la maladie rénale chronique

2016-01-27

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La pharmacothérapie rénale et les nouveautés en maladie rénale chronique

Journées scientifiques Montebello

le 30 janvier 2016

Dr Normand Proulx

MD, FRCPC, néphrologue

Polypharmacie = ≥ 6 médicaments*

* Reamer et al. Clin Interv Aging 2008 Jun;3(2)

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Nombre de différents médicaments par patient Hémodialyse CISSO-Pavillon Hull

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

1

8

15

22

29

36

43

50

57

64

71

78

85

92

99

106

113

120

127

134

141

148

Patient

No de médicaments (n)

CRRO Remerciement: Josée Cousineau

• La polypharmacie en maladie rénale

– Interactions nombreuses entre Rx

• Ajustement de dose proposée

– Concorde pas toujours selon la référence

• Ajustement n’est pas fixe

– DFG peut continuer de baisser

Pharmacothérapie rénale Particularités et défis

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Pharmacothérapie rénale Défis et particularités

• Estimation du DFG

– Surtout équation Cockcroft-Gault testée*

– Équation CKD-EPI est utilisée en pratique

– Établir le degré de MRC

• léger, modéré, sévère

– plus important que connaître

• la valeur exacte de DFG

* Johnson R, Comprehensive Clinical Nephrology 2015

Pharmacothérapie rénale

• Connaître les médicaments

– Devant être ajusté (ex.: Metformin)

• Plus important que

– Connaître la dose exacte d’ajustement

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?? Dans le doute ??

!! Appeler le pharmacien !!

Objectifs

• Se familiariser avec certains médicaments

– Pouvant causer la néphrotoxicité

– Nécessitant l’ajustement de dosage en MRC

• Connaître les nouveautés pertinentes en MRC

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Les iECA et ARA en MRC

Cas clinique # 1

• Homme de 65 ans; néphropathie diabétique • TA = 160 / 80 • Créatinine = 135 umol / L DFGe = 45 ml /min et

RAC = 63 mg /mmol (G3aA3) • Ramipril 5 mg prescrit

• 7 jours après:

Créatinine = 165 umol/L (augmentation de 22 %) • K+ normal, Vous…

– A. Discontinuez le Ramipril pour un autre anti-HTA – B. Maintenez Ramipril 5 mg die – C. Baissez la dose de Ramipril à 2.5 mg die

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Le contrôle hémodynamique du glomérule

AA = artère afférente AE = artère efférente

AA AE

L’effet hémodynamique du iECA/ARA sur le glomérule

AA AE

↓ Pression intra-glomérulaire

↓ DFG; ‘moins d’urine’

Créatinine monte après 7 j

Vie du néphron prolongée

Ralentissement progression MRC

Temps

Créatinine

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Discontinuer, ↓ dose iECA/ARA si créatinine contrôle est ≥ 30 % de sa valeur de base

Suggestions pour les iECA/ARA

Les analgésiques en MRC

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Cas clinique # 2 <Docteur j’ai mal aux reins>

Cas clinique # 2 <Docteur j’ai mal aux reins>

• Femme de 75 ans à votre bureau avec douleur au dos non spécifique réfractaire au Tylénol

• Réussi à faire AVQ • Vous demande un analgésique • DFG = 20 mL / min • Vous prescrivez

– A. Naprosyn – B. Codéine + Tylénol – C. Tramadol + Tylénol – D. Démérol (mépéridine)

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La douleur en MRC est plus prévalente que pour la population en génerale

Causes de douleur en MRC

Douleur nociceptive (tissu lésé)

Douleur neuropathique (neurone lésé ou dysfonctionnel)

Ostéodystrophie rénale Neuropathie diabétique

Arthropathie à l’amyloidose (microglobuline β2)

Douleur du membre fantôme

Calciphylaxie Syndrome du tunnel carpien

Douleur capsulaire des reins polykystiques

Neuropathie ischémique secondaire à la fistule

DPAC (distension abdominale, douleur de drainage)

