution de la partie technique d’une prestation à du personnel qualifié



Attentes de la part des prestataires pour voir reconnaitre à travers la nomenclature des “super-spécialisations” (pas toujours officialisées):

• Ex. : Titres particuliers “art 2” AR 25 nov 1991

• Ex. : Cardiologues-electrophysiologues



La nomenclature prévoit variablement qu’il s’agit de “honoraires pures” (en théorie?)

Ex. : prestations d’anesthésie art. 12 NSS

Inclusion variable dans les honoraires des frais d’investissement et du petit matériel



La nomenclature n’est pas dynamique pour tenir compte de l’évolution de prestations innovantes sur une période plus longue:

• Expérience accrue

• Plus de routine

• Procédures moins longues

• Evolution coût matériel



La complexité de la nomenclature:

• provoque des erreurs (administratives / tarification / facturation / …)

• a comme conséquence beaucoup de demandes pour interprétation des textes

• fait qu’il devient de plus en plus difficile d’adapter de façon cohérente les textes



• en principe pas de possibilité d’interprétation ni d’assimilation par les prestataires mêmes

• Le Conseil d'État : « Il n'appartient pas aux prestataires de soins, sous couvert d'une interprétation téléologique, de modifier la nomenclature; de telles modifications ne peuvent être apportées que par les autorités compétentes ... » (C.E. nº 130.208, 9 avril 2004).

• La jurisprudence considère que la nomenclature est d'ordre public et, par conséquent, de stricte interprétation.



• Interface complexe avec d’autres législations / réglementations

Ex. : interférence loi hôpitaux vs certaines prestations d’implants


La nomenclature soins de santé: peut-on trouver mieux ailleurs?



La nomenclature de remboursement des actes de soins telle qu’elle existe aujourd’hui ne favorise pas la coopération entre les acteurs, la vision à moyen et long terme, la prise en charge globale de la pathologie.Chacun agit individuellement, dans une perspective de court terme sans prise en charge globale de la pathologie. En outre des différences significatives de rémunérations existent entre différentes disciplinesmédicales sans réelle justification.

Quick win : révision de la nomenclature pour intégrer les nouvelles dimensions indispensables pour le futur.

?Itinerainstitute.org



Réévaluer la nomenclature avec un objectif plus large?

Itinerainstitute.org



Le Comité pour l’examen permanent de la nomenclature des prestations de santé (des médecins), n’arrive pas à entamer ses travaux

Art 28 §5 loi AMI Il est institué, auprès du Conseil technique médical, un Comité pour l’examen permanent de la nomenclature des prestations de santé, chargé des avis concernant:

1° la simplification de la nomenclature des prestations de santépar adaptation ou regroupement de ces dernières, notamment dans le cadre de syndromes bien définis et de programmes de soins;

2° la révision du rapport entre la valeur relative des prestations, compte tenu de leur coût, des évidences scientifiques disponibles et d’autres facteurs déterminant la valeur objective;

3° l’instauration de nouvelles règles relatives aux conditions de facturation des prestations de santé en vue d’arriver à une affectation plus efficace des moyens;

4° l’introduction de nouvelles prestations sur la base d’une évaluation appronfondie de la technologie concernée et des repercussions sur l’assurance de santé.

Les avis du Comité se limitent aux prestations pouvant être uniquement dispensées par des médecins.



Projet KCE programme 2013:

“Lecture critique de la nomenclature des prestations de santé. Comment la nomenclature peut-elle mieux répondre aux

changements en ce qui concerne l’assurance soins de santé belge?”



conclusions


la nomenclature soins de santé a 30 ans : faut-il la changer pour le futur ?

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