introduction: Cest seulement aprs une anamnse approfondie et un examen clinique mthodique que le praticien peut dcider quels lests doivent tre effectus. Avant de prescrire une analyse biologique, il faut donc valuer si les rsultats clarifient ou non le diagnostic provisoire.Indications: - Pour confirmer ou infirmer le diagnostic dune lsion ou dune maladie de la muqueuse buccale, des maxillaires ou de la denture. - Pour tablir le diagnostic de maladies systmiques pouvant avoir leurs premires manifestations au niveau de la cavit buccale: diabte, anmie, leucmie etc. lorsque la responsabilit du traitement incombe directement au chirurgien- dentiste.06 types dexamens peuvent tre prescrits: Examens hmatologiques. Examens biochimiques. Examens microbiologiques. Examens mycologiques. Examens immunologiques. Examens anatomopathologiques.

-1-Examens hmatologiques: Ces examens intressent soit:- Lhmogramme ou formule numration sanguine (FNS). - Ltude de lhmostase, cette dernire dpend des plaquettes et des diffrentes protines plasmatiques (ou facteurs de coagulation).

-1-1-Nomenclature:

HBou Taux dHmoglobine dans le sang: Cest le poids de lhmoglobine (en gr) /100ml de sang.HCTou Volume Globulaire dans le srum: Cest le volume des cellules sanguines/volume total de sang.Il sexprime en pourcentage.VGM ou Volume Globulaire Moyen:Cest le volume moyen dun globule rouge.Hmatocrite/nombre de globules rouges.

TGMH ou Teneur Globulaire Moyenne en Hmoglobine Masse moyenne dhmoglobine dans un globule rouge.Hmoglobine/nombre de globules rouges.CCMHou Concentration Corpusculaire Moyenne en Hmoglobine: Hmoglobine / Hmatocrite.Elle donne la concentration d'hmoglobine dans les rythrocytes.

-1-2-Lhmogramme permet:- De dterminer la raction systmique aux infections buccales, par exemple dans un cas dangine de Ludwig.- De confirmer ou dinfirmer certaines pathologies systmiques (mononuclose infectieuse, herps primaire, neutropnie cyclique, polyglobulie, leucmie aigue ) qui peuvent se manifester au niveau de la cavit buccale.

-1-2-1-Composantes de lhmogramme: Numration des rythrocytes. Hmoglobine (HB). Hmatocrite (HCT). Numration des globules blancs (GB). La formule leucocytaire. Estimation du nombre de plaquettes. Morphologie des rythrocytes et des leucocytes.

-1-2-2-Composantes donnes par lanalyse automatique(automaton): WBC : Globules blancsLY : Lymphocytes MO : MonocytesGR : Globules rougesLYH : Lymphocytes (anomalie) MOH : Monocytes (anomalie)GRH : Globules rouges (anomalie)RBC : Indice de distribution Hgb : HmoglobineHct : HmatocriteMCV : VGM (Volume Globulaire Moyen)MCH : TGMH (Teneur Globulaire Moyenne en Hmoglobine)MCHC : CCMH (Concentration Corpusculaire Moyenne en Hmoglobine)RDW : Indice de distribution des globules rougesPlt : PlaquettesMPV : Indice de distribution des plaquettes

-1-2-3-Numration des rythrocytes(globules rouges) : Homme = 5,4 millions/ml ( 0,8). Femme = 4,8 millions/ml (0,6). Enfant = 4 5 millions/ml. Certains facteurs modifient le nombre drythrocytes: leffort physique, la grossesse, les motions, les changements atmosphriques, laltitude...). -1-2-4- Hmoglobine: Homme = 13,5 - 18g /100ml Femme = 12 - 16g /100ml Enfant = 10 - 12g /100ml atteignant la valeur normale dadulte.

-1-2-5-Taux de rticulocytes: Taux dhmoglobine (HB) l'ge de 10ans. 25-75 x 10 9/l. Taux dhmatocrite(HCT): Volume du culot globulaire. * Homme: 47% ( 5).* Femme: 45% (5).* Enfant:35 40%.

Les critres danmie : On parle danmie lorsque: - Homme:* Hmaties < 4,5 millions /ml ou* HB 8000/mm3. Cest la forme la plus frquente des hyperleucocytoses. Il sagit dune raction non spcifique une destruction tissulaire infectieuse, traumatique ou autre. La neutropnie sobserve aussi durant toutes infection quel que soit son sige, son type ou son stade dvolution: Infections dentaires aigus, pricoronarite, gingivite ulcroncrotique aigu, angine de Ludwig.

