la dengue rémy teyssou* van mai cao-lormeau* hélène gatti** stéphane lastère* * institut louis...

La Dengue

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Rémy Teyssou*Van Mai Cao-Lormeau* Hélène Gatti**Stéphane Lastère*

* Institut Louis Malardé** Centre Hospitalier de Polynésie Française

UE4 “Organisation des soins et santé communautaire en milieu tropical”Université de Bordeaux II

Généralités / Définitions

• La Dengue est une des maladies émergentes les plus préoccupantes

• 2.5 à 3 milliards d’individus sont exposés

• 50-100 millions cas/an

• 500 000 cas nécessitent chaque année une hospitalisation. 90% de ces cas surviennent chez des enfants de moins de 15 ans

• 25,000 morts chaque année

Historique

Ki-Dinga pepo « Swahili »

Premières épidémies documentées en Asie, Afrique, Amérique, Europe au 17ème - 18ème siècle

Texas 1922: 500 000 cas

Grèce 1927-281 000 000 de personnes infectées

1 000 décès

Rôle d’Aedes aegypti démontré en 1907

Isolement DEN-1 et DEN-2 en 1945

Isolement DEN-3 et DEN-4 en 1960

Premières épidémies de dengue hémorragique à Manille (1953 et 1956)

1960-70: la dengue hémorragique s’étend à l’ensemble des régions d’Asie du Sud-Est

Nombre de cas de DHF par décadesThailande, Vietnam, Indonésie



1970: définition de la dengue par l’OMSDengue « classique »

Dengue hémorragique

1980: extension vers les Caraïbes, l’Amérique

Dans les îles du Pacifique la dengue a été réintroduite dans les années 70s



Progression de la dengue hémorragiquesur le continent américain



Progression de la maladie dans le monde



Répartition mondiale de la dengue - 2006

Nombre de cas moyen de dengue hémorragique dans le monde

entre 1955 et 1998



Le virus

Généralités Arbovirus (arthropod-born virus)

Famille des Flaviviridae

Genre Flavivirus

4 sérotypes antigénétiquement distincts (DEN1, DEN2,

DEN3, DEN4)

L’infection par un sérotype protège contre ce sérotype

uniquement

Un sujet peut donc être infectés 4 fois (infection primaire ≠

infection secondaire)

Structure

Virus sphérique 50 nm Enveloppé Capside

icosaédrique



Génome



ARN monocaténaire

Linéaire, non segmenté

Polarité positive

Protéines virales

3 protéines structurales Protéine de capside Protéine d'enveloppe à l'origine de la production

d’anticorps neutralisants Protéine de membrane

7 protéines non structurales (NS1, NS3, NS5, NS2a, NS2b, NS4a, NS4b)

Le vecteur

Généralité

Tous les vecteurs du virus de la dengue sont des moustiques appartenant à la sous-famille des Culicinae et au genre Aedes

Historique Rôle de Aedes (1903 à Beyrouth)Ae. Aegypti (1906 - 1918)Compétence vectorielle (1920)Ae. albopictus vecteur secondaire (1920 - 1926)Ae. Polynesiensis (1954)

Cycles de transmission



Aedes aegypti DENV transmis par les femelles

Moustique diurne

Pics d’agressivité: matin et fin d’après-midi

Gites anthropiques en milieu urbain

Récipients de réserve d’eau

Pots , vases

Déchets (canettes, bouteiles, pneus)

Répartition mondiale d’A. aegypti





Cycle de vie d’A. aegypti

Autres vecteurs

Aedes albopictus Résistance élevée au froid Gites naturels

Creux d’arbres, tiges de bambous, noix de coco)

Récipients artificielsBarils de stockage d’eau, déchets

Abondance dans les zones rurales et péri-urbaines

Compétence vectorielle inférieure

Aedes polynesiensis Tolérance à l’environnement salin Cycle de vie et gites comparables à A. aegypti petites collections d’eau de pluie, noix de coco,

cavités naturelles

autres vecteurs de distribution très localisée

A. scutellaris (Nouvelle Guinée) A. africanus, A. furcifer (continent africain) A. mediovittatus (Caraïbes)

Cycle de réplication du virus chez le moustique Aedes



La maladie

Infection par le virus de la dengue

Asymptomatique Symptomatique

Fièvre indifférentiée

Fièvre Dengue (FD)

Dengue Hémorragique

DH

Sans hémorragie

Avec hémorragie

Sans Choc

Avec Syndrome de choc(DSS)

