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UNIVERSITETOULOUSEIII–PAULSABATIERFACULTEDECHIRURGIEDENTAIRE

Année20202020TOU3-3001

THESEPOURLEDIPLOMED’ETATDEDOCTEURENCHIRURGIEDENTAIRE

Présentéeetsoutenuepubliquementpar:

NafissaTEHAMILe9janvier2020

AMELIORATIONDUSOURIREGINGIVALPARTECHNIQUEDEREPOSITIONNEMENTLABIAL

Directeurdethèse:DrMatthieuRIMBERT

JURY:

Président: PrCOUSTYSarah1erassesseur:DrBARTHETPierre2èmeassesseur:DrLAURENCIN-DALICIEUXSara3èmeassesseur:DrRIMBERTMatthieu

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5

AnotreprésidenteduJury,

MadameleprofesseurCOUSTYSarah,

• ProfesseurdesUniversités,PraticienHospitalierd’Odontologie,

• Diplômed’EtudesSupérieuresdeChirurgieBuccale(D.E.S.C.B.),

• Docteurdel’UniversitéPaulSabatier,

• HabilitationàDirigerdesRecherches(H.D.R.),

• AncienneInternedesHôpitauxdeToulouse,

• Lauréatedel'UniversitéPaulSabatier.

Nousvousremercionsdel’honneurquevousnousavezfaitenacceptant

deprésidernotreJurydethèse.Nousavonspuappréciertoutaulong

denotrecursuslaqualitédevotreenseignement.Veuilleztrouvericile

témoignagedemaplusprofondereconnaissance.

6

AnotreJurydethèse:

MonsieurledocteurBARTHETPierre,

• MaîtredeConférencesdesUniversités,PraticienHospitalierd’Odontologie,

• DocteurenChirurgieDentaire,

• Docteurdel'UniversitéPaulSabatier,

• ResponsableDUdeParodontologie.

Noussommestrèshonorésquevousayezacceptédeparticiperànotrejury

de thèse. Votre présence à nos côtés durant ces années cliniques et

théoriquesnousabeaucoupappris.Veuilleztrouverici letémoignagede

monplusgrandrespect.

7

AnotreJurydethèse:MadameledocteurLAURENCIN-DALICIEUXSara,

• MaîtredeConférencesdesUniversités,PraticienHospitalierd’Odontologie,

• DocteurenChirurgieDentaire,

• Docteurdel’UniversitéPaulSabatier,

• DiplômeUniversitairedeParodontologie,

• Lauréatedel’universitéPaulSabatier.

Vous avez spontanément accepté de juger ce travail et nous vous en remercions

chaleureusement.Vosconseilsetvotreprésenceencliniquenousauronsétéprécieux

etnousauronsapportébeaucoup.Nousvoussommesreconnaissantd’avoirpartagé

avecnoustoutevotreexpérience.Veuilleztrouvericiletémoignagedenotresincère

gratitude.

8

AnotreDirecteurdethèse:

MonsieurledocteurRIMBERTMatthieu,

• AssistantHospitalo-Universitaired’Odontologie,

• DocteurenChirurgieDentaire,

• C.E.SBiologiedelabouche:mentionHisto-embryologie,

• C.E.S-Parodontologie,

• DUParodontologie,

• DUImagerie3DMaxillo-Faciale.

Nous sommes particulièrement touchés que vous ayez accepté la charge de

Directeurdethèse.Nousvousremercionspourtoutescesannéesàbénéficier

devosconnaissances,devotreexpérienceetdevosconseils.

Nousvousremercionspourvotreécouteetvotredisponibilitétoutaulongde

cesétudes.Veuilleztrouvericiletémoignagedemonplusgrandrespect.

9

REMERCIEMENTSAmamère,quiatoujourstoutfaitpournousetsansquijeneseraispasarrivéelàaujourd’hui.Amasœur,quim’atoujourssoutenue,mercipourtout.Amafamille,lesgrandsparents,quijel’espèresontfiersdemoi.A mes amies d’enfance, Laurine et Audrey avec qui j’ai grandi et partagé tant de bonsmoments.Mercipourtoutescesbellesannées.AFanny,unedemesplusbellesrencontresdecesdernièresannées.A Jeany, Flotie, Camille, Lisa, Aude, Clarisse, Adrien avec qui j’ai passé de formidablesmomentsduranttoutescesannées.ATayfun,monbinôme,cesannéesdecliniquesn’auraientpumieuxsepasser.Amesamisdepromotion:JeannouCombis,Manue,Hinde,Coline,Geoffrey,Lucas,Julien,Leila,Aurore,Julieettouslesautresavecquij’aipassédebonmomentsdurantcesannéesdentaires.

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TABLEDESMATIERES

INTRODUCTION 11

I. LESOURIREGINGIVAL 12

I.1DEFINITION:(1) 12I.2PREVALENCE:(3)(4) 12I.3CLASSIFICATIONS: 13I.4ETIOLOGIES 14I .4.1ETIOLOGIESSQUELETTIQUES 14I.4.2LESETIOLOGIESLABIALES 16I.4.3ETIOLOGIESGINGIVO-DENTAIRES 18I.4.4ETIOLOGIESCOMBINEES: 21I.5DIAGNOSTICDUSOURIREGINGIVAL 21I.5.1ANAMNESE(21) 21I.5.2DIAGNOSTICPOSITIF 22I.6LESTHERAPEUTIQUESDUSOURIREGINGIVAL: 29I.6.1LACHIRURGIEORTHOGNATHIQUE:(7) 29I.6.2LESTHERAPEUTIQUESLABIALES 29I.6.3LACHIRURGIEPARODONTALE:ELONGATIONCORONAIRE(2)(34) 29

II.L’AMELIORATIONDUSOURIREGINGIVALPARTECHNIQUEDEREPOSITIONNEMENTDELALEVRESUPERIEURE 31

II.1INDICATIONS:(48) 31II.2CONTRE-INDICATIONS 31II.3LESRISQUESANATOMIQUES:(2)(39) 32II.4PRESENTATIONDELATECHNIQUEDEREPOSITIONNEMENTLABIAL 33II.4.1PRINCIPE:(40) 33II.4.2MATERIELETMETHODE 33II.4.3RESULTATETSURVEILLANCE:(44)(1) 35

III.CASCLINIQUES 36

III.1CASDEREPOSITIONNEMENTDELALEVRESUPERIEUREPOURUNEHYPERMOBILITEDELALEVRESUPERIEUREASSOCIEEAUNEXCESVERTICALMAXILLAIREMODERE:(34) 36III.1.1PRESENTATIONDUCAS 36III.1.2TECHNIQUEOPERATOIRE 36III.1.3RESULTATSETDISCUSSION 37III.2CASD’UNREPOSITIONNEMENTDELALEVRESUPERIEUREAVECCONSERVATIONDUFREINLABIALSUPERIEUR:(38) 39III.2.1PRESENTATIONDUCAS 39III.2.2TECHNIQUEOPERATOIRE 39III.2.3RESULTATSETDISCUSSION 40

CONCLUSION 41

BIBLIOGRAPHIE 42

TABLEDESILLUSTRATIONS 47

11

Introduction

Lesourireestuneexpressionuniversellequipermetdetransmettreuneémotiontoutaulongdelavie.Avecleregard,ilpermetderefléterlapersonnalitéd’unindividu.Iljouealorsunrôlepsychologique,relationneletprofessionnel.Autantstatiquequedynamique,ilpeutêtre considéré comme un atout chez certains ou a contrario être un frein, voire un réelcomplexepourd’autres.Lesouriresecomposedeslèvres,desdentsetdelagencive:uneharmonieentrecestroiséléments,unéquilibreentrele«rose»etle«blanc»,déterminentunsourireconsidérécommeesthétique.

