la douleur chez lapersonne âgée - mobiqual€¦• la mise à disposition d’un outil d’aide à...

Dans le cadre du programme MobiQual

Programme initié dans le cadre du plan douleur 2006-2010 et des mesures en faveur de la bientraitance des personnes âgées en établissement.Mise en œuvre : Société Française de Gériatrie et Gérontologie, avec le soutien de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie.

PROMOTION DE L’AMÉLIORATIONDES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

Caisse nationale desolidarité pour l’autonomie

la douleurchez la personne

âgée Prévenir, évaluer,prendre en charge.

?MAL

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aUteUrs Groupe de travail initial :Michel AlIX CH La Rochelle

Marie-noëlle BelloIr CHU Rennes

carole CreTIN DGS

Marie-christine dAurIAC Collège des soignants, SFGG

arnaud deSCAMPS CHU Bordeaux

olivier duPoNT DGS

alain JeAN Hôpital Broca, Paris

Benoît lAVAllArT DGS

Micheline MICHel CHU Rennes

Véronique MorIZe SFAP, CH Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux

sophie MoulIAS CHU Ambroise Paré, Paris

gisèle PICKerING SFETD et SFGG, CHU Clermont-Ferrand

Bernard WArY CHR Metz-Thionville

anne de PeuFeIlHouX SFGG

geneviève ruAulT SFGG

Actualisation :Michel AlIX CH La Rochelle

sylvie CHAPIro SFAP, CH Paul Brousse, Villejuif

evelyne MAlAQuIN-PAVAN SFETD et SFGG, CH Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux

Véronique MorIZe SFAP, CH Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux

Yves PASSAdorI SFGG, CH Mulhouse

gisèle PICKerING SFETD et SFGG, CHU Clermont-Ferrand

odile reYNAud-leVY FFAMCO, CH Allauch

sébastien douTrelIGNe SFGG

anne de PeuFeIlHouX SFGG

geneviève ruAulT SFGG

remerciements à :anne-Marie duroCHer CHRU Lille

catherine GIreS présidente du CLUD du CHRU de Lille

Vinciane PArdeSSuS CHRU Lille

alain SerrIe SFETD, CHU Lariboisière, Paris

pascale VASSAl CHU Saint-Étienne

Dans le kit• Arbre décisionnel• Échelles auto-évaluation EN/EVS• Posters :

- “Vous avez mal ? dites-le nous !” (et sa version marque-pages)- soigner sans douleur- table d’équianalgésie des principaux opioïdes

• Boîtier DVD-ROMSéquences vidéo- prévention et prise en charge des douleurs induites par les soins- Utilisation du Meopa dans la prévention des soins douloureux- approches non médicamenteuses dans la prise en charge de la douleurDiaporamas (powerpoint)- Diaporama formateur- traitements antalgiques médicamenteux- prise en charge non médicamenteuseFichiers imprimables

Dans le classeUr• Plaquette de présentation

• Outils d’évaluation- auto-évaluation : échelles en/eVs- hétéro-évaluation : échelles DoloplUs®, ecpa®, algoplUs®

- Questionnaire Dn4 (détection de la douleur neuropathique)

• Fiches de suivi patient- auto-évaluation- hétéro-évaluation

• Fiches pratiques- les douleurs induites par les soins- les douleurs neuropathiques chez le sujet âgé- Utilisation des opioïdes chez le sujet âgé- Utilisation du Meopa en ehpaD

• Cas cliniques

• Textes des diaporamas

“(...) Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur.

Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée (...)”

loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

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Deux freins majeurs à la prise en charge de la douleur :

- “C’est normal d’avoir mal quand on est vieux !”- “Ça prend trop de temps !”

L’amélioration de la prise en charge de la douleur chez la personne âgée constitueun objectif majeur de santé publique pour les établissements sanitaires et médico-

sociaux.

Dans cette perspective, la direction Générale de la Santé (dGS) a confié à la SociétéFrançaise de Gériatrie et Gérontologie (SFGG), en collaboration avec la Société Françaised’Étude et de Traitement de la douleur (SFeTd), la mise en œuvre d’une action dediffusion de bonnes pratiques de repérage, d’évaluation et de prise en charge de ladouleur chez la personne âgée, à destination des professionnels. Le projet bénéficie du soutien de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie(CNSA) depuis 2010.

Cette action s’inscrit dans la continuité, d’une part, du Programme national pluriannueld’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010, visant les populations les plusvulnérables, d’autre part, du Plan Qualité de vie des maladies chroniques mis en place dansle cadre de la loi de santé publique de 2004. De plus, pour les établissements fréquemmentconfrontés aux problématiques de la fin de vie, la prise en charge de la douleur est un voletessentiel de la démarche de soins palliatifs.

Il s’agit d’une action de sensibilisation à la prise en charge de la douleur chez la personne âgée, chezlaquelle elle est encore trop souvent négligée. Elle s’articule autour de deux axes principaux :• la mise à disposition d’un outil d’aide à la prise en charge de la douleur. Ce dernier expose les principes généraux de la prise en charge de la douleur chez la personneâgée (repérage, évaluation, traitement), présente un outil d’aide à la décision et contient deséléments d’évaluation et de suivi.

• la création de liens entre les services et établissements accueillant des personnes âgéeset les structures (CLUD, équipes mobiles, réseaux douleur ou soins palliatifs) et soignantsréférents, afin d’optimiser le parcours de soins du patient au sein de la filière de prise encharge de la douleur.

