La douleur chronique: pas que souffrance physique…

Marie-Josée Rivard, Ph.D. Psychologue Centre de la douleur McGill, CUSM

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avril 2009

Qu’est-ce que la douleur?

Douleur ou souffrance?

Définition

« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une atteinte tissulaire démontrée ou potentielle, ou décrite comme telle » (IASP)

Il peut y avoir douleur sans dommage physiologique explicable ou observable : d’où l’importance des facteurs psychologiques…

Caractère subjectif

La douleur est une perception réelle : elle existe!

La douleur correspond à l’évaluation que le patient en fait en fonction de :

– Ses expériences de vie passées et présentes : apprentissages personnels ou par observation

– Sa culture, son environnement

– Ses cognitions : attentes, sens donné

– Conséquences sur sa vie : professionnelle, personnelle, sociale, émotionnelle

La difficulté à communiquer la douleur verbalement ne signifie pas qu’un individu n’en ressente pas

2 types de douleur

Douleur aiguë : durée de 3-6 mois

– Un signal qui indique que le corps a été ou est endommagé et qui vise à le protéger

– Lorsque la blessure ou le dommage physique est guéri, la douleur se dissipe

Douleur chronique : durée plus de 6 mois

– Peut persister même si la blessure physique est “guérie”

– Invoque plus qu’un dommage aux tissus ou une incapacité physique : impact multidimensionnel avec des conséquences majeures sur la vie de l’individu

Impact multidimensionnel

Impact majeur sur toutes les sphères de la vie

– Physique : difficulté à se déplacer et à maintenir une autonomie fonctionnelle

– Professionnel : absentéisme, difficulté à effectuer les tâches, problème de concentration, diminution de la performance ou incapacité à effectuer le travail, arrêt de travail

– Familial : difficulté à faire les tâches d’entretien, difficulté à participer aux activités de loisirs, intimité difficile au sein du couple

– Social : isolement, diminution des contacts sociaux

– Émotionnel : humeur dépressive, anxiété, colère,

Théories de la douleur

Modèle biomédical

– Approche mécanique, réductionniste : plus le dommage tissulaire est important, plus la douleur est forte!

Modèle biopsychosocial

– La signification, le sens de la douleur aurait un rôle à jouer sur l’expérience de la douleur…

– Les soldats blessés ne ressentaient pas de douleur car être blessés signifiait un retour au pays!

– Le cerveau aurait un rôle dynamique dans la perception de la douleur, ne serait pas passif…

Modèle biopsychosocial

Théorie du portillon

– Ouverture / fermeture de portes dans moelle épinière laisserait passer plus ou moins de signaux de douleur

– Facteurs psychologiques pourraient modifier les signaux de douleur et donc, influencer la réponse de douleur en l’augmentant ou la diminuant

Voie ascendante et descendante de la douleur

– De la périphérie vers le cerveau en passant par moelle épinière

– Analyse du message par le cerveau et information envoyée en périphérie pour contrecarrer le message initial

Types de douleur

Douleur périphérique : origine dans les muscles, les tendons, les nerfs (neurogène)

– Douleur nociceptive : nerfs transmettent l’information d’un dommage tissulaire au système nerveux central

Douleur centrale : pathologie du SNC

– Centralisation de la douleur : dysfonctionnement du SNC dû douleur qui persiste dans le temps (mémoire cellulaire)

– Peut être due à des pensées irrationnelles ou “douleur psychogénique”

L’entrevue d’évaluation

Rôle du psychologue

Importance de l’établissement du rôle :

– Facilite la compréhension de la raison de consultation

– Démystifie fausse croyance que la “douleur est dans la tête”

– Souligne le lien entre la détresse émotionnelle et la douleur : souffrance physique ET émotionnelle

– Met l’emphase sur l’amélioration de la qualité de vie

– Permet l’établissement de l’alliance thérapeutique

Aspects physiques de la douleur

Description de la douleur : brûlure, élancement, picotement, engourdissement, coup poignard etc.

