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La mise en œuvre du START sur une unité psychiatrique civile

Danny Gagnon, Ph.D., Psychologue Carlos Venegas, BSN Infirmier clinicien assistant

Autres auteurs: Anne Crocker, Ph.D.

Erika Braithwaite, candidat MSc Dominique Laferrière, BA, Todd Jenkins, candidat Ph.D.

27e Colloque de l’ AQIISM Lévis(Québec), le 3 et 4 juin 2010

Le financement de la recherche

• L’institut canadienne pour la sécurité des patients.• L’institut universitaire en santé mentale Douglas.


Introduction

• L’évaluation et la gestion du risque étaient traditionnellement la responsabilité des institutions spécialisées «médico-légales».

• Maintenant, l’évaluation ainsi que la gestion du risque sont pratiquées dans différents services de la santé mentale.

• À noter que les infirmières sont aussi tenues de porter des jugements cliniques sur le risque que la clientèle représente.


• De nombreux outils cliniques basés sur les données probantes ne sont pas mis en œuvre dans les milieux cliniques.

• Il semble donc avoir un manque de coordination entre la communauté scientifique et la pratique clinique.

• Cette différence soulève la question : Quels sont les difficultés dans la mise en pratique des outils basés sur les données probantes?

Réflexion


Les Objectifs:

• START soit associé aux comportements problématiques.

• START soit intégré aux activités d’une unité de soin.

Le Projet de Mise en Œuvre du START

Qu’est-ce que le START?

•Le START doit être considéré comme un aide-mémoire et non un test diagnostique ou un algorithme actuariel. •Cet un outil qui a pour but de guider la prise de décision concernant l’évaluation du risque à court terme ainsi que la traitabilité.•C’est est un guide « clinico-pratique » pour l’évaluation et la gestion dynamique des comportements problématiques selon une approche structurée.• Son utilisation favorise une évaluation globale par le fait qu’elle peut être utilisé de façon interdisciplinaire.


START: modèle de jugement professionnel structuré

Le but du START est d’offrir aux infirmières de l’institut Douglas : une approche structurée pour:

• Organiser les évaluations sur le risque et susciter la discussion.• Planifier les traitements.• Faciliter la communication des informations relatives au risque.


• Les 20 items qui figurent dans le START sont dynamiques.

• Les items sont validés par la recherche comme étant relié au risque de violence vers soi-même et vers autrui.

• Ils servent à une évaluation exhaustive du risque et de la traitabilité de l’individu en se servant des points d’ancrage.

• Chaque items sont cotés sur deux échelles: «les vulnérabilités» et «les forces».

• Il y a 3 valeurs de cotisation pour chaque échelle.

Les 20 items du START et les points d’ ancrage.


• À noter que le START doit documenter la prise de décision sur 7 risques :l’acte autodestruction, le suicide, les congés non autorisés, l’abus de substances, la négligence de soi, le risque de violence envers autrui et le risque de victimisation. • Les estimations des risques spécifiques sont notées « faible », « modère » ou « élevé » .


L’estimation des risques

• La mise en œuvre du START a eu lieu à l’Institut universitaire en santé mentale Douglas. Cet hôpital est l’un des 2 plus grands hôpitaux psychiatriques sur l’île de Montréal, ayant une population de 171.000 patients.

• Le START a été mise en place dans une seule unité. Le mandat de cette unité est la gestion du risque et la réadaptation intensive. Ayant une équipe interdisciplinaire. Cette unité est dite «barrée» pour les patients. Elle fonctionne avec un système de privilèges.

La mise en œuvre du START

Contexte

• La mise en oeuvre du START a coïncidé avec un changement majeur dans les soins et les critères d’admission sur l’unité:

• La réduction du recensement de l’unité de 31 à 16 patients.• L’augmentation de l’espace physique pour le personnelle et pour les

patients.• L’unité plus sécuritaire par des rénovations. • L’apparition d’un nouveau mandat qui est la gestion du risque.


Méthodologie de la mise en oeuvre:

• Le projet de mise en œuvre est basé sur un échantillon longitudinal.• La méthodologie est prospective mixte qui comprend des données

qualitatives et quantitatives.Quantitative: Les données ont été obtenues à partir de fichiers informatisés administratives et des notes de soins infirmiers.Qualitative : Des groupes de discussion.

La science derrière le START.


La science derrière le START.

Méthodologie de la mise en oeuvre: L’échantillon

• 68 patients étaient admissibles au cours de l'étude qui a eu lieu du 1er mai 2006 au 31 août 2007

• âge moyen = 39,96 (SD = 13.12)• Durée moyenne de séjour = 138,25 (SD = 122,42)• Le diagnostic principal a été réparti comme suit:

80,9%: de désordre du spectre la schizophrénie, 8,8%: de trouble bipolaireet 10,5% d’ autres troubles.