Cette action de sensibilisation/formation à la prise en charge de la douleur chez la personneâgée constitue un des éléments du programme MobiQual, action nationale engagée en 2006dont l’objectif est d’améliorer les pratiques professionnelles en EHPAD, en établissements desanté et à domicile. Plusieurs autres thématiques font également l’objet de telles actions de sensibilisation/formation :soins palliatifs, bientraitance, douleur (en établissement et à domicile), dépression, nutrition,maladie d’Alzheimer, et, à venir, risques infectieux.

préVenir, éValUer, prenDre en chargelA douleur

chez la personne âgée

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soMMaire

Principes généraux et spécificités de la prise en charge de la douleur chez la personne âgée .....p. 05

Évaluation : une démarche pluridisciplinaire.........................................................................................................................................................................p. 10

Prise en charge thérapeutique .....................................................................................................................................................................................................p. 20

dimension organisationnelle de la prise en charge de la douleur..............................................................................................p. 23

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préVenir, éValUer, prenDre en chargelA douleur chez la personne âgée

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PrINCIPeS GÉNÉrAuX eT SPÉCIFICITÉS De la prise en charge De lA douleur chez la personne âgée

1

la douleur concerne la personne dans son unicitéLa douleur est une expérience personnelle qui engage la totalité du sujet, avec toute son histoire devie. Chacun interprète et exprime la sensation douloureuse selon sa sensibilité, faite de toutesses expériences passées. La douleur est une expérience existentielle, individuelle, intime, et doncsubjective. Elle est la résultante de quatre composantes :

- une composante sensori-discriminative, qui se décode en termesde qualité de la douleur (brûlure, décharge électrique, torsion, etc.),de durée, d’intensité et de localisation ;

- une composante affectivo-émotionnelle, qui donne son caractèrepénible, voire insupportable à la douleur et qui peut induire del’anxiété, voire de la dépression ;

- une composante cognitive, qui comprend les croyances de la personne,le sens qu’elle donne à la douleur ;

- une composante comportementale, qui comprend les manifestationsréactionnelles à la douleur, verbales et non verbales.

Toute personne exprimant une douleur, par des mots ou des comportements, doit être considéréecomme ayant “mal”, même si la cause n’est pas identifiée, et elle doit être soulagée.

différencier douleur et souffranceSelon l’International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur se définit comme “une expérience sensorielle et émo-tionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion”.La souffrance désigne, quant à elle, une perturbation globale, psychique et corporelle, voire morale. L’accumulation desépreuves de toute une vie a appris à la personne âgée à relativiser, à passer à l’essentiel, mais peut aussi lui avoir fait perdrele goût de vivre. La douleur n’est qu’un élément de la souffrance, qu’il est possible de soulager.

la douleur est un symptôme, dont la cause et les mécanismes doivent être recherchésLa douleur est un signal d’alarme qu’il faut identifier. L’identification du mécanisme générateur de la douleur (nociceptif,neuropathique, mixte ou psychogène) (voir encadré) et de sa cause permettront d’adapter au mieux les traitements antalgiqueset étiologiques comme l’organisation des soins. Le questionnaire DN4 permet de distinguer une douleur neuropathique desautres types de douleur et permet d’identifier une composante neuropathique en cas de douleur mixte (voir fiche pratique n°2 “Les douleurs neuropathiques chez le sujet âgé” et l’outil d’évaluation “Questionnaire DN4, detection d’une douleur neuropathique”).

Plus l’âge augmente, plus la

prévalence de la douleur

augmente.

La proportion de personnes

âgées ayant des douleurs

chroniques est d’environ 60%,

dont un tiers auraient des

douleurs sévères.

En fin de vie, la prévalence

peut atteindre 80%.

Une forte prévalence de la douleur

chez les personnes âgées

Toute personne qui exprime une douleur a effectivement mal

Vieillir n’est pas physiologiquementdouloureux

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Caractère multiple et simultané des étiologiesEn gériatrie, les pathologies potentiellement douloureuses sont nombreuses et souvent intriquées :cancers, arthrose, fractures, plaies cutanées (ulcères, escarres), zona, etc. Les douleurs mixtes,nociceptives et neuropathiques, sont particulièrement fréquentes.

Prêter attention aux douleurs induitesLes douleurs induites, liées aux actes de soin, sont fréquentesmais minimisées, voire négligées (voir fiche pratique n°1 “Les douleursinduites par les soins”). Les soins de pratique courante sont tous potentiellement doulou-reux (prélèvements sanguins, ponctions, pansements, poses etsoins de sondes ou cathéters, soins d’hygiène, mobilisation dupatient, séances de rééducation, etc.). Il ne faut ni méconnaître, ni

banaliser ces douleurs induites (voir fiche pratique “Les douleurs induites par les soins”). Il existe desmoyens pour les prévenir et les soulager, par le recours à des traitements médicamenteux et nonmédicamenteux, mais aussi par le soin relationnel et une organisation réfléchie du soin. Des soinsdouloureux répétés sont anxiogènes et renforcent la perception de la douleur, rendant les soins progressivement plus difficiles, voire plus longs à dispenser.