Neutropnie: PN < 2000/mm3. Elle sobserve en cas de typhode, brucellose, viroses, grippe, rougeole, lupus rythmateux. Cet tat peut aussi tre induit par des produits mdicamenteux: Noramidopyrine, antibiotiques, antidpresseurs, LDopa, et radiothrapie.

Polynuclaire basophiles(PB) : 0 0,5% soit 45/mm3 On parle:Basophilie: PB > 200/mm3 en cas de leucmie mylode chronique.

Polynuclaire osinophiles (PE): 1 3% soit 450/mm3. On parle:Dosinophilie: PE > 450/mm3. Elle sobserve en casdinfestations parasitaires, dallergie, de lymphome (lymphome hodgkinien).

Lymphocytes: 20 40 %, soit 1500 3000 /mm3 On parle de:De lymphocytose: Dans les pathologies des voie respiratoires suprieures et dans la Mononuclose infectieuse.

De lymphopnie: Maladie de hodgkin ou de dficit immunitaire.

Monocytes: 4 8 % soit 200 1000/mm3 On parle de :De monocytose: En cas de tuberculose, de leucmie mylode monocytaire.

Remarque: Chez lenfant et jusqu' 7 ans, la formule leucocytaire est inverse: Polynuclaires: 25 50% et les mononuclaires: 50 65 %

-1-3-Numration des plaquettes: 150 000 et 400 000 /mm3 Les anomalies des plaquettes peuvent porter sur le nombre et/ou la qualit.

-1-3-1-Anomalies quantitatives: - Thrombopnie: Lorsque le nombre est infrieur 50000/mm3Elle sobserve dans: Le purpura thrombopnique idiopathique. Le purpura secondaire des agents physiques ou chimiques. La leucmie aplasique Lanmie pernicieuse La coagulation intravasculaire dissmine (CIDV).-La thrombopnie priphrique Limmuno-allergie mdicamenteuse. Lauto-immunisation dans le lupus rythmateux Lalcoolisme Les thrombopnies virales (rubole, oreillons, MNI, hpatites). Lhypersplnisme. Le syndrome de consommation (CIVD)

Remarque: Au dessous de 50 000 / mm3, il y a risque hmorragique.

Thrombocytose: Nombre de thrombocytes est suprieur 500000/mm3.Cette situation sobserve en cas : De convalescence dune infection aigue. Dinflammation chronique: cirrhose, pancratite chronique. Danmie ferriprive. Danmie hmaties falciformes. Dintervention chirurgicale, en particulier une splnectomie. De noplasies avances: Hodgkin, carcinomes. De syndrome myloprolifratif.

Remarque: Au del de 1 million de plaquettes par mm3, il y a risque de thrombose.

-1-3-2-anomalies quantitatives: La thrombopathie: Le nombre de plaquettes est normal mais leur qualit est altre favorisant ainsi les hmorragies cutano-muqueuses. La cause la plus frquente est mdicamenteuse: Salicyls, Ticlopidine et anti-inflammatoires non strodiens.

-1-4-Bilan dhmostase: L'hmostase correspond un ensemble de phnom-nes aboutissant la formation du caillot de fibrine; elle comprend :- L'hmostase primaire qui dpend de la paroi vasculaire et des plaquettes.- La coagulation proprement dite dpendant des facteurs plasmatiques.

Les troubles de l'hmostase peuvent tre responsables d'hmorragies ou de thromboses. Par exemple, la formation du caillot peut tre suivie de sa dissolution trop rapide, c'est la fibrinolyse responsable d'hmorragies retardes.Afin de prvenir toute anomalie susceptible dinfluencer la coagulation, l'interrogatoire du patient doit tre trs minutieux et doit rechercher :

- Les traitements rcents ou en cours quils soient mdicamenteux (antivitamines K, hparine, drivs salicyls, anti-inflammatoires non strodiens, chimiothrapie) ou autres.- Une tendance hmorragique constitutionnelle, personnelle ou familiale pouvant se manifester par des hmorragies muqueuses: pistaxis, gingivorragies, mnorragies, hmatomes ou ecchymoses spontans ou provoqus par des causes minimes, hmarthroses, hmorragies digestives, hmaturies.

- Une notion d'hmorragie lors d'extractions dentaires, d'hmorragies postopratoires diverses (hmatome de la paroi aprs appendicectomie, par exemple).

- Des antcdents familiaux de maladies hmorragiques, comme une tendance hmorragique acquise avec :* Des gingivorragies spontanes intarissables qui sont souvent les premiers signes d'une leucmie.* Un purpura qui se manifeste par des ptchies, des ecchymoses et des hmatomes.* Une notion d'atteinte hpatique volue avec insuffisance de synthse des facteurs d'origine hpatique (thylisme, antcdents d'hpatite virale.).* Une hmopathie maligne, pour laquelle il faut faire prciser les derniers traitements (chimiothrapie).