Fièvre indifférenciée Probablement la forme la plus fréquente de la

maladie

Fièvre Dengue (DF)Fièvre d’apparition brutaleCéphaléesMyalgies - ArthralgiesNausées vomissementsRash cutanéManifestations hémorragiques

Dengue hémorragique (DHF)

Définition OMS - 4 critères

Fièvre

Manifestations hémorragiques

Thrombopénie < 100.000

Tableau de fuite plasmatique +++: Augmentation > 20% de l’hématocrite

Hypoalbuminémie

Epanchements pleuraux, ascite

Signes hémorragiques

signes cutanés: pétéchies, purpura,ecchymoses, epistaxis

gingivorragies

hématémèse, méléna

hématurie

Dengue avec Syndromede Choc (DSS)

4 critères de DHS Associés à des signes de choc

hypotensiontachycardieextrémités froideshypoperfusion cérébrale

Tous les patients en DHF ne progressent pas vers le DSS

Signes de gravitédouleurs abdominales, vomissements persistantspassage de la fièvre à l’hypothermiesignes neurologiques

Diagnostic de la dengue hémorragiqueet critères de gravité selon l’OMS

Fièvre Hémorragies Thrombopénie Hémoconcentration ≤ 100 000 ≥ 20%

- Grade I: tourniquet positif

- Grade II: saignements spontannés

- Grade III: insuffisance circulatoire (hypotension - pouls rapide)

- Grade IV: choc profond

DH

DSS

Signe du tourniquet

Brassard de tensiomètre Entre diastolique et systolique 5mnPlus de 20 pétéchies/2,5X2,5 cm de

peauFragilité capillaire



Signes cliniques d’alertede la dengue avec syndrome de choc

Complications atypiques

Encéphalites Insuffisance hépato-cellulaire et hépatite

fulminanteHémorragie gastro-intestinaleMyocardiopathieChez l'enfant:

Dengue néonataleForme paucisymptomatique chez le

nourrisson

Histoire de la maladie

J0 J4(début de la fièvre)

DF Améliorationet guérison

ComplicationsDHFDSSComplications atypiques

Fièvre 39-40°

Fréquence des signes cliniques

Signes cliniques DF chez l’adulte

DHF chez l’enfant

Fièvre ++++ ++++

Signe du Tourniquet ++ ++++

Rash cutané ++ +

Myalgies - arthralgies +++ +

Hépatomégalie 0 ++++

Pétéchies - échymoses + +

Thrombopénie ++ ++++

Choc 0 ++

Source WHO - Clinical diagnosis of dengue

Elles ne rentrent pas dans la classification de l’OMS

Elles n’ont pas été prises en compte dans les études épidémiologiques sur les facteurs de risque

Exemples GuyanePolynésie

Place des complications atypiques

Epidémie en Martinique (2005)Dengue: 126 casFD: 119 casDHF: 7 cas41 cas sévères - 34 ne correspondant pas aux

critères OMS (83%)4 décès

Hépatite fulminanteHémorragie cérébraleMyocardite aigüeCholecystite alithiasique et choc septique

Diagnostic biologique


Bilan non spécifique: NFS, plaquettes albumine ionogramme: transaminases BU: recherche hématurie

Tests spécifiques: Mise en évidence du virus ou d’un de ses constituants Mise en évidence de la réaction immunitaire spécifique


Pas ou peu de syndrome inflammatoire NFS:

leuco-neutropénie thrombopénie

Fuite capillaire: hypoalbuminémie, hypoprotidémie

Hémoconcentration: Ht urée, créat Hyponatrémie Cytolyse hépatique

Diagnostic positif

Virémie

- RT-PCR- NS1- Viral

D-7 à D-2 D0 D5

Différentes techniques doivent être utilisées en fonction du jour du prélèvementpar rapport au début de la fièvre

Séroconversion

D15

RT-PCR (Lanciotti et al, 1992) Ag NS1 (ELISA, Biorad) IgM (ELISA, Panbio)