Intensité physique et émotionnel : niveau de douleur et de son caractère dérangeant

Origine, circonstances / contexte du début

Traitements qui ont soulagé ou pas

– Médication, traitements invasifs, physiothérapie et autres

Aspects fonctionnels

Description d’une journée typique– Du levé au coucher

– Quels sont les accomplissements : préparation des repas, entretien ménager, courses, implication auprès de la famille (devoirs des enfants)

Activités professionnelles / bénévolat Loisirs / plaisirs Passivité: regarde la télévision, fait peu

Vie familiale et sociale

Vie sociale préexistante et conséquente à la douleur

Vie en couple, intimité, support et compréhension du conjoint(e)

Responsabilité de l’autre, pourvoyeur, rôle dans le couple

Histoire de vie amoureuse passée

– Conditions de vie (pays d’origine, immigration, pauvreté, abus, violence, traumatisme)

Sorties, relations sociales

État émotionnel

1. Depuis la douleur

Humeur dépressive

– Idée suicidaire, découragement, tristesse

– Faible estime de soi, sentiment d’être inutile

– Pertes : autonomie, capacités physiques

– Deuils : capacités antérieures

– Douleur rappelle le trauma, les pertes

Anxiété, stress posttraumatique, peurs face au futur

Colère, sentiment d’injustice, incompréhension

État émotionnel

2. Préexistant à la douleur

Humeur dépressive (douleur est un symptôme?), anxiété

Abus physique, sexuel, psychologique, violence, traumatisme passé

Traits de personnalité

– Il n’y a pas “personnalité-type” reliée à la douleur

– Trait de perfectionnisme, rigidité, dépendance, impulsivité

Outils de gestion lors des difficultés passées…

Attentes

1. Attentes du patient

– Guérison, soulagement total de la douleur

– Reprendre activités passées professionnelles, les loisirs

2. Attentes de l’équipe soignante

– Trop souvent, les attentes du patient diffèrent grandement des attentes de l’équipe soignante…

– Retour au travail, soulagement, adaptation à la douleur et au nouveau mode de vie

Des attentes réalistes sont déterminantes d’une bonne gestion de la douleur et du succès thérapeutique

Trouble douloureux

1. Les facteurs psychologiques jouent un rôle important dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur

2. Douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques, intensité suffisante pour justifier un examen clinique

3. La douleur est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement

4. Le symptôme ou déficit n’est pas produit intentionnellement ou feint (trouble factice) ou pour obtenir des gains secondaires (simulation)

5. La douleur n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’humeur, un trouble anxieux ou un trouble psychotique

Modalités de traitements psychologiques

Objectifs

Les traitements psychologiques vont:

Soulager la douleur et non la guérir!

Favoriser le sentiment de contrôle de la douleur

Diminuer la détresse / favoriser la qualité de vie

Faciliter l’acceptation / adaptation de la douleur

Éviter que le patient se perçoive comme un patient “incapacité”

Passer d’une attitude passive et curative vers attitude active et participative du patient : favoriser la motivation

Thérapie cognitive-comportementale

1. Changement des pensées irréalistes

– Diminution de la détresse psychologique

– Diminution de l’attitude passive

– Augmentation du sentiment d’autoefficacité et de contrôle

2. Changement des comportements

– Augmentation de l’intérêt, du plaisir et des buts

– Augmentation de l’activité physique et sociale

– Augmentation de la motivation à être proactif

– Diminution de la médication

TCC et douleur

La détresse psychologique résulte de pensées et de croyances distorsionnées et irréalistes à propos de la douleur et de ses conséquences

Un patient en détresse émotionnelle aura tendance à focaliser sur les événements négatifs: douleur

Les pensées et les émotions peuvent moduler la réponse de douleur en agissant comme médiateurs de la perception de la douleur

Changer les pensées irréalistes, restructuration cognitive, modifie la perception de la douleur

Étapes à suivre

1. L’évaluation de l’événement/situation (douleur)

• Défi : suffisamment d’outils de gestion pour y faire face

• Danger : outils ne sont pas suffisants

• Perte: dommage est déjà fait!

2. L’identification des pensées ou images automatiques, des erreurs de la pensée, des croyances

Pensées négatives sont associées aux pertes et aux dangers

L’identification des pensées est la première étage dans leur changement!

Croyances

Une pensée de base qui sous tend plusieurs pensées automatiques. C’est la pensée au coeur du problème, celle qui revient le plus souvent dans votre discours.  