Remarque: Laspirine altre la fonction plaquettaire pendant 8 jours. Les anti-inflammatoires non strodiens modifient, eux aussi, les fonctions plaquettaires pendant 48 h.

-1-4-1-Exploration de lhmostaseprimaire:Les tests biologiques permettant l'exploration de cette phase sont: Numration plaquettaire. Etude des plaquettes en microscope de phase. Le temps de saignement (TS). Rtraction du caillot. Test de lacet (tourniquet, fragilit capillaire).

Le temps de saignement est valu par deux mthodes :*Test d'Ivy, l'avant bras (4 8 min).*Test de Duke, l'oreille (2 5 min).Il est allong par certains mdicaments (drivs salicyls, Ticlopidine, AINS), certaines maladies (maladie de Van Willebrand, thrombopnies, thrombopathies, anmie importante), purpura mdicamenteux (allergique ou idiopathique).

Rtraction du caillot: Cette mthode consiste mesurer qualitativement ou quantitativement l'importance de la rtraction du caillot fibrineux aprs coagulation en tube verre.*Les lments tests sont : La fonction des plaquettes. (incapable de former le clou hmostatique). Le taux de fibrinogne et de l'hmatocrite.

*Fonctions normales : Laction des plaquettes commence en 30-60 minutes et doit tre complte en 24 heures. Le plus souvent est complte en 4 6heures 37C.

*Variations pathologiques de la rtraction du caillot : Hyportractilit : Thrombasthnie de Glanzman. Hparinothrapie. Dysglobulonmie.

Hyper rtractilit : Anmies profondes. Thromboses. Maladie de Vaquez.etc.

Rsistance capillaire ou signe du lacet: Le test est ngatif donc normal, lorsqu'aprs 03mm de compression par un garrot au dessous du pli du coude une pression juste infrieure la tension artrielle maxima, moins de 10 ptchies apparaissent. Le test est positif lorsque apparaissent plus de 10 ptchies et traduit une fragilit capillaire.

1-4-2-Exploration de la coagulation :1-4-2-1-Coagulabilit globale:Le temps de coagulation (TC) : C'est un test gnral qui permet dapprcier le temps ncessaire la coagulation du sang in-vitro, gnralement au contact d'une surface mouillable (verre). Chez le sujet sain, le TC est de 8 15minutes.Une augmentation du TC traduit:- Une afibrinognmie ou hypofibrinognmie.- Une anomalie de la thromboplastinoformation endogne.- Un traitement par des anticoagulants circulants.- Une coagulopathie constitutionnelle ou acquise.

Le temps de Howel (TH) : C'est un test simple mais trs sensible de la coagulation globale. Destin la surveillance des traitements anticoagulants par l'hparine. Chez un sujet normal, le TH est 90s 04 mn. Tout dficit important de l'un des facteurs de la coagulation allonge le TH.

La thrombolastographie est la mesure de la coagulation globale avec enregistre-ment graphique des diffrentes phases.

La mesure de la formation de la prothrombine : Aprs lhmostase primaire, le relais est pris par la coagulation plasmatique qui se fait selon deux voies: * La voie intrinsque ou plasmatique. * La voie extrinsque ou tissulaire.

1-4-2-2-Coagulabilit spcifique:Temps de cphaline active (TCA) ou temps de cphaline kaolin (TCK) :Le TCK explore le tronc commun et la voie intrinsque. Lactivateur utilis dans ce test est le kaolin; ce temps s'exprime par rapport un tmoin et l'cart avec ce dernier doit tre au maximum de 07 secondes. Des variations peuvent tre observes dun laboratoire un autre; do des valeurs spcifiques chaque laboratoire. Le TCK est influenc par les facteurs 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12, Fitzgerald et Fletcher.Une augmentation du TCK peut traduire:- Un traitement anticoagulant (hparine, calciparine) - Une hmophilie A ou B. - Une anomalie du fibrinogne. - Lexistence danticorps dirigs contre la voie intrinsque.

Temps de Quick (TQ) ou Taux de prothrombine (TP) : Ce test explore le tronc commun et la voie extrinsque. Ce temps est donn soit en secondes par rapport un tmoin (TQ), soit en pourcentage du taux de prothrombine (TP). Les valeurs normales sont de 12-14s (TQ) ou 75-100% de prothrombine (TP). Cette analyse permet le dpistage des anomalies des facteurs 1 (fibrinogne), 2 (prothrombine), 5 (proacclrine), 7 (proconvertine) et 10 (facteur Stuart).Des valeurs diminues traduisent:- Une insuffisance hpatique.- Une avitaminose K.- Un traitement par antivitamine K.