les conséquences de la négligence de la douleur peuvent être dramatiquesUne personne âgée qui ne se plaint pas est exposée au risque de voir sa douleur ignorée et doncnon traitée. Les répercussions en cascade de la douleur peuvent être dramatiques : anxiété, accélé-ration de la perte d’autonomie, aggravation des handicaps, repli sur soi, dépression, anorexie,dénutrition, troubles du sommeil, troubles du comportement, agressivité, etc.

la plainte est rare ou trop souvent négligée, voire mépriséeLa prévalence est forte, mais la douleur est rarement exprimée spontanément. Il faut donc d’abordpenser à poser la question… tout simplement, notamment dans les contextes pathologiques identifiéscomme potentiellement douloureux. Si une plainte est exprimée, sa prise en compte se heurte àl’idée reçue selon laquelle il est normal de souffrir quand on est vieux. Pourtant, la douleur n’estpas une fatalité chez la personne âgée. Le repérage de la douleur nécessite donc une vigilance particulière, notamment chez les personnesâgées ayant des troubles de la communication verbale.

Tous les soins de pratique courantesont potentiellementdouloureux

Une personne qui ne se plaintpas n’est pas nécessairement

une personne qui ne souffre pas

La douleur nociceptiveLa douleur nociceptive est la conséquence d’une stimulationexcessive du système nociceptif(ensemble des récepteurs nerveuxsensibles aux stimuli, notammentdouloureux) par lésion, compressionou inflammation tissulaire. Par exemple : escarres, brûlures,arthrite, arthrose, cancer, plaie.

La douleur neuropathiqueLa douleur neuropathique est unedouleur associée à une lésion ouune maladie affectant le système neurosensoriel.

La douleur mixteLa douleur mixte est à la fois nociceptive et neuropathique. C’est le mécanisme le plus fréquentchez le sujet âgé. Un exemple typique est la douleurprovoquée par une tumeur cancéreuse, par infiltration destroncs nerveux (douleur neuropathique)et compression (douleur nociceptive).

La douleur psychogèneLa douleur psychogène est d’originepsychopathologique. Elle est une forme de somatisation d’unesouffrance, d’un mal-être. Elle peut être, par exemple, l’expression somatique d’une dépression ou d’une anxiété. Le diagnostic de douleur psychogène n’est établi qu’aprèsélimination des causes physiquespossibles de la douleur.

Les différents mécanismesde la douleur

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repérer et évaluer systématiquement la douleurLa forte prévalence de la douleur chez la personne âgée et ses répercussions sur l’auto-nomie doivent faire rechercher systématiquement l’existence d’un syndrome douloureux.Évaluer rapidement la douleur lors de l’admission dans un service de soins et dans les48 premières heures suivant l’admission dans une structure d’hébergement. Le caractère actif du repérage de la douleur est particulièrement important chez lespersonnes âgées : il s’agit d’une population fragile, exposée au risque de douleur du

fait du vieillissement naturel et des polypathologies, mais aussi parce qu’elles se résignent ou ont perdu l’habitudede dire les choses. Deux types d’évaluation sont possibles : l’auto-évaluation (la personneévalue elle-même l’intensité de sa douleur) et l’hétéro-évaluation (untiers évalue la douleur par l’observation des comportements de lapersonne) (voir chapitre 3, “l’évaluation, une démarche pluridisciplinaire”).L’auto-évaluation doit toujours être privilégiée tant qu’elle est possible.

l’objectif de la prise en charge est d’aboutir à un niveau de douleur toléré par la personne La prise en charge englobe l’ensemble des étapes entre la recherche de l’existenced’une douleur et le soulagement de cette douleur. Cela signifie évaluer, prévenir, traiter,réévaluer, jusqu’à soulager la douleur. Seule la personne peut dire si elle est soulagée,c’est-à-dire que la douleur a disparu ou qu’elle est devenue tolérable (auto-évaluation).Si elle n’est plus capable de s’exprimer verbalement, ce sont les soignants et son entouragequi doivent rechercher les signes témoignant d’une douleur et constater son apaisementéventuel (hétéro-évaluation).

Ne pas attendre pour traiterSoulager la douleur est une urgence. Le diagnostic et le traitement antalgique doivent être menés en parallèle. Si la douleur est un signal d’alarme utile au diagnostic, le soulagement de la douleur aide quant à lui à l’examenet à la coopération de la personne soignée.

des adaptations thérapeutiques nécessaires La polypathologie, la polymédication, les insuffisances d’organes (rénale, hépatique, respiratoire, cardiaque) fréquentes chez les personnes âgées augmentent le risque iatrogène : surdosages, interactions et effets médicamenteux

indésirables. C’est pourquoi le choix des molécules et les posologies sont à adapterau grand âge, pour limiter les effets secondaires.

L’absence de plainte n’est pas synonyme d’absence de douleur

Seule la personne peut juger du degré de soulagement de sa douleur

Toute modification de comportement chez une personne ayant des troubles de la communication verbale doit faire rechercher une douleur


4

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Au moins quatre étapes indispensables

arBre Décisionnel

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repérage et éValUation De la DoUleUr

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ÉVAluATIoN : Une DéMarche plUriDisciplinaire

2

l’évaluation de la douleur doit être un réflexeNON, l’évaluation de la douleur ne prend pas de temps spécifique supplémentaire, car c’est une observation attentive dupatient PENDANT les soins.L’évaluation de la douleur fait même GAGNER DU TEMPS puisqu’elle permet de repérer et de traiter le syndromedouloureux, donc de faciliter le soin comme son organisation et sa planification.

l’évaluation nécessite un outil adaptéDeux types d’évaluation de la douleur sont possibles : - L’auto-évaluation : le patient évalue lui-même l’intensité de la douleur.- L’hétéro-évaluation : l’observation des comportements de la personne par un tiers (soignant, entourage, etc.) permetl’évaluation.