La douleur en MRC est souvent mixte combinant la douleur nociceptive et la douleur neuropathique

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Arthropathie à l’amyloidose Érosion du col fémoral et région trochantérique du à des dépôts amyloides (tête de flèche) d’un patient hémodialysé depuis 10 ans Fracture de fragilité du col fémoral (flèche)

Calciphylaxie Calcification et thrombose des petits vaisseaux de la peau et de la graisse menant à des ulcérations nécrotiques

Causes de douleur en MRC

• Effets secondaires rénales variés – IRA hémodynamique (effet le plus commun)

– Hyperkalémie

– Surcharge volémique

– Moins commun • Hyponatrémie

• Néphrite interstitielle

• Glomérulopathies – changement minimale et membraneuse

• Nécrose papillaire

• Néphropathie AINS chronique

Les analgésiques en MRC Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

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• Phospholipase A2 convertie les lipides en acide arachidonique (AA)

• Cyclo-oxygénases (COX-1 et COX-2) convertissent l’AA en prostaglandines (PGs)

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) IRA hémodynamique

✕

AINS

Synthèse de la prostaglandine

1. État physiologique stable: Aucun rôle 2. Hypoperfusion: PGs relâchées pour assurer perfusion rénale

AA AE

3. Rôle rénale des PG: Surtout vasodilateurs de l’artériole afférente (AA) du glomérule 4. IRA hémodynamique: AINS inhibent COX-1 et COX-2 pas de PGs dispo pour maintenir perfusion rénale

PG PG PG

PG

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Pathophysiologie de l’IRA hémodynamique

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• DFGe < 60 mL / min contre-indiqué

• Utiliser avec précaution

– DFGe de 60 à 89 mL/min

– Dépletion de volume sanguin efficace

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Points cliniques à retenir

STOP !!! Nausée Vomissement Diarrhée

• Atteintes rénales avec tous les AINS

– Non-spécique (ibuprofène, naproxène) ET

– COX-2 spécifiques (celebrex, etc…) ET

– Arthrocine (Sulindac)

– Aucun avantage d’utiliser un sur l’autre

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Points cliniques à retenir

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• Advil est vendu sans ordonnance… • Aviser le patient

– Des risques – Pour les crises aigüe seulement – Le moins longtemps possible – Acétaminophen en association

• Aucun AINS plus sécuritaire qu’un autre sauf pour…. gel Voltaren – Si monoarthralgie – Aucun effet rénale rapporté

• Doser la créatinine périodiquement

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Quand on doit utiliser malgré la MRC*

* inefficacité d’autres analgésiques, douleur siginificative et immobilité

• Première ligne pour la douleur nociceptive légère* en MRC

• Métabolisé principalement dans le foie

• Aucun ajustement de dose en MRC

L’acétaminophène

* Niveau de douleur 1 selon l’échelle OMS (organisation mondiale de la santé)

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Les analgésiques non-stéroidien en MRC (Opiacés)

• DFG < 30 mL/min*

– Un DFG critique

– Certains opiacés excrétés dans l’urine ou leur métabolite s’accumulent

– Une toxicité grave peu avoir lieu

• Pour la douleur nociceptive modérée à sévère* en MRC

– Remplace la codéine proscrite en MRC

• Le tramadol

– Opiacé utilisé avec prudence en MRC

– DFG 10- 30 mL/min = dose de 50 à 100 mg bid

– DFG < 10 mL/min + dialyse = dose de 50 mg bid

– Souvent utilisé avec l’acétaminophène

Le tramadol


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• Pour la douleur nociceptive sévère en MRC*

• Proscrits: – Mépéridine (Démérol) normépéridine(métabolite)

est neuro-excitatoire (convulsion)

– Morphine

– Codéine

• Recommandés: – Hydromorphone (Dilaudid)

– Fentanyl

– Méthadone


Les opiacés forts

Analgésiques pour la MRC stades 4 et 5 (DFG < 30 mL /min)

Niveau OMS* Recommendé Utiliser avec précaution

Proscrit

1 Acétaminophen AINS

2 Tramadol Codéine

3 Hydromorphone Fentanyl, alfentanil Méthadone Buprénorphine

Oxycodone Morphine Mépéridine Propoxyphène

Adjuvant Gabapentin Prégabaline

Anti-dépresseurs tricycliques

*OMS (organisation mondiale de la santé)

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Les nouvaux ACO pour la FA en MRC

Dabigatran (Pradaxa)

Apixaban (Eliquis)

LA FA en MRC C’est commun !