Le TP est, depuis les recommandations de lOMS, rserv au suivi des traitements par les anticoagulants (antivitamine K). Le principal inconvnient de ce test est sa variation en fonction de la thromboplastine utilise; do la difficult de comparer des rsultats provenant de diffrents laboratoires. Pour remdier ce problme, lOMS prconise de le remplacer progressivement par lInternational Normalized Ratio (INR). L'INR, pour les malades soumis un traitement anticoagulant, se calcule donc selon la formule classique :

LInternational Normalized Ratio (INR): Formule de calcul: INR = M/ T)ISIM= Temps de coagulation du srum du malade.T = Temps de coagulation du srum du tmoin. ISI = Indexe de sensibilit international. Les valeurs normales de l'INR sont comprises entre 1-5, la zone thrapeutique et celle qui correspond un INR de 2-3 soit un TP de 30-45% (lINR est inversement proportionnel au TP).

-1-4-2-3-Variation des diffrents tests:Si TCA normal et TQ anormal Il y a anomalie du facteur 7.Si TQ normal et TCA anormal Il y a anomalie des facteurs 8, 9, 12 et Fitzgerald ou Fletcher. Si TQ et TCA anormaux Dans ce cas, on prescrira le dosage de l'activit biologique des diffrents facteurs. Les rsultats s'expriment en pourcentage, la normale s'exprime entre 70 et 100%. Seul le fibrinogne s'exprime en g/l (normal de 2 4,5 g/l)

-1-4-2-4-Exploration de la fibrinolyse:Le temps de lyse d'un caillot de sang est la mthode de mesure la plus simple de l'activit fibrinolytique globale. Elle reprsente le temps coul entre la formation du caillot et sa redissolution. Le temps de lyse d'un caillot de sang total est normalement suprieur 72 h, la diminution de ce temps fait craindre une trs forte hmorragie.

1-5-Mesure de la vitesse de sdimentation: Souvent, on complte l'hmogramme par la mesure de la vitesse de sdimentation globulaire. Ce test na pas une grande valeur chez les patients asymptomatiques; il permet cependant de confirmer la nature organique et non psychogne d'un problme clinique. Il sera toujours affin par des examens spcifiques. La mesure de la VS consiste apprcier la chute libre des globules rouge au sein du plasma, de sang citrat (citrate de sodium 3,6%).

1-5-1-Valeurs normales : 1re heure : 2-8 mn chez lhomme 4-10 mn chez la femme. 2me heure : 6-16 mm chez lhomme. 7-20 mm chez la femme.

1-5-2-Variations physiologiques : Augmentation: - Chez la femme au moment des rgles de la grossesse partir de la 2me semaine pour revenir la normale environ 1 mois aprs l'accouchement.- Prise de contraceptifs oraux et d'anticoagulants.- Valeurs plus leves chez lenfant par rapport au vieillard.

1-5-3-Variations pathologiques : * Les valeurs augmentent dans:- Les maladies infectieuses (tuberculose, hpatites).- Les maladies articulaires inflammatoires (RAA, arthrite rhumatode).- Les processus ncrotiques (Infarctus aigu de myocarde, lymphome, cancer du sein et du colon).- Les perturbations importantes des protines sriques (syndrome nphrtique avec azotmie, hpatites virales, cirrhose).- Lhypothyrodie et lhyperthyrodie.- Lintoxication arsnieuses et le saturnisme.

* Les valeurs diminuent dans:- Les polyglobulies. - La drpanocytose.

Remarque: La VS permet souvent d'tablir un diagnostic diffrentiel : * Elle est normale dans l'angine de poitrine et l'arthrose* Elle augmente dans l'infarctus de myocarde et l'arthrite rhumatode.

1-6-Groupes Rhsus et groupage : Il s'agit dessystmes ABO et Rhsus :

1-6-1- Le systme ABO:Le groupe A contient l'agglutinogne A et l'agglutine B.Le groupe B contient l'agglutinogne l'agglutinine A. Le groupe AB receveur universel contient l'agglutinogne A et B et pas d'agglutinine.

1-6-2-Le systme Rhsus : 15% des sujets sont rhsus ngatif (Rh-) et sont susceptibles de dvelopper des agglutinines contre les hmaties des sujets dit rhsus positif (Rh+) qui reprsentent 85% de la population.