Dansnossociétésactuelles, lanotiond’esthétiqueprendunepart importantedans lequotidiendesindividus.Avecl’essordesréseauxsociaux,onassisteàlanaissancedemodèlesdebeautéquitendentàinfluencerdeplusenplusdepersonnesetenparticulierlesjeunesenquêtedeperfection.Denosjours,celaestdevenuunmotifdeconsultationàpartentièreaucabinet.Ladentisterieestunedisciplinequiévolueparallèlementàcettefortedemandeesthétique et permet aujourd’hui, au travers de plusieurs techniques, de reproduire ladenturenaturelleleplusfidèlementpossible.Maisilarriveparfoisqueledéfautconcernelapartie gingivale du sourire et le dentiste se doit de répondre à cette doléance avec uneapproche souvent pluridisciplinaire. Actuellement, plusieurs thérapeutiques existent pourcorrigerlesouriregingivalenfonctiondel’étiologieetdelademandedupatient.

Notretravailapourbutdeprésenterunetechniqued’améliorationdusouriregingivalparunrepositionnementlabialcommealternativeàcertainstraitementsquipourraientêtretroplongsouinvasifs.

Danscetteoptique-là,ArmandoS.KostianovskyetArturoM.Rubinstein(1)ontintroduitcetteméthodeen1973.Parlebiaisdecascliniques, ilsontdémontréquecettetechniqueapporteuneréellealternativeàlachirurgieorthognatiquedanslescasoùlalèvresupérieureest courte et/ou hypermobile. Depuis, cette méthode a connu des modifications et estpratiquéedeplusenpluspardeschirurgiens-dentistesnotammentauxEtats-Unis.

Enoutre,lediagnosticdel’étiologiedusouriregingivalestunélémentprimordialàunebonnepriseenchargeetàlaréussitedutraitement.Lathérapeutiquechoisiedevraêtreenaccordaveclesprincipesfonctionnelsetbiologiquesmaisdoitaussicorrespondreauxcaractéristiquesdupatientetrépondreenpremierlieuàsonmotifdeconsultation.

12

I. Lesouriregingival

I.1Définition:(1)

Unsourire« idéal»est le résultatd’unéquilibreentre lapartiegingivaleetdentaire.L’affichagegingivalest considérécomme«normal» lorsqu’il existe1ou2mmdegenciveapparente.Sil’expositiondegencivedevientprépondéranteaumomentdusourire,onparledesouriregingivalou«gummysmile».

Plusieursauteursledéfinissentàpartirdelalignedusourire,ligneimaginairepassantparlebordinférieurdelalèvresupérieure.Ilestcommunémentdéfinidanslalittératurequ’uneexpositiondegencivesupérieureouégaleà3mmentrelalimitecervicaledeladentetlalignedusourirecorrespondàunsouriregingival.

Néanmoins,siuneharmonieentrelesdents,leslèvresetlagenciveexiste,lesouriren’est

pasnécessairementinesthétique.(2)

I.2Prévalence:(3)(4)

Lesouriregingivalconcerne10%delapopulationnotammentlespersonnesâgéesde20à 30 ans. Il a tendance à se réduire avec l’âge du fait de la baisse de tonicité de la lèvresupérieurequivaalorss’affaisseretréduirel’expositiondegencive.

Lesfemmessontdeuxfoisplusreprésentéesqueleshommesetsil’onconsidèrel’origineethnique,ilsemblemajoritairechezlesfemmesasiatiques.

D’unpointdevuedento-alvéolaire, ilestsouventassociéauxclasses II.2maispeutseretrouversoustouteslesformescliniques.

Nota Bene : Le sourire gingival existe en denture temporaire et aura donc de fortes

chancesd’êtreretrouvéàl’âgeadulte.

Figure1:Unsouriregingival

13

I.3Classifications:

Pourdéfinirunsourire,plusieursauteursontétablidesclassificationsafind’apporteruneaideaudiagnostic.

LaclassificationdeTjanetal(1984)sebasesurlalignedesourire.Poureux,ellepeutêtredetroistypesselonlamobilitédelalèvresupérieurelorsdusourire(2):

LaclassificationdeLiebartetal.(2004)décritlalignedesourireenfonctiondelavisibilitédelagenciveaumomentdusourire(5):

Ligne desourire

Haute Moyenne Basse

DéfinitionElle découvre toute lacouronne du blocincisivo-caninmaxillaire

Elle découvre 75 à 100%des couronnes du blocincisivo-caninmaxillaire

Elle découvre moins de75% des couronnes dublocincisivo-canin

Prévalence

Elle est retrouvée chez10,6% des jeunesadultes.

Se retrouve chez 68,9%desjeunesadultes.

Se retrouve chez 20,5%desjeunesadultes.

Classe 1 : ligne desouriretrèshaute

Classe2:lignedesourirehaute

Classe 3 : ligne desouriremoyenne

Classe4:lignedesourirebasse

Plus de 2mm degencive marginalesont visibles lors dusourire, cette classedéfinit un souriregingival.

0 à 2mm de gencivemarginalesontvisiblesaumomentdusourire.

On ne voit que lesespaces interdentairesremplisoupasparlespapilles.

Le parodonten’estpasvisible.

14

Pourdéfinirlesdifférentstypesdesourire,uneclassificationaétéfaiteselonl’apparitiondeszonesdento-parodontaleslorsdusourire(6):Sourire de type1

Sourire de type2

Sourire de type3

Sourire de type4

Sourire de type5

Découvreque lemaxillaire lorsdusourire.

Découvre lemaxillaireetplusde 3mm degencive.

Découvre lamandibule.

Découvre lemaxillaire et lamandibule.

Ne découvre nilemaxillairenilamandibule.

I.4Etiologies

Lesouriregingivalpeutavoirplusieurscausesisoléesoucombinées.Ellespeuventêtred’ordresquelettique, labiales ou gingivo-dentaires. Savoir les identifier permettra un traitementefficaceetadapté.

I.4.1EtiologiessquelettiquesCe sont les causes qui concernent la structure faciale. Elles seront confirmées lors dudiagnosticparlaréalisationd’unetéléradiographiedeprofil.

I.4.1.1L’excèsverticalmaxillaireglobal

Il correspond à une croissance excessive de l’os maxillaire dans le sens vertical. Ladimensionverticale(hauteurdel’étageinférieurdelafacemesuréeentrelepointsousnasaletlepointmenton)estalorsaugmentéeetdonnel’impressiond’une«facelongue».Lorsdusourire,lagencivesetrouvetrèsexposéeetonaunsouriredit«chevalin».(7)

Lestroisétagesfaciauxnesontpluséquilibrésetcecipeutavoirdesconséquencesàlafois esthétiqueset fonctionnelles. C’est la cause laplus fréquentedes sourires gingivaux.

Figure2:Unsourire"chevalin"avecunexcèsverticalmaxillaire

15

D’autresanomaliesysontsouventassociéestellesqu’unelèvrecourte,uneproalvéolie,uneéruptionpassivealtéréeetc.