Fréquence de la MRC pour les patients atteints de fibrillation auriculaire

Robert G.Hart et al. Can J of Car 29 (2013)

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Gestion de FA en MRC

• Plus le DFG baisse:

– plus le risque d’ACV augmente en FA

– plus le risque d’hémorrhagie d’ACO

augmente 1

• La décision de débuter l’ACO pour la FA en MRC doit considérer les risques et les

bénéfices pour chaque patient

1 Ce risque est particulièrement plus important pour les patients hémodialysés. Le type de saignement est le plus souvent gastro-intestinale

• DFG < 30 ml/min = NE PAS DONNER

• Par rapport au coumadin, les nouveaux ACO:

– Innocuité similaire: taux d’hémorrhagie comparable ou inférieur

– Efficacité similaire: possible supériorité ou du moins une non-infériorité

Nouveaux ACO pour la FA (CHADS2 ≥ 1)en MRC

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Risque d’ACV et embolie systémique

Risque d’hémorrhagie majeure

Données les plus probantes supportent le Dabigatran (Pradaxa) 150 mg bid sur le coumadin pour la prévention d’ACV en MRC

Données les plus probantes supportent l’Apixaban (Eliquis) sur le coumadin pour la prévention d’hémorrhagie majeure en MRC

Nouveaux ACO pour la FA (CHADS2 ≥ 1)en MRC

Hart, R et al. Can J Car 29 (2013)

Choix thérapeutique en FA et MRC (facteurs de risque d’AVC CHADS2 ≥ 1)

DFG Warfarine Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

≥ 50 mL/min Dose ajustée pour RIN de 2.0 – 3.0

150 mg bid ou 110 mg bid

20 mg die 5 mg bid

30 à 49 mL/ min

Dose ajustée pour RIN de 2.0 – 3.0

150 mg bid ou 110 mg bid

15 mg die 5 mg bid

< 30 ml/ min Moins de données probantes; si DFG 15-29 mL min on peut considérer

Pas de données probantes


Si DFG 25-30 ml /min: 2.5 mg bid Si DFG < 25 ml/ min: pas de données probantes

Dialyse Pas de données probantes*




* Pour les patients dialysés à haut risque (ATCD de ACV, thrombus oreillette, cardiopathie rhumatismale) on peut considérer le coumadin

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Points cliniques pour les nouveaux ACO en MRC

• Initier un nouveau ACO pour la FA exige une mesure de DFG !

• Si un nouveau ACO est prescrit

– Mesurer la fonction rénale périodiquement

• Q an si patient à risque rénale faible

• Plus souvent si âgé ou DFG de base 30 à 60 mL / min

Les agents hypoglycémiants oraux

en MRC

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Le contrôle du diabète en MRC La pharmacothérapie

• Le glyburide (Diabeta)

– Risque accru d’hypoglycémie en MRC

• Accumulation augmente avec baisse de DFG

• Un sulfonylurée de longue action

– DFG < 50 mL/min

• généralement non recommandé

• Metformin (Glucophage) – DFG > 60 ml/min aucun ajustement – DFG de 30-60 mL/min

• Plus considéré comme contre-indication absolue • Utiliser avec prudence

– DFG < 30 mL/min • Contre-indiqué • Risque d’acidose lactique

– Très rare (9 cas par 100 000 années-personnes d'exposition) – Taux de létalité élevé