Une des distorsions principales des croyances fondamentales et son caractère « tout ou rien ».

Fait référence aux pertes, aux peurs et aux déceptions.

Croyances

1. Les pertes percues ou réelles, incluent la perte d’habileté, de loisirs, d’espoir, de liberté, de soi-même

– “Ma douleur me rappelle tout ce que j’ai perdu”.

– “La douleur est en train de ruiner ma vie”.

– “Je ne me sens pas comme étant la même personne qu’avant”.

– “La douleur a changé ma vie, pour le pire!”

Croyances

2. Les dangers potentiels reliés à la douleur, tel que la peur de l’inconnu, du futur, de perdre sa carrière, d’être rejetté(e), abandonné(e)

– “Ne pas savoir ce que j’ai est intolérable, vont-ils finir par trouver?”

– “ J’ai peur que mon corps me laisse tomber”.

– “Je ne peux plus faire comme avant et mes amis ne m’appellent plus, j’ai peur d’être seule”.

Croyances

3. La déception survient quand les attentes ne sont pas comblées, la douleur devient une injustice et entraîne de la colère

– “Mon médecin devrait trouver le problème et me soulager”.

– “Je ne devrais pas souffrir ainsi, je croyais que ce médicament aller me guérir”.

Catastrophisation

Pensées catastrophiques

– “Je ne peux plus rien faire, c’est horrible”

Catastrophisation a un impact majeur sur la perception de la douleur

– Perception du contrôle externe

– Faible sentiment d’autoefficacité

– Échecs multiples des traitements

– Croyances et attentes irréalistes

Catastrophisation

Ruminations

– Pensées récurrentes, inquiétudes et une difficulté à inhiber et contrôler les pensées reliées à la douleur

Amplification

– Tendance à amplifier l’effet déplaisant de la douleur et l’anticipation de résultats négatifs face à la douleur

Impuissance

– Faible confiance en ses ressources personnelles pour gérer la douleur

Restructuration cognitive

Le pouvoir du travail sur les pensées réside dans l’opportunité de challenger ces pensées

Il ne s’agit pas de décider si une pensée est bonne ou mauvaise mais bien de savoir en quoi une pensée est aidante ou nuisible

Il ne s’agit pas d’opter pour une pensée positive en niant la réalité

Remettre en question ses pensées implique de les interroger et ainsi, avoir accès aux émotions

Travail sur les pensées

Pensées dépressives

Idées suicidaires passives/actives

– “À quoi bon vivre, j’ai fait ce que j’avais à faire”

Sentiment d’impuissance

– “Depuis mon opération à la hanche, la douleur persiste et je ne peux rien faire”

Sentiment de désespoir / perte 

– “La douleur a ruiné ma vie”

Estime de soi

– “Je ne pourrai pas supporter de dépendre des autres, je ne veux pas être un fardeau pour ma fille”

Travail sur les comportements

Modification des comportements : vise l’extinction des comportements inappropriés et le renforcement des comportements adéquats, adaptatifs

Enseignement des habiletés comportementales de gestion

– Pacing (gestion des activités)

– Distraction / activités plaisantes

– Mise en place d’objectifs / buts à atteindre

Pacing

Gestion des activités du quotidien

Fonction de ses limites

– Problème si fait au-delà ou en-deçà de ses limites

Considère la douleur au niveau de base

– Activité ne doit pas exéder 2 pts

– Revenir à la douleur du niveau de base

– Ne pas “accumuler” ou “additionner” la douleur

Distraction

Favoriser les activités plaisantes

Briser l’isolement social

Apprendre à se fixer des buts significatifs

Garder son corps et son esprit occupés

– Développer des activités alternatives

– Favoriser les rencontres / activités sociales

Planification des objectifs

Les buts doivent être :

– Mesurables : évaluer objectivement lorsque atteints

– Réalistes : est-ce possible de l’accomplir malgré la douleur?

– Comportementaux : actions et étapes à franchir

– Centrés sur soi : le patient doit s’engager activement dans ce but

– Désirés : cela en vaut-il la peine?

