LA CRISE D ’ ECLAMPSIELA CRISE D ’ ECLAMPSIE

Exposé oral du 9 décembre 2004

Céline ARON

Quelques chiffres

• 1/2000 grossesses dans les pays développés

• 1% à 1/1700 grossesses dans les PVD

• mortalité maternelle due à l ’éclampsie:50000 femmes/an dans le monde2,2% des morts maternelles en France

• mortalité périnatale due à l ’éclampsie:1 à 3%

définition

• Survenue, chez une patiente atteinte de

PE, de convulsions et/ou de troubles de la

conscience ne pouvant être rapportés à

une autre cause neurologique.

Physiopathologie

• Faille dans les mécanismes d ’autorégulation cérébrovasculaires

• facteurs endothéliaux

• altérations métaboliques

Facteurs de risques

• Ceux de la pré éclampsie

• Age maternel: jeune nullipare++

• facteurs ethniques

• manque de surveillance prénatale

Facteurs de risques

• Ceux de la pré éclampsie: génétiques immunologiques: primipaternité,... age maternel environnementaux: vie en altitude, stress,.. Patho. maternelles: obésité, HTA, thrombophilie,.. Liés à la grossesse: grossesse multiple,...

Facteurs prédictifs

• Céphalées

• SFHTA

• barre épigastrique

• prise de poids rapide, œdèmes

• ROT vifs

Diagnostic clinique

• 4 périodes:

1. Période d’ invasion: <30s, secousses fibrillaires ( face, cou,

MS)

2. Période tonique: 20 à 30s, contractures généralisées

3. Période clonique: >1min, convulsions de la 1/2 sup du corps,

pas de perte d ’ urines

4. Période comateuse

Diagnosticclinique

• HTA, SFHTA • Symptômes de dysfonctionnement cérébral

local:

hyperROT, cécité corticale, confusion,…

• Atteintes d ’ordre systémique:

œdèmes, douleur épigastrique,...

Diagnosticbiologique

• Signes d ’hémolyse, cytolyse, atteinte hépatique

et rénale

protéinurie

NFS, plaq, haptoglobine, recherche de schyzocytes

ASAT, ALAT, LDH, bilirubine

TP, TCA, Fg, Facteurs de coag

Ionogramme sanguin, urée, créatininémie

Diagnosticexamens complémentaires

• Scanner cérébral

• IRM

• Doppler transcranial

Diagnostic différentiel

• Épilepsie

• accès palustre

• crise de tétanie

• tumeur cérébrale

• thrombophlébite cérébrale

Complications

• Décollement placentaire• insuffisance rénale sévère• HELLP• CIVD• Œdème pulmonaire• arrêt cardio-respiratoire• séquelles neurologiques• mort maternelle et/ou périnatale

Prise en charge

• Recommandations de l ’ACOG: (22)

urgence+++ en unité de réanimation

Sulfate de magnésium: - dose de charge: 4 à 6g IV (dilué ds 100mL) sur 15 min

-dose d ’entretien: 2g/h IVSE

ttt antiHTA pour maintenir PAD entre 105 et 110 mm Hg

évaluer délai d ’accouchement selon stabilisation

Prise en charge

• Protocole de Poissy libération voies respiratoires: canule +/- intubation MgSO4 en réanimation sous surveillance

electrocardiographique, oxymétrie de pouls

-4g IV en charge sur 10 à 15min (5min si crise) puis 2g/h IVSE

-si créatininémie >=100µmol/l: 2g/h en charge puis 1g/h

-si crise sous ttt: bolus de 2 à 4g IV sur 5min. Contrôle de l ’HTA

Prise en charge

• Protocole de Poissy: PEC obstétricale

- avant 28 SA révolues:

maturation pulmonaire fœtale

prolonger la G aussi lgt que possible selon bilan maternel et fœtal

extraction fœtale si aggravation sous MgSO4

-après 28 SA:

extraction fœtale le + rapidement possible sous MgSO4

Prise en charge

• Recherche de complications telles que HELLP, CIVD, insuffisance rénale, SDRA

numération globulaire et plaquettaire BHC facteurs de coagulation urée, créatininémie saturation en O2 IRM si déficit neurologique

Prise en charge

• Post-partum:

- MgSO4 pdt au moins 24h avec surveillance des

constantes cardiorespiratoires

-contrôle de l ’HTA

-surveillance des signes prédictifs de crise

-surveillance de la normalisation biologique

-CI de la bromocriptine

Prise en charge

• Anticonvulsivants:

Sulfate de magnésium diazépam ( Valium®) phenytoïne

Prise en charge

• Sulfate de magnésium :

• Action sur la mécanique physiopathologique :

Libération de NO et de prostacyclinesvasodilatation

Blocage des R-NMDA au niveau de l’hippocampeprévention des crises convulsives

Prise en charge

• Sulfate de magnésium:

• Utilisation :

Nécessite une surveillance en service de réanimation avec monitorage cardio-respiratoire, et oxygénation.

Traitement de la crise : 4g en charge IV sur 15 min puis 2g/h IVSE

Crises récurrentes traitées par bolus de 2g.