DesauteurscommeGarberetSalama(8)ontcrééuneclassificationdel’excèsverticalmaxillairepourendéduireuntraitementenfonctiondudegréd’expositiongingival:

Cetteclassificationpeutêtreunoutilprécieuxpourdéfiniruntraitementadaptéunefois

le bon diagnostic posé. On voit alors que dans le cas d’un excès vertical maxillaire, letraitementdechoixestl’orthodontieetnotammentlachirurgieorthognathique.I.4.1.2Proalvéolieantérieure

Il s’agit d’une anomalie alvéolaire dans laquelle les incisives sont excessivement

vestibulées.ElleseretrouvedanslesclassesII.1leplussouvent.(9)Il en découle que les muscles péris buccaux doivent être contractés pour permettre lafermeturebuccale.Ainsi,lorsdusourire,lalèvresupérieureglisseetdécouvreunegenciveimportanteetcréantunsouriregingival.(10)

Figure3:Classificationdel'excèsverticalmaxillaireenfonctiondudegréd'expositiongingival

Figure4:Proalvéoliemaxillaire

16

I.4.2Lesétiologieslabiales(11)

Lesourireestunemimiquequirésultedel’actionconjointedemusclespéribuccaux.Ilssontaunombrededouzerépartisselonleuraction(dilatateurouconstricteur).L’innervationmotriceestrégieparlenerffacial(VII)etlasensitiveparlenerftrijumeau(V).Lesmusclesimpliquésdanslesouriresontorganisésenunesanglebuccale(impaireetmédiane)etdeuxsangles orbito-palpébrales (paires et symétriques). On retrouve le muscle buccinateur,risorius,grandetpetitzygomatique,releveurdel’angledelaboucheetenfinlesreleveursdelalèvresupérieurequivontnousintéresserici.

Figure5:Lesmusclespéri-buccaux

17

I.4.2.1Hypermobilitédesmusclesélévateursdelalèvresupérieure

Ilexistedeuxmusclesélévateursdelalèvresupérieure:lemusclereleveurdelalèvresupérieureetlereleveurcommundelalèvresupérieureetdel’ailedunez.Lepremiers’insèresur le bord inférieur de l’orbite, il est oblique enbas et en dedans et termine sur la faceprofonde de lèvre supérieure. Le second lui s’insère sur le rebordmédial de l’orbite, estobliqueenbasetendehors,setermineauniveaudelapeaudubordpostérieurdel’ailedunezetdelalèvresupérieure(11). Lorsdelacontractiondecesmusclesaumomentdusourire,lalèvresupérieureestdonclevée.Sionaunehyperactivitédecesmuscles,c’estàdireunecontractiontropforte,alorson peut avoir un sourire gingival. En effet, si le patient n’a pas d’anomalies au niveausquelettiqueetquecelui-cin’exposeque2mmdehauteurdes incisives laissantapparaîtreunebonnepartiedegencivelorsdusourire,onaalorstrèsprobablementunehyperactivitédecesmusclesreleveurs.(12)

Figure6:Muscleélévateurdelalèvresupérieure

18

I.4.2.2Lalèvresupérieurecourte

Unedescausesfréquentedusouriregingivalestunefaiblelongueurdelèvresupérieure.Eneffet,onlamesuredupointsousnasaljusqu’aurebordinférieurdecelle-ci.(13)

CertainsauteurscommeRobertG.VigetGerladC.Brundo(14)estimentunelongueurnormaledelèvresupérieureentre20et25mm,endessouselleestconsidéréecommecourte.Danscecas , les incisivessupérieuressontvisiblesaureposet lorsdusourirespontané lalongueurdiminuede4mmcequientraînel’apparitionexcessivedegencive(15).I.4.3Etiologiesgingivo-dentaires

Lesouriregingivalpeuttoutaussibienêtrelerésultatdecausesliéesàlacomposante

dentaire(dentscourtes,uneéruptionpassivealtérée…)ougingivale(excèsdegencive…).

I.4.3.1Eruptionpassivealtérée:(16)(17)

L’éruptiondentaireestunprocessusphysiologiquepermettantàladentdesortirdesacrypteosseusepourjouersonrôleocclusalsurl’arcadedentaire.Uneéruptionsecomposededeuxphases:unephaseactivepuisunephasepassive. Lorsdelaphaseactive,ladentvasortirdesongerme,traverserlagenciveetoccupersaplacesurl’arcade.Laphasepassiveconsisteenlamigrationapicaledelagencivelibreetdel’épithéliumjonctionnelafinderetrouversaplace,c’estàdireauniveaudelajonctionamélo-cémentaire.Ellesedérouleaprèslamiseenplacecomplètedeladent.

Ainsi,lorsd’uneéruptionpassivealtéréeouretardée,lagencivenemigrepasendirectionapicale.On aura alors cliniquement une gencive importante au détriment de la couronnedentairequiaurauneformecarrée.

Cetteanomaliedudéveloppementpeuttoucheruneseulecommeplusieursdentsetseretrouvechezenviron12%delapopulation.

Cependant,l’éruptionpassivepeuttoutàfaitsepoursuivredurantlatroisièmedécenniedelavie,cequiimpliquequelediagnosticdoittenircomptedel’âgedupatient.

Figure7:Lèvresupérieurecourtede15mm

Figure8:Eruptionpassivealtéréeetdentsàl’aspectcourtesetcarrées

19

I.4.3.2Lamicrodontie(18)

Ils’agitd’uneanomaliegénétiquequisecaractérisepardesdentsanormalementpetites.

Cetteanomalieestdueàl’absenced’ungènesetrouvantnormalementsurlechromosomeY.Elle concerne rarement toutes les dents, lorsqu’elle est localisée, elle concerne les

incisiveslatérales(dentsriziformes).Ellepeutparfoisêtreassociéeaunanismepituitaire,àdescardiopathiescongénitalesetsouventausyndromedeDown(trisomie21).Cliniquement,ellesetraduitparuneréductioncoronairedanslesensmésio-distal,lerapportcouronne/genciveestdéfavorablecequiaboutitàunsouriregingival.NotaBene:Lorsdudiagnostic,ilseraimportantdenepasconfondreunemicrodontieavecuneusuredentaireparbruxismeparexemple.I.4.3.3Extrusiondento-alvéolaireimportante(18):

L’extrusiondesincisivesmaxillairesavecleurcomplexedentogingivalamèneunegencivepluscoronaireetdoncàunsouriregingival. Deux causes peuvent être à l’origine de cette extrusion. La première étant une usuredentaireauniveaudelarégionantérieurequiprovoqueraituneégressionparcompensationdanslebutdetrouveruncontactavecladentantagoniste. Onpeutaussiavoiruneextrusionliéeàunesupracclusiondusecteurantérieur.Danscecas,onverraunécartentre lesplansd’occlusionsantérieursetpostérieurs, cecipermettradeposerundiagnosticpositif.I.4.3.4Accroissementgingival(16)(19):

L’accroissementgingivalestuneaugmentationanormaleduvolumedetissugingival.Ilconcerne surtout les papilles interdentaires par un phénomène d’hypertrophie etd’hyperplasie.Lagencivedevientalorsprépondérantelorsdusourire. Plusieursfacteurspeuventcausercetaccroissement.Eneffet,leplussouventlaplaquedentaire et l’inflammation sont impliquées. L’âge, les hormones, une irritationmécanique(orthodontie)etparfoisuneprédispositionindividuelleentrentégalementenjeu.

Figure9:Microdontielocaliséeauxincisiveslatérales

20

Maiscecipeutaussiêtredûàlaprisedecertainesfamillesdemédicamentscommelesimmunosuppresseurs (cyclosporines), les inhibiteurs calciques (nifédipine) ou bien desantiépileptiques(phenytoïne)parexemple. Le traitementde cetteétiologiepasseraparunmaintiend’unehygiène rigoureuseetparfoisparunegingivectomiepouréliminerlesexcèsetrétablirunsourireharmonieux.

Figure10:AccroissementgingivaldûàlaprisedecyclosporineA

21

I.4.4Etiologiescombinées: Lors du diagnostic, il est rare que le sourire gingival soit dû à une unique cause.Effectivement,danslamajoritédescas,plusieursétiologiesentrentenjeu.Unexcèsverticalmaxillaireestsouventassociéàunehyperactivitédumusclereleveurdelalèvresupérieurecommedanslecasci-dessousparexemple.(20) Il est donc important de savoir repérer chacune de ces étiologies pour déterminer letraitementadéquatafinderépondreaumieuxaumotifdeconsultationdupatient. La diversité des étiologies implique alors une prise en charge multi disciplinaire entrechirurgiens-dentistesetorthodontistesnotamment.I.5Diagnosticdusouriregingival

Pourpermettreunebonnepriseen chargedupatient, il est importantd’avoir lebondiagnostic.Eneffet,c’estdecedernierquedécouleratoutleplandetraitement.

