La maladie de Parkinson

Valérie Fraix

Pôle Neurologie Psychiatrie

Bases fondamentales, clinique et thérapeutique

Plan général

1) Historique

2) Épidémiologie

3) Étiologies

4) Physiopathologie

5) Clinique

6) Traitement

7) Prise en charge du patient

8) Références bibliographiques

Quelques dates clés

1817: J Parkinson “ an essay on shaking palsy ”

1860: Charcot “ maladie de Parkinson ”

1919: Tretiakoff et la dépigmentation du locus niger

L’explosion des connaissances

1960: Carlsson, Hornykiewicz rôle de la dopamine

1967: introduction de la lévodopa (L-dopa)

1987: stimulation cérébrale profonde du noyau Vim

Les débuts

Épidémiologie

prévalence: 1% population

âge moyen de début: 55 à 58 ans

sex ratio: 1,3H/1F

Maladie neurodégénérative

la plus fréquente après la MA

Caractéristiques

Étiologies

2) Facteurs environnementaux

- Latitude et milieu urbain ou rural

- Toxiques (roténone, MPTP)

3) Facteurs génétiques- Jumeaux monozygotes

- Famille Contursi (1997)

1) Facteurs de risque - Absence de tabagisme

- Personnalité prémorbide

Génétique de la maladie de Parkinson

Formes monogéniques MP (10-15% cas MP)

- 6 gènes identifiés

- 5 gènes ou « loci » identifiés dans familles uniques

Quels progrès depuis 10 ans?

Classification

- Numérotation chronologique gènes

- Formes dominantes, récessives

Formes monogéniques établies

Locus

PARK 1/4

TransmissionAcronyme Gène/ protéine

PARK 2

PARK 3

PARK 6

PARK 7

PARK 8

AD

AR

AR

AD

4q21-23

6q25

1pq36

SNCA

2p13

Parkin

PINK1

DJ-1

LRRK2

AR

PARK 9

AD

AR

?

1p35-36

1p36

12q12

ATP13A2

Tretiakoff et le locus niger…

Anatomie des ganglions de la base

striatum

Neuropathologie

Section horizontale du mésencéphale

Aspect normal du locus niger Maladie de Parkinson typique

Stades de BraakStade I:

Noyaux dorsaux IX et X, olfactif antérieur

Stade VI:

Néocortex: aires associatives et préfrontales

Stade III:

Substance noire

Neuropathologie

Braak, 2003

1) Dégénérescence neuronale de la substance noireSubstrat pathologique de la bradykinésie et de la rigidité ?

2) La pathologie à corps de Lewy des autres aires

Substrat pathologique de l’atteinte systémique?

De la perte neuronale … à la clinique

Clinique

1) En début d’évolution 

2) La phase d’état

3) La phase de déclin

La maladie de Parkinson au début

Diagnostic parfois difficile en début d’évolution

- clinique

- pas de marqueur paraclinique de certitude

Modes d’entrée dans la maladie

- Troubles moteurs (ralentissement, tremblement, perte ballant MS, micrographie, amimie)

- douleurs de type rhumatismal

- humeur dépressive

La phase d’état de la maladie

Les symptômes moteurs

Bilatéraux mais asymétriques

La triade parkinsonienne

Tremblement, rigidité, akinésie

Pas toujours présente dans sa forme complète

La phase d’état de la maladie

Le tremblement

- présent au repos (5 à 7 Hz)