Toutes les échelles d’évaluation ont leurs limites. Aucune échelle n’est parfaite, mais l’évaluation quantitative de la douleurpermet le suivi du patient et l’adaptation des traitements. En cas de doute, le recours à un test va servir à mieux cibler lastratégie thérapeutique.Les troubles cognitifs compliquent l’évaluation de la douleur. Les personnes âgées présentant des troubles cognitifs et, deve-nues incapables d’exprimer verbalement leur douleur, souffrent autant que les autres. Comme les autres, elles ont droit à êtresoulagées. L’absence de verbalisation oblige les soignants et l’entourage à une vigilance particulière pour détecter tout chan-gement de postures ou de comportements (gémissements, grimaces, raidissement, agitation, gestes de défense, cris, agressi-vité, repli sur soi, etc.).Le questionnaire DN4 est l’outil de dépistage et d’aide au diagnostic des douleurs neuropathiques (voir l’outil d’évaluation“Questionnaire DN4, détection d’une douleur neuropathique”).

Évaluation, diagnostic, traitementsont indissociables

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La personne qui a mal est la mieux placée pour localiser et évaluer l’intensité de sa douleur, puis pour dire si le trai-tement est efficace ou non. Si l’auto-évaluation se révèleimpossible, non fiable ou discordante, comme chez la personne âgée ayant des troubles de la communication verbale ou des troubles cognitifs altérant ses facultés de compréhension ou de jugement, il faut réaliser une hétéro-évaluation.L’auto-évaluation implique le rôle actif de la personne. Il faut donc s’assurer de sa bonne compréhension de l’outild’évaluation : lui donner des exemples, prendre son tempspour lui expliquer comment utiliser l’outil. Elle ne doit coterni le handicap, ni sa gêne, ni son angoisse, ni sa qualité devie. La part émotionnelle inévitable de l’auto-évaluation dela douleur empêche toute comparaison de personnes entreelles. De plus, il est nécessaire de resituer la douleur dans letemps. La personne âgée a tendance à évoquer le souvenird’une douleur ancienne, ce d’autant qu’elle souffre d’unedouleur chronique. Il est donc important de préciser qu’ils’agit pour elle d’évaluer la douleur ressentie “tout de suite”,“en ce moment”, ou “pendant la toilette”, ou encore “la nuitdernière”, par exemple.Les échelles globales d’auto-évaluation permettent une esti-mation globale de l’intensité de la douleur. Elles ne donnentaucune information ni sur la cause, ni sur le mécanisme de ladouleur, ni sur ses répercussions. Chez la personne âgée, leséchelles simples et facilement compréhensibles sont préférées.

L’auto-évaluation doit toujours être privilégiée, tant qu’elle est possible, y compris chez les patients peu verbalisants et atteints de démence.

aUto-éValUationPrivilégier l’auto-évaluation

Fiche de suivi patient

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échelle numérique (en)Elle permet au patient de donner une note de 0 à 10 à sa douleur.

pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ?

La note 0 correspond à “pas de douleur”La note 10 correspond à “la douleur maximale imaginable”

échelle verbale simple (eVs)Elle est constituée de cinq catégories de descripteurs. Un score est affecté à chaque catégorie.

Quel est le niveau de votre douleur à l’instant présent ?

0 Pas de douleur1 Faible2 Modérée3 Intense4 Extrêmement intense

10Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ?

ÉCHELLE NUMÉRIQUE (EN) de 0 à 10

NOTE 0 : PAS DE DOULEURNOTE 10 : DOULEUR MAXIMALE IMAGINABLE

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Caisse nationale desolidarité pour l’autonomie

ÉCHELLE VERBALE SIMPLE (EVS)

en 5 points

Quel est le niveau de votre douleur

à l’instant présent ?

Vous répondez

Extrêmementintense

4

Modérée2

Intense3

Faible1

Pas de douleur

0

MAX

ZERO DOULEUR

les échelles d’auto-évaluation


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hétéro-éValUationla bonne échelle est celle que l’équipe a choisie et pratique régulièrement et que la personnecomprend

Score

Évolution dans le temps

L’hétéro-évaluation est utilisée lorsque :- l’auto-évaluation devient impossible,- la communication verbale devient difficile, - les troubles cognitifs altèrent le jugement ou la compréhension.

Le recours à l’hétéro-évaluation de la douleur est réservé aux personnes incapables d’une auto-évaluation, et donc tout par-ticulièrement aux personnes âgées dites non communicantes, peu ou incapables de verbaliser leur douleur du fait, parexemple, de troubles cognitifs.

Il s’agit de grilles d’observation comportementale de la personne par le soignant, dont la cotation doit se faire en équipepluridisciplinaire. L’aide de l’entourage est souvent nécessaire :

Évaluation de la douleur induiteEn cas de douleur induite, l’évaluation est celle de la douleur (auto ou hétéro-évaluation) mais aussi de la pertinence dusoin douloureux et de la qualité de son organisation et de sa réalisation (voir fiche pratique n°1 “Les douleurs induites par les soins”).L’échelle d’évaluation de la douleur induite particulièrement recommandée est l’échelle ALGOPLUS®.

l’évaluation doit être répétée et consignée par écritLe suivi de la douleur doit être consigné dans le dossier de soins de la personne et le cahier de transmission : évaluation,mesures thérapeutiques et réévaluations (voir les fiches de suivi de l’évolution de la douleur, auto et hétéro-évaluation).