I.5.1Anamnèse(21)

L’anamnèse est le recueil de toutes les informations concernant le patient et seséventuellesmaladies.Lorsdecetentretien,lepatientvanousdonnerplusieursrenseignements:

• Sonâge:c’estunfacteurquipeutêtreenlienavecplusieurspathologies.• Ses antécédents médico-chirurgicaux : si le patient a des allergies, prend des

traitementsmédicamenteux,s’ilaunepathologiegénéraleàprendreencompte,s’iladéjàsubidesopérations…

• Sesantécédentsdentaires:ilestimportantdeconnaîtrelafréquencedevisitechezledentiste,leséventuelstraitementsorthodontiques,lessoinseffectués.

• Lesfacteursderisquespotentiels:alimentation,tabac,stress,drogues…

Figure11:Excèsverticalmaxillaireassociéàunehyperactivitédumusclereleveurdelalèvre

supérieure

22

Lepatientvaalorsexprimersonmotifdeconsultation:ilpeutêtred’ordrefonctionnel,esthétique ou les deux. Dans le cas du sourire gingival, le motif de consultation estmajoritairementesthétique.Ils’agitalorsdesavoirsicesouriredérangelepatientlui-mêmeousicedéfautluiaétésuggéréparunetiercepersonne,etdanscecas,évaluersilepatientaréellementenviedechangement. Ainsi lors de l’anamnèse, le chirurgien-dentiste pourra aussi jauger la motivation dupatient. C’est un élément important pour guider le praticien vers le plan de traitementadéquat.Ledentistesedoitdebienévaluerlesattentesdupatient,voirsiellessontréalisablesoupas. L’étatpsychologiquedupatientestimportantàjuger.Eneffet,commeladoléanceestesthétique,ilfautquelepatientsoitinformédesenjeuxetdeséventuellesrépercussionssurson visage et donc sur son quotidien. Les différents traitements du sourire gingival vontmodifierl’esthétiqueduvisageetilfautquelepatientysoitpréparé.Deplus,ilfautrepérers’ilyaunproblèmepsychologiquesous-jacentàcelacarlacorrectiondusouriregingivaldanscecasneréglerapasentièrementleproblème. Dans certains cas, l’aide d’un psychologue et notamment si un traitement lourd estenvisagépeutserévélerutilepourlabonnepriseenchargedupatient.I.5.2Diagnosticpositif Aprèsavoirrecueillitouteslesinformationsnécessairesconcernantlepatient,ilfaudral’examinerafind’endéduirelediagnosticadéquatpourunebonnepriseencharge.I.5.2.1ExamenexobuccalCetexamenvas’effectuerd’abordaurepospuisendynamiquelorsdusourire.I.5.2.1.1.ExamenexobuccalaureposI.5.2.1.1.1.ExamenexobuccaldeFace

Lorsdecetexamen,desréférentielshorizontauxetverticauxvontnousintéresser.Onva,enpremierlieu,observerlepatientdeface.Lorsd’uneanalyseesthétique,lepremierélémentàremarquerestlasymétrie:

• Lasymétriesurleplansagittalmédianoulignemédiane(passeparlaglabelle,pointedu nez, philtrum, pointe du menton) : cette symétrie n’est jamais parfaite maistoutefoiselleestuneréférencepourl’analyseduvisage.Unelignemédianedéviéecréeunvisageasymétriqueetimpactesurlesourire.(22)

23

• Leparallélismedelalignebipupillaire(passantparlesdeuxpupilles)etdelalignebicommissurale(relielesdeuxcommissureslabiales)sontlesdeuxautresréférencesmajeuresdansl’analyseesthétique.Unnon-parallélismeprovoqueundéséquilibredansl’harmonieduvisage.(22)

Idéalement,leplansagittalmédianestperpendiculaireauxdeuxligneshorizontalesdansunvisageharmonieux.

Ensuite,onévaluedefacelahauteurdestroisétagesfaciaux.Golaetal.(23)ontreprisleconceptd’harmonieduvisageparl’égalitédecestroisétages(initiéparLeonarddeVinci):

• Etagesupérieur:ilvadel’implantationdescheveuxàlaglabelle.• Etagemoyen:delaglabelleaupointsousnasal.• Etageinférieur:dupointsousnasalaupointmenton.

Plansagittalmédian

Lignebipupillaire

Lignebicommissurale

Figure12:Lesplansderéférencesdansl’analyseduvisage

24

Souvent,lorsd’unsouriregingivaldûàunexcèsverticalmaxillaire,l’étageinférieurest

plusimportantquelesautres.Ceciamèneàundéséquilibrefacialetàunaspectde«facelongue».(24)

L’utilisation de la photographie et de la vidéo lors de cet examen exobuccal de facepermetderéaliseruneanalyseesthétiquedusourireefficace. Aprèsuneanalysedelaface,l’examencliniquedoitseconcentrersurlacavitébuccaledeface. Pourrepérerd’éventuellescausesdesouriregingival,onpeuttoutd’abordnotersilesincisivessupérieuressontvisiblesaurepos(24)(14).Eneffet,leurexpositionaurepossupposeune inocclusion labiale, et souvent, on peut remarquer une contraction permanente dumentonpourtenterderefermercettecavitébuccale.(14)Ceciseconstatedanslesanomaliessquelettiquescommeparexempledanslecasdebiproalvéolies.(25)I.5.2.1.1.2Examenexobuccaldeprofil:(26)(27) Pourlasuitedel’examenclinique,onvaobserverlepatientdeprofil.Decettefaçon,onpourradécelerouconfirmerdesanomaliessquelettiquesresponsablesdusouriregingival.Lesélémentsànotersonttoutd’abordl’anglenaso-labial. Ils’agitde l’angleentre la lèvresupérieure et la base de la pyramide nasale. Un angle naso-labial normal est d’environ90°.C’estunélémentimportantdansl’analyseesthétiqueduvisagedeprofil.Ilvanousdonnerdes renseignements sur l’inclinaisondes incisivesmaxillaires et sur laprésenceéventuelled’une proalvéolie. On pourra aussi déceler un éventuel prognathisme responsable d’unsouriregingival. Deprofil,leslèvressontàétudieretdonnentsiellessontrétrusivesunprofilconcaveetun profil plutôt convexe si elles sont protrusives. Les éléments observés lors de l’examencliniqueserontàconfirmeravecunetéléradiographiedeprofil.

Figure13:Lestroisétagesdelaface

25

I.5.2.1.2Examenexobuccaldynamique Lorsdecetexamen,onvaévaluerlesouriremaisaussilerireetlaparole.Onvaobserversil’expositiongingivaleestplusde3mmlorsdecesmoments-là. Lepraticiendevraalorsobtenirunsourirespontané,natureletnonunsourireposé.Pourcefaire,ilpourras’aiderd’outilscommelavidéopourétudieravecprécisionlesmimiquesetlesourirespontanédupatient(28).

Lorsdel’examendynamique,onvarechercherdesétiologiescommeunehyperactivitédumusclereleveurdelalèvresupérieure.Celle-ciestdifficileàdiagnostiqueretsefaitparéliminationdesautrescauses.(29)

Si on a une exposition de gencive d’environ 3 ou 4mm lors du passage au sourirespontané,unehyperactivitédecemusclepeutêtreencause.Ondoitaussiobserversicetteélévationestsymétriqueoupas.(29)I.5.2.2ExamenendobuccalAprèsl’examencliniqueexobuccal,onvas’intéresseràlacavitébuccaledeplusprès.I.5.2.2.1Examenparodontal(2)(30) Leparodonteestl’ensembledestissusquisoutiennentladent.Leparodonteprofondestcomposédel’osalvéolaire,dudesmodonte(ligamentdentaire)etducément.Leparodontesuperficielestcomposédutissugingival.