Prise en charge

• Sulfate de magnésium:

• Précautions :

Risque de surcharge: surveillance++ antidote: 1g de gluconate de Ca++ IV sur 10 minutes

Elimination rénale

taux plasmatique thérapeutique: entre 2 et 4 mmol/L

Prévention de l ’éclampsie chez femmes ayant PE sévère

• Revue de la littérature:Baha MDAm J Obstet Gynecol (2004) 190; 1520-6Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia:lessons learned from recent trial

4 essais randomisés comparant l ’ utilisation du MgSO4 avec un groupe contrôle ou placebo.

Taux d ’éclampsiemortalité maternellemorbidité maternellemortalité et morbidité périnatale

• The Magpie Trial : (24)

• Essai randomisé multicentrique entre juillet 1998

et novembre 2001. Comparaison MgSO4/placebo

chez 10141 femmes éclamptiques ou PE sévère.

Résultats

Survenue de crises

MgSO4 nb (%) Placebo nb (%) RR (IC=95%)

Moodley et al. 1/112 ( 0,9% ) 0/116 (0%) _

Coetzee et al. 1/345 ( 0,3% ) 11/340 (3,2%) 0,09

Magpie Trial 40/5055 (0,8%) 96/5055 (1,9%) 0,42

Belfort et al. 7/831 ( 0,8%) 21/819 (2,6%) 0,33

TOTAL 46/6343 (0,6%) 128/6330 (2%) 0,39

Résultats

• Le sulfate de magnésium réduit

significativement le taux d ’éclampsie chez

des patientes ayant une PE sévère

Résultats

• Effets du MgS04 sur la mortalité maternelle:

(Magpie Trial) 11/5055 pour le groupe MgS04 20/5055 pour le groupe placebo

RR = 0,55 (IC = 95%)

Pas de démonstration du bénéfice du MgS04 sur la mortalité maternelle

Résultats

Survenue de décollement placentaire

MgSO4 nb (%) Placebo nb (%) RR (IC=95%)

Moodley et al. 0/112 0/116 -Magpie Trial 62/4387 (1,4%) 113/4331(2,6%) 0,54

Belfort et al. 8/831 (1,0%) 6/819 (0,7%) 1,30

TOTAL 70/5330 (1,3%) 119/5266 (2,3%) 0,67

Résultats

• Le sulfate de magnésium n ’est pas associé

à une diminution du taux de décollement

placentaire chez lez femmes ayant une PE

sévère.

Résultats

Survenue de détresse respiratoire

MgSO4 nb (%) Placebo nb (%) RR (IC=95%)

Moodley et al. 0/112 0/116 _

Coetzee et al. 1/345 ( 0,3% ) 0/340 _

Magpie Trial 51/4399 (1%) 26/4993 (0,5%) 1,96

Belfort et al. 11/831 ( 1,3%) 3/819 (0,4%) 3,61

TOTAL 63/6287 (1%) 29/6268 (0,46%) 2,06

Résultats

• L ’utilisation du MgS04 dans la PE sévère

est associée à une augmentation

significative du taux de détresse respiratoire

Résultats

Mortalité périnatale

MgSO4 nb (%) Placebo nb (%) RR (IC=95%)

Moodley et al. 20/117 (17%) 25/118 (21%) 0,81

Coetzee et al. 38/348 (11%) 38/354 (8,0%) 1,38

Magpie Trial 576/4538(13%) 558/4486 (12%) 1,02

TOTAL 634/5003(13%) 601/4958 (13%) 1,03

Résultats

• Le MgS04 n ’affecte pas le taux de mortalité périnatale.

• Le MgS04 n ’affecte pas les taux d ’apgar<7 à 5 minutes de vie, de DR, d ’intubation, d ’hypotonie, et la durée de séjour des Nnés en USI.

• Collaborative Eclampsia Trial : (18)

• 1680 femmes éclamptiques en Afrique du Sud, de l’ouest, Amérique du sud et Inde.

• Comparaison du MgSO4 avec Diazépam et Phénitoïne.

• Récurrence de la crise: de 52% et 56% respectivement si utilisation de MgSO4 P/R phénithoïne et diazépam.

• Taux de mortalité: de 26% et 50% respectivement.

• Pas de démonstration d’avantages ou de risques majorés pour le fœtus à court terme.

Conclusion

• Importance d ’un dépistage et d ’un diagnostic précoce

• MgS04 du taux d ’éclampsie si PE sévère de la mortalité maternelle P/R autres anticonvulsivants n ’affecte pas la mortalité néonatale ni la morbidité

périnatale le taux de DR

Conclusion

• MgS04 présente des effets secondaires mais pas

d ’effets menaçant le pronostic vital, si surveillance

maternelle étroite

• Coût faible

• administration facile

• accessibilité dans les PVD?

Bibliographie

Articles

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Sites internet:

www.sfar.orgconférence d ’experts. Société Française d ’Anesthésie et de RéanimationRéanimation des formes graves de préeclampsie

Ouvrages non publiés:

Protocoles en ObstétriqueHôpital PoissyPr Y. Ville