-1-7-Bilan propratoire:Avant toute anesthsie gnrale (AG), un bilan gnral portant essentiellement sur lactivit cardiovasculaire, lhmostase et la fonction rnale est obligatoirement demand. Il comprend: Lexploration de lhmostase. Le groupage. La glycmie, lure, la cratinine. Lionogramme sanguin (Na et K). Tlthorax de face. ECG avec interprtation. Visite pranesthsique.

2- EXAMENS BIOCHIMIQUES:Certains patients prsentent des signes et des symptmes suggestifs de maladies systmiques non diagnostiques. Il est alors ncessaire de faire des analyses biochimiques pour confirmer ou infirmer l'impression clinique.

-2-1- Glycmie:Il existe 3 tests d'usage courant pour valuer la glycmie:- Glycmie jeun: Test de dpistage. - Glycmie post prandiale- Hyperglycmie provoque: test de confirmation.- Les valeurs normales sont comprises entre 0,60 et 1,2g/l.- La glycmie doit tre mesure jeun. Une hyperglycmie permanente jeun signe un diabte sucr.- En cas d'incertitude, l'on fait une glycmie post prandiale, 2heures aprs le repas, elle doit tre infrieure 2g/l.

- Lhmoglobine glyque est lunique paramtre qui permet dapprcier lquilibre glycmique. Sa valeur normale est comprise entre 4% et 6%.

2-2- Glycosurie: Lorsque le patient diabtique est bien quilibre, sa glycosurie journalire est nulle ou infrieure 1g. La glycosurie peut tre facilement mise en vidence par les bandelette N- Labstix, Clinistix, N-Multistix Variations pathologiques : La glycosurie augmente dans: - Lhyperthyrodie - Lhyperglycmie fonctionnelle d'origine alimentaire - Linfarctus du myocarde - Linsuffisance hpatique - Le diabte mal quilibr - Les traitements aux diurtiques La glycosurie diminue dans: - Lhypoglycmie fonctionnelle d'origine alimentaire - Linsuffisance hypophysaire - Aprs gastrectomie - dans la maladie dAddison

2-3-Dosage de calcium, phosphore et phosphatase alcalinesriques : Doivent tre doss en prsences de lsion suggestive de maladie osseuse de Paget, de dysplasie fibreuse, d 'hyperparathyrodie, d'ostoporose, de mylome multiple, d'ostosarcome, de tumeur mtastatique sigeant au niveau des maxillaires.etc.

Le calcium : Valeur normales: 9,2 -11,0 mg 100 ml ou 2,3 -2,7 mmll. Valeurs pathologiques : Laugmentation traduit: - Une hyperparathyrodie. - Une hypervitaminose D. - Un mylome multiple. - Une dcalcification multiple de l'enfant. - Une maladie de Recklinghausen. Une diminution traduit:- Une hypoparathyrodie. - Une ttanie. - Une insuffisance rnale. - Un rachitisme. - Une ostomalacie. - Une nphropathie.

Le phosphore: Valeurs normales: 2,3 - 4,7 mg 100ml. Valeurs pathologiques : Une augmentation traduit:- Une hypoparathyrodie (Hypoplasie de l'mail, atrophie des racines dentaires, exostoses mandibulaires, paississement des traves osseuses) - Une hypervitaminose D. - Une acromgalie (avec gigantisme). - Une leucmie. - Une insuffisance rnale. Une diminution traduit: - Une hyperparathyrodie et maladie de Recklinghausen. - Un rachitisme. - Une ostomalacie (dfaut de minralisation de la matrice protique de l'os).

Les phosphatases alcalines :Valeurs normales : Enfant: 90-450 UI/lAdulte: 40-100 UI/lAu-del de 60 ans: 50-130 UI/l

Variations : * Diminution dans :- Insuffisance hpatocellulaire svre - Hypophosphatmie hrditaire (rare)

* Augmentation significative dans:- Chez l'enfant et jusqu' l'adolescence ( fraction osseuse) - Grossesse (2me et 3me trimestres) - Mtastases hpatiques (surtout dans les cancers colorectaux)- Cirrhoses, lithiases et tumeurs biliaires, cancer du pancras - Maladie de Paget, ostomalacie et rachitisme (carence en vitamine D)- Tumeurs et mtastases osseuses- Ostodystrophie rnale, hyperparathyrodie - Cancer du sein, de l'ovaire, de l'utrus, des testicules, de la prostate

Les phosphatases acides :Les phosphatases acides sont des enzymes prsentes dans la prostate, les os, les lments sanguins, les poumons, le foie, les reins, la rate, le pancras et le liquide sminal. Elles sont augmentes lors des atteintes de ces diffrents organes ou tissus. Valeurs normales : - Homme:1.9 - 5.0 UI /lAu-del de 50ans: 2.2 - 5.3 UI /l- Femme:1.5 - 4.4 UI /lAu-del de 40 ans: 1.5 - 4.8 UI /l- Enfant: 4.5 - 9.5 UI /lAu-del de 4 ans: 3.6 - 7.3 UI /l