La qualité de cette gencive est un élément important à apprécier pour définir uneétiologieetunplandetraitement.

Premièrement, le praticien devra évaluer le phénotype parodontal : épais ou fin. Laclassification de Seibert et Lindhe (1989) permet d’étudier le phénotype parodontal pourdéterminersileparodonteestrésistantouàrisque.OndistingueleparodontedetypeIquiestplatetépaisduparodontedetypeIIquiluiestfinetfestonné.Cecipeutavoirunimpactsurleplandetraitement.

Figure14:parodontedeTypeIetparodontedetypeII,classificationdeSeibertetLindhe(1989)

26

Unegencive saineestde couleur rosepâle, aune surfacemateetune textureplutôtferme.Commeletissuestkératinisé,onaunaspectgranité.Iln’yapasdesaignementausondageetlasondepeutdescendreà2,5mm.

Unegencivepathologiqueestrouge,œdématiéeetonaunsaignementausondage.Laprofondeurdesondagevaau-delàde4mmetonpeutobserverdespochesparodontales.

Lorsd’unaccroissementgingival,onauneinflammationdelagenciveetausondagedespseudo-poches.L’inflammationdébuteàlapapilleets’étendautissukératinisé.

Siunepathologiegingivaleestprésente,elledoitêtred’abordtraitéeavantd’envisager

unplandetraitement.

Le praticien doit ensuite observer la bonne santé des papilles gingivales qui sont lespremièresdécouverteslorsdusourireetétudierlalignedescollets.Cettelignevirtuelleestuncritèreesthétiqueimportantlorsdelaréalisationprothétiqueetd’éventuelstraitementschirurgicaux.D’autresélémentscommedespigmentations,récessionsdoiventêtreamélioréssipossiblepourobtenirunsourireplusesthétique.

Lasuitedel’examenendobuccalsepoursuitparunemesuredelacouronneclinique(celleque l’on observe directement) et la couronne anatomique de la dent (par le biais d’uneradiographie).Siunedifférenceexisteentrelesdeux,onpourradiagnostiqueruneéruptionpassivealtéréevueprécédemmentcommeuneétiologiedusouriregingival.

Figure15:Unegencivesaine

Figure16:Unegencivepathologique

27

I.5.2.2.2Examendentaire

Lorsdusouriregingival,lagenciveestcertesplusexposéemaislataille,laforme,lateinteetlaqualitédesdentssontdesélémentsimportantsàprendreencompte.Silatailledesdentsesttroppetite(de3à4mmnormalementchezlesfemmes,2mmchezleshommes),etenabsencedepathologiesparodontales, lescausespeuventêtremultiples. Ilfautfairelediagnosticdifférentielentreunemicrodontie,uneéruptionpassivealtéréeouuneusureparattrition(bruxismenotamment).(29)

Laformeetlateintedesdentsestàétudierpourlaréalisationd’unplandetraitementàviséeesthétiqueetaméliorerlaqualitédusourire.

L’occlusionégalementestunélémentàanalyserdanslediagnostic.Onpeutalorsdépisterdesanomaliessquelettiques,desproblèmesdebruxismeàtraiterpouraméliorerlesouriregingival.I.5.2.3Examenfonctionnel

Pourunebonnepriseencharge, il fautanalysersionestenprésencededysfonctionset/ou parafonctions qui pourraient empêcher la bonne prise en charge et les corriger sinécessaire.Lesfonctionsàanalysersontlarespiration,ladéglutitionetlaphonation.

I.5.2.3.1Larespiration

La respiration normale doit être nasale. Si le patient est respirateur buccal, il faut ledépister et le corriger. La ventilation influe sur la croissance cranio-faciale et la positionlinguale, une ventilation buccale aura donc des conséquences visibles notamment desbéancesantérieuresoudesproalvéoliesantérieures(étiologiedusouriregingival).(31)

Lesrespirateursbuccauxsedistinguentparunfacièsdit«adénoïdien»c’estàdireunvisageallongé,uneboucheouverteet sèche,desnarinesétroites,une langueenpositionbasse et des lèvres craquelées. Lors de la consultation on peut facilement observer si laboucheestferméepourrespirer.(32)

I.5.2.3.2Ladéglutition

Ladéglutitionvainfluersurlapositiondelalangueetdesdentsainsiquesurlaphonation.Unedéglutitionatypiqueouimmaturesecaractériseparuneinterpositiondelalangueentrelesincisives.Ellepeutalorsentraineruneinfracclusionouuneproalvéolie.(33)

28

I.5.2.4Examenscomplémentaires

Aprèsunexamencliniquecomplet,laréalisationd’examencomplémentairespermetdeconfirmerlediagnosticpositifétabli.

Onpeuttoutd’abordréaliserunclichépanoramiquepourapprécierleniveauosseuxet

déceleruneéventuellepathologieparodontale.Pour les anomalies squelettiques, une téléradiographie de profil aide à valider le

diagnosticetpermetderéaliseruneanalysecéphalométrique.Cetteanalysepermetd’étudierlesplansd’occlusion,lesrapportdento-labiaux.(26)

Ensuite, la prise de photographies est primordiale à tout plan de traitement à visée

esthétique.Ellespermettentaupraticiend’étudierlesourire,d’expliqueraupatientlescausesmaisaussiletraitementpossible.Ainsi,lepatientpeutvoirl’évolutiondesontraitementplusfacilement. C’est aussi un outil de communication avec le prothésiste si un traitementprothétiqueestenvisagé.(22)

Danslathérapeutiquedusouriregingival,lavidéoestunoutilprécieuxpouranalyserla

dynamiquenaturelledusourire,lesmimiquesdupatient.(28)Enfin, des moulages d’études sont réalisés pour étudier les rapports inter-arcades etl’occlusion.

Aprèsavoirdéfinietposélediagnosticcorrectdusouriregingival,nousallonsvoirquedestraitementsdifférentssontpossiblesenfonctiondel’étiologieprincipalement,maisaussidelavolontédupatient.

Figure17:déglutitionatypiqueavecinterpositionlinguale

29

I.6Lesthérapeutiquesdusouriregingival:

Aujourd’huiilexisteplusieurstraitementspouraméliorerlesouriregingival.Ilssontde

domaines différents et peuvent être complémentaires. Pour chaque étiologie évoquéeprécédemmentonauraunethérapeutiqueadaptée.I.6.1Lachirurgieorthognathique:(7)

Lachirurgieorthognathiqueapourbutdecorriger lesdysmorphosessquelettiquesen

repositionnantlesbasesosseusesdesorteàcequ’ellessoientdansunepositiond’équilibrecrânio-facialetfonctionnel.Danslecasdusouriregingival,cettechirurgieestindiquéepourles étiologies squelettiques, c’est à dire un excès vertical maxillaire et une proalvéolieantérieure.Deuxtechniquesvontnousintéresser:l’ostéotomieLEFORTI(quiconsisteenuneimpactiondumaxillairepermettantde réduire l’osmaxillaireenhauteurpourobteniruneégalité des étages faciaux) et l’ostéotomie segmentaire antérieure (il s’agit d’un recul dusecteurantérieurmaxillaireaprèsextractiondesdeuxpremièresprémolairesmaxillairespourletraitementdesproalvéolies).