ÉVAluATiON DE lA DOulEuR Aiguë- Échelle ALGOPLUS® (voir la fiche spécifique)

ÉVAluATiON DE lA DOulEuR ChRONiQuE- Échelle DOLOPLUS®

- Échelle ECPA® (Échelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la Personne Âgée non communicante).(voir les fiches spécifiques)

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les échelles d’hétéro-évaluation

échelle algoplUs®

Échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communicationverbale.

Quelques principes générauxL’échelle ALGOPLUS® n’est pas une mini DOLOPLUS®. Elle a été spécifiquement développée pour l’hétéro-évaluation de ladouleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale. Elle repose sur une observation somatique,et non pas sur des changements de comportements. Le principe de ces 2 échelles n’est donc pas le même.

• Sa passation dure moins d’une minute.

• L’utilisation d’ALGOPLUS® est particulièrement recommandée pour le dépistage et l’évaluation des : - pathologies douloureuses aiguës (par exemple : fracture, période post-opératoire, ischémie, lumbago, zona, rétention

urinaire), - accès douloureux transitoires (par exemple : névralgie faciale, poussée douloureuse sur cancer), - douleurs provoquées par les soins ou les actes médicaux diagnostiques.

les conseils d’utilisation• L’échelle comporte cinq items (ou domaines d’observation).

• En pratique, pour remplir la grille, observer dans l’ordre : les expressions du visage, celles du regard, les plaintes émises, les attitudes corporelles et enfin le comportement général.

• La présence d’un seul comportement dans chacun des items suffit pour coter “oui” l’item considéré. La simple observationd’un comportement doit impliquer sa cotation quelles que soient les interprétations étiologiques éventuelles de sa pré-existence.Chaque item coté “oui” est compté un point et la somme des items permet d’obtenir un score total sur cinq.

• Un score supérieur ou égal à deux permet de diagnostiquer la présence d’une douleur.

• La prise en charge est satisfaisante quand le score reste strictement inférieur à deux.

les erreurs fréquemment rencontrées• Difficultés de repérage : l’agrippement doit être coté “oui” quel que soit le support d’agrippement (patient lui-même, soignantou tout autre support).

• Cotation en fonction d’une interprétation étiologique du signe et non pas sur sa simple présence. Par exemple : - l’item “plaintes” coté “non” parce que le cri du patient est attribué à la démence ou parce que le patient crie depuislongtemps ;

- l’item “comportements” coté “non” parce que l’agrippement à la barrière de protection est attribué à la peur de tomber.

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échelle ecpa®

Échelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante

Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des soignants sans intervention de médecins.

Huit items1. Expression du visage 2. Position spontanée au repos 3. Mobilité du patient 4. Relation à autrui 5. Anticipation anxieuse aux soins 6. Réactions pendant la mobilisation7. Réactions pendant les soins des zones douloureuses 8. Plaintes exprimées pendant le soin

Cinq degrés d’intensitéÀ chaque item, correspondent cinq degrés croissants de douleur, cotés de 0 à 4. Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale).

les conseils d’utilisation • Les études statistiques de l’ECPA® autorisent la cotation douloureuse du patient par une seule personne.

• Le temps de cotation varie entre une et cinq minutes.

• Les quatre premiers items, expression du visage, position spontanée au repos, mouvements du patient et relationà autrui, doivent être cotés AVANT le soin, ET NON PAS DE MÉMOIRE, après le soin.

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échelle DoloplUs®

dix itemsL’échelle comporte dix items répartis en trois groupes : retentissements somatique (5 items),psychomoteur (2 items) et psychosocial (3 items).

Quatre niveaux de cotation pour chaque itemÀ chaque item, correspondent quatre niveaux de cotation (0 à 3). Le score total est compris entre 0et 30. La douleur est clairement affirmée pour un score supérieur ou égal à 5 sur 30.

les conseils d’utilisation :1. l’utilisation nécessite un apprentissage

Comme pour tout nouvel outil, il est judicieux de l’expérimenter avant de le diffuser. Devanttout changement de comportement, le soignant pensera à utiliser l’échelle. Le temps de cotationdiminue avec l’expérience (quelques minutes au maximum). Lorsque c’est possible, il est utilede désigner une personne référente dans une structure de soins donnée.

2. Coter en équipe pluridisciplinaire de préférenceQue ce soit en structure sanitaire, sociale ou à domicile, la cotation par plusieurs soignants deprofessions différentes est préférable. La cotation systématique à l’admission du patient servirade base de référence. À domicile, on peut intégrer la famille et les autres intervenants, en s’aidantd’un cahier de liaison, du téléphone, voire d’une réunion au lit du malade. L’échelle est à intégrerdans le dossier “soins” ou le “cahier de liaison”.

3. Ne rien coter en cas d’item inadaptéIl n’est pas toujours possible d’avoir d’emblée une réponse à chaque item, en particulier face àun patient inconnu dont on n’a pas encore toutes les données, notamment sur le plan psychosocial.On cotera alors les items possibles, la cotation pouvant s’enrichir cependant au fil du temps.

