La gouvernance dans tous ses états :

de la gestion des systèmes de santé à

la prise en charge du patient

Intégration des soins :

comment faire sauter les verrous !

Dr. Philippe Schaller, Msc Réseau de soins Delta – Groupe Médical d’Onex

schaller@gmo.ch www.philippe-schaller.ch

Objectifs

• Gestion des maladies chroniques : comment identifier les patients complexes ?

• Comment faire pour améliorer leur prise en charges ?

• Expériences concrètes pour la recherche d’une nouvelle synergie entre les acteurs et les organisations.

2Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta

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• L’organisation actuelle est inadaptée à l’évolution démographique et épidémiologique.

• Les mesures visant à favoriser la coopération et la coordination donnent des résultats modestes.

• L’écart persistant entre l’organisation existante et l’organisation requise se traduit par une perte d’efficacité, d’efficience, une augmentation des coûts et des dépenses de santé.

Peytremann-Bridevaux, BMS; 2009;90: 32

Bodenheimer, JAMA; 2002;288(15):1909-1914

Debbie Singh, OMS; observatoire système santé; 2008

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• Question:

– Pourquoi est-ce si difficile de faire évoluer les pratiques ?

• Réponse :

Causes principales de ces difficultés:

– L’hôpital est le centre du dispositif : principe de qualité des soins et d’équité.

– Le cabinet médical : configuration « canonique ».

Bourgueil Y et al, maison de santé en France, IRDES, 147; oct 2009

Von Korff M et al. Ann Intern Med. 1997;127:1097-1102

Gyger et al. BMS 2008

Teinturier G , santé publique VD

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Progrès de la médecine, des soins infirmiers,

de la santé publique, etc.

Modification des modes de vie,Modification des attentes

Vieillissement de la population

Augmentation de la part des maladies chroniques et des troubles psycho-sociaux

Organisation REQUISE de l'activité sanitaire et sociale

en faveur des patients

Pratiques professionnelles

Disponibilité des financements etdes ressources

Organisation EXISTANTEde l'activité sanitaire et sociale

en faveur des patients

Déterminants et effets

Inadaptation, Perte d'efficacité, Augmentation des

coûts et des dépenses

ECART

Quelle population ?

• Patients âgés et polymorbides en augmentation.

• Vulnérabilité accrue; hospitalisation (fréquence et durée) et urgences (Policy and

guidance, Department of Health)

• Consommation des ressources

• Littérature : manque les évidences: difficulté de prise en charge (M.Tinetti, NEJM

2011)

Quelle population ?

• Multiples critères: « ou »

• Multimorbidité: pas forcément

• Age: pas forcément

• Malade: pas forcément (patient en bonne santé)

• Facteurs contextuels: environnementaux, comportementaux

Potentiel d’amélioration

• Modèles multi-morbides: peu concluants (C.Boyd, JAMA 2010)

• Modèles intégrés démontrés: case managment selon « chronic care model » (W.Katon, NEJM 2010)

Urgences

Fréquence/durée des hospitalisations

Satisfaction patients et proches

4. Identification - variables

• Age

• Durée séjour hospitalier/an

• Coût totaux, ratio coût amb/hosp

• Multi-morbidité: Pharmaceutical Cost Groups (PCG)

• Médicaments

• Consultations en urgence

• Facteurs psycho-sociaux

10Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta

Assurances Maladie

Contratcapitation

Réseau de Pharmaciens (RÉTIS)Dossier pharmaceutiquePréventionOrdonnances en urgencesCompliance et suivis tttSubstitution et glissement thérapeutique

www.reseau-delta.chInformations et guichet communication

Programmes prévention

Médecins et pharmaciens

Assurances partenaires

- Filière depuis 1992- 90’000 assurés- 300 MPR - 12 contrats capitation

- Index patient et recommandation EBM- Bons de délégation- Suivi trajectoire de soins- Calcul capitation- Dossier pharmaceutique

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Collaborations Spécialistes Cabinets de groupe (7)Radiologie/laboratoireFSASD/ HUG / social

-

Programmes « DM »Insuffisance CardiaqueAsthme, DiabèteSanté mentale, lombalgies (2012)

Genève et Vaud

Schaller P; Care Management, 2008; Schaller P, Raetzo MA; Diminution des coûts 2002 .

www.delta-data

11Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta

Bons de délégation

Gestions des patients

Gestions des erreurs

Gestions des médicaments

Gestion administrative

Itinéraires cliniques

12Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta

Organisation de soins

• Outils de gestion des soins

• Itinéraires cliniques

• Formation continue (cercles de qualité)

• Collaboration avec autres professionnels (Retis)

Intégration des soins partielle

• Principe d’autonomie cabinet « solo »

• Paiement à l’acte

• Faible intérêt à l’informatisation

• Absence de projet de santé publique et collectif

Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta 13

• Territoire avec population régionale 100’000 personnes.