Inoculation

Début dessymptômes

Sérologie IgM

IgM

Algorithme de diagnostic

Cas suspect

NS1ou RT-PCR

NS1RT-PCR+/- IgM

IgM

TypingRT-PCR

DENV 1,2,3,4

<5 jours 5ème jour >5jours

TypingRT-PCR

DENV 1,2,3,4

++

Séquençage, Epidémiologie

moléculaire

Diagnostic

Surveillance

Prise en charge

Que peut-on proposerpour un suivi en externe chez l’enfant

Bilan diagnostique < J4 NFS, Transa, CRP et PCR dengue si doute

Revoir l ’enfant tous les jours +/- bilan bio (iono sg, NFS, urée), sauf si: alimentation OK, peu algique pas d’hémorragie, plaquettes > 50 000

Bilan bio large à J4-J5 si enfant difficile à évaluer (dont iono sg, alb. Transa et urée/créat)

Repos au lit sous surveillance parentale, local aéré, sans bruit, peu éclairé, enfant découvert, protection contre les piqûres

Alimentation « digeste » selon les goûts Boissons froides, sucrées et acides Compotes de fruits mixés froides Yaourts non crémeux peu sucrés Pas de crème, pas d’huile, pas de plat chaud

Arrêt de tous les médicaments per os (AB +++) sauf le paracétamol - Pas d’AINS

Si antalgiques inefficaces ou inutilisables: hospitalisation

Prise en charge à domicile

Critère d’hospitalisation chez l’enfant à < J5

D’abord les critères de gravité de tout tableau infectieux viral: Intolérance digestive, déshydratation, troubles

hémodynamiques Douleurs +++, fièvre Troubles de conscience, convulsions

Mais aussi plus spécifiquement: Alb < 32g (prot.<50g) - Na+ <130 meq - Transa X 8 Hémorragies +/- thrombopenie

Critères d ’hospitalisation à > J5 ?

Critères habituels de DHF ou DSS Hémorragies et Thrombopénie

Troubles de conscience

Intolérance digestive - douleurs abdominales (ascite +++)

hypoalbuminémie, Ht > 45%

signes de choc

En insistant +++ sur: Tachycardie sans fièvre au repos, hyponatrémie

Traitement Pas de traitement spécifique Hydratation Antipyrétiques (paracétamol) Corticoides, Ig polyvalentes, transfusions plaquettaires:

Pas d’efficacité démontrée en terme de racourcissement du risque hémorragique

Ne pas donner d’aspirine ni d’AINS Monitoring +++

Clinique: TA, diurèse, FC, Ht, plaquettes, conscience… Réévaluation pluri quotidienne Biologique : NFS-plaquettes X 1/j jusqu’à des plaquettes Iono sanguin, transaminases, protides, albumine

Dépister les signes de gravité et traiter précocément

Traitement

DHF: fuite plasmatique d’installation rapide sur une courte durée (1-2 jours)

apports insuffisants

apports excessifs

choc

acidose métabolique

CIVD

épanchements massifs

DR, SDRA

Défaillance cardiaque

Prise en charge en pédiatrie

Choc:• Serum salé• Plasmion

Deshydratation seule:• G5%+Nacl 6g/l

Hyponatrémie et choc:• Nacl: 9g/l

Antalgiques IV systématiques:• perfalgan, nubain

Épanchements, hypoalbuminémie:• Perf albumine• Lasilix pour relance de

la diurèse Thrombopénie:

• Pas de transfusion sauf hémorragie sévère

Antibiotiques IV

Apyrexie 24h

Reprise de l’appétit

Hématocrite stable

Plaquettes > 50000/mm3

Pas de signes d’épanchements liquidiens

Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 69

Critères de sortie

Diagnostic différentiel

Grippe

Leptospirose

Paludisme en zone d’endémicité

infections à Rickettsies

Autres arboviroses (Chikungunya)

Sepsis bactérien autre

Pathogénèse des formes graves

1. L’hypothèse des anticorps facilitant

Anticorps préexistants - infections précédentes par d’autre(s) sérotype(s) - favorisent la survenue de formes graves

Récepteurs Fc sur les cellules cibles

Bien établi in vitro

Manque d’évidence chez l’homme

Théorie des ADE

Infection n°1

Infection n°2

Facilitation de l’entrée des virions infectieux dans la cellule

Augmentation du nombre de cellules infectées

Relargarge massif de médiateurs vaso-actifs

Augmentation de la perméabilité vasculaire et du risque

hémorragique

DHF, DSS

Etude en PF 1989-1997

DF DHF

I-II III IV

Total DHF

Primaire 103 2 3 2 7

Secondaire 145 23 16 3 42

ND 87 6 9 0 15

La DHF n’est pas l’apanage des infections secondaires

2. L’hypothèse des génotypes virulents

Exemple des épidémies de dengue 3 en 1964,

1969 et 1989 en Polynésie française

Avantage réplicatif de certains génotypes - Virémie

élevée corrélée à la sévérité

Pas d’évidence que les génotypes individuels

soient différents dans une population donnée entre

formes graves et formes bénignes

3. Prédisposition génétique

Formes sévères moins fréquentes chez les patients d’origine africaine que chez ceux de type caucasien (Guzman et al.)