I.6.2Lesthérapeutiqueslabiales

Des techniques de médecine esthétique sont utilisées comme l’injection de toxinebotuliniquedetypeA(Botox®)(13),d’acidehyaluronique(34)etlamicroautotransplantaiondegraisse(35)danslebutd’apporterduvolumeàlalèvresupérieureetderéduirel’excèsd’affichage gingival. Elles sont souvent associées aux chirurgies de correction du souriregingivalcarayantuneffettransitoire,ellesneconstituentpasunethérapeutiqueefficaceenelle-même.I.6.3Lachirurgieparodontale:élongationcoronaire(2)(34)

Cetraitementagitsurlacomposantegingivaledanslebutdelaréduireauprofitdelacomposantedentaire.L’excèsdegencivepeutêtrediminuépargingivectomie(évictiondutissu gingival, elle peut être à biseau interne ou externe) ou par un lambeau derepositionnementapical.Cestechniquespeuventêtreassociéesàuneplastieosseusepourpermettreuneréhabilitationesthétiquedusourireparfacettesoucouronnes.

30

Figure18:arbredécisionnelduchoixdutraitementdusouriregingivalenfonctiondel’étiologie

Motifdeconsultation:souriregingival Diagnosticde/desétiologie(s)

Etiologies squelettiques

Excèsverticalmaxillaire OstéotomieLEFORTI

Proalvéolieantérieure Ostéotomie segmentaireantérieure

Etiologieslabiales

hypermobilitédumusclereleveurdelalèvresupérieure

- chirurgie derepositionnementlabial+/-injectionacidehyaluronique,

Botox

chirurgiederepositionnementlabial+/- élongationcoronaire

etprothèsefixée

lèvresupérieure courte

- chirurgie derepositionnementlabial+/-injectionacidehyaluronique,

Botox

chirurgiederepositionnementlabial+/- élongationcoronaire

etprothèsefixée

Etiologiesgingivo-dentaires

Eruption passivealtérée

- gingivectomieàbiseauinterne

- lambeaurepositionnéapicalement

microdontie - gingivectomie

accroissementgingival - gingivectomieàbiseauinterneouexterne

31

II. L’améliorationdusouriregingivalpar techniquede repositionnementde lalèvresupérieure

Cette méthode a été introduite pour la première fois en 1973 par Rubinstein etKostianovsky(36).Lebutdecettetechniqueétaitd’apporterauxpatientsunealternativeàlachirurgieorthognatiquepourletraitementdusouriregingival.Ellel’amélioreenagissantsurl’hyperactivitédumuscleélévateurdelalèvresupérieure.(36)

Ensuite,cettechirurgieaétérepriseparLittonetFournieren1979quil’ontpréconiséedanslecasd’unelèvresupérieurecourteparundécollementdumusclereleveurdelalèvresupérieure(37).

Simon et Rosenblatt en 2005 ont adapté cetteméthode aux chirurgiens-dentistes enreprenant les mêmes principes que leurs prédécesseurs chirurgiens plastiques.(38) LeurtechniqueaétémodifiéeparRibeiro-Júnioretalen2013,cesdernierspréconisentdegarderlefreinlabialsupérieurcommerepèrelorsdelachirurgie.(39)

Deuxprincipalestechniquesressortent: l’incisiond’unebandeelliptiquedemuqueuseoulamyectomiedumusclereleveurdelalèvresupérieure.(29)

II.1Indications:(48)

Lesindicationsdecettetechniquesontmultiples.Ellesconcernentlespatientsayantun

souriregingivaldûàunehypermobilitédumusclereleveurdelalèvresupérieureet/ouunelèvresupérieurecourte(ilestdoncimportantdetrouverlabonneétiologie).

Il faut de plus avoir une quantité suffisante de gencive attachée pour permettre lacréationdulambeauainsiqu’unbonrepositionnement.Unphénotypeparodontalépaisestplusfavorableàlaréussitedutraitement.

II.2Contre-indications

Lachirurgiederepositionnementdelalèvresupérieureestcontre-indiquéepourtousles

patientsprésentantunexcèsverticalmaxillaireetunebiproalvéolieimportante.Danscecas,lachirurgieorthognathiquerestelameilleureoptioncarunsimplerepositionnementneseraitpassuffisantpourdiminuerl’excèsdegencive.(34)(13)

Unmanquedegenciveattachéenepermetpasd’utilisercetteméthodepourlesraisonsévoquéesci-dessusetàcontrario, lesphénotypesparodontauxmincesprésententplusderisquesd’échecdecetteprocédure.(34)

Ellenepeutsefairepourtouslespatientsquiontdescontre-indicationsabsoluesauxgesteschirurgicauxetchezlespatientsayantunemaladieparodontalenontraitée.(38)

32

II.3Lesrisquesanatomiques:(2)(39)

Comme pour tout acte chirurgical, il est important au préalable d’évaluer les risques

anatomiquesprésents.Les lèvressontdes replismusculo-membraneuxquiencadrent lacavitébuccale,ellessontentouréesdemusclespeauciers.

Concernantlavascularisationdelalèvresupérieure,elleestassuréeparl’artèrelabialesupérieure,branchedel’artèrefaciale.

Pour l’innervation, les muscles releveurs de la lèvre supérieurs sont innervés par les

rameauxsousorbitairesdenerffacial(VII)pourlamotricité.L’innervationsensitivesefaitparlabranchelabialeissuedelabranchemaxillairedunerftrijumeau(V2).Unesectiondecesnerfsprovoqueraituneparalysieetlepatientauracommeunaspectfigédoncinesthétique.

Danscetterégion,setrouventaussidesglandessalivairesaccessoiresqu’ilestimportantdepréserver.

Artèreslabialessupérieures

Figure19:Artèreslabialessupérieures

33

II.4Présentationdelatechniquederepositionnementlabial

II.4.1Principe:(40)

Cetteméthodepermetderéduirel’affichagegingivalaumomentdusourireenabaissantla lèvresupérieure. Lebutde lachirurgieestd’exciserunepartiede lamuqueusedans levestibulesupérieurafindecréerunlambeauàrepositionnerplusbas:lalèvresupérieureestsuturéeàlalignemuco-gingivale.

Ils’agitderéaliserunlambeaud’épaisseurpartielledanslevestibulepourminimiserlatractiondesmusclesreleveursdelalèvresupérieure.

Latechniquemodifiéeactuelleconsisteenl’éliminationd’unebandedemuqueusetoutenmaintenantlefreinlabialsupérieurpourpermettreunbonrepositionnementdulambeauetdepréserverl’esthétique.Cependant,maintenircefreinnepermetpasdecorrigerl’excèsgingivalauniveaudesincisivesmaxillaires,celadépendraalorsducasclinique.NotaBene: Il est possible de pré-visualiser le résultat de cette technique en suturant sansenleverlabandedemuqueusecommel’ontdémontréJacobsetJacobsen2013.(54)Ainsi,lepatientalapossibilitédevisualiserlerésultatdelachirurgieetpeutdonnersonavisavantlaprocédure.Après établissement du bon diagnostic et obtention du consentement libre et éclairé dupatient,onpeutréaliserlachirurgiederepositionnementlabial.

II.4.2Matérieletméthode

II.4.2.1Matériel

Cettechirurgienenécessitepasunplateautechniqueimportant,celafaitd’ailleurspartiedecesavantages.Lematérielutiliséetlechampopératoiredoiventêtrestériles.

Pourcettetechnique,lepraticienabesoindematérield’anesthésie,debistouriavecunelamepourl’incisionetexcisiondelabandedemuqueuseetdematérieldesuture(tailledufilselonlapréférencedel’opérateur,résorbablesounon).Certainsauteursutilisentuncrayonpourdélimiterlazoneàélimineretfaciliterl’’incision.(41)

Lachirurgiepeutaussisefaireàl’aided’unlaseraulieudubistouriàlame,limitantainsilessaignementsaucoursdel’opération.(42)

Figure20:Simulationdurepositionnementlabial

34

II.4.2.2.Protocoledelachirurgiederepositionnementlabial:(43)(3)(43)(44)Selonplusieurs rapportsdecas, la techniquede repositionnement labialest réaliséede lamanièresuivante:

1) Décontaminationextra-oralepuisintra-orale,àlaBétadine(13)ouàlaChlorhexidine(43)selonlesauteurs.