• Organisation sanitaire public et privée.

• Développement de la première ligne médiale.

• Modèle : maison de santé (France), maison médicale centrée sur le patient (USA –PCMH).

• Informatisation, dossier médical unique(e-toile).

• Porte d’entrée système régional.

- Schaller P, Chichignoud C. Cité générations Espace Santé : une structure au cœur d’un réseau de soins coordonné et territorialisé pour les personnes âgées en perte d’autonomie. Gérontologie et société. 2008 ;(124) :129-147- Schaller P, Gaspoz JM. Coordination des soins : de la théorie à la pratique. Rev Med Suisse. 2008 ;4 :2034-9.

Ouverture janvier 2012

14Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta

15Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical

d'Onex, Réseau de Soins Delta

Intégration ?

Intégration• Médecins premier recours (24h/7j)

• Infirmières (clinique)

• Radiologues• Laboratoire• Pharmacien (rôle expert maladies chroniques)

• Lits court séjour et long séjour• Paramédical (physiothérapeutes, psychologues,

ergothérapeutes, audioprothésistes,…)

• Pôles de compétence (toutes les spécialités médicales)

Coopération

• Soins à domicile

• Hôpital

• EMS

• Assurances maladie (LAMal)

• HEdS : projet formation infirmières pour prévention, transition, gestion de cas, suivi systématique de patients vulnérables

• Et … le patient / citoyen

16Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta

les facteurs de réussites

• Différentes organisations privées et publiques.• Hybridation entre le réseau de soins Delta et le GMO.• Une gouvernance clinique ambulatoire et territoriale. • Un leadership professionnel et un environnement organisationnel

favorable pour le développement d’une pratique de premier recours.

• L’intérêt des structures académiques.• Des projets de recherche et de programmes « qualité ».• Incitatifs économiques pour le développement de l’intégration des

soins (capitation + budget cantonal) ?

17Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta

La boîte à outils suppose d’avoir :

• des mécanismes d’accès bien défini (guichet unique) sur un territoire défini ou un réseau de soins ;

• des mécanisme d’information et de communication standardisées;

• un service d’urgence 24h/7j ;• un environnement professionnel propice à mobiliser rapidement

différents pôles de compétence multiprofessionnel et surtout pouvoir développement un enseignement thérapeutique auprès des patients ;

• des « structures intermédiaires » : lits de répit, foyer de jour, unité d’acceuil et de transition, soins palliatifs… ;

Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta 18

Singh D. Transforming chronic care, 2005; Ouwens M et al. Integrated care programmes for chronically ill patients, 2005; BodenheimerT et al. The chronic care model, 2002; Wagner EH et al.. Organizing care for patients with chronic illness. 1996.

Enjeux: vaincre les résistances professionnelles

• Modification de l’environnement organisationnel

• Collaboration interprofessionnelle.

• Valorisation de la première ligne médicale.

• Incitatifs économiques (capitation, paiement à la performance)

• Leadership professionnel et finalité clinique aux dispositifs de gestion et aux organisations.

• Nouveaux rapports entre gestionnaires et les professionnels.

• Organisation locale et relation de proximité

Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta 19

Intégration et littérature (J-L Denis)

• Facteurs organisationnels et amélioration de la qualité des soins (Shortell & al., 1998; Ham, Kipping & McLeod, 2003; Oliver, 2007)

• Microstructure déterminante dans la performance des réseaux (Lemieux-Charles & al., 2005)

• Interdépendance des niveaux d’intervention et changement des pratiques cliniques (Shortell & al., 2000; Ferlie & Shortell, 2001; Denis, 2004; Grol & al., 2007)

• Rôle du leadership organisationnel et clinique (Berwick, 2003; Vaughan & al., 2006)

• Rôle de la culture (McCarthy & Blumenthal, 2006)

20Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta

Question ?

WWW.philippe-schaller.ch schaller@gmo.ch 21

« Comment faire pour qu’au XXIème

siècle tous les citoyens aient accès de façon libre et équitable à des soins et des services de santé de qualité à un coût supportable à l’ensemble de la collectivité ? »

Merci !Question ??

Réponse :

Organiser la médecine de premier recours sur une base territoriale,

développer des incitatifs financiers puissants et l’accompagner par le

déploiement d’outils de communication et d’information !