Phosphatases acides prostatiques : 0.4 - 2.8 UI /l quel que soit l'ge et le sexe Augmentation:- Leucmie, la thrombocytose - Linfarctus du myocarde - Lanmie hmolytique - Les atteintes osseuses : maladie de Paget, tumeur osseuse, ostoporose Augmentation de la fraction prostatique : Surveillance des cancers de la prostate et dtection des mtastases osseuses

-2-4 Electrophorse des protines sriques :Elle est demande en prsence de lsions radiculaires des maxillaires non associes aux apex des dent ou parodonte. En prsence d'une lsion osseuse de la cavit buccale diagnostique histologiquement comme un plasmocytome.

Remarque: Les protines les plus souvent affectes sont, par ordre dcroissant, les IgG et les IgA.

Lamylasmie :Valeurs normales = 15U/lVariations pathologiques : Les taux augmentent dans:- Les inflammations du pancras et des glandes salivaires (oreillons).- Lhyperplasie des parotides associe une cirrhose.Remarque: Tester la lipase srique permet d'identifier la cause de l'accroissement des glandes salivaires. Le taux est normal dans les atteintes des glandes salivaires mais augmente dans les pathologies du pancras.

-2-5- Analyse biochimique de la salive:Peut porter sur le rapport sodium/potassium, sur la concentration du chlore, du calcium, des protines, des immunoglobulines, de l'ure ou sur le flux salivaire.Permet le diagnostic de :* La fibrose Kystique.* La maladie d'Addison.* Laldostronisme primaire.* La dfaillance rnale.* Lintoxication par les mtaux lourds.

Pour analyser quantitativement la fonction salivaire, on mesure le flux salivaire, au moyen d'une cupule ou canule place devant ou dans l'orifice du canal excrteur de ces glandes.Il est possible de mesurer la vitesse d'excrtion des solutions de contraste radio denses la suite d'une sialographie lors d'une scintigraphie.

2-6- Cratinine et cratine :

2-6-1-La cratinine est un dchet mtabolique azot produit terminal du catabolisme de la cratine musculaire. Pour un individu donn, la production de cratinine est stable et dpend essentiellement de sa masse musculaire. La production et donc la concentration plasmatique de cratinine sont relativement constantes au cours du nycthmre (la fluctuation de concentration plasmatique est infrieure 10 % sur 24 heures), toute augmentation traduit une nphropathie (insuffisance rnale) et/ou un blocage des voies urinaires effrentes.- Cratinine: Homme 7-13mg/lou 60 115 mol/l Femme 5-12mg/l ou 45 105 mol/lEnfant 3-10 mg/l ou 26 88 mol/l

2-6-2-Cratine:Le taux normal est de 30mg/l ou < 140 mol/l.

2-7-Ure: Produit de destruction des protides exognes ou endognes.Les valeurs normales sont : Adulte : 0,10 - 0,50g/l. 1,66 8,33 mmol/l Enfant : 0,25g/l. Nourrisson : 0,15g/l.

2-7-1-Variations physiologiques : Augmentations physiologiques dans: - Lhyperconsommation de viande. - La grossesse.

-2-7-2-Augmentations pathologiques: - Nphropathies chroniques ou aigus. - Oliguries. - Lsions nerveuses centrales. - Manque de sel.- Obstacles des voies urinaires (lithiase, hypertrophie prostatique).

-2-7-3-Diminutions dans: - Les affections hpatiques graves (cirrhose). - Lalcoolisme chronique.

-2-8- Recherche dactone et de corps ctoniques:A l'tat normal cette recherche doit tre ngative.Elle est positive dans le diabte acidoctosique.

-3- EXAMENS MICROBIOLOGIQUES (bactries, virus, spores)Les examens bactriologiques sont peu prescrits en mdecine dentaire, car c'est la flore bactrienne normale, complexe de la cavit buccale qui est habituellement la source des infections endognes affectant les structures adjacentes la cavit buccale. Il est toutefois indiqu de pratiquer certains examens bactriologiques dans les cas de lsions suppuratives qui rsistent au traitement et dans le cas d'infections fongiques.L'examen bactriologique consiste en une culture bactrienne et en un antibiogramme pour dterminer la sensibilit des bactries aux antibiotiques (ATB) afin dadapter le traitement et un spectrogramme qui dtermine contre quelle souche un ATB donn est plus efficace.