2) Uneanesthésielocaledelamuqueusealvéolaireestréaliséedesdents16à26.

3) Délimitationde la zoneàéliminerà l’aidedecrayon indélébile stérileoudepointssanglantsréalisésàlasonde.Laquantitédemuqueuseàéliminercorrespondaudoubledel’affichageexcessifdegenciveobservé.(3)Danslamajoritédescas,onaunexcèsdegencivede5mmdonclatailledelabandedemuqueuseàéliminerestgénéralementde10à12mm.

4) Réalisationdesincisions.Lapremièreincisiond’épaisseurpartielleesttoujourscelle

situéeauniveaudelalignemuco-gingivale.Ellevadelafacemésialedela16àlafacemésialedela26.Ensuite,généralement10à12mmplushaut,ladeuxièmeincisionendemiépaisseurestparallèleàlapremière.Lefreinlabialsupérieurpeutoupasêtreconservé(celadépendducasclinique).Les deux incisions sont ensuite reliées permettant ainsi l’excision de la bande demuqueuse.Letissuconjonctifsous-jacentestalorsexposé.

Figure21:délimitationdelazoneàéliminer

Figure22:excisionendemi-épaisseurdelabandedemuqueuse

35

5) Réalisation des sutures. La première suture est toujoursmédiane pour replacer le

lambeaucorrectementetenharmonieaveclepointinter-incisif.Ensuite,despointssimplesdiscontinussonréaliséstoutaulongdulambeaupourpermettresatractionet son repositionnement. Des sutures en surjet sont à bannir car peuvent sedésolidariseretlelambeauneseraplusmaintenu.

6) Conseilspost-opératoires(43):Suiteàcettechirurgie,lespatientsdoiventappliquerunsacdeglacesurlalèvresupérieure,réduirelesmouvementsdeslèvrespendant7jours(éviterlesmimiquesexcessives),éviterdebrosserlazonependant15joursetutiliser un bain de bouche à base de Chlorhexidine pendant deux semaines. Lespatients doivent être prévenus du risque d’œdème et d’ecchymoses. Un risqued’apparitiondemucocèleexisteaussi.Concernant la médication, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (sauf contre-indication)sontprescritsainsiquedesantibiotiques(del’amoxicillinehorsallergies).Lespointsdesuturesontdéposésauboutdedeuxsemaines lorsducontrôlede lacicatrisation.

II.4.3Résultatetsurveillance:(44)(1)

Comme pour toute chirurgie, le patient est ensuite revu sous deux semaines pourcontrôlerlacicatrisationetéventuellementdéposerlespoints.Aprèslachirurgie,unetensionainsiqu’ungonflementdelalèvresupérieureestnoté.Unmoisplustard,uncontrôleestfaitpourvisualiserlerésultatobtenu:l’affichagegingivalestréduitmaiscependantunecicatriceseformeauniveaudelazonedessuturesdulambeau(invisiblelorsdusourire,celan’impactepasl’esthétique).

Descontrôlesrégulierssontàprévoirpourvérifierlapérennitédutraitementetvoirsid’éventuellescomplicationssontsurvenues.

Figure23:suturesetrepositionnementcoronairedulambeau

36

III.Cascliniques

Plusieurscascliniquesdechirurgiederepositionnementlabialontétéeffectuéspardesconfrèresaméricainsetindiensselonl’étiologiedusouriregingival.Envoiciquelques-uns:

III.1 Cas de repositionnement de la lèvre supérieure pour une hypermobilité de la lèvresupérieureassociéeàunexcèsverticalmaxillairemodéré:(34)

III.1.1Présentationducas

Unejeunefemmede25ansconsulteledépartementdeparodontologiedel’institutdeNijalingappaenIndepouraméliorersonsouriregingival.Lapatienteestenbonnesantéetneprésenteaucunantécédentmédico-chirurgical.

Lors de l’examen clinique, le diagnostic d’excès vertical maxillaire modéré et

d’hypermobilitédelalèvresupérieureaétéposé.Lapatientenesouhaitantpasuntraitementinvasif,unechirurgiederepositionnementdelalèvresupérieureluiaétéproposée.III.1.2TechniqueopératoireAprès désinfection du site et anesthésie locale, la zone à éliminer a été tracée au crayonstérile.

Figure24:photoinitialedelapatiente

Figure25:Tracédesincisions

37

Lapremièreincisionestlaplusbasseetvade16à26,ellesesitueauniveaudelaligne

muco-gingivale.Lasecondeincisionparallèleàlapremièreesttracéeàenviron13-15mm(correspondant environ au double de l’excès de gencive observé). Les deux incisions sontreliéesverticalementl’uneàl’autre.Touteslesincisionssontfaitesendemi-épaisseur.NotaBene:Danscecas,lefreinlabialsupérieuraétésectionné.

Ensuite,lelambeauestsuturéauniveaudelalignemucogingivale.Unpremierpointmédianenconcordanceaveclaligneinter-incisiveestréalisépourassurerunbonrepositionnement.Lesautressuturessontfaitesensuivant.Enpost-opératoire,ilaétéconseilléàlapatiented’appliquerunepochedeglacesurlalèvresupérieure,delimiterlesmimiquesetmouvementsexcessifspendantunesemaineetaucunbrossageauniveaudusitependantdeuxsemaines.Desantalgiquesetbaindeboucheontétéprescrits.III.1.3RésultatsetdiscussionLesrésultatsmontrentlaformationd’unecicatriceauboutd’unesemaine.Adeuxmoispuisà10moispost-opératoire,onobserveuneréductiondel’affichagegingivallorsdusourire.Lesouriregingivaliciaétéaméliorémaispascomplètementcorrigéàcausedel’excèsverticalmaxillaire qui aurait nécessité une chirurgie orthognatique et donc une prise en chargepluridisciplinaire.Cependant,onobserveunestabilitédelachirurgieàpresqueunanpost-opératoire.

Figure26:excisiondelabandedemuqueuseendemi-épaisseur

Figure27:réalisationdessutures

38

→

→

Figure28:Formationdelacicatriceàunesemainepost-opératoire

Figure29:Résultatàdeuxmoispost-opératoires

Figure30:Résultatà10moispost-opératoire

39

III.2 Cas d’un repositionnement de la lèvre supérieure avec conservation du frein labialsupérieur:(38)

III.2.1Présentationducas

Unpatientde23ansseprésenteenconsultationaudépartementdeparodontologieetd’implantologie de Jodhpur (Inde), avec commemotif de consultation un sourire gingivalexcessif.Iln’aaucunantécédentmédico-chirurgicauxetunbonétatdesantégénéral.

Al’examenclinique,onremarqueunaffichagegingivalde6mmlorsdusourireforcé.Lediagnosticd’hyperactivitédumusclereleveurdelalèvresupérieureaétéposé.

III.2.2Techniqueopératoire

Aprèsdésinfectionetanesthésielocale,despointssanglantsàlasondeontétéréaliséspourdéterminerlepremiertracéd’incisionquisesituesurlalignemuco-gingivale.Letracévadel’anglemésialdela11àl’anglemésialdela16.Lesecondtracé,parallèleaupremier,sesitueà10-12mmdelalignemuco-gingivale(car6mmd’affichagegingival).Lesdeuxincisionssont reliéespardes incisions verticales et la bandedemuqueuseest retiréeenépaisseurpartielle.NotaBene:Lefreinlabialsupérieurestdoncconservédanscas.

Figure31:Situationinitiale

Figure32:Tracéetéliminationdelabandedemuqueusesecteur1

40

Lamêmeopérationesteffectuéedel’autrecôtédufreinc’estàdirede21à26.

