La lithiase biliaire

Dr Carole Meyer

Pôle Ambroise Paré

Hôpital Pasteur-Colmar

Epidémiologie

• 10 à 20 % de la population– augmente avec l’âge– 3 femmes / 1 homme– augmente avec l’obésité

• 60 % asymptomatiques• 10 % des lithiases biliaires opérées ont une

lithiase de la VBP

Pathogénie de la lithiase biliaire

• 90-95 % : cholestérol– alimentation– résection de grêle– grossesse– médicaments

• 05-10 % : pigmentaires– bilirubinate de Ca : infection chronique, stase– bilirubine : maladies hémolytiques

Formes symptomatiques : colique hépatique

• douleur intense• brutale• de 15 min à qqs heures• due à la mise en tension de la vésicule• de siège épigastrique ou de l’hypochondre

droit• Vomissements dans 50 % des cas• échographie

Lithiase vésiculaire non compliquée

Cholécystite aigue

• Infection de la vésicule à germe d’origine digestive

• Douleur• Fièvre à 38,5°-39°• Défense de l’hypochondre droit• Biologie : hyperleucocytose,tests hépatique

normaux • Diagnostic : échographie

Cholécystite aigue

Lithiase de la voie biliaire principale

• 90 % des cas due à la migration d’un calcul vésiculaire

• Peut être secondaire à une cholécystectomie

• Douleur, fièvre, ictère• Peut se manifester comme une pancréatite

aiguë• Peut se compliquer d’angiocholite

Biologie de la lithiase de la VBP

• Hyperleucocytose• Hémocultures• Perturbation des tests hépatiques : γ GT,

transaminases, phosphatases alcalines et bilirubine

• Perturbation des tests pancréatiques : lipases et amylases

Imagerie de la lithiase de la VBP

• échoendoscopie

Cholangio IRM

Cholangiographie rétrograde

Iléus biliaire

• Occlusion mécanique provoquée par le passage d’un calcul dans l’intestin

• A travers une fistule cholécystoduodénale• Présence d’une aérobilie en plus des

niveaux hydro-aériques

Pancréatite aiguë

• Peut être dramatique• Souvent liée à des micro lithiases• Douleurs intenses• Augmentation des lipases et amylases• Diagnostic et suivi scanographique

Traitement

• Seules les formes symptomatiques se traitent

• Médical : acide urso désoxy cholique• Lithothritie• Chirurgie

Cholécystectomie par coelioscopie

Dissection du triangle de Callot

Canal cystique et artère

Contrôle des éléments pédiculaires

Extraction de la vésicule par un endobag

Cholangiographie

Cholécystectomie par laparotomie

• Quand coeliscopie impossible : antécédents de chirurgie abdominale, certaines cholécystites aiguës

• Quand lithiase de la voie biliaire principale• Incision sous costale droite• Cholécystectomie idem coelio• Fermeture +/- drainage

Complications

• Per-opératoires : hémorragie, plaie de la voie biliaire principale

• Post-opératoires : fistule biliaire, hémorragie, abcès sous phrénique

• Tardives : douleurs : suspecter lithiase résiduelle

Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale

• Principe : désobstruction : cholédocotomie ++

• Contrôle de la vacuité : cholédocoscopie

• Suppression du réservoir : cholécystectomie

• Drainage de la VBP

Traitement endoscopique

• Cholangiographie rétrograde + sphinctérotomie endoscopique +/- manœuvres instrumentales

• Dangers immédiats : hémorragie, pancréatite aiguë, perforation duodénale

• Dangers secondaires : sténose, angiocholite

Cancer des voies biliaires

• Rare• Cholangiocarcinome ou cancer des VBIH• Carcinome de la vésicule biliaire• Carcinome des VBEH• Carcinome de l’ampoule de Vater

Epidémiologie

• Cholangiocarcinome plus fréquent en Asie• Cancer de la VB est le plus fréquent des

cancers biliaires, complication connue de la lithiase biliaire

• Cancer des VBEH a un pronostic péjoratif en cas de cancer du hile

• Parfois associé à des maladies inflammatoires du tube digestif

Cancer de la vésicule biliaire

• Longtemps asymptomatique

• Douleurs diagnostic pré opératoire dans seulement 30 % des cas

• Diagnostic par échographie et scanner

• Traitement : bisegmentectomie IV-V + cholécystectomie

Cancer de la vésicule biliaire

Cancer de la voie biliaire principale

• Cancer du 1/3 supérieur : ictère non fébrile

• Diagnostic par échographie confirmé par scanner et cholangioIRM

• Résection biliaire +/- résection hépatique associée

Cholangiocarcinome hilaire

Cancers du 1/3 moyen

• Exérèse de la voie biliaire et curage lymphatique du pédicule hépatique et cholécystectomie

• Anastomose bilio-digestive pour rétablissement de la continuité

Cancer du 1/3 inférieur

• TTT qui repose sur la DPC

• Sur pancréas sain

• Risque augmenté de fistules digestives

Cancer de l’ampoule de Vater

Cancer du pancreas

• Organe rétro-péritonéal

• Glande endocrine et exocrine

• Proche des vaisseaux à visée digestive

Clinique et diagnostic

• Clinique dépend de la localisation de la tumeur

• Cancer de la tête : ictère, douleurs épigastriques, amigrissement

• Cancer du corps ou de la queue : longtemps asymptomatique

• Diagnostic échographique puis sanner ou IRM pancréatique, pour TIPMP : endoscopie rétrograde

Imagerie des cancers du pancréas

Conduite à tenir

Les différents types de pancréatectomies

• Pancréatectomies céphaliques• Ampullectomies• Pancréatectomies gauches• Pancréatectomies centrales• Duodénopancréatectomie totale• Gestes associés, traitement palliatifs

DPC : exérèse

DPC

DPC

DPC : reconstruction

ChildPancréatico-gastrique

DPC : les problèmes

• Vasculaires : veine porte, artère hépatique droite, tronc coeliaque

• Pancréatiques : risque de fistule somatostatine ou sandostatine, sonde gastrique

• Dénutrition : sonde jéjunale

Spléno pancréatectomie caudale

SPC

SPC

SPC : particularités

• Pas d’anastomose digestive

• Prévention fistule pancréatique

• Vaccination anti-pneumoccocique et prévention par Oracilline 2 x 1 M /J pendant 2 ans

Pancréatectomies centrales

• Pour lésions de TIPMP localisées, cystadénomes mucineux ou tumeurs endocrines

• Moignon céphalique fermé en gueule de requin

• Pancréas caudal remis en continuité digestive soit par anastomose pancréatico-jéjunale sur anse en Y soit par anastomose pancréatico-gastrique