Association entre un des variants du promoteur du gène CD209 (gène codant pour la protéine DC-SIGN1 - récepteur identifié du virus de la Dengue sur les cellules dendritiques) avec un risque réduit de developer une dengue classique (Sakuntabhai et al.)

D’autres d’études sont nécessaires

4. Rôle des cellules T

Interaction entre les cellules présentatrices de l’antigène et les lymphocytes T

Production de cytokines pro-inflammatoires INF - TNF

Augmentation de la perméabilité capillaire - fuite plasmatique

« Original antigenic sin »

5. Autres facteurs

Platelet activating factor Réactivité croisée Ac-anti NS1 et

antigènes de surface de l’endothélium vasculaire

Action directe du virus sur l’endothélium vasculaire

Une maladie multifactorielleFormes graves

Source: modified from Guzmán et al., Lancet Infectious Diseases 2002

Facteurs de risque individuels

AgeRépose immunitaireInfection secondaire

Statut nutritionelRace?

Facteurs virologiques

Génotypes

Facteurs de risque épidémiologiques

Nombre de sujets réceptifsDensité vectorielle élevée

Surveillance de la dengue

Exemple de la Polynésie française

Les épidémies de dengue en PF



Epidémies dues aux 4 sérotypes, originaires d’Amérique, d’Asie du Sud-Est ou de la région Pacifique

Endémo-épidémique

Les cycles épidémiques sont dues à l’introduction d’un nouveau sérotype à la réémergence d’un même sérotype après 5 to 6 years

Absence de co-circulation de diférents sérotypes

Tout se passe comme si la transmission active d’un nouveau sérotype bloquait la transmission du sérotype qui circulait précédemment

Caractéristiques épidémiologiques

Ce pattern spécifique pourrait être du

Isolement géographique relatif

mouvements de population (nouveaux résidents, étudiants revenant de pays non endémiques, naissance), avec une augmentation rapide du nombre de sujets réceptifs

Présence de deux vecteurs (Aedes aegypti et Aedes polynesiensis)

Climat relativement constant au cours de l’année

Surveillance

Objectifs Identification des cas détection précoce des épidémies détection précoce d’un nouveau sérotype mise en place rapide des mesures de lutte anti-vectorielle Evaluation

Organisation générale La direction de la santé est en charge de la surveillance les données sont collectées à partir de réseaux

Réseaux Réseau sentinelle

15 médecins généralistes (exerçant sur Tahiti, Moorea et Bora Bora) Notification hebdomadaire des syndromes fébriles au “Bureau des maladies

infectieuses de la Direction de la Santé” Si un cas de dengue est suspecté, un prélèvement sanguin est adressé au

laboratoire de l’Institut Louis Malardé + feuille de renseignements cliniques

Surveillance virologique (Institut Louis Malardé) Diagnostic virologique (direct ou sérologique) Notification hebdomadaire des résultats au“Bureau des maladies infectieuses"

Surveillance des cas hospitalisés Notifications des cas hospitalisés

5 hôpitaux, 2 cliniques privées Les définitions et critères de l’OMS sont utilisés pour définir les cas sévères

(DHF/DSS)

RESEAU de SURVEILLANCE de la DENGUEFiche de renseignement devant accompagner

toute demande d'examen de laboratoire(à compléter par le médecin prescripteur et par le laboratoire qui prélève et fait l’analyse)

Médecin prescripteur:Date de prescription : ___/___/___Fax :Identité du patient:NOM: Prénom:Date de Naissance:Commune de Résidence : Quartier ou district:Lieu de travail:

N° de Téléphone :

Signes cliniquesDate de début des signes : ___/___/___ Date de prélèvement : ___/___/___ Fièvre Céphalées Arthralgies, Myalgies Signes digestifs (nausées, vomissements) Eruptions cutanées Signes hémorragiques (pétéchies, épistaxis, purpura…) Autres :Notion de voyage hors de la Polynésie française dans les 15 jours précédant le début de la maladie: Oui Si Oui, où ? Non