– Suspendre • Avant étude d’imagerie avec contraste • Procédure chirurgicale risquant une hypoperfusion


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• Repaglinide (Gluconorm)

– Un métiglinide (simili-sulfonylurée qui stimule sécrétion insuline)

– Principalement métabolisé au foie

– Clairance minimale par le rein

– Aucun ajustement de dose requis


• Les inhibiteurs dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4)

– Peu d’études en MRC pas 1ère ligne

– Sitagliptine (Januvia):

• 70-80 % éliminé par le rein, inchangé dans l’urine

• Dose fortement ajustée à la baisse en MRC

– Saxagliptine (Onglyza):

• 60-75 % éliminé par le rein

• Dose ajustée à la baisse en MRC

• Est dialysable donc administrer après la dialyse

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• Les thiazolidinediones (TZD)

– Proscrits en MRC

• Risque élévé de formation d’édème et d’insuffisance cardiaque (surtout si ATCD de ICC ou utilisation de insuline en

même temps)

• Possible mortalité augmentée avec rosiglitazone (Avandia)*

* Ramirez SP et al. Rosiglitazone is associated with mortality in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2009;20:1094


Les inhibiteurs de la SGLT2 Canagliflozine (Invokana)

Inhibent le co-transporteur Na+-glucose du tubule proximale

Glucosurie qui dépend d’un DFG > 60 mL/min

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• Les inhibiteurs de la SGLT2

– Effets cliniques

• HbA1c baisse de 0.5 à 1.5 %

• Perte pondérale de 2 à 3 kg

• Baisse de TAS de 2 à 5 % mmHg

– DFG < 45-60 mL /min

• Non recommandé (baisse de HbA1c amoindrie)

– DFG < 30 mL/min ou dialyse

• contre-indiqué

La néphropathie de contraste

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0

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Créatinine

(umol/L)

Temps (jour)

La néphropathie de contraste Évolution clinique

Début: 12-24 heures post administration

Pic: 3 à 4 jours

Généralement réversible en 4 à 21 jours

La néphropathie de contraste

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• MRC pré-existante

• Diabète

• Agents de contraste récents (moins de 72 h)

• Déplétion volémique, hypotension, sepsis

• Médicaments affectant la fonction rénale (AINS, Cox-2 sélectifs, diurétiques, iECA, ARA)

• Versant artériel >> risqué que versant veineux

Néphropathie de contraste Principaux facteurs de risques

Néphropathie de contraste selon étude d’imagerie

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• Considérer autre imagerie sans contraste

• Éviter de ré-exposer en < 72 h

• Contraste non-ionique isotonique

• Créatinine sérique 48 h post-procédure

• Pierre angulaire est l’hydratation

– Hydratation IV de loin >

hydratation PO

La néphropathie de contraste Prévention


• Solutés • Solution isotonique (0.9 %) > solutions hypotoniques

• ? solution Na-HCO3 > solution NaCl 0.9 %

• Acétylcystéine (optionnel) • Études montrent bénéfices contradictoires

• Peut être utilisé – bénéfice potentiel

– bien toléré

– peu coûteux

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• Hémodialyse en prophylaxie

– Agent de contraste est dialysable

– Méta-analyse considérant 8 études

• Aucun bénéfice – Effets hémodynamiques de cette néphropathie en qq sec

– Effets histopathologiques en 15 min

• Suspendre iECA ou ARA avant la procédure

– Influence aucunement l’incidence de néphropathie de contraste1


1 Rosenstock et al. Int Urol Nephrol 2008; 40:749

• Néphrotoxicité du Gadolinium

– Possiblement similaire à celle du contraste iodé

– Surtout à des doses plus élevées ( >0.3 mmol/kg)

• La fibrose néphrogénique systémique

– DFG < 30 mL/min

• Le Gadolinium absolument contre-indiqué !!!