4. les comportements passifsSont moins frappants mais tout aussi parlants et importants que les comportements actifs ; parexemple, les troubles du comportement peuvent s’exprimer sur un mode hyperactif, tel quel’agressivité inhabituelle, mais aussi sur un mode de repli.

5. la cotation d’un item isoléN’a pas de sens ; c’est le score global qui est à considérer. Si celui-ci se concentre sur les derniersitems, la douleur est peu probable.

6. Ne pas comparer les scores de patients différentsLa douleur est une sensation et une émotion subjective et personnelle. La comparaison des scoresentre patients n’a donc aucun sens. Seule l’évolution des scores d’un patient donné nous intéresse.

7. Établir une cinétique des scoresLa réévaluation sera quotidienne jusqu’à sédation des douleurs puis s’espacera ensuite en fonctiondes situations. Établir une cinétique des scores en la faisant apparaître sur la feuille de soins (aumême titre que la température ou la tension artérielle) sera un argument primordial dans laprise en compte du symptôme et dans la mise en route du traitement.

8. en cas de doute, ne pas hésiter à faire un test thérapeutique antalgique adaptéOn admet qu’un score supérieur ou égal à 5/30 signe la douleur. Pour les scores inférieurs à ceseuil, il faut laisser le bénéfice du doute au malade ; si le comportement observé change avecla prise d’antalgique, la douleur sera donc incriminée.

9. l’échelle cote la douleur, et non la dépression, la dépendance ou les fonctionscognitivesIl existe de nombreux outils adaptés à chaque situation, et il est primordial de comprendre quel’on cherche à repérer les changements de comportement liés à une éventuelle douleur. Ainsi,pour les items 6 et 7, on n’évalue pas la dépendance ou l’autonomie, mais bien la douleur.

10. Ne pas recourir systématiquement à l’échelle doloPluS®

Lorsque la personne âgée est communicante et coopérante, il est logique d’utiliser les outilsd’auto-évaluation. Cependant, au moindre doute, l’hétéro-évaluation évitera la sous-estimation.

lexiquePlaintes somatiquesLe patient exprime sa douleur par la parole, le geste et les cris,pleurs, gémissements.

Positions antalgiquesPositions corporelles inhabituellesvisant à éviter ou à soulager la douleur.

Protection de zones douloureusesLe malade protège une ou plusieurszones de son corps par une attitudeou certains gestes de défense.

MimiqueLe visage semble exprimer la douleurau travers des traits (grimaçants,tirés, atones) et du regard (fixe, vide,absent, larmes).

SollicitationToute sollicitation quelle qu’elle soit (approche d’un soignant, mobilisation, soins, etc.).

Toilette / HabillageÉvaluation de la douleur pendant la toilette et/ou l’habillage, seul ou avec aide.

MouvementsÉvaluation de la douleur dans le mouvement : changement de position, transferts, marche, seul ou avec aide.

CommunicationVerbale ou non verbale.

Vie socialeRepas, animations, activités, ateliers thérapeutiques, accueil des visites, etc.

Troubles du comportementAgressivité, agitation, confusion,indifférence, glissement, régression,demande d’euthanasie, etc.

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PrISe eN CHArGe thérapeUtiQUe

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La qualité de la relation entre la personne qui souffre et le soignant est un pré-requis de la prise en charge thérapeutique dela douleur.La lutte contre la douleur associe des mesures organisationnelles, des traitements non médicamenteux et des traitementsmédicamenteux. Tout soignant, même s’il n’est pas prescripteur, a donc un rôle essentiel à jouer dans le repérage et l’évaluation, la prévention et le traitement de la douleur.Quelle que soit la mesure thérapeutique mise en œuvre, son effet sur l’intensité de la douleur doit être évalué.

Ces éléments permettent de prévenir les douleurs induites et de ne pas exacerber une douleur existante (voir fiche pratique n°1 “Les douleurs induites par les soins”).

• Anticiper, planifier le soin avec la personne et en concertation avec le reste de l’équipe.

• Être attentif à la qualité de la relation avec la personne : informer la personne, expliquer les soins, échanger des regardsen face à face, ne pas engager une conversation avec un tiers en présence de la personne, gestes doux, etc.

• Respecter la pudeur et l’intimité de la personne et la confidentialité des informations la concernant.

• S’assurer que l’environnement sensoriel est adéquat : environnement sonore, luminosité, température, odeurs.

• S’assurer du confort physique de la personne.

• Effectuer les soins à des horaires qui conviennent à la personne et non à des horaires imposés.

• Prendre le temps d’effectuer le soin et s’assurer qu’il pourra se dérouler sans dérangement.

• Prévenir la douleur par un traitement antalgique adapté local ou général, en tenant compte du délai d’action de l’antalgiquedans la planification du soin.

De nombreuses méthodes non médicamenteuses de traitement de la douleur ont été développées ces dernières années (voirdiaporama “La prise en charge non médicamenteuse”). Elles font appel à des techniques extrêmement variées.Actuellement, il n’existe pas de consensus ni de recommandations sur les indications spécifiques de ces méthodes. Ellessont le plus souvent proposées en fonction du mécanisme de la douleur et de sa cause, de son caractère aigu ou chronique,des ressources et des compétences locales, de la formation et des habitudes des professionnels. Certaines sont rembourséespar la sécurité sociale, d’autres non. La mise en œuvre de ces dernières exige donc un plus grand engagement de l’établis-sement.

les manipulations physiques et les exercices de rééducation

• Kinésithérapie, ergothérapie.