Habitudes de vie

Exercice physique

– Identifier et travailler les peurs associées à l’exercice

– Favoriser la marche, les étirements, exercices aérobiques en piscine

Alimentation

– Douleur et isolement entraînent changement

– Favoriser bonnes habitudes alimentaires, caféine

– Consommation alcool, drogue, cigarette

Sommeil

– Favoriser hygiène adéquate

Sommeil

Entre 50 et 88% des patients qui souffrent de douleur chronique rapporte problèmes de sommeil

– Problème d’endormissement, de maintien, sommeil écourté

Triade douleur-problème de sommeil-dépression

– Tb sommeil interfère avec tx dépression : les deux peuvent causer de la douleur et en être une conséquence

Si douleur soulagée, tb sommeil peut persister…

Tx: éviter les siestes trop longues, associer le lit avec sommeil la nuit et non y rester couché toute la journée, hygiène de sommeil (respecter heures du couché + levé), relaxation + respiration abdominale

Relaxation

Offre un outil concret qui paraît passif…

– Façon d’impliquer le patient lorsque réticent

Respiration abdominale

– Favoriser la détente

– Permet au patient de constater la tension

Entraînement autogène et imagerie

– Très bonne réponse des patients

– Favorise l’hypnoanalgésie

Objectifs du traitement

Augmenter

– Autoefficacité

– Contrôle interne

– Attentes réalistes

– Habiletés de gestion

– Relaxation et auto-hypnose

Diminuer

– Peurs face au futur

– Isolement social

– Catastrophisation

– Impuissance

– Sentiment de perte

– Découragement / Désespoir

Obstacles au traitement

Trouble personnalité (axe II DSM-IV)

Histoire passée ou actuelle de dépendance aux substances

Instabilité sociale, familiale et professionnelle

Litige non résolu (tiers-payeur)

Tb stress posttraumatique

Idées suicidaires / homicidaires

Dépression sévère

Trouble somatoforme (somatisation)

Faible soutien social

Déficit cognitif d’origine neurologique

Identifier les facilitateurs

Stabilité émotionnelle

Dépression appropriée

Confiance et auto-efficacité

Attentes réalistes face douleur et traitement

Optimisme approprié au traitement

Comportements et symptômes consistants avec pathologie

Habiletés à gérer complications, effets secondaires et flare-ups

Connaissance reliée au traitement

Histoire de coopération

Soutien social impliqué / informé

Attentes réalistes de l’entourage

Modalités de traitement physique

Traitements pharmacologiques

Analgésiques

– Anti-inflammatoires

– Acetaminophen

– Opiacés, tramadol, méthadone, cannabinoïdes

Adjuvants

– Antiépileptique (douleur neuropathique)

– Antidépresseurs

Dépendance à la médication

Physique : besoin de l’opiacé pour fonctionner normalement

– Sevrage si cessation abrupte du médicament

– Tolérance : usage répété d’un opiacé ne produit plus le même effet, la dose doit être augmentée pour obtenir le même soulagement

Psychologique : utilisation du médicament pour ses effets plaisants, agréables et non thérapeutiques

Traitements invasifs

Injection épidurale

Injection points gachettes

Injection facettes, joints sacro-iliac

Bloc nerveux sympathique

Thérapie implantable

Vertébroplastie/kyphoplastie (fractures)

ÉpiduraleBloc nerveux

Injection facette

Thérapies implantablesPompe intrathécale Neurostimulateur

Vertébroplastie/Kyphoplastie

Traitements non-pharmacologiques

1. Passifs

– Chaleur appliquée en surface, ultra-sons

– TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation)

– Acupuncture, techniques manuelles (massage)

2. Actifs

– Exercices visant à augmenter la force, l’endurance, la flexibilité et l’équilibre

– Thérapie aquatique

TENS

Efficacité des divers traitements

Traitements pharmacologiques et médicaux sont plus efficaces lorsque combinés avec les approches non-pharmacologiques (multimodales)

Traitements médicaux devraient être des facilitateurs en réadaptation

Importance de la psychothérapie dans la gestion de la douleur et de la qualité de vie

Références

Managing pain before it manages you, Magareth A. Caudill

Cognitive Therapy for Cronic Pain Beverly E. Thorn Cognitive therapy with chronic pain patients

Carrie winterrowd, Aaron T Beck Daniel Gruener Sleep and Pain, Gilles Lavigne, Manon Choinière Pain in Older Persons, Stephen J. Gibson, Debra K.

Weiner