IRM avec Gadolinium

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Fibrose néphrogénique systémique

Contractures sévères

Sclérodactylie et hypocratisme digitale

Papule oculaire jaune

Épaississement cutané sévère

Les bisphosphonates en MRC

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La maladie osseuse en MRC

• Augmente les fractures de fragilisation

• Cause de douleur chronique

• Plus avec DFG < 30 mL/min

• Ostéoporose VS

• Les ostéodystrophie rénale

– Ostéopathie adynamique

– Ostéite fibreuse

– Ostéomalacie

Seule la biopsie osseuse permet le diagnostique

Remodelage osseux

Ostéoclaste

Ostéoblaste

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Ostéopathie adynamique

Aucun renouvellement osseux Peu d’ostéoide (matrice osseuse) Seulement un ostéoclaste observé dans une cavité de résorption (flèche)

Ne pas prescrire un bisphosphonate !!! Cause l’apoptose des ostéoclastes

Bisphosphonate et MRC

• DFG < 30 mL/min contre-indiqué sur étiquetage

– Clairance par le rein, non-métabolisée, reste dans l’os

– Études cliniques exclues patients atteints de MRC

• Si un bisphosphonate est prescrit (DFG < 30 mL/min)

– Ostéodystrophie rénale doit être exclue (biopsie)

– Tx par un spécialiste en maladie osseuse métabolique

– Traitement moins de 3 ans seulement

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Denosumab (Prolia) et MRC

• Aucune clairance par le rein

• DFG < 30 mL/min = aucune restriction (contrairement au bisphosphonate)

Mais…

• Peut causer des hypocalcémies significatives

• Beaucoup moins d’études à l’appui que les bisphosphonates

Les antibiotiques en MRC

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• Plusieurs antibiotiques excrétés par reins

– Ajustement souvent nécessaire

• Plusieurs antibactériens

– Sont dialysables

– dose supplémentaire post-dialyse

Les antibiotiques et la MRC

• Risque de néphrotoxicité – Souvent sous forme de néphrite interstitielle

• Antibiotiques sulfamidés (septra)

• Céphalosporins et pénécillines

• Vancomycine

• Ciprofloxacine

– Aminoglycosides (gentamycine > tobramycine) • IRA 5-7 jours après initiation

• Accumulation dans le tubule proximale

• Risque: MRC, Âge avancé, Déplétion volémique, autre

Les antibiotiques et la MRC

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Fibrose interstitielle (en vert) biopsie rénale 4 semaines après début de néphrite interstitielle

Éruption cutanée d’un patient avec néphrite interstitielle médicamenteuse

Les antibiotiques et la MRC Néphrite interstitielle

La néphrotoxicité au Lithium

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Prévalence relative des médicaments causant la MRC en Outaouais

4,3 4,3 8,7

10,9 13

56 Pourcentage (%)

CRRO

Néphrotoxicité du lithium

• Lithos (néphrolithiase)

• Insipide diabète • Tubulaire distale acidose type 1

• Hausse de protéinurie (Δ minimale et GSFS)

• iPTH Hyperparathyroidie Ca2+

• Urgence médicale d’intoxication au Li

• MRC

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Diabète insipide néphrogénique et lithium

• Néphrotoxicité la plus commune (20-40 % des patients)

• Nycturie souvent premier symptôme

• Gestion – Cesser le lithium lorsque possible

• Réversibilité dépend de la durée de prise de lithium

– Si lithium absolument requis tenter amiloride

– Hypernatrémie SI pas d’accès fluide • Chirurgie sous anathésie générale

• Maladie aigue

Néphrite interstitielle et lithium

• Souvent associée au diabète insipide • Insuffisance rénale

– Perte de fonction rénale est lente – Le plus souvent légère à modérée – Progression vers la dialyse est rare

• Facteurs de risque – Durée de la prise de lithium (au moins 10 ans) – Épisodes d’intoxication aigüe au Li – Âge avancé – Maladies associées (hypertension et diabète)

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Néphrite IS au lithium

IRM acvec d’inombrable microkystes bilatérales des reins

Les immunosuppresseurs et la greffe rénale

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Nombre de patients greffés en Outaouais selon le temps