• Ostéopathie, vertébropathie, chiropraxie.

Des thérapeutiques non médicamenteuses

Une organisation humaine et matérielle du soinet une approche relationnelle de qualité


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le massage antalgique

• Il existe différents types de massages : effleurage, glissé profond, pétrissage, vibrations et percussions, étirements, pressions,frictions, etc. Le toucher thérapeutique peut être assimilé à une forme très légère de massage, avec un contact direct ouindirect entre la peau de la personne et le soignant.

• Les effets bénéfiques sont en partie d’origine mécanique et font surtout intervenir des mécanismes réflexes (vasomoteurs,neuromusculaires, psychomoteurs) au niveau de la peau, des tissus conjonctifs et des muscles. Outre son action antalgique,il permet une détente physique et psychique. Il est généralement très apprécié par les personnes âgées.

les méthodes de physiothérapie

• La cryothérapie : application locale de froid. Le froid agit par vasoconstriction. Il est particulièrement efficace sur lesdouleurs aiguës (épicondylites, tendinites, etc.), sur les lombalgies chroniques et sur les douleurs myofaciales. Différentsoutils cryogènes sont disponibles. La cryothérapie gazeuse hyperbare (neurocryostimulation) au dioxyde de carbone sebase sur un effet antalgique provoqué par un choc thermique.

• La thermothérapie : utilisation des propriétés de la chaleur.Différentes sources sont possibles : enveloppements chauds,cataplasmes, fangothérapie et parafangothérapie, paraffine, bains chauds, etc., et tout le champ de la balnéothérapie. Le chaud provoque un relâchement musculaire.

• La vibrothérapie : ultrasons et ondes de choc.• L’électrothérapie (courants électriques) par neurostimulation électrique transcutanée (TENS). Le TENS conventionnel(courant I) a un effet localisé immédiat et non prolongé. Les autres courants utilisés (E et H) sont à forte intensité avecun effet diffus, retardé et prolongé. Le TENS est particulièrement efficace en cas de douleur neuropathique.

• L’acupuncture et l’électroacupuncture (association de l’acupuncture et du TENS).

• La réflexothérapie.les techniques cognitives et comportementales : elles se basent sur l’hypothèse selon laquelle le comportement dou-loureux chronique peut se maintenir ou être majoré par des facteurs psychologiques, comportementaux, environnementauxindépendants des facteurs somatiques.

• Relaxation, sophrologie, hypnose, etc.• Le biofeedback est souvent associé à la relaxation. Une instrumentation électrique ou électromagnétique émet un signalsonore ou visuel qui restitue l’activité physiologique (musculaire, thermique, cardiaque, respiratoire). Son utilisation estdifficile chez les personnes âgées ayant des troubles cognitifs.

les aides techniques au positionnement, à la mobilisation et au transfert

• Les orthèses, les aides au positionnement (coussins, cale de positionnement, talonnière, arceaux, etc.).

• Les aides techniques pour la mobilisation et les transferts (draps de translation, lève-malade, etc.).

• Les fauteuils adaptés (assise, dossier, accoudoirs, repose-jambes, repose-pieds, appui-tête).

• Les lits médicalisés.les techniques médicales ou chirurgicales

• La mésothérapie : injection intradermique ou sous-cutanée superficielleau site de la lésion d’une association de médicaments allopathiquesà de très faibles concentrations par rapport à l’utilisation orale.

• La radiothérapie : elle est généralement réservée à des douleurscancéreuses, le plus souvent secondaires à des métastases osseuses.

• Les techniques chirurgicales (chirurgie orthopédique, chirurgierachidienne, neurochirurgie).

Certaines techniques peuvent être facilement mises en œuvre, dans toutes les structures de soin.D’autres sont moins accessibles etrelèvent de services plus spécialisés.

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les règles générales de prescription chez la personne âgée.

• Privilégier les molécules à demi-vie courte.

• Privilégier la voie orale.

• Titration : ajustement initial et réajustements ultérieurs des posologies.

• Règle du start low and go slow : commencer par la posologie minimale efficace et l’augmenter progressivement en fonctionde l’efficacité.

les traitements locaux peuvent permettre de diminuer les posologies des traitements par voie générale et deprévenir certaines douleurs induites par les soins.

• Crèmes anesthésiantes, à appliquer une heure avant le soin.

• Patchs de lidocaïne (à ne pas confondre avec les patchs de fentanyl, morphinique fort administré par voie transdermique),indiqués dans les douleurs neuropathiques localisées.

le cas particulier du Méopa dans le traitement de la douleur induite.Le Méopa est un mélange gazeux équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote ayant une action antalgique et anxiolytique(voir fiche pratique n°4 “Utilisation du MEOPA en EHPAD”).

les traitements antalgiques sont adaptés au(x) mécanisme(s) en cause.

• Le traitement des douleurs nociceptives se réfère aux paliers thérapeutiques de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).- De I à III, les paliers correspondent à une efficacité croissante : antalgiques non opioïdes (paliers I et II), antalgiques opioïdes faibles (palier II), antalgiques opioïdes forts (palier III) (voir encadré).