• Co-morbidité présente: 10,3%: toxicomanie, 7,4%: de trouble de la personnalité et 5,9% : de

déficience intellectuelle


Les données qualitatives

Des groupes de discussion ont été réalisés à des moments distincts dans le temps au cours de l'étude:

• Au début quand le START commençait à être mise en œuvre.• Dans le processus de mise en œuvre, 9 mois• Dans le processus de mise en œuvre, 18 mois. **Un guide semi structuré a été créé pour les groupes de discussion.


Groupe de discussion #1:

Perceptions des infirmières sur les comportements problématiques :

• Des comportements problématiques à gérer avec de nouveaux patients catégorisés médico-légaux.

• Ne sachant pas quoi faire avec une augmentation des comportements problématiques.

• Manque de congruence dans l’équipe : les comportements ne sont pas traités de façon systématique par tous les membres du personnel.

• Le manque de communication• Le «roulement» du personnel.


Groupe de discussion # 1:

Types de comportements problématiques identifiés par le personnelcorrespond aux comportements identifies dans le START:• La consommation de drogues.• Les insultes.• Le vol.• L’ agression physique.• La destruction des biens.• La manipulation.• Les demandes sans arrêt.• Les mensonges.• Les comportements sexuels inappropriés. • Le taxage et la victimisation.


Les perceptions sur les problèmes concernant la mise en œuvre:

• Une pénurie de personnels.• Un manque de suivi après la mise en œuvre.• Le financement inadéquat.• La difficulté a impliquer le personnel dans les projets.• Le manque de formations adéquates.• Les programmes qui ne répondent pas à la réalité clinique des

intervenants.• Les programmes qui ont été obligés par la direction.• Les contraintes dans le temps.



Les perceptions du personnel pour la mise en œuvre avec succès:

• La gestion expliquant clairement pourquoi nous faisons cela ?• Un soutien fort nécessaire par l’administrateur du programme• Des ressources adéquates allouées: humaines et matérielles• Moyens de doléances, obtenir les commentaires et poser des questions• La gestion de fournir un cadre de responsabilisation pour assurer l’

ensemble du personnel se conforme• L’ évaluation continue du programme



Groupe de discussion #2 ( 9 mois dans le processus de la mise en œuvre)

L’évolution des préoccupations du personnel concernant la mise en œuvre du START:

• Déterminer le nombre optimal de personnel présent pour chaque évaluation• Soutient le maintien de la part des administrateurs• Inclusion de coordinateur du traitement perçu comme important• Le croire qu’ il y avait une certaine expertise développée au sein de l’unité• La recherche reconnus dans l’obtention de cette expertise mais aussi

identifie comme une source important dans le processus de mise en œuvre



Le groupe de discussion finale a examiné le processus de mise en œuvre entière et a permis impressions collectives:

• Le START est perçu comme une force positive • Les évaluations START a rassemblé l’équipe au moins une fois par mois a

regarder les forces/vulnérabilités du patient • La reconnaissance que les évaluations structurées conduisant à une

meilleure qualité de soins pour les patients.• Présence d'une personne "pivot" jugé comme cruciale par le personnel

pour superviser le processus et d'assurer une liaison avec l'équipe de recherche.

• Charge de travail et l'absence de l'infirmière primaire cité comme les circonstances qui ont empêché les évaluations START.

Collogue 2010 et 27 assemblée générale annuelle, Lévis(Québec), le 3 et 4 juin 2010

Questionnaire pilot (Doyle & Brown 2005)

• Le questionnaire Doyle et Brown a été administre aux infirmières a la fin du groupe de discussion 2 & 3

• Le but était d’avoir un autre perspective au sujet des préoccupations du personnel sur la mis en œuvre.

Collogue 2010 et 27 assemblée générale annuelle, Lévis(Québec), le 3 et 4 juin 2010

Questionnaire de Doyle et Brown (2005).

1. Date de naissance• a) Depuis combien de temps travaillez-vous dans ce service? • b) Combien de fois avez-vous complété une évaluation avec le START

auparavant? • Initiales du patient2. Quel est votre degré de connaissance du patient?• Très bien / Assez bien / Moyennement / Un peu / Pas du tout

3 Pour quelle raison le START est-il utilisé? (Veuillez cochez)• Référence Admission Révision Libération4 Quelles sources d’information ont-elles été utilisées? • Entrevue Révision du dossier Observation Info

provenant d’autres personnes Autre • L’information nécessaire pour compléter le START est-elle disponible?• Si NON, quelles sont les informations qui ne sont pas disponibles?