- prédomine au MS, en distalité

- majoré par

- disparaît lors

le stress

le calcul mental

du mouvement volontaire

pendant le sommeil

La phase d’état de la maladie

La phase d’état de la maladie

La phase d’état de la maladie

La rigidité

- Roue dentée

- Rigidité en tuyau de plomb

Froment J, et al. Rev Neurol 1926;1:658-66

- Mouvements flexion /extension

- Hypertonie plastique

La phase d’état de la maladie

La rigidité

- Hypertonie musculaire généralisée

- Prédomine sur les muscles fléchisseurs

Trouble de la posture

La phase d’état de la maladie

L’akinésie

- retard à l’initiation du mouvement: akinésie

- lenteur de réalisation du mouvement: bradykinésie

- difficulté à atteindre le but: hypokinésie

Symptôme le plus invalidant

La phase d’état de la maladie

L’akinésie

La phase d’état de la maladie

Les troubles de la marche

Marche à petits pas traînants

flexion du tronc vers l ’avant

ballant du MS

Hésitation au démarrage

Festination: tendance à l’accélération

freezing: blocage moteur

± importants selon le stade évolutif de la maladie

Au début

Evolution

La phase d’état de la maladie

La phase d’état de la maladie

La maladie évoluée

Les symptômes moteurs classiques

- s’aggravent

- retentissent sur la vie quotidienne

- fluctuations motrices et dyskinésies à la L-dopa

Les fluctuations motrices

ON

OFF

Seuil effet dopa

Seuil dyskinésies

Phase précoce intermédiaire Phase avancée

6 - 8 heures 3 - 5 heures 0.5 - 2 heures

Les dyskinésies liées à la lévodopaT

aux

san

gu

in l

évo

do

pa

Temps

OFF

ON

Dystonies OFF

Dyskinésies biphasiques

Dyskinésies pic de dose

Les dystonies de OFF

Dystonie de OFF ou dystonie du petit matin

■ posture fixée, douloureuse

■ membre inférieur, alternante

■ flexion, extension orteils, varus, équinisme

■ cou, tronc, face

■ au repos, peuvent gêner mouvement volontaire

Les dyskinésies biphasiques

Dyskinésies de début et de fin de dose

■ débutent au MI, prédominent sur l’hémicorps le plus atteint

■ intenses en début dose, prolongées en fin de dose

■ choréo-dystoniques répétitives

■ proximales, balliques

■ présentes au repos ou lors mouvement volontaire

En milieu de dose

■ diffuses, prédominent en distalité aux membres

■ prédominent sur hémicorps le plus atteint

■ face, cou

■ choréiques

■ lors mouvement volontaire ou lors d’une tâche attentionnelle

■ peu gênantes

Les dyskinésies de pic de dose

Maladie de Parkinson évoluée

Troubles axiaux

La phase de déclin de la maladie

Les troubles axiaux

chutes 81% (fractures 23%)

détérioration cognitive 84%démence 48%

déglutition 50%

hypoTA ortho 35%Incontinence urinaire 41%

Hely, 2004

Sydney Multicenter Study of PD

- âge 718 ans (55-86)

- suivi 15 ans

- Activité 0%

- Soins longue durée 40%

Les troubles axiaux

Les traitements

Le traitement médical

Le traitement chirurgical

15 principes médicamenteux

- lévodopa

- agonistes dopaminergiques

- médicaments d’appoint

Non curatif

Contrôle optimal des symptômes moteurs…

...le plus longtemps possible

Le traitement médical

La lévodopa: traitement de référence

- précurseur naturel de la dopamine

- en pallie le déficit

- Modopar, Sinemet, Stalevo

Les modalités du traitement

- modalités d’administration

- bénéfices attendus, effets indésirables

Jamais d’arrêt brutal: risque de syndrome de sevrage

Le traitement médical

Les agonistes dopaminergiques

Parlodel, Bromo-Kin Gé, Célance, Dopergine, Requip, Requip LP,Trivastal, Sifrol, Apokinon

AvantagesRetardent la survenue des complications motrices

Inconvénients

Pas de supériorité l’un par rapport à l’autre

Effets indésirables accentués par rapport à la L-dopa

Le traitement médical

Les traitements d’appoint

les anticholinergiques

les inhibiteurs de la MAO

l’amantadine

les inhibiteurs de la COMT

- tremblement de repos contrôlé en début d’évolution

- introduction retardée de la L-dopa

- effet de la dopa prolongé

Kinésithérapie et rééducation

En début d’évolutionrééducation non indispensable

rééducation indispensable

Maladie évoluée

travail postural, de la marche, de l’équilibre

prévention des conséquences orthopédiques

respiration (adaptation à l’effort, phonation)

intérêt d’une activité gymnique

Rééducation orthophonique (méthode LSVT)

Le traitement neurochirurgical

Avant l’avènement de la lévodopa

traitement usuel de la MP

thalamotomies, pallidotomies

Depuis 20 ans…un regain d’intérêt

fluctuations motrices

progrès de l’imagerie (IRM)

progrès de la chirurgie stéréotaxique

Stimulation cérébrale profonde

La stimulation cérébrale profonde

La stimulation du noyau subthalamique

La stimulation du noyau subthalamique

Avant chirurgie Après chirurgie

La stimulation du noyau subthalamique

Avant chirurgie Après chirurgie

199419 ans L-Dopa

200612 ans stimulation NST

MPI évoluant depuis > 30 ans

La prise en charge du patient

Une aide dirigée et personnalisée

Inciter le malade à - réaliser seul les actes de la vie quotidienne

- pour maintenir son autonomie

- satisfaire les besoins fondamentaux

- prévenir les complications et accidents

aide à la toilette, habillement

aide à l’alimentation, la mobilisation

surveillance observance thérapeutique

stimulation psychologique

Message à rapporter à la maison

- Groupe hétérogène d’affections

- Étiologie inconnue

- Susceptibilité génétique et facteurs environnementaux

- Les troubles moteurs prédominent, ils sont variés et variables

- Mais tous les systèmes sont touchés

Maladies de Parkinson

Références bibliographiques

1. ANAES. Conférence de consensus. La maladie de Parkinson. Critères diagnostiques et thérapeutiques. Revue Neurologique 2000; 156 (supplément 2 bis).

2. Pollak P. La maladie de Parkinson. Editions Odile Jacob, Juin 2000.

3. La maladie de Parkinson. La Revue du Praticien, avril et Mai 2005.

4. Parkinson’s disease. Revue Neurologique, avril 2009.