Mode de prlvement :Lors du prlvement on doit procder avec soin pour que l'chantillon ne soit pas contamin par les germes commensaux de la cavit buccale.Le prlvement peut tre endobuccal (alvolite suppure, squestrectomie, ostite) ou exobuccal cutan (cellulites suppures collectes).Il est impratif de procder avant tout prlvement l'asepsie. Le prlvement se fait par aspiration du pus qui sera plac aseptiquement dans un tube strile. La technique de lcouvillon nest pas fiable en raison du risque de contamination par les germes saprophytes buccaux.

Remarque: Les chantillons de pus soumis une culture bactrienne doivent tre accompagns d'un frottis fix la chaleur (pour permettre une collection gram), car parfois le pus ne produit pas de culture positive. Ainsi le frottis permet de vrifier si le pus est strile ou infect. Etant donn que la flore buccale est constitue d'lments anarobies et arobies, en cas d'infection s'accompagnant de pus ftide il ne faut pas hsiter demander une culture en anarobiose. Lorsquon adresse au laboratoire un chantillon pour culture bactrienne et antibiogramme, on doit indiquer le diagnostic clinique prsum afin que les chantillons soient ensemencs dans des milieux appropris.

De plus, si le patient a t trait par antibiothrapie, on doit en informer le laboratoire et indiquer le nom du mdicament. Le prlvement doit tre analys au laboratoire dans les dlais les plus brefs. Quand un patient, prsentant des lsions buccales, se plaint aussi de malaise de douleurs musculaires, de problmes gastro-intestinaux aigus l'agent infectieux est probablement d'origine viral. En prsence de lsions buccales accompagnes d'ruptions cutanes ou de lsions vsiculeuses avec polyadnopathie s'tendant au-del des ganglions cervicaux, l'isolement de virus peut tre indiqu. Les prlvements les plus utiles sont le liquide vsiculaire et les scrtions de la gorge. Dans le cas de la mononuclose infectieuse (MNI), le diagnostic n'est pas bas directement sur l'isolement de virus mais, plutt sur l'agglutination des anticorps spcifiques pour le virus Epstein Barr.

Remarque: *L'antibiogramme permet de dterminer l'antibiotique le plus efficace contre une souche de bactries. Il s'agit donc de tester plusieurs types d'antibiotiques contre une seule souche bactrienne *Le spectrogramme donne la possibilit d'observer contre quelles souches de bactries un antibiotique donn est plus efficace.

-4-EXAMENS MYCOLOGIQUES : La valeur des examens mycologiques dpend en grande partie de la qualit des prlvements. Le champignon le plus frquemment incrimin dans les affections fongiques de la cavit buccale est le Candida albicans.

-4-1-Examens des exsudats des muqueuses: Au niveau de la cavit buccale, le prlvement se fait l'aide d'un couvillon strile. L'idal est d'effectuer sur place des frottis de l'exsudat et de l'ensemencer immdiatement sur milieu SABOURAUD. Si cela est possible, l'couvillon peut tre transport dans un tube contenant du srum physiologique additionn d'antibiotique (ex : Chloramphnicol 0,5 mg/ml).

-4-2-Examen du pus: Prlvement aussi aseptique que possible, de prfrence par ponction d'un abcs non fistulis. Le pus est si possible tal et ensemenc immdiatement; il peut cependant tre conserv au rfrigrateur 4C aprs addition d'antibiotique.

-5-EXAMENS IMMUNOLOGIQUES : Un examen immunologique trouve son indication dans :- Le diagnostic de certaines maladies ne pouvant tre identifies qu'aprs test immunologique: ex pemphigus, lupus rythmateux dissmin, lichen plan, gingivite desquamative. Le diagnostic cyto-immunologique de certains maladies stimulant une rponse immunitaire: lupus rythmateux dissmin, arthrite rhumatode, hpatites virales, Sida, MNI

5-1-Diagnostic cyto-immunologique d'une maladie :Certaines maladies sont difficiles diagnostiquer sans l'aide de tests immunologiques qu doivent toujours tre confis des laboratoires spcialiss. Ces tests sont : L'immunofluorescence directe qui permet d'observer la raction antigne- anticorps au sein du tissu prlev. Pour pratiquer les tests dimmunofluorescence directe, il faut que le tissu tudi soit l'tat frais ou congel. Celui-ci ne doit pas tre fix avec du formol. L'immunofluorescence indirecte qui permet de relever les anticorps circulants.L'immunofluorescence est particulirement utile au diagnostic des lsions vsiculo-bulleuses qui passent rapidement au stade ulcr et sont particulirement difficiles identifier au moyen de techniques histologiques conventionnelles.