5. Environ combien de temps vous a-t-il fallu pour compléter la feuille de codification du START pour ce patient?

6. À quel point vous avez-vous confiance dans vos cotes?• Pas confiant du tout/ Peu confiant / Confiant / Assez confiant / Très

confiant 7. Y a-t-il des items qui ont été particulièrement difficile à évaluer?• Si OUI, veuillez indiquer quels items et pourquoi?8. À quel point trouvez-vous que le START est utile pour vous aidez à clarifier

votre vision du risque que représente ce patient?• Très utile / Moyennement utile / Incertain / Peu utile / Pas du tout utile9. Avez-vous eu des difficultés particulières en complétant la section sur la

formulation du Risque ?• Si oui, veuillez indiquer pourquoi?


10. À quel point trouvez-vous que la section sur les Signes indicatifs du risque est utile pour la planification des soins pour ce patient?

• Très utile / Assez utile / Incertain / Peu utile / Pas du tout utile 11. Avez-vous eu des difficultés particulières en complétant la section sur les

Évaluations d’un risque spécifique (e.g. Faible, modéré, élevé)?• Si OUI, veuillez décrire. 12. a) À quel point trouvez-vous que la section sur les Évaluations d’un risque

spécifique est utile pour donner des renseignements concernant le plan de soins pour ce patient?

• Pas du tout utile / Peu utile / Incertain / Assez utile / Très utile• b) À quel point avez-vous confiance dans vos cotes pour la section sur les

Évaluations d’un risque spécifique?• Pas confiant du tout/ Peu confiant / Confiant / Assez confiant / Très

confiant


13.Avez-vous déjà reçu une formation sur l’utilisation du HCR-20 ou d’autres guides semblables?

• Si oui, veuillez préciser la formation:14.a) Selon vous, à quelle fréquence le START devrait-il être complété dans le

cadre de la pratique clinique pour ce patient? Quotidiennement / Deux fois par semaine / Hebdomadairement /

Mensuellement / Au deux mois / Au trois mois / Moins fréquemment b) b)Dans quelles circonstances pensez-vous que le START devrait être utilisé?

Référence / Admission / Périodiquement durant les révisions / Autre (veuillez spécifier)


15 a) Qu’avez-vous trouvé le plus utile dans l’utilisation du START pour ce cas?

b )Qu’avez-vous trouvé le moins utile dans l’utilisation du START pour ce cas?

c) Comment pourriez-vous intégrer les informations obtenues grâce au START à votre routine de soins cliniques?

d) Veuillez indiquer des suggestions qui pourraient permettre d’améliorer l’évaluation faite avec le START.

• 78.6% : du personnel n’avait pas d’expérience avec des guides professionnels structurées comme le HCR-20.

• 85.7% : du personnel était de l’opinion que le START devrait être utiliser au moins une fois par mois.

• 71.3% : du personnel utilise plus d’une source d’information pour compléter le START.

• 92% : du personnel pensait avoir l’information nécessaire pour remplir un START.

Résultats

• 64.3% : des répondants pensaient que le START devrait s’utiliser dans des différents contextes.

• 64.3% : des répondants se sentaient confiant des cotes données à l’aide du START en général

• 92.3% : des répondants ont dit ne pas avoir eu de la difficulté à coter les estimations du risque spécifique.

• 85.8% : des répondants pensaient que l’outil START était utile et ce modérément.

Résultats(suite)

Mise en œuvre: facteurs clés de réussite

Le START n'est pas un outil magique. Son utilité et succès est une conséquence directe du temps et des efforts que l’équipe investi pour faire un bon étude de cas.

1) Stratégies de leadership :

• Soutien de l'administration.• Leader est nécessaire= aucun leader présent= pas de START

il assure que l'équipe respecte les définitions de chaque item; il cédule les évaluations START ; il est la personne ressource; il cherche des renseignements supplémentaires au besoin.


2) Stratégies organisationnels:

• Démarrage lent i.e. on utilise le START avec quelques patients seulement

• Les évaluations doivent avoir lieu dans la routine de l’unité16 patients repartis dans 2 équipes de 8 patients2 évaluations START cédulé par équipe chaque semaine chaque patient évalué a environ une fois par mois


• 2 à 4 membres du personnel nécessaires pour les évaluations START

• Avec la pratique le temps pour faire une évaluation START est diminue de 45-60 min. a 15 -20min.

• Intégré le START dans la politique et procédures de l’unité i.e. système de

privilège, plan d’ intervention, etc.


3) Démontrer l'utilité pour assurer la mise en œuvre: :

• Remplissez le START lorsque de pris des décisions importantes sont nécessaires ou l'équipe est répartie (par exemple, d'accorder ou non une augmentation de privilèges).

• Remplissez le START pour partager la responsabilité d'une personne à l'équipe. Aider les employés à comprendre que le risque zéro n'existe pas.

• Se référer continuellement à l’outil START pendant les réunions, discussions, etc. pour consolider le langage, les facteurs.

Mise en œuvre: facteurs clés de réussit

• Des politiques et procédures ont été développées suite a la mis en œuvre par exemple fouille de chambre et de la personne.

• Le START est utilise pour rédiger des rapports pour la Commission d’ examen.

Questions ?


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