Des sutures sont ensuite réalisées de part et d’autre du frein labial supérieur pour

positionnerlelambeauauniveaudelalignemuco-gingivale.Enpost-opératoire,desantalgiquesetantibiotiquesontétéprescrits.III.2.3RésultatsetdiscussionLepatientaétérevuunesemaineplustardetadécritunelégèretensionauniveaudelalèvresupérieure.Lerésultatàunmoispostopératoireest trèssatisfaisantetmontreunenetteréductiondel’affichagegingival.Onnoteaussiunépaississementdelalèvresupérieure.

→

Figure33:Eliminationdeladeuxièmebandedemuqueuseendemi-épaisseur

Figure34:Suturesdulambeau

Figure35:Résultatàunmoispost-opératoire

41

CONCLUSION

Plusieurstraitementsexistentpouraméliorerlesouriregingival.Chacunétantadaptéà

uneétiologiedonnée,lediagnosticprendunepartimportantedanslaqualitédelapriseenchargedupatient.

Facileetpeuinvasive,latechniquederepositionnementdelalèvresupérieureapporteune réellealternativeàdes traitements telsque la chirurgieorthognatique.Ellepeutêtreréaliséeparunchirurgien-dentisteetnenécessitepasunplateautechniquecompliqué.Ellepeut se faire rapidement en cabinet libéral. Les suites opératoires sontmeilleures et onremarque des résultats satisfaisants dans la littérature avec parfois une très netteaméliorationvoireunecorrectiondusouriregingival.

Selonlecasetpourunrésultatoptimal,ellepeutêtreaccompagnéed’autresméthodesd’améliorationdusouriregingival.

Cependant,àcejour,nousn’avonsaucuneétudesurlastabilitédesrésultatsàlongtermeainsi que sur le risque de récidive. Ceci permettrait alors de trouver un consensus sur lameilleure technique à employer : faut-il garder ou non le frein labial supérieur, faire uneadjonction de Botox, une résection partielle oumyotomie dumuscle releveur de la lèvresupérieure?

Plusieurspointsrestentencoreàdéfinirmaislatechniquederepositionnementlabialresteuneréponseefficacepourl’améliorationdusouriregingival.PrésidenteduJuryDirecteurduJury

42

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TABLEDESILLUSTRATIONS

FIGURE1:UNSOURIREGINGIVAL(2)................................................................................................12FIGURE2:UNSOURIRE"CHEVALIN"AVECUNEXCESVERTICALMAXILLAIRE(7)...........................................14FIGURE3:CLASSIFICATIONDEL'EXCESVERTICALMAXILLAIREENFONCTIONDUDEGRED'EXPOSITIONGINGIVAL(8)

.........................................................................................................................................15FIGURE4:PROALVEOLIEMAXILLAIRE(46)..........................................................................................15FIGURE5:LESMUSCLESPERI-BUCCAUX.............................................................................................16FIGURE6:MUSCLEELEVATEURDELALEVRESUPERIEURE(47)................................................................17FIGURE7:LEVRESUPERIEURECOURTEDE15MM(16).........................................................................18FIGURE8:ERUPTIONPASSIVEALTEREEETDENTSAL’ASPECTCOURTESETCARREES(16)...............................18FIGURE9:MICRODONTIELOCALISEEAUXINCISIVESLATERALES(48).........................................................19FIGURE10:ACCROISSEMENTGINGIVALDUALAPRISEDECYCLOSPORINEA(49).........................................20FIGURE 11:EXCES VERTICAL MAXILLAIRE ASSOCIE A UNE HYPERACTIVITE DU MUSCLE RELEVEUR DE LA LEVRE

SUPERIEURE(50)..................................................................................................................21FIGURE12::LESPLANSDEREFERENCESDANSL’ANALYSEDUVISAGE(51).................................................23FIGURE13:LESTROISETAGESDELAFACE(51)....................................................................................24FIGURE14:PARODONTEDETYPEIETPARODONTEDETYPEII,CLASSIFICATIONDESEIBERTETLINDHE(1989)(2)

.........................................................................................................................................25FIGURE15:UNEGENCIVESAINE(52)................................................................................................26FIGURE16:UNEGENCIVEPATHOLOGIQUE(52)...................................................................................26FIGURE17:DEGLUTITIONATYPIQUEAVECINTERPOSITIONLINGUALE(53).................................................28FIGURE18:ARBREDECISIONNELDUCHOIXDUTRAITEMENTDUSOURIREGINGIVALENFONCTIONDEL’ETIOLOGIE

.........................................................................................................................................30FIGURE19:ARTERESLABIALESSUPERIEURES(41)................................................................................32FIGURE20:SIMULATIONDUREPOSITIONNEMENTLABIAL(54)................................................................33FIGURE21:DELIMITATIONDELAZONEAELIMINER(55).......................................................................34FIGURE22:EXCISIONENDEMI-EPAISSEURDELABANDEDEMUQUEUSE(55)............................................34FIGURE23:SUTURESETREPOSITIONNEMENTCORONAIREDULAMBEAU(55)............................................35FIGURE24:PHOTOINITIALEDELAPATIENTE(34)...............................................................................36FIGURE25:TRACEDESINCISIONS(34)..............................................................................................36FIGURE26EXCISIONDELABANDEDEMUQUEUSEENDEMI-EPAISSEUR(34)...............................................37FIGURE27:REALISATIONDESSUTURES(34).......................................................................................37FIGURE28:FORMATIONDELACICATRICEAUNESEMAINEPOST-OPERATOIRE(34)......................................38FIGURE29:RESULTATADEUXMOISPOST-OPERATOIRES(34).................................................................38FIGURE30:RESULTATA10MOISPOST-OPERATOIRE(34).....................................................................38FIGURE31:SITUATIONINITIALE(1)...................................................................................................39FIGURE32:TRACEETELIMINATIONDELABANDEDEMUQUEUSESECTEUR1(1).........................................39FIGURE33:ELIMINATIONDELADEUXIEMEBANDEDEMUQUEUSEENDEMI-EPAISSEUR(1)...........................40FIGURE34:SUTURESDULAMBEAU(1)..............................................................................................40FIGURE35:RESULTATAUNMOISPOST-OPERATOIRE(1).......................................................................40

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TEHAMINafissa2020TOU3-3001AMELIORATIONDUSOURIREGINGIVALPARTECHNIQUEDEREPOSITIONNEMENTLABIAL

RESUMEENFRANÇAIS:

Lesouriregingivalestretrouvéchez10%delapopulation.Lescausespeuventêtred’ordresquelettiques, labiales, gingivo-dentaires ou bien combinées. Plusieurs techniques plus oumoinsinvasivesexistentpourlecorriger.Lediagnosticdelabonneétiologiepermetunepriseen charge adaptée et un meilleur résultat. Facile et peu invasive, la technique derepositionnementlabialconsisteenl’éliminationd’unepartiedelamuqueusevestibulairedumaxillaire afinde repositionner la lèvre supérieureplusbas etdoncde réduire l’affichagegingival. Elle est particulièrement indiquée lorsque le sourire gingival est dû à unehypermobilitédumusclereleveurdelalèvresupérieureetlorsd’unelèvresupérieurecourte.Peu pratiquée en France, elle permet pourtant une bonne réduction du sourire gingival.Cependant, peu d’études à long terme permettent d’apprécier la pérennité de cettetechnique.

TITREENANGLAIS:Improvementofthegingivalsmilebyliprepositioningtechnique.DISCIPLINEADMINISTRATIVE:Chirurgiedentaire

MOTS-CLES:Souriregingival,chirurgie,repositionnementdelalèvresupérieure,esthétique,parodontologie.

INTITULEETADRESSEDEL’UFROUDULABORATOIRE:

UniversitéToulouseIIIPaulSabatier

Facultédechirurgiedentaire

3chemindesMaraîchers31062ToulouseCedex

Directeur:DrRIMBERTMatthieu