- Chez la personne âgée, l’utilisation des opioïdes (paliers II et III) nécessite une surveillance renforcée systématiquedes effets secondaires (constipation, nausées, vomissements, confusion, rétention urinaire), des signes de surdosage(bradypnée, coma) (voir fiche pratique n°3 “Utilisation des opioïdes chez la personne âgée”).

• Les douleurs neuropathiques sont peu ou pas sensibles aux traitements antalgiques usuels des paliers I, II et III de l’OMS(voir fiche pratique n°2 “Les douleurs neuropathiques chez le sujet âgé”).

• Le traitement des douleurs mixtes privilégie l’association paracétamol – tramadol.

• Les douleurs psychogènes ne nécessitent pas de traitement antalgique médicamenteux.

Des traitements antalgiques médicamenteuxLe traitement antalgique médicamenteux ne se substituejamais au traitement étiologique.

TrAITeMeNT deS douleurS NoCICePTIVeS

LES PALIERS DE L’OMS

PALIER I Privilégier le paracétamol (posologie adaptée et précautions d’emploi)

PALIER II Privilégier les associations :- Paracétamol + tramadol- Paracétamol + codéïne

PALIER III Les opioïdes

LES CO-ANALGÉSIQUES

- Myorelaxants- Anxiolytiques- Corticoïdes


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dIMeNSIoN orGANISATIoNNelle De la prise en charge De la DoUleUr

4

la douleur, une préoccupation permanente de tousUne prise en charge de qualité de la douleur nécessite une attention de tous les instants, de tous et de chacun des acteursintervenant auprès des personnes âgées accueillies enétablissement. Elle commence par la préoccupationconstante du confort, du sentiment de sécurité, de bien-être des personnes, à la base de la préventionde la douleur. Elle se poursuit dans le repérage, le diagnostic, l'évaluation et le traitement de la douleur.

l'organisation du travail est aussi importante que les compétence techniquesUne prise en charge de qualité de la douleur relève donc bien sûr des compétences cliniques et techniques des médecins, des soignants, des professionnels non soignants, mais aussi de l'implication du directeur et de l'équipe d'encadrement dansl'organisation du travail :Qui est formé à quoi ? Quelle gestion de la formation des personnels ?

• Place de la douleur dans les plans de formation.

• Organisation par le médecin coordonnateur de rencontres/formations en EPU avec les médecins traitants, au sein del'établissement.

Quelle est la responsabilité légale ou déléguée de chacun à son niveau d'intervention ? (organisation et planification dessoins, prescription, réalisation d'un soin technique, réalisation des soins quotidiens d'hygiène et de confort, repas, etc.). est-elleacceptable et acceptée ?

Comment circule l'information au sein de l'établissement entre tous les acteurs concernés, soignants et nonsoignants ? (liens entre le médecin coordonnateur et les médecins traitants, transmission orale, transmission écrite, cahier detransmission, réunions d'équipe, dossier de soin, etc.)

Quels liens formels ou informels l'établissement a-t-il établi avec les structures ressources de proximité (servicehospitalier, équipe mobile, CluD, réseau douleur ou soins palliatifs) ?

Dans ce contexte de nécessaire pluridisciplinarité, la qualité des relations entre les professionnels au sein d'une équipe est primordiale

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Quels sont les moyens humains et techniques alloués au confort des personnes ?

• Comment sont évalués leurs besoins : capacités de communication de la personne, participation spontanée ou non auxactivités, pathologies et handicaps, incontinence, fatigabilité, souffrance et douleur, état émotionnel, habitudes de vie, etc. ?

• Quelles réponses possibles en termes de confort physique (installation, mobilisation, déplacement, prévention des douleursinduites, savoir-faire, etc.) ?

• Quelles réponses possibles en termes de confort moral (information des personnes sur les soins, nombre de personnels,savoir-être, personnalisation des soins, de la chambre, du mobilier, respect de l'intimité et de la pudeur des personnes,déroulement des repas, souplesse dans l'organisation des soins et des activités, dans les horaires, etc.) ?

Quels sont les moyens humains et techniques alloués au confort des professionnels ?

• Le nombre des intervenants professionnels permet-il des relais si besoin ?

• La charge de travail de chacun permet-elle une disponibilité suffisante des professionnels avant, pendant et après les soins ?

• Est-il possible de travailler en binôme quand cela est nécessaire ?

• Les locaux et les matériels permettent-ils une ergonomie correcte du soin ?

• Le personnel est-il soutenu (groupe de parole, analyse de la pratique, etc.) ?

la direction se réinterroge-t-elle régulièrement sur le projet de soin de l'établissement, en concertation avec lemédecin coordonnateur et le cadre soignant (moyens humains, moyens techniques, ressources extérieures, relations entreles professionnels, coordination des soins et de l'accompagnement, planification et anticipation, protocoles, outils de transmission,etc.) ?

L'amélioration de la prise en charge de la douleur peut passer par un changement d'organisation


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BiBliographie

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haute Autorité de Santé www.has-sante.fr

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé www.afssaps.sante.fr

Centre national de ressources et de lutte contre la douleur www.cnrd.fr

Société Française d’étude et de Traitement de la Douleur www.sfetd-douleur.org

Société Française de gériatrie et gérontologie www.sfgg.fr

MobiQual www.mobiqual.org

Douleurs sans frontières www.douleurs.org


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2013

Dans le cadre du programme MobiQual


la douleur chez lapersonne âgée - mobiqual€¦• la mise à disposition d’un outil d’aide à...

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