LA DOULEUR: Signes cliniques,

évaluation

Docteur Gérard TERRIERService d’Accompagnement et de Soins palliatifs

CHU Dupuytren 87042 Limoges

Définitions:

• Douleur: Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable + lésion tissulaire présente ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion

• Douleur aiguë: Brève, qui ne s’inscrit pas dans la durée, mais dont l’intensité est variable

• Douleur chronique: Persistante depuis au moins trois mois

Signes cliniques (1)

• Différence entre adulte et enfant: recours au langage possible ou non

• Interrogatoire et examen clinique rigoureux, description précise des symptômes = diagnostic du mécanisme et des causes

• Référence aux définitions sémiologiques élémentaires

• Toute modification doit entraîner une réévaluation

• Anxiété, stress, dépression, souffrance psychique, sociale…sont pris en compte séparément

Signes cliniques (2)

• SEMIOLOGIE:• Douleur provoquée• Douleur de fond• Accès douloureux, prévisible ou non• Réapparition de la douleur• Douleur irradiée, rapportée, projetée,

référée• Allodynie, analgésie• Paresthésie, dysesthésie, hyperesthésie,

hyperalgésie, hyperpathie

Signes cliniques (3)

• DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION:• Stimulation des nocicepteurs• Rythme mécanique ou inflammatoire• Topographie régionale (pas de topographie neurologique

systématisée)• Examen neurologique normal• Forte sensibilité à la morphine

• DOULEURS NEUROPATHIQUES (DOULEURS NEUROGENES):• Lésion nerveuse périphérique ou centrale• Composante continue, fulgurante; dysesthésie• Compatible avec une origine neurologique périphérique ou

centrale• Signes d’hyposensibilité (hypoesthésie, anesthésie) ou

d’hypersensibilité (allodynie)• Sensibilité à la morphine très variable

Signes cliniques (4)

• Douleurs liées à l’évolution de la maladie initiale

• Douleurs liées au(x) traitement(s) spécifique(s) de la maladie initiale

• Douleurs sans rapport avec la maladie initiale

• Douleurs intriquées

Evaluation

• Evaluation unidimensionnelle de l’intensité:• Echelle verbale• Echelle visuelle analogique (EVA)• Echelle numérique

• Evaluation pluridimensionnelle, qualitative:• Questionnaire de Saint-Antoine (QDSA)

• Hétéro-évaluation:• Echelle DOLOPLUS 2

• Evaluation du soulagement

• Localisation topographique de la douleur

Signes cliniques et évaluation de la douleur chez l’enfant

• Définition de l’IASP inapplicable pour:• Prématuré )• Nouveau-né ( Absence de verbalisation

• Nourrisson ) • Hétéro-évaluation obligatoire

Nb: IMC, Handicapés mentaux…?

Hétéro-évaluation

• Interprétation personnelle de la douleur:

• Subjective

• Très individuelle (culturelle, cognitive…)

Nb: La douleur est toujours stressante, le stress n’est pas toujours douloureux !

Notions anatomo-physiologiques et expérimentales

• 16ème semaine de vie in-utero: éléments anatomiques et neuroendocriniens = perception et transmission des stimuli douloureux

• Stimuli douloureux entre 28ème et 32ème

semaine = comportement ultérieur différent

• Douleur aiguë prolongée = morbidité augmentée

• Nouveaux-nés, nourrissons algiques = sensibilité différente aux douleurs ultérieures

Evaluation de la douleur

• Beaucoup d’essais• Application clinique souvent

décevante: manque de répétitivité• Tout (ou presque!) semble encore à

découvrir, sauf:• Indicateurs comportementaux: visage,

membres• Variations des paramètres

physiologiques (FC, PA, FR)

• L’évaluation de la douleur chez le petit enfant est difficile!

• Qu’en est-il chez l’enfant « techniqué », intubé, curarisé? (Echelle « COMFORT »?)

Les échelles

• Douleur chronique:• Echelle DEGR (Douleur Enfant

Gustave Roussy)• Echelle SAN SALVADOUR

(Rétrospective)

• Douleur aiguë:• Nombreuses = Y en a-t-il une (des)

bonne(s)?

Echelles de la douleur aiguë Evaluation en points: de 7 à 20

• 7 : POCIS, TPPPS• 9 : DAN• 10: NFCS, OPS• 13: CHEOPS• 15: EDIN, PPMP• 18: PIPP• 20: Amiel-Tison mais…inversée!

Echelles de la douleur aiguë: En fonction de l’évaluateur

• Echelle PMPP:Echelle pour parents ouaccompagnateurs

Echelles de la douleur aiguë: En fonction de « l’évalué »

• Prématuré: PIPP• Nouveau-né: EDIN, DAN, NFCS• Nourrisson: POCIS, OPS• Enfant: CHEOPS, TPPPS,

Amiel-Tison…

Pour être efficace il faut (faudrait?) une échelle:• Simple d’utilisation

• Reproductible

• Comparative

• Compatible avec l’EVA (?)

Propositions:

• Echelle EDIN (Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né): sur 15 points; tout score égal ou supérieur à 5 = traitement

• Echelle OPS (Objective Pain Scale) pour le nourrisson: sur 10 points; tout score égal ou supérieur à 3 = traitement

• Eventuellement CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)

Quelles réponses?

• Quelques notions simples:• Prescription systématique d’antalgique(s) en

postopératoire ou pour tout acte potentiellement douloureux

• Câlinage, environnement• Coordonner et subordonner les soins aux

périodes d’analgésie pharmacologique• Connaître pharmacocinétique et

pharmacodynamie des produits chez l’enfant• Personnel spécialisé et formé• Réévaluation régulière+++

Nb: Ne pas négliger les « adjuvants »: atropine, saccharose, immobilisation…

• Il n’existe pas de différence:• D’intelligence• De fonction motrice• Comportementale

Chez l’enfant ayant reçu de la morphine en période néonatale!

• Les réponses du traitement de la douleur doivent être adaptées:• En fonction de l’évaluation et/ou du

geste à accomplir• Selon l’échelle de l’OMS (3 paliers)• Paracétamol (attention chez le

nouveau-né!), nalbuphine (0,2 mg/kg), codéïne, morphine, anesthésiques locaux…

CONCLUSIONS

• Nous proposons préférentiellement les échelles EDIN et OPS pour l’évaluation, pour leur complémentarité, faute de mieux!

• Leur utilisation montre leur facilité d’emploi

• Elles sont reproductibles et comparatives• Elles devraient servir essentiellement à

l’évaluation de l’efficacité du traitement antalgique mis en œuvre

• OPS est « compatible » avec l’EVA• Une réponse adaptée et si possible

« anticipée » doit toujours être envisagée