0

20

40

60

80

100

120

2010 2011 2012 2013 2014 2015

90

100 105

109

120

No de patients (n)

Année No de patients = greffé de rein et greffe de rein + pancréas Donnée non disponible pour 2011

CRRO

Les immunosuppresseurs et la greffe de rein

• Contacter le néphrologue si: – Un patient greffé rénale est admis

– Un nouveau médicament est envisagé

• Risque de non-observance et de rejet – Incapacité à prendre PO (intubé ou N, V)

– Erreur de transcription d’immunosuppresseurs

• Risque d’interaction médicamenteuse !!! – Médicaments peuvent augmenter ou diminuer les

niveaux de cyclosporine (néoral) ou de tacrolimus (prograft, advagraft)

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Médicaments affectant les niveaux d’inhibiteurs de calcineurine

Agents qui augmente les inhibiteurs de calcineurine *

Agents qui diminue les inhibiteurs de calcineurine ϕ

BCC non-dihydropyridinique (Vérapamil et Diltiazem)

Phénytoine, Carbamazépine, Phénobarbital

Clarithromycine, Érythromycine Rifampin, Isoniazide (INH)

Anti-fongiques (Kétoconazole, Fluconazole, Itraconazole, Voriconazole)

Herbe de St-Jean (millepertuis perforé)

Pamplemousse (fruit entier et jus)

• Si un de ces médicaments doit être prescrit il faut ajuster la dose de l’inhibiteur de la calcineurine et doser les niveaux

• * Niveaux augmentés par inhibition de la CYP3A4 hépatique • ϕ Niveaux diminués par activation de la CYP3A4 hépatique • Cette liste n’est pas exhaustive

Traitement de la goutte en MRC

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La goutte Les inhibiteurs de la xanthine oxidase

• Allopurinol

– Allopurinol et métabolite actif, Oxypurinol, inhibent la xanthine oxidase

– Efficacité exemplaire (sur le marché depuis 1966)

– Effets secondaires nombreux • Nécrose toxique épidermique

• Syndrome Stevens Johnson

• Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse – éruption cutanée, fièvre, hépatite, éosinophilie, insuffisance rénale aigue

• Néphrite interstitielle

• Allopurinol

– Allopurinol + oxypurinol en MRC

– Oxypurinol ‘impliqué’ réaction d’hypersensibilité

– Recommendation

• De réduire la dose de maintient en MRC

• Maintenant mise à l’épreuve


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• Allopurinol et DFG < 60 mL/min – C’est la dose d’initiation qui importe ! – Dose d’initiation

• < 1.5 mg / mL / min de DFG • Pas plus de 100 mg die à l’initiation • Au dela de cette dose risque de rxn d’hypersensibilité augmente

• Implications – Avec dose max de 100 mg die patients ont pas souvent

*d’acide urique+ < 357 micromol / L (cible) – Jugé sécuritaire de 50 mg die par 4 semaines jusqu'à la

dose minimale pour atteindre la cible

Pas de données disponibles affirmant la sécurité de doses supérieures à 300 mg die en MRC


• Febuxostat

– Innocuité comparable, efficacité > à l’allopurinol

– DFG < 30 mL /minute = NE PAS DONNER (aucune étude)

– Coût +++ élevé que allopurinol limite utilisation

– Indications :

• Intolérance Allopurinol

• Cible acide urique sérique non-atteint avec Allopurinol


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• Prévient pas accumulation acide urique

• Accumulation en MRC – Augmente risque de neuromyopathie

• Dose – Fonction rénale normale = 0.6 mg die ou BID

– DFG = 35 à 49 mL / min = 0.6 mg die

– DFG = 10 à 34 mL / min = 0.6 mg q 2-3 jours

– DFG < 10 ml / min = NE PAS DONNER

– Patient sur dialyse = NE PAS DONNER

La goutte La colchicine

Les nouveautés en MRC

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No. d’études randomisées selon spécialités médicales