à remplir par la laboratoire Nature de l’examen demandé : sérologie IgM Antigène NS1 RT-PCR Résultats des analyses :

Fiche de renseignements cliniquesà adresser à l’Institut louis Malardé devant un cas suspect de dengue

Réseau sentinelle de Polynésie française

Renseignements à communiquer chaque semaine par fax au 48 82 24 Direction de la Santé – Bureau des pathologies infectieuses

Nom du médecin ou du dispensaire:

Année

Semaine du au

Pour chaque nouveau cas répondant aux définitions suivantes, indiquer l’âge dans la colonne correspondante

Diarrhée aiguë Syndrome grippal Suspicion de dengue 1 - au moins 3 selles liquides ou molles par jour, 2 - datant de moins de 14 jours, 3 - motivant la consultation

1 - Fièvre élevée (≥ 38°5) d’apparition brutale 2 - accompagnée de myalgies 3 - et de signes respiratoires ou ORL

1 - fièvre élevée (≥ 38°5) d’apparition brutale datant de moins de 8 jours 2 - et syndrome algique : céphalées, arthralgies ou myalgies 3 - et absence de tout point d'appel infectieux (en particulier respiratoire)

N° Age (en année)* N° Age (en année)* N° Age (en année) Cas probable**

1 1 1 r

2 2 2 r

3 3 3 r

4 4 4 r

5 5 5 r

6 6 6 r

7 7 7 r

8 8 8 r

9 9 9 r

10 10 10 r

11 11 11 r

12 12 12 r

13 13 13 r

14 14 14 r

15 15 15 r

Données hebdomadaires à adresser au“Bureau des Maladies Infectieuses”

Number of dengue suspected cases

Fiche de déclaration des hospitalisations pour dengue

(à transmettre par télécopie dès la sortie du patient)

Nom: ________________ Prénom : ________________ Date de naissance : __/__/___ Adresse géographique : _____________________ Quartier ou district : __________________ Commune : ______________ Ile : ______________ Hospitalisation du __/__/___ au __/__/__ Hospitalisation demandée par : ________________ Etablissement : __________________ Service : _________________ Signe(s) justifiant l'hospitalisation : _______________________________ Facteurs de risque : 0 o N o NP* o Grossesse o Immunodépression o Hémoglobinopathie o Thrombocytopathie o *NP : non précisé • SIG NES CLINIQUES : Date de début des signes : ___/___ _/____ 1. Fièvre ou épisode fébrile aigu récent : 0 o N o NP o 2. Manifestations hémorrag iques : 0 o N o NP o - signe du tourniquet ou équival ent : o - pétéchies ou purpura banal : o - épistaxis, gingivorragies ou méno-métrorragies : o - purpura cutanéo-muqueux extensif : o - hémorragies viscérales : o préciser :______________________________ - autres : o préciser : ______________________________ 3. Epanchement(s) séreux (pleural, ascite,…) : 0 o N o NP o 4. Signes de choc : 0 o N o NP o - Ï pouls disproportionnée/temp érature : o - différent ielle pincée (< 20mmHg) ou hypoTA : o - signes de choc autres : o préciser : ____________________________________ 5. Autres signes de grav ité (n eurologiqu e, hépatique ,..) : 0 o N o NP o préciser : __________________________________ • CRI TERES BI OLOGIQUES : 1. Thrombopénie (plaquettes < 100 000/mm3) : 0 o N o NP o



A adresser à la Direction de la Santé BP 611 Papeete Tahiti

Fax : 48 82 24

Données concernat les malades hospitalisés à envoyer au “Bureau des Maladies Infectieuses”

Définition des cas Cas suspect

Fièvre (>38.5°C), céphalées, nausées, fatigue, douleurs rétro-orbitales, myalgies, arthralgies

Début de la fièvre depuis moins de 10 jours Pas d’évidence d’autre maladie infectieuse Prélèvement sanguin à visée diagnostic

Cas positif = un des tests suivants est positif RT-PCR NS1 IgM

• Cas confirmé”• NS1+; RT-PCR +• Séroconversion IgM

• Ces probable• IgM + sur un simple échantillon

Cas suspects

Cas confirmés

2001 epidemic Interepidemic period 2006 epidemic

Exemple de suivi épidémiologiqueSurveillance des cas suspects et confirmés de dengue de 2001 à 2007

Deux épidémies ont été identifiées: même sérotype (sérotype 1) , méme génotype (génotype IV)