-5-2-Diagnostic srologique de l'infection : Indication des tests de dpistage : Les donneurs de sang et d'organes Les sujets risque: polytransfuss (hmophiles, dialyss), prostitues, homosexuels, personnel soignant (mdecin, chirurgien-dentiste, infirmier et person-nel d'hygine), sujets susceptibles davoir une maladie sexuellement transmissible (militaires, marins, voyageurs).

-5-2-1-Diagnostic du SIDA:Le diagnostic virologique de l'infection par le VIH comporte des tests de dpistage et la demande des tests de confirmation et de diffrenciation.

Test de dpistage:Actuellement le dpistage des sujets infects par le VIH repose essentielle-ment sur des ractions immuno-enzymatiques: test ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay); cest le test de dpistage de choix du VIH. En cas de doute ou de test positif, on confirme par une analyse plus spcifique le Western Blot.

Autres tests de dpistage(urgence) : Tests par agglutination de particules virales Tests rapides ces tests, de bonne sensibilit et de bonne spcificit, restent infrieurs au test ELISA tout en tant plus chers. Ils sont cependant trs intressants pour les urgences.

Test de confirmation et de diffrenciation: La technique Western Blot (WB) est la plus utilise dans notre pays. Ce test rvle les diffrentes protines virales constituant le gnome du VIH. Il permet dtablir la spcificit de la raction immunologique entre les anticorps et les protines codes par le virus.

Techniques spcialises: Ce test est bas sur les antignes induits par la protine virale dite p24. Il permet le diagnostic chez les enfants ns de mres sropositives. Le test damplification gnomique ou Polymrase Chair Raction(PCR) permet le suivi denfants de patients sous anti-rtroviraux de mme que le diagnostic dinfection de nouveaux ns de mres sropositives. Le test de la technique disolement viral par culture de lymphocytesinfects. Cette technique donne des rsultats positifs chez 100% des sujets infects, quel que soit le stade clinique de la maladie.

-5-2-2-Diagnostic des hpatites B et C Le test srologique est indiqu pour les patients risques. Il permet aussi le suivi de la maladie chez les patients dclars atteints. Lors d'une suspicion d'hpatite chronique virale, en premire intention, l'Ag HBs et les Ac anti-VHC seront recherchs. S'ils sont positifs, ils doivent tre contrls sur un autre prlvement.Diagnostic de lhpatite B repose principalement sur deux tests: Ag HBs antigne de surface du virus IgM anti-HBc antigne profond

Diagnostic de lhpatite C: Sont recherchs, dans le srum, les anticorps (anti-VHC).

-5-2-3-Diagnostic de la syphilis il est indiqu de prescrire un srodiagnostic de la syphilis chez les patients qui prsentent des lsions suggestives de la maladie (nodule ulcr ou douloureux de la bouche, ruption papulo-squameuse cutane gnralise, plages muqueuses) ou chez les sujets pralablement atteints afin de sassurer que la maladie ne persiste pas.Le test Veneral Disease Research Laoratory (VDRL) est le plus utilis pour le dpistage de la syphilis parce que simple et peu coteux. Sil est positif, il doit tre contrl en pratiquant de prfrence le Fluorescent Trponnemal Antibody Absorbed (FTA-ABS).Dautres tests sont disponibles: Test de fixation du complment ou Bordet-Wassermann (BW) Raction dimmobilisation de Nelson Raction de Kolmer Reifer

Remarque: Il est port la connaissance de tout praticien que certains rsultats srologiques peuvent tre ngatifs pendant un laps de temps alors que le patient est atteint; on parle de faux ngatifs. Il sagit de la fentre srologique qui correspond de la priode dincubation virale au cours de laquelle la dtection des virus est ngative.Fentre srologique de lHIV = 03 semaines.Fentre srologique de lhpatite = 04 semaines.

CONCLUSION

La cohorte des explorations mises a la disposition du stomatologiste a contribue de faons indniable a amliorez la valeur diagnostique obtenue; tout en rduisant la marge derreur et par consquent elle a permet une prise en charge rapide et surtout efficace.Dautre part le praticien nest plus seul diagnostiquer la pathologie mais il est dsormais clair par les avis dautres spcialistes ce qui fournis au diagnostique plus de crdibilit. en un mot lobligation des moyen est thoriquement remplisCependant devant cette panoplie des preuves et procdures employes le choix devrait tre bas sur leur valeur diagnostique, risques relatifs (morbidit), disponibilit et dpense. Plus tt le diagnostic correspond un traitement plus tt et un meilleur pronostic pour le malade gnralement.