Strippoli et al., JASN 15: 411-419, 2004

Les nouveautés en MRC

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DFG

Classification de la MRC

Vert

Jaune

Orange

Rouge

*Risque léger

Risque modéré

Risque élevé

Risque très élevé

Catégorie d’albuminurie

A1 A2 A3

Augmentation

légère

Augmentation

modérée

Augmentation

sévère

Catégorie de DFG ( mL/min/1.73 m2) < 3 mg/mmol 3-30 mg/mmol > 30 mg/mmol

G1 DFG normale ou

élevé

≥ 90

G2 ↓ DFG légère 60-89

G3a ↓ DFG légère à

modérée

45-59

G3b ↓ DFG modérée à

sévère

30-44

G4 ↓ DFG sévère 15-29

G5 Maladie rénale

terminale

< 15

< 3 mg/mmol = < 30 mg/jour * Risques: comprend mortalité, événement cardiovasculaire et progression de la MRC 3-30 mg/mmol = 30-300 mg/jour > 30 mg/mmol = > 300 mg/jour KDIGO 2012, Kidney Int Suppl 2013:3(19-62)

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Étude PURE

• Ligne directrice prévention maladie cardiovasculaire – Apport Na+ de 1.5 à 2.4 g /jour

– Aucune limite inférieure non-sécuritaire

• Moyenne consommé = 3.0-6.0 g Na+ /jour

• Diète basse en sel baisse TA mais effet sur maladie cardiovasculaire demeure incertaine

• Étude PURE – Étude de cohorte prospective visant à établir association

entre Na+ urinaire avec le événements cardiovasculaires et la mortalité pour la population en générale

– 101 945 personnes, Âge 35-70, 17 pays

La mesure du Na+ urinaire est un substitut validé de la mesure de l’apport de Na+ alimentaire

Étude PURE

Courbe d’association de forme ‘ J ’ Risque de mortalité le plus bas avec Na+ excrété de 3 à 6 g/ jour Activation du système R-A-A avec Na+ < 3 g /j

O’Donnell et al N Engl J Med 2014;371:612-623

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L’EPO et le cancer

L’EPO synthétique (Eprex et Aranesp) a un effet totipotentiel performance cognitive performance physique Pourrait aussi accélérer la prolifération de cellules cancéreuses existantes ✖ active tyrosine kinase ✖ favoriserait l’angiogénèse

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• L’EPO synthétique doit être utilisée avec prudence, voir pas du tout, chez les patients;

– Atteints d’un cancer actif (recommendation 1B),

– Ayant un ATCD de cancer (recommendation 2C) OU

– Ayant un ATCD de ACV (recommendation 1B)

L’EPO et le cancer

Recommendations KDIGO, KI (8) 2012

La greffe rénale

• Énorme demande !!!

– 70 000 patients attendent pour une transplantation rénale (États-Unis)

• Peu d’offre !!!

– 13 148 transplantations (donneurs vivants et décédés) ont été effectué (États-Unis-2008)

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Incompatibilité ABO empêche le donneur de la paire A de donner un rein au récipient A Incompatibilité ABO est aussi présente pour la paire B Puisque un donneur est compatible avec un membre de l’autre paire un échange est possible

Lors d’une greffe de rein par échange les donneurs sont anesthésiés en même temps pour éviter que l’un se retire

La greffe rénale par échange de donneur

Rein lésé d’un donneur rejeté est perfusé avec une solution qui rince les cellules natives (images A et B) Il en résulte une matrice collagéneuse non-imunogénique (image C) Cette matrice est repopulée par les cellules souches du patient nécessitant un organe

La bioingénierie rénale

A B C

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La matrice impreignée de cellules souches est incubée dans une solution oxygéné nourissante

Après une période d’incubation un rein regénéré produit une urine imparfaite


Une transplantation de ce rein regénéré a été réussi dans le rat Aucun rejet possible car les cellules souches provienne du patient


Song J et al Nature Medicine 2013; 19:646-651

la maladie rénale chronique

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