Dji98 I

Cam98 I

Haw45 I

PF89 V

Arg301 V

Mal72 III

Tha63 II

Tha54 II

Tha80 IV

PF01 IV

PF06-206

PF06-242

PF06-32

100

100

56

100

100

100

100

99

67

44

0.01

Dengue 1 genotype IVSouches isolées en 2006

Dengue 1 genotype IVSouches isolées en 2001

Arbre phylogénique montrant une forte homologie Entre les souches isolées en 2001 and 2006

to obtain the tree, E gene sequences of the Polynesian strains have been compared to the published DENV-1 E sequences

L’épidémie de 2006

Epidémie (re-émergence) débute en juillet 2006

2809 cas suspects

818 cas confirmés

> 80% des cas positifs ont été identifiés à tahiti et Moorea

Les autres cas viennent principalement de Bora Bora

Incidence pour 100 000 232/100 000 à Tahiti, 256/100 000 à Moorea

311/100 000 à Bora-Bora

Age moyen : 24

Sex ratio : 1

Graphique 4: Répartition par âge et taux*

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

<5 5-9 10-19 20-29 30-39 40-59 >60

Classes d'âge

Nombre de cas

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450Taux

Cas positifs

Taux pour100 000 hab* Taux calculé pour 100 000 individus de la classe d'âge à partir des données du Secretariat of

the Pacif ic Community, Noumea, 2006

Age distribution

Numberof cases

Rate per 100,000 individuals of the relevant age group was calculated from data supplied by theSecretariat of the Pacific Community, Nouméa, 2006

Rate per 100,000

Positive cases

Rate per100,000

Age groups

Specific age distribution and incidence rate of positive cases

Situation en 2007 1841 cas positifs

Incidence élevée chez les 10-19 ans

Nombre de cas sévères plu élevé dans la même tranche d’âge

tranche d'âge nombre de cas positifs taux pour 1000 habitants

< 5 ans 188 85-9 ans 238 10

10-19 ans 566 1120-29 ans 174 430-39 ans 238 640-59 ans 354 760 ans et + 83 5

Total 1841 8

Mensuelle

Au autorités politiques

Aux réseaux (médecins généralistes, Institut Louis Malardé, hôpitaux et cliniques)

au « Pacific Public Health Surveillance Network »(PPHSN – Secrétariat de la Communauté du Pacifique)

Information et Retro information

Exemple de rétro information(semaine 23/2007)

Prévention: lutte contre les gîtes larvaires

Lutte anti-vectorielle CHSP: centre d’hygiène et de salubrité publique – 5 agents

Pulvérisation d’adulticide

Efficacité pour contenir un foyer limité (DENV 2 en janvier 2007)

Pas d’effet notable sur un foyer étendu

2006: signature d’une convention Etat-PF (DS, CHSP; communes) :

Lutte anti-vectorielle au sein de 2 communes: Faa’a et aéroport Papeete et le port

Mars 2007: campagne médiatique de sensibilisation de la population

Mai 2007: plaquettes d’information à l’aéroport pour les arrivants

L’approche vaccinale

Un sérotype vs 4 sérotypesHypothèse des ADENécessité d’une répose antigénique

équivalente pour les 4 sérotypesLes essais cliniquesLa stabilité et la bonne tolérance des

vaccins vivants atténués

Critères de choix d’un site pour une étude d’efficacité vaccinale

Prérequis épidémiologiquesPopulation stable et bien définie et nombre de sujets

suffisantTransmission permanente d’au moins 2 sérotypesIncidence suffisante de DF/DHF, périodicité de pics

épidémiquesInfrastructures correctes pour la mise en place d’une étude

(système de santé; transports; communication)Coopération active des autorités locales de santé publiquePays politiquement stable

Existence de laboratoires locaux

Laboratoire de diagnostic pour virologie et le diagnostic sérologique

“This will require the presence of a good laboratory-based surveillance system that is capable of monitoring the dengue virus serotypes that are circulating, as well as the incidence of mild/severe disease. This is an important, if not critical determining factor for selecting a site for vaccine efficacy trials » WHO CRITERIA

Laboratoire de reccherche sur place et centres hospitalier compétents das le domaine de la dengue et des arboviroses



Les différents vaccins en cours de développement

Merci de votre attention

la dengue rémy teyssou* van mai cao-lormeau* hélène gatti** stéphane lastère* * institut louis...

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